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Informe Psicoterapia Individual

Psicoterapia Individual (Universidad César Vallejo)

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
PSICOLOGÍA

Título:
“¿Tengo miedo a todo lo que me rodea?
¿Qué me pasa?! ¡Alguien que me ayude!”

Autores:

ISLA CORDOVA, Itzel Melissa (0000-0003-4581-0173)

YACHAS VALLE, Jennyfer Jhudith (0000-0002-2234-6411)

SANTA MARIA ZABALETA, Darlyn Nickole (0000-0001-5373-6271)

BARZOLA LAUREANO, Alvaro Sbatastian ()

Catedrática:
LEON VARAS ,ERICA MARICELA (Orcid: )

Curso:
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

Perú - 2024 I

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INFORME DE ESTUDIO DE CASO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

● Apellidos y Nombres: I.G.J

● Edad: 16 años
● Sexo :Femenino
● Fecha de Nacimiento :16-10-2007
● Lugar de Nacimiento: Hospital de Caracas (Venezuela)
● Estado Civil :Soltera
● Lugar de Procedencia : Venezuela Caracas
● Tiempo de Procedencia: 4 años
● Dirección Actual : A.v Cruze
● Religión: Cosmovisión
● Nº entre Hermanos: 3/3
● Referido por :Por un familiar de un estudiante de la universidad
● Informante:
- Yachas Valle, Jennyfer Jhudith
-Isla Cordova, Itzel Melissa
-Santa Maria Zabaleta, Darlyn Nickole
- Barzola laureano, Alvaro Sbatastian

Fechas de Evaluación: 11/04/2024

II. MOTIVO DE CONSULTA

● La paciente manifiesta ¨No puedo soltar a alguien¨, pasa por una situación de ruptura amorosa.
La evaluada indica que no ha ido con un psicólogo a hablar del presente problema. Menciona
que se encuentra ¨mal¨ frente al problema.

III. PRUEBAS Y/O TÉCNICAS APLICADAS:

★ Examen Mental

IV. OBSERVACIONES:

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➢ DESCRIPCIÓN FÍSICA.

La examinada es de aproximadamente 1,54 cm de estatura, de tez oscura ,cabello castaño rizado y corto,
cara ovalada, frente amplia, ojos oscuros, nariz pequeña, boca mediana. De contextura delgada,
extremidades superiores e inferiores en adecuada proporción con el cuerpo. Durante las sesiones, viste de
manera acorde a su edad al sexo y a la estacion, con aseo adecuado y a la observacion aparenta la edad
que tiene.

➢ OBSERVACIÓN DE CONDUCTA.
La examinada durante las sesiones, se mostró colaboradora y dispuesta a realizar las actividades que se le
solicitaban. Su lenguaje es fluido, pero sin iniciativa de intervenir en el diálogo de forma espontánea, su
tono de voz es adecuado y sin dificultades en la articulación, así como en la recepción de ella misma.
Con hábitos de trabajo cuidados, ante las dificultades, expresa la tensión que estas le ocasionan de
manera simulada y sutil.

V. PROBLEMA ACTUAL.

La paciente refiere que se siente mal, confundida y usada. Manifiesta que el problema ocurre
dentro de su hogar, suele manifestarse en forma de discusiones. Sufrió de maltrato físico con
anterioridad, recalca que es debido a que no supo poner/marcar límites con su ex enamorado y por
ello dejó que la agredan física y verbalmente. Presenta problemas para evocar recuerdos o
información a largo plazo, menciona que tuvo ideas con respecto al suicidio ante algunos
problemas que se presentaron en su familia. Comenta que no ha perdido el trabajo pero que sí lo ha
dejado por motivos educativos. Últimamente presenta fatiga, preocupación, cansancio, agresividad.
La evaluada actualmente tiene conocimiento sobre el problema, como también quiere tener
conocimiento de sobre como poder salir de esa situación donde se encuentra.

ANEXOS.
❖ Anamnesis.
❖ Examen mental

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ANEXOS

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN

● Apellidos y Nombres: I.G.

● Edad: 16 años
● Sexo : Femenino
● Fecha de Nacimiento :16-10-2007
● Lugar de Nacimiento: Hospital de Caracas (Venezuela)
● Estado Civil : Soltera
● Lugar de Procedencia : Venezuela Caracas
● Tiempo de Procedencia: 4 años
● Dirección Actual : A.v Cruze
● Religión: Cosmovisión
● Nº entre Hermanos: 3/3
● Referido por : Por un familiar de un estudiante de la universidad
● Fecha de Evaluación: 11-04-2024
● Informante:
-Yachas Valle ,Jennyfer Jhudith
-Isla Cordova, Itzel Melissa
-Santa Maria Zabaleta , Darlyn Nickole

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere ¨No puedo soltar a alguien¨, pasa por una situación de ruptura amorosa. La
evaluada indica que no ha ido con un psicólogo a hablar del presente problema. Menciona que se
encuentra ¨mal¨ frente al problema.

III. PROBLEMA ACTUAL

La paciente manifiesta que se siente mal, confundida y usada. Manifiesta que el problema ocurre
dentro de su hogar, suele manifestarse en forma de discusiones. Sufrió de maltrato físico con
anterioridad, recalca que es debido a que no supo poner/marcar límites con su ex enamorado y por
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ello dejó que la agrediera física y verbalmente. Actualmente se considera una persona olvidadiza,
menciona que nunca pensó en huir de su casa sin embargo sí tuvo ideas con respecto al suicidio.
Comenta que no ha perdido el trabajo pero que sí lo ha dejado por motivos educativos.
Últimamente presenta fatiga, preocupación, cansancio, agresividad.
La evaluada actualmente tiene conocimiento sobre el problema, como también quiere tener
conocimiento de sobre como poder salir de esa situación donde se encuentra.

IV. HISTORIA PERSONAL

No se refieren mayores datos.

V. HISTORIA FAMILIAR
La paciente nos manifiesta que convive con la madre de nombre Jazmin Juarez, tiene 44 añ[Link]
paciente refiere que se encuentra sana nos comenta que trabaja en una licorería, su carácter es
estricto, no consume [Link]í mismo la paciente tiene dos hermanos mayores que no conviven
con ella ,el hermano mayor se llama Jose tiene 25 años actualmente está estudiando , por otro lado
tiene una hermana llamada Maria tiene 22 años .Nos comenta que su abuelo tiene alzheimer no
sabe de él desde que se fue del país.

VI. EDUCACIÓN
La paciente nos manifiesta que a los 7 años comenzó a estudiar . Durante su escolaridad tuvo
problemas con un docente debido a que no comprendía lo que le enseñaba, debido a ello solía
salirse del aula. Presentó problemas con sus compañeros dentro del colegio de los cuales encontró
solución debido a que no era grave.

Presenta dificultades de aprendizaje en el curso de matemáticas debido a que suele olvidarse de lo

que le enseñan. No ha repetido un año. presenta dificultades en el curso de matemática.
Actualmente no sabe qué estudiar, presenta conflictos para averiguar qué es lo que le gusta. No se
le ha citado a sus padres por algún problema con su comportamiento. Ante días festivos dentro del
calendario escolar, su madre no ha podido asistir por falta de tiempo.
VII. TRABAJO
La paciente nos refiere que ha trabajado en una pizzería, en los momentos de vacaciones y tenía
disponibilidad sin embargo tuvo que dejarlo por motivos académicos. Trabajo en una juguería,
manifiesta que no le gustaba dicho trabajo debido a que no tenía mucha actividad que realizar en
dicho empleo.

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VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

Manifiesta que no ha tenido enfermedades ni accidentes , de niña tuvo un esguince en el tobillo
.Los últimos dos años presentó estrés ,últimamente presenta mareos , sueño,índices de anemia .No
visitar ningún centro médico ni chequeos, solo cuando se encuentra enferma.

IX. VIDA SEXUAL

La paciente nos comenta que sus primeros conocimientos sexuales los recibió en el colegio, su
primera menstruación comenzó a los 12 años así mismo su menstruación es regular. Menciona
que si se ha masturbado, sin embargo ya no lo hace. Manifiesta que no sabe quién fue su primer
amor. Si ha tenido relaciones sexuales, la primera relacion sexual ocurrio a sus 15 años. Comenta
que se sentía preparada para su primera relación sexual, sin embargo conforme pasó el tiempo
después de cada relación sexual comenzó a sentirse triste debido a que su enamorado se alejaba
cada vez má[Link] la actualidad presenta el mismo conflicto dentro de sus prácticas sexuales.

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X. HÁBITOS E INTERESES
Actualmente la paciente no trabaja desde el año pasado. En sus días libres le gusta bailar y nos
comenta que si tiene amigos dentro del colegio, cerca a su casa y en su escuela de baile. Tiene 2
amigos íntimos suelen hacer actividades de ocio como grabar videos, conversar y salir. Menciona
que si bebe alcohol en fiestas y cumpleaños pero en poca cantidad. No fuma. Actualmente no
consume drogas sin embargo si ha llegado a probar.

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La evaluada nos comenta que vive con su mamá. Refiere que suele tener discusiones con su mamá
por algunos desacuerdos que presentan ambas.

XII. ASPECTOS DE VIVIENDA

La paciente vive en una casa alquilada de material noble. Cuenta con 3 habitaciones y 2
dormitorios, viven 2 personas. Cuenta con servicios básicos de agua, luz, internet, teléfono, water,
desagüe. Tiene 3 perros y 2 gatos. Comenta que no se siente cómoda en su casa sin saber el porqué
de ello exactamente. Para evitar ello suele salir de su casa a caminar. Suele pensar en su papá y la
situación que vivió cuando se fue de su casa.

OBSERVACIONES
➢ La evaluada tiene mucho de agitar sus piernas, tiene muchos nervios a la hora que le
realizan las preguntas.
➢ La evaluada no quiere tocar algunos temas, hay preguntas que no nos quiere responder
porque el mismo motivo que la pone triste.
XIII. CONCLUSIONES

Según lo encontrado, la paciente está presentando un problema de dificultades emocionales y

de salud “no se hace respetar". Tiene problemas emocionales y de relación con su ex pareja, ya
que no logra controlar sus impulsos emocionales mostrándose sumisa delante de su ex pareja.
Asimismo se encontró dificultad para comunicarse con las personas de su entorno.

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EXAMEN MENTAL

I. DATOS DE AFILIACIÓN:

1. Nombres : I.
2. Apellidos : G. J.

3. Edad : 16 años

4. Fecha de Nacimiento : 16-10-2007

5. Lugar de Nacimiento : Venezuela - Caracas

6. Número de hermanos :2

7. Lugar entre hermanos : 3/3

8. Grado de Instrucción : Secundaria

9. Estado Civil : Soltera

10. Fecha y lugar de evaluación : 13/04/2024, casa.

11. Informantes:

-Yachas Valle ,Jennyfer Jhudith

-Isla Cordova, Itzel Melissa
-Santa Maria Zabaleta , Darlyn Nickole

II. PRESENTACIÓN, PORTE Y ACTITUD

La examinada es de aproximadamente 1,54 cm de estatura, de tez oscura ,cabello castaño rizado y
corto, cara ovalada, frente amplia, ojos oscuros, nariz pequeña, boca mediana. De contextura
delgada, extremidades superiores e inferiores en adecuada proporción con el cuerpo. Se presentó con
un correcto cuidado de higiene personal, la vestimenta que ocupaba consistía de un top color vino un
buzo suelto de color negro y sandalias.
Su postura era encorvada hacia adelante; denotando una expresión facial de confianza, mirada y
sostenida; a su vez evidenció un tono de voz bajo; mostrando en general una actitud cooperativa,
participativa y predispuesta durante la evaluación.

III. ATENCIÓN
La evaluada presentó una atención selectiva y estable ante distractores presentes durante la

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evaluación, respondió correctamente a los estímulos auditivos y visuales presentados por el

evaluador. Identificó el nombre de cada uno de los objetos señalados y asimismo cumplio
objetivamente con la indicación presentada en la que tuvo que levantar la mano por cada dos golpes
realizados. Refirió un total de 30 palabras expresadas con la A, F y S durante el plazo de 1 minuto;
demostrando una atención estable durante cada actividad realizada. La prueba de secuenciación fue
realizada en 39 segundos.

IV. ORIENTACIÓN
Se encuentra orientada en persona (orientación autopsíquica) al mencionar su nombre y edad; así
mismo refiere la labor que realiza en la actualidad; a su vez expresa sin dificultad la razón de su
presencia en la evaluación “quiero alejarme de esta persona que me hace daño, pero no sé cómo
hacerlo¨ siendo visible una expresión emocional de tristeza; además se evidencia su acorde
orientación en función de tiempo y espacio (orientación alopsíquica) reconociendo el día, mes y año
actual “estamos 13 de Abril del año 2024”, así mismo refiere “nos encontramos en mi cuarto”,
agregando “se encuentra en la ciudad de Lima, en Perú” ; teniendo como referente del presente
apartado que la entrevistada está orientada a nivel personal, y en función de tiempo y espacio.

V. CONCIENCIA
Se encuentra lúcida, responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe y discrimina
estímulos del exterior.

VI. AFECTIVIDAD
Se presentó de buen humor durante la evaluación, especialmente al hacer las actividades que
requerían de interacción con su entorno.
Sus respuestas emocionales fueron normales, de acuerdo a la situación y ambiente que se le brindó
al realizar la sesión.

VII. PENSAMIENTO
La evaluada desarrolló la evaluación de forma rápida y eficaz, debido a que, asociaba de forma
precisa sus ideas, mostrando seguridad al responder cada ítem presentado.
Aparentemente presenta un pensamiento coherente pues guarda relación con las preguntas o temas
planteados, sin embargo, en cuanto al contenido se encuentra cargado de resentimiento a su padre,
presenta ideas paranoides que se manifiestan en pensamientos de sospecha de que alguien la va a
traicionar.

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VIII. MEMORIA
La examinada no presenta alguna deficiencia o complicación en función de la memoria mediata ya
que recuerda con precisión las actividades realizadas durante su día y durante la evaluación; a su vez
en vinculación con la memoria remota, presenta dificultades para referir acontecimientos de su vida
especialmente durante la etapa de la niñez. Recuerda sucesos ocurridos recientemente mas no de lo
sucedido durante la semana, por lo cual, evidencia indicio de alteración en relación a la memoria a
largo plazo.
IX. SUEÑO
La evaluada manifiesta que su ritual antes de dormir es orar y ver su celular hasta quedarse dormida,
el tiempo que demora en quedarse dormida es de aproximadamente unos 20 minutos. Duerme 10
horas todos los días, comenzando desde las 11:00 p.m. hasta las 9:00 a.m. manifiesta que algunas
ocasiones su sueño y que al despertar se despierta cansada. Duerme un intervalo de 15 a 30 min.
durante el día. Ante pesadillas la evaluada refiere ¨Suelo tener pesadillas con una persona que me
tira una cachetada, a veces veo a mi papá y en otras no logro ver quien¨ ante esta recurrente pesadilla
la examinada suele despertar horrorizada y algunas veces llorando.
X. LENGUAJE
La evaluada mantiene un tono evidenció un lenguaje adecuado, ya que expresó sus ideas con
claridad y fluidez, durante todo el desarrollo del examen. Comprende el significado de las palabras,
oraciones, categorías. Hace uso de palabras inapropiadas.

XI. SENSOPERCEPCIÓN
La entrevistada no presenta alguna alteración frente a la percepción de estímulos externos, no
evidencia experiencias sensoriales ajenas a la presencia de estímulos (alucinaciones) ya sean
auditivos, visuales u otros.
XII. JUICIO
La examinada muestra un juicio adecuado ante las preguntas formuladas. Es consciente del
problema que está afrontando pero tiene poco conocimiento de lo que tiene que hacer para detener la
situación.

XIII. CONCLUSIONES
La evaluada presenta una buena capacidad de comunicación, lo que le permite expresar sus ideas de
forma clara y objetiva, brindando información específica y relevante, lo cual indica ser totalmente
fiable.

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XIV. RECOMENDACIONES
Es importante reconocer que el afrontamiento de estas dificultades, se le recomienda, practicar
mindfulness puede ayudar a desarrollar una mayor conciencia de sus pensamientos y emociones, lo
que a su vez puede ayudarle a reconocer y dejar ir patrones de apego y resentimiento. De igual
manera realizar el Autoexploración que significa dedicar tiempo a reflexionar sobre sus experiencias
pasadas y presentes para comprender mejor las raíces de sus sentimientos.

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ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado(a) Participante

Ha sido invitado a participar en el programa de Psicoterapia Individual, presentado por el equipo de la

Experiencia curricular de Programas de Promoción y Prevención en Psicología, asesorado por la Dr.
Tania Geovanna Polo López, académico de la Escuela Profesional de Psicología de la Universidad César
Vallejo.

El objetivo de este programa es “Proporcionar un espacio seguro y confidencial a la paciente para

explorar y abordar sus preocupaciones, dificultades emocionales y desafíos personales”.

Tu participación en el programa es voluntaria y los datos que nos brindes serán confidenciales (esto
quiere decir que no diremos a nadie tus respuestas) y sólo se usarán para fines académicos.

Si aceptas participar, te pido que por favor selecciones la opción “Sí quiero participar” y escribe tu
nombre. Si no quieres participar, escoge la siguiente opción “No quiero participar” sin colocar tu
nombre. *

( X ) SÍ QUIERO PARTICIPAR

( ) NO QUIERO PARTICIPAR

SI TU RESPUESTA FUE "SI" ESCRIBE TUS NOMBRES Y APELLIDOS: Ireanid Gonzales Juares

Edad: 16 Sexo: Femenino Grado de Estudio: 5to Secundaria

I.E.: ¨0027 San Antonio De Jicamarca¨ N° DNI:32291339

N° Cel. Contacto: 934456989

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