FORMULARIO SOLICITUD LEY N° 20.255 Y LEY N° 21.
419
PENSIÓN GARANTIZADA UNIVERSAL
Número de solicitud 36610252
En Pedro Aguirre Cerda a 02 de MAYO de 2025
Yo, RUT 9.388.423-K Género F X M
MOREIRA CUBILLOS
Apellido paterno Apellido materno
MARÍA ISABEL
Nombres
CHILE S/I 1/5/1960
De nacionalidad Estado civil Fecha de nacimiento
PASAJE 7 4493
Domiciliado(a) en / calle / pasaje Número Block
Villa Pedro Aguirre Cerda
Depto N° Población / Villa Comuna
SANTIAGO 962205186
Ciudad Teléfono
Solicita el beneficio de:
X PENSIÓN GARANTIZADA UNIVERSAL
IMPORTANTE
Por lo que declaro:
Si Ud. tiene una Garantía Estatal (GE) y este beneficio es de
1.Que tengo residencia en el territorio de la República de Chile por
menor monto a la Pensión Garantizada Universal (PGU), se
un lapso no inferior a 20 años, continuos o discontinuos, contados
producirá la renuncia a la GE en favor de la PGU.
desde que cumplí los 20 años de edad, o contados desde mi
nacimiento si soy declarado carente de recursos. La concesión de la Pensión Garantizada Universal es incompatible
2.Que tengo al menos 4 años de residencia en el territorio de la con la Asignación Familiar (AF). Como causante de AF se
República de Chile en los últimos 5 años inmediatamente producirá la extinción de la carga familiar y suspensión de
anteriores a la fecha de presentación de esta solicitud. beneficios asociados.Como beneficiario AF, podría modificar su
tramo y monto de la asignación que percibe
Cumplo con el requisito de residencia X SI NO
APORTE PREVISIONAL SOLIDARIO DE INVALIDEZ
PENSIÓN BASICA SOLIDARIA DE INVALIDEZ
Por lo que declaro:
Por lo que declaro:
1.Que tengo residencia en el territorio de la República de Chile por
1.Que tengo residencia en el territorio de la República de Chile por
un lapso no inferior a 5 años, en los últimos 6 años
un lapso no, inferior a 5 años, dentro de los 6 años inmediatamente
inmediatamente anteriores a la fecha de presentación de la
anteriores a la fecha de presentación de esta solicitud.
presente solicitud.
X BONO POR HIJO
Por lo que declaro:
1.Que tengo residencia en el territorio de la República de Chile por COMPLEMENTO TRABAJO PESADO
un lapso no inferior a 20 años continuos o discontinuos, contados
desde que cumplí 20 años de edad y; que además tengo, al Por lo que declaro:
menos, 4 años de residencia en el país en los últimos 5 años 1.Que tengo residencia en el territorio de la República de Chile por
inmediatamente anteriores a la presentación de esta solicitud. un lapso no inferior a 20 años, continuos o discontinuos, contados
2.Que los datos consignados en esta solicitud son expresión fiel de desde que cumple los 20 años.
la realidad y acepto la responsabilidad de originar algún retraso en 2.Que tengo al menos 4 años de residencia en el territorio de la
el otorgamiento de la respectiva bonificación en caso que los datos República de Chile en los últimos 5 años inmediatamente
registrados no sean los correctos. anteriores a la fecha de presentación de esta solicitud.
Cumplo con el requisito de residencia X SI NO
El resultado de esta solicitud se notificará en:
X En portal de trámites online Domicilio
Centro de atención previsional
Además solicito recibir información al:
Teléfono 962205186
NOMBRE Y RUT
También autorizo al Instituto de Previsión Social para que requiera los antecedentes
que estime necesarios, con el sólo objeto de verificar el cumplimiento de los requisitos
SOLICITANTE O REPRESENTANTE
para acceder al beneficio solicitado, tanto a las Administradoras de Fondos de
Pensiones, a las Compañías de Seguros de vida, al Servicio de Impuestos Internos o
a otras instituciones públicas o privadas.
En caso de adquirir a futuro derecho a pensión, ya sea como titular o en calidad de MARÍA ISABEL MOREIRA CUBILLOS
beneficiario(a) de pensión de sobrevivencia, me comprometo a dar aviso en un plazo
máximo de 60 días de dicha situación al Instituto de Previsión Social, con el objeto de
no percibir en forma indebida el beneficio solicitado.
Me comprometo a restituir todas las sumas indebidamente percibidas por concepto del NOMBRE
beneficio solicitado y cualquier otra que se genere a raíz del derecho a éste,
entendiéndose la presente declaración como una confesión de deuda, en los términos
9.388.423-K
del artículo 435 de Código de Procedimiento Civil. Para tal efecto, autorizo el
descuento de las sumas indebidamente percibidas de la pensión que reciba, si así
fuere procedente.
RUT
Declaro estar en pleno conocimiento de las acciones legales que se pueden interponer
en mi contra, en virtud de lo dispuesto en el artículo 467 y 470 nº 8 del Código Penal TIMBRE AUTORIZADO
que sancionan el delito de fraude; art. 210 del Código Penal que sanciona el perjurio o
falso testimonio ante la autoridad; y en los Artículos N°42 al 44 de Ley 12.084, sobre
abuso de la previsión, normas todas que establecen penas privativas de libertad para
el caso que percibiese indebidamente este beneficio proporcionando antecedentes
falsos.
Finalmente declaro que renuncio al beneficio de garantía estatal o al derecho de
pensión ajustada a la pensión mínima, si el monto del beneficio del sistema de
pensiones Solidarias es mayor.
Bono por hijo
Detalle de hijos en la postulación:
N° RUN Apellido paterno Apellido materno Nombre Hijo/a Fecha nacimiento
1 15667228-9 GÁLVEZ MOREIRA EMA DEL CARMEN 05/02/1984
2 18606247-7 JARA MOREIRA ELIZABETH ANDREA 01/05/1993
