Introducción a la clínica I
Licenciatura en Medicina Mixta Virtual
Aranza Madeleine Delucio Hernández
1823338612
Práctica 1
Unidad/Módulo #: Semana 5
Fecha: 07/03/25
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PRÁCTICA 1: HISTORIA CLÍNICA
PRESENTACIÓN DE PRÁCTICA
La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge la información que
procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y donde se mencionan todos los procesos a
los que ha sido sometido. Este documento forma parte importante en la atención adecuada e
integral del paciente. Es un documento médico-legal que avala la actuación del personal médico.
Deberá elaborarla el personal médico de acuerdo con las necesidades específicas de
información de cada uno de ellos en particular y deberá tener, en el orden señalado, los
apartados siguientes:
• Interrogatorio: ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes
personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos
y sistemas.
• Exploración física: Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales, así como,
exploración de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Comienza con la ficha personal del paciente mediante los datos de identidad y filiación individuales:
nombre, edad, sexo, naturaleza (lugar de nacimiento), raza, profesión, estado civil y residencia
actual.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Se realiza el interrogatorio sobre los antecedentes familiares: si viven los padres, cuál es su estado
de salud y qué enfermedad sufrieron o sufren; y si han fallecido, a qué edad y cuál fue la causa
patológica, si es conocida o sospechada. También se investiga sobre el resto de la familia:
hermanos, cónyuge, hijos, otros parientes, buscando especialmente afecciones que se repiten en
la familia que puedan indicar una disposición hereditaria
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Se interroga al enfermo sobre sus antecedentes patológicos, esto es, sobre otras enfermedades,
distintas de la actual, que pueda haber padecido anteriormente. Se comienza por las propias de la
infancia y después sobre posibles enfermedades sexuales. Si se trata de una persona mayor nos
informamos sobre afecciones sufridas en la edad adulta, siempre por orden cronológico, hasta la
última por la que consulta.
Además de los padecimientos también se investiga si ha sufrido algún traumatismo o ha tenido
que ser intervenido quirúrgicamente, y si ha recibido alguna transfusión sanguínea. Conocer si ha
sido vacunado, frente a qué infecciones y cuándo, así como las posibles reacciones a
medicamentos o antibióticos administrados.
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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
En él se consignan los datos fisiológicos, es decir, los referentes al nacimiento, desarrollo y
crecimiento, vida sexual, costumbres y tóxicos habituales (café, alcohol, tabaco –consignar, si es
posible, el número de cajetillas/día o año–; el etilismo, si existe, concretado en gramos de
alcohol/día, mediante cálculo con tablas o con la fórmula: gramos = [grados de alcohol × cm3 ×
0,8] / 100). Además, se interroga sobre la alimentación y condiciones del ambiente, tanto por lo
que hace al clima (tipo de vivienda –húmeda, soleada o no, precaria o confortable, etc.–),
convivencia con otras personas, especialmente si están enfermas o existe hacinamiento, c omo al
lugar de trabajo y las condiciones higiénicas o no, etc., así como otros ambientes que frecuenta o
residencias y ocupaciones laborales distintas o anteriores
PADECIMIENTO ACTUAL
La primera pregunta sobre la enfermedad actual aludirá a cómo empezó, es decir, cuáles fueron
las primeras molestias y enseguida se procura concretar la fecha del comienzo real de la
enfermedad. Se insiste, ayudándole a recordar, sobre si «antes» estaba completamente bien, y a
menudo comprobaremos que confiesa llevar una temporada que «ya no estaba del todo bien»; así
rectificaremos el inicio real del padecimiento. Una vez fijada la real «edad de la enfermedad» y
conocida la fenomenología subjetiva y objetiva que marcó la transición del estado de perfecta salud
al inicio de la enfermedad, progresaremos, paso a paso, por días o meses, según se trate de un
proceso agudo o crónico, con objeto de establecer el desarrollo, lo más exacto posible, de los
acontecimientos patológicos.
Durante toda la anamnesis, pero especialmente durante la «historia actual», el médico debe
esforzarse en interpretar correctamente el lenguaje del enfermo, con objeto de saber con exactitud
lo que quiere expresar con sus palabras o giros. Hace falta «traducir» las expresiones vulgares o
equívocas, indagando su preciso contenido conceptual y su correspondencia con la terminología
médica.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnóstico
integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o
referencia oportuna. Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y
redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Los exámenes complementarios o auxiliares, mediante técnicas instrumentales: análisis
bioquímicos o citológicos, pruebas funcionales, exploraciones radiológicas o endoscópicas,
tomografía axial computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía de
emisión de positrones (PET), ecografía, ecoendoscopia, biopsias, etc; que se le han realizado al
paciente deben reportarse.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física posterior, completa y reglada, contribuirá a perfilar la orientación diagnóstica
y a seleccionar las pruebas complementarias precisas para la identificación de la enfermedad que
presenta el paciente.
La exploración, o examen clínico, comprende la exploración física, es decir, la realizada
directamente por el médico, con sus sentidos, sobre el enfermo y debe incluir lo siguiente:
• Exploración física
• Signos Vitales
• Somatometría
• Exploración por aparatos y sistemas
EPICRISIS
Es el comentario final con que se cierra una historia y representa un juicio clínico del caso. Suele
empezarse con un resumen de los datos y hallazgos positivos recogidos en la historia que
permitan fundamentar un diagnóstico: se hace una discusión crítica y una valoración de las
pruebas que autorizan a descartar otras enfermedades –diagnóstico diferencial–, se establecen
las razones de las indicaciones terapéuticas y se expone el desenlace de la enfermedad y en su
caso los hallazgos necrópsicos.
Objetivos:
Que el alumno sea capaz realizar una historia clínica completa en un paciente simulado dirigiendo
de forma ordenada y clara el interrogatorio.
Materiales:
• Escena: consultorio médico
• Simulador: VICTORIA
• Formato Historia clínica
• Cámara y micrófono
Instrucciones:
1. Realiza una historia clínica completa de acuerdo al formato proporcionado a la paciente
presentada en consulta.
2. Durante el interrogatorio toma capturas de pantalla, y anéxalas en tu manual como evidencia.
(al menos 5)
3. Realiza un cuadro comparativo: en una columna menciona los elementos que conforman la
historia clínica, y en la segunda columna menciona la importancia y utilidad de cada elemento
en específico.
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REFERENCIAS
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2019). Management of abnormal
uterine bleeding. Obstetrics and Gynecology, 133(3), e158-e165.
2. Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st
century. Washington, DC: National Academy Press.
3. Organización Mundial de la Salud. (2019). International Classification of Diseases (11th ed.).
4. Secretaría de Salud. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Que establece
los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento para la atención médica. México:
Secretaría de Salud.
5. World Health Organization. (2019). Maternal and perinatal health. Recuperado de:
[Link]
ofwork/maternal-and-perinatal-health
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