Anexo 67
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ANGELOAnexo 67
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ANGELOANEXO N°67
INFORME DENUNCIA LEY KARIN A ORGANISMO ADMINISTRADOR
INFORME DENUNCIA LEY KARIN A ORGANISMO ADMINISTRADOR
Antecedentes reporte
Organismo
Fecha de emisión del documento
Administrador
Antecedentes del empleador
RUT empresa Razón Social
Región empresa Comuna empresa
Nombre del centro de Dirección del centro de Comuna del centro de
trabajo trabajo trabajo
Antecedentes del trabajador(a)
Nombre del
RUT trabajador(a) Sexo del Trabajador(a)
trabajador(a)
Antecedentes del caso
1
Fecha en que ocurrió el Región en que ocurrió Comuna en que ocurrió
incidente el incidente el incidente
Indicar si el trabajador
Fecha en que se presentó la denuncia en
presentó la denuncia en Si No
la Dirección del Trabajo
la Dirección del Trabajo
Indicar si el trabajador
Fecha en que se presentó la denuncia en
presentó la denuncia en Si No
la Contraloría
la Contraloría
Indicar si el trabajador
presentó la denuncia Si Fecha en que se presentó la denuncia al
No
frente a la Entidad empleador
empleadora
Tipo Denuncia Acoso Laboral Acoso Sexual Violencia en el Trabajo
Suspensión Redistribución del Atención psicológica
Separación de Traslado de
de labores tiempo temprana
espacios físicos puesto de trabajo
de la jornada
Medidas Adoptadas
Trabajo remoto
Otras
y/o teletrabajo Especificar:_______________________
INSTRUCCIONES DE LLENADO
2
Antecedentes Reporte
Organismo Administrador: Indicar nombre del Organismo Administrador o Administración Delegada al que pertenece la Entidad empleadora
Fecha de Emisión: Indicar el día, mes y el año en que se completó este formulario (dd-mm-aaaa).
Antecedentes del Empleador
RUT Empleador: Indicar el RUT de la entidad empleadora.
Razón Social: Indicar el nombre de la entidad empleadora (evite el uso de siglas y abreviaturas).
Región empresa: Indicar la región de la casa matriz de la entidad empleadora.
Comuna empresa: Indicar la comuna de la casa matriz de la entidad empleadora.
Nombre del centro de trabajo: Indicar el nombre del centro de trabajo.
Dirección del centro de trabajo: Indicar la dirección del centro de trabajo.
Comuna del centro de trabajo: Indicar la comuna del centro de trabajo.
Antecedentes del Trabajador(a)
RUT Trabajador(a): Indicar el RUT del trabajador(a).
Nombre del trabajador(a) : Indicar el nombre completo del trabajador(a).
Sexo del Trabajador(a): Indicar el sexo del trabajador(a).
Antecedentes del Caso
Fecha en que ocurrió el incidente: Indicar la fecha en que ocurrió el incidente (dd-mm-aaaa).
Región en que ocurrió el incidente: Indicar la región en que ocurrió el incidente.
Comuna en que ocurrió el incidente: Indicar la comuna en que ocurrió el incidente.
3
Fecha en que se presentó la denuncia en la Dirección del Trabajo: Indicar la fecha en que se presentó la denuncia en la Dirección del Trabajo (dd-mm-aaaa). En caso de no
existir denuncia se debe reportar vacío.
Fecha en que se presentó la denuncia en la Contraloría: Indicar la fecha en que se presentó la denuncia en la Contraloría (dd-mm-aaaa). En caso de no existir denuncia se
debe reportar vacío.
Fecha en que se presentó la denuncia al empleador: Indicar la fecha en que se presentó la denuncia al empleador (dd-mm-aaaa). En caso de no existir denuncia se debe
reportar vacío.
