HISTORIA CLINICA
I. Anamnesis
1.1. Datos personales
Apellidos
Nombres
Edad: Sexo: C.I:
Peso: Estatura:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Teléfono: Lugar de residencia actual: Dirección:
Estado civil: Religión:
Ocupación:
En caso de emergencia avisar a:
1.2. MOTIVO DE CONSULTA
¿Cuál es su motivo de consulta?
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1.3. CUADRO DE CONSULTA
1. ¿Cuándo se iniciaron los síntomas?
……………………………………………………………………………………………………………
2. ¿Ha visitado otros médicos?
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3. ¿Cuál fue su diagnóstico?
…………………………………………………………………………………………………………….
4. ¿Le han realizado análisis?
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5. ¿conoce sus resultados?
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6. ¿Recibió algún tratamiento?
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1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. ANTECEDENTES. PERSONALES
PREGUNTAS RESPUESTAS
Traumatismos previos en rodilla ☐ Esguince ☐ Fractura ☐ Luxación ☐ Desgarro ☐ Otro:
__________
Dolor crónico en rodilla ☐ Sí ☐ No
Enfermedades ☐ Artritis ☐ Osteoartritis ☐ Gota ☐ Otro: __________
musculoesqueléticas
Enfermedades metabólicas ☐ Diabetes ☐ Hipotiroidismo ☐ Otro: __________
Enfermedades cardiovasculares ☐ Hipertensión ☐ Insuficiencia venosa ☐ Otro: __________
Alergias ☐ Medicamentos ☐ Alimentos ☐ Otro: __________
1.4.1.1. ANTECEDENTES. PERSONALES PATOLOGICOS
PREGUNTAS RESPUESTAS
Enfermedades ☐ Epilepsia ☐ Migraña ☐ Parkinson ☐ Otro: __________
neurológicas
Enfermedades ☐ Gastritis ☐ Úlceras ☐ Enfermedad hepática ☐ Otro: __________
gastrointestinal
es
Enfermedades ☐ Hipotiroidismo ☐ Hipertiroidismo ☐ Otro: __________
endocrinas
Enfermedades ☐ Insuficiencia renal ☐ Cálculos renales ☐ Otro: __________
renales
Otras ________________________________________________________________
enfermedades ______
1.4.1.2. ANTECEDENTES. PERSONALES NO PATOLOGICO
PREGUNTAS RESPUESTAS
Actividad física ☐ Sedentario ☐ Caminatas ocasionales ☐ Ejercicio moderado
☐ Regular
Ejercicio o terapia física ☐ Caminata ☐ Natación ☐ Bajo impacto ☐ Rehabilitación ☐ Otro:
__________
Uso de calzado y dispositivos ☐ Adecuado ☐ Inadecuado / ☐ Rodillera ☐ Plantillas ☐ Bastón
ortopédicos ☐ Andador
Historial de caídas o ☐ No ☐ Sí, ocasional ☐ Sí, frecuente
inestabilidad
Dolor o rigidez en rodilla ☐ No ☐ Leve ☐ Moderado ☐ Severo
Dificultad para escaleras o ☐ No ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Severa
marcha
Hábitos posturales ☐ Correctos ☐ Incorrectos
Sobrepeso/Obesidad (IMC) ☐ Sí ☐ No
Tabaquismo / Alcohol ☐ No ☐ Sí / Frecuencia: __________
Uso de medicamentos sin ☐ No ☐ Sí, ¿Cuáles?: __________
prescripción
1.4.1.3. ANTECEDENTES. PERSONALES NO PATOLOGICO
PREGUNTAS RESPUESTAS
Enfermedades articulares ☐ Osteoartritis ☐ Artritis reumatoide ☐ Gota ☐
Otro:
Problemas musculoesqueléticos en la familia ☐ No ☐ Sí, ¿Quién?: __________
Enfermedades hereditarias o predisposición ☐ No ☐ Sí, ¿Cuáles?: __________
genética
1.4.1.4. ANTECEDENTES. PERSONALES NO PATOLOGICO
PREGUNTAS RESPUESTAS OBSERVACIONES
¿A qué se dedica? Describir tipo de trabajo y nivel
de exigencia física.
¿Cuánto tiempo lleva ejerciendo Años de experiencia laboral.
esta actividad?
¿Cuántas horas al día trabaja? Especificar si hay pausas o
sobrecarga laboral.
¿Cuánto tiempo dedica al Horas de sueño y pausas durante
descanso? la jornada.
¿Su trabajo requiere esfuerzo ☐ Sí ☐ No ☐ Notrabajo Indicar tipo de esfuerzo: levantar
físico o estar mucho tiempo de peso, caminar, estar de pie.
pie?
¿Usa medidas de seguridad o ☐ Sí ☐ No ☐ Notrabajo Especificar si usa faja lumbar,
ergonomía en su trabajo? calzado adecuado, posturas
ergonómicas.
II. EXAMEN FISICO
2.1. Signos vitales
SIGNOS VITALES PARAMETROS RESULTADO OBSERVACIONES
NORMALES
Presión arterial 120/80 mm/hg
Frecuencia cardiaca 60-100 latidos/min
Frecuencia respiratoria 12-20 respiraciones
min
Temperatura 36.5°C y 37°C
2.2. Somatometria
SOMATOMETRIA GENERAL RESULTADO OBSERVACIONES
Peso
Talla
Índice de masa corporal
III. EXAMEN CINETICO FUNCIONAL
3.1. Dolor Y Síntomas
Característica Escala / Descripción
Intensidad (EVA 0- ☐ 0 (Sin dolor) ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐ 9 ☐ 10 (Máximo
10) dolor)
Tipo de dolor ☐ Punzante ☐ Sordo ☐ Ardor ☐ Opresivo ☐ Lacerante ☐ Otros:
_______________
Frecuencia ☐ Constante ☐ Intermitente ☐ Ocasional ☐ Nocturno
Factores que lo ☐ Movimiento ☐ Reposo ☐ Frío ☐ Calor ☐ Estrés ☐ Otros:
aumentan _______________
Factores que lo ☐ Reposo ☐ Medicación ☐ Frío ☐ Calor ☐ Terapia ☐ Otros:
disminuyen _______________
Irradiación del ☐ No ☐ Sí (Especificar zona de irradiación: _______________)
dolor
Otros síntomas ☐ Chasquidos ☐ Inestabilidad ☐ Edema ☐ Hormigueo ☐ Pérdida de
fuerza ☐ Otros: _______________
3.2. Inspección Y Palpación
Aspecto Evaluado Observaciones / Escala
Alineación de la rodilla ☐ Normal ☐ Varo ☐ Valgo ☐ Recurvatum ☐ Flexum ☐ Otros:
_______________
Inflamación/Edema ☐ Ausente ☐ Leve ☐ Moderado ☐ Severo
Temperatura ☐ Normal ☐ Aumentada ☐ Disminuida
Presencia de atrofia ☐ No ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Severa
muscular
Sensibilidad a la ☐ No ☐ Leve ☐ Moderada ☐ Severa ☐ Puntual ☐ Difusa
palpación
Presencia de derrame ☐ No ☐ Leve ☐ Moderado ☐ Severo
articular
Estado de la piel ☐ Normal ☐ Cicatrices ☐ Equimosis ☐ Eritema ☐ Otros:
_______________
3.3. Movilidad Articular (Goniometría)
Movimiento Medida Parámetro Escala de Valoración
(°) Normal (°)
Flexión activa ______° 120° - 135° ☐ Muy malo (<90°) ☐ Malo (90°-110°) ☐
Normal (111°-119°) ☐ Bueno (120°-135°)
Flexión pasiva ______° 125° - 140° ☐ Muy malo (<95°) ☐ Malo (95°-114°) ☐
Normal (115°-124°) ☐ Bueno (125°-140°)
Extensión activa ______° 0° - 10° ☐ Muy malo (>15° de déficit) ☐ Malo (11°-
15°) ☐ Normal (1°-10°) ☐ Bueno (0°)
Extensión pasiva ______° 0° - 10° ☐ Muy malo (>15° de déficit) ☐ Malo (11°-
15°) ☐ Normal (1°-10°) ☐ Bueno (0°)
Rotación interna ______° 20° - 30° ☐ Muy malo (<10°) ☐ Malo (10°-19°) ☐
Normal (20°-25°) ☐ Bueno (26°-30°)
Rotación externa ______° 30° - 40° ☐ Muy malo (<20°) ☐ Malo (20°-29°) ☐
Normal (30°-35°) ☐ Bueno (36°-40°)
Hiperextensión ______° 0° - 10° ☐ Muy malo (>15°) ☐ Malo (11°-15°) ☐
Normal (1°-10°) ☐ Bueno (0°)
3.4. Evaluación del Tono Muscular
Músculo Tono Muscular Observaciones
Cuádriceps ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
Hipertónico _
Isquiotibiales ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
Hipertónico _
Músculo poplíteo ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
Hipertónico _
Gastrocnemios ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
Hipertónico _
Tensor de la fascia ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
lata Hipertónico _
Sartorio ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
Hipertónico _
Glúteo medio ☐ Hipotónico ☐ Normal ☐ ____________________________
Hipertónico _
3.5. Evaluación de la Fuerza Muscular (Escala de Daniels 0-5)
Músculo Función Valoración (0-5) Observaciones
Cuádriceps Extensión de rodilla _________________ _____________________________
Isquiotibiales Flexión de rodilla _________________ _____________________________
Músculo Estabilización de _________________ _____________________________
poplíteo rodilla
Gastrocnemios Estabilidad posterior _________________ _____________________________
de rodilla
Tensor de la Abducción y _________________ _____________________________
fascia lata estabilidad lateral
Sartorio Flexión y rotación _________________ _____________________________
externa
Glúteo medio Estabilización de la _________________ _____________________________
pelvis
Valor Descripción
0 Sin contracción visible o palpable.
1 Contracción palpable sin movimiento.
2 Movimiento completo con gravedad anulada.
3 Movimiento completo contra gravedad.
4 Movimiento completo contra gravedad y resistencia leve.
5 Movimiento completo contra gravedad y resistencia
máxima.
3.6. Pruebas Funcionales
Prueba Parámetros Evaluados Resultado Observaciones
Sentadilla Rango de movimiento,
control, simetría
Equilibrio Estabilidad, control
monopodal postural
Subir/Bajar escalón Fuerza, coordinación,
control dinámico
Marcha (patrón y Coordinación, ritmo,
simetría) estabilidad
Carrera (si aplica) Velocidad, coordinación,
impacto
Desplazamientos Agilidad, equilibrio,
laterales control postural
Test de resistencia Resistencia muscular,
en carga estabilidad articular
Prueba de Fuerza del cuádriceps,
extensión de rodilla rango de extensión
Prueba de flexión Fuerza de isquiotibiales,
de rodilla movilidad articular
Test de levantarse Fuerza del cuádriceps,
de una silla equilibrio, autonomía
3.7. Pruebas Especiales
Prueba Resultad Grado de Dolor Limitació Observaciones
o Positividad (0-10) n
Funcional
Lachman
Cajón
anterior/posterior
McMurray
Test de Apley
Test de
Valgo/Varo
Prueba de
Thessaly
Test de Zohlen
Test de Ober
Prueba de Clarke
Test de Pivot
Shift
3.8. Análisis De Marcha Y Biomecánica
Aspecto Evaluado Observaciones Grado de Dolor Limitación Compensaciones
Alteración (0-10) Funcional Observadas
Patrón de marcha
Apoyo plantar
Desviaciones posturales
Uso de compensaciones
musculares
Simetría de movimiento
Longitud de paso
Velocidad de la marcha
Fase de apoyo y oscilación
Cadencia de la marcha
Patrón de carga en
miembros inferiores
IV. EXAMENES COMPLENTARIOS
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V. DIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL
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VI. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
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VII. ESQUEMA DE TRATAMIENTO
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_______________________ : _______________________
Firma del paciente Firma del fisioterapeuta
Trabajo de Evaluación Neurológica
FICHA CLINICA DE TRAUMATOLOGIA
Estudiantes:
Erwin Ronald Medrano Mamani
Docente:
Lic. Brenda Liana Perez Morales
Cochabamba – Bolivia
I – 2025
