MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
LICEO BOLIVARIANO “XXXXXXX” LICEO BOLIVARIANO “XXXXXXXX”
DIRECTOR (A) DEL PLANTEL COORDINADOR (A) DE EVALUACIÓN
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°
V- V-
FIRMA: SELLO DEL PLANTEL FIRMA:
VERIFICADOR (A): TRANSCRITO POR:
NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:
CÉDULA DE IDENTIDAD N° CÉDULA DE IDENTIDAD N°
V- V-
FIRMA: FIRMA:
ESTE DOCUMENTO ES RESPONSABILIDAD ÚNICA Y EXCLUSIVA DEL DIRECTOR DEL PLANTEL