Esclerosis Múltiple
La esclerosis múltiple es una enfermedad caracterizada por la aparición de placas de
desmielinización inflamatoria de la sustancia blanca del sistema nervioso central.
El proceso lesional de desmielinización se disemina en el tiempo, dando lugar a una
evolución por brotes y a una semiología polimórfica.
Se caracteriza por inflamación crónica, desmielinización y gliosis (cicatrización) a nivel del
SNC, generando las características placas de desmielinización.
Etiología y Prevalencia
La EM es una enfermedad de etiología desconocida, en la que probablemente un factor
ambiental no conocido induce una respuesta inmunitaria anormal en personas
genéticamente predispuestas.
La influencia ambiental se basa en que:
1) la prevalencia de la EM varía con la latitud (mayor frecuencia entre 40° y 60° de
latitud norte y sur);
2) existe un cambio en la tasa de prevalencia en los inmigrantes, que difiere de la de
sus progenitores y se sitúa en la misma frecuencia que la de la población autóctona
y
3) Se producen focos (excesos de frecuencia) y epidemias. La falta de radiación
ultravioleta solar, el déficit de vitamina D, las infecciones por el virus de Epstein-Barr
y el tabaco han sido implicados entre los factores causales o desencadenantes de la
EM.
La enfermedad puede comenzar a cualquier edad, pero es rara antes de los 10 años (2%) y
después de los 60 (10%). En el 70% de los casos, la presentación es entre los 20 y los 40
años y afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los varones, en una proporción de
2-3/1. En edades tardías (> 45 años), la proporción se iguala.
Fisiopatología
Consistente en la aparición de lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas,
en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina (desmielinización) con preservación
relativa de los axones, pues siempre está presente un grado variable de destrucción axonal.
Estas lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el SNC;
característicamente tienen disposición perivenular y se localizan más frecuentemente en la
sustancia blanca periventricular y subpial.
Las localizaciones preferentes de estas lesiones son en nervio óptico, regiones
periventriculares, tronco encefálico y médula espinal. Su tamaño es variable, con tendencia
a coalescer, dando como resultado placas de mayor tamaño. Pueden aparecer placas en la
sustancia gris, en general subpiales, pero son más difíciles de identificar; las neuronas
suelen estar respetadas .
Se distinguen la lesión aguda, en la que el fenómeno patológico fundamental es la
inflamación, y la lesión crónica, en la que destacan la desmielinización, la degeneración
axonal y la gliosis. La lesión aguda presenta unos bordes mal definidos, con un importante
infiltrado inflamatorio, preferentemente de linfocitos T, linfocitos B, microglía activada y
macrófagos en los que aparecen restos de mielina en distintas fases de digestión. Se
produce, además, pérdida de oligodendrocitos, con degradación de las vainas de mielina,
degeneración axonal en grado variable y posterior proliferación de astrocitos .
Hay placas en las que ocurre un fenómeno de remielinización parcial (placas sombreadas),
demostrándose la existencia de oligodendrocitos o de sus prolongaciones y axones
finamente mielinizados.
En la lesión crónica, existe poca actividad inflamatoria, pero hay una importante pérdida de
vainas de mielina y de oligodendrocitos, mostrándose los axones desmielinizados, en
ocasiones degenerados o rotos, con formaciones de redes de prolongaciones astrocitarias
(En la primera fase de la enfermedad habría lesiones focales perivasculares inflamatorias y
desmielinizantes. En la fase más avanzada sigue habiendo estas lesiones, pero aparecen
lesiones difusas constituidas por nódulos microgliales, nódulos linfoides en la pía-
aracnoides, lesiones en la sustancia gris, desmielinización cortical y atrofia global. Múltiples
mecanismos contribuyen a la neurodegeneración en esta fase progresiva: desgaste de los
mecanismos de compensación funcional, falta de soporte trófico, activación crónica de la
microglía, alteración de la expresión de los canales iónicos en los axones desmielinizados,
daño mitocondrial y acumulación de hierro , además de la presencia de estructuras
similares a los folículos celulares B de los ganglios linfáticos en las meninges de pacientes
en fase progresiva de la enfermedad relacionada con lesiones localizadas en la corteza
cerebral y con peor pronóstico.
El proceso de desmielinización altera la conducción saltatoria típica de las vías
mielinizadas normales. La desmielinización parcial ocasiona un enlentecimiento en
la conducción axonal, responsable del retraso e incluso el bloqueo en la
conducción de los potenciales evocados, lo que da lugar, cuando la alteración
ocurre en una vía elocuente, a la aparición de los síntomas de la enfermedad. La
conducción nerviosa empeora con las elevaciones de temperatura, para causar el
fenómeno de Uhthoff (oscurecimiento transitorio de la visión, etc.) tras el ejercicio o
un baño caliente. Los axones desmielinizados pueden descargar espontáneamente
para dar lugar a los fosfenos, y son más sensibles a la presión mecánica, para
provocar la sensación eléctrica que desciende por la espalda o las extremidades al
flexionar el cuello (síntoma y signo de Lhermitte). La transmisión efáptica entre
axones desmielinizados contiguos es responsable de fenómenos paroxísticos
como neuralgia del trigémino, ataxia y disartria, o postura tetánica de las
extremidades, en respuesta a estímulos táctiles o al movimiento.
Cuadro Clínico
La característica clínica más llamativa de la EM es su gran variabilidad. Los síntomas y
signos están determinados por la localización de las lesiones, que muestran predilección
por ciertas partes del SNC: periventriculares, nervio y quiasma óptico, tronco cerebral,
pedúnculos cerebelosos y médula. Ello da lugar a debilidad, alteración de la sensibilidad,
alteración de la visión, diplopía, nistagmo, disartria, temblor intencional, ataxia, disfunción
vesical, alteraciones del estado del ánimo y deterioro cognitivo. La presencia de síntomas y
signos más o menos característicos, y su diseminación en el espacio (más de una lesión en
el neuroeje) y en el tiempo (más de un episodio de disfunción neurológica), permite
establecer el diagnóstico, si se descarta otra causa que pueda explicar mejor la
sintomatología
Signos y Síntomas de comienzo
El síntoma más frecuente es la alteración de la sensibilidad (45%), en forma de sensaciones
de pinchazos u hormigueo (parestesias) o acorchamiento de uno o más miembros o del
tronco o sensación de banda constrictiva en el tronco o los miembros
En la exploración se aprecian diversas combinaciones de hipoestesia táctil, térmica y
dolorosa y/o disminución de la sensibilidad profunda, posicional y vibratoria, y signo de
Romberg. La alteración motora (40%) se caracteriza por pérdida de fuerza en uno o más
miembros, en forma de paraparesia o torpeza de una mano y debilidad de la pierna
ipsolateral, o bien se manifiesta tras el esfuerzo.
La debilidad se suele acompañar de aumento del tono muscular y de los reflejos
osteotendinosos, presencia del signo de Babinski
Los síntomas de disfunción del tronco cerebral, tales como disartria, diplopía, disfagia o
vértigo, son menos frecuentes (25%).
En la exploración es típica la presencia de nistagmo, oftalmoplejía internuclea, que ocurre
en una persona joven y es bilateral, es muy sugestivo de [Link] alteraciones visuales por
afección del nervio o quiasma óptico son características, aunque más infrecuentes como
síntoma inicial (20%). La tríada habitual de la neuritis óptica es la pérdida de agudeza
visual, el dolor ocular ipsolateral y la alteración de la visión de los colores.
El cerebelo está afectado inicialmente con menor frecuencia (10%-20%) y es causa de
disartria con lenguaje escandido, incoordinación de los miembros o inestabilidad en la
marcha. En la exploración se encuentra temblor intencional, dismetría, disdiadococinesia,
ataxia de los miembros o del tronco y ampliación de la base de sustentación en la marcha.
La afección de los esfínteres o la aparición de síntomas de deterioro cognitivo, como
manifestaciones iniciales aisladas, son muy infrecuentes.
Síntomas y signos en el curso de la enfermedad
Las alteraciones más frecuentes son las motoras (90%) y las sensitivas (77%), en ambos
casos de predominio en los miembros inferiores, y las cerebelosas (75%), seguidas en
orden decreciente por las alteraciones de tronco cerebral, esfínteres, visuales y mentales.
Otras alteraciones clínicas que se presentan con cierta frecuencia en la EM son:
● Fatiga. Es un síntoma frecuente y que puede ser muy invalidante. Se exacerba de
forma marcada con el calor, lo que la diferencia de la fatiga en los sujetos sanos.
● Dolor. neuralgia del trigémino, espasmos tónicos, disestesias punzantes o urentes
paroxísticas en extremidades o en tronco, signo de Lhermitte doloroso y lumbalgia.
● Signo de Lhermitte. Puede tener otras causas, pero su presencia aislada en una
persona joven, sin antecedente traumático, debe hacer sospechar una EM.
● Deterioro cognitivo: Los test neuropsicológicos que se ven alterados con más
frecuencia son los de memoria reciente, atención mantenida, fluencia verbal,
razonamiento conceptual y percepción espacial visual, y menos a menudo los de
lenguaje y memoria inmediata y remota.
● Trastornos afectivos. La alteración afectiva más frecuente es la depresión, que
parece ser reactiva. La euforia es mucho más infrecuente
● Epilepsia.
● Cuadros seudotumorales
● Síntomas paroxísticos. Son episodios breves en duración, estereotipados y con
frecuencia desencadenados por estímulos sensitivos o por el movimiento. La
neuralgia del trigémino es el más frecuente
● Narcolepsia.
● Movimientos anormales. Aparte del temblor intencional cerebeloso tan frecuente, se
puede presentar de forma ocasional corea, atetosis, balismo, mioclonías y distonías
focales.
● Alteraciones de los esfínteres: urgencia, urgencia-incontinencia, frecuencia miccional
y micción interrumpida. La vejiga arrefléxica es menos frecuente y se acompaña de
síntomas obstructivos (vaciado incompleto, micción interrumpida y dificultad para
iniciar la micción). El estreñimiento es relativamente frecuente, al contrario que la
incontinencia fecal. Las alteraciones en la esfera sexual, son impotencia y dificultad
en la eyaculación en varones, y anorgasmia y disminución de la lubricación vaginal
en mujeres.
Formas evolutivas
● Brotes y remisiones: es la forma de presentación más común (80%) en pacientes
menores de 40 años. Cursa con brotes alternados con períodos de remisión de la
enfermedad.
● Primaria progresiva: cuadro crónico, progresivo desde el inicio. Puede tener
períodos de estabilización, pero no hay recaídas. Esta forma suele ser de inicio más
tardío (después de los 40 años) y con menor preferencia por el sexo femenino.
Corresponde al 6% a 15% de los casos.
● Secundaria progresiva: aproximadamente la mitad de los pacientes que inician la
enfermedad con recaídas y remisiones evolucionan a esta forma. Se caracteriza por
la progresión sintomática sin recaídas durante 2 años: 1 punto o más en pacientes
con EDSS previa < 5.5; o 0.5 puntos en pacientes con EDSS previa de 5.5 a 6.5.
● Progresiva recurrente: progresión desde el inicio con recaídas superpuestas.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EM se basa en la concurrencia de diseminación en el espacio y en el
tiempo, y que los síntomas/signos no puedan ser explicados por otro proceso. Así, el
diagnóstico sólo puede hacerse tras haber descartado todas las enfermedades que puedan
acompañarse de una clínica similar
● Análisis del líquido cefalorraquídeo
● Resonancia magnética
● Potenciales evocados
El brote, también llamado recaida o exacerbación, es un concepto clínico que se ha definido
como la aparición de síntomas o signos nuevos de disfunción neurológica, de duración
superior a 24 horas, o el deterioro significativo de síntomas preexistentes que se habían
estabilizado o permanecido ausentes durante 30 días. Habitualmente, el comienzo es
subagudo y, tras un periodo estacionario, los síntomas suelen mejorar o desaparecer
(remisión). El empeoramiento transitorio de los síntomas previos o de los signos residuales
por el incremento de la temperatura, la fiebre o el estrés, no se considera brote.
Diagnóstico diferencial
Debe dudarse del diagnóstico:
1) si no existen alteraciones visuales ni oculomotoras;
2) cuando hay ausencia completa de alteraciones sensitivas y esfinterianas;
3) si existe un curso progresivo en pacientes jóvenes;
4) cuando todos los hallazgos clínicos pueden explicarse por una lesión única;
5) si el LCR presenta valores altos en el número de células (en particular,
polimorfonucleares) o de las proteínas totales y ausencia de bandas oligoclonales, y
6) en ausencia de lesiones en la RM de cráneo y médula
Pronóstico
La expectativa de vida tras el diagnóstico de la enfermedad es de 35-45 años. Las causas
de muerte más frecuentes son las infecciones y las enfermedades no relacionadas. Son
factores pronósticos favorables: comienzo a edad temprana, sexo femenino, síntomas de
inicio visual y sensitivo, curso en brotes. Por el contrario, son factores pronósticos
desfavorables: comienzo por encima de 40 años, sexo masculino, inicio con síntomas
motores y cerebelosos, recurrencia precoz tras el primer brote y curso progresivo desde el
inicio.
Objetivos y tratamiento
● Mantener la fuerza
● Mantener la autonomía del paciente
● Evitar posturas viciosas
● Mantener la movilidad de los cementos periarticulares
