Ecografía

pulmonar y pleural
en la atención de urgencias
en perros y gatos

Søren Boysen
Kris Gommeren
Serge Chalhoub

Revisora científica
Neus Elías Santo Domingo

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Ecografía pulmonar y pleural en la atención de urgencias en perros y gatos
Propiedad de:
© 2023 Grupo Asís Biomedia SL
Plaza Antonio Beltrán Martínez, n.º 1, planta 8 - letra I
(Centro Empresarial El Trovador)
50002 Zaragoza - España

Primera impresión: enero 2023

Esta obra es la traducción del libro:

The Essentials of Veterinary Point of Care Ultrasound. Pleural Space and Lung,
por Søren Boysen, Kris Gommeren, Serge Chalhoub. Publicada con el permiso de Grupo
Asís
Copyright © 2022
ISBN edición en inglés: 978-84-18020-50-6

Dirección editorial: Miguel Martín-Romo

Gestión del proyecto editorial y edición: Rut Varea Paño
Diseño de cubierta e ilustraciones: Jacob Gragera Artal
Maquetación: Nieves Marín Ortiz
Traducción: Chef du Monde, SL
Revisión científica: Neus Elías Santo Domingo

ISBN: 978-84-18020-67-4
eISBN: 978-84-19156-49-5
DL: Z 1867-2022

Diseño y maquetación:
Grupo Asís Biomedia, SL

Reservados todos los derechos.

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de
esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción
prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos) si
necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702
19 70/93 272 04 47).

Advertencia:

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Los profesionales e investigadores veterinarios siempre deben basarse en su propia
experiencia y conocimientos para evaluar y utilizar cualquier información, método,
compuesto o experimento que se describe en el presente documento. Debido a los rápidos
avances de las ciencias médicas, en particular, se debe hacer una verificación independiente
de los diagnósticos y las dosis de los fármacos. En toda la extensión de la ley, Grupo Asís,
los autores, editores o colaboradores no asumen ninguna responsabilidad por cualquier
lesión y/o daño a las personas o a la propiedad como consecuencia de las responsabilidades
de los productos, negligencias o de otra forma, o de cualquier uso u operación de cualquier
método, producto, instrucción o idea contenida en el material aquí expuesto.

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LOS AUTORES

Søren Boysen
El Dr. Søren Boysen se licenció en veterinaria por la Universidad de
Saskatchewan (Canadá), realizó sus prácticas en pequeños animales en el
Atlantic Veterinary College (Canadá) y una residencia en la Universidad de
Tufts (Estados Unidos), y se convirtió en diplomado del American College of
Veterinary Emergency and Critical Care en 2003. Fue Jefe de urgencias y
cuidados intensivos de pequeños animales en la Universidad de Montreal, y
actualmente es profesor titular de urgencias veterinarias y cuidados intensivos
en la Universidad de Calgary. Ha realizado numerosas publicaciones y
recibido múltiples premios a la excelencia en la enseñanza y la investigación,
y se ha convertido en un conferenciante de prestigio internacional. Aunque le
apasiona todo lo relacionado con las urgencias y los cuidados intensivos, se le
considera un pionero de la ecografía veterinaria en el punto de atención
(POCUS, del inglés Veterinary point-of-care ultrasound), y ha publicado el
primer examen de evaluación enfocada con ecografía por traumatismos
(FAST, por sus siglas en inglés, Focused Assessment of Sonography for
Trauma) para pequeños animales en colaboración con colegas de la

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Universidad de Tufts. Junto con otros muchos excelentes especialistas de
todo el mundo, sigue investigando activamente y desarrollando técnicas de
formación en ecografía, programas educativos y talleres para profesionales no
especializados. Junto con la ecografía en el punto de atención, sus intereses
de investigación incluyen las hemorragias, la coagulación y la perfusión.

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Kris Gommeren
Kris Gommeren se graduó en 2002 en la Universidad de Gante (Bélgica),
donde posteriormente realizó sus prácticas y una residencia en medicina
interna, convirtiéndose en Diplomado del Colegio Europeo de Medicina
Interna Veterinaria en 2009. Tras su residencia, trabajó brevemente en una
consulta privada de referencia, pero pronto se trasladó a la Universidad de
Lieja (Bélgica), donde ha estado a cargo del Servicio de Urgencias y
Cuidados Intensivos desde 2008. Realizó un doctorado sobre los efectos de la
inflamación sistémica en el sistema cardiovascular. En 2017 se convirtió en
diplomado del Colegio Europeo Veterinario de Urgencias y Cuidados
Intensivos. Kris ha participado activamente con la Sociedad Europea
Veterinaria de Urgencias y Cuidados intensivos (EVECCS) durante más de
diez años. Sus principales campos de interés son la ecografía en el punto de
atención, el sistema cardiovascular, la fluidoterapia, incluida la evaluación
del estado volumétrico, así como la medicina transfusional.

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Serge Chalhoub
Nacido y criado en Montreal, el Dr. Chalhoub se graduó en el programa de
doctorado de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de
Montreal en 2004. A continuación, completó un año de prácticas rotativas en
pequeños animales en la misma institución. Tras trabajar durante dos años
como veterinario generalista y de urgencias en el Centro Veterinario DMV de
Montreal, el Dr. Chalhoub realizó una residencia en medicina interna de
pequeños animales en el Animal Medical Center (AMC) de Nueva York. Una
vez terminada, en 2009, se quedó en el AMC como su primer becario de
renal/hemodiálisis. Durante este tiempo, también se formó en radiología y
endoscopia intervencionista. El Dr. Chalhoub es actualmente instructor
principal en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de
Calgary (UCVM). Ha recibido el premio al profesor del año de la Asociación
Canadiense de Medicina Veterinaria en 2013, el premio al profesor del año
del equipo de la Universidad de Calgary en 2015 y el premio Carl J. Norden
como profesor distinguido en 2017. Es el coordinador de la Clínica Sanitaria
de Animales de Compañía UCVM-CUPS para los habitantes desfavorecidos
de Calgary. Es autor y coautor de numerosos artículos científicos y capítulos
de libros sobre ecografía veterinaria en el punto de atención y medicina renal
y urinaria.

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PRÓLOGO
Han pasado casi dos décadas desde que Søren Boysen hizo su primera
publicación sobre el uso de la ecografía en los servicios de urgencias. En ese
tiempo han cambiado muchas cosas en el uso de la ecografía en el punto de
atención (POCUS). El aumento de la asequibilidad y la portabilidad de los
ecógrafos, junto con una mayor comprensión del uso de los ultrasonidos en
los cuidados intensivos y de urgencias veterinarios, no solo a partir de la
extrapolación de nuestros colegas de medicina humana, sino también de
nuestra propia investigación, ha hecho que los veterinarios de cuidados
intensivos puedan utilizar el protocolo POCUS para un mayor beneficio de
sus pacientes, de una manera fiable, eficiente y segura.
Con cualquier nueva aplicación de una herramienta de diagnóstico por la
imagen, es importante considerar qué es una imagen normal, qué es una
imagen anormal y qué significan los resultados en el contexto clínico. Es
fundamental interpretar las imágenes junto con la historia clínica y la
exploración física para minimizar los errores de diagnóstico. Este es el núcleo
del libro; desde las técnicas de POCUS recomendadas, hasta la interpretación
de las imágenes, los autores hacen hincapié en cómo la POCUS puede ayudar
a responder a las preguntas clínicas clave en los pacientes de urgencias y
cuidados intensivos.
Los autores, Søren Boysen, Kris Gommeren y Serge Chalboub, han
colaborado durante mucho tiempo en el ámbito de la POCUS, y además de
ser investigadores destacados en el área, también dedican gran parte de su
tiempo libre a la enseñanza de la POCUS a través de artículos, cursos
prácticos y la impartición de conferencias en congresos nacionales e
internacionales. Su carácter entusiasta y su estilo desenfadado son
contagiosos, al igual que su pasión por la POCUS, que se manifiesta con
creces en su último proyecto: este libro.
Han creado un libro extremadamente práctico repleto de esquemas,
imágenes y diagramas de flujo de gran calidad. El enfoque de preguntas
binarias estandarizadas que se utiliza en todo el libro permite la aplicación
práctica de la POCUS en tiempo real. La inclusión de la sección de puntos

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clave junto con los errores más comunes son adiciones apreciadas por el
clínico con poco tiempo. El libro está provisto de códigos QR que permiten
un fácil acceso a vídeos con todos aquellos contenidos que probablemente el
lector deseará consultar.
Este libro es imprescindible para aquellos profesionales que utilizan la
POCUS como referencia, actualización o recordatorio; no podríamos
recomendarlo más.

Dominic Barfield y Laura Cole

Dominic Barfield: Presidente del Colegio Europeo
Veterinario de Urgencias y Cuidados Intensivos.
Laura Cole: Vicepresidenta de la Sociedad Veterinaria de Ecografía
en Urgencias y Cuidados Intensivos

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PREFACIO
El libro titulado Ecografía pulmonar y pleural en la atención de urgencias en
perros y gatos ha sido diseñado para servir de referencia a los veterinarios
que trabajan en ecografía de urgencias, a pie de cama junto al paciente en
estado crítico (POCUS), tanto si son especialistas en este campo como si se
están iniciando en él. Incluye muchos consejos clave, trucos y cualquier
información adicional que nosotros, como no radiólogos o cardiólogos,
hemos considerado útil para evaluar el espacio pleural y el pulmón. Presenta
un enfoque paso a paso de cómo realizar la ecografía del espacio pleural y del
pulmón y utiliza un método de preguntas binarias para que tanto los
principiantes como los especialistas puedan perfeccionar sus habilidades. Se
revisa la anatomía ecográfica relevante del espacio pleural y del pulmón, así
como las técnicas generales. Asimismo, se explica cómo la posición del
paciente influye en la localización de problemas como la presencia de líquido
o aire, y cómo modificar los protocolos para aumentar las posibilidades de
detectar posibles anomalías en función de la posición del paciente. Se
enfatiza la importancia de crear perfiles PLUS mediante el mapeo de
múltiples regiones del pulmón y del espacio pleural para comprobar la
presencia o ausencia de alteraciones patológicas, junto con otros hallazgos
clínicos, diagnósticos, u obtenidos a partir de los antecedentes o el protocolo
POCUS. Por último, el libro proporciona técnicas específicas, criterios clave
para la evaluación, e interpretación de imágenes para cada una de las
siguientes preguntas binarias sobre el espacio pleural y el pulmón: "¿Existe
neumotórax?", "¿Existe derrame pleural?", "¿Existe aumento de líneas B?"
"¿Existe consolidación pulmonar?", "¿Existe engrosamiento pleural?" y
"¿Existen irregularidades pleurales?". También se analiza qué representa cada
uno de estos hallazgos y cómo diferenciarlos de otras alteraciones. Por
último, se abordan las limitaciones y las dificultades que plantea cada
pregunta binaria. Este libro debería ser útil para cualquier veterinario,
estudiante de veterinaria, interno, residente o incluso técnico que esté
aprendiendo o practicando la ecografía de urgencia a pacientes en estado
crítico.

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 Los autores

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ÍNDICE DE CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN
Evolución de la ecografía pulmonar y pleural (PLUS, Pleura and Lung
Ultrasound)
Aspectos importantes del enfoque PLUS
Motivo de la consulta, triaje y exploración física
Preguntas binarias determinadas por el estado clínico
Posición del paciente
Límites de la pleura y el pulmón definidos por la ecografía
Resumen
Bibliografía

ENFOQUE GLOBAL
La aproximación ecográfica pulmonar y pleural (PLUS) de la universidad de
Calgary
Contraindicaciones y complicaciones
Exámenes seriados
Funciones del ecógrafo
Manipulaciones de la sonda
Orientación de la sonda
Eje longitudinal (largo) y eje transversal (corto)
Preparación y posición del paciente
Aproximación PLUS de la Universidad de Calgary
Aplicación de la aproximación PLUS de la Universidad de Calgary
Resumen

INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN OBTENIDA CON LA

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 EVALUACIÓN PLUS: HALLAZGOS NORMALES

Principios generales
La línea pleural
Líneas A
El signo del murciélago
Deslizamiento pulmonar (el signo del planeo)
Visualización del deslizamiento pulmonar
Líneas B
Signos de la cortina
Signos de la cortina abdominal
La ventana pericardiodiafragmática (PD)
Triángulo mediastínico visible en la ventana PD
Triángulo mediastínico oculto por el pulmón en la ventana PD
Pulmón seco
Signo del "salto de esquí"
Pulso pulmonar
Líneas Z, líneas I y líneas E
Resumen
Bibliografía

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR

Y PLEURAL (PLUS): ¿EXISTE NEUMOTÓRAX? ¿SÍ/NO?
Introducción
Criterios para el diagnóstico de neumotórax
Criterios para descartar neumotórax
Criterios para confirmar un neumotórax
El papel del modo M en el diagnóstico del neumotórax
Método de diagnóstico
Selección y orientación de la sonda
Técnica ecográfica para identificar un neumotórax
Dificultades
Resumen
Bibliografía

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 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR
Y PLEURAL (PLUS): ¿EXISTE DERRAME PLEURAL?
¿SÍ/NO?
Introducción
Criterios para diagnosticar un derrame pleural
Criterios para descartar un derrame pleural
Criterios para confirmar el derrame pleural
Criterios para diferenciar el derrame pleural del pericárdico
La forma del derrame pleural
Método de diagnóstico
Orientación y elección de la sonda
Colocación del paciente
Técnicas ecográficas para identificar un derrame pleural
Dificultades
Resumen
Preguntas binarias
Bibliografía

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR

Y PLEURAL (PLUS): ¿EXISTE UN AUMENTO DE LÍNEAS B?
¿SÍ/NO?
Introducción
Criterios para diagnosticar un aumento de líneas B
Criterio 1. Número de líneas B en una única ventana ecográfica
Criterio 2. Identificación de líneas B considerando el perfil PLUS en el
hemitórax completo del paciente
Criterios para ayudar al diagnóstico de un aumento de líneas B
Criterios para ayudar a identificar la causa subyacente del aumento de líneas
B
Criterios para descartar un aumento de líneas B
Consideraciones diagnósticas de posibles causas concretas de un aumento de
líneas B
Colocación del paciente
Dificultades

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Aplicación del algoritmo PLUS
Resumen
Bibliografía

APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR

Y PLEURAL (PLUS): ¿HAY CONSOLIDACIÓN PULMONAR?
¿SÍ/NO?
Introducción
Criterios para diagnosticar una consolidación pulmonar
Criterios para descartar consolidación pulmonar
Criterios para confirmar consolidación pulmonar
Criterios para describir las consolidaciones pulmonares
¿La consolidación es parcial (no translobular) o translobular?
Consolidaciones parciales: ¿hay signos de dientes de sierra, de nódulo o de
cuña?
Método de diagnóstico
Orientación y elección de la sonda
Colocación del paciente
Técnica ecográfica para detectar una consolidación pulmonar
Dificultades
Perfiles ecográficos pulmonares determinados mediante la evaluación PLUS
Resumen
Bibliografía

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EVOLUCIÓN DE LA ECOGRAFÍA PULMONAR Y
PLEURAL (PLUS, PLEURA AND LUNG
ULTRASOUND)
La ecografía en el paciente de urgencias o POCUS (siglas en inglés para
Point of Care Ultrasound) hace referencia a una modalidad de ecografía a pie
de cama en la que el ecógrafo se traslada al paciente para mejorar la rapidez y
calidad del diagnóstico cuando este se encuentra en estado crítico.
Este tipo de ecografía veterinaria para la evaluación torácica ha evolucionado
mucho en los últimos años a medida que ha aumentado su aplicación a la
veterinaria clínica. En 2008, Lisciandro et al. publicaron un protocolo de
evaluación ecográfica del tórax en animales con traumatismo (TFAST, por
sus siglas en inglés, Thoracic Focused Assessment with Sonography for
Trauma) que sirve para evaluar las lesiones torácicas en perros, posicionando
al paciente en decúbito lateral derecho y utilizando dos ventanas ecográficas
bilaterales: el punto de tubo torácico y el punto pericárdico1. El objetivo
inicial era identificar las lesiones torácicas inducidas por el traumatismo, en
particular el diagnóstico del neumotórax, determinando si había
deslizamiento pulmonar (signo de deslizamiento pleural) en el punto de tubo
torácico, y si había derrame pleural y/o pericárdico en el punto pericárdico.
Tras el examen de 4 puntos, un protocolo TFAST de 5 puntos, que incluía la
zona subxifoidea, demostró que la evaluación POCUS torácica no se limita al
ámbito traumatológico y puede resultar útil en la evaluación para el triaje de
cualquier animal inestable2. Sin embargo, dado que inicialmente el protocolo
TFAST se diseñó para evaluar una única ventana ecográfica de la superficie
pulmonar en cada hemitórax (por ejemplo, solo evaluaba un espacio
intercostal en el punto de tubo torácico), se desarrollaron rápidamente
muchos protocolos de ecografía pulmonar veterinaria que permitieran evaluar
múltiples regiones para la detección de patologías pulmonares3-7. Más
recientemente, en veterinaria, se han desarrollado nuevos métodos de
evaluación POCUS torácica que incluyen la pleura, el espacio pleural y el
pulmón6,7.
Desafortunadamente, la evaluación de la precisión de la POCUS torácica
en la detección de patologías del espacio pleural en perros y gatos ha dado

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resultados contradictorios8,9. El estudio inicial mediante TFAST mostró que
existe una curva de aprendizaje pronunciada en el diagnóstico de neumotórax
en perros, y que se observa una sensibilidad general del 45 % en los
ecografistas menos experimentados, y del 95 % en los expertos, aunque se
desconoce su verdadera sensibilidad, ya que el TFAST no se comparó con el
método de referencia, que es la tomografía computarizada (TC)1. La precisión
del TFAST para detectar otras patologías del espacio pleural, patologías
pulmonares o derrame pericárdico no está descrita en el estudio original,
probablemente debido a la baja frecuencia con que se detectan estas
patologías y a la falta de un método de referencia con el cual comparar los
resultados1. La tomografía computarizada es el método de referencia para
detectar lesiones pulmonares y del espacio pleural, como pequeñas
cantidades de derrame o aire pleural, las cuales pueden no estar relacionadas
con los signos clínicos y no ser detectables con TFAST8,9. Estudios
veterinarios posteriores en perros y gatos han mostrado que la precisión del
TFAST y de la ecografía veterinaria pulmonar junto a la jaula (Vet BLUE,
del inglés Veterinary Bedside Lung Ultrasound Evaluation) es entre escasa y
regular en comparación con la TC para el diagnóstico de neumotórax y
derrame pleural, respectivamente, aunque los resultados deben interpretarse
con cautela, ya que la metodología utilizada varía ligeramente entre los
estudios y solo se incluye un pequeño número de casos8,9.
La falta de concordancia entre los resultados de los protocolos de POCUS
torácica temprana y los de TC para la detección de trastornos del espacio
pleural probablemente se deba a varios factores, y es posible que dependa de
la experiencia del ecografista, la existencia de patologías subyacentes, la
posición del paciente, el protocolo de exploración y los criterios utilizados
para diagnosticar estas patologías6,8,9. Algunos autores también sugieren que
las zonas evaluadas con el TFAST y la Vet BLUE no son los lugares que
permiten una detección más sensible del neumotórax y de los derrames
pleurales de menor volumen8,9. Dos estudios recientes respaldan esta
hipótesis, puesto que muestran una mayor probabilidad de detectar derrames
pleurales de pequeño volumen en perros en decúbito esternal/de pie cuando la
sonda se orienta en paralelo a las costillas y se evalúan regiones más
ventrales del espacio pleural que cuando se evalúa el sitio pericárdico6,10.
Además, el TFAST y algunas técnicas de ecografía pulmonar evalúan puntos
de referencia anatómicos externos que son fijos (es decir, los espacios
intercostales) e ignoran la considerable variación de los límites torácicos

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determinados mediante ecografía (por ejemplo, debido a las diferencias entre
pacientes por motivo de raza, tamaño, porcentaje de grasa corporal, esfuerzo
respiratorio, etc.) y la forma en que la posición del paciente afecta a la
localización de ciertas patologías debido a los efectos de la gravedad. Aunque
la mayoría de los perros del estudio TFAST original se colocaron en decúbito
lateral derecho, algunos se evaluaron en decúbito lateral izquierdo y en
decúbito esternal, pero en todos ellos se utilizaron los mismos puntos, es
decir, el de tubo torácico y el pericárdico, independientemente de la posición,
el tamaño o la raza del paciente1. Esto puede repercutir en los resultados, ya
que los lugares en los que se puede acumular líquido y aire variarán en
función de la posición en la que se evalúe a los pacientes (lateral, esternal o
de pie)1,6. Además, se han encontrado diferencias respecto a lo que los
veterinarios incluyen en las evaluaciones POCUS torácicas, probablemente
porque los protocolos van cambiando con el tiempo. En una encuesta
pancanadiense sobre el uso de la evaluación POCUS, la ecografía torácica
presentaba una importante variabilidad en cuanto a lo que los veterinarios
evalúan en sus protocolos TFAST y de ecografía pulmonar11. El uso del
término "tubo torácico" para indicar las ubicaciones de la sonda puede
contribuir aún más a las variaciones entre los resultados de distintos estudios
o ecografistas, ya que carece de precisión: los lugares de colocación de los
tubos de toracostomía varían según la fuente bibliográfica y según la razón
por la que se utilizan (según sea líquido o aire)12-15, lo cual hace que cada
veterinario utilice unos puntos distintos en el TFAST. Los tubos de
toracostomía tampoco se suelen poner en el punto más caudodorsal del
espacio pleural12-15, que es donde es más probable que se produzca
neumotórax de menor volumen en pacientes colocados en decúbito
esternal/de pie.
En contraste con la variedad de resultados obtenidos a la hora de detectar
alteraciones del espacio pleural, hay importantes evidencias que demuestran
que la evaluación POCUS en veterinaria es muy precisa para detectar las
patologías pulmonares, y, en concreto, para evidenciar un aumento de las
líneas B asociadas a insuficiencia cardiaca congestiva y a contusiones
pulmonares, aunque su precisión para detectar otras anomalías pulmonares
más allá del aumento de las líneas B (por ejemplo, la consolidación
pulmonar) se encuentra en una fase muy incipiente y apenas se empieza a
investigar8,16-18. Aunque todos los protocolos de ecografía pulmonar
veterinaria desarrollados hasta la fecha resultan prometedores, la

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comparación del uso de distintos protocolos para detectar patologías del
espacio pleural y pulmonar aún requiere seguir investigándose.
Debido a las limitaciones y a la variabilidad de los resultados que se han
comunicado hasta la fecha, los autores sugieren modificar el método de
evaluación ecográfica pleural y pulmonar en los animales: el estado clínico
debería dictar la forma de aplicar la POCUS torácica, y deberían escogerse
los protocolos en función de la patología que se intente detectar, utilizando un
sistema de preguntas específicas (preferiblemente binarias) que vendrían
determinadas por el estado clínico del paciente.
Con el fin de aumentar la sensibilidad y la especificidad al buscar
patologías subyacentes, los autores recomiendan basarse en los límites
pleural y pulmonar de la cavidad torácica indicados por la ecografía y no en
referentes anatómicos externos que sean fijos, además de tener en cuenta la
posición del paciente. Es especialmente importante que los ecografistas
principiantes conozcan los puntos de referencia anatómicos y cómo la
fisiología y la fisiopatología afectan a los hallazgos. Por lo tanto, en lugar de
aplicar un único protocolo a todos los pacientes, el ecografista debe
preguntarse qué patología específica es necesario descartar y cómo la
posición del paciente afecta al lugar donde se acumula dicha patología. En
otras palabras, el veterinario se plantea las preguntas que debe responder y
modifica los formatos de la POCUS para poder contestar a estas preguntas (lo
cual difiere de los protocolos fijos, que se aplican de forma idéntica en todos
los casos).
Además, los ecografistas deben estar familiarizados con los límites de la
pleura y del pulmón para aumentar la probabilidad de detectar patologías
específicas, así como para ayudar al usuario del ecógrafo a determinar qué
lugar está evaluando, lo cual ayuda a no malinterpretar como patológicas
estructuras anatómicas que son normales. Esto ha dado lugar al desarrollo del
enfoque PLUS (ecografía pulmonar y pleural) de la Universidad de Calgary.

Para que la información sea objetiva y todos los veterinarios la

comprendan, es importante estandarizar el enfoque PLUS.

El enfoque PLUS se basa en las circunstancias de cada caso y da prioridad

a la cuestión clínica más apremiante que debe investigarse si el animal está
disneico y/o inestable; sin embargo, el enfoque PLUS también puede

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utilizarse en cualquier paciente como complemento de la exploración física
para avanzar en el diagnóstico y el tratamiento (como una toracocentesis),
para supervisar de forma seriada posibles cambios en los hallazgos del PLUS
del paciente (mejora/empeoramiento), y también como evaluación diaria del
paciente hasta el momento del alta (fig. 1). En esencia, el enfoque PLUS se
aplica de forma similar a las 5 T del POCUS, que es de aplicación más
amplia: trauma, triaje, tratamiento, tracking y total.

23
Figura 1. Enfoque PLUS de la Universidad de Calgary.

ASPECTOS IMPORTANTES DEL ENFOQUE PLUS

El enfoque PLUS proporciona información clínicamente relevante que no
podría obtenerse con la mera exploración física y, por lo tanto, es
complementario al triaje, a la exploración física y a otros diagnósticos o
hallazgos a través de pruebas en el punto de atención del paciente en estado
crítico (o POCT, point of care testing); pero no los sustituye. Por lo tanto,
está diseñado para reducir rápidamente el listado de diagnósticos
diferenciales y descartar sin demora posibles patologías mortales, así como
para guiar diagnósticos y tratamientos directos.

Motivo de la consulta, triaje y exploración física

Como ya se ha dicho, el enfoque PLUS viene dado por cada situación y, por
tanto, se aplica de forma diferente según el contexto clínico (fig. 1). Antes de
llevar a un enfoque PLUS o POCUS en su totalidad, hay que considerar el
escenario clínico inmediato y el motivo de la consulta para priorizar el orden
de exploración.
Por ejemplo, si un paciente llega con dificultad respiratoria, se lleva cabo
el enfoque PLUS antes que una POCUS abdominal. Según el motivo de la
consulta inicial o los signos clínicos o hallazgos de la exploración física, se
definen varios escenarios en los que se aplicará el enfoque PLUS. Si un
paciente atropellado presenta una importante dificultad respiratoria y una
disminución de los sonidos respiratorios dorsalmente, además de la
exploración para el triaje y del tratamiento de urgencia, que incluye sedación,
analgésicos y oxígeno, el enfoque PLUS inmediato debe centrarse en
determinar si hay neumotórax y, si lo hay, este deberá tratarse de inmediato.
En este escenario clínico específico, el motivo de la consulta y la exploración
inicial para el triaje determinan cuál es la pregunta clínica (a menudo binaria)
que hay que responder primero: "¿hay neumotórax (sí/no)?" (véase el
capítulo 4). Si el paciente no está estable, no se recomienda proceder de
inmediato a una exploración física completa ni aplicar los enfoques PLUS o
POCUS en su totalidad, puesto que, en esta situación, el tiempo es oro.
Del mismo modo que una exploración para el triaje va seguida de una
exploración física más completa, una vez que el paciente está estable y se han

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abordado las patologías que podían resultar mortales, se pueden llevar a cabo
POCUS más completas (es decir, se puede aplicar el PLUS completo y otras
POCUS abdominales y cardiovasculares). Además, si el mismo paciente
presenta una dificultad respiratoria grave que pone en peligro su vida, tiene
prioridad la estabilización, incluida la toracocentesis.

Punto clave
Es importante no comprometer la seguridad del paciente ni retrasar las
intervenciones que salvan vidas para llevar a cabo la totalidad de un
enfoque PLUS y/o una evaluación POCUS.

Preguntas binarias determinadas por el estado clínico

Un sistema de preguntas basadas en el estado clínico, y a menudo binarias,
permite determinar de forma rápida y exhaustiva qué aspectos son prioritarios
y clínicamente relevantes, lo cual ayudará al posterior triaje del paciente,
especialmente si está inestable, o bien a evaluarlo de forma sistémica si está
estable. Cuando el estado clínico no genera preguntas basadas en dicho
estado clínico, puede llevar al veterinario a "salir de pesca", es decir, a poner
la sonda al azar sobre el paciente con la esperanza de encontrar algo sin saber
qué está buscando ni dónde buscar.
Por ejemplo, cuando un gato llega inestable y disneico, un sistema abierto
plantearía la siguiente pregunta: "¿por qué este gato está disneico?" Este
método da lugar a múltiples diagnósticos diferenciales que en una situación
de emergencia no reducen con suficiente rapidez la lista de posibilidades. Por
lo tanto, los métodos abiertos son más apropiados en los casos de pacientes
estables o con enfermedades crónicas y signos más inespecíficos, y que
requieren un trabajo exhaustivo y sin urgencia. Si se aplica un enfoque
POCUS en base a los hallazgos del triaje inicial y al motivo de la consulta, la
pregunta que debe responderse con urgencia es: "en este gato inestable y
disneico, ¿hay patología pulmonar o pleural?", lo cual lleva a otras preguntas
binarias: "¿hay derrame pleural (sí/no)? ¿Hay neumotórax (sí/no)? ¿Hay un
aumento de las líneas B (sí/no)? ¿Hay consolidación pulmonar (sí/no)?"
(véanse los capítulos siguientes). Mediante el enfoque PLUS, se pueden
responder de forma rápida y segura todas las preguntas, lo cual ayuda a

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orientar el diagnóstico y el tratamiento de manera más eficiente. Cuando el
paciente está estable, se analizan otras preguntas de los enfoques PLUS y
POCUS basadas en el estado clínico para evitar que pase desapercibida
alguna patología.

Debe utilizarse un sistema de preguntas basadas en el estado clínico, a

menudo binarias, para priorizar las preguntas clínicamente relevantes y
para aplicar una evaluación POCUS focalizada y estandarizada.

En muchos casos, se responderán rápidamente y de forma cronológica

múltiples preguntas binarias complementarias basadas en los resultados
clínicos. Por ejemplo, si un Dóberman llega con dificultad respiratoria y con
un soplo cardiaco y tos, la pregunta binaria inicial es "¿hay aumento de líneas
B (sí/no)?", puesto que, si las hay, debe plantearse rápidamente la siguiente
pregunta cerrada sobre la POCUS cardiovascular "¿está la aurícula izquierda
agrandada (sí/no)?". Al igual que cualquier evaluación que se realice en un
paciente, el enfoque PLUS es de naturaleza fluida y los hallazgos solo deben
interpretarse teniendo en cuenta el resto del cuadro clínico, lo cual puede
llevar a otras POCUS más exhaustivas a medida que se disponga de los
resultados y/o se inicie la estabilización del paciente.
Por último, para lograr un diagnóstico correcto, debe responderse de forma
exhaustiva la pregunta formulada, aunque sea binaria. Por ejemplo, si el
objetivo es descartar un derrame pleural de pequeño volumen, si se coloca la
sonda en un solo punto torácico (por ejemplo, a nivel de la unión
costocondral sobre el corazón) es probable que no se detecte el derrame: debe
llevarse a cabo una evaluación exhaustiva de toda la parte ventral del espacio
pleural (entre los límites craneal y caudal determinados por la PLUS) con el
paciente de pie o en decúbito esternal, y con la sonda orientada en paralelo a
las costillas (véase el capítulo 5).

Posición del paciente

La posición del paciente afecta a la localización de la patología del espacio
pleural. El líquido cae a las regiones más bajas por gravedad y el aire sube a
las regiones más altas. Por ejemplo, la ubicación más adecuada para detectar
un derrame pleural de pequeño volumen en un paciente en decúbito lateral
será el punto torácico más amplio situado a menor altura.

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Preguntas binarias relevantes
Las preguntas binarias relevantes para la evaluación PLUS son las
siguientes:
¿Hay derrame pleural (sí/no)?
¿Hay neumotórax (sí/no)?
¿Hay hallazgos anómalos en la ecografía pulmonar; aumento de las
líneas B y/o consolidaciones pulmonares (sí/no)?
¿Hay engrosamiento/irregularidades de la pleura y/o pequeñas
consolidaciones subpleurales (sí/no)?

Puntos clave del sistema binario

Hay varios puntos clave que se deben tener en cuenta cuando se utiliza un
sistema binario:
La opción "salir de pesca", que a menudo se asocia a una baja
probabilidad de obtener hallazgos significativos y que puede conducir a
un aumento de los falsos positivos y los falsos negativos, puede evitarse
definiendo claramente los objetivos de las preguntas binarias basadas en
el estado clínico.
Hay que tener en cuenta la pregunta binaria a la que hay que responder
y, por lo tanto, el orden de la evaluación POCUS variará en función del
contexto clínico. En otras palabras, si un paciente llega con disnea,
primero se realizará una evaluación POCUS torácica, seguida de otras
POCUS que podrán aplicarse durante la estabilización inicial o después
de la misma, según lo dicte la situación clínica. En el enfoque PLUS, si
un paciente está claramente disneico y presenta disminución de los
sonidos respiratorios ventralmente, se debe descartar un derrame pleural
y, si lo hay, se debe estabilizar al paciente con una toracocentesis antes
de continuar con el enfoque PLUS.
Para poder responder a la pregunta binaria específica basada en el
estado clínico, se debe realizar una evaluación ecográfica completa y
exhaustiva. Por ejemplo, si se trata de responder a la pregunta "¿hay
hallazgos anormales en la ecografía pulmonar?", se deben examinar

27
 sistemáticamente ambos lados del tórax en varias regiones pulmonares y
plantear la posibilidad de aplicar la evaluación ecográfica PLUS (véase
el capítulo 7).

Sin embargo, si ese mismo paciente está en decúbito esternal, la gravedad

cambiará el lugar hacia el que gravitará el derrame pleural, de tal forma que
se acumulará en las regiones más ventrales entre el pulmón y los músculos
esternales10. En el paciente situado en decúbito esternal, encontrar los límites
ventrales de la pleura ayudará a detectar derrames de menor volumen, ya que
este se convierte en el punto más bajo del tórax (fig. 2).

Figura 2. La posición del paciente afecta a la localización de la patología y determina cuál

es la región cuya evaluación permitirá una detección más sensible. Paciente en decúbito
lateral que presenta derrame pleural de pequeño volumen en la región más baja debido a la
gravedad (círculo de puntos azul) del tórax (a). Paciente en decúbito esternal que presenta
un derrame pleural en la parte más baja del tórax, en concreto, en la región

28
pericardiodiafragmática (círculo azul) y en la región ventral del esternón (líquido azul) (b).

Por lo tanto, antes de realizar una ecografía a un paciente, es importante

saber qué pregunta hay que responder en base al estado clínico y qué
patología específica hay que buscar, además de recordar cómo la posición del
paciente afectará al lugar donde se deberá buscar cada patología. Esto se
describirá con más detalle en los capítulos siguientes.

Debe evaluarse la posición del paciente, ya que, debido a la gravedad,

afectará al lugar donde se localizará cada patología.

Límites de la pleura y el pulmón definidos por la

ecografía
Definir los límites de la pleura y el pulmón mediante la ecografía y no
basarse en puntos anatómicos externos puede aumentar la sensibilidad y la
especificidad de la detección de patologías6,10 y garantiza que, se evalúen la
pleura y el pulmón, y no el abdomen, por ejemplo. Este hecho es importante
porque no todos los pacientes tienen el mismo tamaño o conformación, ni el
mismo porcentaje de grasa ni las mismas patologías subyacentes, todo lo cual
cambia las regiones pulmonares y los límites pleurales que se deben
ecografiar.

Por lo tanto, para determinar los límites de la pleura y del pulmón, que varían
entre especies y entre animales, en lugar de tomar como referencia puntos
anatómicos externos, deben tenerse en cuenta los límites pleurales y
pulmonares que se identifiquen mediante la ecografía. En los animales sanos,
la ecografía identifica cinco límites pleurales y pulmonares (fig. 3):

29
Figura 3. Los cinco límites de la pleura y el pulmón definidos por ecografía en pacientes
sanos. El límite caudal es el signo de la cortina abdominal (contorno rojo). El límite dorsal
está formado por los músculos hipoaxiales/sublumbares (contorno azul). El límite craneal
está definido por lo que es visible ecográficamente debido a la musculatura y a la presencia
de la extremidad torácica (contorno verde). El límite ventral de la pleura (contornonaranja)
está formado por los músculos esternales/pectorales. El límite pulmonar ventral se muestra
en rosa.

1. El límite caudal, delimitado por el signo de la cortina abdominal (véase el

capítulo 3).
2. El límite dorsal, delimitado por los músculos hipoaxiales/sublumbares.
3. El límite craneal, delimitado por los músculos flexores del hombro
dorsalmente y la entrada torácica ventralmente (con la extremidad
extendida en sentido craneal).
4. El límite ventral de la pleura, delimitado por los músculos
pectorales/esternales, que se interrelacionan con el pulmón (craneal y
caudalmente) y con el corazón (centralmente) debido a la presencia de la
muesca cardiaca del pulmón.
5. El límite ventral del pulmón, delimitado por los márgenes ventrales del
pulmón que se desvían dorsalmente del límite ventral de la pleura debido a
la escotadura cardiaca del pulmón.

Los límites ecográficos no se conservan con respecto a los puntos

anatómicos externos de referencia y varían en función del paciente.

30
 El pulmón se identifica fácilmente entre los límites definidos. Si se
identifican estos límites, se sabe cuáles son los que con mayor probabilidad
darán lugar a patologías específicas y se tiene en cuenta que la posición del
paciente influye en los hallazgos, se podrá detectar con mayor precisión la
patología, independientemente de la raza o la especie. En los capítulos
siguientes, se describirán con más detalle estos límites y cómo localizarlos.

RESUMEN
La ecografía pleural y pulmonar ha evolucionado mucho en los últimos años.
Los protocolos originales de FAST torácico evaluaban principalmente la
enfermedad del espacio pleural y del pericardio en puntos anatómicos
externos de referencia. Pero los protocolos más recientes han demostrado que
también pueden detectarse otras patologías, como el aumento de las líneas B,
la consolidación pulmonar, el engrosamiento/irregularidad pleural y las
consolidaciones subpleurales. Los datos indican que algunos protocolos de
POCUS torácica no son precisos a la hora de detectar toda la posible
patología pulmonar y pleural subyacente. La sensibilidad y la fiabilidad de la
POCUS torácica pueden mejorarse utilizando un sistema de preguntas (a
menudo binarias) basadas en el estado clínico, teniendo en cuenta cómo la
posición del paciente afecta al lugar donde es más probable que se acumule la
patología y definiendo ecográficamente los límites pulmonares y pleurales.
Un sistema de preguntas binarias basadas en el estado clínico del paciente
permite al veterinario aplicar el enfoque PLUS para responder preguntas
importantes de manera eficiente, estableciendo prioridades, pero de forma
exhaustiva, lo cual ayudará a realizar las intervenciones diagnósticas y
terapéuticas necesarias en el paciente inestable. En los pacientes más estables
u hospitalizados, cuando no exista un problema inmediato que ponga en
peligro la vida del paciente, debe formularse y responderse un conjunto más
amplio de preguntas binarias basadas en el estado clínico. Para ayudar a la
enseñanza, aplicación y conocimiento de la ecografía de la pleura, del espacio
pleural y del pulmón, los autores han desarrollado el enfoque PLUS de la
Universidad de Calgary.

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33
34
35
LA APROXIMACIÓN ECOGRÁFICA PULMONAR
Y PLEURAL (PLUS) DE LA UNIVERSIDAD DE
CALGARY
El método de ecografía pulmonar y pleural (PLUS, por sus siglas en inglés,
Pleura and Lung Ultrasound) de la Universidad de Calgary es único porque
tiene en cuenta cómo la localización del espacio pleural y los trastornos
pulmonares se ven afectados por las diferencias anatómicas de las distintas
especies y razas, la mecánica de la respiración (retroceso elástico de la pared
torácica y el pulmón), los efectos de la gravedad y las diferentes posiciones
del paciente, y modifica las ventanas ecográficas evaluadas de acuerdo con
estos factores. Existen múltiples protocolos de ecografía pulmonar utilizados
actualmente en medicina veterinaria, todos los cuales tienden a empezar la
exploración en espacios intercostales específicos de la región torácica
caudodorsal, y todos ellos exploran múltiples campos pulmonares.
Desgraciadamente, identificar de forma homogénea la región caudodorsal del
tórax en la que hay que empezar puede resultar todo un reto, dado que la
ubicación de los bordes pulmonares varía según la raza, la especie, el
esfuerzo respiratorio y la posición del paciente. De acuerdo con la
experiencia de los autores, el hecho de empezar demasiado abajo o
demasiado ventral o cranealmente en el tórax es la razón más común por la
que los ecografistas pueden no conseguir identificar un neumotórax de
pequeño volumen.
Una ventaja del enfoque Calgary PLUS es que utiliza puntos de referencia
identificables ecográficamente (y no espacios intercostales establecidos) para
estandarizar la ubicación de la sonda y orientar al ecografista hacia donde se
encuentran estos puntos durante la exploración. Esto ayuda a evitar el riesgo
de confundir estructuras normales con anormalidades (p. ej.: gas en el
estómago con líneas B) y asegura que se evalúen las áreas en las que es más
probable encontrar anomalías en el espacio pleural (p. ej.: las zonas más
caudodorsales en el caso del neumotórax y las más ventrales en el caso de la
presencia de líquido cuando el paciente está en decúbito esternal o de pie, y
las partes más anchas del tórax cuando el paciente se encuentra en decúbito
lateral).

36
 Otra ventaja importante del enfoque Calgary PLUS es la evaluación del
signo de la cortina abdominal (interfaz vertical entre los tejidos blandos y el
aire, límite pulmonar/pleural caudal definido ecográficamente; véase el
capítulo 3), que ayuda a diagnosticar las alteraciones del espacio pleural y del
pulmón, y la evaluación de la ventana pericardiodiafragmática, que ayuda a
identificar y diferenciar entre derrame pleural y pericárdico. No evaluar las
regiones ventrales del espacio pleural por debajo de la unión costocondral y
no girar la sonda en paralelo a las costillas en las regiones torácicas ventrales
son razones por las que a menudo se pasa por alto un derrame pleural de
pequeño volumen. La zona subxifoidea también se incluye en la evaluación
de los pulmones y el espacio pleural.
Según los antecedentes del paciente y/o de los resultados de la
exploración, no es necesario realizar todas las partes de la exploración PLUS
a la vez. El orden puede variar en función de si se sospecha que existe una
alteración que pone en peligro la vida del paciente y de la pregunta binaria
que el clínico intenta responder; la exploración ecográfica puede completarse
tras la estabilización de cualquier trastorno que amenace la vida del paciente.

Indicaciones

Pacientes con disnea:

Pacientes en los que se sospecha neumotórax (p. ej.: disnea con
disminución de los ruidos respiratorios a nivel dorsal, pacientes
politraumatizados).
Pacientes en los que se sospecha un derrame pleural (p. ej.: disnea con
disminución de los ruidos respiratorios a nivel ventral, gatos con
insuficiencia cardiaca congestiva, pacientes politraumatizados).
Pacientes en los que se sospecha un patología pulmonar (p. ej.:
crepitaciones, tos, soplo cardiaco, traumatismos, etc.).
Pacientes politraumatizados:
Traumatismos torácicos o generalizados, cerrados o penetrantes.
Pacientes inestables:
Cualquier paciente con colapso y/o inestabilidad (p. ej.: índice de shock
elevado, hiperlactatemia, hipotensión de origen desconocido,
taquicardia o deterioro mental), especialmente si la causa subyacente es

37
 incierta.
Pacientes que no se recuperan como se esperaba después de una cirugía.
Cualquier paciente hospitalizado que no está estable o que deja de
estarlo.
Tratamiento:
Asistencia en procedimientos guiados por ecografía (p. ej.:
toracocentesis).
Seguimiento:
Monitorización de la progresión o resolución de un patología
identificado.
Total:
Tras el traslado de un paciente a un departamento.
Como parte del manejo diario del paciente en la UCI.
Antes y después de una anestesia.

Nota: A todos los pacientes de la UCI de la clínica de los autores se les

realiza diariamente una POCUS sistémica como parte de la evaluación
rutinaria del paciente.

CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES
No existen contraindicaciones ni complicaciones significativas asociadas a
los exámenes PLUS. El protocolo PLUS es una herramienta de diagnóstico
no invasiva, rápida y repetible que puede realizarse en el momento de la
evaluación y el tratamiento iniciales del paciente (examen físico, presión
arterial, catéter intravenoso, fluidos intravenosos, sedación, analgesia,
pulsioximetría (SPO2), análisis de sangre enfocados a urgencias (MEDB, del
inglés Minimum Emergency Database), o como parte de la monitorización
diaria continuada del paciente.

EXÁMENES SERIADOS
Los exámenes seriados están justificados para seguir el desarrollo de un

38
trastorno a lo largo del tiempo, para documentar si está empeorando o
mejorando, y para determinar si el tratamiento está cumpliendo los objetivos
previstos. También están indicados para reevaluar a los pacientes en los que
no se había detectado ninguna alteración patológica en la primera
exploración, en particular aquellos que no se encuentran estables o que han
recibido cantidades importantes de fluidos intravasculares. La elección del
momento de los exámenes seriados debe basarse en la evaluación clínica
general del paciente, así como en la consideración del proceso patológico que
se sospecha (p. ej.: un paciente con un traumatismo causado por un vehículo
deberá someterse a exámenes seriados para detectar el posible desarrollo de
un derrame pleural, neumotórax y contusiones pulmonares).

Las maniobras de estabilización tienen prioridad y no se interrumpen para

obtener imágenes médicas; por lo tanto, se acerca el equipo al paciente y se
continúa la estabilización durante la POCUS.

Por ejemplo, a un perro con vómitos, con hallazgos no destacables en la

primera POCUS y que desarrolla disnea aguda mientras está hospitalizado
con fluidos intravenosos, se le deben realizar exámenes PLUS seriados. Estos
están indicados para buscar una causa subyacente de la disnea, especialmente
neumonía por aspiración, sobrecarga de fluidos y/o embolia pulmonar, así
como para controlar la progresión y/o resolución de cualquier trastorno
identificable en el examen PLUS a lo largo del tiempo.

Si el estado del paciente no se estabiliza después de los esfuerzos

terapéuticos, o se desestabiliza en cualquier momento, deben realizarse
exámenes PLUS seriados.

FUNCIONES DEL ECÓGRAFO

La mayoría de las preguntas clínicas del protocolo PLUS pueden responderse
con confianza sin necesidad de obtener la "imagen perfecta", en poco tiempo
y sin utilizar equipos de ultrasonidos caros o avanzados. Un ecógrafo portátil,
de mano o renovado, es suficiente para la mayoría de las aplicaciones del
examen PLUS. A la hora de comprar un equipo de ecografía, hay que tener

39
en cuenta el coste, la movilidad, la resolución, el tiempo de puesta en marcha,
la durabilidad y la selección de sondas. Para la mayoría de las aplicaciones de
la POCUS, incluido el examen PLUS, basta con un ecógrafo móvil que pueda
acercarse al paciente y que tenga una sonda microconvexa de 5–8 MHz.
Aunque las unidades de ultrasonidos tienen múltiples funciones en el equipo,
solamente hay tres funciones principales que resulta esencial comprender al
llevar a cabo un examen PLUS: la ganancia, la profundidad y la frecuencia
(fig. 1).
La ganancia controla el "brillo" general, haciendo que la imagen sea más
nítida para resaltar diferentes estructuras y anomalías, como los líquidos.
La ganancia "ideal" varía según el operador; una regla general es que el
operador haga que la imagen "se vea bonita". En el caso del examen PLUS,
la ganancia se ajusta para visualizar la línea pleural y el deslizamiento
pulmonar (signo de deslizamiento), teniendo en cuenta que el
deslizamiento pulmonar es más fácil de visualizar, cuando la línea pleural
tiene un aspecto más "granulado" (véase el capítulo 3). Si se explora el
abdomen antes del examen PLUS, a menudo será necesario disminuir la
ganancia, ya que en la POCUS abdominal se tiende a utilizar ajustes de
ganancia más altos, lo que hace que la línea pleural sea demasiado
hiperecoica y que la identificación del deslizamiento pulmonar sea más
difícil.
La función de profundidad se utiliza para modificar la profundidad que
alcanza el haz de ultrasonidos y lo que puede visualizarse en la imagen
ecográfica. En el caso de la exploración PLUS, la línea pleural debe
situarse a una distancia aproximada de un tercio del total de la imagen
ecográfica (la profundidad suele ajustarse a 2-6 cm para la mayoría de las
exploraciones PLUS). De lo contrario, la profundidad debe ajustarse para
que la imagen o el órgano de interés se sitúe entre el tercio y la mitad
superior de la imagen ecográfica. Una profundidad excesiva no permitirá
visualizar las estructuras esenciales, ya que aparecerán demasiado
pequeñas. Una profundidad insuficiente puede hacer que el ecografista
pase por alto alguna anomalía situada por debajo del órgano o de la zona
de interés. La mayoría de los ecógrafos indican la profundidad en un lado
de la imagen ecográfica, normalmente en centímetros, lo que permite
estimar la profundidad y el tamaño de las estructuras en tiempo real sin
tener que utilizar las funciones de calibración del aparato para realizar
mediciones precisas.

40
 La frecuencia afecta a la calidad de la imagen y a la percepción de la
profundidad. Para la exploración PLUS, las frecuencias utilizadas suelen
estar en el intervalo de 5-8 MHz. Cuanto mayor sea la frecuencia, más
superficial será la penetración del haz de ultrasonidos y mejor será la
calidad superficial de la imagen. Las frecuencias más altas no permiten
visualizar las estructuras más profundas. Cuanto más baja sea la
frecuencia, más profunda será la penetración del haz de ultrasonidos a
expensas de la disminución de la resolución de la imagen. Con la mayoría
de las sondas de ultrasonidos (especialmente las curvilíneas
microconvexas), la frecuencia puede modificarse.

El conocimiento y la comprensión de otras funciones del ecógrafo son

útiles en situaciones puntuales, pero no resultan indispensables para realizar e
interpretar la exploración PLUS con éxito.

Figura 1. Teclado típico de un ecógrafo. Las tres funciones principales del ecógrafo que se
utilizan durante los exámenes POCUS: ganancia, profundidad y frecuencia. La ganancia se
utiliza para obtener una imagen más nítida y para resaltar diferentes estructuras y líquidos.
La función de profundidad se utiliza para modificar la penetración de los haces de

41
ultrasonidos y lo que se ve en la pantalla. El ajuste de la frecuencia de la sonda afecta a la
calidad de la imagen y a la percepción de la profundidad.

MANIPULACIONES DE LA SONDA
La captación de imágenes ecográficas implica la manipulación de la sonda y
el ajuste preciso de su posición, en múltiples direcciones, para mostrar la
imagen ideal. Hasta los más pequeños movimientos de la sonda (milímetros o
incluso 1-2 grados) pueden tener un gran impacto en el plano en el que se
explora la estructura de interés: a menudo es necesario aplicar una
manipulación de la sonda cada vez, o no se puede conseguir la imagen
deseada. Durante el examen PLUS, se utilizan cinco movimientos
fundamentales de la sonda: abanico, balanceo, barrido, deslizamiento y
rotación (fig. 2). A efectos descriptivos, la parte de la sonda que entra en
contacto con la superficie del cuerpo es el "cabezal" y el extremo opuesto,
donde se conecta el cable, es la "cola". El ángulo del haz de ultrasonidos con
respecto al órgano de interés se denomina "ángulo de insonación" (fig. 3).
Cuando se realizan los movimientos de abanico, balanceo o rotación, el
punto de contacto entre la sonda y la superficie del cuerpo sigue siendo el
mismo, y la sonda se manipula alrededor del punto de contacto. Con el
barrido y el deslizamiento, el cabezal de la sonda se aleja del punto de
contacto inicial en la superficie del cuerpo.

Movimientos fundamentales de la sonda

El movimiento en abanico consiste en mantener el cabezal de la sonda
inmóvil y mover su cola de un lado a otro (cambiando el ángulo de
insonación) en relación con el eje más ancho de la sonda, lo que da la
impresión de un "abanico manual".
El movimiento de balanceo de la sonda consiste en mantener el
cabezal de esta inmóvil y desplazar su cola de un lado a otro
(cambiando el ángulo de insonación) en relación con el eje más corto de
la sonda (en dirección al marcador de la sonda o en dirección contraria),
lo que da la impresión de una "mecedora".
La rotación consiste en mantener el cabezal de la sonda en una
posición perpendicular a la superficie del cuerpo y girar la sonda sobre

42
su eje en el sentido de las agujas del reloj o en sentido contrario.
El barrido consiste en mover toda la sonda (normalmente unos pocos
centímetros) en la dirección del eje corto a través del cuerpo
manteniendo un ángulo de insonación constante con respecto al
objetivo.
Deslizamiento consiste en mover toda la sonda (normalmente unos
pocos centímetros) en la dirección del eje largo a través del cuerpo
manteniendo un ángulo constante con respecto al objetivo.

43
44
Figura 2. Manipulaciones de la sonda. Anatomía descriptiva de la sonda con ángulo de
insonación del haz de ultrasonidos.

Figura 3. Los movimientos de la sonda se muestran aquí como ángulos de insonación de

90 y 60 grados con respecto al objetivo de interés.

Orientación de la sonda
Cada sonda de ultrasonidos tiene un marcador de orientación (muesca o
depresión) en un lateral que se corresponde con un símbolo o círculo en la
imagen de ultrasonidos obtenida en la pantalla (fig. 4). Este marcador indica
la orientación de la sonda (a la izquierda o a la derecha en la pantalla) y
proporciona un punto de referencia que permite manipular la sonda de
manera que se mueva el correspondiente objeto de interés en la imagen de
ultrasonidos. Los movimientos de balanceo y deslizamiento desplazarán la
imagen o moverán el objeto de interés dentro de la imagen hacia la izquierda
o la derecha.

45
Figura 4. Sonda ecográfica (microconvexa curvilínea) con una flecha que indica el
marcador que permite orientar la imagen en el ecógrafo. Este marcador se correlaciona con
un símbolo, generalmente en la parte superior derecha o izquierda, de la imagen ecográfica
obtenida.

Eje longitudinal (largo) y eje transversal (corto)

La orientación longitudinal describe la colocación de la sonda en la vista
"larga" (eje largo) en relación con el órgano que se está evaluando (fig. 5). La
orientación transversal describe la colocación de la sonda en la vista "corta"
(eje corto) en relación con el órgano que se está evaluando (transversal al
órgano). El eje corto se obtiene rotando la sonda 90 grados desde el eje largo,
a menudo con el marcador de orientación dirigido dorsalmente (p. ej.: hacia
la columna vertebral) cuando la sonda se coloca en la superficie lateral del
paciente (p. ej., durante la exploración pulmonar o renal), o con el marcador
de orientación a la derecha del paciente si la sonda se coloca en la línea
media ventral (p. ej.: al explorar el hígado en el eje corto).

46
Figura 5. Eje longitudinal (largo) (a) comparado con el eje transversal (corto) (b). El eje
largo hace referencia a la colocación de la sonda en la vista "larga" con respecto al órgano
que se está evaluando con ultrasonidos, mientras que el eje corto corresponde a la vista
"corta" (transversal al órgano). El eje corto se obtiene rotando la sonda 90 grados, a
menudo con el marcador de la sonda hacia la columna vertebral o dorsalmente cuando la
sonda se coloca en la superficie lateral del paciente (p. ej.: durante la exploración pulmonar
o renal), o con el marcador a la derecha del paciente si la sonda se coloca en la línea media
ventral (p. ej.: al explorar el hígado en eje corto). Las imágenes muestran la colocación de
un catéter intravenoso en eje corto (c) y largo (d) en la vena cefálica utilizando una sonda
lineal. En el eje largo, la sonda está paralela a la vena, mientras que en el eje corto la sonda
está perpendicular a ella.

PREPARACIÓN Y POSICIÓN DEL PACIENTE

47
Se acerca el equipo al paciente, que puede estar en decúbito esternal o de pie
(posición recomendada para los pacientes disneicos), o en decúbito lateral
(esta última posición se reserva para los pacientes que no tienen dificultad
respiratoria). La posición en decúbito dorsal tiene el potencial de
descompensar a los pacientes con compromiso respiratorio o cardiovascular;
por ejemplo, los órganos abdominales ejercen presión sobre el diafragma, lo
que puede provocar un aumento del esfuerzo respiratorio en pacientes con
alteraciones pleurales, pulmonares o del espacio pleural, y sobre los grandes
vasos, como la vena cava caudal, disminuyendo el retorno venoso, lo que
puede provocar un empeoramiento de los pacientes inestables desde el punto
de vista cardiovascular. Por lo general, no es necesario afeitar al animal, y a
menudo se utiliza el alcohol como agente de acoplamiento. El pelaje se
separa antes de aplicar el alcohol para permitir el contacto directo entre la
sonda de ultrasonidos y la superficie de la piel, lo que mejora la calidad de la
imagen. Además del alcohol, se puede utilizar gel, aunque hay que tener
cuidado para evitar que quede aire atrapado entre el pelo y el gel. En
pacientes con una capa de pelo muy espeso, el afeitado puede mejorar la
calidad de la imagen. Se requiere una sujeción mínima o nula. La
oxigenoterapia y los ansiolíticos pueden ayudar a calmar a los pacientes
disneicos, taquipneicos o ansiosos, ya que disminuyen la frecuencia y el
esfuerzo respiratorio y facilitan la interpretación de los hallazgos del examen
PLUS, especialmente el deslizamiento pulmonar.

Puntos clave del examen PLUS

En la acumulación de líquido y aire dentro del espacio pleural, influyen
la gravedad, el retroceso elástico del pulmón y la anatomía de los
recesos pleurales. Es crucial tener en cuenta estos factores, además de la
posición del paciente, para aumentar al máximo la probabilidad de
detectar posibles patologías.
La definición de los límites ecográficos de la pleura y el pulmón a
ambos lados del tórax permite estandarizar las zonas exploradas,
independientemente de las diferencias entre especies o razas, y garantiza
que se evalúen los lugares en los que es más probable encontrar
alteraciones.
El signo de la cortina abdominal orienta al ecografista hacia el borde

48
 toracoabdominal caudal, que debe evaluarse para detectar la posible
presencia de neumotórax, derrame pleural y consolidación pulmonar.
El borde anatómico caudodorsal se identifica ecográficamente y se
evalúa en busca de neumotórax en el paciente de pie/decúbito esternal.
Los bordes anatómicos ventrales se identifican ecográficamente y se
evalúan en busca de pequeños volúmenes de derrame pleural en el
paciente de pie/decúbito esternal.
Girar la sonda para ponerla en paralelo a las costillas en las regiones
torácicas ventrales facilita la identificación de los bordes pleurales
ventrales y ayuda a encontrar pequeños volúmenes de derrame pleural.
La ventana pericardiodiafragmática se evalúa para ayudar a diferenciar
el derrame pleural del pericárdico.
Se utiliza un patrón de "S" deslizante para garantizar que se exploren
varias regiones pulmonares de forma rápida.
Se incluye también la zona subxifoidea.

APROXIMACIÓN PLUS DE LA UNIVERSIDAD DE

CALGARY
A continuación describimos un enfoque general de exploración PLUS paso a
paso para el paciente en decúbito esternal o de pie, haciendo hincapié en la
identificación de los bordes de la pleura torácica y del pulmón de una forma
exhaustiva, estandarizada y sistemática (fig. 6).
1. Coloque la sonda en una región del tórax en la que se pueda identificar el
pulmón de forma fiable: detrás de la extremidad torácica (el borde craneal
del examen PLUS), aproximadamente entre el quinto y el sexto espacio
intercostal en el borde torácico craneal y entre la mitad y los dos tercios
superiores del tórax (fig. 7; video 1). Esto asegura que la sonda se coloque
sobre el pulmón, evita el corazón y también evita colocar la sonda en
zonas fuera del tórax, como la cavidad abdominal, y la interpretación
errónea de hallazgos patológicos (p. ej.: gas abdominal o líquido
peritoneal), al considerarlos dentro del tórax.
2. Normalmente, la sonda se coloca en orientación perpendicular a las
costillas (fig. 8). Esta colocación tiene la ventaja de permitir la
identificación del signo del murciélago (véase el capítulo 3), que ayuda a

49
 localizar la línea pelural.
3. A continuación, se identifican las estructuras normales (véase el capítulo 3)
y se evalúa la línea pleural para determinar la presencia o ausencia de
deslizamiento pulmonar (fig. 9) o la existencia de un derrame pleural
(véase el capítulo 5).
4. Si se observa deslizamiento pulmonar en la posición inicial de la sonda,
esta debe deslizarse caudalmente hasta que se identifique el signo de la
cortina abdominal (interfaz toracoabdominal; una demarcación ecográfica
vertical nítida que representa la transición del pulmón a las estructuras de
los tejidos blandos del abdomen) (fig. 10; véase el capítulo 3). Dentro de
la cavidad abdominal, los órganos de tejidos blandos se harán visibles
(estómago, riñones, hígado, etc.).
Una vez identificado y evaluado el signo de la cortina abdominal, se
desliza la sonda caudodorsalmente a lo largo de la misma hasta identificar
la unión músculo hipaxial-espacio pleural (borde dorsal del examen
PLUS; fig. 11). Esta unión se identifica por la pérdida de la línea pleural
cuando la sonda se desliza sobre los músculos hipaxiales. La sonda se
desliza de nuevo en sentido ventral hasta que la línea pleural vuelve a ser
apenas visible. Esta es la zona caudodorsal del tórax y el lugar en el que es
más probable que se acumule aire pleural libre en el caso de neumotórax
cuando los pacientes están en posición de decúbito esternal o de pie (véase
el capítulo 4).
Si se observa un deslizamiento pulmonar aquí, es poco probable que
haya neumotórax en ese lado del tórax en el paciente en bipedestación o
decúbito esternal.
Nota: para evitar confundir el signo de la cortina abdominal con el
deslizamiento pulmonar en la zona caudodorsal, puede adelantarse la
sonda un espacio intercostal craneal al signo de la cortina abdominal.
Esto permite interpretar el deslizamiento pulmonar sin la confusión de
ver un signo de cortina en movimiento.
Si no se observa el deslizamiento pulmonar en la zona más caudodorsal,
debe sospecharse la existencia de un neumotórax y tendrá que buscarse
el signo del punto pulmonar o el de retorno del deslizamiento pulmonar
(véase el capítulo 4).
5. Si se ha identificado el deslizamiento pulmonar en el paso 4, se continúa la
exploración deslizando la sonda a través de los espacios intercostales y
sobre el tórax, en un recorrido en forma de "S". Esto permite evaluar

50
múltiples regiones pulmonares en busca de alteraciones en los pulmones,
y valorar las regiones torácicas ventrales para detectar un posible derrame
pleural (fig. 12).
Desde su posición en el paso 4, la sonda se desliza a través del tercio
dorsal del tórax lo más cranealmente posible mientras se sigue
visualizando la línea pleural en busca de anomalías (fig. 13a).
La región más craneal del tórax que se puede explorar está definida por
los músculos flexores del hombro y la escápula.
Si se sospecha que existe alguna anomalía, se debe mantener la sonda
fija en este punto para confirmar o descartar la presencia de la misma.
Una vez que se encuentran la escápula y los músculos flexores del
hombro (la porción craneodorsal del tórax), la sonda se desliza en
sentido ventral dentro del espacio intercostal craneal hasta llegar a la
región torácica media (zona de la base del corazón; fig. 13b).
A continuación se desliza la sonda caudalmente a nivel torácico medio
hasta identificar el signo de la cortina abdominal (fig. 13c), y se
continúa visualizando la línea pleural en busca de cualquier anomalía.
Una vez identificado el signo de la cortina abdominal la sonda se
desliza ventralmente a lo largo de ella hasta que el diafragma y el
corazón sean visibles en la misma ventana ecográfica. Esta es la
ventana pericardiodiafragmática (región caudoventral del tórax; figs.
13d y 14a–b; ver capítulo 3). Se toma nota de cualquier patología que se
detecte en la ventana pericardicodiafragmática. Obsérvese que el
corazón y el diafragma a menudo pueden identificarse en la misma
ventana en el lado izquierdo y derecho del tórax en perros sanos, pero
no siempre son visibles juntos en gatos sanos.
Si están presentes, el derrame pericárdico y los volúmenes importantes
o moderados de derrame pleural serán visibles en la ventana
pericardiodiafragmática. Si no se aprecia derrame pleural en la ventana
pericardiodiafragmática, se debe girar la sonda 90 grados en el sentido
de las agujas del reloj (marcador dorsal; fig. 14b) y luego deslizarla
ventralmente hasta que los músculos esternales y el pulmón o el
corazón sean visibles en la ventana ecográfica (fig. 15a-b). La
exploración de las regiones ventrales con la sonda paralela a las
costillas y con movimiento de balanceo aumenta la posibilidad de
detectar volúmenes escasos o pequeños de derrame pleural (véase el
capítulo 5).

51
 Desde esta posición, manteniendo una orientación de la sonda paralela a
las costillas, la sonda se desliza cranealmente de un espacio intercostal a
otro buscando el derrame pleural (fig. 16).
En los espacios intercostales sexto a cuarto, el corazón puede hacerse
visible adyacente a los músculos esternales (fig. 15b).
Si el corazón y los músculos esternales son visibles en la misma
ventana ecográfica, al deslizar la sonda en sentido dorsal, desde los
músculos esternales a través del corazón, con la sonda aún orientada en
paralelo a las costillas, se encontrarán las regiones ventrales del pulmón
(regiones en las que el pulmón suele superponerse al corazón en las
radiografías torácicas).
La sonda puede deslizarse dorsal y ventralmente al corazón para evaluar
el pulmón y el espacio pleural, respectivamente, al tiempo que se
desplaza de un espacio intercostal a otro en sentido craneal hasta
encontrar la extremidad torácica o la entrada torácica.
6. El otro lado del tórax se explorará de manera similar.
7. También debe incluirse el área subxifoidea (fig. 17). La sonda puede
colocarse en el eje largo y el eje corto con respecto al cuerpo en la región
subxifoidea y se balancea para que los haces de ultrasonidos penetren en
el tórax. Una vez que se visualiza el tórax, la sonda se mueve en abanico,
con un ángulo de 45 grados a cada lado de la línea media, y se balancea
para garantizar una exploración adecuada de esta región.
Si el paciente está de pie, el acceso a la región subxifoidea se consigue
palpando la "V" de la región subxifoidea y colocando la sonda en este
lugar tanto en el eje largo como en el corto (fig. 18a). A continuación,
la sonda se mueve con movimientos de balanceo y en abanico para que
los haces de ultrasonidos penetren en el tórax, a menudo inclinando la
sonda casi en paralelo a la columna vertebral.
Si el paciente está en decúbito esternal, se puede acceder a la región
subxifoidea colocando dos mesas en forma de "L" y colocando la región
subxifoidea del paciente tumbado en el espacio formado por las dos
mesas (fig. 18b).
Si el paciente está en decúbito lateral, es fácil alcanzar y palpar la
región subxifoidea. La sonda puede colocarse en esta región tanto en el
eje largo (fig. 18c) como en el corto.

52
Figura 6. Aproximación PLUS de la Universidad de Calgary que muestra todas las
técnicas sistemáticas de exploración transtorácica que pueden utilizarse para evaluar el
espacio pleural y el pulmón en busca de diversas patologías subyacentes. La flecha curva
roja indica cómo asegurarse de que la exploración comienza sobre el pulmón y a
continuación identifica los bordes caudal (signo de la cortina abdominal) y dorsal
(músculos hipaxiales) del tórax en el examen PLUS. De este modo, la sonda accede a la
zona más adecuada para descartar un neumotórax en un paciente en bipedestación o en
decúbito esternal. La flecha azul en forma de "S" muestra cómo explorar a fondo los
pulmones en busca de alteraciones. Las flechas amarillas ilustran los movimientos en
dirección ventral de la sonda, con una orientación paralela a las costillas, para detectar
pequeñas cantidades de derrame pleural. La flecha violeta señala cómo llegar a la región
pericardiodiafragmática, para ayudar a diferenciar el derrame pleural del pericárdico.
Aunque no se muestra en este diagrama, la ventana subxifoidea también debe incluirse al
realizar el examen PLUS. Consulte las secciones siguientes y la fig. 17a para comprobar
cómo modificar la aproximación en función de la historia clínica y los hallazgos del triaje.

53
Figura 7. Colocación inicial de la sonda. La sonda debe colocarse en una zona del tórax en
la que se puedan identificar los pulmones de forma fiable, por detrás de la extremidad
torácica, aproximadamente entre los espacios intercostales 5.º y 6.º y entre la mitad y los
dos tercios superiores del tórax. Esto evita la colocación de la sonda en zonas fuera del
tórax, como la cavidad abdominal, y la interpretación errónea de hallazgos patológicos (por
ejemplo, el gas gástrico y el líquido peritoneal) al considerarlos dentro del tórax.

Figura 8. Dibujo esquemático de la colocación de la sonda perpendicular a las costillas, en

el punto de partida inicial (a). La ventaja de colocar la sonda de esta manera es identificar
el signo del murciélago, que ayuda a localizar la línea pleural, así como a asegurarse de que
se observan los pulmones (y no las estructuras abdominales). Imagen de la sonda colocada
perpendicularmente a las costillas de un perro (b). La cabeza del perro se encuentra a la

54
derecha de la imagen, y la mano izquierda del operador está en la región toracolumbar. En
esta foto, la sonda se ha deslizado caudalmente desde el punto de partida recomendado
detrás de la escápula/músculos flexores del hombro y se encuentra sobre el signo de la
cortina abdominal aproximadamente en los dos tercios superiores del tórax.

Figura 9. Imagen ecográfica fija etiquetada cuando se coloca la sonda perpendicularmente

entre dos costillas (a). La línea pleural es la primera línea blanca brillante por debajo de la
superficie costal proximal que une las sombras costales, y en un perro o gato normal esta
línea es la suma de las pleuras parietal y visceral. El deslizamiento del pulmón se evalúa en
la línea pleural para determinar si las dos pleuras están en contacto. Las líneas A son
visibles como líneas blancas horizontales y se describen con más detalle en otro apartado.
Esquema que muestra la imagen obtenida cuando la sonda se coloca perpendicularmente
entre dos costillas (b). SC, sombra costal; LP, línea pleural.

Si no se observa el deslizamiento pulmonar (signo de deslizamiento) en la

posición inicial de la sonda, debe sospecharse la existencia de un
neumotórax y buscarse el signo del punto pulmonar, el del retorno del
deslizamiento pulmonar y/o un signo de la cortina anómalo.

55
Figura 10. Búsqueda del signo de la cortina abdominal (interfaz toracoabdominal),
radiografía torácica lateral. Desde la posición inicial en el borde craneal del examen PLUS
(círculo rojo fino), la sonda se desliza caudalmente (flecha azul) entre los espacios
intercostales hasta que el signo de la cortina abdominal se hace visible (círculo rojo
grueso), borde caudal del examen PLUS.

QR
Vídeo 2.1.
Enfoque PLUS de la Universidad de Calgary.

Figura 11. Localización de la zona más caudodorsal del tórax en un paciente en

56
bipedestación/decúbito esternal. La flecha negra curva muestra cómo se coloca
inicialmente la sonda en el tórax en el límite craneal del examen PLUS, se desliza hasta el
signo de la cortina abdominal (límite caudal del examen PLUS) y, a continuación, se
desliza de forma ligeramente caudodorsal para seguir el signo de la cortina abdominal hasta
que desaparece el deslizamiento pulmonar y se encuentran los músculos hipaxiales (unión
del músculo hipaxial con el espacio pleural), límite dorsal del examen PLUS (a). Detalle
sobre dónde colocar inicialmente la sonda en el borde craneal del examen PLUS (X azul),
deslizándola caudalmente (flecha azul) hasta que se vea el signo de la cortina abdominal en
el borde caudal del examen PLUS (X negra), luego deslizándola caudodorsalmente a lo
largo del signo de la cortina abdominal hasta que se pierda la línea pleural en los músculos
hipaxiales en el borde dorsal del examen PLUS (flecha negra), y después deslizándola
ventralmente (flecha roja) hasta que la línea pleural vuelva a ser apenas visible (X roja) (b).

Figura 12. Exploración del tórax de un paciente en decúbito lateral siguiendo un recorrido
en forma de "S" (flecha azul), empezando por el punto más caudodorsal del tórax.

57
Figura 13. Desde la posición dorsal más caudal, se desliza la sonda a través del tercio
dorsal del tórax tan craneal como sea posible mientras se sigue visualizando la línea pleural
en busca de anomalías (a). La parte más craneal del tórax que se visualiza será la superficie
caudal de la escápula y los músculos flexores del hombro (borde craneal del examen
PLUS). Una vez en la porción craneodorsal del tórax, se desliza la sonda ventralmente
hasta la mitad del tórax (región de la base del corazón) (b) y luego se continúa caudalmente
hacia el signo de la cortina abdominal (borde caudal del examen PLUS) al tiempo que se
sigue visualizando la línea pleural para detectar cualquier posible alteración (c). Una vez
identificado el signo de la cortina abdominal, la sonda se desplaza en sentido ventral hasta
identificar la región pericardiodiafragmática (región caudoventral del tórax), que se
examina para detectar patologías (d).

58
Figura 14. Ilustración de radiografía torácica en la que se identifica la ventana
pericardiodiafragmática del tórax en el borde caudoventral (a). Esta región es fundamental
para diferenciar el derrame pleural del pericárdico. Si están presentes, el derrame
pericárdico y los volúmenes importantes o moderados de derrame pleural serán visibles en
la ventana pericardiodiafragmática. Cuando la sonda se gira en paralelo a las costillas y
luego se desliza en sentido ventral, resulta más fácil identificar pequeñas cantidades de
derrame pleural que no son visibles con la sonda perpendicular a las costillas (b).

59
Figura 15. En las regiones más ventrales del tórax, con la sonda orientada en paralelo a las
costillas, se visualiza la superficie de contacto entre el músculo esternal y el pulmón o la
superficie de contacto entre el músculo esternal y el corazón. Imagen ecográfica fija que
muestra la línea pleural (interfaz pleura parietal-pleura visceral), los músculos esternales y
el pulmón con la sonda orientada en paralelo a las costillas en la región pleural ventral (a).
Imagen ecográfica fija que muestra la interfaz entre el corazón y los músculos
esternales/pectorales con la sonda orientada paralelamente a las costillas en las regiones
más ventrales (b). VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho; SIV, septo
interventricular; PLVD, pared libre del ventrículo derecho; PLVI, pared libre del ventrículo
izquierdo; MEP, Músculos esternales pectorales.

60
Figura 16. Giro de la sonda para orientarla paralelamente a las costillas en sentido ventral.
Una vez en las regiones torácicas ventrales, puede girarse la sonda en paralelo a las
costillas (entre dos costillas; flechas amarillas) y deslizarla ventralmente unos centímetros
hasta encontrar los músculos esternales para buscar pequeñas cantidades de derrame pleural
en el borde pleural ventral del examen PLUS. Deslizar la sonda unos centímetros en
sentido dorsal después de identificar los músculos esternales permite evaluar las partes
ventrales de los pulmones para buscar posibles alteraciones. La sonda debe deslizarse
cranealmente un espacio costal cada vez, manteniendo una orientación paralela a las
costillas, hasta encontrar la entrada torácica (flecha azul).

Figura 17. Zona subxifoidea para evaluar el espacio pleural y el pulmón. La sonda puede
colocarse inicialmente en el eje largo del cuerpo, en la región subxifoidea, y se balancea

61
para que los haces de ultrasonidos penetren en el tórax (a). Una vez que se visualiza el
tórax, la sonda se mueve en abanico para garantizar una exploración adecuada de esta
región. Imagen ecográfica fija de la zona subxifoidea en la que se aprecia el hígado, el
diafragma y el espacio pleural/pulmón más allá del diafragma (b). En esta imagen se
pueden ver múltiples líneas B que irradian desde el diafragma (véase el capítulo 3).

Figura 18. Si el paciente está de pie (a), el acceso a la región subxifoidea se consigue
palpando la "V" de esta zona y colocando la sonda en este lugar tanto en el eje largo como
en el corto. A continuación, la sonda se mueve con movimientos de balanceo y abanico
para que los haces de ultrasonidos penetren en el tórax, a menudo inclinando la sonda casi
en paralelo al cuerpo. Si el paciente está en decúbito esternal (b), se puede acceder a la
región subxifoidea colocando dos mesas en forma de "L" y situando la región subxifoidea
del paciente en el hueco formado por las dos mesas. Si el paciente está en decúbito lateral,
la zona subxifoidea se identifica fácilmente siguiendo las costillas en sentido craneal y
colocando la sonda justo a la altura de la apófisis xifoides (c).

APLICACIÓN DE LA APROXIMACIÓN PLUS DE

LA UNIVERSIDAD DE CALGARY
Aunque gran parte de la evidencia actual de la POCUS está adaptada de las
publicaciones de medicina humana, se están publicando rápidamente nuevas
investigaciones que ayudan a apoyar y adaptar la POCUS del espacio pleural
y del pulmón específicamente a los pacientes en veterinaria, lo que, junto con
otras modalidades de diagnóstico por la imagen bien establecidas, hace que la
PLUS sea muy práctica.
Como se ha descrito en el capítulo 1, los exámenes POCUS se aplican de

62
forma diferente dependiendo de los antecedentes del paciente y de los
hallazgos clínicos. En el contexto de las urgencias, el examen de triaje
limitado y la base de datos mínima de urgencias permiten una evaluación
rápida del paciente en un intento de identificar la patología que pone en
peligro su vida y orientar las pruebas terapéuticas y diagnósticas adicionales
inmediatas.
Este mismo principio se aplica al examen PLUS en el ámbito de las
urgencias. En las figuras 19 y 20 se describe cómo los hallazgos de la
exploración de triaje inicial dictan la pregunta binaria PLUS específica que se
formula, y en qué orden debe realizarse inicialmente la exploración PLUS
para identificar rápidamente la patología del paciente y obtener información
sobre las intervenciones terapéuticas y diagnósticas inmediatas. Por ejemplo,
si la historia clínica y la exploración de triaje hacen pensar en un neumotórax
en un paciente disneico, el examen PLUS se aplica para descartar esta
posibilidad en primer lugar: La sonda se desliza desde el punto inicial (paso 1
del protocolo PLUS) hasta el signo de la cortina abdominal (paso 3 para
identificar el signo de la cortina abdominal normal, véase el capítulo 3). Si el
signo de la cortina abdominal indica la presencia de neumotórax (véase el
capítulo 4), se estabiliza al paciente mediante una toracocentesis y se
completan el resto de los exámenes PLUS y otras exploraciones POCUS
cuando el paciente esté más estable. Si el signo de la cortina abdominal es
normal, la sonda se desliza rápidamente hacia el borde más caudodorsal del
tórax para evaluar el deslizamiento pulmonar (paso 4; el deslizamiento
pulmonar descarta el neumotórax; véase el capítulo 4). Si no existe
deslizamiento pulmonar en sentido caudodorsal, se realiza una toracocentesis
para estabilizar al paciente, o bien se busca el signo del punto pulmonar para
descartar definitivamente un neumotórax (véase el capítulo 4). Si los
antecedentes y el examen de triaje sugieren que el derrame pleural es la
principal pregunta binaria que hay que responder en primer lugar, entonces se
desliza la sonda desde su punto de partida inicial (paso 1) en sentido
caudoventral para evaluar la región pericardiodiafragmática, y se explora
además con la sonda rotada en paralelo a las costillas (signo de la "vela"
frente al del "salto de esquí"; véase el capítulo 5). Si la pregunta binaria se
centra en la búsqueda de anomalías pulmonares, la sonda se desliza desde la
posición inicial (paso 1) hasta la posición más caudodorsal y luego a través
del tórax en forma de "S" (paso 5). Los trastornos patológicos identificados
se comentan en capítulos posteriores.

63
Figura 19. Visión general de la aproximación PLUS en un paciente en decúbito esternal.
La flecha roja muestra la posición inicial de la sonda en el borde craneal del examen PLUS
y los movimientos para alcanzar las partes más caudodorsales del tórax (a). La flecha
violeta muestra la posición inicial para alcanzar la ventana pericardiodiafragmática (b). La
flecha azul muestra el deslizamiento en forma de "S" que realiza la sonda para explorar
múltiples regiones del pulmón de forma sistemática y rápida en busca de alteraciones (c).
Las flechas amarillas indican cómo se puede girar la sonda de forma paralela para
identificar cantidades más pequeñas de derrame pleural. Aunque no se muestra en estos
diagramas, la ventana subxifoidea también debe incluirse al realizar el examen PLUS. Este
protocolo permite explorar la mayor parte del tórax, con especial énfasis en sus límites (d).

64
Figura 20. Uso de la aproximación PLUS de la Universidad de Calgary para el triaje de
pacientes con disnea inestables.

RESUMEN
La posición del paciente, las diferencias anatómicas entre especies y razas, la
mecánica de la respiración y los efectos de la gravedad afectan a la
localización de la pleura y de las patologías pulmonares, lo que hace que
estos factores sean importantes a la hora de realizar el examen PLUS. La
identificación ecográfica de los bordes de la pleura y el pulmón favorece la

65
detección de las alteraciones patológicas de forma estandarizada, repetible y
sistemática. Las preguntas clínicas, a menudo binarias, derivadas de la
evaluación inicial del paciente permiten la aplicación de un enfoque de
exploración PLUS adaptado para descartar o confirmar la patología de
manera eficiente, a lo que debe seguir una exploración POCUS más
exhaustiva cuando los pacientes estén más estabilizados.

66
67
68
PRINCIPIOS GENERALES
Al realizar ecografía pulmonar y pleural (PLUS), es necesario saber
interpretar los artefactos, ya que los pulmones sanos contienen aire que
impide la transmisión de los ultrasonidos, lo cual hace imposible visualizar el
pulmón en sí. Afortunadamente, los hallazgos normales de la evaluación
PLUS varían cuando hay alguna patología subyacente en la pleura o el
pulmón, lo cual permite identificar dicha patología mediante la interpretación
de los artefactos con una sensibilidad y especificidad relativamente altas1,2.

En la evaluación PLUS, hay seis "líneas y signos" clave que deben detectarse
e interpretarse:
1. Línea pleural
2. Líneas A
3. Signo del murciélago
4. Signo de deslizamiento pulmonar (signo del planeo)
5. Líneas B
6. Signo de la cortina abdominal

Además, para aplicar el enfoque PLUS de Calgary, también es importante

saber identificar el pulmón seco y detectar la ventana pericardiodiafragmática
(PD), el signo del "salto de esquí", el pulso pulmonar, las líneas Z, Ias líneas
I, y los cinco bordes pleurales y pulmonares identificados mediante la
ecografía (véase el capítulo 1).
Cuando la sonda se pone en sentido transversal (perpendicularmente)
respecto a las costillas, sobre los pulmones, el haz de ultrasonidos se
transmite a través de las estructuras de los tejidos blandos de la pared torácica
(piel, tejido subcutáneo y capas musculares) y se encuentra con el hueso o el
aire, los dos enemigos principales de la evaluación PLUS (fig. 1).

Los dos enemigos de la evaluación PLUS

Conocer los enemigos de la ecografía es ventajoso, porque proporcionan
referencias que permiten al ecografista identificar las estructuras

69
 anatómicas clave:
1. Hueso: el haz de ultrasonidos se atenúa y resulta absorbido por el hueso,
lo cual crea una sombra negra anecoica que surge de la superficie ósea y
se extiende distalmente a la misma.
2. Aire: la interfaz entre los tejidos blandos (pared torácica) y el aire (por
ejemplo, un pulmón lleno de aire o un neumotórax) refleja la mayor
parte del haz de ultrasonidos, lo cual crea un artefacto de reverberación
por debajo de esta interfaz.
Si se pueden identificar las costillas y las sombras costales, la primera
línea blanca brillante horizontal continua situada debajo de la superficie
proximal de las costillas y que une las sombras de las costillas es la línea
pleural (figs. 1 y 2).

Figura 1. Imágenes esquemáticas de los hallazgos normales con una sonda microconvexa
situada en sentido transversal respecto a las costillas sobre el pulmón sano.

LA LÍNEA PLEURAL
En la interfaz entre tejidos que tienen diferentes impedancias acústicas se
produce una reflexión del haz de ultrasonidos 1. Dada la baja densidad del

70
aire, la diferencia de impedancia acústica entre los tejidos blandos y el aire es
grande, lo cual produce imágenes hiperecoicas en la interfaz de reflexión.
Ello da lugar a la línea pleural, que es "blanca y brillante". En los animales
sanos, la línea pleural es una línea blanca hiperecoica, relativamente
horizontal, delgada y lisa, situada justo debajo de las costillas y que une las
sombras costales, la cual representa las pleuras parietal y visceral (fig. 2). La
forma de la línea pleural varía de recta a ligeramente curvilínea según la
orientación de la sonda, el tipo de sonda que se utilice y la forma del tórax.
Una sonda microconvexa suele producir una línea más curvilínea que una
sonda lineal.
Desde el punto de vista anatómico, en los animales sanos, la pleura
parietal y la visceral son dos láminas distintas que están separadas por una
cantidad muy pequeña de líquido pleural (fig. 2a). Desde el punto de vista
ecográfico, no es posible diferenciar estas dos láminas pleurales entre sí ni
visualizar la escasa cantidad de líquido pleural que hay entre ellas en los
pacientes sanos. Ambas pleuras se visualizan como una única línea blanca
hiperecoica consecuencia del solapamiento (fig. 2b).
Aunque en una imagen fija el aspecto es idéntico, la línea pleural puede
estar formada por la pleura parietal y la visceral cuando la superficie
pulmonar está en contacto con la pared torácica, o solo por la pleura parietal
cuando la superficie pulmonar está separada de la pared torácica. Los
principales motivos de separación entre ambas pleuras son el derrame pleural,
el neumotórax y estructuras de tejidos blandos que ocupen espacio (como
cuerpos extraños, una hernia diafragmática, una neoplasia, etc.). Por lo tanto,
es esencial evaluar cuidadosamente la línea pleural para determinar si las dos
pleuras están en contacto o están separadas, lo cual puede hacerse
directamente mediante la visualización de las dos pleuras cuando están
separadas por líquido o tejidos blandos, o indirectamente mediante la
evaluación de los hallazgos ecográficos que sugieran que las dos pleuras
están en contacto y solapadas a pesar de que no se puedan observar
directamente (por ejemplo, deslizamiento pulmonar, pulso pulmonar o líneas
B).
La línea pleural puede variar de aspecto si se pierde la interfaz entre los
tejidos blandos y el aire, y normalmente se vuelve menos discernible. Por
ejemplo, cuando las consolidaciones pulmonares alcanzan la superficie
pulmonar, la línea pleural suele ser menos hiperecoica sobre el lugar de la
consolidación, ya que la interfaz tejido blando-aire se sustituye por una

71
interfaz tejido blando-consolidación (véase el capítulo 7).

Es esencial identificar la línea pleural, ya que la interpretación correcta de

los artefactos que surgen de esta línea permite el diagnóstico ecográfico de
muchas enfermedades de la pleura, del espacio pleural y de los pulmones.

Figura 2. Imágenes esquemáticas anatómicas y ecográficas de un pulmón sano. Imagen

anatómica que muestra el pulmón lleno de aire (no visible en la ecografía) por debajo de la
pleura visceral, que está separada de la pleura parietal por una escasa cantidad de líquido
pleural (mostrado en azul) (a). Imagen ecográfica que muestra las dos pleuras (parietal y
visceral) solapadas, formando una única línea blanca (línea pleural) (b). El líquido pleural,
normalmente presente en los animales sanos, no es visible en la ecografía.

LÍNEAS A
Las líneas A son un tipo de artefacto de reverberación que deriva de la
reflexión en vaivén del haz de ultrasonidos entre dos superficies paralelas
muy reflectantes: la interfaz entre el tejido blando y el aire
que tiene lugar en la línea pleural y la interfaz piel-sonda. Más del 99 % del
haz de ultrasonidos se refleja en la línea pleural y vuelve a la sonda (que
registra una línea blanca como línea pleural [fig.3a])1. La sonda refleja parte
del haz de ultrasonidos que regresa hacia la línea pleural, la cual vuelve a
reflejar el haz de ultrasonidos hacia la sonda (fig. 3). El haz de ultrasonidos
tarda el doble de tiempo en volver a la sonda la segunda vez, la cual registra
un "espejo" de la línea pleural más distal en la imagen ecográfica,
equidistante entre la piel y la línea pleural. Esto es una línea A.
Dado que las líneas A son el resultado de un reflejo del haz de

72
ultrasonidos entre la sonda y la línea pleural, tienen la misma forma que la
línea pleural. Se proyectan como líneas blancas horizontales equidistantes
entre la superficie de la piel y la línea pleural, y tienden a desvanecerse a lo
largo del campo lejano de la imagen ecográfica (fig. 4).

Las estructuras muy reflectantes (como, por ejemplo, la fascia, las paredes
de los vasos, etc.) situadas entre la interfaz piel-sonda y la línea pleural
también pueden "reflejarse" repetidamente en un punto equidistante
situado por debajo de la línea pleural, de forma similar a las líneas A. Estas
estructuras "reflejadas" no deben confundirse con una patología pulmonar.

Dado que las líneas A requieren la creación de una interfaz entre el tejido
blando y el aire, se ven cuando el pulmón lleno de aire o un neumotórax
ocupan la región situada por debajo de la línea pleural, y desaparecerán
cuando se pierda la interfaz normal entre el tejido blando y el aire en la línea
pleural. Su aspecto variará en función del ángulo en que el haz de
ultrasonidos incida en la línea pleural (fig. 5). Por lo tanto, si no se pueden
visualizar líneas A , es importante preguntarse si el motivo es un ángulo de
insonación estrecho (eco débil) o bien una pérdida de la interfaz entre los
tejidos blandos y el aire (es decir, si debajo de la línea pleural hay líneas B
coalescentes, consolidaciones, derrame pleural o tejidos blandos que ocupen
el espacio pleural).

Puntos clave de las líneas A:

Las líneas A se hallan en el pulmón sano lleno de aire y en los casos de
neumotórax.
Desaparecen cuando se pierde la interfaz de la línea pleural entre el
tejido blando y el aire debido a:
Derrame pleural
Líneas B coalescentes
Pulmón consolidado
Estructuras de tejidos blandos que ocupan el espacio pleural
Su aspecto cambia en función del ángulo de insonación con el que el haz
de ultrasonidos incide en la pleura (fig. 5):

73
 Cuando el haz de ultrasonidos forma un ángulo de 90 grados respecto a
la pleura (la cabeza de la sonda está paralela a la pleura), se refleja una
mayor parte del haz de ultrasonidos en vaivén entre la sonda y la pleura,
lo cual da lugar a una línea pleural más brillante y a líneas A más
visibles (eco fuerte; figs. 5a y c).
Cuando el ángulo de insonación pasa a ser inferior a 90 grados
(movimientos de la sonda en abanico o de balanceo), se refleja una
menor cantidad del haz de ultrasonidos entre la sonda y la pleura, lo
cual hace que la pleura tenga un aspecto más "granulado" y las líneas A
sean menos visibles (eco débil; figs. 5b y d).
Si las líneas A no son visibles, es importante preguntarse si se debe al
ángulo de insonación o a una pérdida de la interfaz entre los tejidos
blandos y el aire (por ejemplo, las líneas A se pierden cuando hay
consolidación pulmonar justo debajo de la superficie del pulmón; véase
el capítulo 7).

Figura 3. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran la creación de líneas A. El haz

de ultrasonidos (flecha curva roja) va de la sonda a la interfaz tejido blando-aire
atravesando los tejidos blandos de la pared torácica (este ejemplo corresponde a un pulmón
lleno de aire de un animal sano). El haz de ultrasonidos se refleja en la interfaz tejido
blando-aire y vuelve a la sonda ecográfica, y se registra una línea blanca horizontal (línea

74
pleural) en la ecografía(a). La sonda ecográfica refleja parte del haz de ultrasonidos hacia la
línea pleural, la cual vuelve a reflejar el haz de ultrasonidos hacia la sonda. El haz de
ultrasonidos tarda el doble en volver a la sonda, que registra un "reflejo" de la línea pleural
más distal en la imagen ecográfica, equidistante entre la piel y la línea pleural, que aparece
como una línea A (b).

Figura 4. Imagen ecográfica esquemática y fija que muestra la presencia de líneas A. El

haz de ultrasonidos (flecha curva roja) viaja de un lado a otro entre la línea pleural y la
sonda, creando múltiples líneas A equidistantes a lo largo del campo lejano cada vez que el
haz vuelve a la sonda. Las líneas A se hacen cada vez más tenues a medida que avanzan en
el campo lejano (a). Imagen ecográfica fija tomada de un perro Beagle macho de 3 años
que muestra el desvanecimiento de las líneas A (b). LP, línea pleural; A, línea A; C,
costilla; SC, sombra costal.

75
Figura 5. Imágenes esquemáticas que representan el ángulo de insonación con el que el
haz de ultrasonidos se encuentra con la pleura y la posterior aparición de la línea pleural y
las líneas A (arriba), y sus correspondientes imágenes ecográficas fijas obtenidas de un
perro mestizo sano de 5 años en el mismo lugar exacto del tórax (abajo). Cuando la
superficie de la sonda es paralela a la pleura, el haz de ultrasonidos incide en la pleura con
un ángulo más perpendicular y la mayor parte del haz se refleja en vaivén (flechas azules y
rojas) entre la sonda y la interfaz tejido blando - aire (línea pleural), lo cual hace que la
línea pleural resulte más brillante y que las líneas A sean más visibles (eco fuerte) (a).
Cuando el ángulo de insonación se reduce y deja de ser perpendicular, mediante
movimientos en abanico (mostrado) o de balanceo de la sonda (no mostrado), la línea
pleural se vuelve menos brillante y las líneas A se vuelven menos visibles, e incluso
pueden desaparecer (eco débil) (b). La línea pleural es más brillante y las líneas A más
visibles cuando la superficie de la sonda es paralela a la línea pleural (c). La línea pleural
no es tan brillante y las líneas A no son visibles en absoluto (d).

76
EL SIGNO DEL MURCIÉLAGO
El signo del murciélago, que tiene una forma que recuerda a las alas y el
cuerpo de un murciélago, ayuda a los ecografistas a localizar las estructuras
clave al aplicar una sonda microconvexa sobre el pulmón, orientada en
sentido transversal respecto a las costillas (fig. 6).

El signo del murciélago está formado por:

Las superficies costales proximales, que representan las alas del
murciélago (líneas blancas cortas horizontales y convexas).
La línea pleural, que representa el cuerpo del murciélago.

Para encontrar las alas del murciélago, a veces, es más fácil identificar y
seguir las sombras costales (artefacto vertical negro) proximalmente a la
costilla. Una vez identificadas las alas, debe identificarse la primera línea
blanca horizontal, por debajo de las costillas, que se une a las sombras
costales: es el cuerpo del murciélago, que indica la línea pleural. Es
extremadamente importante identificar la línea pleural, ya que las
alteraciones ecográficas de la evaluación PLUS que tienen lugar como
consecuencia de patologías derivan de la línea pleural (es decir, líquido
pleural, ausencia de deslizamiento pulmonar o distintos tipos de artefactos).

El haz de ultrasonidos no atraviesa el hueso ni el aire cuando la sonda está

orientada transversalmente respecto a las costillas (lo cual también se
conoce como signo BAT (del inglés Bone, Air, Transverse).

El signo del murciélago, a veces, se denomina signo del caimán, pero se

prefiere la primera opción porque las letras (las siglas en inglés, BAT)
ayudan a identificar las características clave mediante mnemotecnia.

77
78
Figura 6. Imagen ecográfica esquemática obtenida con la sonda microconvexa orientada
transversalmente respecto a las costillas que muestra la superficie costal proximal, la línea
pleural, las sombras costales y las líneas A (a). El signo del murciélago, que permite
identificar el hueso y el aire con la sonda transversal a las costillas, ayuda a los ecografistas
a identificar la línea pleural (b). Alas y cuerpo figurados del murciélago, y eliminación del
murciélago en sí para ganar claridad (c).

DESLIZAMIENTO PULMONAR (EL SIGNO DEL

PLANEO)
El signo de deslizamiento pulmonar, también conocido como "signo del
planeo", es el centelleo de vaivén que se produce a lo largo de la línea pleural
como resultado del deslizamiento de la superficie pulmonar sobre la pared
torácica durante el ciclo respiratorio (vídeo 3.1). Cuando el paciente inspira,
el diafragma se contrae y la pared torácica y la pleura parietal se expanden
hacia fuera. Esto da lugar a una expansión pulmonar y hace que la pleura
visceral se deslice sobre la pared torácica interna. Lo que crea el brillo visible
durante el deslizamiento pulmonar es el desplazamiento de las dos pleuras,
una respecto a la otra, a diferentes velocidades y en diferentes direcciones
(fig. 7). Cuanto mayor sea la distancia de deslizamiento de los pulmones
respecto a la pared torácica (respiraciones lentas y profundas), más fácil será
ver el deslizamiento pulmonar. El deslizamiento pulmonar es difícil de
apreciar en pacientes que jadean o tienen respiraciones rápidas y poco
profundas.
Los pulmones tienden a expandirse más en las regiones caudodorsales del
tórax que en las regiones ventrales; por este motivo, a menudo es más fácil
identificar el deslizamiento pulmonar caudodorsalmente que
craneoventralmente. En teoría, se debería poder identificar el deslizamiento
pulmonar en todas las regiones pulmonares visibles por ecografía de
pacientes sanos en las que la pleura visceral y parietal estén en contacto,
aunque puede no ser fácil de apreciar en todos los sitios. También puede ser
difícil visualizar el deslizamiento pulmonar en toda la línea pleural dentro de
una ventana ecográfica de animales sanos, a pesar de que las pleuras estén en
contacto. Esto puede llevar a confusión a la hora de diferenciar las pleuras
que están en contacto y que presentan un deslizamiento pulmonar difícil de
visualizar, de las pleuras que están separadas debido a un neumotórax y/o que
presentan un deslizamiento pulmonar parcial o intermitente visible en el

79
punto pulmonar (véase el capítulo 4). No diferenciar el deslizamiento
pulmonar parcial o intermitente asociado al punto pulmonar del
deslizamiento pulmonar puede hacer que se descarte erróneamente un
neumotórax, cuando el punto pulmonar en realidad confirma su presencia
(véase el capítulo 4)3.

Aspectos clave
y consideraciones
Existen dos criterios para que el deslizamiento pulmonar sea visible
ecográficamente:
La pleura visceral debe estar en contacto con la pleura parietal.
El paciente debe respirar; las dos pleuras deben deslizarse una sobre la
otra para crear un brillo ecográficamente visible.
Por lo tanto, no habrá deslizamiento pulmonar si:
Las dos pleuras no están en contacto directo (véanse los capítulos 4 y 5).
La separación pleural puede producirse como resultado de un derrame
pleural, un neumotórax o presencia de estructuras de tejidos blandos que
ocupen el espacio pleural.
Las dos pleuras están adheridas entre sí (por ejemplo, en caso de
fibrosis pleural).
Hay consolidación pulmonar (véase el capítulo 6).
No hay respiración.
El deslizamiento pulmonar está presente, pero de forma reducida en los
casos de volumen tidal o corriente bajo y de pulmones hiperinflados (por
ejemplo, en caso de asma felino), y es difícil de detectar en pacientes que
jadean o sufren disnea.
El deslizamiento pulmonar debe ser completo y visible en toda la línea
pleural en los animales sanos, aunque puede ser difícil de apreciar.

La clave para identificar el deslizamiento pulmonar es centrar la vista en la

línea pleural e ignorar otras distracciones, como los movimientos de la pared
torácica. Tanto la mano del ecografista como el propio paciente deben
mantenerse lo más inmóviles posible. El movimiento hace que la

80
interpretación del deslizamiento pulmonar sea más difícil y puede dar lugar a
un falso positivo de deslizamiento pulmonar.

QR
Vídeo 3.1.
Deslizamiento pulmonar.

Figura 7. Imagen anatómica esquemática representativa de la inspiración que muestra que

el movimiento de la pleura parietal (cabezas de flecha amarillas) es menor que el
movimiento de la pleura visceral (cabezas de flecha rojas), constituyentes del deslizamiento
pulmonar. Las dos pleuras se encuentran separadas por una pequeña cantidad de líquido
pleural que no es visible ecográficamente en animales sanos, y que evita la fricción durante
la respiración (azul), (a). Imagen ecográfica esquemática que muestra el movimiento de
vaivén a lo largo de la línea pleural durante la respiración. Ninguna de las dos pleuras se
distingue claramente con la ecografía, y es la presencia de deslizamiento pulmonar
(cabezas de flecha grises) lo que indica que las pleuras están juntas (b). En ambas imágenes
se observan líneas A, aunque puede ser más fácil ver el deslizamiento pulmonar cuando las
líneas A no son visibles (véase la fig. 8).

Visualización del deslizamiento pulmonar

Como ya se ha dicho, el deslizamiento pulmonar es un hallazgo dinámico y,
por lo tanto, solo es válido cuando el paciente respira, lo cual hace que el
pulmón se deslice respecto a la pared torácica con el ciclo respiratorio.
Desgraciadamente, el deslizamiento pulmonar no siempre es fácil de
identificar, ni siquiera en individuos sanos, y resulta aún más difícil de

81
identificar en pacientes con dificultad respiratoria, neumonía, respiración
rápida y superficial o jadeo2,4. Estabilizar al paciente y suministrarle oxígeno
y ansiolíticos puede disminuir la frecuencia respiratoria, lo cual hará que el
deslizamiento pulmonar sea más fácil de identificar.

El deslizamiento pulmonar suele ser más fácil de identificar si la línea

pleural se vuelve más "granulada".

Existen varios trucos para hacer que la línea pleural parezca más "granulada"
y el deslizamiento pulmonar sea más fácil de visualizar:
Cambie el ángulo con el que los haces de ultrasonidos inciden en la línea
pleural aplicando a la sonda movimientos en abanico; los haces de
ultrasonidos inciden en la línea pleural de forma oblicua y no perpendicular
(fig. 8; vídeo 3.2). El deslizamiento pulmonar es más fácil de observar
cuando no se ven líneas A y el ángulo de insonación está desplazado
respecto a los 90 grados.
Cambie el ángulo en el que el haz de ultrasonidos incide en la línea pleural
situando la sonda sobre la cabeza de una costilla, lo cual se conoce como el
signo del murciélago muerto (o signo del caimán tuerto; fig. 9; vídeo 3.3).
Disminuya los ajustes de profundidad y frecuencia para que la línea pleural
sea más grande y "más granulada", lo cual hará que el deslizamiento
pulmonar sea más fácil de apreciar.
Disminuya el ajuste de ganancia del ecógrafo para que la línea pleural sea
más "granulada" (vídeo 3.4).

Nota: si se disminuyen los ajustes de profundidad y ganancia para que resulte

más fácil identificar el deslizamiento pulmonar, deben aumentarse una vez
que se haya evaluado este parámetro, ya que unos ajustes de ganancia y
profundidad bajos pueden impedir que se identifiquen otras estructuras
normales y artefactos de la superficie pulmonar (por ejemplo, el signo de la
cortina abdominal, las líneas B, las consolidaciones, etc.).
Por último, la desactivación de los distintos filtros de suavizado y de
minimización de artefactos, existentes en muchos ecógrafos, suele facilitar
la identificación del deslizamiento pulmonar.

82
Figura 8. Imágenes esquemáticas que muestran el ángulo de insonación del haz de
ultrasonidos (a y b), e imagen ecográfica esquemática obtenida con la sonda perpendicular
o con movimientos en abanico o de balanceo respecto a la línea pleural (c-e). Dibujo
esquemático de la sonda formando un ángulo de 90 grados con la línea pleural; esto crea
dos superficies muy reflectantes paralelas entre sí (la superficie de la sonda y la línea
pleural) que hace que el haz de ultrasonidos se refleje en vaivén entre ambas estructuras
(a). Dibujo esquemático obtenido con movimientos en abanico de la sonda partiendo de un
ángulo de 90 grados; una parte menor del haz de ultrasonidos (flecha azul fina) se refleja
hacia atrás y hacia adelante entre la superficie de la sonda y la línea pleural, lo cual hace
que la línea pleural parezca más "granulada" y que las líneas A resulten menos visibles (b).
Imagen ecográfica esquemática obtenida con la sonda perpendicular a la línea pleural, que

83
hace que la línea pleural sea más brillante y maximiza la visibilidad de las líneas A, pero
que el deslizamiento pulmonar sea más difícil de visualizar (la dificultad del deslizamiento
pulmonar se representa con una línea pleural continua) (c). Imagen ecográfica esquemática
obtenida con movimientos en abanico de la sonda hasta situarla a 20 grados de diferencia
respecto a los 90, lo cual cambia el ángulo con el que el haz de ultrasonidos incide en la
línea pleural, haciéndola parecer más "granulada" (línea pleural punteada), y hace que las
líneas A sean menos visibles y el deslizamiento pulmonar sea más fácil de identificar (d).
Continuación de los movimientos en abanico de la sonda hasta un ángulo en el que las
líneas A se vuelven invisibles, que suele ser un ángulo en el que la línea pleural es más
fácil de evaluar para identificar el deslizamiento pulmonar (e).

QR
Vídeo 3.2.
Cambio de insonación.

QR
Vídeo 3.3.
Murciélago muerto.

QR
Vídeo 3.4.
Cambio de ganancia.

84
Figura 9. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran la sonda centrada sobre una
sola costilla; al cambiar el ángulo, el haz de ultrasonidos incide en la línea pleural,
haciéndola parecer más granulada y, por tanto, haciendo más fácil de visualizar el
deslizamiento pulmonar (línea pleural punteada) (a). A modo orientativo, si la sonda se
sitúa sobre una sola costilla, se obtiene una imagen que se asemeja a la de un murciélago
panza arriba o muerto, en la cual, las estructuras se invierten con respecto al signo normal
del murciélago; el cuerpo representa la superficie costal proximal y las alas representan la
línea pleural (b).

LÍNEAS B
Las líneas B, que en ocasiones se denominan cohetes pulmonares, artefactos
en cola de cometa o artefactos en forma de V, son proyecciones ecográficas
hiperecoicas verticales en forma de láser que surgen de la superficie
pulmonar (fig. 10; vídeo 3.5). Según las directrices más recientes, el término
línea B es la nomenclatura estandarizada de elección 5.
Las líneas B, que se originan en la pleura visceral de la superficie
pulmonar, partirán de la línea pleural cuando la superficie pulmonar esté en
contacto con la pared torácica. Por lo tanto, la identificación de líneas B que
se originen en la línea pleural descarta el neumotórax. Puesto que hay
muchos tipos de artefactos que pueden confundirse con las líneas B (como las
líneas Z, las líneas I o las líneas E), para asegurarse de que los artefactos

85
hallados son líneas B, deben cumplirse unos criterios concretos.
Se han descrito líneas B en un 10 a 30 % de los perros y gatos sanos, y la
cantidad de líneas B identificadas se correlaciona directamente con la
cantidad de superficie pulmonar evaluada6-10. Son visibles cuando la sonda se
sitúa sobre regiones pulmonares periféricas con una mayor relación tejido-
aire (véase el capítulo 6), y pueden aparecer en animales sanos debido a los
septos interlobulares o a las regiones con microatelectasias en la periferia del
pulmón. En los animales sanos, las líneas B suelen identificarse aisladas o
por pares (fig. 11; vídeo 3.6) en una única ventana ecográfica.
La identificación de 3 líneas B en una única ventana ecográfica es posible,
pero se considera muy infrecuente en gatos y perros sanos (fig. 12)9,10.
También se pueden identificar líneas B en más de una ventana ecográfica en
uno o ambos hemitórax, en función del número de regiones pulmonares
observadas; no obstante, si se encuentran líneas B, aunque sean muy pocas
(por ejemplo, 1 o 2) en varias ventanas pulmonares (por ejemplo, más de dos
puntos en un hemitórax) se debe plantear la posibilidad de que haya patología
pulmonar.
En este contexto, para establecer el perfil PLUS, deben evaluarse otros
hallazgos, que, en combinación con otros detectados durante la exploración
física, en la anamnesis y en la evaluación POCUS, ayudarán a determinar si
realmente existe patología y, en ese caso, a acotar el diagnóstico diferencial
(véase el capítulo 7). La identificación de más de 3 líneas B en una única
ventana ecográfica es indicativa de patología pulmonar (véase el capítulo 6,
vídeo 3.5).
El cambio del ángulo de insonación hace que las líneas B sean más o
menos visibles, dependiendo del ángulo en el que el haz de ultrasonidos
interaccione con la superficie pulmonar. En general, se recomienda evaluar
las líneas B cuando el ángulo entre el haz de ultrasonidos y la línea pleural es
de 90 grados, cuando las líneas A son más visibles y cuando la línea pleural
es brillante.

Criterios para la aparición de líneas B

Cuando aparecen líneas B, siempre se cumplen los tres criterios
siguientes:
Son líneas blancas verticales.

86
 Se originan en la superficie del pulmón (es decir, en la línea pleural de
los animales sanos si las dos pleuras están en contacto).
Se mueven en sincronía con el deslizamiento pulmonar, oscilando en
vaivén con el deslizamiento pulmonar durante el ciclo respiratorio.
También suelen cumplirse los dos criterios siguientes, aunque no siempre:
Se extienden hasta el campo ecográfico.
Ocultan las líneas A si las hay.

Figura 10. Imagen ecográfica esquemática que representa una sola línea B (a) y su
correspondiente imagen ecográfica fija (b), obtenida en un perro sano. Las líneas B son
líneas verticales hiperecoicas que se desplazan en vaivén con el deslizamiento del pulmón,
extendiéndose a menudo hasta el campo lejano de la imagen.
B, línea B; LP, línea pleural; SC, sombra costal.

QR
Vídeo 3.5.
Múltiples líneas B.

QR
Vídeo 3.6.
Línea B única.

87
Figura 11. Imagen ecográfica esquemática que muestra dos líneas B (a) y su
correspondiente imagen ecográfica fija, obtenidas en un gato doméstico de pelo corto de 4
años que estaba sano (b). Las líneas A son parcialmente visibles en el lado derecho de la
imagen, donde el haz de ultrasonidos llega a la pleura en un ángulo más perpendicular. En
esta imagen, la línea pleural se curva ligeramente a medida que se aleja de la sonda, lo cual
puede ser una variación normal, en concreto, en los gatos. Tenga en cuenta que la anchura
de las líneas B puede variar ligeramente. B, línea B; LP, línea pleural; SC, sombra costal.

Figura 12. Imagen ecográfica esquemática en la que se observan 3 líneas B individuales

(a) y su correspondiente imagen ecográfica fija, obtenida en un perro sano de raza pequeña
de 2 años (b). Obsérvese que las estructuras de tejidos blandos situadas por encima de la
línea pleural se engrosan a la izquierda de la imagen debido a la presencia de los músculos
flexores del hombro (la sonda está cerca del borde craneal torácico que indica la ecografía).
La superficie de la escápula también es apenas visible a la izquierda de las imágenes
ecográficas y constituye una línea horizontal débilmente hiperecoica y muy corta que da
lugar a la sombra acústica. B, línea B; LP, línea pleural; SC, sombra costal; SE, sombra

88
ósea de la escápula.

SIGNOS DE LA CORTINA
Los signos de la cortina normales se crean cuando el pulmón lleno de aire se
solapa con las estructuras de tejido blandos del interior del tórax. La
presencia de un pulmón lleno de aire sobre los tejidos blandos crea un
artefacto de borde vertical nítido que demarca la transición entre el pulmón
(artefacto de reverberación) y las estructuras de dichos tejidos blandos
solapadas1. Imagine que el borde del pulmón lleno de aire actúa como una
"cortina"; cuando se llena de aire y se expande, queda por un momento sobre
otros órganos, de tal forma que por un instante estos dejan de observarse,
como ocurre con las cortinas de las ventanas, que impiden ver lo que hay al
otro lado. Los órganos subyacentes desaparecen cuando el pulmón se
expande sobre ellos en la inspiración y vuelven a aparecer cuando el pulmón
se contrae en la espiración. En los pacientes sanos, dependiendo de la zona en
la que se sitúe la sonda sobre el tórax, pueden verse diferentes estructuras de
tejidos blandos parcialmente cubiertas por el pulmón lleno de aire. Por lo
tanto, los dos signos de la cortina que se suelen identificar son los siguientes:
El signo de la cortina abdominal, que se observa cuando el pulmón lleno de
aire recubre el diafragma y las estructuras de tejidos blandos del abdomen
en el receso costofrénico (vídeo 3.7).
El signo de la cortina cardiaco, que se observa cuando el pulmón lleno de
aire se solapa con los tejidos blandos del corazón en la escotadura cardiaca
(vídeo 3.8).
El signo de la cortina abdominal es el signo de la cortina más evidente y
evaluado y se explicará en detalle a continuación.

Pueden aparecer signos de la cortina anormales por varias razones. Dado

que el artefacto de borde vertical nítido de un signo de la cortina se crea por
el aire que recubre los tejidos blandos, no se limita a los pulmones llenos de
aire, sino que también puede crearse cuando el aire libre del espacio pleural
recubre los tejidos blandos, lo cual se conoce como signo de la cortina
anormal inducido por neumotórax (véase el capítulo 4). Por lo tanto, es
importante no confundir el movimiento de un signo de la cortina generado
por la respiración, con el deslizamiento pulmonar, ya que los signos de la

89
cortina pueden verse cuando hay neumotórax (ausencia de deslizamiento
pulmonar) y cuando hay pulmón lleno de aire (presencia de deslizamiento
pulmonar) en el receso costofrénico.
Además, cuando hay un derrame pleural, también se pueden crear signos
de la cortina si el pulmón lleno de aire se superpone al derrame pleural,
expandiéndose y contrayéndose solapado al derrame, lo cual constituye un
signo de la cortina anormal inducido por el derrame pleural.

QR
Vídeo 3.7.
Cortina abdominal.

QR
Vídeo 3.8.
Cortina cardiaca.

Signos de la cortina abdominal

En los animales sanos, el signo de la cortina abdominal es el borde caudal de
los pulmones indicado ecográficamente que puede verse cuando la sonda se
sitúa transtorácicamente, la mitad sobre el pulmón y la otra mitad sobre el
abdomen visible (fig. 13); el aire del pulmón crea un artefacto de
reverberación que borra los tejidos blandos abdominales superpuestos,
mientras que el haz de ultrasonidos se transmite a través de los tejidos
blandos caudales al pulmón (fig 13; vídeo 3.7). Esto crea un artefacto vertical
nítido que demarca la transición entre el pulmón (artefacto de reverberación)
y los tejidos blandos visibles a través del receso costofrénico caudal al
pulmón (fig. 14). El receso costofrénico es una parte del espacio pleural que
permite que el pulmón se expanda caudalmente durante la inspiración, lo cual
explica el movimiento caudal del signo de la cortina en la inspiración.
El aspecto de las estructuras abdominales variará a medida que la sonda
(perpendicular a las costillas) avance ventral y dorsalmente a lo largo del
signo de la cortina abdominal, y entre los lados izquierdo y derecho del tórax
(por ejemplo, el bazo y la pared del estómago [vídeo 3.9] son las estructuras
abdominales del lado izquierdo del paciente, mientras que el hígado es más

90
visible a la derecha [vídeo 3.7]). Cuando las estructuras de tejido sólido más
grandes son visibles (por ejemplo, el hígado, el bazo o los riñones), el signo
de la cortina es más fácil de visualizar, pero cuando en el lado del tejido
blando del signo de la cortina solo es visible la pared gastrointestinal y el gas
luminal (por ejemplo, en la pared del estómago o en la pared intestinal), es
más fácil confundir las estructuras abdominales normales con una patología
pulmonar (fig. 14; vídeo 3.9). El signo de la cortina abdominal también es
visible con la sonda orientada en paralelo a las costillas debido a la forma de
los márgenes pulmonares caudales más laterales, que se curvan y aumentan
de tamaño en sentido caudodorsal.
Cuando el signo de la cortina abdominal se crea por un pulmón lleno de
aire en pacientes sanos, este muestra características claramente diferenciadas;
durante la inspiración, a medida que el pulmón se expande en el receso
costofrénico, el signo de la cortina abdominal parece moverse caudalmente
cubriendo más las estructuras intraabdominales (fig. 15; vídeo 3.7). Sin
embargo, el movimiento de la cortina abdominal está causado por la
expansión pulmonar y, por lo tanto, no es perfectamente sincrónico con el
movimiento de las estructuras intraabdominales que se produce debido a la
actividad diafragmática. Como resultado de estas diferencias, hay varios
criterios que pueden cumplirse en pacientes sanos con un signo de la cortina
abdominal normal: 1) solo debe haber un signo de la cortina abdominal
visible en el borde pulmonar caudal; 2) el cual debe ser visible durante todo
el ciclo respiratorio; y 3) aunque puede estar ligeramente desincronizado
respecto a la actividad del contenido abdominal y el diafragma, el signo de la
cortina y las estructuras de tejido blando abdominal visibles deben moverse
en la misma dirección durante el ciclo respiratorio. Para evitar confundir las
sombras costales con el signo de la cortina, el signo de la cortina debe
evaluarse cuando se centra entre dos costillas, o cuando se localiza justo
caudal a la costilla más craneal, al final de la espiración. Aunque el signo de
la cortina normal puede desaparecer al pasar por debajo de las costillas (a
través de las sombras costales) o extenderse más allá del borde caudal de la
imagen ecográfica, no debe desvanecerse dentro de la propia imagen (por
ejemplo, aparecer o desaparecer repentinamente dentro de la imagen
ecográfica); en los animales sanos, siempre está.

91
92
Figura 13. Radiografía torácica ventrodorsal de las imágenes ecográficas esquemáticas
obtenidas en función del lugar en el que se sitúa la sonda sobre el tórax. Imagen ecográfica
superior: la sonda se sitúa sobre el pulmón (delineado en rosa en la radiografía; el pulmón
no es visible). Los haces de ultrasonidos se reflejan en la interfaz tejidos blandos-aire
creando líneas A (a). Imagen ecográfica esquemática superior izquierda que muestra el
clásico signo del murciélago (b). Imagen ecográfica esquemática superior derecha; la sonda
se sitúa solo sobre tejidos blandos del abdomen, caudal a los pulmones (sombreados en
verde en la radiografía) y el haz de ultrasonidos se transmite a través de los tejidos blandos,
de tal forma que se identifican en la imagen ecográfica (c). Imagen ecográfica fija central
inferior; en el lado izquierdo de la imagen ecográfica, la sonda está situada sobre el
pulmón, que refleja el haz de ultrasonidos desde la interfaz tejidos blandos-aire, dando
lugar a las líneas A. En el lado derecho de la imagen ecográfica, la sonda está situada sobre
tejidos blandos del abdomen, que transmiten el haz de ultrasonidos (flecha roja punteada),
de tal forma que se visualiza el tejido subyacente en el campo lejano de la imagen (d).
Imagen ecográfica esquemática del extremo inferior: la sonda está centrada sobre el borde
laterocaudal del pulmón (identificado por la flecha roja punteada), y la mitad del haz de
ultrasonidos se encuentra sobre el pulmón, y la otra mitad, sobre tejidos blandos. El aire del
interior de los pulmones crea un artefacto de reverberación en la mitad de la imagen
(haciendo que los tejidos blandos de la parte profunda del pulmón no sean visibles - área
sombreada en azul en la radiografía). Cuando el haz de ultrasonidos no se ve obstaculizado
por el aire, atraviesa los tejidos blandos (sombreados en verde en la radiografía), lo cual
provoca el artefacto vertical nítido en la transición entre el artefacto de reverberación y los
tejidos blandos, conocido como signo de la cortina. A, línea A; LP, línea pleural; SC,
sombra costal; VB, vesícula biliar.

Figura 14. Imágenes ecográficas fijas del signo de la cortina detectado en un Labrador
Retriever sano de 2 años. (a) Signo de la cortina en el lado derecho del perro que muestra
tejidos blandos (hígado y riñón) en toda la imagen. La transición desde el artefacto de
reverberación del pulmón a las estructuras de tejido blando visibles del abdomen es más

93
fácil de apreciar, ya que hay una reverberación a interfaz de tejido blando con aspecto de
línea vertical en toda la imagen ecográfica (a). Signo de la cortina en el lado izquierdo del
perro, que está colocado sobre la pared del estómago, que contiene gas. En este caso, el
único tejido blando visible caudal al pulmón es la pared gástrica, porque hay gas
intraluminal debajo de dicha pared. Ello hace que el signo de la cortina sea más difícil de
identificar, ya que el artefacto de reverberación originado en la interfaz entre el pulmón y el
tejido blando de la pared del estómago es muy fino. El artefacto de reverberación originado
en el pulmón es difícil de diferenciar del artefacto de reverberación originado en el gas
intestinal, y es fácil confundir el artefacto GI con el artefacto pulmonar (por ejemplo, el
artefacto en anillo del tracto GI puede parecerse a las líneas B)(b). La flecha amarilla
discontinua representa el borde caudal del pulmón en la pared torácica lateral. La línea
blanca discontinua representa el signo de la cortina (transición del artefacto de
reverberación originado en la interfaz entre las estructuras abdominales visibles y el
pulmón). AC, artefacto de contacto; LP, línea pleural; SC, sombra costal; A, líneas A;
RCF, receso costofrénico; GI, gastrointestinal.

QR
Vídeo 3.9. Cortina
gástrica izquierda. El
desplazamiento del signo
de la cortina puede confundirse
con deslizamiento pulmonar;
ambos deben evaluarse con detalle.

Figura 15. Imágenes ecográficas esquemáticas del signo de la cortina abdominal con la
sonda situada transversal a las costillas y el marcador dirigido cranealmente. Durante la
inspiración, el signo de la cortina (flecha blanca) y el contenido abdominal (flecha

94
amarilla) se deslizan caudalmente de forma sincronizada (a). Durante la espiración, el signo
de la cortina y el contenido abdominal se desplazan juntos en sentido craneal. Se observa el
hígado y la vesícula biliar y las venas hepática y porta (b). A, líneas A; LP, línea pleural; H,
hígado; VB, vesícula biliar, SC, sombra costal.

LA VENTANA PERICARDIODIAFRAGMÁTICA
(PD)
La ventana PD se observa cuando la sonda se sitúa sobre el tórax y se orienta
perpendicularmente a las costillas, de manera que tanto el corazón
(cranealmente) como el contenido diafragmático/abdominal (caudalmente)
resultan visibles dentro de la misma ventana. La ventana PD puede
identificarse tanto en el lado izquierdo como en el derecho de la mayoría de
los perros y gatos, aunque su aspecto varía dependiendo de si el corazón está
en contacto con el diafragma o si el pulmón está superpuesto sobre ambos
(figs. 16 y 17).

Identificación del signo de la cortina abdominal

Permite al veterinario saber dónde se encuentra la sonda, colocada
externamente, respecto a la anatomía interna del tórax. En perros y
gatos, dado que la ubicación del borde caudal identificado en la
evaluación PLUS, en relación con los espacios intercostales, variará en
función de la especie, la raza, el esfuerzo respiratorio, la posible
patología abdominal o torácica subyacente y la posición del paciente,
utilizar puntos de referencia externos es extremadamente difícil predecir
la ubicación del borde caudal que se obtendría mediante una evaluación
PLUS.
Permite la posterior identificación del sitio torácico más caudodorsal
donde se acumulará el aire pleural en el paciente colocado en decúbito
esternal/de pie, así como del borde ventral más caudal, que es útil para
diferenciar el líquido pleural del pericárdico y para detectar derrames
pleurales de volúmenes más pequeños en el paciente colocado en
decúbito esternal/de pie (véase el capítulo 2).
Ayuda a evitar que posibles patologías abdominales y extratorácicas se
confundan con patología pulmonar o del espacio pleural (vídeo 9).

95
 Permite diagnosticar varias patologías cuando el signo de la cortina deja
de ser normal, como la consolidación pulmonar, el derrame pleural y el
neumotórax (para más información, pueden consultarse los capítulos
específicos).

Figura 16. Radiografía, ecografía esquemática y ecografía fija de un perro sano.

Radiografía de un perro en la que se observa la sonda situada sobre el signo de la cortina
abdominal (a). Imagen ecográfica esquemática. Aunque en las radiografías se puede ver el
diafragma también cuando se curva hacia fuera de la cavidad torácica, cuando la sonda se
coloca sobre el signo de la cortina abdominal, el aire del pulmón impide visualizar el

96
diafragma curvado hacia fuera (b). Radiografía que muestra la posición de la sonda,
transversal respecto a las costillas, para visualizar el corazón y el diafragma en la misma
ventana ecográfica, denominada ventana pericardiodiafragmática (PD) (c). Imagen
ecográfica esquemática que muestra el vértice del corazón en contacto con el diafragma,
incluido el triángulo mediastínico (TM), que transmite los ultrasonidos y permite visualizar
el diafragma curvado hacia fuera de la cavidad torácica (d). Imagen ecográfica fija de (b)
obtenida del lado izquierdo del tórax de un perro sano que muestra el TM, y que permite
ver el diafragma curvándose hacia fuera de la cavidad torácica (no hay signo de la cortina
vertical) en la ventana PD (e).

Figura 17. Diagrama (a) e imagen ecográfica (b) esquemáticos de la ventana PD con la
sonda situada perpendicular a las costillas en un gato o perro sano en el que el triángulo
mediastínico de grasa queda oculto por el pulmón lleno de aire, suprayacente. En esta
ventana, cuando el pulmón se solapa con el corazón y estructuras abdominales, la pared
libre del ventrículo izquierdo no se ve en contacto con el diafragma. En estos casos, se verá
el corazón, la línea pleural y el artefacto de borde vertical de los signos de la cortina
cardiaco y abdominal. H, hígado; SC, sombra costal; VD, ventrículo derecho.

Triángulo mediastínico visible en la ventana PD

En los animales sanos, la interfaz entre los tejidos blandos y el aire creada por
el solapamiento de los pulmones con los tejidos blandos abdominales (el
signo de la cortina abdominal) impide visualizar el diafragma a medida que
este se aleja de la pared torácica. Por lo tanto, tanto en el lado derecho del
tórax como en el izquierdo, el signo de la cortina abdominal siempre aparece
como un artefacto de borde vertical nítido que se extiende a lo largo del
campo lejano de la imagen, con una excepción, que es el lugar en el que el
corazón y el diafragma se ponen en contacto ventralmente en la ventana de

97
DP (fig. 16; vídeo 3.10). Un pequeño triángulo de tejido (grasa) en el vértice
del corazón, denominado triángulo mediastínico (TM), transmite los
ultrasonidos y permite visualizar el diafragma cuando se aleja de la pared
torácica. La pared libre del ventrículo izquierdo del corazón está en contacto
con el diafragma y la grasa mediastínica se sitúa entre el corazón y el
diafragma (fig. 16c-d). Si el diafragma se aleja de la pared torácica en
cualquier lugar que no sea la ventana PD, debe sospecharse de patología
pulmonar o del espacio pleural1 (véanse los capítulos 5-7). Nota: No se debe
confundir el triángulo mediastínico con una consolidación u otra patología
pulmonar. Para encontrar la ventana PD, haga un barrido ventral y craneal a
lo largo del signo de la cortina abdominal hasta que el corazón y el diafragma
sean visibles en la misma ventana (vídeo 3.11).

QR
Vídeo 3.10.
Cortina en la ventana PD.

QR
Vídeo 3.11. Corazón, pulmón, hígado, PD.

Triángulo mediastínico oculto por el pulmón en la

ventana PD
En muchos gatos sanos y en algunos perros sanos, el corazón puede no estar
en contacto con el diafragma. En estos casos, una región de pulmón lleno de
aire se hace visible entre el corazón y el diafragma en la ventana PD, lo cual
permite visualizar tanto los signos de la cortina cardiaca como de la cortina
abdominal en la misma ventana ecográfica, ya que el pulmón lleno de aire se
solapa con el triángulo mediastínico y lo oculta (fig. 17; vídeo 3.12).
La identificación de la ventana PD permite diferenciar fácilmente el
líquido pleural del pericárdico (véase el capítulo 5).

QR
Vídeo 3.12. Pulmón

98
 solapado con el corazón
y con las estructuras abdominales en la ventana PD.

PULMÓN SECO
Para concluir que la superficie pulmonar está seca, se plantean preguntas
binarias específicas en cada ventana ecográfica (por ejemplo, ¿hay pulmón
seco en cada ventana ecográfica? sí/no), seguidas de preguntas relativas a la
suma de todas las ventanas en ambos hemitórax y en todo el paciente
teniendo en cuenta todos los hallazgos clínicos, lo cual crea el perfil PLUS
(véanse los capítulos 6 y 7). Sin embargo, la evaluación PLUS es una técnica
que genera una imagen superficial y solo refleja la patología pulmonar
subyacente que llega a la superficie del pulmón. Afortunadamente, la mayor
parte de la patología pulmonar parece llegar a la superficie del pulmón y será
visible en forma de líneas B aumentadas o consolidación pulmonar (véanse
los capítulos 6 y 7)1,2. La superficie pulmonar se considera seca en una
ventana ecográfica específica cuando se dan los dos criterios siguientes:
1. El paciente presenta deslizamiento pulmonar. Como se ha indicado
anteriormente, el deslizamiento pulmonar indica que el pulmón está en
contacto con la pared torácica, lo cual permite evaluar si la superficie del
pulmón está seca o si hay patología pulmonar. El pulmón no debe
evaluarse si no está en contacto con la pared torácica (el pulmón no debe
evaluarse cuando no hay deslizamiento pulmonar; véanse los capítulos 4-
6).
2. Hay de 0 a 3 líneas B en una sola ventana ecográfica. En gatos y perros,
puede considerarse normal hallar hasta 3 líneas B en una sola ventana
ecográfica; sin embargo, como se ha mencionado, la presencia de apenas
una línea B debe evaluarse teniendo en cuenta todo el perfil PLUS y el
cuadro clínico completo antes de concluir que el pulmón está seco o que
existe una patología pulmonar subyacente en esa ubicación específica de la
sonda (véase el capítulo 6).

Dado que el enfoque PLUS explora múltiples regiones pulmonares, la

superficie del pulmón puede parecer seca en algunas zonas, pero también
contener patología pulmonar en otras. También es posible que cada ventana
ecográfica cumpla los criterios de pulmón seco, pero que el paciente tenga

99
ecográfica cumpla los criterios de pulmón seco, pero que el paciente tenga
igualmente patología pulmonar si las múltiples ventanas exploradas
contienen una o más líneas B. Esto destaca la importancia de basar las
conclusiones en todo el perfil PLUS y todos los hallazgos de la exploración
física.
Detectar solo líneas A en presencia de deslizamiento pulmonar es
indicativo de pulmón seco en el lugar donde está situada la sonda, sin
embargo, como las líneas A no siempre son visibles (ver líneas A, arriba),
los autores prefieren definir el pulmón seco basándose en la determinación
del deslizamiento pulmonar y comprobando si hay líneas B visibles y
cuántas hay:
Ausencia de líneas B = pulmón seco en esta ubicación de la sonda.
Tres o menos líneas B = pulmón seco en esta ubicación de la sonda.
Más de tres líneas B = patología pulmonar en esta ubicación de la sonda
(Fig. 18; véase el capítulo 6).

100
Figura 18. Imágenes ecográficas fijas. No se visualizan líneas A ni B (a). Solo se
visualizan líneas A, no líneas B (b). Solo se visualiza una línea B (c). Se visualizan dos
líneas B y líneas A (d). Se visualizan tres líneas B y ninguna línea A (e). En estos cinco
ejemplos, hay ≤ 3 líneas B, lo cual cumple los criterios de pulmón seco en esa única
ventana ecográfica, independientemente de la presencia o ausencia de líneas A. La
visualización de más de 3 líneas B (con la sonda paralela a las costillas, por lo que no
hay costillas ni sombras costales visibles) en ausencia de líneas A indica que hay
patología pulmonar (f). El deslizamiento pulmonar no pudo demostrarse en una imagen
fija, pero sí en el lugar donde estaba ubicada la sonda en los seis casos. Aunque los
primeros 5 casos cumplen la definición de pulmón seco en cada una de las ventanas
ecográficas, hay que evaluar todo el perfil PLUS y todos los hallazgos clínicos para
determinar si realmente se trata de pulmón seco o bien existe una patología pulmonar
subyacente (véanse los capítulos 6 y 7). LP, línea pleural; A, líneas A; B, líneas B; SC,
sombra costal; SE, sombra escapular.

101
SIGNO DEL "SALTO DE ESQUÍ"
El signo del "salto de esquí" es un hallazgo ecográfico definido más
recientemente que se utiliza para describir el aspecto normal del borde
torácico ventral observado en la ecografía. Cuando la sonda se orienta en
paralelo a las costillas en el borde torácico ventral definido ecográficamente
(con el marcador de la sonda dirigido dorsalmente), se pueden ver tanto el
pulmón como el corazón curvándose a medida que se alejan de la sonda a lo
largo de los músculos esternales pectorales. Esto crea una imagen ecográfica
con un aspecto similar al de un salto de esquí olímpico (fig. 19; vídeos 3.13 y
3.14). El signo del salto de esquí se produce en el lugar donde el
revestimiento parietal de la pared torácica hace la transición hacia los
músculos esternales ventralmente, y está compuesto por los músculos
esternales/pectorales que contactan con el pulmón o por los músculos
esternales/pectorales que contactan con el músculo cardiaco, dependiendo del
lugar del tórax donde se sitúe la sonda (fig. 19). El signo del salto de esquí se
utiliza para descartar derrame pleural de volumen pequeño que, de otro
modo, podría pasar desapercibido con la sonda orientada transversalmente a
las costillas a nivel de la unión costocondral (véase el capítulo 5).

102
103
Figura 19. El signo del "salto de esquí". Imágenes ecográficas fijas que muestran la línea
pleural, los músculos esternales y el pulmón con la sonda en paralelo a las costillas en la
región pleural ventral (a). Imagen ecográfica fija que muestra la interfaz entre el corazón y
los músculos esternales/pectorales con la sonda orientada paralelamente a las costillas en
las regiones más ventrales (b). Radiografía que muestra la orientación paralela de la sonda
sobre el pulmón (círculo azul) y el corazón (círculo rojo), la cual da lugar a las imágenes
ecográficas fijas a y b, respectivamente (c). VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo
derecho; SIV, septo interventricular; PLVD, pared libre del ventrículo derecho; PLVI,
pared libre del ventrículo izquierdo; MEP, músculos esternales pectorales

QR
Vídeo 3.13. Pulmón con signo del salto de esquí.

QR
Vídeo 3.14. Corazón con signo del salto de esquí.

PULSO PULMONAR
El pulso pulmonar es una pequeña oscilación rítmica de la pleura en vaivén
que se produce de forma sincrónica a los latidos del corazón y que es
consecuencia de la radiación del latido cardiaco a la superficie pulmonar. En
esencia, el pulso pulmonar equivale a un "mini deslizamiento pulmonar" que
se produce independientemente del ciclo respiratorio y que indica que la
pleura parietal y la visceral están en contacto (vídeo 3.15).

La presencia de pulso pulmonar descarta el neumotórax en la ubicación de

la sonda.

La limitación del pulso pulmonar es que es más difícil de identificar en las

regiones pulmonares más distales respecto al corazón, y que tampoco se
encuentra en el pulmón bien aireado, en el cual, el deslizamiento pulmonar se
vuelve dominante y el pulmón es resistente a las vibraciones cardiacas. El
pulso pulmonar tiene un papel importante en el diagnóstico de una intubación
de un único lóbulo pulmonar, ya que el deslizamiento pulmonar está ausente

104
en el pulmón no intubado debido a la falta de flujo de aire a través de las vías
respiratorias, pero el pulso pulmonar sigue siendo visible.

QR
Vídeo 3.15.
Pulso pulmonar.

LÍNEAS Z, LÍNEAS I Y LÍNEAS E

Las líneas Z, que se encuentran en la mayoría de los pequeños animales
sanos5, son un tipo de artefacto vertical e hiperecoico que debe distinguirse
de las líneas B; las líneas Z no tienen significado clínico conocido
(significado Z, de zero – cero en inglés), mientras que las líneas B, como se
ha comentado, pueden descartar el neumotórax y/o indicar la presencia de
patología pulmonar (véase el capítulo 6). Aunque las líneas Z surgen de la
línea pleural, no se mueven con el deslizamiento pulmonar porque no se
originan en la superficie pulmonar; tienen un origen extrapulmonar (proximal
o distal a la línea pleural) y suelen constituir artefactos verticales estáticos
(pueden moverse con la contracción de la pared torácica pero no se mueven
en sincronía con el deslizamiento pulmonar). No borran las líneas A, son
poco definidas y desaparecen después de 2-5 cm (figs. 20 y 21; vídeo 3.16).
Las líneas I son artefactos de reverberación cortos y verticales que se
originan en la línea pleural y se mueven en sincronía con el deslizamiento
pulmonar, pero se desvanecen a medida que aumenta la profundidad (figs. 20
y 21; vídeo 3.17). El significado clínico de las líneas I se desconoce, puesto
que a menudo se identifican en animales sanos5. Existe la hipótesis de que las
líneas I puedan representar líneas B incompletas (de ahí el uso de la inicial I,
de incompletas). En esencia, se parecen mucho a las líneas B, salvo que son
más cortas, menos visibles ecográficamente y no indican patología pulmonar.
Las líneas I se identifican más fácilmente con sondas lineales de alta
frecuencia, lo cual puede ser útil, ya que la presencia de líneas I confirma que
las dos pleuras están en contacto (y como ocurre con las líneas B, descartan el
neumotórax).
Las líneas E no se hallan en los animales sanos, aunque vale la pena
mencionarlas para no confundirlas con las líneas B y/o I. Las líneas E son el

105
resultado de un enfisema subcutáneo y de una acumulación de aire dentro de
los tejidos subcutáneos (figs. 20 y 21; vídeo 3.18). Pueden tener aspecto de
artefactos en cola de cometa similares a las líneas B, pero se originan
proximalmente a la línea pleural (dentro de los tejidos subcutáneos),
atravesando y borrando la línea pleural (ocultan la línea pleural). No se
mueven en sincronía con el deslizamiento pulmonar (pueden moverse con la
contracción de la pared torácica, pero se mantienen independientes del
deslizamiento pulmonar) y pueden o no extenderse hacia el campo lejano de
la imagen ecográfica. Pueden dificultar la interpretación de la línea pleural y
otros artefactos. A veces, es posible desplazar el aire subcutáneo aplicando
suavemente una presión continua con la sonda ecográfica (siempre que el
paciente no esté demasiado dolorido por una lesión simultánea que impida
aplicar dicha presión) para visualizar la línea pleural.

Figura 20. Imagen ecográfica esquemática que muestra las diferentes líneas que pueden
encontrarse durante la ecografía pulmonar. La flecha roja indica el movimiento de las
líneas I y B con el deslizamiento pulmonar. Las líneas Z, E y A no se mueven con el
deslizamiento pulmonar.

106
Figura 21. Imágenes ecográficas fijas de las líneas I, Z y E. Se muestra una línea I que se
asemeja mucho a una línea B en el sentido de que se origina en la línea pleural
(representada en amarillo) y se mueve en vaivén (flecha y cabezas de flecha blancas) con el
deslizamiento pulmonar (representado por cabezas de flecha amarillas) (a). Existe una línea
Z que nace de la línea pleural, pero permanece estática, sin moverse en vaivén con el
deslizamiento pulmonar. Tanto las líneas I como las Z se desvanecen tras una corta
distancia, aunque las líneas Z tienden a ser menos claras que las líneas I, y mientras que las

107
líneas I tienden a ocultar las líneas A cuando las hay, las líneas Z tienden a acentuar la
presencia de dichas líneas A (b). Las líneas E surgen por la presencia de aire atrapado en
los tejidos subcutáneos. Las líneas E crean un artefacto en cola de cometa que puede
confundirse con líneas B, aunque las líneas E son estáticas, se originan proximalmente a la
línea pleural y la ocultan (c). Ocultan otros artefactos pulmonares y del espacio pleural
clínicamente relevantes. SC; sombra costal.

QR
Vídeo 3.16.
Líneas Z.

QR
Vídeo 3.17.
Línea I.

QR
Vídeo 3.18.
Enfisema subcutáneo.

RESUMEN
Para poder interpretar la patología que muestra la evaluación PLUS, es
esencial identificar cuáles son los hallazgos ecográficos en los animales
sanos; las seis "líneas y signos" clave, así como la identificación de la
ventana pericardiodiafragmática, la detección de pulmón seco y la
identificación del signo del "salto de esquí", del pulso pulmonar, de las líneas
Z, de las líneas I y de los cinco bordes del espacio pleural y del pulmón que
muestra la ecografía, facilitarán la interpretación de los hallazgos anómalos y
disminuirán la probabilidad de falsos positivos y falsos negativos.

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109
110
111
INTRODUCCIÓN
La precisión de la ecografía para identificar el neumotórax en los animales de
compañía varía de mala a excelente1-4. Aunque se considera que es uno de los
diagnósticos más difíciles de hacer, la precisión ecográfica para identificar un
neumotórax puede mejorarse con formación, experiencia y la comprensión de
los límies de la ecografía pulmonar y pleural (PLUS) y de los signos de
cortina anormales1.
Cuando hay aire separando la pleura visceral de la pleura parietal, la
pleura visceral se vuelve ecográficamente imposible de visualizar ya que el
aire no transmite los ultrasonidos. En este contexto, la línea pleural sigue
viéndose como una línea blanca brillante, pero solo está compuesta por la
pleura parietal; el deslizamiento pulmonar se pierde porque la pleura visceral
del pulmón ya no se desliza por la pared torácica (video 4.1; véase el capítulo
3). Sin embargo, en el neumotórax sigue existiendo una interfaz entre los
tejidos blandos y el aire, compuesta por las estructuras de los tejidos blandos
de la pared torácica hasta el nivel de la pleura parietal y el aire del espacio
pleural, lo que significa que el artefacto de reverberación en forma de líneas
A seguirá siendo visible por debajo de la línea pleural (fig. 1). El pulmón
tendrá algún grado de atelectasia debido a la presencia de neumotórax; sin
embargo, esto no podrá detectarse ecográficamente a causa de la presencia de
aire entre la superficie pulmonar y la pleura parietal.

Conceptos básicos
Hay varios conceptos esenciales que hay que entender cuando se trata de
identificar ecográficamente el neumotórax:
El aire en el espacio pleural separa la pleura visceral de la parietal,
alterando los hallazgos ecográficos y creando signos patognomónicos de
neumotórax.
El neumotórax solo puede descartarse en el lugar donde se coloca la
sonda.
El aire es un enemigo de la ecografía; con el neumotórax, la pleura
visceral y la superficie pulmonar no pueden visualizarse.

112
 El aire asciende a puntos no afectados por la gravedad (punto más alto)
y que varían en función de la posición del paciente.
Es esencial evaluar los sitios en los que es más probable que se localice
el neumotórax para evitar pasar por alto el diagnóstico.

QR
Vídeo 4.1.
Deslizamiento pulmonar.

Figura 1. Imagen ecográfica esquemática que muestra la separación de la pleura visceral

de la parietal debido a la presencia de aire en el espacio pleural (neumotórax). En este caso,
la línea pleural (línea blanca continua) está compuesta únicamente por la pleura parietal y,
por lo tanto, no hay deslizamiento pulmonar (es decir, las dos pleuras no están en contacto).
La línea roja punteada representa la ubicación de la pleura visceral, que está separada de la
pleura parietal por aire.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE

NEUMOTÓRAX

113
La evaluación de los pacientes para la detección de neumotórax implica la
valoración de los hallazgos ecográficos que descartan el neumotórax, así
como los hallazgos ecográficos que confirman su presencia.
Sin embargo, cuando el paciente presenta una dificultad respiratoria
evidente, hay ausencia de deslizamiento pulmonar, y los antecedentes y los
hallazgos clínicos apuntan a la existencia de un neumotórax (p. ej.: ausencia
de ruidos respiratorios en un paciente traumatizado), la toracocentesis está
inmediatamente indicada.

Debe sospecharse un neumotórax en ausencia de hallazgos que permitan

descartarlo, pero solo puede confirmarse si están presentes los hallazgos
que lo corroboren.

Criterios para descartar neumotórax

El neumotórax puede descartarse en un punto concreto en el que se haya
colocado la sonda, cuando existen evidencias ecográficas de que la pleura
visceral y la pleura parietal están en contacto. Existen tres hallázgos
ecogfráficos que confirman que las pleuras están en contacto. El hecho de no
lograr identificar estos tres hallazgos no confirma un diagnóstico de
neumotórax.

La existencia de deslizamiento pulmonar completo

La presencia de un deslizamiento pulmonar completo a lo largo de toda la
línea pleural es específica y confirma que ambas pleuras están en contacto;
descarta con seguridad el neumotórax en la ubicación de la sonda (vídeo 4.2).
Sin embargo, el deslizamiento pulmonar completo debe diferenciarse del
signo del punto pulmonar, que aparece como un deslizamiento pulmonar
parcial o intermitente, y confirma el neumotórax (véase más adelante).
Además, el deslizamiento pulmonar no debe presuponerse basándose en la
identificación del movimiento de vaivén de un signo de cortina abdominal, ya
que el movimiento del signo de cortina puede producirse en presencia o
ausencia de neumotórax (véanse los signos de cortina anormales más
adelante).
A veces, el deslizamiento pulmonar solo es visible a lo largo de una
sección de la línea pleural a pesar de que la pleura está en contacto (vídeo

114
4.3). Esto se debe probablemente a que el haz de ultrasonidos no incide en la
línea pleural con el mismo ángulo a lo largo de toda su longitud. Cambiar el
ángulo de la sonda y desplazar la sonda a lo largo de la línea pleural puede
hacer que el deslizamiento pulmonar normal sea más fácil de ver (véase el
capítulo 3).

La ausencia de deslizamiento pulmonar no es suficiente para diagnosticar

neumotórax.

QR
Vídeo 4.2. Neumotórax sin deslizamiento.

QR
Vídeo 4.3.
Deslizamiento dificultoso.

La presencia de líneas B
Las líneas B que se originan en la pleura descartan el neumotórax en la
ubicación donde se coloca la sonda (véase el capítulo 3). Cuando las líneas B
están presentes de forma difusa debido a una alteración pulmonar subyacente
(véase el capítulo 6), es fácil excluir el neumotórax como causa de la disnea
(vídeo 4.4). Sin embargo, dado que las líneas B solo están presentes en hasta
el 30 % de los animales de compañía sanos y en localizaciones aleatorias a lo
largo de la superficie pulmonar, la ausencia de líneas B, especialmente en la
zona caudodorsal, no confirma el diagnóstico de neumotórax. Las líneas I
también descartan el neumotórax en la ubicación de la sonda (véase el
capítulo 3). Por último, la consolidación pulmonar que surge de la línea
pleural descarta el neumotórax en esa ubicación de la sonda (véase el capítulo
7).
Las líneas Z se confunden a menudo con las líneas B, pero dado que las
líneas Z están presentes en animales sanos y pueden verse también en casos
de neumotórax (véase el capítulo 3), no son útiles para descartar o confirmar
un diagnóstico.

115
 QR
Vídeo 4.4.
Múltiples líneas B.

La existencia de pulso pulmonar

El signo del pulso pulmonar es esencialmente un "mini deslizamiento
pulmonar" resultante de las oscilaciones causadas por los latidos del corazón
que llegan a la superficie pulmonar. El pulso pulmonar descarta el
neumotórax en los lugares en los que puede identificarse, lo que suele
limitarse a las regiones pulmonares próximas al corazón (véase el vídeo 3.15
del capítulo 3).

Criterios para confirmar un neumotórax

La ausencia de deslizamiento pulmonar, de líneas B /consolidación pulmonar
y de pulso pulmonar, junto con unos antecedentes y unos signos clínicos
compatibles, deben hacer sospechar la existencia de neumotórax; sin
embargo, hay dos criterios ecográficos fundamentales que confirman
definitivamente su presencia.

El signo del punto pulmonar

En un paciente con neumotórax, el punto pulmonar puede definirse como el
lugar del tórax donde la pleura visceral del pulmón vuelve a entrar en
contacto con la pleura parietal de la pared torácica. El punto pulmonar suele
desplazarse en sentido caudodorsal cuando el paciente inspira y el pulmón se
expande (fig. 2).

El signo del punto pulmonar se considera patognomónico de neumotórax.

El punto pulmonar puede aparecer de forma diferente dependiendo de

dónde y cómo el pulmón vuelva a entrar en contacto con la pared torácica en
la imagen ecográfica, y de si el pulmón subyacente está seco o presenta una
alteración pulmonar visible en la ecografía. El pulmón puede expandirse de
tal manera que el deslizamiento pulmonar se ve entrando en la imagen

116
ecográfica desde un lado, avanzando y retrocediendo con el ciclo respiratorio.
Esto crea un punto pulmonar ecográfico de vaivén (fig. 3; vídeo 4.5). El
punto pulmonar de vaivén se produce cuando el pulmón está en contacto con
la pared torácica por debajo de una región de neumotórax; cuando el pulmón
se expande durante la inspiración, se desliza a lo largo de la pared torácica
hacia la región de neumotórax.
El pulmón puede expandirse de tal manera que el deslizamiento pulmonar
aparece repentinamente en el centro de la imagen, expandiéndose y
contrayéndose desde un punto central (fig. 4) con el ciclo respiratorio, y
creando un punto pulmonar central divergente (bidireccional) (vídeo 4.6). El
punto pulmonar divergente se produce cuando el punto de contacto entre la
superficie pulmonar y la pared torácica se produce dentro de la zona central
de la ventana ecográfica; durante la inspiración, el pulmón se expande hacia
fuera, hacia la pared torácica, hasta que aparece repentinamente en la región
central de la ventana ecográfica en la que se observó previamente el
neumotórax, irradiando hacia fuera desde el punto central de contacto.

El ecografista tiene que evaluar cuidadosamente si la presencia de las

líneas B descarta el neumotórax cuando se observan con el deslizamiento
pulmonar completo, o confirma su existencia cuando se observa con el
signo del punto pulmonar.

Cuando el pulmón subyacente presenta alteraciones, el punto pulmonar

contendrá líneas B o consolidaciones (fig. 5; vídeos 4.6 y 4.7). Las líneas B,
cuando están presentes junto con un deslizamiento pulmonar completo,
descartan el neumotórax (véase el capítulo 2); sin embargo, cuando están
presentes con un punto pulmonar, confirman definitivamente la presencia de
neumotórax.
Es posible estimar de forma aproximada el grado de neumotórax
dividiendo la pared torácica en tercios y observando dónde se produce el
punto pulmonar verticalmente a lo largo de la pared torácica (fig. 6). Aunque
el seguimiento del movimiento del punto pulmonar de manera seriada con el
tiempo puede ser útil para controlar la progresión o la resolución del
neumotórax, la decisión de realizar una toracocentesis debe basarse en los
hallazgos clínicos y la evaluación del paciente, no en la ubicación del punto
pulmonar. Si se hace un seguimiento del punto pulmonar, debe identificarse

117
con el paciente siempre en la misma posición, idealmente de pie o en
decúbito esternal. La repetición del examen PLUS para detectar la presencia
de deslizamiento pulmonar y el punto pulmonar después de la toracocentesis
también proporciona una referencia a partir de la cual se puede estimar si se
vuelve a acumular aire con el tiempo. Si el neumotórax es grave y el pulmón
no consigue volver a contactar con la pared torácica, no se encontrará un
punto pulmonar y el deslizamiento pulmonar estará ausente en todo ese lado
del tórax (fig. 7). En este caso, los pacientes suelen mostrar signos de
neumotórax grave y debe realizarse inmediatamente una toracocentesis
terapéutica.
Para encontrar el punto pulmonar, el operador mueve la sonda desde una
región de neumotórax hacia el hilio del pulmón. El punto de partida puede ser
cualquier lugar del tórax en el que no haya deslizamiento pulmonar. Dado
que las zonas en las que más fácilmente se acumula el aire con el neumotórax
son las regiones caudodorsales en los pacientes de pie o en decubito esternal,
y el punto más ancho del tórax en el paciente lateral, estos son las zonas de
partida habituales para iniciar la búsqueda del punto pulmonar (véase el
capítulo 2). Se desliza la sonda hacia el hilio pulmonar (normalmente en
sentido craneal y ventral hacia el codo) desde la zona del neumotórax,
observando atentamente la reaparición del deslizamiento pulmonar (fig. 8).
En algunas situaciones, el ecografista pasará de una zona en la que no hay
deslizamiento pulmonar (la sonda está sobre el neumotórax) a una zona en la
que hay deslizamiento pulmonar (la sonda está completamente sobre el
pulmón funcional durante todo el ciclo respiratorio [fig. 9]). En esta
situación, es posible que no se haya identificado el punto pulmonar, pero el
hecho de pasar de la ausencia de deslizamiento pulmonar a un deslizamiento
pulmonar evidente, unido a los antecedentes y a otros hallazgos clínicos que
apuntarían a la misma conclusión, es suficiente para diagnosticar el
neumotórax. Esto es especialmente cierto dado que el deslizamiento
pulmonar suele ser más evidente en las regiones pulmonares caudodorsales
(más deslizamiento pulmonar) que en las regiones craneoventrales (menos
deslizamiento pulmonar). Por lo tanto, en un paciente en bipedestación o
decúbito esternal, el hecho de encontrar un deslizamiento pulmonar obvio en
sentido craneoventral con ausencia de deslizamiento pulmonar en sentido
caudodorsal es lo contrario de lo que suele esperarse en animales sanos y
debe hacer sospechar un neumotórax (capítulo 3).
Si los hallazgos ecográficos son inciertos, debe compararse el lado

118
opuesto del tórax para detectar la presencia o ausencia de deslizamiento
pulmonar, y debe evaluarse además el signo de la cortina para detectar
posibles signos de cortina doble o asincrónica (véase más adelante), lo cual es
más fácil y rápido de evaluar para algunos ecografistas que el deslizamiento
pulmonar y el punto pulmonar.

QR
Vídeo 4.5.
Movimiento de vaivén
de punto pulmonar seco.

QR
Vídeo 4.6. Punto pulmonar B divergente.

QR
Vídeo 4.7.
Movimiento de vaivén
línea B punto pulmonar.

119
Figura 2. Imágenes ecográficas esquemáticas e imágenes de tomografía computarizada
(TC) de un paciente en decúbito esternal. La línea de puntos azul identifica el punto de
contacto del pulmón con la pared torácica al final de la espiración, y la flecha de puntos
roja el punto de contacto del pulmón con la pared torácica al final de la inspiración. Las
imágenes de TC del eje transversal muestran la colocación de la sonda y la forma de
encontrar el punto pulmonar. Se coloca la sonda sobre una zona de neumotórax durante
todo el ciclo respiratorio y se observa la ausencia de deslizamiento pulmonar. La línea
blanca continua que se muestra en las imágenes ecográficas esquemáticas representa la
línea pleural cuando existe ausencia de deslizamiento pulmonar durante todo el ciclo
respiratorio (a). Se coloca la sonda sobre el pulmón durante todo el ciclo respiratorio y se
observa un deslizamiento pulmonar completo. La línea pleural blanca punteada con puntas
de flecha que aparece en las imágenes ecográficas esquemáticas representa la línea pleural
cuando se produce un deslizamiento pulmonar completo durante todo el ciclo respiratorio
(b). Se coloca la sonda justo por encima del lugar donde el pulmón vuelve a entrar en
contacto con la pared torácica. El deslizamiento pulmonar está ausente al inicio de la
inspiración. La línea blanca continua que se muestra en las imágenes ecográficas
esquemáticas representa la ausencia de deslizamiento pulmonar al inicio del proceso
inspiratorio. Cuando el paciente inspira, los pulmones se expanden y se deslizan hacia la
ventana ecográfica durante la fase inspiratoria; este es el punto pulmonar. La línea blanca
continua en el esquema de la ecografía representa la ausencia de deslizamiento pulmonar
en parte de la imagen, mientras que la flecha rosa punteada representa el deslizamiento
pulmonar que aparece en la imagen desde la izquierda, generando un deslizamiento
pulmonar parcial (ver abajo). La línea de puntos azul identifica el punto de contacto del
pulmón con la pared torácica al final de la espiración y la flecha de puntos roja, el punto de
contacto del pulmón con la pared torácica al final de la inspiración (c).

120
Figura 3. Imágenes ecográficas esquemáticas en las que se observa un punto pulmonar con
un movimiento de vaivén. Al comienzo de la inspiración, la sonda se sitúa
predominantemente sobre una región de neumotórax, con solo una pequeña parte de la
sonda sobre una sección del pulmón en contacto con la pared torácica en el lado izquierdo
de la imagen (flecha roja corta) (a). Durante la inspiración, el pulmón se expande y se
desliza por la imagen ecográfica de izquierda a derecha, dando lugar a un deslizamiento
pulmonar parcial. Al final de la inspiración, el pulmón ha alcanzado su máxima expansión
(flecha roja larga punteada), y comienza a disminuir su tamaño durante la espiración (b).
Esto hará que el pulmón retroceda hasta el tamaño representado en la imagen a.

121
Representación esquemática del pulmón que se expande y que crea el movimiento de
vaivén del signo del punto pulmonar (c). La flecha roja representa el deslizamiento
pulmonar a lo largo de la pared torácica durante la inspiración, creando un punto pulmonar
de vaivén.

Figura 4. Imágenes ecográficas esquemáticas en las que se observa un punto pulmonar

bidireccional divergente. Al inicio de la inspiración, la sonda se sitúa predominantemente
sobre una región de neumotórax, con solo una pequeña parte de la sonda sobre una sección
de pulmón en contacto con la pared torácica (flecha roja corta de doble punta). En este
ejemplo, una pequeña sección del pulmón está en contacto con la pared torácica en el

122
centro de la imagen, con aire pleural libre (neumotórax) a ambos lados del punto pulmonar.
Durante la inspiración, el pulmón se expandirá en ambas direcciones desde el punto central
de contacto, deslizándose en ambas direcciones y creando un deslizamiento pulmonar
parcial divergente (bidireccional) (a). Al final de la inspiración, el pulmón ha alcanzado su
máxima expansión (flecha roja larga punteada de doble punta), y comienza a disminuir de
tamaño durante la espiración. Esto hará que el pulmón retroceda hasta el tamaño
representado en la imagen a. El deslizamiento pulmonar se expande y disminuye desde un
punto central de contacto con la inspiración y la espiración respectivamente, creando un
punto pulmonar divergente (b). Representación esquemática del pulmón que se expande
para crear el punto pulmonar divergente; el círculo gris oscuro representa el pulmón al
inicio de la inspiración, y el círculo gris claro representa el pulmón al final de la espiración.
Las flechas rojas muestran el pulmón expandiéndose hacia fuera hasta entrar en contacto
con la pared torácica en un punto central, y luego deslizándose en ambas direcciones desde
el punto de contacto, creando un punto pulmonar divergente (c).

123
124
Figura 5. Imágenes ecográficas esquemáticas en las que se muestra un signo de punto
pulmonar con movimiento de vaivén, y líneas B en el tejido pulmonar subyacente. Inicio de
la inspiración. El borde anterior del pulmón está representado por la línea B en el lado
izquierdo de la imagen. La punta de flecha roja indica la superficie del pulmón en contacto
con la pared torácica. La flecha azul muestra el borde anterior de la línea B, que también
representa el borde anterior del pulmón en este ejemplo (a). Al final de la inspiración, el
pulmón ha alcanzado su máxima expansión y comienza a disminuir su tamaño durante la
espiración. Esto hará que el pulmón retroceda hasta el tamaño representado en la imagen a.
El deslizamiento del pulmón avanza y retrocede con la inspiración y la espiración
respectivamente, lo que origina un deslizamiento pulmonar parcial con un movimiento de
vaivén. También es posible identificar un punto pulmonar divergente con líneas B (no
mostradas) (b).

125
Figura 6. Imágenes esquemáticas obtenidas por tomografía computarizada (TC) que
muestran la ubicación de las sondas. Las imágenes de TC se muestran en eje corto y
muestran la colocación de la sonda, lo cual puede utilizarse para hacer un seguimiento del
tamaño del neumotórax. La flecha roja punteada marca el punto pulmonar. El punto

126
pulmonar se identifica en el tercio dorsal del tórax, lo que indica la presencia de un
neumotórax de menor volumen (a). El punto pulmonar se identifica en el centro del tórax,
lo que indica la presencia de un neumotórax de volumen moderado (b). El punto pulmonar
se identifica en el tercio ventral del tórax, lo que indica la presencia de un neumotórax de
gran volumen (c). La indicación de la toracocentesis debe basarse en los signos clínicos, no
en la localización del punto pulmonar.

Figura 7. Imagen de TC de un neumotórax masivo en el que el pulmón no entra en

contacto con la pared torácica lateral en ningún punto del lado izquierdo de la imagen. En
este caso, tanto el deslizamiento del pulmón como el punto pulmonar no serán detectables
en ningún punto del lado izquierdo de la pared torácica.

127
Figura 8. Imagen esquemática y de tomografía computarizada (TC) que muestra cómo se
puede identificar el punto pulmonar. Cuando la sonda se sitúa sobre una zona del tórax en
la que no se identifica el deslizamiento pulmonar y se sospecha la existencia de un
neumotórax, la sonda debe desplazarse desde la zona de ausencia de deslizamiento
pulmonar, en una región craneoventral, hacia el codo (a). Imagen de TC que muestra el
movimiento de la sonda desde una zona en la que hay ausencia de deslizamiento pulmonar
hasta el punto pulmonar (b).

Figura 9. Imagen esquemática que muestra el movimiento de vaivén de la sonda desde una
zona en la que no aparece el pulmón hasta una zona en la que sí aparece. El deslizamiento
de la sonda hacia delante y hacia atrás desde una zona en la que no aparece el pulmón hasta
otra en la que sí aparece, indica la existencia de un neumotórax, aunque no se haya
identificado el signo del punto pulmonar (a). Imagen de tomografía computarizada (TC)
que muestra el movimiento de vaivén de la sonda entre el neumotórax y el pulmón, que

128
dará lugar a la ausencia y la aparición del deslizamiento pulmonar, respectivamente (b).

Conceptos clave del punto pulmonar

El punto pulmonar es un deslizamiento pulmonar incompleto y se
identifica donde el pulmón vuelve a entrar en contacto con la pared
torácica; se considera patognomónico de neumotórax.
El punto pulmonar puede verse cuando la sonda se coloca sobre una
zona de pulmón expandido y con aire visible en la ecografía
(deslizamiento pulmonar incompleto visible) y simultáneamente sobre
aire pleural libre (deslizamiento pulmonar no visible).
El punto pulmonar puede aparecer de forma diferente dependiendo de
dónde y cómo el pulmón entra en contacto con la pared torácica en la
imagen ecográfica, y de si el pulmón subyacente está seco o presenta
una alteración pulmonar visible en la ecografía.
Reconocer el retorno del deslizamiento pulmonar en sentido ventral
desde una posición más dorsal sin deslizamiento pulmonar es indicativo
de neumotórax.
Concluir que las líneas B siempre descartan el neumotórax puede ser
engañoso, ya que también pueden verse con el punto pulmonar.
El deslizamiento pulmonar se utiliza tanto para descartar como para
confirmar el neumotórax: cuando está presente a lo largo de toda la
línea pleural descarta el neumotórax; cuando es parcial y solo es visible
de forma intermitente como ocurre con el punto pulmonar, confirma la
presencia de neumotórax.
El ecografista tiene que evaluar cuidadosamente si el deslizamiento
pulmonar es completo o incompleto para evitar el error de concluir que
la presencia de deslizamiento pulmonar descarta el neumotórax.

Signos de cortina abdominal anormales causados por

neumotórax: signos de cortina doble y asincrónica
Se han documentado dos signos de cortina anormales en perros con
neumotórax: los signos de cortina asincrónica y de cortina doble. Aunque es
necesario seguir investigando para determinar la sensibilidad y especificidad

129
de los signos de cortina anormales para detectar el neumotórax, se ha
sugerido que pueden ser más sensibles y específicos que el punto pulmonar
para el diagnóstico del neumotórax de volumen de pequeño a moderado en
los animales de compañía5.
Una ventaja de la evaluación del signo de la cortina en el paciente con
respiración rápida y superficial, que suele ser el caso de los pacientes con
neumotórax, es que la imagen ecográfica puede congelarse. De este modo, el
bucle de vídeo almacenado puede visualizarse desplazándolo varios
fotogramas hacia delante y hacia atrás, lo que permite visualizar el signo de la
cortina a una velocidad más lenta. Esto suele facilitar la comprobación de la
presencia de signos de cortina abdominal normales o anormales. Congelar y
retroceder para revisar los fotogramas a una velocidad más lenta no resulta
tan útil para evaluar el deslizamiento pulmonar o el punto pulmonar, ya que
es la naturaleza dinámica del deslizamiento pulmonar a lo largo de la pared
torácica la que genera el brillo ecográfico del deslizamiento pulmonar; el
brillo es menos visible cuando se congela una imagen ecográfica y se evalúan
los bucles de vídeo a una velocidad más lenta. Cuando el signo de la doble
cortina está presente, también es posible diagnosticar el neumotórax con una
imagen fija en algunas situaciones.
En individuos sanos, el signo de la cortina abdominal se mueve
caudalmente en la inspiración junto con otros contenidos abdominales
visibles a una velocidad similar; el movimiento del borde vertical y del
contenido abdominal es, por tanto, sincrónico (fig. 10; véase el vídeo 3.7 en
el capítulo 3). Aunque el signo de cortina abdominal puede no ser visible
cuando se desliza bajo las costillas o lo hace caudalmente fuera de la imagen
ecográfica, siempre está presente en los animales sanos.
En ausencia de neumotórax, la localización de la cara craneal del receso
costofrénico cambia con las respiraciones, moviéndose caudalmente en la
inspiración cuando el diafragma se contrae y el pulmón se desliza
caudalmente para reemplazarlo (fig. 11; lado derecho de las imágenes de
TC). El borde caudal del receso costofrénico es fijo y representa el reflejo de
la pleura parietal desde la pared torácica hacia el diafragma. En ausencia de
neumotórax, el pulmón se desliza hacia el receso costofrénico cuando el
diafragma se contrae, lo que hace que el signo de la cortina se mueva
caudalmente en la inspiración. Cuando el pulmón se desliza hacia el receso
costofrénico, separa el diafragma y el abdomen de la pared torácica,
impidiendo que las estructuras abdominales sean visibles en la ecografía. En

130
presencia de neumotórax, el aire libre en el espacio pleural está presente
cranealmente al receso costofrénico y se pueden ver pequeñas bolsas de aire
pleural en su interior (fig. 11; lado izquierdo de las imágenes de TC).
En el caso de los signos de doble cortina inducidos por el neumotórax, son
visibles dos interfaces entre los tejidos blandos y el aire (una interfaz craneal
y otra caudal) dentro de la misma ventana ecográfica (fig. 12). Un signo de
doble cortina puede verse cuando la sonda se coloca sobre una región del
receso costofrénico que contiene aire atrapado en dos lugares diferentes (figs.
11a y 12), o puede aparecer repentinamente durante la inspiración si el
diafragma y el contenido abdominal son arrastrados lateralmente hasta el
contacto con la pared torácica donde antes solo eran visibles el neumotórax y
el signo del murciélago con ausencia de deslizamiento pulmonar (figs. 11b y
12). Al igual que el punto pulmonar divergente, el signo de la doble cortina
puede aparecer súbitamente en un punto central dentro de la imagen
ecográfica y expandirse bidireccionalmente (fig. 12; vídeo 4.8). Aunque el
signo de la cortina abdominal normal puede no ser visible cuando se desliza
por debajo de las costillas (oscurecido por las sombras costales) o se extiende
más allá del borde caudal de la imagen ecográfica, siempre es visible como
un artefacto vertical de borde aéreo. Por el contrario, el signo de la doble
cortina anormal puede aparecer y desaparecer repentinamente dentro de la
imagen ecográfica sin pasar por debajo de las costillas o deslizarse
caudalmente fuera de la imagen ecográfica (fig. 12).
Con un signo de cortina asincrónico originado por el neumotórax, el
artefacto vertical de borde aéreo se desplaza cranealmente, o no se desplaza
en absoluto, mientras que el contenido abdominal se desplaza caudalmente
(fig. 13; vídeo 4.9). La cortina y el contenido abdominal son asincrónicos
entre sí. Se cree que esto ocurre cuando existe aire pleural lateral y
craneamente al diafragma y no aparece deslizamiento pulmonar en el receso
costofrénico cuando el paciente inspira, permitiendo que las estructuras de
tejidos blandos se muevan lateralmente en contacto con la pared torácica (fig.
11b).

Sugerencia: compare la dirección del signo de la cortina y del contenido

abdominal entre sí para decidir si se mueven en la misma dirección o en
direcciones opuestas durante el ciclo respiratorio.

131
 En los pacientes con neumotórax que se exploran de pie, el signo de la
cortina suele ser normal en las regiones ventrales del tórax, mientras que los
signos de la cortina asincrónica y doble se identifican más dorsalmente. Por
lo tanto, es posible ver variaciones del signo de la cortina en el mismo lado
del tórax de los pacientes con neumotórax al desplazar la sonda en sentido
dorsal y ventral a lo largo del signo de la cortina con la sonda orientada
perpendicularmente a las costillas (vídeo 4.10). Esto resulta útil para los
ecografistas, ya que el recorrido desde una zona en la que se observa un signo
de la cortina asincrónico sutil hasta un signo de la cortina doble evidente, o
en sentido ventral hasta una región en la que el signo de la cortina es normal,
ayuda a confirmar el diagnóstico de neumotórax.

Conceptos fundamentales de los signos de cortina

abdominal anormales
En los perros con neumotórax se han identificado signos de cortina
doble y asincrónica.
En el paciente disneico con signos de cortina doble o asincrónica, que
presenta además unos antecedentes y unos hallazgos clínicos
compatibles con un neumotórax, está indicada la realización de una
toracocentesis.
Si se realiza un barrido de ventral a dorsal con la sonda en un paciente
con neumotórax, es posible encontrar signos de cortina normales y
anormales en el mismo lado del tórax.
La sonda debe desplazarse en sentido ventral y dorsal a lo largo del
signo de la cortina para evaluarlo y compararlo en diferentes
localizaciones.
En pacientes con respiración rápida y superficial, la imagen ecográfica
puede congelarse y el bucle de vídeo almacenado puede visualizarse
desplazándolo varios fotogramas hacia delante y hacia atrás, lo que
permite visualizar el signo de la cortina a una velocidad más lenta.

Tabla 1. Los cinco criterios fundamentales que se deben evaluar cuando se

valora un neumotórax en el punto de colocación de la sonda.

132
Criterios que permiten descartar Criterios que permiten confirmar
el neumotórax el neumotórax

Deslizamiento pulmonar
completo Signos de cortina abdominal
Consolidación pulmonar/líneas anormales (asincrónica/doble)
B Punto pulmonar
Pulso pulmonar

133
Figura 10. Imágenes ecográficas esquemáticas de un signo de la cortina normal
visualizado con la sonda transversal a las costillas y el marcador dirigido cranealmente.
Durante la inspiración, el signo de la cortina y el contenido abdominal (flecha amarilla) se

134
desplazan caudalmente de manera sincrónica (a). Durante la espiración, el signo de la
cortina y el contenido abdominal se desplazan juntos en dirección craneal (b). Se observa el
hígado y la vesícula biliar, así como las venas hepáticas y portal. A, líneas A; H, hígado;
LP, línea pleural; VB, vesícula biliar.

Figura 11. Imagen esquemática de tomografía computarizada (TC) que muestra un

neumotórax en el lado izquierdo de un perro. La flecha negra larga indica la cara craneal
del receso costofrénico, mientras que la flecha negra corta indica su cara caudal donde el
diafragma se une a la pared torácica. Si la sonda se coloca entre los dos asteriscos, se verán
dos signos de cortina originados por el neumotórax (interfaces de aire y tejidos blandos): el
signo de la cortina doble. Si la sonda se coloca entre el asterisco craneal y el punto rojo, se
verá un signo de cortina provocado por el neumotórax en la ubicación de la flecha negra
larga. Cuando el paciente inspira, el diafragma se contrae, haciendo que cualquier
contenido abdominal visible se desplace caudalmente, mientras que al mismo tiempo la
pared torácica se desplaza hacia fuera. Como no hay pulmón que impida que el contenido
abdominal entre en contacto con la pared torácica craneal a la flecha negra larga, la presión
pleural negativa creada durante la inspiración permite que el diafragma y el contenido
abdominal se muevan lateralmente en contacto con la pared torácica, dando la impresión de
que el signo de la cortina se mueve cranealmente. Esto crea el signo de la cortina
asincrónica. Si el haz de ultrasonidos se desplaza más cranealmente (nivel del círculo rojo),
se situará sobre una región de únicamente neumotórax. Durante la inspiración, el contenido
abdominal puede "aparecer repentinamente" cuando el diafragma es arrastrado lateralmente
hasta entrar en contacto con la pared torácica donde antes solo eran visibles el neumotórax
y el signo del murciélago con ausencia de deslizamiento pulmonar. Esto crea un signo de la
cortina doble que aparece y desaparece.

135
 QR
Vídeo 4.8.
Signos de la cortina dobles.

QR
Vídeo 4.9.
Cortinas asincrónicas.

QR
Vídeo 4.10. Diversos signos de cortina anormales.

136
Figura 12. Imágenes ecográficas esquemáticas de un signo de la cortina abdominal doble
causado por neumotórax con la sonda transversal a las costillas y el marcador dirigido
cranealmente. (a) En este ejemplo, la sonda está situada justo craneal al receso costofrénico
en la región caudal del tórax. Solo se observan líneas A y no hay deslizamiento pulmonar
visible. En esta imagen no aparece el signo de la cortina, ya que la sonda se encuentra
sobre el aire del espacio pleural (neumotórax), lo que da lugar al clásico signo del
murciélago (a). Durante la inspiración el signo de la cortina es anormal, puesto que aparece
repentinamente en el centro de la imagen ecográfica y se expande tanto craneal como
caudalmente (flechas blancas); el contenido abdominal de tejidos blandos "irrumpe"
repentinamente en el artefacto de reverberación de las líneas A y se expande
bidireccionalmente (b). Las estructuras de tejidos blandos visibles y ambos bordes del
signo de la cortina pueden expandirse hasta que se alcanza el final de la espiración,
momento en el que el proceso se invierte (c). También es posible ver el signo de la cortina
doble a través de la respiración, tal como se muestra en la figura 12b-c. Existen otras

137
variaciones del signo de la cortina anormal que no se muestran aquí. Se observa el hígado y
la vesícula biliar, así como las venas hepáticas y portal.
A, líneas A; H, hígado; LP, línea pleural; VB, vesícula biliar.

138
Figura 13. Imágenes ecográficas esquemáticas de un signo de la cortina abdominal
asincrónico causado por neumotórax con la sonda transversal a las costillas y el marcador
dirigido cranealmente. Durante la inspiración, el signo de la cortina es anormal, ya que se

139
desplaza cranealmente, mientras que el contenido abdominal (flecha amarilla) sigue
deslizándose caudalmente durante la inspiración; ambos son asincrónicos (a). Durante la
espiración, el signo de la cortina se desplaza en sentido caudal, mientras que el contenido
abdominal se desplaza en sentido craneal. Se observa el hígado y la vesícula biliar, así
como las venas hepáticas y portal (b). A, líneas A; H, hígado; LP, línea pleural; VB,
vesícula biliar.

EL PAPEL DEL MODO M EN EL DIAGNÓSTICO

DEL NEUMOTÓRAX
Dado que el deslizamiento pulmonar es a veces difícil de identificar con el
modo B, la ecografía en modo de movimiento o modo M se ha utilizado para
documentar la presencia o ausencia de neumotórax en pacientes humanos6.
Aunque se utiliza ocasionalmente en veterinaria, no hay estudios que
documenten el valor del modo M para la evaluación del neumotórax en los
animales de compañía. Conseguir que los perros y gatos permanezcan
tranquilos y sin moverse en una situación estresante puede resultar muy
difícil, pero es necesario con el modo M. Esto puede explicar por qué este
modo no se utiliza con tanta frecuencia como el modo B para la detección del
neumotórax en los animales de compañía.
Con el modo M, la línea pleural es visible como una línea blanca
horizontal brillante, mientras que los tejidos blandos de la pared torácica
situados por encima de la línea pleural aparecen como líneas horizontales de
ecogenicidad variable; su aspecto es lineal porque tienen relativamente poco
movimiento a lo largo del ciclo respiratorio de los pacientes con o sin
neumotórax (fig. 14). Por el contrario, el pulmón, que aparece por debajo de
la línea pleural, varía de aspecto entre los pacientes sanos y los pacientes con
neumotórax. Cuando un animal con pulmones sanos respira, el movimiento
dentro del pulmón cambia los artefactos pulmonares que regresan al
dispositivo, creando una apariencia moteada como granos de arena debajo de
la línea pleural (fig. 14; vídeo 4.11). Esto crea una imagen de "orilla del mar",
en la que los tejidos blandos por encima de la línea pleural aparecen lineales
como las olas, mientras que el pulmón por debajo de la línea pleural aparece
como la arena de una playa (signo de orilla del mar). Cuando existe un
neumotórax, el movimiento detectado por encima o por debajo de la línea
pleural por el modo M será mínimo o nulo, ya que el pulmón está separado
de la pared torácica y no es visible a través del aire. Esto crea una imagen en

140
modo M que se denomina "signo del código de barras o de la estratosfera", en
la que las estructuras de los tejidos blandos por encima de la línea pleural
aparecen de forma similar a la región del neumotórax por debajo de la línea
pleural (fig. 14; vídeo 4.12).

La descripción del pulmón sano se caracteriza por un aspecto de "arena de

playa" o "signo de la orilla" en el modo M. En presencia de neumotórax, se
forma un signo de "la estratosfera" o del "código de barras".

Si el paciente o la sonda se mueven, puede producirse una imagen

moteada similar al signo de "arena en la playa"; sin embargo, esto se debe a
un artefacto causado por el movimiento. Se puede diferenciar del pulmón
sano porque con el artefacto de movimiento el moteado se origina por encima
de la línea pleural, mientras que en los pulmones sanos aparece por debajo de
la línea pleural. Los artefactos de movimiento pueden impedir que el signo
del código de barras sea visible en los casos de neumotórax; por lo tanto, el
paciente y la sonda deben mantenerse inmóviles para utilizar el modo M con
precisión.

Errores comunes que deben evitarse en el diagnóstico

del neumotórax
Existen diversos errores comunes que deben evitrse cuando se explora un
animal para buscar un posible neumotórax:
Llegar a la conclusión de que cualquier evidencia de deslizamiento
pulmonar permite descartar el neumotórax:
Un deslizamiento incompleto o intermitente es visible con todos los
puntos pulmonares, lo que confirma el diagnóstico de neumotórax.
Llegar a la conclusión de que la ausencia de deslizamiento pulmonar
confirma el neumotórax:
El deslizamiento pulmonar puede ser difícil de observar en algunos
pacientes sanos, y todavía supone un reto mayor localizarlo en los
pacientes con enfermedad respiratoria.
Llegar a la conclusión de que la presencia de líneas B permite descartar
siempre el neumotórax:

141
 Pueden verse líneas B con un signo de punto pulmonar si el pulmón
subyacente presenta una patología visible ecográficamente.
Llegar a la conclusión de que la presencia de líneas A descarta el
neumotórax:
Las líneas A aparecen tanto en pulmones sanos como en caso de
neumotórax.
Confundir líneas Z por líneas B:
Las líneas Z no son relevantes y pueden estar presentes tanto en
pulmones sanos como en casos de neumotórax.
No explorar las localizaciones (más altas) con menor dependencia de la
gravedad:
El aire asciende y en estas regiones es donde más probablemente se
localizará el neumotórax, en caso de haberlo.
No evaluar el signo de la cortina abdominal:
Los signos de cortina abdominal anormales confirman el neumotórax
y, además, pueden ser más fáciles de localizar e interpretar que un
signo de punto pulmonar.

QR
Vídeo 4.11."Signo de la orilla" en modo M.

QR
Vídeo 4.12.
Neumotórax en modo M.

142
143
Figura 14. Imágenes ecográficas esquemáticas y en modo M de un paciente que presenta
neumotórax (a) con un signo de código de barras, ausencia de neumotórax pero respiración
rápida y poco profunda y un signo de la orilla continuo (b), y respiración lenta y signo de la
orilla intermitente (c).

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO

Selección y orientación de la sonda

Los autores utilizan una sonda curvilínea microconvexa. Para evaluar el
deslizamiento pulmonar puede utilizarse una sonda lineal o una sonda
sectorial (de tecnología phased array), aunque no hay estudios en medicina
veterinaria que demuestren que estas sondas sean más ventajosas que las
microconvexas para el diagnóstico del neumotórax.
En general, la profundidad se ajusta a entre 2 y 6 cm, dependiendo de la
puntuación de condición corporal del paciente; los pacientes obesos requieren
mayor profundidad, mientras que para los delgados basta con una
profundidad inferior. Una buena regla general es situar la línea pleural
aproximadamente en una línea situada a entre un tercio y la mitad de la
imagen ecográfica. Las profundidades más pequeñas pueden facilitar la
visualización del deslizamiento pulmonar.
La configuración de la sonda se ajusta para que la línea pleural aparezca
granulada; cuanto más granulada sea la línea pleural, más fácil será
identificar el deslizamiento pulmonar. Véase el deslizamiento pulmonar
normal (capítulo 3) para conocer los trucos generales relativos a la
manipulación de la sonda pensados para que la línea pleural sea más
granulada y el deslizamiento pulmonar sea más fácil de visualizar.
En caso de neumotórax, el aire se acumula en las zonas/los bordes
pleurales más independientes de la gravedad (más altos), que son distintos
dependiendo de la posición del paciente.
En un paciente en bipedestación o en decúbito esternal, el borde
caudodorsal es el lugar más sensible para encontrar un neumotórax de
menor volumen.
En un paciente en decúbito lateral, sin embargo, el lugar más sensible para
encontrarlo es el punto más ancho del tórax.
Es importante no poner en riesgo la seguridad del paciente: si los
antecedentes y los signos y hallazgos clínicos (p. ej.: ausencia de sonidos

144
 respiratorios) son compatibles con un neumotórax, está indicada la
realización inmediata de una toracocentesis.

Técnica ecográfica para identificar un neumotórax

La posición del paciente afecta al lugar al que asciende el aire y, por lo tanto,
la zona en la que hay más probabilidades de localizar un neumotórax (fig.
15).

Figura 15. Imágenes que muestran dónde colocar la sonda para localizar los puntos
ecográficos más sensibles para el diagnóstico del neumotórax en función de la posición del
paciente. Imagen de un perro en decúbito lateral con la sonda situada sobre el punto más
ancho del tórax (a). Imagen de un perro con la sonda colocada en la zona más caudodorsal
(b).

Paciente de pie o en decúbito esternal

Deben explorarse las regiones más caudodorsales para identificar los
neumotórax de menor volumen:
1. Comience colocando la sonda detrás de la extremidad torácica,
aproximadamente en el punto más ancho del tórax o en los dos tercios
superiores del tórax (véase la figura 6 del capítulo 2). Con la experiencia y
el conocimiento de los bordes de la pleura y del pulmón definidos
ecográficamente (véase el capítulo 1), el operador puede empezar más
cerca del borde caudodorsal.
2. Examine la línea pleural en este punto de partida para comprobar la
presencia o ausencia de deslizamiento pulmonar (fig. 16; vídeos 4.1 y 4.2);
un neumotórax de volumen moderado o grande provocará la ausencia de

145
deslizamiento pulmonar en el punto de partida.
Si no se observa deslizamiento pulmonar, se debe sospechar la existencia
de un neumotórax y buscar el signo del punto pulmonar, el retorno del
deslizamiento pulmonar y/o signos de cortina anormales.
Si existe deslizamiento pulmonar completo, se descarta el neumotórax en
la posición inicial de la sonda (es improbable que exista un neumotórax de
volumen moderado o grande en ese lado del tórax). Sin embargo, no se ha
descartado el neumotórax en la zona caudodorsal, donde es más probable:
Deslice la sonda caudalmente hasta que se identifique el signo de la
cortina (borde caudal del examen PLUS) y, a continuación, siga el signo
de la cortina dorsalmente hasta que la línea pleural desaparezca en los
músculos hipaxiales/sublumbares (borde dorsal del examen PLUS).
Juzgue si el signo de la cortina es normal o anormal durante todo el
proceso de desplazamiento hasta la zona más caudodorsal (véase la fig.
9, capítulo 2; véanse los vídeos 3.7, 4.8, 4.9 y 4.10).
Si se observa un signo de cortina asincrónico o bien doble (véase más
adelante) debe sospecharse la existencia de un neumotórax y realizarse
una toracocentesis en función de los signos clínicos y de las
evidencias que refuercen el diagnóstico de neumotórax.
Si el signo de la cortina es normal a lo largo de toda la exploración, el
neumotórax es poco probable. No obstante, si el ecografista tiene una
fuerte sospecha de neumotórax de pequeño volumen, puede valorarse
el deslizamiento pulmonar en la zona más caudodorsal.
Si no se observa deslizamiento pulmonar en la zona más caudodorsal debe
sospecharse un neumotórax, pero este no puede confirmarse
ecográficamente solo basándose en la ausencia de deslizamiento pulmonar.
Para confirmar definitivamente el neumotórax debe identificarse un
signo de punto pulmonar y/o un signo de la cortina anormal.
Si los antecedentes y los signos clínicos (p. ej.: ausencia de sonidos
respiratorios) son compatibles con neumotórax, la realización de una
toracocentesis y la estabilización del paciente son prioritarias y tienen
preferencia antes de la búsqueda de signos de cortina anormales o del
punto pulmonar.
Si aparece deslizamiento pulmonar en la zona más caudodorsal (región
más alta más independiente de la gravedad), se descarta el neumotórax
en aquel lado del tórax y debe explorarse el otro lado.

146
Figura 16. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran ausencia de deslizamiento
pulmonar debida a neumotórax (a) y existencia de deslizamiento pulmonar (b) en un
animal sano. Ambas imágenes son muy similares y muestran las mismas estructuras de
tejidos blandos, costillas, sombras costales (negras) y líneas A. En la línea pleural existe
una interfaz entre los tejidos blandos y el aire, tanto en el caso de los pulmones sanos como
en los pacientes con neumotórax. En la figura a, donde la línea pleural se compone solo de
la pleura parietal, se observa ausencia de deslizamiento pulmonar, pulso pulmonar y líneas
B. Por el contrario, en la figura b sí que aparece deslizamiento pulmonar, representado por
la línea de puntos y las puntas de flechas, lo que indica que la pleura visceral está en
contacto con la pleura parietal y se desliza a lo largo de ella. La presencia de pulso
pulmonar y/o líneas B en la figura b (no mostradas) también descartaría un neumotórax.

Paciente en posición lateral

1. La exploración para confirmar o descartar un neumotórax en un paciente
en decúbito lateral es muy similar a la descrita para el paciente en decúbito
esternal. No obstante, la región más amplia del tórax que no depende de la
gravedad es el sitio más sensible para que se produzca un neumotórax en el
paciente en esta posición, y es el sitio preferido para evaluar la presencia o
ausencia de deslizamiento pulmonar. La evaluación del signo de cortina no
varía independientemente de cuál sea la posición del paciente.
2. Si en un paciente en decúbito lateral aparece deslizamiento pulmonar en la
zona más ancha del tórax no dependiente de la gravedad, se descarta el
neumotórax en aquel lado del tórax y debe explorarse el otro lado.
3. Si el deslizamiento pulmonar está ausente en el punto más ancho del tórax
que no depende de la gravedad, debe sospecharse la existencia de un
neumotórax y debe comprobarse la posible existencia de un signo de punto

147
 pulmonar (véase más adelante) o de un signo de cortina anormal.

Independientemente de la posición del paciente, el ecografista debe

asegurarse de explorar ambos lados del tórax para detectar posibles
neumotórax. La comparación de los dos lados del tórax en cuanto a presencia
o ausencia de signos de deslizamiento pulmonar, punto pulmonar y cortina
puede ser de gran utilidad y aumentar la fiabilidad del diagnóstico si el
neumotórax es unilateral.

DIFICULTADES
Según la experiencia de los autores, no evaluar el borde pleural más
independiente de la gravedad, confundir el punto pulmonar con el
deslizamiento pulmonar, confundir las líneas Z con líneas B, confundir el
movimiento del signo de la cortina con el deslizamiento pulmonar y no
evaluar el signo de la cortina son las razones más comunes por las que los
ecografistas pueden pasar por alto el neumotórax en la ecografía.
El neumotórax masivo es difícil de diagnosticar por ecografía, ya que el
punto pulmonar no será visible si los pulmones no consiguen volver a
contactar con la pared torácica. Además, los signos de cortina abdominal
anormales aún no se han evaluado en los casos de neumotórax masivo. Por lo
tanto, no merece la pena dedicar tiempo a buscar estos hallazgos en el
paciente marcadamente disneico en el que se sospecha un neumotórax
masivo.

Existen pocos estudios sobre la identificación ecográfica del neumotórax

en los gatos; aún no se ha establecido la sensibilidad y la especificidad del
uso de los criterios para descartar el neumotórax en los gatos.

RESUMEN
La exploración del tórax de forma sistemática localizando el espacio pleural y
el borde pulmonar y formulando preguntas binarias aumenta las posibilidades
de detectar un neumotórax. Existen hallazgos tanto de exclusión como de
confirmación que deben evaluarse al valorar a un paciente para detectar un

148
neumotórax. Para aumentar la sensibilidad y la especificidad de la
exploración para el diagnóstico del neumotórax, pueden aplicarse los
siguientes métodos:
Exploración de las zonas más independientes de la gravedad, que difieren
según cuál sea la posición del paciente.
Búsqueda de signos de cortina anormales.
Búsqueda de signos de punto pulmonar/retorno de deslizamiento pulmonar.

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Care, 2014, 20(3):315–322.

149
150
151
INTRODUCCIÓN

El derrame pleural da lugar a acumulaciones hipoecoicas que separan la

pleura parietal de la visceral, y su aspecto puede variar en función de la
celularidad del derrame, la ubicación de la sonda, la posición del paciente,
la cantidad de líquido y la presencia o ausencia de adherencias.

La precisión ecográfica para detectar el derrame pleural es relativamente

buena y el derrame es más fácil de diagnosticar que el neumotórax, pero se
pueden pasar por alto pequeñas cantidades de derrame pleural 1-3. El hallazgo
de un derrame pleural con la evaluación PLUS lleva a otras consideraciones
diagnósticas y terapéuticas. Por ejemplo, una toracocentesis guiada por
ecografía permite mejorar la estabilidad del paciente si hay suficiente líquido
como para causar un compromiso respiratorio, y el análisis del líquido puede
conducir a un diagnóstico etiológico.
El derrame pleural separa la pleura visceral de la pleura parietal dando
lugar a una pérdida de deslizamiento pulmonar, pero la pleura visceral sigue
siendo visible como una línea blanca hiperecoica (puede ser necesario
aumentar la profundidad) porque el líquido transmite los haces de
ultrasonidos, al contrario que en el caso de neumotórax (el aire es enemigo de
los ultrasonidos) en el que no se puede visualizar la pleura visceral cuando la
sonda se coloca directamente sobre una región con neumotórax (fig. 1; vídeo
5.1).
Debido a los efectos de la gravedad, el derrame pleural se acumulará en
las regiones del espacio pleural en las que se produce el mayor efecto de la
gravedad (es decir, las más bajas), a menudo formando ángulos agudos y
definiendo el contorno del diafragma (fig. 2; vídeo 5.2).

152
Figura 1. Imagen ecográfica esquemática que muestra la separación entre la pleura visceral
y la parietal debido a la presencia de líquido en el espacio pleural (derrame pleural) con la
sonda perpendicular a las costillas. En este caso, la línea pleural (línea blanca continua)
está compuesta únicamente por la pleura parietal y, por lo tanto, no hay deslizamiento
pulmonar (es decir, las pleuras no están en contacto entre sí). La línea horizontal curvilínea
inferior representa la pleura visceral, que está separada de la pleura parietal por el líquido.
El líquido transmite los ultrasonidos; por lo tanto, la pleura visceral es visible (a). Imagen
ecográfica de un derrame pleural con la sonda perpendicular a las costillas. Tanto la pleura
parietal como la visceral son visibles porque el líquido las separa. El líquido permite la
penetración de los haces de ultrasonidos, lo cual da lugar a la visualización de la pleura
visceral. Aunque la pleura visceral es visible y se mueve con las respiraciones, no hay
deslizamiento pulmonar porque las pleuras están separadas (b).

153
Figura 2. Derrame pleural en un paciente en decúbito esternal en la ventana
pericardiodiafragmática (PD), con la sonda perpendicular a las costillas. El derrame pleural
se ve afectado por la gravedad y se acumula en los sitios del espacio pleural en los que se
produce el mayor efecto de la gravedad (es decir, los más bajos). En este ejemplo, el
derrame pleural en un gato con peritonitis infecciosa felina (PIF) se observa en la ventana
PD y el derrame forma ángulos con otras estructuras. Además, el derrame pleural es
suficiente para definir el contorno (por arriba y por abajo) del diafragma y llenar el receso
costofrénico. Esta ventana ecográfica es el factor clave para determinar si el derrame es de
naturaleza pericárdica o pleural, ya que el derrame pericárdico se encontraría en
el saco pericárdico, que se curva a medida que se aleja del diafragma y rodea el corazón.

El derrame pleural contrasta con el pericárdico, cuyo líquido quedará

dentro del saco pericárdico y definirá el contorno circular del corazón (fig. 3;
vídeo 5.3).
En los pacientes en decúbito esternal, se detectan fácilmente los derrames
pleurales grandes en el tercio ventral del tórax, y en la ventana
pericardiodiafragmática (PD) se observa cómo definen el contorno del
diafragma y los pulmones y separan la pleura parietal de la visceral (fig. 2;
vídeo 5.4). En los pacientes en decúbito lateral, los derrames pleurales
grandes pueden visualizarse fácilmente en la parte del tórax más ancha en la
que se produce el mayor efecto de la gravedad (es decir, la parte más baja).
Pueden pasar desapercibidos los derrames pleurales pequeños en el
paciente situado en decúbito esternal o de pie, especialmente cuando la sonda
se sitúa solo sobre el corazón o en las uniones costocondrales y está orientada
perpendicularmente respecto a las costillas, como se recomienda en los
protocolos de FAST torácica3-4. Para detectar derrames más pequeños, la
sonda debe girarse hasta que se encuentre paralela (marcador dorsal) en la
ventana PD o a nivel de la unión costocondral con el paciente en decúbito
esternal/de pie. A medida que se acumula líquido pleural, los pulmones
pueden volverse atelectásicos y parecer estructuras que "flotan" dentro del
derrame pleural (fig.4; vídeo 5.5).

En medicina humana, en los casos de derrame pleural, el pulmón

atelectásico se denomina "signo de la medusa" (Lichtenstein, 2005).

En los pacientes sanos, el pulmón no se ve (el aire es un enemigo de los

ultrasonidos), pero si hay derrame pleural, el pulmón se colapsa y adquiere
un aspecto de tejido blando debido a la falta de pulmón aireado (véase el

154
capítulo 7); por lo tanto, en estos casos será visible en forma de tejido dentro
del derrame pleural porque los haces de ultrasonidos podrán atravesar el
líquido y el pulmón atelectásico (vídeo 5.2).
El derrame pleural solo puede descartarse en la ubicación del tórax donde
se sitúa la sonda. Por lo tanto, para evitar pasar por alto cantidades pequeñas
de líquido, es esencial evaluar las zonas en las que es más fácil detectar un
derrame pleural.

QR
Vídeo 5.1.
Derrame pleural
perpendicular.

QR
Vídeo 5.2.
PCS pleural con
consolidación del derrame.

QR
Vídeo 5.3.
Derrame pericárdico.

QR
Vídeo 5.4.
Derrame pleural
pericardiodiafragmático.

QR
Vídeo 5.5.
"Signo de la medusa".

155
Figura 3. Derrame pericárdico en un perro con la sonda perpendicular a las costillas y
situada en la ventana pericardiodiafragmática (PD). El líquido está en el pericardio y puede
verse definiendo el contorno del saco pericárdico, y cómo forma una curva que se aleja del
diafragma. SIV, septo interventricular; VI, ventrículo izquierdo; VD, ventrículo derecho;
DP, derrame pericárdico.

Figura 4. Imagen de un pulmón atelectásico ("signo de la medusa") justo dorsal a la

ventana pericardiodiafragmática (PD) en la interfase toracoabdominal, con la sonda
perpendicular a las costillas. Cuando se elimina el aire del pulmón, este adopta un patrón

156
ecográfico similar al de los tejidos, lo cual significa que se hace visible porque los haces de
ultrasonidos ahora pueden transmitirse a través de él (véase el capítulo 7, consolidación
pulmonar). A veces, el pulmón atelectásico se mueve de un lado a otro y parece una
medusa.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR UN DERRAME

PLEURAL

La presencia de líquido entre las pleuras parietal y visceral elimina el

deslizamiento pulmonar y confirma el derrame pleural.

Conceptos básicos
El derrame pleural se acumula en las regiones del espacio pleural en las
que se produce el mayor efecto de la gravedad (es decir, las más bajas).
Cuando el derrame pleural separa las dos pleuras, no hay deslizamiento
pulmonar.
El aspecto del derrame pleural varía en función de la orientación de la
sonda, la cantidad de líquido, la ubicación del líquido, la celularidad y
las adherencias, así como la posición del paciente.
El pulmón atelectásico puede crear el "signo de la medusa".
La evaluación de la ventana PD permite diferenciar el derrame pleural
del pericárdico.
Los derrames pleurales grandes se identifican fácilmente en las regiones
torácicas en las que se produce el mayor efecto de la gravedad (es decir,
las más bajas), independientemente de la orientación de la sonda y de la
posición del paciente. No obstante, para localizar las regiones en las que
se produce el mayor efecto de la gravedad, debe tenerse en cuenta la
posición del paciente.
Los derrames pleurales pequeños suelen pasar desapercibidos
ventralmente y pueden identificarse con la sonda paralela a las costillas.

Aunque la pleura visceral (superficie pulmonar) puede ser visible en la parte

profunda del derrame y es posible que siga moviéndose con la respiración,

157
uno de los criterios clave es que se pierde el deslizamiento pulmonar*; las
pleuras no están en contacto, lo cual suprime el brillo que se crea cuando la
superficie pulmonar (pleura visceral) se desliza por el interior de la pared
torácica (pleura parietal). Con grandes cantidades de derrame pleural, puede
no ser fácil ver la pleura visceral; esto dependerá de los ajustes de
profundidad del ecógrafo (por ejemplo, puede haber pleura visceral más allá
del campo lejano visible de la imagen ecográfica).

Criterios para descartar un derrame pleural

Hay tres hallazgos ecográficos que confirman que ambas pleuras están en
contacto, lo cual descarta el derrame pleural (y el neumotórax) en el
ubicación de la sonda:
1. Deslizamiento completo del pulmón por toda la línea pleural en la
ubicación de la sonda.
2. Presencia de patología pulmonar (líneas B y/o consolidación) originada en
la línea pleural.
3. Presencia de pulso pulmonar.

Además, el artefacto de imagen especular o en espejo (como el que se

observa en la ventana subxifoidea con la sonda en ángulo para observar el
tórax más allá del diafragma) descarta el derrame pleural inmediatamente por
debajo de la pleura parietal en la ubicación de la sonda, ya que es un artefacto
creado por las grandes diferencias de impedancia acústica que tienen lugar en
las interfases entre el tejido blando y el aire (fig. 5; vídeo 5.6). Del mismo
modo, la detección de líneas A, por ser un tipo de artefacto de imagen
especular inducido por el aire, también descarta el derrame pleural en la
ubicación de la sonda.

QR
Vídeo 5.6.
Artefacto de imagen especular.

158
Figura 5. Artefacto de imagen especular (en espejo) en la ventana subxifoidea, eje
longitudinal.

Criterios para confirmar el derrame pleural

Para detectar un derrame pleural, se aplican principalmente estos dos
criterios:
1. Pérdida de deslizamiento pulmonar porque las dos pleuras están
separadas por el derrame.
2. El derrame se encuentra dentro del espacio pleural. Como tal, tiende a
formar ángulos marcados y bordes irregulares cuando se localiza en las
regiones en las que se produce el mayor efecto de la gravedad (es decir, las
más bajas), y define el contorno del diafragma (es decir, no se curva
alrededor del corazón). Ello contrasta con el líquido que se encuentra en el
saco pericárdico.

Nota: En los casos de neumotórax importante, la presencia de aire en el

espacio pleural puede impedir que se visualice el derrame pleural subyacente.
En estos casos, la exploración ventral por debajo de la zona del neumotórax,
si el paciente está de pie, o de la parte más ancha del tórax si el paciente está
en decúbito lateral (por ejemplo, las zonas en las que se produce el mayor
efecto de la gravedad) puede revelar la presencia de un derrame pleural
concurrente.

159
Criterios para diferenciar el derrame pleural del
pericárdico
A veces, el derrame pleural puede confundirse con el pericárdico, y
viceversa, y un mismo paciente puede tener los dos. Por ello, es importante
evaluar cuidadosamente en busca de líquido tanto el espacio pericárdico
como el pleural.

Ventana pericardiodiafragmática (PD)

En la ventana PD, el derrame pericárdico tendrá aspecto de líquido
contenido en el saco pericárdico, formando una curva alrededor del
corazón y alejándose del diafragma, y a menudo preservando el triángulo
mediastínico (fig. 6). Por el contrario, el derrame pleural definirá el
contorno del diafragma, a menudo ocultando el triángulo mediastínico y
permitiendo la visualización del diafragma formando una curva que se
aleja de la pared torácica, sobre todo cuando el derrame pleural llena el
receso costofrénico (fig. 4; vídeos 5.7 y 5.8).

160
Figura 6. Diagrama esquemático (a) e imagen ecográfica fija (b) en la ventana
pericardiodiafragmática (PD) con la sonda perpendicular a las costillas en un perro con
derrame pericárdico (b). VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; DP, derrame
pericárdico; TM, triángulo mediastínico.

QR
Vídeo 5.7.
Derrame pericárdico
visto en la ventana
pericardiodiafragmática.

161
 QR
Vídeo 5.8.
Derrame pleural
visto en la ventana
pericardiodiafragmática.

Vistas de eje corto paraesternal derecho

Familiarizarse con las imágenes del eje corto paraesternal derecho
normales del corazón es clave para diferenciar el derrame pericárdico de
las cámaras cardiacas normales, como los ventrículos izquierdo y derecho.
Ello evitará que las cámaras cardiacas se confundan con un derrame
pericárdico. La exploración del corazón partiendo del ápice, pasando por
las imágenes en forma de "champiñón" y "boca de pez" y llegando hasta
las de "Mercedes y cola de ballena", situadas en la base, también ayudará a
detectar el derrame pericárdico (la evaluación POCUS cardiaca queda
fuera de los objetivos de este capítulo).
En la imagen del eje corto paraesternal derecha, el derrame pericárdico
tendrá aspecto de líquido contenido en el saco pericárdico que define el
contorno del corazón (fig. 7a; vídeo 5.3), mientras que el derrame pleural
no definirá el contorno del corazón. Por el contrario, en los animales sanos,
el saco pericárdico está en contacto directo con las paredes ventriculares,
sin derrame que las separe (fig. 7b; vídeo 5.9).

En estas dos situaciones, es importante cambiar la profundidad para

visualizar todo el corazón y el saco pericárdico. Si persiste la duda respecto al
origen del líquido, se puede deslizar la sonda caudalmente para localizar la
ventana PD y determinar si el derrame visible define el contorno del
diafragma o solo está contenido en el saco pericárdico (a veces, se detectan
ambas situaciones).

162
Figura 7. Imágenes ecográficas fijas del eje corto paraesternal derecho en forma de
"champiñón" en un perro con derrame pericárdico (a), y en un perro con el corazón normal
(b). VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo; TM, triángulo mediastínico; DP,
derrame pericárdico; SIV, septo interventricular.

QR
Vídeo 5.9.
Corazón normal.

Vista subxifoidea
Los derrames pleural y pericárdico pueden diagnosticarse en la vista

163
subxifoidea, tanto en la imagen del eje longitudinal como en la del transversal
(fig. 8). Para diferenciar el derrame pericárdico del pleural, no es necesario
visualizar todo el corazón y el saco pericárdico en esta ventana.
En la mayoría de los perros y en algunos gatos, el ápice del corazón está en
contacto con el diafragma y, por lo tanto, la pared libre del ventrículo
izquierdo parece mezclarse con el diafragma en este lugar (transmisión de los
haces de ultrasonidos de tejido blando a tejido blando).
Si el corazón está en contacto con el diafragma y no hay líquido hipoecoico
que los separe, es muy poco probable que haya un derrame pericárdico
clínicamente significativo. Cuando no hay un derrame pericárdico
clínicamente significativo, la pared libre del ventrículo izquierdo está en
contacto con el diafragma y parece mezclarse con este (fig. 8a-b; vídeo
5.10).
En los casos de derrame pericárdico, el líquido está contenido en el interior
del pericardio y puede verse definiendo el contorno del corazón alrededor
del saco pericárdico. El diafragma y la pared libre del ventrículo izquierdo
quedan separados por el derrame pericárdico (Fig 8c-d; vídeo 5.11).
En los casos de derrame pleural, el líquido definirá el contorno del
diafragma y no el del corazón (vídeo 5.12).

164
Figura 8. Diagrama esquemático (a) y vista del eje largo subxifoideo (imagen ecográfica)
(b) de un perro con el corazón normal. Diagrama esquemático (c) y vista de eje largo
subxifoideo (imagen ecográfica) de un perro con derrame pericárdico (d). Obsérvese que la
imagen ecográfica muestra una pequeña cantidad de derrame peritoneal entre el diafragma
y el hígado. DP, derrame pericárdico; PLVI, pared libre del ventrículo izquierdo; VB,
vesícula biliar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.

QR
Vídeo 5.10.
Imagen cardiaca subxifoidea mezclada.

QR
Vídeo 5.11.
Derrame pleural y pericárdico subxifoideo.

Tabla 1. Confirmación o descarte de un derrame pleural en la ubicación de la

165
sonda.

Confirmación Descarte
Pérdida de deslizamiento pulmonar Deslizamiento pulmonar completo
El líquido define el contorno del Patología pulmonar (líneas B y/o
diafragma consolidación) originada en la línea
formando ángulos pleural
Pulso pulmonar
Artefacto de imagen especular (en
espejo) más allá del diafragma o la
línea pleural
Tabla 2. Confirmación o descarte de un derrame pericárdico.

Ubicación de la sonda Confirmación Descarte

Si no hay derrame, la grasa

del triángulo mediastínico
Derrame contenido
suele ser visible. Si hay
en el saco
Ventana derrame pleural: el derrame
pericárdico,
pericardiodiafragmática define el contorno del
definiendo el
(PD). diafragma, pero no rodea el
contorno del
corazón, y el triángulo
corazón.
mediastínico a menudo es
reemplazado por líquido.

Derrame contenido
en el saco
pericárdico Pared libre ventricular
definiendo el tocando el diafragma, lo
Ventana subxifoidea. contorno del corazón cual mezcla las respectivas
y separando la pared imágenes; no hay
libre del ventrículo separación entre ambos.
izquierdo respecto al
diafragma.

166
 Derrame contenido
Saco pericárdico
en el saco
íntimamente asociado a las
pericárdico
paredes del corazón sin
definiendo el
Ventana cardiaca líquido que separe ambas
contorno del corazón
paraesternal estructuras (importante
(importante para
(eje corto o largo). explorar el corazón desde el
identificar
ápice hacia la base para
correctamente las
descartar derrames
cámaras cardiacas
pericárdicos pequeños).
normales).

QR
Vídeo 5.12.
Derrame pleural
subxifoideo.

Nota: en los animales en los que el corazón no está en contacto con el

diafragma, el corazón no será visible en la ventana subxifoidea porque el
pulmón (aire), que no transmite los haces de ultrasonidos, quedará entre el
diafragma y el corazón. En los gatos, al observar la ventana subxifoidea,
suele pasar que el pulmón separa el diafragma del corazón.

La forma del derrame pleural

El aspecto y la forma del derrame pleural varían según la ubicación y la
interacción con el corazón, los pulmones, la caja torácica y el diafragma, y
también según si hay adherencias y en qué cantidad y según la orientación de
la sonda.

Sonda perpendicular a las costillas:

Cuando hay pequeñas cantidades de líquido pleural, el líquido suele dar
lugar a una franja hipoecoica (negra), de grosor variable, que separa las dos
hojas pleurales (fig. 1b; vídeo 5.13).

167
 Cuando hay grandes cantidades de derrame, la cantidad de líquido puede
ser considerable, y puede ser necesario aumentar la profundidad para
visualizar la pleura visceral y/o el pulmón atelectásico.

Sonda paralela a las costillas, marcador dorsal y sonda situada ventralmente

(zona en que se produce el mayor efecto de la gravedad):
Cuando no hay derrame, la línea pleural está formada por ambas pleuras,
que se curvan a lo largo del borde esternal ventral, formado por los
músculos esternales/pectorales. Esta imagen ha sido denominada por los
autores como signo del "salto de esquí" (fig 9a; véase el vídeo 3.13).
Cuando se acumulan cantidades escasas o pequeñas de líquido entre la
pleura parietal que recubre los músculos esternales/pectorales y la pleura
visceral/superficie pulmonar, las dos hojas pleurales se separan y a menudo
forman lesiones hipoecoicas en forma de "vela de espináker" (fig 9b; vídeo
5.14). De ahí que los autores lo hayan denominado "signo de la vela" para
identificar un derrame pleural positivo cuando la sonda está paralela a las
costillas.
La localización de cantidades escasas de líquido puede no tener
repercusiones terapéuticas, pero sí importantes ventajas desde el punto de
vista del diagnóstico. Por ejemplo, en un paciente que presente signos
clínicos inespecíficos, la localización de una cantidad escasa de derrame
pleural, así como la posible toma de muestras, puede dar lugar a un
diagnóstico.

La evaluación de la ventana pericardiodiafragmática y del corazón a través

de la ventana subxifoidea suele ser útil para diferenciar fácilmente el derrame
pleural del pericárdico (fig. 2). Conocer el aspecto que tiene el líquido en
función de la ubicación es importante para identificar con exactitud un
posible derrame pleural.

QR
Vídeo 5.13.
Líquido en la parte PD profunda.

QR
168
 Vídeo 5.14.
"Signo de la vela".

Figura 9. El signo del "salto de esquí"; la sonda está paralela a las costillas en sentido
ventral y el marcador de la sonda está dirigido en sentido dorsal sobre el tórax del paciente,
que está en decúbito esternal. La imagen producida cuando no hay derrame pleural es la del
"salto de esquí"; es decir, las dos láminas pleurales están en contacto y se ve el
deslizamiento pulmonar, y la línea pleural se curva a lo largo de los músculos
pectorales/esternales (a). El "signo de la vela"; la sonda está paralela a las costillas, con el
marcador dirigido dorsalmente; la sonda está situada ventralmente sobre el tórax del
paciente, que está en decúbito esternal. La imagen que se produce cuando hay derrame
pleural es la del "signo de la vela"; es decir, las dos láminas pleurales están separadas por
líquido, que adopta forma triangular; no hay deslizamiento pulmonar. En un paciente vivo,
el triángulo de líquido cambia de forma con la respiración y la expansión pulmonar, dando

169
la impresión de una vela agitada por el viento (b).

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO

Orientación y elección de la sonda

Para buscar un posible derrame pleural, se utiliza una sonda curvilínea
microconvexa. En general, la profundidad se ajusta a 2-6 cm, en función de la
puntuación de la condición corporal del paciente (los pacientes obesos
requieren ajustes más profundos, y los delgados, más superficiales). Para
visualizar la línea pleural y el deslizamiento pulmonar, una buena regla
general es situar la línea pleural aproximadamente en la marca de 1/3 a 1/2 de
la imagen ecográfica (fig. 10; véase el vídeo 3.1).
La configuración de la sonda se ajusta para que la línea pleural aparezca
granulada; cuanto más granulada sea la línea pleural, más fácil será
identificar el deslizamiento pulmonar. Véase el deslizamiento pulmonar
normal (capítulo 3) para conocer los trucos generales relativos a la
manipulación de la sonda pensados para que la línea pleural sea más
granulada y el deslizamiento pulmonar sea más fácil de visualizar.
La sonda puede situarse perpendicular o paralela a las costillas. Los
autores recomiendan que los principiantes empiecen con la sonda
perpendicular a las costillas.

170
Figura 10. Imagen ecográfica esquemática que muestra la profundidad inicial
recomendada para empezar a evaluar la línea pleural en busca de deslizamiento pulmonar.
La profundidad se ajusta a unos 2-6 centímetros y la línea pleural se localizará a
aproximadamente 1/3 - 1/2 de la profundidad de la imagen ecográfica (flecha roja).

Colocación del paciente

La posición del paciente afecta al lugar del tórax en el que se acumula el
derrame pleural y, por lo tanto, al lugar en el que se puede visualizar
ecográficamente. Con el paciente de pie o en decúbito esternal, el líquido se
acumulará en la parte ventral del tórax. En decúbito lateral, el líquido se
acumulará en la parte más ancha del tórax en la que se produzca el mayor
efecto de la gravedad. Por lo tanto, para escoger el método de evaluación
ecográfica, se deberá tener en cuenta la posición del paciente (véase el
capítulo 1; fig. 2).

Técnicas ecográficas para identificar un derrame

pleural
En general, para identificar un derrame pleural, se utilizan dos enfoques
PLUS: el subxifoideo y el transtorácico.

Ventana subxifoidea
Se debe palpar la zona subxifoidea y poner la sonda en este lugar (véase el
capítulo 2). Deben aplicarse a la sonda movimientos en abanico y de
balanceo respecto a los ejes tanto largo como corto para aumentar la
probabilidad de encontrar acumulaciones más pequeñas de líquido pleural:
Con el paciente de pie, se accede a la región subxifoidea palpando la "V"
de dicha región y poniendo la sonda en este lugar.
Con el paciente en decúbito esternal, se puede acceder a la región
subxifoidea colocando dos mesas en forma de "L" y situando la región
subxifoidea del paciente en el hueco formado por las mesas, o utilizando
una mesa cardiaca.
Con el paciente en decúbito lateral, la "V" subxifoidea se puede alcanzar y
palpar fácilmente.

La sonda debe tener una orientación más paralela con respecto a la

171
columna vertebral y la profundidad (mayor) debe ajustarse respecto al ángulo
y a la profundidad utilizados para la evaluación POCUS del abdomen.
Esto permitirá que los haces de ultrasonidos se extiendan hacia las regiones
más ventrales del tórax, utilizando el hígado como ventana acústica hacia el
interior del tórax.
En la ventana subxifoidea, el derrame pleural parecerá definir el contorno
del diafragma (arriba y abajo), formando ángulos (fig. 11).

Figura 11. Derrame pleural observado desde la vista subxifoidea. El derrame pleural
avanza dorsal y ventralmente a lo largo del diafragma y de la pleura parietal, definiendo el
contorno del diafragma y formando ángulos con otras estructuras.

Ventana transtorácica
Paciente en decúbito lateral
Aunque al explorar el espacio pleural se prefiere poner al paciente en
decúbito esternal o de pie, sobre todo en los casos de dificultad respiratoria,
algunos pacientes pueden requerir el decúbito lateral (por ejemplo, en caso de
fracturas). La ventana transtorácica más adecuada para detectar un derrame
pleural con el paciente en decúbito lateral es el punto más ancho del tórax en
el que se produce el mayor efecto de la gravedad (véase el capítulo 1). Esta
suele ser la región de la base del corazón.
Usar una mesa cardiaca es una forma fácil de acceder a las regiones del
tórax en las que se produce el mayor efecto de la gravedad.
Si no se dispone de una mesa cardiaca, se pueden utilizar dos mesas
colocadas en forma de L y situar la parte más ancha del tórax en la que se

172
 produce el mayor efecto de la gravedad en el hueco creado por la "L". A
continuación, para detectar el derrame pleural, se pone la sonda en esta
región.
Como alternativa, se puede pedir a un compañero que gire ligeramente al
paciente hasta situarlo en una posición un poco más dorsal (extremidades
hacia arriba), asegurándose de que el paciente no presente compromiso
respiratorio. Si el paciente presenta compromiso respiratorio, debe ser
explorado en decúbito esternal o de pie.

Paciente en decúbito esternal o de pie

En decúbito esternal, las regiones más adecuadas para detectar el derrame
pleural son las partes ventrales del tórax (en las que se produce el mayor
efecto de la gravedad), incluido el borde torácico más caudoventral (ventana
PD; figs. 11 y 12), que es útil para diferenciar el derrame pleural del
pericárdico. La identificación de los bordes (véase el capítulo 1),
concretamente el caudal (cortina) y el ventral (borde pleural ventral), es muy
valiosa para encontrar la región en la que el corazón y el diafragma pueden
visualizarse en la misma imagen ecográfica*. En resumen, para llegar a la
ventana PD:
Debe situarse la sonda sobre el pulmón perpendicularmente a las costillas e
identificar el deslizamiento pulmonar. Para lograr la exploración del
pulmón, la sonda puede situarse a 1/3 - 2/3 del recorrido total del tórax
partiendo del borde torácico craneal, que lo define la extremidad anterior.
Cuando el objetivo es buscar un derrame pleural, la sonda suele situarse en
el tercio craneal tomando la misma referencia. Si se detecta un derrame
pleural en esta región, se desliza la sonda en sentido dorsal para estimar la
extensión del derrame.
Si no se detecta derrame pleural, se desliza la sonda caudalmente y se
busca el signo de la cortina abdominal (que indicará el borde torácico
caudal).
Una vez detectado el signo de la cortina abdominal, se sigue en sentido
ventral hasta alcanzar el corazón o la unión costocondral. En este punto, el
corazón y el diafragma suelen poder visualizarse en la misma ventana
ecográfica (ventana PD, véase el capítulo 3).
En los perros sanos y en algunos gatos sanos, el corazón y el diafragma
están en contacto y se puede visualizar un pequeño triángulo de grasa
mediastínica entre ellos (fig. 12).

173
 En la mayoría de los gatos sanos y en algunos perros sanos, el corazón
puede no estar en contacto con el diafragma y el triángulo mediastínico
queda oculto por el pulmón, que lo tapa (véase el capítulo 3).
En caso de derrame pleural, el líquido se desplazará definiendo el
contorno del diafragma y llenando el receso costofrénico (lo cual
permite observar que forma una curva que se aleja de la pared torácica).
El derrame pleural también formará ángulos entre los lóbulos
pulmonares y entre el pulmón y las estructuras circundantes. Cuando el
derrame pleural es importante, separa el corazón del diafragma (fig. 13).
Otro método para encontrar la ventana PD es identificar el corazón con la
sonda perpendicular a las costillas, y luego deslizar la sonda caudalmente
hasta que se vea el diafragma. Si el pulmón se solapa, situándose entre el
corazón y el diafragma, la sonda se desliza ventralmente a lo largo del
signo de la cortina abdominal para intentar identificar el triángulo
mediastínico. En algunos pacientes, en la ventana PD, el pulmón siempre
se solapa con el diafragma y el corazón.
El área craneal al corazón también debe evaluarse en busca de derrame
pleural.
En las zonas torácicas más ventrales (en las que se produce el mayor efecto
de la gravedad), incluidas las ventanas PD, si no se detecta derrame pleural
con la sonda perpendicular a las costillas, esta se puede girar y situar
paralela a las costillas para intentar detectar acumulaciones más pequeñas
de líquido entre el pulmón o el corazón y la pared corporal ventral.
Cuando la sonda está paralela a las costillas y no hay derrame pleural,
las pleuras estarán en contacto entre sí y se identificará el signo del
"salto de esquí" (fig. 8a).
Cuando hay derrame pleural, este separará la pleura y se observará el
"signo de la vela" (fig. 9b).
Las partes ventrales del tórax, desde el borde caudal (cortina) hasta el
borde craneal (entrada torácica/extremidad anterior), pueden examinarse en
busca de derrame pleural con la sonda paralela o perpendicular a las
costillas (véase el capítulo 2).
Con la sonda paralela a las costillas, puede deslizarse unos centímetros en
sentido dorsal y luego volver a bajarla en sentido ventral para examinar los
bordes pulmonar ventral y pleural ventral en busca de patología.

174
Figura 12. Diagrama esquemático (a) e imagen ecográfica (b) de la ventana PD con la
sonda perpendicular a las costillas en un gato o perro sano en los que el triángulo
mediastínico de grasa es visible. En esta ventana, la pared libre del ventrículo izquierdo se
ve en contacto con el diafragma por debajo del triángulo mediastínico de grasa, porque los
haces de ultrasonidos atraviesan la grasa. SC, sombra costal; VD, ventrículo derecho;
VI, ventrículo izquierdo; TM, triángulo mediastínico.

Figura 13. Diagrama esquemático (a) e imagen ecográfica (b) de la ventana

pericardiodiafragmática (PD) con la sonda perpendicular a las costillas en un perro con
derrame pleural. El derrame pleural define el contorno del diafragma y forma ángulos con
otros tejidos/órganos. El diafragma se visualiza porque forma una curva que se aleja de la
pared torácica debido a que el derrame pleural conduce los haces de ultrasonidos y llena el
receso costofrénico.

DIFICULTADES

175
Pueden pasarse por alto pequeñas cantidades de derrame pleural,
especialmente si el paciente llega con hipovolemia o con una marcada
deshidratación. Las evaluaciones PLUS seriadas pueden ayudar a detectar
acumulaciones de derrame pleural una vez restaurada la normovolemia o
durante la rehidratación. Para localizar derrames pequeños, también puede
resultar útil poner la sonda paralela a las costillas y explorar las regiones más
ventrales del paciente buscando el "signo de la vela" con el paciente en
decúbito esternal.

A veces, el derrame pericárdico puede confundirse con un derrame pleural,

y viceversa. La evaluación de las zonas PD y subxifoidea ayuda a
diferenciar ambos trastornos.

Los pacientes disneicos o taquipneicos pueden ser difíciles de ecografiar y

deben ser explorados en decúbito esternal o de pie, utilizando al mismo
tiempo oxigenoterapia, ansiolíticos y otras ayudas para la estabilización.

RESUMEN
La ecografía torácica integral realizada de forma sistemática mediante la
búsqueda de los bordes del tórax y la formulación de preguntas binarias
orientadas a encontrar patologías permitirá detectar un derrame pleural. Los
derrames pleurales grandes se ven con facilidad y probablemente tendrán
implicaciones terapéuticas. También es importante localizar pequeñas
cantidades de líquido, ya que tienen repercusiones en cuanto al diagnóstico.
Se puede aumentar la sensibilidad en la detección de derrame pleural
mediante:
La exploración de la ventana PD con el paciente en decúbito esternal/de
pie.
La exploración en sentido ventral y craneal al corazón.
La colocación de la sonda paralela a las costillas en zonas ventrales del
tórax y buscando el "signo de la vela".
Movimientos de la sonda en abanico y de balanceo en una zona amplia y
en sentido ventral en la zona subxifoidea.
La exploración por encima y por debajo del signo de la cortina.

176
PREGUNTAS BINARIAS
Al formular preguntas binarias sobre el derrame pleural, se puede aplicar el
siguiente algoritmo.

BIBLIOGRAFÍA
1. BOYSEN S, MCMURRAY J, GOMMEREN K. Abnormal curtain signs
identified with a novel lung ultrasound protocol in six dogs with
pneumothorax. Front Vet Sci. 2019, 6:291.
2. COLE L, PIVETTA M, HUMM K. Diagnostic accuracy of a lung ultrasound
protocol (Vet BLUE) for detection of pleural fluid, pneumothorax and
lung pathology in dogs and cats. J Small Anim Pract, 2021, 62(3):178–
186.
3. WALTERS AM, O’BRIEN MA, SELMIC LE, ET AL. Evaluation of the
agreement between focused assessment with sonography for trauma
(AFAST/TFAST) and computed tomography in dogs and cats with
recent trauma. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 2018, 28(5):429–
435.

177
4. S. BOYSEN, S. CHALHOUB, A. ROMERO. Veterinary point-of-care
ultrasound transducer orientation for detection of pleural effusion in dog
cadavers by novice sonographers: a pilot study. Ultrasound J, 2020,
12(Suppl 1): 45.
* Recuerde los requisitos para que se produzca deslizamiento pulmonar completo: las dos
pleuras deben estar en contacto y el animal debe respirar.
* En el capítulo 2 se pueden consultar datos técnicos específicos.

178
179
180
INTRODUCCIÓN
Por lo general, el pulmón sano está compuesto por aire (aproximadamente un
85–95 %; predominantemente dentro de los alvéolos y en menor medida en el
interior de las vías aéreas), y tejido no aéreo (aproximadamente un 5–15 %,
que incluye capilares, tabiques interlobares, etc.)1-5. Dado que el pulmón sano
contiene sobre todo aire y que los haces de ultrasonidos se reflejan a partir de
las interfaces entre el aire y los tejidos blandos, los pulmones se habían
considerado siempre como un obstáculo insuperable por lo que respecta a la
exploración ecográfica (fig. 1)4.

Los hallazgos ecográficos anormales en el pulmón, que son consecuencia

de cómo las ondas ecográficas, el líquido, las células y el aire interactúan
entre sí en la superficie pulmonar, resultan de fácil identificación e
interpretación, y se corresponden bien con las alteraciones pulmonares
subyacentes4. Los hallazgos ecográficos pulmonares anormales que pueden
detectarse en la ecografía del pulmón son básicamente dos:
Artefactos del tipo líneas B.
Consolidaciones pulmonares.

El engrosamiento irregular de la pleura se acompaña a menudo de la

progresión de un aumento de lineas B hacia la consolidación pulmonar, y
suele considerarse por lo general una subcategoría temprana de consolidación
(fig. 2; vídeo 6.1)2-3.

Tanto las líneas B como las consolidaciones comparten dos criterios comunes
que permiten identificarlas:
1. Son el resultado de una disminución del cociente pulmón aireado/no
aireado1-5.
2. La disminución de este cociente se produce en la periferia del pulmón, a 1-
3 mm de la superficie5.

El hallazgo ecográfico pulmonar anormal que se identifica depende de la

patología subyacente y del cociente pulmón aireado/no aireado en la
periferia. Así, cocientes pulmón aireado/no aireado por encima del 10 %

181
reflejarán el haz de ultrasonidos desde la superficie pulmonar, pero
permitirán la detección de los artefactos del tipo líneas B (fig. 3; vídeo 6.2);
en cambio, cuando el cociente es inferior al 5-10 %, el haz de ultrasonidos
atraviesa el tejido pulmonar, lo que permite detectar las consolidaciones
pulmonares (capítulo 7)1-5. Aunque puede producirse consolidación pulmonar
en ausencia de líneas B , la mayor parte de las alteraciones patológicas del
pulmón cursan con la aparición temprana de líneas B junto con una
disminución del cociente pulmón aireado/no aireado por debajo del 85 %, y
las consolidaciones no aparecen hasta que el cociente cae por debajo del 5–10
%1-5.

Las líneas B pueden ser un indicador precoz de muchas patologías

pulmonares, a menudo antes de que se produzcan consolidaciones
pulmonares o incluso signos clínicos.

La proporción de pulmón aireado puede disminuir debido a un aumento

absoluto, relativo o combinado del tejido pulmonar no aireado. Los aumentos
absolutos del tejido pulmonar no aireado se deben a un aumento del agua
pulmonar extravascular (EVLW, del inglés extravascular lung water) o, con
menor frecuencia, a un aumento del número de células (p. ej.: neoplasia,
células inflamatorias, etc.) o del tejido (p. ej.: tejido fibroso)2,6. Los aumentos
relativos del tejido pulmonar no aireado se deben a la infrainsuflación o al
colapso de los alvéolos, como resultado de la atelectasia, por ejemplo. En esta
última situación no hay un aumento del contenido pulmonar anormal, sino un
aumento relativo del líquido y el tejido pulmonar normal debido a la
disminución del aire dentro de los alvéolos (fig. 4; vídeo 6.3). Los aumentos
absolutos del tejido pulmonar sin aire tienden a ir asociados a una patología
pulmonar directa, mientras que los aumentos relativos del tejido pulmonar no
aireado pueden producirse en ausencia de una patología pulmonar directa (p.
ej.: atelectasia pasiva)1,2,6.
Cuando las líneas B son el resultado de un aumento de EVLW, definida
como cualquier aumento de líquido dentro del pulmón, si bien fuera de la
vasculatura pulmonar normal (p. ej.: hemorragia, edema pulmonar
cardiogénico, pus, edema pulmonar no cardiogénico, etc.), se denominan
líneas B "húmedas". Por el contrario, el incremento de líneas B como
consecuencia de un aumento del número de células, tejido anormal o alvéolos

182
sin contenido de aire, reciben el nombre de líneas B "secas" (fig. 5)2. El
aumento del líquido pulmonar y las líneas B "húmedas" es mucho más
habitual que las líneas B "secas", razón por la que a menudo se usa el término
"pulmón húmedo" cuando se observa un aumento de líneas B. Sin embargo,
dado que la patología subyacente y el tratamiento son distintos para las líneas
B "húmedas" y para las líneas B "secas", es importante identificar la causa2.
Si bien la ecografía pulmonar es muy sensible para detectar la presencia de
líneas B, la causa del aumento de estas líneas no puede determinarse solo
mediante la ecografía. Por esta razón, cuando se detecta, deben considerarse
diversos diagnósticos diferenciales (fig. 5). Como ocurre con la radiografía
torácica, que es sensible para la identificación de patrones radiográficos y
menos específica para la determinación de la causa subyacente, el clínico
debe tener en cuenta la totalidad del perfil PLUS (véase más adelante), los
signos y síntomas, la exploración clínica, la distribución de las lesiones y los
resultados de otros diagnósticos complementarios para afinar mejor el
diagnóstico diferencial del aumento de las líneas B.
Independientemente de la causa, el énfasis se pone en la identificación de
las alteraciones en la periferia pulmonar, dado que las alteraciones
localizadas en profundidad, bajo la superficie pulmonar, no pueden
visualizarse si hay tejido pulmonar aireado entre la lesión y la superficie del
órgano. Afortunadamente, la mayor parte de las patologías pulmonares, en
particular el aumento del EVLW, afectan a la superficie pulmonar en cierta
medida, lo que favorece la interpretación ecográfica porque genera hallazgos
ecográficos pulmonares anormales, en particular el aumento de líneas B.4,7.
En el siguiente capítulo hablaremos de los hallazgos ecográficos que se
asocian a la presencia de un aumento de líneas B, con un énfasis especial en
las causas más comunes.

Criterios comunes de la ecografía pulmonar anormal

Los hallazgos anormales de la ecografía pulmonar están causados por
una disminución del cociente pulmón con aire/pulmón sin aie. La
disminución de este cociente se produce a 1-3 mm de la superficie
pulmonar.
Cuando el tejido pulmonar por debajo de la pleura visceral contiene
entre un 10-85 % de aire, se observan líneas B aumentadas, que se

183
 correlacionan con una patología pulmonar subyacente.
Cuando el cociente cae por debajo del 5-10 %, el haz de ultrasonidos
atraviesa el tejido pulmonar, lo que permite detectar consolidaciones
pulmonares.
Las líneas B resultantes del aumento del agua pulmonar extravascular
(EVLW), definida como un aumento del líquido dentro del pulmón pero
fuera de la vasculatura pulmonar (p. ej.: hemorragia, edema pulmonar
cardiogénico, pus, edema pulmonar no cardiogénico, etc.), se
denominan líneas B "húmedas".
Las líneas B resultantes de un aumento del número de células, tejido
anormal o alvéolos sin contenido de aire se denominan líneas B "secas".

Figura 1. Imagen ecográfica esquemática de los pulmones de un animal sano. La interfaz

entre los tejidos blandos y el aire que crea la línea pleural blanca y brillante está compuesta
por la pleura parietal y visceral. El pulmón sano contiene ≥85 % de aire que refleja el haz

184
de ultrasonidos (flecha amarilla) de la superficie pulmonar. Cuando el pulmón está en
contacto con la pared torácica, la línea pleural actúa como un espejo del haz de
ultrasonidos, impidiendo que se visualice todo lo que está por debajo. Aunque el pulmón
no es visible, la imagen especular (en espejo) y el artefacto de reverberación (p. ej.:líneas
A) se ven por debajo de la línea pleural (véase el capítulo 2).

Figura 2. Algoritmo que representa los hallazgos ecográficos en el pulmón y la pleura

(examen PLUS). Los hallazgos ecográficos pulmonares anormales se muestran en la parte
inferior izquierda del algoritmo, e incluyen el aumento de líneas B, el engrosamiento de la
pleura irregular engrosada y las consolidaciones pulmonares. Aunque la pleura irregular
engrosada se considera una subcategoría de la consolidación pulmonar, a menudo se pasa
por alto y, por tanto, debe considerarse por separado. Para completar el algoritmo se
muestran los hallazgos anormales en el espacio pleural y los hallazgos normales en el
examen PLUS, y se insiste en que el examen PLUS está específicamente diseñado para
diferenciar rápidamente y con precisión múltiples hallazgos utilizando un único protocolo
rápido. En otros capítulos se pueden encontrar más detalles sobre el espacio pleural y los
hallazgos normales en el examen PLUS.

QR
Vídeo 6.1.
Engrosamiento pleural.

185
Figura 3. Imagen ecográfica esquemática que muestra los artefactos de tipo líneas B. El
pulmón está en contacto con la pared torácica. Si bien existen alteraciones patológicas en el
pulmón debajo de la sonda ecográfica, el pulmón todavía contiene más del 10 % de aire en
la región directamente debajo de la superficie pulmonar. Al igual que en el pulmón sano,
esta cantidad de aire en el pulmón es suficiente para reflejar el haz de ultrasonidos (flecha
amarilla) desde la línea pleural hasta la sonda, impidiendo que se visualice el pulmón
propiamente dicho. Sin embargo, dado que las alteraciones pulmonares se extienden hasta
la superficie del pulmón, la relación entre el pulmón aireado y el no aireado disminuirá
justo bajo la pleura visceral (por debajo del 85 %). Esta disminución, aunque no es
suficiente para permitir que el pulmón sea visible, sí lo es para crear artefactos ecográficos
pulmonares visibles desde la línea pleural (cinco líneas B individuales en este ejemplo).
Por lo tanto, aunque el pulmón no sea visible, la patología pulmonar subyacente puede
diagnosticarse mediante la identificación y caracterización de las líneas B de la superficie
pulmonar visible. Los estudios apuntan a que mientras haya ≥5-10 % de aire por debajo de
la pleura visceral, el haz de ultrasonidos se reflejará en su superficie permitiendo interpretar
únicamente los artefactos. A, línea A; B, línea B.

QR
Vídeo 6.2.

186
 Cambios del pulmón aireado al pulmón consolidado.

Figura 4. Algoritmo de disminuciones absolutas y relativas en el cociente entre el pulmón

aireado y el no aireado, que crean hallazgos anormales en la ecografía pulmonar. Las
disminuciones relativas en el cociente entre el pulmón aireado y el no aireado son el
resultado de la disminución del contenido de aire en los alvéolos, lo que crea un aumento
relativo del pulmón no aireado sin un aumento real del líquido, las células o el tejido
pulmonar. Las disminuciones absolutas en el pulmón aireado son el resultado de un
aumento absoluto del tejido pulmonar sin aire como resultado de un aumento del líquido,
las células o el tejido dentro del pulmón. EVLW, agua pulmonar extravascular.

QR
Vídeo 6.3.
Atelectasia por presión provocada por la consolidación pulmonar.

187
Figura 5. Algoritmo de las causas del aumento de líneas B. Como el tratamiento de las
líneas B "secas" es diferente al de las líneas B "húmedas", es importante identificar la causa
subyacente. Las líneas B "húmedas" están causadas por un aumento del líquido dentro del
pulmón, denominado agua pulmonar extravascular (EVLW). Las líneas B "secas" están
causadas por una disminución del aire dentro de los alvéolos (atelectasia) o por un aumento
del número de células o del contenido tisular. EPNC, edema pulmonar no cardiogénico;
EVLW, agua pulmonar extravascular; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; SDRA,
síndrome de dificultad respiratoria aguda.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR UN AUMENTO

DE LÍNEAS B
Recordemos que pueden identificarse líneas B ocasionales (1-3) hasta en

188
entre un 10 y un 30 % de los perros y gatos sanos, y que se utilizan cinco
criterios para confirmar que el artefacto observado es una línea B y no una
línea Z o una línea E (figs. 6 y 7; capítulo 2).
Nota: En medicina veterinaria, el término "cohete pulmonar" (o "cola de
cometa") se ha usado de manera indistinta con el de línea B. Los autores no
utilizan el término cohete pulmonar y prefieren utilizar el término línea B
para evitar confusiones; la definición de "cohete pulmonar" es específica
en medicina humana e implica la presencia de un aumento de líneas B (p.
ej.: el término "cohete pulmonar" se utiliza cuando hay tres o más líneas B
entre dos costillas)3.

Las líneas B pueden identificarse en cualquier parte de la superficie

pulmonar; por lo tanto, es importante explorar varias regiones pulmonares
cuando se intenta confirmar su posible presencia . Los autores recomiendan
realizar el examen PLUS completo para disminuir la probabilidad de pasar
por alto lesiones clínicamente significativas, siempre que el paciente esté lo
suficientemente estable como para tolerarlo. La administración de oxígeno,
ansiolíticos y otras terapias puede mejorar la estabilidad del paciente y
permitir que se complete todo el examen PLUS y otras evaluaciones
ecográficas en el punto de atención (POCUS).

Una vez identificadas las líneas B, se aplican dos criterios para decidir si su
presencia se considera anormal o no:
El número de líneas en una única ventana ecográfica.
El conjunto de todos los hallazgos ecográficos pulmonares identificados en
la totalidad del hemitórax.

Debe responderse a ambas preguntas para crear un perfil PLUS general

del paciente. En otras palabras, el perfil PLUS responde a preguntas binarias
concretas para cada ventana ecográfica examinada (p. ej.: si hay un aumento
de las líneas B S/N, si hay consolidación pulmonar S/N) y, a continuación,
combina los resultados de todas las ventanas ecográficas para crear un perfil
PLUS "global" que, junto con los antecedentes y otros hallazgos clínicos,
permite establecer el diagnóstico más probable.

189
190
Figura 6. Imágenes ecográficas esquemáticas y estáticas que muestran dos líneas B que se
identificaron en una localización sobre el hemitórax derecho de un gato doméstico de pelo
corto sano de 4 años. Aunque solo se observa una línea B en cada espacio costal, el número
de líneas B debe contarse en toda la imagen ecográfica y no solo entre dos costillas. En esta
única posición de la sonda, se puede responder a la pregunta binaria "¿existe un aumento de
líneas B?"; sin embargo, es extremadamente importante no interpretar los hallazgos de la
ecografía pulmonar de forma aislada. Deben combinarse la totalidad de los hallazgos de la
ecografía pulmonar en todas las ventanas evaluadas en cada hemitórax, y todos los
hallazgos de un examen PLUS completo, para crear un perfil PLUS del paciente. El perfil
PLUS debe evaluarse teniendo en cuenta los antecedentes, la clínica y los hallazgos
adicionales obtenidos en la ecografía en el punto de atención (POCUS). Solo entonces se
puede decidir que las dos líneas B en esta posición única de la sonda son normales.
Observe que la anchura de las dos líneas B varía ligeramente en estas imágenes. Ambas se
siguen considerando líneas B individuales, ya que la línea B de la derecha sigue siendo
menos del doble de ancha que la línea B de la izquierda (véase el texto). La ganancia en la
imagen fija debe disminuirse ligeramente para proporcionar un mayor contraste entre el
pulmón con mayor contenido de aire y las líneas B. A, línea A; B, línea B; LP, línea
pleural.

191
192
Figura 7. Imágenes ecográficas esquemáticas (a) y estáticas (b) en las que se observan tres
únicas líneas B identificadas en un perro mestizo de 2 años de edad. Aunque no ocurre con
frecuencia, en perros y gatos sanos puede detectarse la presencia de hasta tres líneas B en
una única ventana ecográfica. No obstante, es más habitual encontrar una ausencia de
líneas B, o bien una única o dos líneas B en solo una o dos localizaciones de un hemitórax.
La interpretación debe hacerse teniendo en cuenta los antecedentes, los hallazgos clínicos,
el examen PLUS completo e incluso la evaluación PLUS seriada del paciente (véase el
texto). En estas imágenes, la presencia de múltiples líneas B individuales intercaladas entre
el pulmón anecoico crea un patrón pulmonar de "rayas verticales" alternas en blanco y
negro. La ganancia en este ejemplo se ha ajustado para mejorar el contraste entre las líneas
B y el artefacto pulmonar anecoico circundante, lo que hace que el patrón pulmonar "a
rayas verticales" sea más fácil de ver. Estas tres líneas B tienen una anchura más o menos
igual, por lo que es fácil contarlas como líneas B individuales. B, línea B.

Criterio 1. Número de líneas B en una única ventana

ecográfica
El hallazgo de más de tres líneas B en una sola ventana ecográfica en perros y
gatos se considera anormal (fig. 8). La anchura de las líneas B debe tenerse
en cuenta a la hora de contar el número total de líneas B dentro de una misma
ventana. En animales sanos, las líneas B pueden variar ligeramente en
anchura y forma (figs. 6, 7 y 8b); sin embargo, según la experiencia de los
autores, la anchura de la línea B más ancha no debe superar el doble de la
anchura de la línea B más estrecha.
Cuando existen alteraciones patológicas, las líneas B pueden empezar a
fusionarse entre sí y formar líneas B más anchas, a menudo con forma de
cono, denominadas líneas B coalescentes
La presencia de líneas B coalescentes hace más difícil determinar el
"verdadero" número de líneas B presentes (figs. 8b y c; vídeo 6.4).

Actualmente no hay consenso sobre cuándo una línea B más ancha que otras
debe considerarse como dos o más líneas B coalescentes. Según la
experiencia de los autores, dentro de una ventana acústica:
Cualquier línea B que sea menos del doble de la anchura de la línea B
visible más estrecha, debe considerarse una sola línea B (fig. 6).
Si una línea B aparece más ancha que el doble de la anchura de la línea B
más estrecha dentro de la misma ventana acústica, especialmente en su
base, los autores consideran que esto refleja dos líneas B coalescentes, o
una línea B doble (fig. 8b).

193
 En la misma línea, cuando una línea B aparece más ancha que tres veces la
anchura de la línea B más estrecha, se considera que representa múltiples
líneas B coalescentes (fig. 8b).

Esta es una consideración importante, ya que un paciente que muestra tres

líneas B que parecen anchas en un solo lugar del hemitórax podría
considerarse erróneamente normal si no se tiene en cuenta la anchura de las
líneas B (p. ej.: seis líneas B coalescentes pueden aparecer como solo tres;
fig. 8b). En este contexto, la consideración de los antecedentes y otros
hallazgos clínicos, la evaluación de todo el perfil pulmonar (la exploración de
múltiples regiones pulmonares para detectar la presencia de un incremento de
líneas B y la búsqueda de otras anomalías ecográficas pleurales y
pulmonares), así como la realización de exámenes PLUS seriados para
evaluar la evolución de los hallazgos, pueden ayudar a decidir si esa ventana
acústica concreta representa un incremento de líneas B o no. El aumento de
líneas B suele definirse como >3 líneas B localizadas entre dos costillas; sin
embargo, los autores utilizan la presencia de >3 líneas B dentro de toda la
ventana ecográfica para el diagnóstico de aumento de líneas B. Esto se basa
en las siguientes consideraciones:
La proximidad de las costillas en los recién nacidos, en los perros de razas
más pequeñas y en la mayoría de los gatos.
El movimiento de las líneas B entre los espacios costales con la
respiración.
El hecho de que la ecografía pueda realizarse con la sonda perpendicular o
paralela a las costillas, o en una vista subxifoidea, en la que las costillas no
son visibles (fig. 9; vídeos 6.5 y 6.6). Explorar el pulmón con la sonda
paralela a las costillas permite valorar una mayor zona del pulmón sin
interferencias causadas por las costillas.

Los autores utilizan la presencia de >3 líneas B en una ventana ecográfica

completa como criterio diagnóstico de un aumento de líneas B.

En futuras investigaciones se podría establecer el número de líneas B que

se encuentran normalmente en la vista de la zona subxifoidea, ya que este
dato no ha sido todavía bien documentado en el perro y el gato.

194
Figura 8. Imágenes ecográficas esquemáticas en las que se observa un aumento de líneas B
en tres ventanas ecográficas pulmonares distintas. Múltiples líneas B individuales (a).
Cuando son individuales y están separadas por un artefacto ecográfico pulmonar más
anecoico, las líneas B crean un patrón pulmonar de "rayas verticales" en blanco y negro, lo
que facilita su visualización. Líneas B coalescentes (b). Aunque en esta imagen
esquemática solo se pueden contar tres líneas blancas verticales, en realidad hay seis líneas
B presentes en la imagen; dos a la izquierda se están fusionando o coalesciendo (línea B
doble), al igual que las tres de la derecha (línea B triple). Las líneas punteadas indican la
anchura relativa de las líneas B coalescentes en relación con la anchura de la línea B central
única (la línea B más estrecha visible en la ventana ecográfica). Cuando la patología es lo
suficientemente importante, las líneas B se unen completamente entre sí para formar una
lámina blanca sólida, denominada patrón pulmonar "blanco" (c). Observe que las líneas A
están ocultas por el pulmón "blanco" y, por tanto, no son visibles en la imagen de la
derecha. En un patrón de pulmón "blanco", las líneas A no pueden aparecer
independientemente del ángulo en el que el haz de ultrasonidos incida en la pleura. Si las
líneas B son el resultado de un aumento del agua pulmonar extravascular (EVLW), el
número de líneas B aumenta a medida que aumenta el contenido de EVLW (p. ej.: en las
imágenes esquemáticas, hay más EVLW de izquierda a derecha). B, línea B.

QR
Vídeo 6.4.
Aumento de líneas B.

QR
Vídeo 6.5.
Líneas B observadas con
la sonda paralela a las costillas.

195
 QR
Vídeo 6.6.
Líneas B subxifoideas.

Figura 9. Imágenes ecográficas estáticas del hígado (campo cercano) y de la cavidad

torácica (campo lejano) obtenidas en las localizaciones subxifoideas. Se trata de un perro
con insuficiencia cardiaca congestiva izquierda que muestra un gran número de líneas B de
individuales a coalescentes, originadas en la superficie pulmonar donde el pulmón está en
contacto con el diafragma (a). Aunque el número normal de líneas B que se pueden
encontrar en esta localización no se ha descrito en ninguna especie, en este ejemplo el
número visible está notablemente aumentado y es compatible con un aumento del agua
pulmonar extravascular o patrón de pulmón húmedo. Imagen de un perro sano con pulmón

196
seco que puede utilizarse como comparación (b). Pueden identificarse líneas B ocasionales
en esta localización, aunque no hay estudios que indiquen cuál debería ser el rango normal.
H, hígado; AIE, artefacto de imagen en espejo.

Criterio 2. Identificación de líneas B considerando el

perfil PLUS en el hemitórax completo del paciente
El perfil PLUS es la combinación/suma de todos los hallazgos ecográficos
pleurales y pulmonares de todas las ventanas ecográficas individuales
evaluadas durante el examen PLUS. En humanos, se propone un diagnóstico
de aumento de las líneas B cuando se identifican más de un total de cinco
líneas B en un solo hemitórax, independientemente del número que haya en
una sola ventana ecográfica.
Los criterios utilizados para definir el aumento de líneas B en todo un
hemitórax en pequeños animales requieren una mayor investigación y
parecen variar ligeramente con el protocolo de ecografía pulmonar utilizado;
existe una correlación entre el porcentaje de pulmón explorado y el número
de localizaciones positivas con líneas B en animales sanos. En perros y gatos
por lo demás sanos, por lo general se han notificado 1 o 2 líneas B, y muy
raramente 3, dentro de una ventana ecográfica, localizadas en solo 1 o 2
puntos en un solo hemitórax8-11. Sin embargo, existe una zona gris, y el
número de líneas B debe interpretarse teniendo en cuenta los antecedentes y
los hallazgos clínicos. Por ejemplo, el hallazgo de tres líneas B en una sola
localización o la presencia de una línea B en tres localizaciones de un mismo
hemitórax puede ser o no significativa, dependiendo del protocolo de
ecografía pulmonar utilizado, de los hallazgos anormales concurrentes en el
examen PLUS y de si el número de líneas B varía con el tiempo. La
consideración de todo el perfil PLUS, incluidos todos los lugares positivos
para líneas B y otros hallazgos ecográficos pleurales y pulmonares (p. ej.:
pleura engrosada, consolidaciones subpleurales, enfermedad del espacio
pleural, etc.), junto con los antecedentes y otros hallazgos clínicos, ayuda a
determinar si existe realmente una patología. La evaluación seriada también
puede ser útil, ya que un cambio en el número de líneas B con el tiempo
indica que la proporción de pulmón aireado y no aireado está cambiando y,
por tanto, no es normal.
A medida que la patología pulmonar subyacente avanza, el número de
líneas B aumenta y estas con el tiempo se unen. En medicina humana, las

197
líneas B coalescentes reflejan una patología pulmonar más grave en
comparación con las líneas B individuales, especialmente cuando son
causadas por un aumento del EVLW, aunque esto no se ha estudiado todavía
en medicina veterinaria (fig. 10)2.
Como ya hemos mencionado, la detección de un aumento de las líneas B
por sí sola no es específica en cuanto a la causa subyacente. El aumento de
las líneas B puede observarse en casos de atelectasia; edema pulmonar;
hemorragia pulmonar; neumonía bacteriana, fúngica y vírica; aspiración;
neoplasia y fibrosis. Es necesario, pues, tener en cuenta todo el perfil PLUS
(véase el capítulo 7)1,2,6.
El posicionamiento prolongado de los pacientes en decúbito puede dar
lugar a la acumulación de líquido dependiente de la gravedad, así como al
colapso de los alvéolos dependientes de la gravedad, lo que provoca una
disminución relativa de aire y el consiguiente aumento de las líneas B en esas
regiones (véase atelectasia gravitacional; capítulo 7).

Dos criterios para decidir si el número de líneas B está

aumentado
1. Más de tres líneas B en una única ventana ecográfica.
2. Aumento del número de líneas B en la totalidad de un hemitórax.
Para decidir si las líneas B observadas son anormales, debe tenerse en
cuenta el perfil PLUS completo, así como los antecedentes y el resto de
hallazgos clínicos.

198
Figura 10. Imágenes ecográficas esquemáticas y estáticas de un pulmón seco que
evoluciona hacia pulmón húmedo con un aumento del agua pulmonar extravascular
(EVLW). A medida que aumenta el agua pulmonar extravascular, aumenta el número de
líneas B, que acaban uniéndose entre sí. Imágenes ecográficas esquemáticas y fijas del

199
pulmón seco (a y b). Imágenes esquemáticas y estáticas del aumento de las líneas B que
todavía son visibles como líneas B individuales separadas (c y d). Imágenes esquemáticas y
estáticas de líneas B coalescentes que son tan numerosas que forman una lámina blanca
continua (e y f). Cuando el EVLW responde al tratamiento (p. ej.: la insuficiencia cardiaca
congestiva izquierda a la administración de furosemida), el número de líneas B disminuirá
en respuesta al tratamiento a medida que el EVLW disminuya (los hallazgos ecográficos
clínicos se desplazan de derecha a izquierda). A, línea A; B, línea B.

CRITERIOS PARA AYUDAR AL DIAGNÓSTICO DE

UN AUMENTO DE LÍNEAS B
Para los ecografistas menos familiarizados con la identificación de líneas B,
algunos consejos sencillos pueden resultar de utilidad para aumentar su
confianza a la hora de decidir si existe o no un aumento de líneas B en un
caso concreto:
Los parámetros del equipo, especialmente la ganancia, pueden ajustarse
para garantizar que la ecogenicidad de la región entre la línea pleural y el
campo lejano de la imagen refleje la verdadera patología. Si la ganancia
está ajustada a un valor alto (brillante), todo el campo distal a la línea
pleural puede volverse falsamente "blanco", tomando la apariencia de
líneas B coalescentes. Pueden utilizarse las estructuras de tejidos blandos
por encima de la línea pleural para ajustar correctamente la configuración
de la ganancia, ya que estas estructuras de tejidos blandos tienden a tener
un aspecto ecogénico uniforme.
Si las líneas B son visibles contra un campo anecoico dentro de la misma
ventana ecográfica, se genera un patrón en blanco y negro de "rayas
verticales" (fig. 11; vídeo 6.7). La presencia de un patrón de "rayas
verticales" hace que la identificación de las líneas B sea relativamente
fácil, ya que se pueden distinguir fácilmente múltiples líneas B simples,
líneas B dobles y líneas B coalescentes si sus bordes craneales y caudales
hiperecoicos están acentuados por un fondo más anecoico.
Cambiar el ángulo de insonación de la sonda o desplazar ligeramente la
ubicación de la sonda en la pared torácica puede cambiar el aspecto
ecogénico de las líneas B, creando un patrón pulmonar de "rayas
verticales" más nítido y reconocible.
La evaluación de la imagen de campo lejano y la ampliación del parámetro
de profundidad pueden ser útiles para determinar si hay líneas B presentes.

200
Las líneas B pueden coalescer proximal y/o distalmente dentro de la
imagen; evaluar tanto el campo cercano como el lejano de la imagen y
ampliar la profundidad puede ayudar a identificar un patrón pulmonar "de
rayas verticales" con un movimiento de vaivén de las líneas B.
Las líneas B coalescentes, que forman un patrón que se demonima de
pulmón "blanco", pueden ser difíciles de diferenciar del pulmón seco. El
pulmón "blanco" se produce cuando las líneas B coalescen hasta el punto
de formar una sola lámina blanca, ancha y continua, de líneas B (fig. 12a;
vídeo 5.4).
Con el pulmón "blanco", toda la profundidad desde la línea pleural hasta el
campo lejano de la imagen aparece hiperecoica o blanca con ausencia de
líneas A. Se recomienda mover la sonda con movimiento de abanico
cuando se sospeche la existencia de un pulmón "blanco", ya que las líneas
A aparecen y desaparecen al mover la sonda de esta manera en un pulmón
seco, pero siempre deben estar ausentes en un pulmón "blanco" (véanse las
líneas A en el capítulo 3).
Cuando el pulmón "blanco" se extiende por toda la anchura de la imagen
ecográfica, el movimiento de vaivén de las líneas B es difícil de detectar,
ya que sus bordes craneal y caudal no son visibles. Deslizar o hacer un
barrido con la sonda fuera de una región de pulmón "blanco" hasta que se
identifique un patrón pulmonar ecográfico diferente y realizar un examen
PLUS completo permite comparar y mapear diferentes regiones del
pulmón. Por ejemplo, el pulmón "blanco" puede cambiar a un patrón de
"rayas verticales" si se traslada la sonda a una región pulmonar menos
afectada, o puede pasar a un patrón de consolidación pulmonar si la sonda
se desplaza a una zona más gravemente afectada. Mapear el aspecto y la
localización de las anomalías en las diferentes regiones pulmonares con el
examen PLUS permite obtener un perfil PLUS "global", que resulta muy
útil para determinar la causa subyacente.
Por último, el aspecto de la línea pleural puede ayudar a diferenciar el
pulmón "blanco" del pulmón seco; dependiendo de la causa subyacente, la
línea pleural puede engrosarse y/o desarrollar un aspecto "apolillado" en el
caso del pulmón "blanco", mientras que aparecerá normal, fina y suave con
el pulmón sano (Figs. 13 y 14; vídeo 6.1)2. Las evidencias preliminares
hacen pensar que la presencia de una pleura irregular engrosada es más
probable con los trastornos pulmonares inflamatorios, como la neumonía
por aspiración y el síndrome de dificultad respiratoria aguda, y menos

201
común con los trastornos no inflamatorios, como la insuficiencia cardiaca
congestiva del lado izquierdo y la sobrecarga de fluidos. Sin embargo, se
necesitan más investigaciones para confirmar estos hallazgos.

QR
Vídeo 6.7.
Líneas B en forma de rayas negras y blancas.

202
203
Figura 11. Imágenes esquemáticas (a) y estáticas (b) de un patrón pulmonar de "rayas
verticales" en blanco y negro. Cuando las líneas B están presentes dentro de la misma
ventana ecográfica que el pulmón más lleno de aire, se verá una sombra acústica tradicional
(con posibles líneas A), lo que facilita la identificación de las líneas B. Desplazar la sonda
con un movimiento de deslizamiento o de barrido desde el punto de partida puede ayudar a
detectar los bordes craneales y caudales de las líneas B, definidos por regiones pulmonares
con un fondo más anecoico. No todas las líneas B tienen la misma ecogenicidad. Cambiar
el ángulo de insonación puede modificar la ecogenicidad de las líneas B haciendo que
algunas aparezcan más o menos ecogénicas.

204
Figura 12. Imágenes esquemáticas y estáticas de un patrón de pulmón "blanco" (a y b) y
hallazgos ecográficos pulmonares normales (c). Con el pulmón "blanco", las líneas A no
serán visibles en la imagen ecográfica, independientemente de la orientación de la sonda.
Se recomienda el movimiento de la sonda en abanico, ya que las líneas A aparecen cuando
la sonda se mantiene perpendicular a la pleura sobre el pulmón seco, y desaparecen cuando
la sonda se desplaza en abanico desde su posición perpendicular. No deberían ser visibles
con el movimiento de abanico sobre el pulmón "blanco" (véanse las líneas A en el capítulo
3). El patrón de pulmón "blanco" se extenderá desde la línea pleural hasta el campo lejano

205
de la imagen. La línea pleural está ligeramente engrosada en la imagen central, lo que no es
infrecuente en el pulmón "blanco", ya que la patología pulmonar inflamatoria, una causa
común del pulmón "blanco", tiende a crear un engrosamiento de la pleura (véase el texto).
Por el contrario, la línea pleural aparece como una fina línea blanca y lisa con el pulmón
sano (c). Si se desplaza la sonda con movimientos de deslizamiento o de barrido desde el
punto de partida del pulmón "blanco", se puede detectar un patrón de pulmón con rayas
verticales blancas y negras si el pulmón está menos afectado. Por otra parte, si el pulmón
está más afectado, puede observarse una consolidación. Obsérvese que el artefacto de
imagen en espejo sigue siendo visible por debajo de la línea pleural del pulmón sano, a
pesar de que en este ejemplo no son visibles las líneas A. Además, el pulmón normal tiene
un aspecto ecogénico más heterogéneo directamente debajo de la línea pleural, y tiende a
ser más anecoico u oscuro dentro del campo lejano en comparación con el pulmón
"blanco".

CRITERIOS PARA AYUDAR A IDENTIFICAR LA

CAUSA SUBYACENTE DEL AUMENTO DE LÍNEAS
B
Con diferencia, la causa más común de aumento de líneas B es el aumento de
EVLW, razón por la cual el patrón de pulmón húmedo suele usarse para
describir la presencia incrementada de líneas B1-5. Existen causas menos
frecuentes de aumento de líneas B que no están asociadas a un aumento de
EVLW, como por ejemplo la fibrosis pulmonar (fig. 2)1,2. En otras palabras,
las partículas, las células, los restos celulares y el tejido hipocelular (fibrosis,
amiloidosis, etc.) o incluso la pérdida de aire de los alvéolos (atelectasia)
pueden crear hallazgos ecográficos pulmonares anormales de apariencia
similar a los que se observan con el aumento de EVLW.

El clínico debe tener en cuenta los signos clínicos, los antecedentes y los
hallazgos clínicos, así como el perfil PLUS, para diferenciar si las líneas B
son de origen "húmedo" o "seco".

El hecho de que las líneas B se desarrollen de forma aguda o crónica puede

ayudar a determinar la causa más probable en algunos casos:
La aparición aguda de líneas B se asocia con mayor frecuencia a un
aumento de EVLW o a un pulmón húmedo2. Por el contrario, las

206
enfermedades crónicas, como la fibrosis pulmonar, la enfermedad
pulmonar intersticial y las infecciones pulmonares de larga duración,
pueden dar lugar a septos dilatados, disminución del tejido pulmonar
aireado, y creación de artefactos del tipo líneas B con un mínimo aumento
de EVLW. Como ya hemos comentado, estos últimos trastornos dan lugar
a lo que se ha denominado a veces líneas B "secas" para diferenciarlas de
las líneas B "húmedas".
El seguimiento de los cambios en el número de líneas B a lo largo del
tiempo en respuesta a la terapia puede ayudar a decidir si las líneas B son
"húmedas" o "secas"2. En general, las líneas B "secas" tienden a ser más
resistentes y a responder más lentamente a la terapia, en comparación con
las líneas B "húmedas", que tienden a resolverse de forma más aguda en
respuesta a un tratamiento eficaz. Por ejempo:
Las líneas B "húmedas" asociadas a la insuficiencia cardiaca congestiva
izquierda se correlacionan bien con la resolución del edema pulmonar
tras una respuesta positiva a la administración de furosemida.
Por el contrario, las líneas B "secas" que aparecen como resultado de la
fibrosis tienden a persistir independientemente del tratamiento.

Conceptos básicos
El examen PLUS permite reconocer fácilmente las líneas B anormales,
lo que disminuye el riesgo para el paciente.
El aumento de líneas B se diagnostica identificando más de tres líneas B
y/o líneas B coalescentes en una sola ventana ecográfica y considerando
su presencia teniendo en cuenta todo el perfil PLUS.
Cuando se debe a un aumento del agua pulmonar extravascular (EVLW)
el aumento del número de líneas B se correlaciona con la cantidad de
líquido en el pulmón.
El aumento de líneas B puede darse en cualquier región de la superficie
pulmonar visible por ecografía.
La realización de un examen PLUS completo disminuye la probabilidad
de pasar por alto anomalías significativas.
Los signos clínicos, los antecedentes, los hallazgos de la exploración
clínica, los resultados de las exploraciones complementarias y el perfil
PLUS pueden ayudar a afinar el diagnóstico.

207
Tabla 1. Descartar o confirmar un aumento de líneas B en la localización de
la sonda.

Sin embargo, hay que destacar que existe un solapamiento considerable, y

que la persistencia o la progresión de las líneas B debe hacer que se considere
tanto la falta de respuesta ante un diagnóstico correcto de la posible causa del
aumento de líneas B, como la posibilidad de que este aumento tenga una
causa diferente a la sospechada inicialmente.
El aspecto de la línea pleural puede ayudar a determinar la causa
subyacente. En las personas, se cree que una línea pleural engrosada se
produce como resultado de una enfermedad pulmonar inherente (p. ej.:
neumonía, contusiones, enfermedades pulmonares inflamatorias, etc.),
mientras que una línea pleural fina y lisa es más compatible con causas no
inflamatorias de aumento de las líneas B, como edema pulmonar
cardiogénico y/o sobrecarga de volumen (figs. 13 y 14)2. Este aspecto no
ha sido muy estudiado en medicina veterinaria hasta el momento, si bien se
está investigando al respecto.
Por último, el hecho de mapear los hallazgos de la ecografía pulmonar del
hemitórax respondiendo a preguntas binarias en cada ventana
(consolidación y/o líneas B presentes: S/N), y luego analizar el conjunto de
todos ellos, resulta muy útil para determinar la causa subyacente. Por
ejemplo, el deslizamiento desde un área de aumento de líneas B en la
región perihiliar torácica media hasta un área de consolidación pulmonar
en la región craneoventral es indicativo de neumonía por aspiración,
especialmente si se acompaña de otros hallazgos clínicos como
antecedentes de inicio agudo de dificultad respiratoria tras un episodio de
vómitos. Por el contrario, el hallazgo de líneas B difusas en tres o más
regiones pulmonares a ambos lados del tórax intercaladas con regiones
pulmonares no afectadas, con o sin regiones de consolidación y
engrosamiento pleural, es más indicativo de síndrome de dificultad

208
respiratoria aguda (SDRA). La insuficiencia cardiaca congestiva izquierda
tiende a ocasionar líneas B bilaterales difusas sobre múltiples regiones
pulmonares en ausencia de consolidación y engrosamiento de la línea
pleural. Los antecedentes, los hallazgos clínicos y la evaluación del tamaño
de la aurícula izquierda mediante un protocolo POCUS ayudarán a
diferenciar el SDRA de la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.

209
210
Figura 13. Imágenes esquemáticas de una pleura normal con una línea B (a), una pleura
irregular engrosada "apolillada" con aumento de líneas B (b) y una pleura irregular
engrosada vista con un pulmón "blanco" (c). Un pulmón sano no debería presentar la pleura
engrosada o irregular. Este hallazgo unido a un aumento de líneas B puede ser más
indicativo de un proceso inflamatorio (p. ej.: neumonía por aspiración, síndrome de
dificultad respiratoria aguda, etc.) que de causas no inflamatorias de aumento de líneas B,
como la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda o la sobrecarga de fluidos. Sin
embargo, se necesitan más estudios para confirmarlo. B, línea B.

Figura 14. Imágenes ecográficas estáticas de la pleura normal e irregular engrosada.

Pulmón normal con líneas A y una fina línea pleural hiperecoica lisa (a). Línea pleural
engrosada con aumento de líneas B, que no obstante aparecen nítidamente (b). Línea
pleural irregular engrosada "apolillada" (*) con pulmón "blanco" (c). Línea pleural mixta
con lesiones irregulares engrosadas a la izquierda (*) y pleura más normal a la derecha
(punta de flecha) (d).

CRITERIOS PARA DESCARTAR UN AUMENTO DE

LÍNEAS B

211
La identificación de un pulmón seco (véase el capítulo 3) descarta la
presencia de líneas B "húmedas" en la zona en la que se posiciona la sonda.
Dado que la ecografía pulmonar únicamente detecta la alteraciones
pulmonares periféricas, las alteraciones que no alcancen la superficie
pulmonar no se detectarán. Sin embargo, como ya se ha dicho, la mayor parte
de los trastornos que causan un aumento de líneas B son resultado del
aumento de EVLW, que suele alcanzar la superficie pulmonar. Por lo tanto,
el hecho de detectar la presencia de deslizamiento pulmonar en ausencia de
líneas B determina que los trastornos que provocan la aparición de líneas B
"húmedas" bajo la sonda sean muy poco probables. Dado que las líneas B
pueden ser regionales, debe tenerse también en cuenta el perfil pulmonar
completo antes de decidir si el pulmón está realmente seco en todo el
hemitórax.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS DE
POSIBLES CAUSAS CONCRETAS DE UN
AUMENTO DE LÍNEAS B
Una vez confirmado el aumento de líneas B, su interpretación depende de los
antecedentes, los hallazgos clínicos y la creación de todo el perfil PLUS
(véase el capítulo 7), que se combina con otros hallazgos del protocolo
POCUS (incluida la POCUS abdominal y cardiovascular) para llegar a un
diagnóstico.
En medicina humana, se han incorporado múltiples protocolos de
ecografía pulmonar a los algoritmos para ayudar a guiar el tratamiento y el
diagnóstico (p. ej.: el protocolo SESAME en caso de paro cardiaco y
reanimación, el protocolo FALLS para el colapso cardiovascular y los
protocolos BLUE). Todavía no se han establecido algoritmos y protocolos
similares en medicina veterinaria. Sin embargo, los autores creen que
realizando un examen PLUS completo, evaluando el perfil PLUS específico
de cada paciente e integrando otros hallazgos clínicos, el operador podrá
identificar la mayoría de los hallazgos pulmonares anormales y la patología
subyacente asociada. Cabe señalar que, salvo en el caso de la insuficiencia
cardiaca congestiva, la neumonía por aspiración y las contusiones
pulmonares traumáticas, los perfiles ecográficos pulmonares asociados a la
patología subyacente en medicina veterinaria no están bien establecidos y es

212
necesario seguir investigando para definir mejor los perfiles PLUS de los
pequeños animales. Sin embargo, el consenso actual de los expertos sobre las
distribuciones más probables del aumento de las líneas B y la patología
subyacente asociada se presenta en la Tabla 2. Independientemente del
aspecto y la distribución del aumento de líneas B, los resultados deben
interpretarse siempre teniendo en cuenta todos los hallazgos clínicos. Como
se ha mencionado anteriormente, pueden producirse resultados falsos
negativos si las lesiones no llegan a la periferia del pulmón.
Aunque no existen estudios al respecto, se recomienda el uso de ecografías
pulmonares seriadas para realizar un seguimiento de la progresión o
resolución de los hallazgos anormales del examen PLUS, incluido el número
de líneas B. La evidencia científica respalda una correlación directa entre el
número y la magnitud de las líneas B y la gravedad de la presencia de EVLW
en la insuficiencia cardiaca congestiva izquierda; el número de líneas B
disminuye a medida que los pacientes responden a la administración de
furosemida y se ha utilizado para guiar la administración de este fármaco. Por
el contrario, el examen PLUS seriado es sensible a la hora de detectar el
desarrollo y/o el aumento del número de líneas B en los casos en los que se
produce un edema pulmonar (sobrecarga de volumen) tras la fluidoterapia. El
PLUS seriado desempeña un papel importante como detector precoz de la
sobrecarga de volumen en los pacientes que reciben fluidoterapia intravenosa.
Al igual que en todos los exámenes PLUS, la evaluación de otros hallazgos
del protocolo POCUS (p. ej.: el tamaño de la aurícula izquierda, el tamaño de
la vena cava caudal y la variación con el ciclo respiratorio), los antecedentes
y los hallazgos clínicos ayudarán a determinar la razón del aumento o la
disminución de las líneas B cuando se realiza un seguimiento seriado.
Tabla 2. Distribución de las líneas B de la ecografía pulmonar y causas
asociadas más probables.

Simétricas Asimétricas
Difusas; bilaterales:
Causas de un aumento de la Regional:
presión hidrostática: Focal, en cualquier localización:
Insuficiencia cardiaca neoplasia, tromboembolismo
congestiva izquierda (ICCI). pulmonar*.
Obsérvese que la ausencia de Zona media derecha a

213
 aumento de líneas B en un aspiración.
paciente disneico descarta Ventral, lobar: hemorragia
esencialmente la ICC. pulmonar, aspiración, neoplasia.
Sobrecarga de volumen. Engrosamiento pleural y
Engrosamiento pleural y consolidaciones pulmonares
consolidaciones pulmonares ecográficas a menudo
ecográficas a menudo presentes.
ausentes.
Regional; bilateral:
Causas de edema pulmonar no
cardiogénico, caudodorsal:
Obstrucción vías aéreas Unilateral:
superiores, p. ej.: Traumatismo, contusiones
atragantamiento. pulmonares.
Electrocución. Engrosamiento pleural y
Trastornos neurogénicos. consolidaciones pulmonares
Inhalación de humo. ecográficas a menudo
Engrosamiento pleural y presentes.
consolidaciones pulmonares
ecográficas pueden estar
presentes.

Colocación del paciente

Las líneas B pueden identificarse en cualquier campo pulmonar,
independientemente de la posición del paciente. Por esta razón, los autores
recomiendan realizar el examen PLUS completo en la posición que resulte
más cómoda para el paciente, especialmente si presenta dificultad
respiratoria; esto a menudo implica llevar a cabo la exploración con el
paciente de pie o en decúbito esternal. Cuando el paciente se encuentra en
decúbito lateral y parece estar cómodo en esta posición, no es necesario
modificarla para realizar el examen PLUS. No obstante, la permanencia
prolongada en decúbito puede provocar la formación de atelectasias
gravitacionales en los lóbulos pulmonares dependientes de la gravedad, así
como la formación de líneas B y la consolidación del pulmón (véase el
capítulo 7). Si se identifican hallazgos ecográficos anormales en dichos

214
capítulo 7). Si se identifican hallazgos ecográficos anormales en dichos
lóbulos en un paciente que ha estado en decúbito lateral durante un tiempo
prolongado, se aconseja repetir el examen PLUS después de cambiar al
paciente de posición, siempre que sea seguro hacerlo. Si es posible, es
preferible hacer caminar al paciente y/o mantenerlo en decúbito esternal si su
estado es sucientemente estable.

DIFICULTADES
Las líneas B solo pueden detectarse si llegan a la superficie del pulmón; las
lesiones más pequeñas y localizadas en el centro no pueden detectarse.
Un mayor número de líneas B no permite discernir la causa subyacente o el
tipo de líquido en los casos de aumento de EVLW. Para llegar a un
diagnóstico, deben tenerse en cuenta los antecedentes y otros hallazgos
clínicos, así como el perfil PLUS (distribución de las líneas B) junto con
otros hallazgos PLUS (consolidación, pleura irregular, etc.), y otros
hallazgos POCUS (p. ej.: aumento de tamaño de la aurícula izquierda) para
llegar a un diagnóstico.
Las líneas B coalescentes pueden ser más difíciles de identificar si el
clínico no está familiarizado con los ajustes del equipo, no compara las
imágenes entre diferentes ventanas o no identifica las líneas A dentro de la
imagen.
Si hay neumotórax (ausencia de deslizamiento del pulmón) en la
localización de la sonda, el pulmón no se puede evaluar, ya que está
separado de la pared torácica por una capa de aire que bloquea el alcance
del haz de ultrasonidos.
Si existe derrame pleural (líquido separando las pleuras), los hallazgos
ecográficos pulmonares anormales, incluidas las líneas B, deben
interpretarse con precaución, ya que la atelectasia pasiva secundaria al
derrame pleural creará un artefacto difícil de distinguir de la verdadera
patología pulmonar. Se recomienda la reevaluación del pulmón tras la
eliminación del líquido pleural y la monitorización seriada para comprobar
la resolución o la progresión de los hallazgos ecográficos pulmonares
anormales persistentes.
Las sombras costales pueden interferir en la interpretación de la ecografía
pulmonar u ocultar la patología local si está oculta bajo las sombras

215
 y el giro de la sonda en paralelo a las costillas deberían ayudar a revelar la
patología oculta.
Deben interpretarse las líneas B que se originan en la línea pleural a ambos
lados del pulmón consolidado. Sin embargo, no se debe recurrir con
frecuencia al artefacto en anillo descendente (muy semejante a las líneas B)
que se origina en el borde distal de las consolidaciones parciales del lóbulo
pulmonar (no en la línea pleural), ya que no se ha investigado su utilidad
diagnóstica para detectar e interpretar la patología pulmonar (véase el
capítulo 7).

RESUMEN
Los hallazgos anormales en la ecografía pulmonar, incluido el aumento de
líneas B, son el resultado de una disminución en el cociente entre el tejido
pulmonar aireado y no aireado que se produce en la proximidad de la
superficie pulmonar. Un aumento de la proporción de pulmón aireado puede
ser absoluto o, en el caso de la atelectasia, relativo. Un aumento de EVLW es
la causa más común de un aumento absoluto de pulmón no aireado y de un
aumento de líneas B, lo que recibe el nombre de "pulmón húmedo". El
número de líneas B es proporcional a la gravedad de las lesiones, y en el caso
del pulmón húmedo se correlaciona con el grado de EVLW. La realización de
un examen PLUS completo y mapear la distribución de las líneas B mediante
la creación de un perfil PLUS permite clasificar las regiones pulmonares
como húmedas o secas en cada ubicación de la sonda y ayuda a determinar la
causa subyacente. El perfil PLUS puede ayudar al clínico a afinar el
diagnóstico diferencial; sin embargo, es importante tener en cuenta todo el
cuadro clínico y los resultados de otras pruebas diagnósticas
complementarias, incluidos otros hallazgos de la POCUS.

APLICACIÓN DEL ALGORITMO PLUS

216
217
BIBLIOGRAFÍA
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218
 sided congestive heart failure. J Vet Emerg Crit Care, 2017, 27(5):499–
505.
* Tromboembolismo pulmonar: Aunque no está bien documentado en medicina veterinaria,
según la experiencia de los autores, el tromboembolismo pulmonar también puede estar
asociado a la aparición de un aumento de líneas B en los perros. En medicina humana, el
tromboembolismo pulmonar suele asociarse a consolidaciones pulmonares en forma de
cuña, así como a trombosis venosa profunda (véase el capítulo 7). Sin embargo, la
arquitectura de la vasculatura pulmonar varía enormemente entre especies, lo que
probablemente explica la probabilidad de encontrar líneas B en los perros.
Nota: El asma felino no ha sido bien estudiado. En humanos la detección de líneas B en
casos de asma es rara, y la ausencia de hallazgos ecográficos pulmonares en los gatos
disneicos debería hacer pensar en el asma felino. Sin embargo, los autores han identificado
un aumento de líneas B e incluso consolidación pulmonar en algunos gatos con asma
confirmada en ausencia de insuficiencia cardiaca congestiva y otra patología pulmonar. El
hallazgo de un aumento de líneas B y de consolidación en el asma felino no sería
sorprendente, dado que un buen número de casos de asma felino presentan consolidación
del lóbulo medio del pulmón derecho en las radiografías. Se necesitan más investigaciones
para determinar el perfil PLUS de los gatos con asma.

219
220
221
INTRODUCCIÓN
El pulmón sano está formado por aproximadamente un 85-95 % de aire y
solo alrededor de un 5-15 % de tejido no aireado1-5. Un cambio en la
proporción entre pulmón aireado y no aireado en los primeros 1 a 3 mm
desde la superficie pulmonar implica que en la ecografía se observen signos
de anomalías pulmonares específicas, principalmente un aumento de las
líneas B y consolidación pulmonar (fig. 1).

La consolidación pulmonar no es un artefacto y es una verdadera imagen

ecográfica de tejido pulmonar anormal.

Mientras haya suficiente aire dentro del tejido pulmonar directamente por
debajo de la pleura visceral, se mantiene la interfaz tejido blando/aire en la
línea pleural y el haz de ultrasonidos se refleja, haciendo que el pulmón sea
ecográficamente invisible (figs. 2a y b)2. En este contexto, solo es posible
visualizar patología pulmonar mediante la interpretación de los artefactos de
la superficie pulmonar, como el aumento de las líneas B (fig. 2b; capítulo 6)1-
5
.

Cuando la proporción entre tejido pulmonar aireado y no aireado

directamente por debajo de la pleura visceral cae por debajo del 5-10 %, la
impedancia acústica entre la pared torácica y el pulmón disminuye y se
produce un cambio, puesto que la pleura deja de actuar como espejo y de
reflejar el haz de ultrasonidos, de tal forma que este atraviesa la pleura y los
tejidos pulmonares subyacentes6. Una vez se pierde la interfaz normal entre el
tejido blando y el aire en la línea pleural, los haces de ultrasonidos continúan
viajando a través del tejido pulmonar consolidado hasta que se da una de las
dos situaciones siguientes:
El haz de ultrasonidos encuentra una parte del pulmón por debajo de la
consolidación que contiene una proporción de tejido aireado respecto al no
aireado superior al 5-10 % (figs 2c y 3; vídeo 7.1).
El haz de ultrasonidos atraviesa todo el grosor del lóbulo pulmonar (figs.
2d y 4; vídeo 7.2).

222
 Cuando el pulmón pasa a ser ecográficamente visible, se considera que
existe consolidación pulmonar y a menudo se dice que es "tisular" o
"hepatizado”, ya que tiene una ecogenicidad que se asemeja a la del hígado 7.
En el caso de la consolidación pulmonar parcial, a menudo se observa un
artefacto en anillo que se extiende distalmente desde el lugar en que el haz de
ultrasonidos se encuentra con el borde distal del tejido consolidado (fig. 3;
vídeo 7.3). Este artefacto se extiende al campo lejano de la imagen ecográfica
y se mueve en sincronía con el tejido pulmonar consolidado. La causa
específica y el significado de este artefacto en anillo no se han investigado;
dependiendo de los hallazgos de la evaluación PLUS asociados y de la
patología pulmonar existente, puede representar una patología similar al
aumento de las líneas B o bien puede surgir de un mecanismo independiente
de la formación de líneas B.
A diferencia de las líneas B, la identificación de la consolidación
pulmonar, independientemente del tamaño, siempre es significativa. Sin
embargo, como ocurre con las líneas B, la consolidación pulmonar no es
específica; es una vía final común que deriva de un aumento en la proporción
de tejido pulmonar no aireado. Como se ha explicado anteriormente (véase el
capítulo 6), un aumento del tejido pulmonar no aireado puede ser absoluto o
relativo:
Los aumentos absolutos suelen derivar de un aumento del agua pulmonar
extravascular (EVLW, del inglés extravascular lung water) o, con menos
frecuencia, de un aumento en el número de células (por ejemplo, neoplasia,
células inflamatorias, etc.) o en la cantidad de tejido (por ejemplo, tejido
fibroso).
Los aumentos relativos se deben a un inflado inferior al normal o a
colapso alveolar (fig. 1).

Las causas más frecuentes de hallazgo de consolidación pulmonar en la

ecografía son las afecciones inflamatorias asociadas a un aumento del
EVLW, como las contusiones pulmonares, el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) y la bronconeumonía2. Otras causas descritas de
hallazgo de consolidación pulmonar en la ecografía que pueden o no estar
asociadas a un aumento del EVLW son el colapso dinámico de las vías
respiratorias, la atelectasia, la neoplasia, la tromboembolia pulmonar y las
enfermedades granulomatosas2. El edema pulmonar secundario a la
sobrecarga de fluidos y a la insuficiencia cardiaca congestiva del lado

223
izquierdo no parece ser una causa frecuente de detección de consolidación
pulmonar en la ecografía, aunque son necesarios más estudios que incluyan
casos más graves de insuficiencia cardiaca congestiva en pequeños animales.
Aunque la ecografía puede diagnosticar una consolidación (hallazgo de
imagen), solo el veterinario puede determinar la causa (diagnóstico clínico)
combinando los hallazgos ecográficos con los datos clínicos existentes,
decidiendo así acerca las siguientes intervenciones y la terapia adecuada.

Conceptos básicos
La aplicación del enfoque PLUS permite detectar una consolidación
pulmonar con muy poco riesgo para el paciente.
Pueden detectarse consolidaciones pulmonares en cualquier región del
pulmón; debe realizarse una evaluación PLUS completa para disminuir
la probabilidad de pasar por alto lesiones focales.
La consolidación pulmonar se produce cuando el aire que normalmente
llena los alvéolos y las vías respiratorias pequeñas se pierde o se
sustituye por líquido, células o tejido; se hace visible ecográficamente
cuando el tejido pulmonar situado directamente debajo de la superficie
pulmonar contiene menos del 5-10 % de aire.
La consolidación pulmonar es una consecuencia final frecuente de
muchos procesos patológicos.
Las diferentes causas de consolidación pulmonar pueden tener un
aspecto similar en la ecografía; la edad, el sexo, la raza, la anamnesis,
los hallazgos de la exploración física y los de las técnicas de diagnóstico
complementarias, así como la distribución de la lesión, ayudan a
determinar la causa subyacente.
La evaluación de las diferentes características de la consolidación
pulmonar puede afinar el diagnóstico diferencial.

224
Figura 1. Hallazgos de la ecografía pulmonar con diferentes proporciones de pulmón
aireado respecto a no aireado justo debajo de la superficie pulmonar. La parte izquierda del
algoritmo muestra hallazgos normales cuando la proporción de pulmón aireado respecto a
no aireado es >85 %. El lado derecho del algoritmo muestra hallazgos anormales en la
ecografía pulmonar que se producen cuando esta proporción cae por debajo de un
determinado porcentaje (<85 % en este ejemplo). La disminución de la proporción de
pulmón aireado respecto a no aireado puede deberse a cualquier combinación de los
siguientes fenómenos: aumento del agua pulmonar extravascular, aumento del contenido
tisular (p. ej.: fibrosis), aumento del número de células (p. ej.: neoplasia) o disminución de
aire en los alvéolos/vías respiratorias (p. ej.: atelectasia). Si la proporción se mantiene por
encima del 10 %, solo se observa artefacto ecográfico de la superficie pulmonar (por
ejemplo, un aumento de las líneas B). Cuando la proporción cae por debajo del 5-10 %, el
pulmón contiene tan poco aire que ecográficamente tiene aspecto de consolidación.
EVLW, agua pulmonar extravascular.

225
Figura 2. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran diferentes proporciones de
pulmón aireado respecto a no aireado, y la interacción del haz de ultrasonidos con la
superficie pulmonar y los tejidos pulmonares subyacentes en la superficie pulmonar.
Cuando el pulmón contiene >85 % de aire por debajo de la superficie pulmonar (pulmón
aireado normal), el haz de ultrasonidos se refleja en la interfaz aire/tejidos blandos (flecha
curva amarilla) que en condiciones normales se encuentra en la línea pleural. Esto hace que
el tejido pulmonar situado por debajo de la línea pleural sea invisible al ultrasonido, aunque
pueden ser visibles artefactos como las líneas A (representadas) (a). Ejemplo de un pulmón
que contiene <85 % pero >10 % de aire justo debajo de la superficie pulmonar. El haz de
ultrasonidos se refleja en la línea pleural (flecha curva amarilla) y el pulmón no es
ecográficamente visible; sin embargo, en la superficie pulmonar se observa un artefacto
que representa la patología pulmonar subyacente (cinco líneas B en este ejemplo) (b). Se
representa una región del pulmón que contiene <5-10 % de aire por debajo de la superficie
pulmonar. Cuando se encuentra esta situación, el pulmón se hace ecográficamente visible

226
como consolidación pulmonar. Los haces de ultrasonidos atravesarán el tejido pulmonar
consolidado hasta que encuentren una región de pulmón por debajo de la zona de
consolidación que contenga más de un 10 % de aire. Esto crea una nueva interfaz entre el
tejido blando y el aire que refleja el haz de ultrasonidos (flecha curva amarilla) de vuelta a
la sonda, impidiendo que el pulmón situado por debajo del borde distal de la consolidación
sea visible en la ecografía (c). En este ejemplo, el haz de ultrasonidos (flecha amarilla
recta) no encuentra una región de pulmón aireado por debajo de la consolidación con >10
% de aire, lo cual permite que los haces sigan atravesando el tejido pulmonar consolidado.
Los haces de ultrasonidos seguirán atravesando las regiones de consolidación pulmonar
hasta que encuentren pulmón más aireado (>10 % de aire) o hasta que alcancen la
superficie distal del pulmón (d).

QR
Vídeo 7.1.
Signo de dientes
de sierra, consolidación pulmonar parcial.

QR
Vídeo 7.2.
Hepatización translobular
completa.

QR
Vídeo 7.3.
Consolidación pulmonar normal con artefacto en anillo en el
límite distal.

227
Figura 3. Imagen ecográfica esquemática (a) y fija (b) del artefacto en anillo que surge del

228
borde distal de la consolidación pulmonar parcial. En todas las formas de consolidación
pulmonar no translobular, la ventana acústica creada por la patología pulmonar encuentra
un mayor porcentaje de pulmón lleno de aire en la profundidad de la patología que refleja
el haz de ultrasonidos. En el lugar donde se refleja el haz de ultrasonidos, a menudo puede
observarse un artefacto en anillo (zona sombreada más clara). Aunque este artefacto en
anillo puede moverse en sincronía con el ciclo respiratorio, a diferencia de las verdaderas
líneas B, no surge de la superficie pulmonar sino del borde profundo de la consolidación
pulmonar. Este artefacto en anillo no se ha estudiado bien y se precisa más investigación
para determinar su importancia. Las líneas rojas delimitan la frontera entre el pulmón
consolidado y el pulmón profundo, más lleno de aire. En la profundidad del tejido
consolidado, no se observan líneas A y sí artefacto en anillo. La zona de unión irregular
entre el pulmón consolidado y el aireado recibe el nombre de "signo de dientes de sierra",
"signo de borde irregular" o "signo fractal".

229
230
Figura 4. Imagenes ecográficas esquemática (a) y fija (b) de la consolidación pulmonar
translobular. La interfaz tejido blando/pulmón aireado en la línea pleural se ha perdido y se
observa pulmón consolidado en toda la imagen ecográfica. El haz de ultrasonidos (flecha
amarilla) continuará atravesando el tejido pulmonar consolidado porque no hay interfaz
tejido blando/aire debajo de la región pulmonar consolidada que refleje el haz de vuelta a la
sonda. Por lo tanto, la consolidación será visible entre las superficies pulmonares proximal
y distal, extendiéndose hasta el campo lejano de la imagen ecográfica como, se muestra.
Dentro de las regiones consolidadas del pulmón no se observan líneas A. En los casos de
consolidación translobular, se observan tanto los bordes proximales del lóbulo pulmonar
como los distales; en esta imagen, el borde pulmonar proximal se encuentra en la pared
torácica, y el distal, a lo largo del diafragma. VB, vesícula biliar.

CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR UNA

CONSOLIDACIÓN PULMONAR
La detección de parénquima pulmonar hipoecoico que se extienda desde la
superficie pulmonar hacia el campo lejano de la imagen ecográfica indica una
consolidación pulmonar periférica.

Criterios para descartar consolidación pulmonar

No es posible descartar definitivamente una consolidación pulmonar solo con
ecografía, por las siguientes razones:
Puede haber consolidaciones pulmonares focales. No es posible explorar
toda la superficie pulmonar debido a las limitaciones impuestas por la
estructura anatómica del tórax (ecográficamente, solo pueden visualizarse
unos 2/3 de la superficie pulmonar y aproximadamente 1/16 del total del
pulmón)8. Para minimizar la probabilidad de pasar por alto alguna
patología, si se sospecha una consolidación focal debe explorarse la mayor
parte posible de la superficie pulmonar. Se recomienda realizar una
evaluación PLUS completa y estandarizada (véase el capítulo 2).
Cuando se sospecha una consolidación más difusa, si el veterinario tiene
experiencia, puede ser más selectivo en cuanto a las regiones pulmonares
que debe explorar de entrada, dependiendo de la anamnesis y de los
hallazgos de la exploración física. Por ejemplo, si se auscultan
crepitaciones en la parte craneoventral derecha del tórax en un perro que
presenta dificultad respiratoria y un historial de vómitos, antes de llevar a

231
 cabo una evaluación PLUS y otras evaluaciones POCUS, el veterinario
puede empezar por explorar las regiones pulmonares ventrales craneales en
busca de consolidación pulmonar secundaria a una neumonía por
aspiración.
Dado que la ecografía pulmonar es una técnica de diagnóstico por imagen
de superficie, no se podrá descartar la consolidación pulmonar en una
ubicación específica de la sonda si dicha consolidación no alcanza la
superficie pulmonar en ese punto (fig. 5). De todas formas, según los
estudios llevados a cabo en humanos, más del 90 % de las causas
inflamatorias de consolidación pulmonar, que son las formas más
frecuentes, sí alcanzan la superficie pulmonar7. Es probable que esto
también sea cierto en los pequeños animales.

Figura 5. Radiografía torácica dorsoventral (no se muestra la radiografía lateral) (a) e

imagen ecográfica fija de un gato al que se le ha diagnosticado una masa pulmonar que está
separada de la superficie pulmonar lateral por un pulmón lleno de aire (flecha amarilla de
doble punta) (b). En este paciente, la ecografía no detectará la masa porque existe una
interfaz tejido blando/aire en el lateral de la masa, lo cual da lugar al "signo del
murciélago" y al artefacto de aire del pulmón seco normal.

Criterios para confirmar consolidación pulmonar

La confirmación ecográfica de la consolidación pulmonar se basa en los tres
criterios siguientes 7:
Hay borde superficial.

232
 Hay una ecogenicidad de tipo tisular hipoecoica.
Hay un límite profundo.

Hay borde superficial

Todas las consolidaciones pulmonares visibles por ecografía deben partir de
la superficie pulmonar:
Las consolidaciones surgirán de la línea pleural cuando el pulmón esté en
contacto con la pared torácica.
Las consolidaciones surgirán de la superficie pulmonar, distal a la línea
pleural y separada de la pared torácica, si hay líquido pleural o una masa
pleural dentro del espacio pleural (fig. 6; vídeo 7.4).
Si hay aire que separa la superficie pulmonar de la pared torácica (por
ejemplo, un neumotórax), el pulmón no será visible y, por lo tanto, no se
podrá determinar si hay o no consolidación pulmonar en esa ubicación de
la sonda.

La superficie pulmonar constituye el borde superficial de la consolidación.

A veces, puede ser difícil diferenciar la consolidación pulmonar de un posible

artefacto especular/de reverberación que se encuentre por debajo de la línea
pleural. Sin embargo, hay algunos trucos que pueden ayudar a diferenciarlos
en la imagen ecográfica:
Las consolidaciones pulmonares más pequeñas, al estar contenidas dentro
del pulmón y surgir de la superficie pulmonar, se moverán en sincronía con
el ciclo respiratorio si hay suficiente expansión pulmonar para crear
deslizamiento pulmonar (fig. 7; vídeo 7.5).
El artefacto de imagen especular (en espejo)/reverberación no se moverá
en sincronía con el deslizamiento pulmonar o podría moverse ligeramente
en sincronía con el músculo intercostal y los tejidos subcutáneos que
refleja, pero con independencia del deslizamiento pulmonar (fig. 8; vídeo
7.6).

El deslizamiento pulmonar puede estar disminuido o ausente en el borde

superficial de la consolidación que está en contacto con la pared torácica.
La línea pleural suele estar atenuada o borrada en las áreas de

233
consolidación pulmonar parcial; por lo tanto, el deslizamiento pulmonar no
suele ser visible entre la pared torácica y las consolidaciones pulmonares
parciales. Cuando a lo largo de la línea pleural se observa deslizamiento
pulmonar, la consolidación parecerá moverse en sincronía con el
deslizamiento pulmonar (fig. 7; vídeo 7.7).
En los casos de consolidación completa del lóbulo pulmonar, no suele
haber expansión pulmonar visible durante el ciclo respiratorio y, por lo
tanto, ausencia de deslizamiento pulmonar (fig. 9; vídeo 7.8)3.

234
Figura 6. Imágenes ecográficas esquemáticas de consolidaciones pulmonares visibles que
surgen de la superficie pulmonar. Las consolidaciones surgen de la línea pleural cuando el
pulmón está en contacto con la pared torácica (a). Las consolidaciones surgen de la
superficie pulmonar, separada de la pared torácica, si hay líquido pleural (o una masa
pleural) dentro del espacio pleural (b). Cuando la consolidación está separada de la pared
torácica, debe interpretarse con precaución porque la atelectasia pasiva puede crear una
consolidación difícil de diferenciar de la patología intrapulmonar (véase atelectasia, más
adelante). Se debe realizar una evaluación seriada, particularmente después de la resolución
de la patología del espacio pleural que pueda estar causando la atelectasia pasiva.

QR
Vídeo 7.4.
Pulmón consolidado
en la parte profunda del líquido.

235
Figura 7. Imágenes ecográficas esquemática y fija de una consolidación pulmonar parcial,
en este caso, un nódulo. Las flechas de puntos blancos indican deslizamiento pulmonar
visible a ambos lados del nódulo. La pleura parietal puede ser visible donde la

236
consolidación pulmonar entra en contacto con la pared torácica; sin embargo, el
deslizamiento pulmonar estará entre atenuado y ausente (representado en la imagen
esquemática por la ausencia de líneas de puntos). A pesar de la ausencia de deslizamiento
pulmonar visible entre el nódulo y la pared torácica, la zona de consolidación seguirá
moviéndose en sincronía con el deslizamiento pulmonar visible a ambos lados del nódulo
(las flechas amarillas punteadas indican el movimiento del nódulo en sincronía con el
deslizamiento pulmonar).

QR
Vídeo 7.5.
Consolidación en movimiento con la superficie pulmonar.

QR
Vídeo 7.6.
Imagen especular que no se mueve con la superficie pulmonar.

237
Figura 8. Imágenes ecográficas esquemática y fija del artefacto especular/de
reverberación. Imagen esquemática que muestra cómo las estructuras situadas por encima
de la línea pleural pueden reflejarse por debajo de la misma dando la falsa impresión de
tejido pulmonar consolidado (a). Al observar el deslizamiento del pulmón a lo largo de la

238
línea pleural (flechas blancas), se observa que los artefactos reflejados no se mueven en
sincronía con el deslizamiento pulmonar. El artefacto reflejado tampoco alcanza la
superficie del pulmón y no hay atenuación de la línea pleural por encima de la zona del
artefacto reflejado. Imagen fija del esquema, etiquetada (b). En la imagen ecográfica fija se
perfila un área que podría confundirse con un aspecto "tisular" y, por lo tanto, con una
consolidación (c); sin embargo, la región no alcanza la superficie pulmonar y no se mueve
en sincronía con el deslizamiento pulmonar.

QR
Vídeo 7.7.
Línea pleural atenuada
con consolidación.

Figura 9. Imagen ecográfica esquemática de una consolidación pulmonar translobular.

Cuando hay consolidación translobular y es extensa (por ejemplo, afectando la mayor parte
del lóbulo pulmonar), puede haber un inflado y desinflado del pulmón insuficientes para
crear un deslizamiento pulmonar visible. Es posible que dentro del pulmón se observe
movimiento de aire (broncogramas aéreos dinámicos, véase más adelante).
Sin embargo, también es posible que no haya movimiento del pulmón a lo largo de la pared
torácica.

239
 QR
Vídeo 7.8.
Deslizamiento pulmonar ausente y atenuación de la línea pleural
con consolidación.

Existe una ecogenicidad hipoecoica similar a la tisular

Pueden presentarse varios patrones de tipo tisular que varían en función de si
hay o no broncogramas aéreos hiperecoicos o broncogramas de líquido
anecoicos (véase más adelante).

Hay límite profundo

Si el patrón similar al tisular no atraviesa todo el espesor del lóbulo
pulmonar, se considera parcial (no translobular), y el límite profundo se
define por la transición de pulmón consolidado a pulmón aireado por
debajo de la región consolidada (fig. 3; vídeo 7.1)7.
Si el patrón tisular atraviesa todo el espesor del lóbulo pulmonar en esa
ubicación de la sonda, se denomina translobular, y el límite profundo viene
definido por la superficie pulmonar opuesta (fig. 4; vídeo 7.2)7.
En las consolidaciones parciales, el tejido pulmonar aireado situado por
debajo de la consolidación no será visible (fig. 3), mientras que en las
consolidaciones translobulares es visible el espesor de todo el lóbulo
pulmonar en la ubicación de la sonda (fig. 4).

Es importante tener en cuenta que, dentro de un pulmón o lóbulo

pulmonar, la consolidación puede producirse de forma focalizada o bien de
forma difusa. Así, dentro de un mismo lóbulo pulmonar, o incluso en una
misma ventana ecográfica, puede haber consolidaciones pulmonares parciales
y translobulares, así como pulmón normal y líneas B aumentadas, o cualquier
combinación de los mismos (fig. 10; vídeo 7.9).

Criterios para confirmar o descartar consolidaciones

pulmonares

240
 Confirmación de los hallazgos Descarte de los hallazgos
Hay borde superficial. Deslizamiento pulmonar con líneas
Hay una ecogenicidad de tipo A y/o ≤3 líneas B.
tisular hipoecoica. Sin embargo:
No se pueden descartar del todo
consolidaciones más profundas.
Hay un límite profundo. No se puede ecografiar todo el
pulmón debido a los obstáculos
anatómicos.

QR
Vídeo 7.9.
Combinación
de consolidación parcial y translobular
en la misma ventana.

241
242
Figura 10. Imágenes ecográficas fija y esquemática de una consolidación parcial y
translobular dentro del mismo lóbulo pulmonar y ventana ecográfica. En este ejemplo, la
consolidación se debe a una atelectasia compresiva. La flecha amarilla de doble punta
representa una región de consolidación translobular, mientras que las puntas de flecha
simples, también amarillas, representan una consolidación parcial (en este caso, signos de
dientes de sierra). Obsérvese que, por debajo de la consolidación pulmonar translobular, los
tejidos son visibles a lo largo del campo lejano porque no hay pulmón aireado que refleje el
haz de ultrasonidos. Las regiones situadas por debajo de las consolidaciones parciales del
lado derecho e izquierdo están ocultas por el artefacto de anillo que surge del límite entre la
consolidación y el pulmón aireado, impidiendo que se interprete el campo lejano.
Obsérvese también que hay un único broncograma de líquido, redondo, visible en la región
media de la consolidación translobular.

CRITERIOS PARA DESCRIBIR LAS

CONSOLIDACIONES PULMONARES
Para describir la consolidación pulmonar, deben responderse cinco preguntas
clave: Responder a estas preguntas binarias/cerradas en cada ventana
ecográfica del enfoque PLUS ayuda a reducir la lista de posibles causas de la
consolidación pulmonar. Además, el mapeo de los patrones observados
dentro de cada región de la evaluación PLUS y entre ellas crea un perfil
PLUS propio del paciente, el cual también ayuda a determinar la causa
subyacente (ver perfiles pulmonares ecográficos abajo).

¿La consolidación es parcial (no translobular) o

translobular?
Como se ha mencionado, existen dos clasificaciones generales para describir
la profundidad de la consolidación pulmonar en una ubicación específica de
la sonda:
Consolidación parcial (o no translobular), cuando el haz de ultrasonidos
encuentra una nueva interfaz tejido blando/aire dentro de un lóbulo
pulmonar en la parte profunda de la consolidación (donde el pulmón
aireado refleja el haz de ultrasonidos hacia la sonda) (fig. 3)7.
Consolidación translobular, cuando el haz de ultrasonidos atraviesa todo el
espesor del lóbulo pulmonar desde la superficie proximal hasta la
superficie distal sin encontrar tejido pulmonar lo bastante aireado (lo cual

243
 significa que la proporción de aireado respecto a no aireado es ≤5-10 % en
todo el espesor del lóbulo pulmonar) (fig. 4)7.

Las consolidaciones translobulares constituyen una forma más grave de

consolidación pulmonar que las parciales, ya que hay una falta de pulmón
aireado en todo el espesor del lóbulo pulmonar en la ubicación de la sonda;
sin embargo, sus diagnósticos diferenciales son similares.

Consolidaciones parciales: ¿hay signos de dientes de

sierra, de nódulo o de cuña?
Cuando hay consolidaciones parciales (no translobulares), pueden clasificarse
en tres subcategorías según la forma1,9-11, las características de la interfaz
entre la consolidación parcial y el pulmón aireado subyacente, y las
características del área de consolidación. Estas tres clasificaciones (fig. 11)
son las siguientes:
Signos de dientes de sierra (vídeo 7.1).
Signos de nódulo (vídeo 7.10).
Signos de cuña (vídeo 7.11).

Las tres clasificaciones de la consolidación parcial no son excluyentes

entre sí, puesto que en un mismo paciente puede haber cualquier
combinación de las mismas, lo cual enfatiza la necesidad de explorar
múltiples regiones y de tener en cuenta todos los hallazgos de la evaluación
PLUS junto con la anamnesis y los demás hallazgos de la exploración.

El engrosamiento pleural a menudo se considera una forma temprana

de consolidación (fig. 11d).

244
Figura 11. Imágenes ecográficas esquemáticas de la consolidación y el engrosamiento
subpleural observados con diferentes patologías subyacentes. Una consolidación clásica en
forma de cuña o triangular, que carece de broncogramas aéreos y tiene un borde
hiperecoico relativamente liso y bien delimitado, es característica de la embolia pulmonar,
especialmente si estas lesiones se localizan en 2 o 3 sitios pulmonares y la anamnesis y los
hallazgos clínicos respaldan el diagnóstico (a). El "signo de dientes de sierra" puede ser de
tamaño variable y tiene un borde distal rugoso y a menudo mal definido. Los signos de
dientes de sierra suelen contener broncogramas aéreos y/o de líquido (véase más adelante)
(b). El "signo de nódulo" clásico tiene un borde entre semicircular y ovalado, liso,
hiperecoico y bien definido, y se encuentra a menudo en los casos de neoplasias,
enfermedades fúngicas y otras enfermedades nodulares, así como de abscesos de la
superficie pulmonar (c). El engrosamiento pleural es un hallazgo bastante inespecífico que
indica un engrosamiento de la línea pleural, a menudo con aspecto "apolillado" y que
algunos consideran un signo temprano de consolidación pulmonar (d). A, Línea A.

245
 QR
Vídeo 7.10.
"Signo de nódulo".

QR
Vídeo 7.11.
"Signo de cuña".

El “signo de dientes de sierra”

El "signo de dientes de sierra" también conocido como "signo fractal" o
"signo de límite irregular" indica una consolidación parcial que da lugar a una
imagen en la que parece que se hayan arrancado "pedazos" del pulmón
creando zonas con poco eco. En este tipo de consolidación parcial, la unión
entre el pulmón consolidado y el pulmón aireado es muy irregular,
hiperecoica, dentada y borrosa, lo cual crea un aspecto de dientes de sierra
similar al de un trozo de papel "rasgado" o triturado (figs. 11c y 12a)7 11.
Aunque en veterinaria es necesario seguir investigando, este signo se asocia a
una probabilidad alta de neumonía, aunque también puede producirse como
resultado de una hemorragia (por ejemplo, por contusiones pulmonares
traumáticas) u otras causas inflamatorias de aumento del EVLW, o, con
menor frecuencia, por una enfermedad neoplásica o tromboembólica.
El tejido pulmonar consolidado que comprende un signo de dientes de
sierra a menudo da lugar a broncogramas aéreos de punteados a lineales
hiperecoicos, o bien a broncogramas de líquido hipoecoicos, que tienden a
estar ausentes en los signos de nódulo y de cuña (véanse broncogramas, más
adelante).

La evaluación de las características de la consolidación tisular en caso de

hallar un "signo de dientes de sierra" puede ayudar a diferenciar este de
otras causas de consolidación pulmonar parcial.

La evaluación de las regiones pulmonares adyacentes que rodean un signo

de dientes de sierra, así como del espacio pleural, ayuda a crear el perfil

246
PLUS del paciente y es útil para determinar la causa subyacente (figs. 13-15;
tabla 1; vídeo 7.12).
Si la sonda se desliza desde una región del pulmón que contiene un signo
de dientes de sierra hacia regiones adyacentes en las que se observan líneas
B aumentadas, y una pleura irregular engrosada, consolidación o una
combinación de ellas, debe plantearse la posibilidad de una neumonía, una
hemorragia o un SDRA (fig. 13). Deben determinarse más antecedentes y
todo el perfil PLUS con la descripción y distribución de las lesiones.
Por el contrario, las regiones adyacentes a una consolidación pulmonar
parcial aislada que muestran solo deslizamiento pulmonar con líneas A
(pleura normal y sin líneas B) hacen que sea poco probable que la
consolidación parcial sea un signo de dientes de sierra; deben tenerse en
cuenta enfermedades nodulares y tromboembólicas (fig. 14). Sin embargo,
existe un solapamiento considerable, lo cual subraya la importancia de la
anamnesis y otros hallazgos de la exploración física.

QR
Vídeo 7.12.
Neumonía por aspiración
detectada en la evaluación PLUS en un Gran Danés.

Figura 12. Imágenes ecográficas fijas de un signo de dientes de sierra (a) que consiste en
un borde distal borroso y "roto" y broncogramas aéreos hiperecoicos punteados dentro del
tejido pulmonar parcialmente consolidado, frente a un "signo de nódulo" (b), que
clásicamente consiste en un borde distal liso más definido en ausencia de broncogramas
aéreos dentro del tejido pulmonar consolidado.

247
248
Figura 13. Deslizar la sonda fuera de una región de consolidación pulmonar parcial para
determinar los hallazgos circundantes de la evaluación PLUS ayuda a saber hasta qué
punto se trata de una patología difusa y puede ayudar a determinar la causa subyacente,
sobre todo cuando se mapea todo el perfil PLUS y se tienen en cuenta la anamnesis y otros
hallazgos. En este ejemplo, si las regiones pulmonares circundantes de una región de
dientes de sierra contienen más signos de dientes de sierra, hay un aumento de las líneas B,
una pleura engrosada y/o consolidación translobular, especialmente si se localiza en las
regiones pulmonares ventrales y craneales, es indicativo de neumonía por aspiración.

249
Figura 14. Deslizar la sonda desde una región de consolidación pulmonar parcial hacia las
regiones pulmonares circundantes ayuda a saber hasta qué punto se trata de una patología
difusa y puede ayudar a determinar la causa subyacente, especialmente cuando se mapea

250
todo el perfil PLUS y se tienen en cuenta la anamnesis y otros hallazgos. En este ejemplo,
si las regiones circundantes de una región de consolidación parcial solo contienen líneas de
deslizamiento pulmonar y A pero no otros hallazgos anormales de la evaluación PLUS, el
caso es compatible con un nódulo o una tromboembolia pulmonar, y, con menor
probabilidad, con neumonía o SDRA, que tienden a ser difusos y tienen perfiles PLUS
mixtos.

251
252
Figura 15. Dos consolidaciones pulmonares parciales muy similares que pertenecen a dos
pacientes diferentes. Nódulo secundario a una neoplasia metastásica (a). Obsérvese que las
regiones pulmonares craneal y caudal al nódulo están secas. La región situada a la derecha
del nódulo contiene algunas líneas A y ninguna línea B, aunque en el borde distal del
nódulo se origina un artefacto en anillo. En este paciente, los pulmones se consideraron
secos en todas las regiones. Imagen correspondiente a un perro con neumonía por
aspiración (b). Obsérvese que las regiones craneal y caudal al pulmón parcialmente
consolidado contienen líneas B. También hay un artefacto en anillo que se origina en el
borde distal de la consolidación parcial. La consolidación parcial situada a la derecha es un
signo de dientes de sierra "atípico" porque tiene un borde distal bastante delineado.
Aisladamente, sería fácil confundir las dos consolidaciones; sin embargo, si se tienen en
cuenta todos los hallazgos ecográficos PLUS de la ventana ecográfica, así como las
múltiples regiones PLUS, se puede crear un cuadro más amplio para acotar el diagnóstico
diferencial.

El "signo de nódulo"
El "signo de nódulo" es un tipo de consolidación parcial que se caracteriza
por la presencia de una región lisa hipoecoica o moderadamente ecogénica
que está bien delimitada, y que a menudo tiene un límite profundo
semicircular, ovalado o circular (figs. 16 y 17; vídeos 7.10 y 7.13)9-11. Los
nódulos suelen tener una distribución focal o multifocal en la superficie
pulmonar. Como ocurre al hallar nódulos en las radiografías, la detección
ecográfica de nódulos sugiere neoplasia o, con menor frecuencia, enfermedad
granulomatosa o incluso abscedificación9-11. Los criterios ecográficos por sí
solos no son suficientes para diferenciar entre tumor primario, metástasis,
enfermedad fúngica y abscesos. Sin embargo, una evaluación cuidadosa de
las características ecogénicas de un nódulo puede ayudar a diferenciarlo de
otras consolidaciones parciales, como un signo de dientes de sierra: a
diferencia de lo que ocurre en los signos de dientes de sierra, los nódulos
tienden a tener un aspecto más homogéneo y no dan lugar a broncogramas
aéreos y de líquido (véase más adelante) que sí se observan cuando hay
signos de dientes de sierra y translobulares. El tejido adyacente a ambos lados
de los nódulos debe evaluarse mediante ecografía porque a menudo tendrá un
aspecto normal (deslizamiento pulmonar y sin líneas B o solo líneas A) (fig.
15a), lo cual contrasta con lo que ocurre con la mayoría de las causas del
signo de dientes de sierra (SDRA, hemorragia, neumonía, etc.), que tienden a
asociarse a un aumento de las líneas B (fig. 15b)11,12. Si la neoplasia
subyacente se asocia a un aumento del EVLW (por ejemplo, en caso de

253
hemangiosarcoma), es probable que haya un aumento de las líneas B.
Nota: Los “signos de nódulo” son una de las formas de consolidación que
se observan en los casos de neoplasia y es posible ver consolidaciones en
diente de sierra y translobulares en procesos neoplásicos, dependiendo de
la causa subyacente de la neoplasia. Aunque es menos frecuente, en
ocasiones, las consolidaciones neoplásicas pueden generar broncogramas
aéreos, lo cual enfatiza la necesidad de interpretar el hallazgo a la luz de la
anamnesis y de todos los hallazgos de la evaluación PLUS.

254
255
Figura 16. Imágenes ecográficas esquemática (a) y fija (b) de un Golden Retriever de 8
años que llegó con antecedentes de 1 semana de disminución de la actividad y del apetito.
En la ecografía, se detectaron múltiples lesiones redondas hipoecoicas y bien delimitadas
en varias regiones, compatibles con un signo de nódulo. Obsérvese la ausencia de
broncogramas aéreos, la naturaleza homogénea de la consolidación y los bordes lisos y
bien delimitados, así como el artefacto en anillo que surge de la pared distal y se extiende
por el campo lejano de la imagen. A la derecha del nódulo, se observa un pulmón no
afectado, que se extiende hasta la sombra costal, lo cual viene indicado por la presencia de
líneas A y el deslizamiento pulmonar (no se aprecia en una imagen fija). El diagnóstico
definitivo de linfoma se basó en la biopsia de un nódulo.

256
257
Figura 17. Imágenes ecográficas esquemática (a) y fija (b) de un perro mestizo de 5 años
que llegó con antecedentes de tos y aumento del esfuerzo respiratorio. Se detectó una
lesión subpleural redonda homogénea e hipoecoica de aproximadamente 1 cm con bordes
hiperecoicos lisos bien delimitados. Obsérvese la ausencia de broncogramas aéreos dentro
de la lesión. En las imágenes, no se observan sombras costales porque la sonda se situó
paralela y formando ángulo bajo la costilla para aumentar la superficie pulmonar
ecografiada durante evaluación PLUS. La aspiración con aguja fina y la citología de la
lesión confirmaron la blastomicosis. Como ocurre con las radiografías, no es posible
distinguir la neoplasia de la enfermedad fúngica únicamente en base a los hallazgos
ecográficos.

QR
Vídeo 7.13.
Nódulo fúngico (diferente).

El "signo de cuña"
El "signo de cuña" (fig. 18; vídeo 7.11) sugiere tromboembolia pulmonar
(TEP) porque el 85 % de las consolidaciones tromboembólicas pulmonares
detectadas ecográficamente en humanos tienen forma de cuña13,14. Sin
embargo, algunos pacientes presentarán consolidaciones subpleurales de
forma redondeada o poligonal, que pueden confundirse con los signos de
dientes de sierra y de nódulo13,14. También pueden hallarse lesiones
cuneiformes en patologías distintas de la TEP. Por lo tanto, basarse en el
signo de cuña no es un método sensible ni específico, y dicho signo debe
interpretarse con precaución13,14. Los bordes exteriores de la cuña están muy
bien delimitados (contrariamente a lo que ocurre con los signos de dientes de
sierra, que están mal definidos), pero tienen una forma irregular.
Se requieren varios criterios ecográficos y clínicos adicionales para
diagnosticar consolidaciones inducidas por una TEP; el diagnóstico no debe
basarse únicamente en el hallazgo ecográfico del signo de cuña.
En una ecografía, cualquier consolidación pulmonar pequeña que se
detecte, incluidos los signos de dientes de sierra y los signos de nódulo,
puede confundirse fácilmente con consolidaciones por TEP. Además, la
arquitectura de la vascularización de los pulmones difiere significativamente
entre especies. Según la experiencia de los autores, los perros en los que se
sospecha tromboembolia pulmonar suelen presentar un aumento de líneas B

258
en lugar de consolidaciones pulmonares.
En resumen, en los animales de compañía, debe sospecharse TEP cuando
se detectan consolidaciones cuneiformes aisladas, no asociadas a múltiples
signos de dientes de sierra ni a consolidaciones translobulares, en pacientes
con predisposición protrombótica y en los que se han hallado otros aspectos
que respalden tal sospecha, ya sea en la anamnesis o en la exploración física
(por ejemplo, un trazado tromboelastográfico hipercoagulable). Por el
contrario, el hallazgo de consolidaciones cuneiformes junto con signos de
dientes de sierra y consolidaciones translobulares sería más indicativo de
neumonía. Sin embargo, es necesario seguir investigando para determinar las
características ecográficas de las lesiones causadas por la TEP, qué regiones
pulmonares son más fiables para la detección de TEP y la precisión general
de la ecografía para su detección.

259
260
Figura 18. Imágenes ecográficas fija (a) y esquemática (b) de un “signo de cuña”. La
detección de una consolidación pulmonar parcial cuneiforme en la ecografía debería hacer
pensar en una tromboembolia pulmonar (TEP), aunque no es un método ni sensible ni
específico, puesto que en patologías distintas de la TEP también pueden verse
consolidaciones parciales cuneiformes. Para determinar si un signo de cuña se debe a una
TEP, deben tenerse en cuenta la anamnesis, los hallazgos clínicos y todo el perfil PLUS.

Criterios del "signo de cuña" en humanos y

comentarios correspondientes respecto a los pequeños
animales
Los siguientes criterios, utilizados en humanos, no se han investigado en
animales de compañía13,14:
A diferencia de los "signos de dientes de sierra", y de forma similar a lo
que ocurre con los "signos de nódulo", los "signos de cuña" son
homogéneos y no generan broncogramas aéreos, aunque en un pequeño
número de casos puede haber una lesión hiperecoica central única.
Las regiones pulmonares en la que se produce mayor efecto de la
gravedad son las más afectadas:
Se desconoce si en los animales las regiones con mayor efecto de la
gravedad son los sitios en los que es más probable detectar
ecográficamente consolidaciones por TEP. Dado que en estos lugares
a menudo se diagnostica neumonía por aspiración, es importante
considerar otros hallazgos de la ecografía pulmonar y la exploración
física, así como de la anamnesis, al interpretar la consolidación
pulmonar en estos puntos.
El hecho de encontrar lesiones cuneiformes en estas regiones
pulmonares junto con otros hallazgos de la exploración física y de la
anamnesis que respaldan la consolidación puede favorecer más un
diagnóstico de TEP.
La presencia de consolidaciones cuneiformes en más de dos
localizaciones aumenta la especificidad de un diagnóstico de embolia
pulmonar.
A diferencia de lo que ocurre con los signos de dientes de sierra, es
infrecuente hallar alteraciones inflamatorias circundantes (por ejemplo,

261
 líneas B).
Debido a las diferencias entre especies en cuanto a los mecanismos de la
enfermedad que conducen a estados protrombóticos y en cuanto a la
vascularización y la anatomía pulmonar, un aumento de las líneas B
puede ser más frecuente en perros y gatos en cuyas ecografías se hayan
hallado consolidaciones por TEP que en las personas.
Los hallazgos pleurales de la ecografía incluyen la acumulación de
líquido localizado adyacente a las consolidaciones por TEP, que
finalmente se dirige a puntos de la pleura donde se produce el mayor
efecto de la gravedad.
Se desconoce la incidencia de derrames pleurales que se detectan por
ecografía en animales con TEP.
La evaluación ecográfica vascular de las lesiones pulmonares
consolidadas demuestra la ausencia de flujo sanguíneo mediante
Doppler de flujo en color.
Es difícil hacer que los animales de compañía contengan la
respiración y permanezcan inmóviles; por ello, la aplicación de esta
técnica para evaluar las lesiones pulmonares en los animales de
compañía es menos práctica.
La detección de trombosis venosa profunda en la ecografía aumenta la
probabilidad de que los signos de cuña detectados en la ecografía
pulmonar se deban a una TEP.
Como en los animales con tromboembolia pulmonar es muy
infrecuente detectar ecográficamente trombosis venosa profunda, para
respaldar el diagnóstico, deben utilizarse otros hallazgos clínicos y
anatomopatológicos, así como causas predisponentes.

¿Hay broncograma aéreo

o de líquido?
El aspecto ecográfico de las consolidaciones pulmonares, y en particular el
signo de dientes de sierra y las consolidaciones translobulares, puede variar
dependiendo de si las vías respiratorias más pequeñas todavía contienen aire
(broncograma aéreo; vídeo 7.14) o bien están llenas de líquido (broncograma
de líquido; vídeo 7.15) (fig. 19)9,10.
Los broncogramas aéreos constituyen focos hiperecoicos puntiformes o

262
lineales contenidos entre las paredes hiperecoicas de los bronquios, y se
observan con frecuencia en pacientes con diversas causas de consolidaciones
en dientes de sierra y translobulares (fig. 20)9,10.
Cuando la acumulación de líquido en los pulmones es grave, las vías
respiratorias más pequeñas también pueden llenarse de líquido, dando lugar a
broncogramas de líquido9,10. Es posible encontrar tanto broncogramas de
líquido como aéreos dentro de la misma región pulmonar consolidada o en
diferentes regiones del mismo lóbulo pulmonar (fig. 21). Los broncogramas
de líquido pueden ser difíciles de diferenciar de los vasos pulmonares,
aunque algunos broncogramas de líquido pueden contener aire visible además
de líquido, lo cual ayuda a confirmar que son broncogramas de líquido. Para
diferenciar los vasos de los broncogramas de líquido, también pueden
utilizarse imágenes Doppler, aunque el movimiento del paciente y del
pulmón hacen que en los animales resulte más difícil.
Tabla 1. Consolidaciones de lóbulo pulmonar parciales

Consolidación Aspecto ecográfico Diagnóstico diferencial

parcial
Parece como si se hubieran
arrancado "pedazos" del
pulmón creando zonas Neumonía
pobres en eco; la unión del Hemorragia
pulmón consolidado con el Aumentos del agua
Dientes pulmón aireado es muy pulmonar extravascular
de sierra irregular, hiperecoica, asociados a la inflamación
dentada y borrosa, lo cual Enfermedad
crea un aspecto de dientes tromboembólica
de sierra similar al de un Neoplasia
trozo de papel "rasgado" o
triturado.
Región lisa hipoecoica o
moderadamente ecogénica
Fúngico
y bien delineada; a menudo
Neoplasia primaria o
Nódulo tiene un límite profundo
metastásica
semicircular, ovalado o
Abscesos

263
 circular.
Cuneiforme y a menudo
Cuña Tromboembolia pulmonar
bien delimitado.

QR
Vídeo 7.14.
Broncograma aéreo.

QR
Vídeo 7.15.
Broncograma de líquido.

264
265
Figura 19. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran la diferencia entre los
broncogramas aéreos y de líquido. Se muestra una consolidación translobular con
estructuras blancas hiperecoicas entre punteadas y lineales que representan el aire del
interior de los bronquiolos, denominadas broncogramas aéreos (a). Los broncogramas
aéreos se clasifican en estáticos (sin movimiento de aire visible dentro del broncograma
aéreo) y dinámicos (aire en movimiento visible dentro del broncograma aéreo durante la
respiración). Los broncogramas de líquido tienen aspecto de estructuras punteadas o
lineales, de hipoecoicas a anecoicas, y son visibles ecográficamente cuando las vías
respiratorias se llenan de líquido (se ven cuando el aire es sustituido por líquido o exudado
inflamatorio) (b). Es posible encontrar tanto broncogramas de líquido como aéreos dentro
de una misma región consolidada del pulmón o en diferentes regiones de un mismo lóbulo
pulmonar. Pueden detectarse tanto en las consolidaciones de tipo dientes de sierra como en
las translobulares, pero en los signos de nódulo y de cuña no suele haber. VB, vesícula
biliar.

266
267
Figura 20. Esquema de la ventana subxifoidea e imágenes ecográficas fijas de una
consolidación pulmonar de espesor total denominada consolidación translobular. En estas
imágenes se observan broncogramas aéreos (áreas lineales y punteadas hiperecoicas en la
imagen fija, líneas blancas en la esquemática). Se puede ver una sombra acústica
(etiquetada como Artefacto) que surge del aire atrapado en el broncograma aéreo y que se
extiende hasta el campo lejano, ocultando las estructuras que se encuentran debajo. H,
hígado; C, corazón; PC, pulmón consolidado. Imagen cortesía de Céline Pouzot-Nevoret.

268
269
Figura 21. Consolidación parcial de lóbulo pulmonar que contiene regiones punteadas y
lineales, hiperecoicas a blancas, que representan broncogramas aéreos, y una estructura
anecoica, redonda a lineal, que representa broncogramas de líquido. Los broncogramas de
líquido pueden ser difíciles de diferenciar de los vasos pulmonares, aunque algunos
broncogramas de líquido pueden contener aire visible además de líquido, lo cual ayuda a
confirmar que son broncogramas de líquido. Para diferenciar los vasos de los
broncogramas de líquido, también pueden utilizarse imágenes Doppler, aunque el
movimiento del paciente y del pulmón hacen que en los animales resulte más difícil.

Si hay broncogramas aéreos, ¿son estáticos o dinámicos?

Cuando los bronquiolos del pulmón consolidado permanecen sin obstrucción
y comunicados con las vías respiratorias grandes, los cambios en el
movimiento del aire con el volumen corriente pueden crear un movimiento
visible del aire en el interior de las vías respiratorias más pequeñas9,10. Este
movimiento de aire visible se denomina broncograma aéreo dinámico, y tiene
un aspecto similar al del deslizamiento pulmonar (fig. 22; vídeo 7.16). Tanto
en las consolidaciones parciales como en las translobulares, el movimiento de
aire dentro de las vías respiratorias puede seguir siendo visible durante el
ciclo respiratorio aunque no haya deslizamiento pulmonar en la línea pleural.
En los casos en los que no hay movimiento de aire dentro de las vías
respiratorias (por ejemplo, en casos de atelectasia reabsortiva o de
obstrucción de las vías respiratorias inferiores), puede verse un broncograma
aéreo estático.
En algunos casos, surge una sombra acústica a partir del aire atrapado dentro
de un broncograma aéreo que se extiende a través del campo lejano,
ocultando el tejido pulmonar consolidado que se encuentra debajo (fig. 20;
vídeo 7.16).

Broncogramas aéreos
Es importante detectar los broncogramas aéreos, ya que indican la
presencia de, al menos, algo de aire dentro de las vías respiratorias
mayores ante un pulmón consolidado, y pueden utilizarse para ayudar a
clasificar el tipo de consolidación y posiblemente la causa subyacente.
Los dinámicos se observan con mayor frecuencia en caso de neumonía
y en las causas inflamatorias de consolidación pulmonar.

270
Los estáticos se observan con frecuencia en las atelectasias, pero
también pueden verse en las causas inflamatorias de consolidación
pulmonar.
La ausencia total de broncogramas aéreos indica una atelectasia
completa, aunque no permiten excluir una neumonía grave o una
hemorragia lobular. Se observa atelectasia completa en caso de
intubación selectiva.

QR
Vídeo 7.16.
Broncograma aéreo dinámico (vídeo cortesía de la Dra. Céline
Pouzot-Nevoret, con autorización).

271
272
Figura 22. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran la diferencia entre los
broncogramas aéreos estáticos y los dinámicos. La consolidación translobular se manifiesta
en forma de estructuras blancas hiperecoicas punteadas a lineales que representan el aire
del interior de los bronquiolos, denominados broncogramas aéreos. Los broncogramas
aéreos son estáticos cuando no hay movimiento de aire visible dentro de los mismos (a).
Los broncogramas aéreos son dinámicos cuando dentro del broncograma aéreo se observa
movimiento de aire con la respiración, representado por la flecha negra punteada (b). El
aire en movimiento tiende a ser visible en la inspiración y desaparece en la espiración. VB,
vesícula biliar.

El volumen pulmonar, ¿se conserva o disminuye?

Aunque no es un criterio determinante, averiguar si el volumen pulmonar está
conservado o disminuido puede ayudar al veterinario a priorizar un
diagnóstico de atelectasia frente a otras causas de consolidación pulmonar
9,10
. Cuando el tejido pulmonar aireado se sustituye por líquido o células, el
volumen pulmonar tiende a conservarse, pero cuando los alvéolos se
desinflan o se colapsan como consecuencia de atelectasia, el volumen
pulmonar suele disminuir (fig. 23; vídeo 7.17).
La disminución del volumen pulmonar puede ser fácil de detectar
mediante ecografía cuando el pulmón comprimido está rodeado de derrame
pleural; sin embargo, es más difícil de detectar en los casos en los que el tipo
de atelectasia hace que el pulmón permanezca en contacto con la pared
torácica (por ejemplo, atelectasia reabsortiva y gravitacional)9,10. Como en la
ecografía los tipos de atelectasia parecen similares entre sí, para determinar la
probabilidad de cada uno de ellos, es necesario tener en cuenta la anamnesis
y los hallazgos clínicos.

Aunque las atelectasias se pueden subclasificar en varios grupos, la mayoría

de los animales que las presentan se incluyen en una de las tres categorías
generales siguientes:
Atelectasia reabsortiva (obstructiva) es el resultado de una obstrucción
completa de las vías respiratorias. Con la atelectasia reabsortiva, todo el
lóbulo pulmonar suele estar afectado, creando consolidaciones
translobulares en lugar de signos de dientes de sierra.
Atelectasia pasiva (o compresiva) es el resultado de la separación entre la
pleura visceral y la parietal (por ejemplo, en caso de derrame pleural,
neumotórax o hernia diafragmática, etc.). El volumen pulmonar suele estar

273
 disminuido debido a la presión que recibe de la enfermedad del espacio
pleural.
En las formas graves de atelectasia pasiva, suele observarse una
consolidación translobular.
En las formas menos graves de atelectasia pasiva, puede observarse una
combinación de aumento de líneas B, dientes de sierra y consolidaciones
translobulares.
En caso de neumotórax, los haces de ultrasonidos resultarán reflejados
por el aire del espacio pleural, impidiendo la visualización del pulmón
atelectásico más profundo. Por lo tanto, la causa más frecuente de
atelectasia pasiva identificada en la evaluación PLUS será el derrame
pleural. La combinación de líquido pleural hipoecoico, una disminución
del volumen pulmonar y un aspecto hiperecoico del pulmón consolidado
da lugar a lo que se denomina signo de la medusa (fig. 24; vídeo 7.18).
Atelectasia en las regiones en las que se produce el mayor efecto de la
gravedad se produce en las partes más bajas de los pulmones y puede ser
secundaria a un decúbito prolongado y/o a una anestesia general.

Si se observan broncogramas aéreos con atelectasia, suelen ser estáticos

(véase broncogramas aéreos) debido a la falta de movimiento del aire dentro
de las vías respiratorias (secundaria a un volumen corriente bajo o a una
enfermedad obstructiva de las vías respiratorias)9.
Tener en cuenta si hay o no pulso pulmonar, junto con el contexto clínico,
puede ayudar a detectar las posibles causas subyacentes de la consolidación8.
El pulso pulmonar se define por una ausencia de deslizamiento pulmonar con
la respiración, pero en presencia de un movimiento pulmonar detectable
ecográficamente debido a los latidos del corazón. La combinación de
consolidación translobular, ausencia de deslizamiento pulmonar y pulso
pulmonar durante la anestesia es indicativa de atelectasia completa debida a
intubación selectiva1.
En la práctica clínica diaria, a menudo se presenta una combinación de
distintos tipos de consolidación en un mismo paciente. Por ejemplo, un
paciente con derrame pleural secundario a una neoplasia pulmonar puede
tener una consolidación pulmonar secundaria a una atelectasia pasiva
(derrame pleural), pero también una consolidación pulmonar debida a la
sustitución de tejido pulmonar aireado por células neoplásicas. Por lo tanto,
cuando hay pérdida de volumen pulmonar, el ecografista debe interpretar la

274
consolidación pulmonar con precaución. En otras palabras, la consolidación
debida a una neoplasia u otra patología, que suele conllevar un peor
pronóstico, puede quedar enmascarada por la presencia de una atelectasia
pasiva. Se recomienda firmemente volver a evaluar la consolidación
pulmonar tras la toracocentesis terapéutica para contribuir a diferenciar la
consolidación atelectásica de otras causas de consolidación. Además, la
realización de un protocolo PLUS completo para establecer el perfil PLUS
del paciente también ayudará a determinar la causa subyacente.

Conceptos básicos
Las afecciones inflamatorias que provocan un aumento del agua
pulmonar extravascular, como las contusiones, la neumonía por
aspiración o el síndrome de dificultad respiratoria aguda, se consideran
las causas más frecuentes de detección ecográfica de consolidación
pulmonar en pequeños animales.
La insuficiencia cardiaca congestiva del lado izquierdo y la sobrecarga
de fluido son causas frecuentes de aumento de las líneas B, pero son
causas poco frecuentes de consolidaciones pulmonares.
La neoplasia metastásica, la enfermedad fúngica y los abscesos pueden
causar signos de nódulo.
La tromboembolia pulmonar no está bien estudiada, pero debe
sospecharse cuando se detectan signos de cuña aislados, especialmente
cuando otros hallazgos clínicos aumentan la probabilidad de trastornos
protrombóticos.

QR
Vídeo 7.17.
Volumen pulmonar conservado y disminuido con atelectasia.

QR
Vídeo 7.18.
Signo de la "medusa".

275
276
Figura 23. Imágenes ecográficas esquemáticas que muestran un volumen pulmonar
conservado (a) y un volumen pulmonar disminuido (b). Aunque no siempre es fácil saberlo
con la ecografía, determinar si el volumen pulmonar está conservado o no puede ayudar a
determinar si la causa subyacente se debe a una atelectasia (el volumen pulmonar a menudo
no estará conservado) o a otras causas de consolidación pulmonar (el volumen pulmonar a
menudo estará conservado). HTL, hepatización translobular; VB, vesícula biliar.

277
278
Figura 24. Imágenes ecográficas esquemática (a) y fija (b) de atelectasia compresiva con
una pequeña región de pulmón consolidado que se observa "flotando" en el líquido, lo cual
se conoce como signo de la medusa.

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO
Pueden detectarse consolidaciones pulmonares en cualquier parte de la
superficie pulmonar, y los hallazgos correspondientes pueden variar dentro
de un mismo lóbulo pulmonar o incluso en una misma imagen ecográfica. La
presencia o ausencia de enfermedad en el espacio pleural también puede
ayudar a diferenciar las causas subyacentes (por ejemplo, derrame pleural o
atelectasia pasiva), de tal forma que para crear el perfil PLUS completo es
importante explorar múltiples regiones del pulmón, así como el espacio
pleural. Los autores realizan una evaluación PLUS completa para disminuir
la probabilidad de pasar por alto consolidaciones pulmonares focales (véase
el capítulo 2). Además, los pacientes con consolidación pulmonar a menudo
llegan con signos respiratorios graves; la detección de estas lesiones mediante
una evaluación PLUS en lugar de otras técnicas de diagnóstico por imagen
disminuye el riesgo del paciente y orienta la toma de decisiones posterior.

ORIENTACIÓN Y ELECCIÓN DE LA SONDA

Para buscar posibles consolidaciones pulmonares, los autores utilizan una
sonda curvilínea microconvexa. Para poder evaluar a fondo la mayoría de las
consolidaciones translobulares, se puede utilizar un ajuste de frecuencia más
bajo y aumentar la profundidad. En el caso de consolidaciones parciales más
pequeñas (p ej.: signos de nódulo o signos de dientes de sierra), también se
puede utilizar una sonda lineal; obtener una huella mayor permite examinar
un campo mayor de la superficie pulmonar, y un ajuste de frecuencia más
alto permite una mayor resolución para evaluar las características de las
consolidaciones. De forma similar a lo que se hace para detectar otras
patologías mediante una evaluación PLUS, la profundidad se suele fijar en 2-
6 cm, pero puede aumentarse si se encuentra una consolidación translobular.
La exploración puede realizarse con la sonda perpendicular o paralela a las
costillas. Una orientación paralela permite visualizar más superficie pulmonar
y puede ser más sensible para la detección de patología focal (p. ej.: signos de

279
nódulo y de cuña). A los ecografistas principiantes, la orientación
perpendicular les permitirá reconocer más fácilmente las estructuras normales
identificando el signo del murciélago (véase el capítulo 3). Cuando los
autores buscan posibles consolidaciones pulmonares, suelen situar la sonda
perpendicular a las costillas.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE

Pueden detectarse consolidaciones pulmonares en cualquier campo pulmonar.
Dado que la consolidación pulmonar no se produce hasta que una región
pulmonar tiene menos del 5-10 % de aire, la mayoría de los animales con
consolidaciones pulmonares presentan una dificultad respiratoria
considerable. Se aconseja explorar a los pacientes en la posición en la que se
sientan más cómodos, que suele ser de pie o en decúbito esternal (véase el
capítulo 2). En algunos casos, puede ser necesario explorarlos en decúbito
lateral debido a lesiones concurrentes (por ejemplo, fracturas de la columna
vertebral). En estos pacientes, puede aparecer atelectasia en las regiones en
las que se produce el mayor efecto de la gravedad de forma secundaria a un
decúbito lateral prolongado, lo cual puede alterar los hallazgos de la
evaluación PLUS. Puede ser necesario repetir la ecografía después de
cambiar la posición del paciente, o tras la administración de ventilación con
presión positiva en pacientes gravemente afectados, lo cual debería permitir
un examen más preciso de los hallazgos de la evaluación PLUS.

TÉCNICA ECOGRÁFICA PARA DETECTAR UNA

CONSOLIDACIÓN PULMONAR
A diferencia del diagnóstico del derrame pleural y del neumotórax, en los que
la posición del paciente y los efectos de la gravedad influyen en el lugar
donde se acumula la patología, la consolidación pulmonar rara vez cambia
con la posición del paciente. Sin embargo, al igual que ocurre con el derrame
pleural y el neumotórax, saber dónde es más probable detectar la patología
teniendo en cuenta el proceso de la enfermedad subyacente aumentará la
sensibilidad a la hora de encontrar consolidaciones pulmonares (por ejemplo,
la neumonía por aspiración tiende a acumularse en las regiones ventrales
craneales). Además, saber si las consolidaciones tienen más probabilidad de

280
ser focales, lobulares o difusas y mapear los patrones ecográficos para crear
el perfil PLUS también reducirá la lista de diagnósticos diferenciales (tabla
2). Para mapear las regiones pulmonares, los autores utilizan un protocolo de
exploración basado en la forma de la "S", que abarca el tercio dorsal, el tercio
medio y el tercio ventral del tórax, incorporando múltiples regiones
pulmonares dentro de los límites pulmonares definidos ecográficamente (fig.
25; véase el capítulo 2). En las regiones ventrales, los autores giran la sonda
en paralelo a las costillas, deslizándose sobre los bordes pulmonares y
pleurales ventrales y fuera de los mismos (véase el capítulo 2).

Figura 25. Imagen esquemática que representa el patrón pulmonar en forma de "S" que los
autores utilizan para explorar múltiples regiones pulmonares en busca de patología.
Comenzando por la región dorsal caudal, unos centímetros por debajo de la zona de
transición entre el pulmón y el músculo hipoaxial/sublumbar y justo craneal al signo de la
cortina, se evalúan múltiples regiones pulmonares en el tercio dorsal, el tercio medio y el
tercio ventral del tórax siguiendo la flecha curva azul. En las regiones ventrales, la sonda se
orienta en paralelo a las costillas, tal como se describe en el capítulo 2, para asegurarse de
evaluar tanto el borde pleural ventral como los bordes pulmonares ventrales (no se muestra
en el diagrama).

DIFICULTADES
Como se ha mencionado, las consolidaciones pulmonares solo pueden

281
detectarse si las lesiones alcanzan la superficie pulmonar; las consolidaciones
pulmonares aisladas más profundas que están separadas de la superficie
pulmonar por aire no serán visibles. Los estadios tempranos de enfermedad
no originada en la superficie pulmonar pueden pasar desapercibidos; el
examen seriado puede detectar lesiones a lo largo del tiempo si progresan
hasta afectar la superficie pulmonar. Como solo se pueden explorar 2/3 de la
superficie pulmonar, las lesiones más pequeñas que estén ocultas bajo hueso
(por ejemplo, las costillas o una escápula) y/o músculo (por ejemplo,
sublumbares o músculos del hombro), pueden pasar desapercibidas.

El uso del enfoque PLUS reduce la probabilidad de pasar por alto lesiones
clínicamente importantes.

Si se extiende la extremidad craneal, se amplía la zona pulmonar que puede

explorarse. Para evitar falsos positivos o negativos de consolidación
pulmonar, el ecografista debe estar familiarizado con los bordes normales
determinados mediante la evaluación PLUS (véase el capítulo 2), así como
con los artefactos normales, como el artefacto de imagen especular o de
espejo (capítulo 3). Existen varias dificultades que pueden dar lugar a un
falso positivo de consolidación pulmonar:
El triángulo mediastínico, situado en la ventana pericardiodiafragmática,
puede confundirse con una consolidación pulmonar (véase el capítulo 3).
En el caso de la consolidación translobular, al estar afectado todo el
espesor del lóbulo, es fácil confundir el patrón de tejidos blandos del
pulmón con el de otros órganos blandos (por ejemplo, hernia de hígado, de
bazo, etc.).
Las hernias diafragmáticas y pericardioperitoneales a menudo pueden
confundirse con consolidaciones pulmonares, especialmente en las
regiones caudoventrales del tórax.
Las estructuras abdominales visibles en el signo de la cortina (zona de
transición del pulmón a las estructuras de tejidos blandos del abdomen)
pueden confundirse con un pulmón consolidado (véase el capítulo 3).
El artefacto de imagen especular o de espejo puede confundirse con una
consolidación pulmonar (véase el capítulo 3). En la zona subxifoidea, la
interfaz entre el hígado (tejido blando) y el aire del pulmón sano (o
contenido en el espacio pleural en caso de neumotórax) puede crear un

282
artefacto de imagen especular que se asemeja a la consolidación pulmonar.
Si se aplican a la sonda movimientos en abanico hacia la derecha de la
línea media hasta que la vesícula se refleje a ambos lados del diafragma, se
crea un artefacto de imagen que es más fácil de diferenciar de la
consolidación pulmonar (fig. 26).
Si hay derrame pleural, debe evitarse interpretar las imágenes en exceso
como consolidación pulmonar, ya que una atelectasia pasiva puede causar
una consolidación que enmascare otras causas subyacentes de
consolidación (por ejemplo, líquido o células que sustituyan el tejido
aireado). Debe realizarse una toracocentesis terapéutica y repetirse la
evaluación PLUS varios minutos después, una vez que el derrame pleural
haya desaparecido.
El enfisema subcutáneo reduce la capacidad del ecografista de hallar
consolidación en el pulmón, ya que el aire presente en los tejidos
subcutáneos impedirá que el haz de ultrasonidos llegue a la superficie
pulmonar.
Para diagnosticar consolidación pulmonar, el deslizamiento pulmonar no es
fiable porque la línea pleural puede estar atenuada o ausente entre una
región de consolidación y la pared torácica.

Conceptos básicos
La identificación de tejido hipoecoico, que puede contener estructuras
hiperecoicas, es indicativa de consolidación pulmonar.
Puede producirse un falso positivo de consolidación pulmonar cuando:
Los órganos abdominales se confunden con una consolidación
pulmonar en el tórax caudal a nivel del signo de la cortina.
Una hernia diafragmática o pericardioperitoneal se confunde con
consolidación pulmonar.
El triángulo mediastínico normal en la ventana pericardidiafragmática
se confunde con una consolidación pulmonar de forma triangular.
Un artefacto de imagen especular o de espejo refleja los órganos
abdominales más allá del diafragma en la zona subxifoidea.
La realización de una evaluación PLUS completa, la identificación de
los límites ecográficos del pulmón y del espacio pleural y familiarizarse
con el aspecto ecográfico de las estructuras anatómicas normales

283
 disminuirán la probabilidad tanto de falsos positivos como de falsos
negativos.

Figura 26. Imagen ecográfica fija del artefacto de imagen especular o de espejo El hígado
se refleja en el lado más alejado del diafragma, donde puede confundirse fácilmente con
tejido pulmonar consolidado. Sin embargo, si a la sonda se le aplican movimientos en
abanico a la derecha de la línea media mientras está en el eje largo con respecto al hígado,
se puede identificar la vesícula biliar, que también se refleja distal al diafragma. La
detección de la vesícula biliar ayuda a confirmar que la imagen ecográfica más allá del
diafragma es una imagen especular y no una consolidación pulmonar. VB, vesícula
biliar;VBR, vesícula biliar reflejada.

Figura 27. Imágenes ecográficas esquemática y fija. Se detecta un artefacto ecográfico

pulmonar diferente cuando la proporción entre pulmón aireado y no aireado disminuye
justo por debajo de la superficie pulmonar. La flecha naranja representa el porcentaje
relativo de pulmón aireado, que disminuye de izquierda a derecha. Extremo izquierdo;
pulmón sano lleno de aire (85-95 % de aire). En esta situación, el pulmón tiene aspecto

284
seco y se pueden observar líneas A en todo el campo lejano de la imagen. En la segunda
imagen, desde la izquierda, el pulmón contiene menos aire (por ejemplo, un 60-85 %), lo
cual da lugar a un mayor número de líneas B visibles en la superficie del pulmón. En la
imagen del medio, una mayor disminución de la proporción de pulmón aireado respecto a
no aireado (por ejemplo, un 40-60 %) hace que las líneas B sean más numerosas, hasta el
punto que empiezan a unirse. Además del aumento de las líneas B, la línea pleural también
puede empezar a engrosarse, ser irregular y adquirir un aspecto de "polilla", lo cual a
menudo se considera un precursor de la consolidación. Cuando hay menos de un 5-10 % de
pulmón aireado, el haz de ultrasonidos ya no se refleja en la superficie pulmonar, lo cual le
permite atravesar el pulmón de forma similar a cualquier estructura de tejido blando. En la
segunda imagen del pulmón derecho, se observa una consolidación que contiene
broncogramas aéreos. Cuando la mayor parte del aire es reemplazado por líquido (queda
≤5% de aire), además de los broncogramas aéreos, pueden observarse broncogramas de
líquido. Con la resolución de la patología, suele verse el patrón inverso de derecha a
izquierda. VI, lumen del ventrículo izquierdo; VD, lumen del ventrículo derecho.

PERFILES ECOGRÁFICOS PULMONARES

DETERMINADOS MEDIANTE LA EVALUACIÓN
PLUS
Para determinar el perfil ecográfico pulmonar de un paciente, deben seguirse
estos tres pasos:
Responder a las preguntas binarias de la evaluación PLUS dentro de cada
ventana de ecografía.
Evaluar las regiones inmediatamente adyacentes a cualquier hallazgo
ecográfico pulmonar anormal.
Evaluar las regiones del enfoque PLUS en todo el hemitórax, tanto en las
regiones pleurales como en las pulmonares.

Para establecer la causa subyacente más probable, además del perfil de la

ecografía pulmonar, deben tenerse en cuenta otros hallazgos de la POCUS, la
anamnesis y cualquier otro hallazgo clínico.

Aunque los pacientes suelen presentar el paso de las líneas A a líneas B y,

por último, a consolidación, también puede producirse consolidación sin
que se dé el paso de las líneas B; es la patología subyacente la que dicta la
progresión y el patrón de las anomalías observadas, de ahí la utilidad de

285
 evaluar los perfiles PLUS.

En algunos casos, la causa de la dificultad respiratoria puede determinarse

con un alto grado de precisión utilizando únicamente los hallazgos de la
evaluación PLUS. Por ejemplo, la neumonía suele ser regional, pero si se
trata de una neumonía por aspiración, se localiza craneoventralmente. Se
pueden identificar signos de dientes de sierra y/o consolidación translobular
dependiendo de la extensión de la neumonía. El tejido pulmonar
inmediatamente adyacente a las zonas de consolidación suele contener un
mayor número de líneas B (a menudo coalescentes), que tienden a disminuir
en gravedad a medida que se acercan a las regiones pulmonares más caudales
y dorsales. Dentro de las regiones consolidadas, a menudo pueden hallarse
broncogramas aéreos, con frecuencia dinámicos, y broncogramas de líquido,
o una combinación de ambos. En la neumonía por aspiración, suele haber un
signo lobular, ya que el lóbulo pulmonar medio derecho suele estar afectado
en la mayoría de los perros. El volumen pulmonar suele estar conservado y
tiene una ecogenicidad similar a la del hígado. Si aparece una necrosis o un
absceso, el lóbulo pulmonar contendrá áreas hipoecoicas centrales bien
definidas, que en algunos casos pueden parecer nódulos.
En los casos de nódulos pulmonares y de tromboembolia se pueden
encontrar consolidaciones pulmonares parciales aisladas sin la presencia
concurrente de líneas B verdaderas.
Dado que en un mismo paciente puede haber cualquier combinación de
hallazgos ecográficos pulmonares, así como dentro del mismo hemitórax, o
incluso dentro del mismo lóbulo pulmonar, para reunir un perfil PLUS
completo del paciente se recomienda describir los signos ecográficos
pulmonares, incluidos el engrosamiento pleural, el aumento del número de
líneas B, las consolidaciones subpleurales pequeñas, los signos de dientes
de sierra y la consolidación translobular, así como cualquier patología del
espacio pleural circundante (tabla 2).

RESUMEN
La realización de una evaluación PLUS completa aumenta las posibilidades
de identificar consolidaciones pulmonares focales. Hay que tener cuidado
para evitar un estrés innecesario del paciente durante las evaluaciones

286
POCUS, que pueden determinar la duración y el punto de inicio del enfoque
PLUS. Aplicando el sistema de preguntas binarias a las consolidaciones
pulmonares detectadas por ecografía, el ecografista puede determinar
rápidamente y con precisión los aspectos de la consolidación pulmonar para
describir mejor la lesión. Aunque la ecografía es muy sensible para detectar
una consolidación pulmonar que surja de la superficie del pulmón, no es
específica con respecto a la fisiopatología subyacente, es decir, para
determinar si se trata de una atelectasia o de un aumento en el contenido de
líquido y de células, o bien de una combinación de ambos. La combinación
del sistema de preguntas binarias con el mapeo de los hallazgos ecográficos
dentro de cada región y entre ellas crea el perfil PLUS que, combinado con
otros hallazgos de la evaluación POCUS, la anamnesis y los hallazgos
clínicos, afina el diagnóstico. Queda por determinar hasta qué punto los
hallazgos de consolidación pulmonar se correlacionan con los descritos en
medicina humana.
Tabla 2. Perfiles PLUS basados en datos preliminares de animales de
compañía, extrapolación de la literatura de medicina humana y la experiencia
clínica de los autores.

Patología
Hallazgos del perfil PLUS
pulmonar
Sin deslizamiento pulmonar
Punto pulmonar (difícil de encontrar)
Neumotórax
Signos de cortina anormales (asincrónicos/dobles)
Líneas A visibles (reflejo de la pleura parietal)
Sin deslizamiento pulmonar
Separación visible entre la pleura parietal y la visceral
(puede ser necesario ampliar la profundidad si hay un
Derrame derrame pleural grande)
pleural
± Consolidación (parcial y/o translobular)
± Signo de la medusa
± Líneas B
Signos de dientes de sierra, signos translobulares
Pleura irregular engrosada
Consolidación subpleural

287
 Líneas B unilaterales o bilaterales
Neumonía Posible derrame pleural pequeño
Reducción del deslizamiento pulmonar debido a
consolidaciones en los casos graves
Broncogramas aéreos dinámicos
± Broncogramas aéreos estáticos
± Broncogramas de líquido
Líneas B generalizadas y bilaterales
Edema Líneas B coalescentes con gravedad creciente
pulmonar
Deslizamiento pulmonar normal
cardiogénico y
sobrecarga de Posible derrame bilateral dependiendo de la gravedad
fluidos y de la especie (por ejemplo, más frecuente en los
gatos)
Síndrome de Líneas B bilaterales o unilaterales
dificultad Deslizamiento pulmonar normal
respiratoria Signos de dientes de sierra, signos translobulares
aguda (SDRA) Patrón mixto con regiones preservadas
Líneas A visibles
Deslizamiento pulmonar reducido con sobreinflado
Asma felino
± Líneas B y consolidación, sobre todo si está
afectado el lóbulo medio del pulmón derecho
Deslizamiento pulmonar normal
Embolia ± Signo de cuña
pulmonar (EP) Puede observarse un agrandamiento del VD en caso
de EP masiva/submasiva
Consolidación parcial y translobular
Líneas B a menudo visibles
± Broncogramas aéreos estáticos
Atelectasia
Ausencia de broncogramas dinámicos
Volumen pulmonar reducido: fácil de detectar con
atelectasias compresivas debidas a derrame pleural

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288
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290
Índice
Portadilla 2
Copyright 3
LOS AUTORES 5
PRÓLOGO 9
PREFACIO 11
ÍNDICE DE CONTENIDOS 13
01 INTRODUCCIÓN 18
Evolución de la ecografía pulmonar y pleural (PLUS, Pleura and
19
Lung Ultrasound)
Aspectos importantes del enfoque PLUS 24
Motivo de la consulta, triaje y exploración física 24
Preguntas binarias determinadas por el estado clínico 25
Posición del paciente 26
Límites de la pleura y el pulmón definidos por la ecografía 29
Resumen 31
Bibliografía 31
02 ENFOQUE GLOBAL 35
La aproximación ecográfica pulmonar y pleural (PLUS) de la
36
universidad de Calgary
Contraindicaciones y complicaciones 38
Exámenes seriados 38
Funciones del ecógrafo 39
Manipulaciones de la sonda 42
Orientación de la sonda 45
Eje longitudinal (largo) y eje transversal (corto) 46
Preparación y posición del paciente 47
Aproximación PLUS de la Universidad de Calgary 49
Aplicación de la aproximación PLUS de la Universidad de Calgary 62

291
 Resumen 65
03 INTERPRETACIÓN DE LA IMAGEN OBTENIDA
CON LA EVALUACIÓN PLUS: HALLAZGOS 68
NORMALES
Principios generales 69
La línea pleural 70
Líneas A 72
El signo del murciélago 77
Deslizamiento pulmonar (el signo del planeo) 79
Visualización del deslizamiento pulmonar 81
Líneas B 85
Signos de la cortina 89
Signos de la cortina abdominal 90
La ventana pericardiodiafragmática (PD) 95
Triángulo mediastínico visible en la ventana PD 97
Triángulo mediastínico oculto por el pulmón en la ventana PD 98
Pulmón seco 99
Signo del "salto de esquí" 102
Pulso pulmonar 104
Líneas Z, líneas I y líneas E 105
Resumen 108
Bibliografía 108
04 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Y PLEURAL (PLUS): ¿EXISTE 111
NEUMOTÓRAX? ¿SÍ/NO?
Introducción 112
Criterios para el diagnóstico de neumotórax 113
Criterios para descartar neumotórax 114
Criterios para confirmar un neumotórax 116
El papel del modo M en el diagnóstico del neumotórax 140
Método de diagnóstico 144

292
 Selección y orientación de la sonda 144
Técnica ecográfica para identificar un neumotórax 145
Dificultades 148
Resumen 148
Bibliografía 149
05 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Y PLEURAL (PLUS): ¿EXISTE 151
DERRAME PLEURAL? ¿SÍ/NO?
Introducción 152
Criterios para diagnosticar un derrame pleural 157
Criterios para descartar un derrame pleural 158
Criterios para confirmar el derrame pleural 159
Criterios para diferenciar el derrame pleural del pericárdico 160
La forma del derrame pleural 167
Método de diagnóstico 170
Orientación y elección de la sonda 170
Colocación del paciente 171
Técnicas ecográficas para identificar un derrame pleural 171
Dificultades 175
Resumen 176
Preguntas binarias 177
Bibliografía 177
06 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Y PLEURAL (PLUS): ¿EXISTE UN 180
AUMENTO DE LÍNEAS B? ¿SÍ/NO?
Introducción 181
Criterios para diagnosticar un aumento de líneas B 188
Criterio 1. Número de líneas B en una única ventana ecográfica 193
Criterio 2. Identificación de líneas B considerando el perfil
197
PLUS en el hemitórax completo del paciente
Criterios para ayudar al diagnóstico de un aumento de líneas B 200

293
 Criterios para ayudar a identificar la causa subyacente del aumento 206
de líneas B
Criterios para descartar un aumento de líneas B 211
Consideraciones diagnósticas de posibles causas concretas de un
212
aumento de líneas B
Colocación del paciente 214
Dificultades 215
Aplicación del algoritmo PLUS 216
Resumen 216
Bibliografía 218
07 APLICACIONES CLÍNICAS DE LA ECOGRAFÍA
PULMONAR Y PLEURAL (PLUS): ¿HAY 221
CONSOLIDACIÓN PULMONAR? ¿SÍ/NO?
Introducción 222
Criterios para diagnosticar una consolidación pulmonar 231
Criterios para descartar consolidación pulmonar 231
Criterios para confirmar consolidación pulmonar 232
Criterios para describir las consolidaciones pulmonares 243
¿La consolidación es parcial (no translobular) o translobular? 243
Consolidaciones parciales: ¿hay signos de dientes de sierra, de
244
nódulo o de cuña?
Método de diagnóstico 279
Orientación y elección de la sonda 279
Colocación del paciente 280
Técnica ecográfica para detectar una consolidación pulmonar 280
Dificultades 281
Perfiles ecográficos pulmonares determinados mediante la evaluación
285
PLUS
Resumen 286
Bibliografía 288

294