Terapia Nutricional

Dr. Francisco García Laverde

MD. Esp. Cirugía General – U. del Rosario
Docente catedrático U. del Tolima
 Ejercicio:

Paciente 35 años – 110 kg – 170 cm

Poli trauma severo: TCE + Tx Abdomen + Fx
Pelvis + fx columna dorsal
Choque neurogénico + hemorrágico
TTO: vent mec + vasopresores + antibiótico
+ hemoderivados

¿Tratamiento nutricional?
1. Aporte calórico –
2. Aporte proteico
3. Aporte carbohidratos
4. Aporte de lípidos
5. Vía de alimentación
6. Tiempo de terapia
NUTRICION:
CUESTION DE SENSIBILIDAD

NUTRICION vs.
DESNUTRICION
 Identificar el riesgo nutricional
en el paciente quirúrgico

Pérdida de peso < 20% → mortalidad 3,5%

Pérdida de peso > 20% → mortalidad 33%
(Studley 1936)
1988 – Meguid – Tasa complicaciones +3
2020 – Prevalencia malnutrición

Col 38% USA: 32% Latinoamérica: 41%

¿Desnutrido?
¿desnutrido?
Tipos de desnutrición

• Crónica (hipometabólica)
• Aguda (hipermetabólica)
• Mixta
Por tratarse de enfermedad de múltiples
etiologías, probablemente la mejor terminología
debería ser, desnutrición pluricarencial

Green CJ. Clin Nutr 1999;18(s):3-28

 Corrección de la desnutrición
antecedentes históricos

1596 1881 1918 1944

Alimentación Sonda con Alimentación Alimentación yeyunal
alimentación por gastrostomía: temprana, hidrolizados
por sonda rectal leche, dextrosa, de caseína (amigen)
vía esofágica Whisky

AC
Antiguos
1952
egipcios 1910 1940
1790 Alimentación
alimentación Sonda doble
Alimentación con sondas de
rectal Alimentación lumen
por sonda polietileno con
en estómago duodenal alimentación leche, hígado,
sondas yeyunal y huevos,
con peso aspiración hidrolizados
gástrica
 MALNUTRICION HOSPITALARIA (MNH)

Hace más de 30 años se publican estudios sobre malnutrición Hospitalaria.

Estudio Latinoamericano de Nutrición 2003(1)
 Multicéntrico, en más de 9000 personas
 Indica que en más de 17 Países LA., la prevalencia de MNH fue del 50% grave
o moderada.
Otros Estudios de Prevalencia
 España: 33-78% pacientes con MNH(2)
 Reino Unido: 42 -60% riesgo de MN al ingresar al Hospital (3)
 Vietnam: Estudio con 274 Ptes en periodo preoperatorio valorados sobre EGS,
encontró 34.5% Dnt moderada y un 42.3% Dnt grave.
1. [Link] M,. 2003; 19:191-195.

2. 2. Pablo A, 2003. Eur J Clin Nutr 11:258-262

3. 3. Schenker S 2003. Br Nutr Fdn NutrBuletin 28:887-920

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 MALNUTRICION HOSPITALARIA

En [Link]. La incidencia de malnutrición se encuentra entre 15 y

90% (Medicina general, geriatría y quirúrgicos).

En Latino América: ELAN 2001

 BRASIL: Desnutrición 48,1% (Waitzberg et al 2000)

 COLOMBIA: Desnutrición global 86,1%. (Hoyos et al 2000)

 ARGENTINA: Desnutrición global 47,3%. (Crivelli et al 2000)

 CHILE: Desnutrición global 37%. (Kehr et al 2001)

Prevalencia de desnutrición –
Estudio Latino Americano – ELAN

12,6%

49,8%
37,6%

Bien nutridos
Desnutrición moderada o sospecha
Desnutrición grave
Elan, FELANPE 2001, in press
 Causas de desnutrición en el
paciente quirúrgico

Disminución de la ingesta
Alteraciones metabólicas
Síndrome malabsorción
Caquexia -
 PACIENTES EN ALTO RIESGO DE MALNUTRICIÓN –
UNIVERSO HOSPITALARIO

• Edad avanzada
• Enfermedades
catabólicas (Trauma
o Quemaduras)
• Cáncer, VIH
• Transtornos del
Estado de
Conciencia
• Transtornos de la
movilidad
(Fracturas)
• Enfermedades
Pulmonares y
Cardíacas.
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 RIESGO DE MALNUTRICION

Al menos del 50 al 60% de los

pacientes con riesgo NO serán
detectados si no existe un
programa formal de Tamizaje.

“TERAPIA DE APOYO NUTRICIONAL”

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 ESTADISTICAS INTERVENCION
NUTRICIONAL

[Link] L.A
Nutrición por sonda 10.3% 2%
Suplementación Oral 5.4% 2%

 50 % Desnutrición (4% Intervenidos nutricionalmente)

 90% de los pacientes no reciben ningún tipo de intervención

nutricional

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REALIDAD DE LA ALIMENTACION
HOSPITALARIA
Falta de seguimiento por parte de los profesionales
de la salud para levantar la orden NVO

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REALIDAD DE LA ALIMENTACION
HOSPITALARIA

Cultura alimentaria
“Bandejas de
enfermo”
Horarios diferentes
Comidas frías
Se sirven después
de un procedimiento

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 REALIDAD DE LA ALIMENTACION
HOSPITALARIA
Se confunde la COMIDA con la NUTRICION (Efecto Nutracéutico)
Se pierden nutrientes durante su procesamiento

Beneficios demostrados científicamente para incrementar el estado funcional o la reducción de la enfermedad.

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 COSTOS DE LA MALNUTRICION
La prevalencia mundial de la MN es del 28-76% en los hospitales de
cuidado agudo.*
PERSONALES
Recuperación más lenta
Deterioro de la función inmunológica
Aumento de la morbilidad y mortalidad
FINANCIEROS
Mayor estancia Hospitalaria
Mayor costo de tratamiento
Incremento de las tasas de rehospitalizaciones
*Thomas, 2003

°Correia et al, 2003; Covinsky, 2002; Middleton et al, 2001; Ferguson et al, 1998

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 CAUSAS DE LA MALNUTRICION
HOSPITALARIA
 Falta de Educación en Nutrición por parte de los
profesionales de la salud. (17 Facultades de Medicina
tienen cátedra de nutrición)
 No hay conciencia sobre la importancia del el estado
nutricional en la evolución de los pacientes.
 No hay Dx nutricional o tto tardío de la MNT.

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 CAUSAS DE LA MALNUTRICION
HOSPITALARIA
 Aún hay preferencia por la NPT como método
primario.
 Las Instituciones adolecen de métodos de tamizaje,
valoración o intervención nutricional.
 Terapias tardías y poco efectivas.

“Enfermo que come no muere”

¿Sabemos realmente qué
come?

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 Los Pacientes no comen bien
mientras están en la Institución:

Alteraciones nutricionales asociadas a la

enfermedad

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 Los Pacientes no comen bien
mientras están en la Institución:

Anorexia
Alteraciones del TGI
Pacientes deprimidos
Problemas alimentarios
(Deglución, masticación)

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La desnutrición produce

• Cambios en la barrera intestinal

• Disminución de la filtración glomerular
• Alteraciones de la función cardíaca
• Farmacocinética de drogas alterada

Roediger 1994; Green 1999; Zarowitz 1990

Desnutrición y sus consecuencias

• Pérdida de peso
• Cicatrización lenta de las heridas
• Deterioro de los mecanismos de inmunidad
• Aumento del tiempo y de la estancia
hospitalaria
• Incremento de los costos de tratamiento
• Incremento de la mortalidad
Desnutrición y complicaciones

Desnutridos Bien nutridos

27,0% 16,8%

RR = 1,6 (IC 1,2 –2,4); p < 0,01

Correia et al. Clinical Nutrition, in press

 Mortalidad acumulada
50
DNT
Sin DNT
40

30

20

10

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Meses después de la hospitalización

Reimpreso de: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jägrén C, Hellström K. Outcome of Protein-Energy
Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) con autorización de Excerpta Medica Inc. Copyright 1995.
 Resumen
Desnutrición
• Amplia prevalencia
• Asociada con:
– Aumento de complicaciones
– Aumento del tiempo de hospitalización
– Costos mayores
– Aumento de mortalidad
La Terapia Nutricional debe ser utilizada como parte
Integral del cuidado de los pacientes ya que existe
Suficiente documentación que muestra la mejoría de los
resultados.
Tamizaje nutricional - riesgo

• Pérdida o ganancia involuntaria > 10% del

peso usual en 6 meses ó > 5% del peso
usual en 1 mes
• Ingesta oral inadecuada

Barrocas et al. J Am Diet Assoc 1995;95:647-648.

Valoración nutricional

• Composición corporal
• Cifras bioquímicas
• Evaluación clínica (Valoración Global
Subjetiva)
Valoración nutricional:
parámetro composición corporal

• Peso y estatura
IMC (20 – 25 Kg/m2)
• Espesor de pliegue cutáneo del triceps o
subescapular
• Circunferencia muscular media del brazo y
área muscular media del brazo
Impedancia bioelectrica-peso bajo el agua- TAC – K+ -
Valoración nutricional:
parámetros bioquímicos – riesgo DNT

 Albúmina sérica < 3.5 mg/dl

 Recuento total de linfocitos < 1500
 Transferrina sérica < 140
 Pre-albúmina sérica < 17
 Capacidad total de fijación del hierro 250 - 450
 Colesterol sérico < 150

Heymsfield SB et al. Nutritional assessment by anthropometric and biochemical

methods. In: Modern Nutrition in Health and Disease 1994.
 Parámetros nutricionales:
cambio según tipo de desnutrición

Desnutrición Desnutrición
crónica aguda Mixta
Peso

Circunferencia media del brazo

Albúmina

Recuento linfocitos

Funciones inmunitarias
Valoración Global Subjetiva

• Cambios de peso
• Cambios de dieta ingerida
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
• Relación entre enfermedad y necesidades
nutricionales
• Examen físico dirigido a aspectos nutricionales

Detsky et al. JPEN 1987;11:8-15.

Valoración Global Subjetiva:
cambio de peso

• A lo largo de seis
meses
• En las últimas dos
semanas
Valoración Global Subjetiva:
ingesta dietaria

• Sin cambios
• Con cambios
– Duración
– Tipo:
• Dieta convencional insuficiente
• Dieta líquida completa
• Dieta líquida clara (hipocalórica)
• Ayuno
Valoración Global Subjetiva:
síntomas gastrointestinales

• Náuseas
• Vómitos
• Diarrea
• Anorexia
Valoración Global Subjetiva:
capacidad funcional
Riesgo nutricional:
tipo de pacientes hospitalizados
9,3%
Enfermedades mentales
incluyen problemas alcohólicos

11% 29,7%
Enfermedades endocrinas, Cáncer
nutricionales, metabólicas,
inmunes

14%
Enfermedad del aparato respiratorio

21%
14% Sin riesgo
Enfermedades del aparato digestivo

Weddle DO et al. J Amer Diet Assoc 1991;91:140-145.

Enfermedad aguda:
necesidades nutricionales

• Trauma grave
• Cirugía
• Infección grave
Valoración Global Subjetiva:
examen físico

• Pérdida de grasa subcutánea (intercost-zigom)

• Pérdida de masa muscular (deltoides-cuadriceps)
• Edema de los tobillos
• Edema de la región sacra
• Ascitis
Valoración Global Subjetiva
• Cambios de peso
• Cambios de dieta ingerida
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
• Relación entre enfermedad y necesidades
nutricionales
• Examen físico dirigido a aspectos nutricionales

Detsky et al. JPEN 1987;11:8-15.

Valoración Global Subjetiva:
diagnóstico

• Bien nutrido
• Moderadamente desnutrido o con sospecha
de desnutrición
• Gravemente desnutrido
 INDICACIONES DE SUPLEMENTACION ORAL (S.O)
(ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION) Clinical nutrition 2006 vol 25 # 2

PACIENTES PERIOPERATORIOS
 Apoyo nutricional 10 a 14 días previos a cx mayor (A)

 Apoyo nutricional preoperatorio si no se alcanzan a

cubrir los requerimientos con la dieta normal. (C)

 Nutrición con inmunomoduladores (arginina, w3), 5 a 7

días preoperatorios y 5 a 7 días postoperatorios sin
complicaciones en pacientes de: Cx oncológica de
cabeza y cuello, Cx oncológica abdominal mayor y
después de trauma severo , independiente del riesgo
nutricional.(A)
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 INDICACIONES DE SUPLEMENTACION ORAL (S.O.)
(ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION) Clinical nutrition 2006 vol 25 # 2

GASTROENTEROLOGIA
 Enfermedad de Crohn: usar suplementación oral
hasta 600 kcal/día para recuperación del E. N. y
retardo en el crecimiento (A)
 Síndrome de Intestino corto: usar S. O. para
completar los requerimientos nutricionales si la
alimentación es insuficiente. (C)
 Pancreatitis crónica: 10 - 15% de los pacientes
requieren S. O. (C)
 Cirrosis Hepática: La S.O. mejora el E.N., reduce las
complicaciones incluso quirúrgicas y prolonga la
sobrevida (A)
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 INDICACIONES DE SUPLEMENTACION ORAL (S.O.)
(ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION) Clinical nutrition 2006 vol 25 # 2

 Falla renal: S. O. para cubrir los requerimientos nutricionales en

caso de ser necesario (C)
 EPOC: S.O. en pequeñas y frecuentes cantidades mejoran la
tolerancia y evitan la disnea postprandial (B)
 VIH: La diarrea y la malabsorción no son contraindicaciones
para instaurar S. O. (B)
 GERIATRIA: la S.O. incrementan la ingesta de macro y
micronttes que mejoran el E.N. y la sobrevida (A)
 Pacientes con disfagia neurológica (A)
 Demencia Temprana (C)
 Ancianos con fracturas de cadera y cx ortopédica: reduce
significativamente las complicaciones (A)

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 OTRAS HERRAMIENTAS (Medicina Basada en la
evidencia, no la experiencia basada en la medicina) O Ljungqvist

ERAS: RECUPERACION TEMPRANA POSTQX

(PENSA Y ESPEN 2009)
Algunas prácticas preoperatorias en cx electiva:
 La limpieza intestinal puede aumentar el riesgo de
deshidratación e hipotensión y puede retrasar la
recuperación funcional del intestino.
 El ayuno nocturno antes de la cx es obsoleto. Pueden
recibir líquidos hasta 2 h antes de la Cx, incluso ingerir una
bebida con chos la noche o mañana antes con el fin de
reducir la respuesta corporal al estrés, mejorar la
resistencia a la insulina, disminuir la pérdida de masa
muscular y la estancia hospitalaria.
 Una vez el paciente se recupere de la anestesia se puede
suministrar alimento (SOT) Presentation
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 RUTAS PARA ADMINISTRACION DE SOPORTE NUTRICIONAL EN ADULTOS

VALORACION NUTRICIONAL

TGI FUNCIONAL
Peritonitis difusa
Obstrucción intestinal
Vómito intratable, ileo
SI NO Diarrea intratable
Isquemia intestinal
Largo plazo: Corto plazo:
Gastrostomía Nasogástrica
Yeyunostomía Nutrición enteral Nasoduodenal Nutrición Parenteral
Nasoyeyunal

Función GI Corto plazo Largo plazo

Restricción hídrica

Normal Comprometida Nutrición Periférica NPT central

Nutrientes Fórmulas Retorno de la función

Estándar especiales gastrointestinal

Tolerancia SI NO
nutricional

Adecuada Inadecuada Adecuada

Progreso a VO Suplementar con NP Progresar a VO

Progresar a enteral total ASPEN 2005

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