DATOS GENERALES:
NOMBRE __________________________________________ FECHA__________________
FECHA DE NACIMIENTO___________________
SEXO F M EDAD ________ ESTADO CIVIL ______________________
DIRECCION___________________________
COLONIA_____________________________CIUDAD______________________
TELEFONO: CASA ______________________ CELULAR___________________________
OCUPACIÓN ________________________________________________________________
CORREO____________________________________________________________________
COMO SE ENTERO DE NOSOTROS:
_____________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTORIAL MEDICO PRELIMINAR:
SE ENCUENTRA EMBARAZADA SI________ NO__________ MESES____________
MARQUE √ SI PADECE USTED DE:
ENFERMEDAD DEL CORAZON DIABETES
PRESIÓN ALTA HEPATITIS
PRESIÓN BAJA ASMA BRONQUIAL
TUBERCULOSIS V.I.H. (SIDA)
EPILEPSIA PADECIMIENTOS NERVIOSOS
FIEBRE REUMATICA ESTA BAJO TRATAMIENTO
ENFERMEDADES DEL RIÑON MEDICO
ES UD. PROPENSO A ALERGIA A MEDICAMENTOS O
HEMORRAGIAS ALIMENTOS
¿CUÁL? _____________________________________
¿ACTUALMENTE TOMA ALGUN MEDICAMENTO?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿CIRUGIAS PREVIAS?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vacunas:
BGC: Hepatitis C: Pentavalente: DPT (difteria, tosferina,
tétanos): Rotavlrus: Neumocócclca: RS (sarampión, rubéola):
Influenza: SRP (sarampión, rubéola, meningitis): Sabln: (poliomielitis):
Papiloma: Otra (especificar):
HABITOS
ALCOHOL: ____________________________________________________________________________
TABACO: ______________________________________________________________________________
ESTUPEFACIENTES: ___________________________________________________________________
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
ALERGIA
ESPECIFICAR:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ENFERMEDAD (ES) Y PARENTESCO:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
ENFERMEDAD (ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
AMIGDALITIS ESCARLATINA FIEBRE REUMATICA HEPATITIS A,B,C
INFLUENZA PAROTIDITIS POLIOMELITIS ROSEOLA
RUBEAOLA SARAMPION TUBERCULOSIS VARICELA
OTROS:
ODONTOGRAMA
NOTAS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN RADIOGRÁFICA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RUTA CLINICA
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10
ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Bucal Nasal Mixta
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Deglución: Normal Atípica
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actividad Comisural: Normal Contracción
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actividad Lingual: Normal
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Labio Superior: Normal
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Labio Inferior: Normal
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Masetero: Normal
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Mentoniano: Normal Hipoactivo Hiperactivo
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hábitos de succión: Dedos Lengua Labios Onicofagia
Descripcion:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
CONSENTIMIENTO SOBRE LA VERACIDAD DE LOS DATOS EN LA
HISTORIA CLÍNICA DENTAL
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
Yo, _______________________________________________________, (marque la opción
correspondiente):
En calidad de paciente mayor de edad,
En calidad de padre, madre o tutor legal del menor
______________________________________,
declaro que he proporcionado toda la información requerida para la
elaboración de la historia clínica dental de manera completa, precisa y veraz.
Entiendo que la historia clínica es un documento fundamental para la adecuada
planificación y ejecución del tratamiento odontológico, y que cualquier error,
omisión o falsedad en los datos proporcionados puede afectar los resultados
del mismo.
Por lo tanto, asumo plena responsabilidad por la exactitud de la información
proporcionada y, en caso de que se detecten errores u omisiones atribuibles a
mi declaración, deslindo de cualquier responsabilidad al odontólogo tratante, a
su equipo de trabajo y a la clínica dental.
Confirmo que he sido informado(a) sobre la importancia de este documento y
que cuento con la oportunidad de actualizar o corregir la información en
cualquier momento que sea necesario.
Lugar: _________________________________
Fecha: _________________________________
Nombre del Paciente: _____________________________________
Firma del Paciente: _______________________________________
Nombre del Tutor Legal (si aplica): ___________________________
Firma del Tutor Legal (si aplica): ____________________________
Nombre del Odontólogo: __________________________________
Firma del Odontólogo: ____________________________________
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXAMEN FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
MODELOS
RX PERIAPICAL
PANOARMICA
TAC
INTERCONSULTAS
Odontopediatría
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cirugía Oral Y Maxilofacial
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Interconsultas Médicas, fonoaudiológicas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Exámenes de Laboratorio
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EXAMEN FACIAL LATERAL
Frente: Convexa ( ) Media ( ) Plana ( )
Nariz: Respingada ( ) Aguileña ( ) Aplanada ( ) Recta ( )
Labio sup.: Normal ( ) Retruido ( ) Protruido ( )
Lábio inf.: Normal ( ) Retruido ( ) Protruido ( )
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
Carrillos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
Mucosa
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lengua
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Piso de la boca
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Velo del Paladar
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Amígdalas
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Frenillos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
TEJIDOS DUROS
Tipo de dentición: Temporal ( ) Mixta ( ) Adulto ( )
Forma: Arcada_______________________ Bóveda Palatina _________________________
Susceptibilidad a la caries: Alta ( ) Media ( ) Baja ()
Condiciones Higiénicas: Buena ( ) Media ( ) Baja ( )
Estado de las Restauraciones: Bien ( ) Regular ( ) Mal ( )
EXAMEN DE LAS ARCADAS DENTARIAS
Anomalías individuales:
De número:
Supernumerarios
Ausencias
De posición:
Versiones
De tamaño:
Macrodoncia
Microdoncia
De forma: Normal ( ) Alterada ()
De Implantación: transposición ( )
Línea Media:
Normal ( )
Desviada a la derecha: _______mm
Desviada a la izquierda: _______mm
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
Resalte (overjet): _______mm
Sobremordida(overbite): _______mm
Relación canina: _______
Clase molar: _______
Exploración Extraoral
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PRONÓSTICO
Bueno ( ) Favorable ( ) Reservado ( ) Malo ( )
Fundamentos
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Objetivo
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tratamientos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Notas De Evolución
Fecha Tratamiento Abono Firma De Observaciones
Realizado Pacient Conformida
e d Paciente
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
Solicitud-Recepción de Interconsulta Odontológica
Fecha de solicitud:
Nombre del Paciente: Edad:
Nombre y firma del Odontólogo solicitante:
Servicio que solicita la consulta:
Servicio que solicita la interconsulta:
Motivo de la interconsulta:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
________________________________________________________________________________
Procedimiento Actual
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Evolución
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estudios radiográficos o de laboratorio: Si NO
Especificar cuáles:
Diagnóstico de Ingreso:
Respuesta A La Interconsulta
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tratamiento a seguir:
Observaciones
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nombre y firma del medico Interconsultantes:
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: _______________
Yo, ___________________________________________________________, en pleno uso de
mis facultades y de manera voluntaria, otorgo mi consentimiento para que el
odontólogo/a, médico, anestesiólogo y el personal médico asignado realicen el
tratamiento dental acordado, después de la exploración clínica
correspondiente.
Entiendo en qué consiste el procedimiento que se me realizará y los posibles
resultados del tratamiento. Asimismo, comprendo que este pronóstico puede
variar o complicarse debido a factores imprevistos o no detectables durante la
exploración clínica ni en las radiografías previas, que podrían surgir una vez
iniciado el tratamiento.
Soy consciente de que pueden presentarse complicaciones durante el
procedimiento, lo que podría conllevar a un cambio en el presupuesto inicial
debido a situaciones no contempladas previamente.
Autorizo la administración de la anestesia necesaria para mi tratamiento, ya
sea por infiltración u otro método, con pleno conocimiento de los riesgos y
complicaciones que este procedimiento puede implicar.
Autorizo la aplicación de sedación, en caso de ser necesario, bajo la
supervisión del médico anestesiólogo, conociendo los riesgos y complicaciones
asociados.
Autorizo al odontólogo/a y al personal médico a recetarme y administrarme los
medicamentos necesarios para llevar a cabo el tratamiento, estando
consciente de los riesgos y posibles efectos secundarios.
Reconozco que las complicaciones que pudieran presentarse no son
responsabilidad del odontólogo/a ni del personal médico encargado de mi
tratamiento.
Procedimientos a realizar:
Riesgos del tratamiento:
Riesgos de no realizar el tratamiento:
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
Yo, ___________________________________________________________, como paciente
mayor de edad, o en calidad de responsable legal del paciente menor de edad,
______________________________________________________, autorizo al odontólogo/a
especialista _____________________________, a realizar el siguiente procedimiento:
Declaro que he sido informado(a) de manera clara y comprensible sobre los
riesgos asociados al tratamiento, y que tengo conocimiento de que durante el
procedimiento pueden surgir circunstancias imprevistas que requieran la
extensión del tratamiento o la realización de procedimientos adicionales no
mencionados anteriormente.
Al firmar este documento, confirmo que he leído o que me ha sido leído y
explicado el contenido del mismo, y que entiendo completamente lo que se me
ha explicado. Acepto que la medicina y la odontología no son ciencias exactas
y que no se me pueden garantizar los resultados del tratamiento, ya que cada
caso es único y puede haber variaciones imprevisibles.
OBSERVACIONES:
Aclaradas mis dudas y preguntas sobre los procedimientos, otorgo mi
autorización para iniciar el tratamiento.
_______________________________________
Nombre completo y firma del paciente (o del representante o tutor si aplica)
________________________________ ________________________________
Nombre completo y firma de testigo 1 Nombre completo y firma de testigo
1
________________________________
Firma del médico tratante
Dr. Hector Acosta - Medico Cirujano Dentista | Cédula profesional: 89789765456 (pon la tuya) | UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIHUAHUA | 6148370284 | Calle Roberto
guandos 19287, Tijuana.
