Duchenne

La distrofia muscular de Duchenne (DMD) es una enfermedad con un patrón de herencia

recesiva ligada al cromosoma X, causada por mutaciones en el gen de la distrofina (DMD)
Su principal característica es el debilitamiento muscular progresivo.
La mayoría de las alteraciones se inician antes de los cuatro años, comúnmente
caracterizadas por dificultad en la marcha y caídas.

Interrogatorio
● ¿Los hitos del desarrollo los realizó de forma normal?
● ¿Con qué frecuencia sufre caídas?
● ¿Cuando se cae tiene dificultad para levantarse del piso?
● ¿Se trepa sobre sí mismo para levantarse?
● ¿Camina en punta de pies?
● ¿Siente disminución de fuerza o debilidad?
● ¿Tiene escoliosis?
● ¿Tos?
● ¿Tiene problemas de atención, memoria, praxias, lenguaje?

Fisiopatología
Se debe a mutaciones en el gen DMD que codifica para la distrofina, proteína que une el
citoesqueleto con la matriz extracelular mediante el distroglicano y complejo de proteínas
asociadas, incluidos los sarcoglicanos.
Su papel fundamental es brindar soporte y protección a las células musculares durante la
contracción, ya que forma parte de un complejo multiproteico denominado DGC (dystrophin
glycoprotein complex). Cuando la distrofina está presente, la distribución de las fuerzas
mecánicas se lleva a cabo de manera coordinada en las células musculares, pero cuando
hay una deficiencia en esta proteína, la célula queda susceptible al estrés mecánico y
finalmente la infiltración anormal de calcio (producto de la fragilidad del sarcolema), junto
con la interacción de otras proteínas (calpaínas proteasas dependientes de calcio), llevan a
la destrucción de la fibra muscular
En su ausencia, el sarcolema sufre rupturas, lo que induce necrosis muscular seguida de
regeneración que, tras varios ciclos, provoca la progresiva sustitución del músculo por
fibrosis y grasa.
La distrofina, además de su presencia en el músculo estriado, se expresa en múltiples
órganos, entre ellos el cerebro, por lo que pacientes con mutaciones en el gen DMD pueden
presentar manifestaciones clínicas como retardo cognitivo, dificultades de aprendizaje,
trastornos del espectro autista, etc. Los defectos genéticos en el gen DMD se dividen en:
deleciones (65%), duplicaciones (5-10%) y mutaciones puntuales (10-15%)

Prevalencia
Se transmite de forma recesiva ligada al sexo. La incidencia es de 13-33 casos por cada
100 000 varones nacidos. Sólo en un tercio de los casos se recoge una clara historia
familiar de la enfermedad. En otro tercio la mutación es materna, y en el tercio restante se
produce en el propio paciente.
Las mujeres son habitualmente asintomáticas, pero un pequeño porcentaje de mujeres
portadoras presentan formas moderadas de la enfermedad. La primera manifestación
clínica puede ser un retraso en el desarrollo psicomotor, en la adquisición de la marcha
independiente; posteriormente aparece dificultad para correr, subir escaleras y saltar debido
a la gran debilidad muscular proximal

Tipos
1) DMD cuyos síntomas iniciales aparecen entre los 2 y 3 años de edad, a nivel
histopatológico hay usualmente ausencia total de distrofina,
2) Distrofia muscular de Becker (DMB), en este caso, los síntomas aparecen de
manera tardía, a partir de los 5-6 años de edad (incluso hasta la edad adulta), en
este subgrupo existe una expresión parcial de distrofina en el musculo,
3) Distrofinopatías, en este subgrupo se incluyen múltiples manifestaciones clínicas,
muchas de ellas no relacionadas con la debilidad muscular, tales como:
rabdomiolisis, intolerancia al ejercicio, cardiomiopatía sin debilidad, retardo cognitivo,
etc. Al igual que en la DMB, la expresión de distrofina en el musculo está presente
de manera parcial

Clínica
Los primeros síntomas que orientan al diagnóstico son el leve retraso en el desarrollo motor
y la hipotonía que presentan los niños desde la lactancia. A edades tempranas los
afectados desarrollan hipertrofia de los gemelos, contracturas en el tendón de Aquiles y
debilidad muscular, la cual progresa ascendente, simétrica y bilateralmente
La sintomatología se inicia antes de los 4 años, generalmente en forma de caídas por
afección de los músculos de la cintura pelviana.
● La debilidad de los músculos glúteos medios condiciona una marcha de pato
característica.
● Los pacientes tienen que levantarse de una silla o de la posición de cuclillas con
ayuda de las extremidades superiores, apoyando las manos en las rodillas para
facilitar la elevación del tronco (signo de Gowers).
● A continuación se afecta la musculatura distal de las inferiores y la de la cintura
escapular. La debilidad facilita la aparición de escoliosis y contracturas musculares.
● Los Pacientes presentan debilidad muscular rápidamente progresiva de predominio
proximal, que se inicia con debilidad de los músculos de la cintura pélvica esto
provocará el retardo de la adquisición de la marcha.
● Es característica la seudohipertrofia de las pantorrillas por sustitución de tejido
muscular por tejido fibroso y graso.
● Esto sumado al acortamiento de los músculos flexores dorsales del pie, provocará
● una marcha con amplia base de sustentación.
● La capacidad para deambular se pierde alrededor de los 10-12 años. Los pacientes
suelen fallecer alrededor de los 25 años por complicaciones respiratorias.La
debilidad muscular progresa finalmente hacia los músculos respiratorios y el
corazón, y lleva al paciente a insuficiencia respiratoria (75%) y/o cardíaca.
● La aparición de deformidades musculoesqueléticas (contracturas, escoliosis en un
75% de los casos).
● Problemas de nutrición (desnutrición o sobrepeso),
● Digestivos (estreñimiento o reflujo gastroesofágico),
 ● Disminución en la densidad ósea y fracturas
● 7 a 8 años andan en punta de pies con hiperlordosis lumbar: marcha de pato.
● Perdida de fuerza progresiva de musculos proximales y flexores de cuellos. Cadera
● limitada en flexion y rodilla en extension.
● 8 a 10 años: caminan con ortesis.
● 12 años: silla de ruedas. Escoliosis
● 14 a 18: afecciones respiratorias. serán de tipo restrictivas.
● Presenta cardiopatías y alteraciones del intelecto.
● Mueren alrededor de la 3 década de vida.
● Debilidad de glúteo medio y glúteo menor

Evolución
La historia natural clásica de los pacientes con DMD, se subdivide en cinco períodos
clínicos:
a) Pre sintomático muscular o pre debilidad (0-2 años): usualmente no hay
manifestaciones clínicas de debilidad, pero suele haber retraso de lenguaje,
dificultades de relación-comunicación, retraso motriz global.
b) Ambulante inicial (2-3 años): se producen caídas frecuentes, dificultad para subir
escalera sin apoyo, y generalmente, ya se puede apreciar la pseudohipertrofia de
gemelos.
c) Ambulante tardío (5-12 años): en este período se manifiestan lo signos clásicos de la
DMD: signo de Gowers positivo, pseudohipertrofia muscular, debilidad de cintura
pélvica.
 d) No ambulante inicial (12-16 años): hay progresión de la debilidad a extremidad
superior, inicio de escoliosis, pérdida de la marcha (esta última dependerá de
múltiples factores: tipo de mutación, rehabilitación, el uso de corticoides u otras
terapias que modifican el tiempo de aparición de pérdida de la marcha, etc.).
e) No ambulante tardío (20 años): fase de silla de ruedas, ventilación pulmonar no
invasiva, insuficiencia cardiaca progresiva.

Diagnóstico
● Estudio de las enzimas musculares: Creatine kinasa ( CMK ) sérica.
● EMG
● Estudio genético: PCR.
● Biopsia muscular
● Estudio inmunohistoquímico e inmunotransferencia (Western blot)
● Tomografía computarizada y resonancia magnética muscular.
● Diagnóstico diferencial: distrofia muscular de Becker y distrofia muscular de cinturas

Complicaciones
La distrofia muscular de Duchenne conlleva una serie de complicaciones que afectan
sobre todo al aparato respiratorio, cardiovascular, digestivo y óseo. Estas complicaciones
serán más precoces en aquellos niños que pierdan la capacidad de deambulación en
edades tempranas.
➢ Las manifestaciones del aparato cardiovascular serán arritmias ventriculares y
taquicardias, debido a que se ve comprometida la contracción ventricular. Otra de
las complicaciones cardíacas será la cardiopatía dilatada, la cual afecta sobre todo
al ventrículo izquierdo y puede desencadenar en disnea y otros síntomas de
insuficiencia cardíaca congestiva.
➢ Las complicaciones en el aparato respiratorio serán de tipo restrictivas y estarán
relacionadas con el debilitamiento progresivo del diafragma y de los músculos
intercostales. Dentro de ellas, las más frecuentes y las que implican más morbilidad
serán la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia para desencadenar una tos
efectiva. Como consecuencia de ello, los niños presentarán hipoventilación y no
serán capaces de movilizar las secreciones, lo que provocará infecciones en las vías
aéreas superiores, disnea y sufrimiento respiratorio. Estas infecciones reiteradas
darán lugar a atelectasias y neumonías, empeorando el pronóstico y la calidad de
vida de los niños
➢ La complicación ósea será la escoliosis, la cual también afectará negativamente a la
función respiratoria. Esto se debe a que la escoliosis provoca una desigualdad en la
expansión pulmonar: aumenta el desarrollo de atelectasias en el lado cóncavo y
genera una expansión excesiva en el lado convexo.

Objetivos
● Reeducar la marcha.
● Prevenir la aparición de contracturas musculares y deformidades en las
articulaciones.
● Mantener la movilidad de los segmentos periarticulares .
 ● Fomentar el mayor grado de independencia del individuo, tanto en habilidades
manipulativas como en las de movilidad.

La distrofia muscular de Becker

La distrofia muscular de Becker es menos grave. Tienen una función parcial pero
insuficiente de la proteína distrofina.
Es una enfermedad genética causada por la anomalía de un gen localizado en el
cromosoma X. Su transmisión es de tipo recesivo ligado al cromosoma X. Las mujeres
nunca desarrollan la enfermedad aunque pueden transmitirla a sus hijos varones (riesgo del
50%). Afecta a uno de cada 35.000 varones
Generalmente el trastorno aparece alrededor de los 11 años pero puede producirse hasta
los 25, y los pacientes generalmente viven hasta la mediana edad o después. La tasa de
atrofia muscular progresiva y simétrica y la debilidad varía mucho entre los individuos
afectados. Muchos pacientes son capaces de caminar hasta la edad madura, mientras que
otros son incapaces de caminar pasada la adolescencia. Algunos individuos afectados no
necesitan usar nunca una silla de ruedas.

Signos y síntomas
Los síntomas precoces de la distrofia muscular de Becker incluyen caminar en puntas de
pie, caídas frecuentes y dificultad para levantarse del suelo. Los músculos de la pantorrilla
pueden aparecer grandes y sanos a medida que las fibras musculares deterioradas son
reemplazadas por grasa; la actividad muscular puede causar calambres. Los deterioros
cardíaco y mental no son tan graves como en la distrofia muscular de Duchenne.
Fase temprana
● Torpeza, caídas frecuentes, caminado o marcha de pato y dificultad para subir
escaleras.
● Músculos grandes en la pantorrilla.
● Calambres musculares al hacer ejercicios fuertes.
● Problemas para pensar, aprender, concentrarse y recordar.
● Problemas con los músculos faciales, como al cerrar los ojos o fruncir los labios.
Fase tardía
➢ Contracturas o devastación muscular.
➢ Incapacidad para caminar o pararse.
➢ Lordosis o escoliosis)
➢ Dificultad para deglutir o respirar e infecciones pulmonares frecuentes.