VARICES. Generalidades.
CONCEPTO.
Varices son todas aquellas venas dilatadas, elongadas o tortuosas,
independientemente de su tamaño. 1 Son la causa más frecuente de la Insuficiencia Venosa
Crónica, que se define como la hipertensión venosa continua en los miembros inferiores
durante la marcha, esto es, cuando la sangre no fluye adecuadamente en dirección al corazón
a través de estas venas, produciéndose en ellas un aumento de la presión hidrostática.
Las varices afectan al 40-60% de las mujeres y al 15-30% de los hombres. Distinguimos
tres grados o tipos de varices según su tamaño (fig 1): varices telangiectasias, varices
reticulares y varices principales (colaterales y tronculares).
Las varices pueden ser primarias (95%) o secundarias (cuando se desarrollan como vías
colaterales de flujo sanguíneo cuando se ha producido una interrupción del mismo en otros
territorios venosos como es el caso de las de trombosis venosas profundas).
Figura 1. Varices Tronculares (A), Reticulares (B) y Telangiectasias (C)
FACTORES DE RIESGO.
1. Herencia: debilidad de la pared venosa, disfunción o agenesia valvular u otros factores
genéticos pueden influir en el aumento de presión del flujo venoso que se produce
desde el Sistema Venoso Profundo (SVP) al Sistema Venoso Superficial (SVS). Muchos
estudios familiares demuestran esta relación entre genética y mayor frecuencia de
desarrollo de varices. 2,3
2. Embarazo: el embarazo se asocia con la incompetencia valvular secundaria. En el
desarrollo de las varices influyen de modo muy importante los cambios hormonales
del primer trimestre (70-80% de las varices aparecen en este periodo) cuando todavía
el útero no es muy grande4. La progesterona creada en el cuerpo lúteo inhibe la
contractilidad de la pared del útero y de la pared venosa. En el segundo trimestre a
estos factores se suma la compresión que ejerce el útero grávido sobre las venas de la
pelvis y del abdomen (20-25% de las varices aparecen e segundo trimestre). Más
infrecuente es que las varices debuten al final del embarazo (1-5%).
3. Edad: La incidencia de varices aumenta con la edad, pero no se ha demostrado la
relación entre ésta y la presencia de alteraciones anatomopatológicas en la pared
venosa.
4. Ortostatismo prolongado: se ha demostrado mayor incidencia en los trabajadores de
pie (por ejemplo en cirujanos vasculares)5
5. Otros factores: Estreñimiento, uso de ropas ajustadas, obesidad (sólo demostrado en
la obesidad de tipo ginoide de las mujeres, no en hombres), sedentarismo…etc. son
factores de riesgo comúnmente asociados a las varices pero no demostrados en
estudios aleatorizados.
En definitiva, sobre un sustrato de herencia y situación hormonal, el aumento de la
presión venosa (presión abdominal, ortostatismo…) produce los cambios patológicos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Se ha visto que las paredes de las venas varicosas son más delgadas que las de l as
venas normales y con microscopía electrónica se ha comprobado la desaparición de células
musculares lisas que se sustituyen por fibras de colágeno. 6 También es muy frecuente en
pacientes con varices el comprobar la ausencia de válvula en la unión safeno-femoral.7 Otro
hallazgo frecuente es la mayor distancia entre los velos de las válvulas venosas y la infiltración
de las mismas por leucocitos y otras moléculas relacionadas con la respuesta inflamatoria,
hecho que también se comprueba en la piel y tejidos circundantes de las venas del sistema
venoso periférico cuando existe insuficiencia venosa superficial 8.
SÍNTOMAS.
La presencia y severidad de los síntomas de las varices no se correlacionan en absoluto
con el tamaño de las mismas. Los síntomas más frecuentes son:
Sensación de pesadez.
Cansancio.
Dolor.
Quemazón.
Picor.
Parestesias (hormigueos).
La clínica característicamente empeora con el calor, en periodo estival, los primeros
días del ciclo menstrual, al sentarse o al estar mucho tiempo de pie y mejoran con la
marcha o con la elevación de la extremidad. La pérdida de peso, el ejercicio y la terapia
compresiva también reducen poco apoco la intensidad de los síntomas.
En raras ocasiones en los que existe el antecedente de trombosis ilio-femoral puede
aparecer la claudicación de origen venoso (dolor al caminar), por defecto de formación de
una red colateral suficiente que drene el exceso de flujo que reciben las extremidades
inferiores durante la marcha o el ejercicio.
CLASIFICACIÓN.
La clasificación más empleada hoy día es la clasificación CEAP del Consenso
Internacional de Expertos (Tabla 1), que constituye una propuesta actual para integrar en una
misma nomenclatura los datos Clínicos, Etiológico, Anatómicos y Patofisiológicos. 9,10
Clínica (C): asintomático(A) o sintomático (S).
Clase 0: Sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
Clase 1: Telangiectasias o venas reticulares.
Clase 2: Varices colaterales o tronculares.
Clase 3: Edema.
Clase 4: Cambios cutáneos típicos de la IVC ( dermatitis ocre, lipodermoesclerosis, eccema…)
Clase 5: Cambios cutáneos con úlcera cicatrizada.
Clase 6: Cambios cutáneos con úlcera activa.
Etiología (E).
Ec: Congénita.
Ep: Primaria.
Es: Secundaria a etiología conocida (ej: secuela postrombótica o postraumática).
Anatomía (A). Hace referencia a la localización de la insuficiencia.
As: Venas del sistema venoso superficial.
Ad: Venas del sistema venoso profundo.
Ap: Venas perforantes.
Fisiopatología (P).
Pr: Reflujo.
Po: Obstrucción.
Pr,o: Reflujo y obstrucción.
Tabla 1. Clasificación CEAP de la Insuficiencia Venosa Crónica
DIAGNOSTICO.
A lo largo de la historia de las varices se han descrito muchas exploraciones
y maniobras clásicas para demostrar los puntos de reflujo venoso. Hoy día todas ellas han
sido desplazadas por el eco-doppler, que es capaz de valorar de manera fiable y bajo visión
directa en tiempo real la presencia del mencionado reflujo (Fig. 2).
El reflujo se define como el flujo venoso invertido (en dirección opuesta a la
esperada, que es en dirección al corazón) y se caracteriza por tener un punto de fuga (el
lugar desde el que empieza el reflujo, que en general, suele ser una conexión entre el
sistema venoso profundo y el superficial, aunque no necesariamente es así) y un punto
de reentrada (lugar donde la sangre vuelve a entrar en una vena que lleva la sangre
adecuadamente hacia el corazón, aunque también hay excepciones).
Estudiando los ejes venosos en planos longitudinales y transversos se
puede comprobar la presencia de flujos bidireccionales en bipedestación con las maniobras
de Valsalva, Paraná y compresión distal. También se puede estudiar la morfología y
recorrido de las varices con detalle, todo ello es muy importante para valorar un
tratamiento dirigido y óptimo para cada síndrome varicoso.
Figura 2. Eco-doppler que
muestra la presencia de un
cayado de Vena Safena Interna
incompetente.
TRATAMIENTO.
En la actualidad el tratamiento de las varices abarca un amplio espectro de
posibilidades que van desde el tratamiento médico y la terapia compresiva hasta la cirugía de
resección clásica, pasando por las modernas técnicas mínimamente invasivas como la
esclerosis, el láser endovenoso o la ablación por radiofrecuencia. En general existe uno o
varios tipos de tratamiento para cada tipo de varices, que podemos simplificar de la siguiente
manera:
Varices telangiectasias: esclerosis o láser ó terapia fotodinámica.
Varices reticulares: esclerosis o flebectomías simples (Müller), cura
hemodinámica ambulatoria (CHIVA).
Varices colaterales y tronculares: Esclerosis, ablación por
radiofrecuencia, láser endovenoso, cirugía resectiva, CHIVA.
El tratamiento médico está indicado siempre ante la primera consulta por Insuficiencia
Venosa, independientemente de si se va a realizar cualquier otro tratamiento de las varices. Se
ha comprobado en algunos estudios la mejora de los parámetros hemodinámicos con la
terapia compresiva y las condiciones físicas (elevación de miembros inferiores, caminar con
frecuencia, evitar estar mucho tiempo de pie, adelgazar, ejercicios…)11.
Además, estas medidas, especialmente la terapia de compresión son imprescindibles para
que cualquiera de los demás tratamientos tengan éxito.
1. Láser de telangienctasias y venas reticulares:
a. Está indicado en aquellas telangiectasias/venulectasias menores de 3mm de
diámetro y se usa en aquellas situaciones de resistencia a la esclerosis (que
sigue siendo el gold-standard), en vasos no canulables y en fobias a las
agujas12.
b. Contraindicaciones relativas son la piel oscura, embarazo,
anticoagulación, enfermedades fotosensibilizantes o
personas con tendencia a la cicatrización hipertrófica o a
hacer queloides. Debe realizarse por un equipo médico
cualificado ya que no es una técnica inocua.
c. Mecanismo de acción: la fototermólisis selectiva se
fundamenta en el daño selectivo que una determinada
longitud de onda electromagnética es capaz de provocar al
absorberse preferentemente por un cromófobo
determinado13. El cromófobo es la hemoglobina y la
longitud de onda en la que se produce el pico máximo de
absorción de energía (y con él el punto de máxima
especificidad de daño) se encuentra en unos 540nm para
la oxihemoglobina y 920nm para la desoxihemoglobina.
d. En general, las venas canulables (3mm o mayores) deben
tratarse mediante escleroterapia y las menores con técnicas de láser (menos
inconvenientes cosméticos que la microesclerosis).
e. Resultados: el 90% de los pacientes se encuentran claramente satisfechos
cuando se les pregunta pocos meses después del tratamiento. El beneficio
máximo se obtiene pues de forma gradual.
2. Escleroterapia.
a. El objeto de la esclerosis es provocar la fibrosis de la vena varicosa mediante el
uso de una sustancia irritante del endotelio que le cause un daño irreversible y
que exponga las capas subyacentes de la pared venosa.
Si el esclerosante es débil el daño no será permanente, la vena se trombosará
y con el tiempo se producirá la recanalización del trombo y la apertura d el
vaso y la reaparición del reflujo venoso. Si el esclerosante es demasiado
agresivo producirá la destrucción del vaso y de los tejidos adyacentes.
Es muy importante no lesionar las venas superficiales normofuncionantes, y es
vital no producir lesiones endoteliales en el SVP, por el riesgo de
tromboembolismo grave que puede ello conllevar.
b. Históricamente se han usado muchos y muy diferentes tipos de agentes
esclerosantes. En la actualidad se pueden encontrar varios de ellos, que se
clasifican en:
i. Detergentes:
1. Morruato de sodio
2. Etanolamina oleato
3. Sotradecol (tetradecil sulfato sódico)
4. Polidocanol
5. Glicerina
ii. Sustancias hipertónicas
1. Suero salino hipertónico.
2. Sclerodex (25% dextrosa y 10% cloruro sódico)
3. Yodo poliyodado
iii. Toxinas celulares
c. El más usado en España es el Polidocanol: (hidroxi-polietoxi-dodecano) es un
alcohol de cadena larga. No duele al inyectarlo, no produce necrosis si se
extravasa y tiene una baja incidencia de alergias. La casa comercial
recomienda un uso máximo de 2mg/kg, aunque hay muchos autores que
publican terapias con dosis mucho mayores.
En ocasiones se han producido reacciones anafilácticas y puede producir con
bastante frecuencia hiperpigmentaciones (aunque menos que otros
esclerosantes). Las telangiectasias post esclerosis con polidocanol son tan
frecuentes como con otros agentes.
d. Es imprescindible realizar un mapeo venoso con eco-doppler antes del inicio
del tratamiento. Localizar y filiar los puntos donde existe el reflujo venoso y las
venas sanas que no deberán eliminarse14, para realizar un tratamiento
adecuado.
3. Cirugía.
a. La resección de la vena safena interna (VSI) y de sus colaterales varicosas tras
la exhaustiva disección y ligadura de las venas tributarias del cayado ha sido
durante años (1905 Keller15) el tratamiento más aceptado para las varices.
Siempre se ha establecido como casi dogmático que la permeabilidad de
alguna de estas tributarias era la causante de muchas de las recidivas
varicosas, hecho que hoy se encuentra en revisión con la aparición de técnicas
menos invasivas.
b. La neovascularización que se produce en la ingle operada con el tiempo puede
recanalizar la VSI 16. Esto es más frecuente en los pacientes a los que sólo se
les realiza ligadura del cayado.
c. Existen muchos estudios prospectivos que comparan la ligadura del cayado de
la Vena Safena Interna con la safenectomía. En la mayoría de ellos /seis de los
siete) se concluye que los resultados son claramente mejores para el stripping
que para la ligadura,17,18,19,20,21,22,23 que sigue siendo la técnica más contrastada a
largo plazo.
d. Las complicaciones mayores son muy raras, pero hasta un 20% de los pacientes
intervenidos desarrollan complicaciones menores como hematoma, linfoceles,
dolor y disestesias por afectación del nervio safeno y trombosis tanto venosa
profunda como superficial. En general los pacientes se incorporan al ámbito
laboral una semana después de operarse.
4. Nuevas técnicas.
a. Existen dos tipos de técnicas aprobadas para el tratamiento ablativo de las
varices: la ablación por radiofrecuencia (Closure®, VNUS Med. Tech. Inc.,
Sunnyvale, California) y el láser endovenoso (EVLT, varios fabricantes). Los
resultados publicados de estas dos técnicas son difíciles de interpretar por el
diferente concepto de éxito de los autores (disminución o ausencia de reflujo
en toda o en tramos de la VSI). En cualquier caso son técnicas jóvenes que
cada vez tienen más partidarios en el mundo de la Cirugía Vascular, aunque en
principio fueron acogidas con mucho escepticismo.24,25 No se conocen los
resultados a largo plazo.
b. Esclerosis de venas tronculares. Se trata de otra técnica novedosa de la que no
se disponen datos sólidos en cuanto al resultado a largo plazo, aunque parece
que a medio plazo los resultados son mejores que con la cirugía. A largo plazo
esta relación tiende a invertirse, a pesar de las sesiones de repaso (en general se
aceptará la cirugía si hay reflujo del cayado y la esclerosis si no lo hay, ya que
en presencia de éste la recidiva parece ser la regla 26). Estas sesiones de
repaso se pueden hacer de forma ambulatoria y en principio en repetidas
ocasiones hasta tener el resultado deseado.
Sí se sabe que es mejor realizarla con espumas que con líquidos, que necesita un
entrenamiento específico sobretodo en lo concerniente al control
ecográfico y que es simple y muy efectiva. La espuma sólo se puede hacer con
detergentes (polidocanol y sotradecol) y el método más empleado por su
sencillez es el publicado por Tessari 27.
Es imprescindible la compresión post-tratamiento para asegurar el flujo
adecuado en el sistema venoso profundo y reducir los síntomas de la flebitis
superficial que se genera en la zona tratada con cualquiera de los nuevos
métodos empleados. Deben prescribirse medias de compresión de 20-30mmHg
(clase II) por lo menos los 15 días siguientes al tratamiento28. Las medias podrán
quitarse para el aseo diario y para dormir, sin tener duda alguna de no presentar
ningún efecto adverso.
Debe valorarse al paciente clínica y ecográficamente a los 7-15 días, pero
puede incorporarse a la vida laboral al día siguiente de la intervención
ambulatoria.
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