110 cir esp.

2022;100(2):106–112

5. Chen N, Slater K. Solitary fibrous tumour of the liver—report *Autora para correspondencia.
on metastasis and local recurrence of a malignant case and Correo electrónico: [email protected]
review of literature. World J Surg Oncol. 2017;15:27.
(A. Correa Bonito).

Alba Correa Bonitoa*, Patricia Muñoz-Hernándezb,

https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.10.016
Ángela de la Hoz Rodrı́gueza, Jesús Delgado Valduezaa
0009-739X/# 2020 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
y Elena Martı́n Péreza
Todos los derechos reservados.
a
Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo, Hospital
Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria
Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Madrid,
España
b
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital Universitario de La
Princesa, Madrid, España

Traumatismo pancreático: manejo de una fı́stula

pancreática compleja
Pancreatic trauma: Complex pancreatic fistula management

El traumatismo pancreático es infrecuente, representa el muestra del lı́quido, cuyo análisis bioquı́mico demuestra
1-4% de las lesiones traumáticas abdominales graves1. Se amilasas >12.000U/l, y se coloca drenaje ( pigtail) para drenar la
ocasiona habitualmente por contusiones abdominales, com- colección. Se realiza una colangio-RM, evidenciando dos
presión anterior directa o traumatismos de alta energı́a donde colecciones (la mayor de 14 cm, caudal al cuello pancreático)
se produce una desaceleración importante, y menos frecuen- sin alteraciones aparentes en la vı́a biliar ni el páncreas, y se
temente por lesiones penetrantes. La prueba de elección para indica una CPRE sin éxito, por compresión duodenal.
su diagnóstico es la TC abdominal con contraste, la cual tiene A las 5 semanas se reinterviene por sepsis de origen
una sensibilidad y especificidad del 85% para detectar abdominal, observando una colección periduodenal y lı́quido
lesiones pancreáticas2,3. Aun ası́, esta tiende a infradiagnos- libre sin otros hallazgos, dejando drenajes aspirativos. En el
ticar este tipo de lesión y no es útil para evaluar la integridad postoperatorio precoz se evidencia un débito por los drenajes
del ducto pancreático. Para su evaluación se debe realizar una de unos 300cc de lı́quido marronáceo con determinación de
colangio-RM o eventualmente una colangiopancreatografı́a amilasas muy elevadas. Una fistulografı́a 2 meses después
retrógrada endoscópica (CPRE) que evidencie si existe fuga de de la primera cirugı́a visualiza el conducto de Wirsung distal
contraste4,5. (fig. 1B).
Las complicaciones más frecuentes del traumatismo Posteriormente presenta un cuadro séptico asociado a una
pancreático son: hemoperitoneo, pancreatitis, fı́stula pan- colección retrogástrica evidenciada por TC, que se trata con
creática, pseudoquiste, absceso intraabdominal, estenosis antibioterapia y colocación de pigtail con salida de lı́quido
ductal y pseudoaneurisma de la esplénica, entre otros3. pancreático purulento. Se realiza CPRE opacificándose única-
Las lesiones pancreáticas se pueden asociar a lesiones de mente la parte proximal del conducto pancreático, corres-
otros órganos, especialmente el duodeno1,5 y el bazo, y están pondiente al páncreas ventral, sin continuidad con el páncreas
localizadas más frecuentemente en el cuerpo/cola5. Existen dorsal ni extravasación de contraste (sugiriendo un páncreas
varias clasificaciones de traumatismos pancreáticos, siendo la divisum) (fig. 1C).
más conocida la de la American Association for the Surgery of En TC posteriores existe estabilidad radiológica, con salida
Trauma6. de unos 400cc diarios de lı́quido pancreático claro a través del
Describimos el caso de un paciente de 48 años que presenta drenaje. Debido a que a pesar del tratamiento conservador
diversas heridas incisas a nivel abdominal, en hipocondrio persiste la fı́stula pancreática, se decide cirugı́a electiva a los
derecho, por agresión con arma blanca. A su llegada a 5 meses del ingreso. Se secciona el cuello pancreático donde se
urgencias está hemodinámicamente inestable por lo que se sospecha el origen de la fı́stula. Se sutura el páncreas proximal
decide cirugı́a emergente, identificando hemoperitoneo abun- y se realiza una pancreaticoyeyunostomı́a término-lateral
dante por hemorragia de la arteria gastroepiploica derecha y ductomucosa en Y de Roux (fig. 2).
una laceración hepática. A los 10 dı́as de la intervención El paciente presentó una colección perianastomótica que
presenta dolor abdominal, fiebre y tendencia a la taquicardia requirió colocación de un nuevo pigtail y una infección de
realizándose una TC abdominal, objetivando una colección la herida quirúrgica (crecimiento de Escherichia coli). Mejorı́a
periduodenal con abundante lı́quido libre (fig. 1A). Se obtiene posterior siendo alta a los 6 meses de la agresión. En el
 cir esp. 2022;100(2):106–112 111

Figura 1 – A) TC abdominal con contraste intravenoso. Colección periduodenal y lı́quido libre intraabdominal. La flecha
muestra el cuello pancreático, lugar más probable donde se produjo la lesión. B) Fistulografı́a. Se rellena la colección y el
conducto de Wirsung distal (páncreas dorsal). C) CPRE. Opacificación del conducto pancreático correspondiente al páncreas
ventral sin comunicación con el páncreas dorsal. No existe extravasación de contraste.

Figura 2 – Esquema de la cirugı́a realizada: sección del cuello pancreático, sutura del páncreas proximal y realización
de pancreaticoyeyunostomı́a término-lateral ductomucosa en Y de Roux.
112 cir esp. 2022;100(2):106–112

seguimiento al año el paciente se encuentra totalmente 2. Fisher M, Brasel K. Evolving management of pancreatic
asintomático, con buena ingesta oral y buen control glucémico. injury. Curr Opin Crit Care. 2011;17:613–7.
3. Petrone P, Moral Álvarez S, González Pérez M, Ceballos
Las lesiones pancreáticas traumáticas, a diferencia de las
Esparragón J, Marini CP. Orientación terapéutica del
hepáticas o esplénicas, suponen un reto para su diagnóstico. El
traumatismo pancreático: revisión de la literatura. Cir Esp.
retraso en el diagnóstico puede conllevar un aumento de la 2017;95:123–30.
morbimortalidad, pudiendo llegar esta última al 34%5. Uno 4. Schecter WP, Hirshberg A. Pancreatic and duodenal injuries.
de los factores determinantes para decidir el tratamiento y En: Jarnagin WR, editor. Blumgart’s Surgery of the Liver,
prever posibles complicaciones es la integridad del ducto Biliary Tract and Pancreas.. 5.th ed. USA: Elsevier; 2012. p.
pancreático3,5,7, además de la extensión del daño parenqui- 1815–21.
5. Debi U, Kaur R, Prasad KK, Sinha SK, Sinha A, Singh K.
matoso, la localización de la lesión, la estabilidad del paciente
Pancreatic trauma: A concise review. World J Gastroenterol.
y la presencia de otras lesiones. 2013;19:9003–11.
En casos donde el paciente esté hemodinámicamente 6. Coccolini F, Kobayashi L, Kluger Y, Moore EE, Ansaloni L, Biffl
estable y se demuestre que el ducto pancreático principal está W, et al. Duodeno-pancreatic and extrahepatic biliary tree
ı́ntegro, se puede realizar tratamiento conservador. En trauma: WSES-AAST guidelines. World J Emerg Surg.
pacientes hemodinámicamente inestables se debe realizar 2019;6:8–10.
7. Vasquez JC, Coimbra R, Hoyt DB, Fortlage D. Management of
cirugı́a de control de daños7.
penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones es muy variable.
level-1 trauma center. Injury Int J Care Injured. 2001;32:753–9.
Puede requerir simplemente la colocación de drenajes en caso 8. Chen Y, Jiang Y, Qian W, Yu Q, Dong Y, Zhu H, et al.
de contusión y/o laceración, realizar una pancreatectomı́a Endoscopic transpapillary drainage in disconnected
distal en secciones completas de la cola del páncreas y, en pancreatic duct syndrome after acute pancreatitis and
casos muy seleccionados (y de manera anecdótica) con trauma: long- term outcomes in 31 patients. BMC
lesiones que afecten a la cabeza pancreática o al colédoco Gastroeneterol. 2019;1–9.
9. Kang WS, Park YC, Jo YG, Kim JC. Pancreatic fistula and
intrapancreático, está descrita la realización de una duode-
mortality after surgical management of pancreatic trauma:
nopancreatectomı́a cefálica en dos tiempos4,7. La colocación
analysis of 81 consecutive patients during 11 years at a
de stents en el ducto pancreático mediante CPRE en casos Korean trauma center. Ann Surg Treat Res. 2018;95:29–36.
seleccionados, evitando ası́ la pancreatectomı́a distal, tam- 10. Chinnery GE, Thomson SR, Ghimenton F, Anderson F.
bién se ha descrito4,8. Si existe lesión del ducto pancreático y se Pancreatico-enterostomy for isolated main pancreatic duct
realiza drenaje sin resección pancreática la incidencia de disruption. Injury Int J Care Injured. 2008;39:50–6.
fı́stula pancreática persistente es muy elevada9, excepto en
casos donde se realice una pancreático-enterostomı́a10. Victoria Lucas Guerreroa, Marı́a Nieves Garcı́a Monforteb,
En el caso expuesto el paciente presenta una fı́stula Andreu Romaguera Monzonisb, Jesús Badia Closaa
pancreática persistente por lesión ductal a nivel del cuello y Francisco Garcı́a Borobiab*
del páncreas. Se opta por realizar una pancreaticoyeyunosto-
a
mı́a en Y de Roux cerrando la sección del páncreas proximal. Servicio de Cirugı́a General y del Aparato Digestivo, Hospital
Esta técnica permite preservar el parénquima pancreático Universitario Parc Taulı́, Sabadell, Barcelona, España
b
evitando que el paciente desarrolle una insuficiencia pan- Unidad de Cirugı́a Hepatobiliopancreática, Servicio de Cirugı́a
creática exocrina y diabetes mellitus, pero conlleva una mayor General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Parc Taulı́,
dificultad técnica y más complejidad postoperatoria con Sabadell, Barcelona, España
posibilidad de eventos adversos graves.
* Autor
para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (F. Garcı́a Borobia).
b i b l i o g r a f í a
https://doi.org/10.1016/j.ciresp.2020.11.001
0009-739X/# 2020 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L.U.
1. Parks RW. Hepatobiliary and pancreatic trauma. En: Garden Todos los derechos reservados.
OJ, Parks RW, editores. Hepatobiliary and Pancreatic Surgery..
5.th ed. Elsevier; 2014. p. 304–25.