Yesenia Rincón Argumedo

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ASMA SEVERA EN ADULTOS: ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

El asma, definida como “una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación

crónica de la vía aérea que se manifiesta por historia de síntomas respiratorios como
sibilancias, disnea, sensación de obstrucción torácica y tos, variables en el tiempo y en
intensidad, además de limitación obstructiva variable o reversible de los flujos espiratorios”,
es una patología crónica frecuente que es considerada como un desafío clínico y carga
sanitaria importante, ya que existen diferentes tipos y cada año incrementa mas su
prevalencia (al menos en Latinoamérica) en diferentes grupos de edad.

Para manejar de mejor manera esta enfermedad, se plantea un control de los síntomas y
una terapia de acuerdo a la severidad con que se presenten, ya que esta ultima es variable,
y el tratarlos de manera oportuna disminuiría lo mas posible las exacerbaciones.

El asma severa se presenta cuando los pacientes no se ajustan a los cuatro criterios
existentes o no se logre un control para el asma no controlada, y en años atrás, se referían
a los casos severos como los que la terapéutica empleada era con dosis altas de
corticosteroides inhalados, o solo el uso continuo de los orales; pero esto cambio hace 10
años cuando se estableció que para referirse a este tipo de asma es necesario:

✓ Un diagnostico confirmado de asma

✓ Conocer los factores desencadenantes de los síntomas
✓ Un manejo adecuado de las comorbilidades
✓ Terapia, el CSI (dependiendo de la edad) que se complementaria con otro de control.

Para este tipo de asma se conocen 5 fenotipos, los cuales están agrupados por
características clínicas y de función pulmonar, que tienen en común.
1. Asma alérgica de inicio precoz leve
2. Asma alérgica de inicio precoz moderada
3. Asma alérgica de inicio precoz severa
4. Asma de inicio tardío asociado a obesidad y al género femenino, con reducción del
VEF1 y uso frecuente de corticoide sistémico
5. Asma de inicio tardío menos atópica, pero muy severa y con escasa reversibilidad de
los flujos espiratorios
Existen dos tipos de marcadores biológicos para identificar el perfil asmático:
- Perfil de tipo Th-2 “alto”: hay un aumento del número y activación de eosinófilos y a
la producción de IgE.
- Perfil de tipo Th-2 “bajo”
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En cuanto al diagnostico del asma severa, este abarca muchas cosas que son importantes
de identificar, dependiendo de la situación del paciente:
Sintomas tipicos Otros síntomas Se debe saber cuándo se iniciaron los
(no pasar síntomas, para descartar otro tipo de
desapercibidos) diagnósticos (ya que el asma tiene un inicio
Disnea Disfonía o ronquera tardío, es severa y no se asocia con alergias):
Tos Esputo en gran - Después de una infección respiratoria, es a
Expectoración cantidad una bronquiolitis
Historia clínica Sibilancias Falta de mejoria con - Episodio previo de neumonía o infecciones
Sensación de opresión terapia antiasmática recurrentes, es a una presencia de
torácica bronquiectasias
- Comienzo en edad precoz, es a una atopia
- Los síntomas se presentan durante la
noche, es a reflujo gastroesofágico o apnea
del sueño
Evaluación de la vía aérea Obstrucción nasal, poliposis, sinusitis, rinitis alérgica
alta
Examen de cuello Bocio, adenopatías, masas, desviación de la tráquea
Examen cardiopulmonar Sibilancias difusas o localizadas, crepitaciones basales o
Examen físico
localizadas, signos de insuficiencia cardiaca o hipertensión
pulmonar
Examen de la piel y Estigmas de vasculitis, sarcoidosis, dermatitis atópica, acropaquia
fanéreos
La limitación persistente de los flujos espiratorios se puede observar en casi la mitad de los
pacientes con asma severa, para esto se evalúa mediante:
• Espirometría con broncodilatador
(se busca la limitación de los flujos espiratorios con cambio significativo con
Evaluación de la función broncodilatador)
pulmonar
• Curva flujo-volumen
• Volúmenes pulmonares
• Capacidad de difusión de monóxido de carbono
• Estudio de la fuerza muscular inspiratoria y espiratoria
Valoración de inflamación de Identificar si predominan los eosinofilos o neutrofilos en el esputo, ya que así se sabrá hacia qué
la vía aérea * tipo de terapéutica será empleada para el tratamiento.
Biopsia bronquial * Solo si además se sospecha sarcoidosis, malignidad o enfermedades intersticiales del parénquima.
1. Radiografía de tórax, es INDISPENSABLE.
Estudio de imágenes
2. TAC de tórax de alta resolución con fase en espiración
* reserva a centros de investigación para el análisis de inflamación

Los factores desencadenantes de los síntomas, son amplios, pues se consideran desde
los alergénicos comunes hasta la actividad laboral y recreativa, ya que el este problema
respiratorio suele desarrollarse desarrollarse cuando existe una exposición prolongada que
produce sensibilización a diversos agentes inhalatorios.

El manejo adecuado de las comorbilidades puede resultar bueno en cuanto al manejo de

síntomas se refiere, ya que al estar relacionadas con el asma, se evitaría que esta aumente
de complejidad para tratarla, por mencionar algunas de ellas son:
- Rinosinusitis aguda
- Poliposis nasal
- Reflujo gastroesofagico
- Obesidad
- Disfunción de cuerdas vocales
- Síndrome de apnea obstructiva del sueño
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- Enfermedades psiquiátricas

De manera general, el tratamiento para el asma abarca:

- Corticoesteroide inhalado (CSI)
Solo se aumenta la dosis cuando presenta una respuesta clínica, pero aún no se
puede controlar el asma.
- Agonistas Beta-adrenergicos de larga duración (LABA)
- Corticoesteroides orales (CSO) (como terapia adicional en algunos pacientes)
Utilizados para mantener el control del asma, sirven como control adicionales a CSI.
* El CSI (dependiendo de la edad) que se complementaria con otro de control

Como terapia adicional, se utilizan para los pacientes que no logran el control de los
síntomas a pesar del uso de dosis alta de CSI/LABA:
o Tiotropio
o Anti IgE (anticuerpo monoclonal omalizumab)
Primero se toma a prueba durante 16 días, para saber si será viable o no utilizarlo
para reducción significativa de las exacerbaciones, mejoría de los síntomas y
calidad de vida en mayores de 6 años.
o Termoplastía bronquial
Se aplican 65C por radiofrecuencia al árbol bronquial, este calor reduce la masa y
capacidad contráctil del musculo liso bronquial, para que sea posible reducir las
exacerbaciones, mejorar la función pulmonar y la calidad de vida.