CEFALEAS
Clasificación:
Benignas:
- Migraña: clásico o con aura (el paciente tiene algo antes de que le suceda, por ejemplo
cambios en la visión)
Común o sin aura.
- Migraña complicada (con o sin aura pero además tiene algún síntoma neurológico, como
OM
disminución de fuerza de miembro, dificultad para hablar)
- Cefalea en racimos (de Horton)
- Cefalea tensional (por contractura)
- Estado migrañoso (migraña que dura mas de lo habitual)
- Cefalea mixta (mezcla de migraña y cefalea tensional).
.C
Malignas:
- Hemorragia subaracnoidea
- Hemorragia intraparenquimatosa
DD
- Hemorragia cerebelosa
- Hematoma epidural y subdural
- Cefalea de los tumores cerebrales.
- Otras: cefalea de arteritis temporal
Postraumatica
Por meningitis
LA
Por HTA, frio, hipoxia, etc.
Interrogatorio:
FI
Dolor:
- Calidad
- Localización
- Evolución
- Circunstancias que lo producen
- Aumento o alivio del dolor
- Intensidad.
Migrañas:
Epidemiologia:
- Lo sufre del 12 al 18% de la población..
- Mas noraml en mujeres
- 80-90% de historia familiar positiva.
- Se inicia en la infancia, adolescencia o principios de la edad adulta.
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- Antes de los 30 años de edad en el 80% de los casos.
- Remision de ataques por mas de dos años.
(en medida que el paciente aumenta en edad, hay menos chance de que tenga migraña, y las
mujeres posmenopáusicas tampoco).
Patogenia:
Wolff la definió como:
Inflamación neurógena estéril y autolimitada (con o sinmedicacion no dura mas de 96 hs) e
identifico 4 procesos:
OM
- Vasoconstriccion (responsable del aura).
- Vasodilatacion (intra y extracraneal), dolor.
- Inflamación (incremento del dolor y prolongación en el tiempo del mismo).
- Contracción muscular secundaria.
5 sustancias participarían: catecolaminas, histamina, serotonina, protaciclinas, sustancia Reac.
Lenta anafilaxia.
Nueva teoría:
.C
DD
- La antigua no es viable.
- La patogenia estaría relacionada con un desequilibrio en la regulación nociceptica y el tono
vascular.
- Se cree que la serotonina juega un papel importante, aunque se desconoce cual es su valor
exacto.
- Se comprobó que durante los ataques agudos de migraña hay un tono serotoninérgico
LA
disminuido, produciéndose vasodilatación cerebral y sensibilización de las ramas meníngeas
del trigémino.
Clinica de Migraña:
FI
- Cefaleas periódicas, dos o mas episodios.
- Hemicranea
- Pulsátil (late y es atrás del ojo)
- Nauseas y/o vómitos.
- Fotofobia
- Fonofobia, osmofobia
- Incapacidad moderada a severa
- De 4 a 72hs de duración
- Aumenta con los esfuerzos.
Migraña con Aura:
- Crisis precedida de:
- Disfunción cerebral hemisférica, o de tronco reversible en 10 a 30 minutos.
Tipos de aura:
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- Visuales: escotomas centellante (falta de visión en una parte del campo visual),
fotopsias (se ven destellos delulces), teicopsias (líneas onduladas), visión borrosa,
metamorfosis (se ven los cuadrados diferentes).
- Sensorial: hemiparestesias, leve alteración motora
- Afasia (dx diferencial con AIT): frecuente durante el aura
- Tronco: vertico, somnolencia, cuadrip. Disartria
Factores desencadentantes:
OM
- Cambios hormonales (premestruo)
- Cambios de sueño
- Alimentos
- Ayuno prolongado
- Stress (post)
- Ejercicio
- Altura o realización de un vuelo
.C
Nota: rara vez la migraña despierta a un enfermo.
DD
Migraña complicada:
- Ataques con sintomas neurológicos de igual duración que la cefalea, varios días o semanas,
llevando en algunos casos a un déficit neurológico permanente. 3 subtipos:
- Oftalmoplejica: afecta 3, 4, 6 par (rara)
- Hemiplejica: déficit motor y sensitivo unilateral.
LA
- Basilar: vértigo, diplopía, tinnitus, ataxia, alteraciones de la conciencia, afectación de
campos visuales.
Indicaciones de TAC:
FI
- La primera o la peor cefalea, inicio brusco.
- Cambios en el patron, frecuencia o severidad de la cefalea.
- Examen neurológico anormal
- Hemicranea que no cambia de lado.
- Cambios de conciencia
- De reciente comienzo en adulto (después de los 40 años).
- Comienzo o aumento de cefalea ante Valsalva.
Tratamiento:
Recomendiaciones:
- Control del ataque individual
- Iniciarlo durante el pródromo o el inicio del ataque
- Derivados del cornezuelo de centeno
- (Ergotamina): antimigrañoso de excelencia
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Contraindicado en:
- Pacientes con vasculopatías periféricas
- Hepatopatias
- Embarazo
- Ancianos
- Enfermos coronarios, etc.
OM
- Sumitraptan:
- Agonista selectivo de los receptores 5HT
- Se puede administrar por via SC u oral en comprimidos de 100mg, no ofrece mejores
efectos que los AINES.
.C
Tratamiento de crisis moderada:
- AAS + cafeína
- DAINES
DD
- Dipirona
- Paracetamol + cafeína
- Combinaciones + antinauseosos.
Tratamiento crisis migrañosa severa:
LA
- Internacion
- Hidratación E.V
- Metroclopramida, domperidona (en caso de que el paciente tenga nauseas y vómitos)
- Dexametasona 2 cc EV.
FI
- Sumatriptan SC.
Tratamiento preventivo. Cuando?
- Crisis muy frecuentes
- Mas de dos o mas ataques por mes.
- Crisis incapacitarte de 2 o 3 dias.
- Limitan la vida diaria del paciente, a pesar del tratamiento.
- Contraindicaciones, falla o uso excesivo de la terapia aguda.
- condiciones no habituales: migraña complicada, con aura prolongada, infarto migrañoso.
Tratamiento farmacológico preventivo:
- Propanolol, dosis de 120 a 240 mg/d
- Naproxeno
- Amitriptilina (inhibe la recaptacion 5HT)
- Ac. Valproico (fuerte evidencia de eficacia)
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- Flunarizina, bloqueante calcico (no se usa mas)
- Topiramato (droga mas reciente en prevención), reducción de peso, útil en cefaleas crónicas
refractarias, sostenerla por 4 meses, dosis 75 a 100mg.
Cefalea en Racimos:
Sinónimos:
- Cluster Headache
- Cefalea en salvas
OM
- Cefalea acuminada
- Cefalea histamínica de Horton
- Eritromelalgia de la cabeza
- Cefalea paroxística nocturna
(todas estas describen lo que pasa en esta cefalea)
.C
Clasificación:
- Dos formas clnicas:
- Forma episodia:
DD
- Mas frecuente, 20 a 90 dias, intervalos libres de meses a años.
- Forma crónica:
- Infrecuente, sin intervalos libres, episodios de dolor diario (meses)
LA
Clinica:
- Hemicranea estricta de corta duración (20-120 minutos).
- No pulsátil como regla, constante.
- Orbitaria o supraorbitaria
FI
- Ataques esterotipados, 1 a 3 por día.
- Frecuentemente nocturnos.
- Rinorrea, lagrimeo, congestión ocular, miosis, ptosis, congestión nasal, epifora, bochorno,
edema palpebral.
- Frecuentemente compromiso arcada dentaria superior.
Tratamiento:
- Ataque agudo: oxigeno, con mascara a 7 litros por minuto durante 15 minutos.
- Sumatriptan: 6 mg por via subcutánea.
Contraindicado en pacientes con HTA no controlada, arteriopatía coronaria y
vasculopatía.
- (se va de alta con) Prednisona de 60 a 80mg/día o Dexametasona 8 mg/día, con descenso
progresivo.
Cefalea tensional:
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- Dolor holocraneano sin patron especifico
- Referido como opresivo en cinta
- Rara vez pulsátil o incapacitante.
- No aumenta con esfuerzo o Valsalva.
- Sin participación gastrointestinal.
- Frecuente en la población en forma episódica
- Con o sin componente musculo contráctil
- Respeta el sueño y aparece al despertar.
- Fisiopatología desconocida.
- VARIEDAD MAS FRECUENTE DE CEFALEA
OM
-mas frecuente en mujeres que en hombres.
- Controversias entre periferico y central
- Negatividade nlos estudios neurofisiológicos
- Coincide con depresión
- Forma crónica y frecuente motivo de consulta
Tratamiento:
.C
DD
LA
Estado migrañoso crónica:
FI
-
CEFALEAS MALIGNAS:
Hemorragia subaracnoidea:
- Es la causa mas común de cefalea intensa e impactante de origen repentino.
- El 75% se debe a ruptura aneurismática.
- El resto a malformacion arteriovenosa.
- Persiste varios días y por lo general remite en 1 o 2 semanas.
- Se pueden tener sintomas premonitorios días o semanas antes de la ruptura.
- EL DOLOR ES CAUSADO POR 3 POSIBLES MECANISMOS:
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- Irritación química de la sangre
- Distorsión y distension de la meninges
- Aumento de la presión intracraneal.
- Fischer observo que:
- Cefalea unilateral. Carotida interna
- Comunicante posterior y cerebral media
- Cefalea bilateral: comunicante anterior.
OM
Malformacion arteriovenosa:
- Es la segunda causa mas común de HSA, en pacientes jóvenes.
- La cefalea no es tan intensa ni tan prolongada, como en la ruptura aneurismática.
- Provoca signos focales y meníngeos con mas frecuencia que la ruptura aneurismática.
- Del 10 al 25% de los casos no hay sangrado y se presenta con cefalea del lado de la
malformacion.
.C
- Diagnostico diferencial con migraña.
SU CUALQUIER CEFALEA SE ACOMPAÑA DE PERDIAD TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA, ES UNA
DD
H.S.A HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO (CON TOMOGRAFIA)
Hemorragia intraparenquimatosa:
- Cefalea intensa mas vómitos en forma súbita del 20 al 60% de los casos.
LA
- Depende del tamaño y localización de la lesión:
- Lobares: cefalea en el 46% de los casos.
- Tálamo: cefalea en el 32% de los casos
- Putamen: 13% de los casos.
FI
Hematoma epidural y subdural:
- Epidural: cefalea como síntoma precoz y prominente.
- Separación de la duramadre del cráneo
- Se altera la conciencia luego de un intervalo lucido.
- Subdural:
- Cefalea de leve a moderada
- En anciano: sintomas enmascarados como deterioro del sensorio, demencia
progresiva y trastornos cognitivos.
Arteritis temporal:
- Causa mas importante de cefalea en los ancianos.
- Puede ser explosiva, pulsátil o no.
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- Suele ser unilateral
- Se localiza en el sitio de la arteria afectada.
- El dolor se agrava por la noche
- Perdida de peso, fiebre, anemia, ESD elevada, leucocitosis.
- Amenaza de ceguera por compromiso de la arteria oftálmica.
- Amaurosis fugaz – Claudicacion mandibular
- Tto. Prednisona de 40 a 60 mg.
Cefalea de los tumores:
OM
- 2/3 de los pacientes con tumor tienen cefalea.
- Sin patron característico
- El reposo disminuye su frecuencia
- Unilateral del lado del tumor
- Altas posibilidades diagnosticas con: vómitos.
.C
Neuralgia del trigémino:
- Es un trastorno bien diferenciado, terriblemente doloroso, provocado por la estimulación
DD
sensorial
..
.
LA
Es paroxística, de breve duración, puede durar hasta 2 min.
FI
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