Ictericia neonatal

Diagnóstico y Tratamiento de la ictericia neonatal (2019)

• DEFINICIÓN
• Ictericia: coloración amarilla de la piel y las mucosas, que se presenta cuando las
bilirrubinas en sangre se encuentran elevadas
• EPIDEMIOLOGÍA
• La ictericia aparece en la primera semana de vida en el 60% de los RN a término, y en el
80% de los prematuros
• La ictericia neonatal es la patología más común de readmisión hospitalaria en el periodo
neonatal.
• En el 2016 la mortalidad por ictericia neonatal fue de 8 en 100,000 niños <5 años
• Puesto 16 en causas de mortalidad en <5 años
• FACTORES DE RIESGO
• Edad gestacional <38 semanas
• Historia familiar de ictericia que requirió fototerapia
• Alimentación exclusiva con leche materna
• ETIOLOGÍA
• La mayoría de los casos de hiperbilirrubinemia no se asoció a ninguna causa evidente
• Ictericia siológica
• Elevación de bilirrubina no conjugada
• Forma más común de ictericia en el recién nacido
• Sin causa identi cable
• Inmadurez del sistema encargado de procesar bilirrubinas
• Más evidente entre menor madurez del recién nacido
• Inofensiva
• Se resuelve entre el 3er y 5to día
• No presenta complicaciones
• Pico <15 mg/dl
• Ictericia asociada a leche materna
• Elevación de bilirrubina no conjugada
• Inicia alrededor del 5to día y puede persistir hasta 9 semanas
• Solo en el 2% llega >15 mg/dl
• Por lactancia: bajo volumen de lactancia aumenta la recirculación enterohepática
• Por leche materna: presencia de beta-glucuronidasa
• Causas patológicas
• Se puede presentar con valores >15 mg/dl
• Más frecuentes (Elevación de bilirrubina no conjugada)
• Incompatibilidad de grupos sanguíneos (Rhesus, ABO o subgrupos)
• De ciencia de G6PD
• Infecciones
• Otras: Gilbert, Crigler-Najjar
• Causantes de elevación de bilirrubina conjugada
• La obstrucción y las deformidades congénitas del sistema biliar (ej. atresia biliar)
• CLÍNICA
• La ictericia presenta una progresión céfalo-caudal con coloración de piel, esclero y
mucosas
• COMPLICACIONES
• Daño neurológico por hiperbilirrubinemia (kernicterus)
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 • La bilirrubina NO conjugada es potencialmente tóxica para el tejido neural,
ocasionando disfunción tanto a corto como a largo plazo
• Se deposita principalmente en ganglios basales, especí camente en el globo pálido
• Factores de riesgo para kernicterus:
• Ictericia grave (bilirrubinas séricas >20 mg/dl (340 μmol/l)
• Aparición temprana de ictericia (<24 horas de vida)
• Incremento rápido de niveles de bilirrubinas séricas, mayor de 0.5 mg/dl/hora (8.5
μmol/l/hora)
• Manifestaciones agudas
• Letargo
• Irritabilidad
• Llanto agudo
• Ojos en sol naciente
• Fiebre
• Hipo/hiper tonía
• Retrocolis, opistótonos o postura anormal
• Apneas
• Convulsiones
• Coma
• Manifestaciones crónicas
• Parálisis cerebral atetósica
• Espasticidad o hipotonía
• Pérdida de audición de tipo neurosensorial total o parcial
• Problemas visuales
• Desordenes del lenguaje
• Retraso en neurodesarrollo
• CLASIFICACIÓN
• Hiperbilirrubinemia
• Directa/Conjugada e Indirecta/No conjugada
• Patológica vs siológica
• DIAGNÓSTICO
• Inspección visual del RN desnudo con luz brillante, preferiblemente natural para detectar
ictericia
• En casa los padres deberán realizar un examen visual de la coloración de piel y
mucosas durante las primeras 72 horas de vida
• Los RN que tengan factores asociados con una mayor probabilidad de desarrollar
hiperbilirrubinemia deben recibir la inspección visual por un profesional de la salud
durante las primeras 48 horas de vida.
• Revisar escleróticas, encías y la piel blanqueada (presionando gentilmente y luego
inspeccionando por ejemplo la nariz) que es útil en todos los tipos de piel
• Se recomienda usar la escala de Kramer solo para determinar la ausencia o presencia de
ictericia (sobre todo en primer nivel de atención)
• No sustituye medición de bilirrubinas séricas ante ictericia
• Bilirrubinómetro
• Usar bilirrubinómetro transcutáneo en recién nacidos con edad gestacional de ≥35
semanas y edad postnatal mayor de 24 horas que presenten ictericia
• En recién nacidos con ictericia en las primeras 24 horas de vida, siempre se deben
medir las bilirrubinas séricas
• En recién nacidos con ≤35 semanas de edad gestacional que presentan ictericia
siempre se les medirán las bilirrubinas séricas
• Si, una medición con el bilirrubinómetro transcutáneo indica un nivel de bilirrubina
mayor de 14.7 mg/dl (250 μmol/l) se deberá veri car el resultado midiendo las
bilirrubinas séricas
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 • Por encima de 14.7 mg/dl los niveles de bilirrubina estimados con la medición
transcutánea dejan de ser equivalentes a los séricos
• Aunque los resultados en la frente y esternón son similares, se frecuenta más el
esternón pues se evitan problemas como que arrugue la frente o lastimar un ojo si se
mueve el RN
• En caso que el bilirrubinómetro transcutáneo no esté disponible, se deberán medir las
bilirrubinas séricas
• Ante ictericia en la exploración física, se solicita bilirrubina sérica
• Este se considera el estandar de oro por su precisión
• De detectarse ictericia dentro de las primeras 24 horas de vida:
• Medir bilirrubinas séricas de urgencia dentro de las siguientes dos horas
• Si hay incremento continuo, valoración por un médico con experiencia lo más pronto
dentro de las primeras 6 horas de vida para excluir causas patológicas de ictericia
• De detectarse ictericia después de las primeras 24 horas de vida:
• Medir el nivel de bilirrubinas dentro de las siguientes 6 horas de haberse detectado la
ictericia
• Si hay bilirrubina conjugada >1.47 mg/dl (25 μmol/l) se debe estudiar porque esto
puede indicar enfermedad hepática grave
• Sin ictericia visible, no hay que medir bilirrubinas
• Los niveles de bilirrubina se deben interpretar de acuerdo a la edad postnatal en horas
para seleccionar el umbral para el tratamiento a seguir
• Ante hiperbilirrubinemia signi cativa (mayor al umbral de tratamiento según edad
postnatal) habrá que hacer lo siguiente:
• Examen clínico completo del recién nacido por profesional de salud debidamente
capacitado
• Medir bilirrubina sérica antes de iniciar el tratamiento y para seguimiento de la
respuesta al tratamiento
• Para detectar alguna enfermedad subyacente:
• Biometria hemática
• Reticulocitos
• Grupo sanguíneo y Rh del binomio
• Prueba de Coombs
• Solicitar las siguientes pruebas solo si existe sospecha de alguna patología
especí ca:
• Frotis de sangre
• Niveles de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa en sangre
• Cultivos microbiológicos de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo si hay
sospecha en cada caso
• ETAPIFICACIÓN
• Las zonas de Kramer intentan cuanti car la progresión céfalo-caudal de la ictericia
• No se deberá con ar solo en la inspección visual para estimar el nivel de bilirrubina
en un RN con ictericia y factores de riesgo, se debe medir la bilirrubina sérica
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• TRATAMIENTO
• El principal objetivo de la fototerapia y/o exanguinotransfusión es evitar el kernicterus
• Para determinar el tratamiento de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos se debe
utilizar el nivel de bilirrubinas totales y llevarlo a las tablas que consideran la edad
gestacional y los días de vida extrauterina
• Fototerapia
• Luz en el espectro azul (460-490 nm) convierte la bilirrubina en un compuesto soluble
en agua llamado lamirubina, que se excreta en la orina o la bilis sin necesidad de
conjugación en el hígado
• Se requiere bilirrubinas séricas previo a inicio de fototerapia y después de iniciarla se
repetirán cada 4-6 horas, cuando el nivel de bilirrubinas se estabilicen o decremento la
medición podrá ser cada 6-12 horas
• La respuesta máxima a la fototerapia se presenta por lo general entre las primeras 2 a 6
horas después de su inicio. Cuando se utiliza fototerapia intensiva, se puede esperar
una disminución de 0.5 mg / dl (8.6 mol/l) por hora en las primeras 4 a 8 horas
• Luz de sol NO SE RECOMIENDA
• Tipos de fototerapia
• Fototerapia simple (convencional)
• Puede tener interrupciones para alimentación en casos leves, sino debe ser
continua
• En RN a término usar fototerapia de luz azul, no usar fototerapia de bra óptica
• En RN pretérmino usar fototerapia de luz azul o fototerapia de bra óptica
• Tratamiento de primera línea, excepto en las siguientes condiciones:
• Cuando el nivel de bilirrubinas aumenta rápidamente, es decir más de 0.5 mg/dl
por hora (8.5 μmol/l por hora)
• Cuando la bilirrubina se encuentra <3 mg/dl (50 μmol/l) por debajo del umbral
en el que está indicada la exanguinotransfusión después de 72 hrs de haber
iniciado la fototerapia, aqui se cambia a la múltiple
• Si el nivel de bilirrubina no desciende con la fototerapia simple ( es decir el nivel de
bilirrubinas continua alto y no cae después de 6 horas de haber iniciado la
fototerapia) cambiar a fototerapia múltiple
• Fototerapia múltiple para recién nacidos de termino y prematuros
• Debe ser siempre continua
• El uso de la fototerapia múltiple debe ser reservado para:
• El tratamiento de la hiperbilirrubinemia que no responde al tratamiento con
fototerapia convencional (sigue aumentando la bilirrubina en los controles)
• Casos que se requiera una rápida reducción de los niveles séricos de bilirrubina,
como en la isoinmunización a Rh
• Bilirrubinas séricas aumentando rápidamente, >0.5 mg/dl/hora (8.5 μmol/l por
hora)
• Cuando la bilirrubina se encuentra 3 mg/dl (50 μmol/l) por debajo del umbral en
el que está indicada la exanguinotransfusión después de 72 hrs de haber
iniciado la fototerapia
• Cambio a fototerapia simple
• Si el nivel de bilirrubina sérica total cae durante la fototerapia múltiple continua a
un nivel 3 mg/dl (50 μmol/l) por debajo de umbral de exanguinotransfusión se
deberá retirar la fototerapia múltiple y continuar con fototerapia simple
• Se considera fracaso de la fototerapia si cumple alguna de las siguientes:
• Dos incrementos sucesivos en los controles de bilirrubinas séricas después del inicio
de la fototerapia
• El nivel de bilirrubinas séricas alcance el nivel prede nido para realizar
exanguinotransfusión.
• Retiro de fototerapia
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 • Una vez que la bilirrubina sérica haya descendido a un nivel al menos 3 mg/dl (50
μmol/l) por debajo del umbral para inicio de fototerapia
• Después de retirar la fototerapia se medirán las bilirrubinas séricas totales a las 12–
18 horas, por la posibilidad de presentar rebote
• Cuidados durante fototerapia
• Alimentación
• Durante fototerapia convencional con “luz azul”
• Realizar pausas breves hasta de 30 min para la lactancia materna, cambio de
pañales y terapia afectiva
• No administrar líquidos adicionales, excepto que el médico tratante lo indique.
• De no ser posible la alimentación al seno materno se deberá alimentar con
leche extraída de la madre.
• Alimentar al recién nacido entre 8 y 12 veces al día.
• Durante fototerapia múltiple
• No interrumpir la fototerapia para la alimentación
• La alimentación se administrará por vía parenteral o enteral, preferentemente,
con leche extraída de la madre, de no contar con esta, alimentar con sucedáneo
de la leche.
• La alimentación con seno materno se reanudará cuando termine el tratamiento
con esta modalidad de fototerapia
• Protección ocular
• Disminuye el daño a retina
• Aumenta el riesgo de conjuntivitis
• Posición en decúbito supino
• Ambiente térmico neutro
• Efectos adversos
• Corto plazo
• Interferencia con la interacción madre e hijo
• Alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación y alt. en electrolitos)
• Síndrome del bebé bronceado
• Rash
• Daño en la retina
• Se puede presentar dentro de las 12 horas posteriores al inicio de la fototerapia,
cuando no se usa protección ocular
• Otras: diarrea, irritabilidad, quemaduras leves de piel, alteración en ritmo cardiaco
y temperatura
• Largo plazo
• Nevo melanocítico
• Cáncer de piel
• Enfermedades alérgicas
• Persistencia del conducto arterioso
• Daño en retina
• Exanguinotransfusión
• El procedimiento consiste en tomar pequeñas alícuotas de la sangre del recién nacido y
substituirlas por la misma cantidad de sangre de un donador a través de uno o dos
catéteres centrales hasta que el volumen de sangre del recién nacido se ha sustituido
dos veces
• El doble volumen para la exanguinotransfusión se calcula de la siguiente forma:
• Recién nacido de término (80 ml/kg) × 2
• Recién nacido de pretérmino (90 ml/kg) × 2
• Velocidad de la extracción/introducción sanguínea se debe
realizar de 2-3 ml/kg/min
• Se recomienda el siguiente volumen para el recambio
sanguíneo: Ver imagen a la derecha
 • Solo se realizará si el estado general y hemodinámica del recién nacido está estable
• Disminución de aproximadamente el 45% de los niveles iniciales de bilirrubinas séricas
posterior al procedimiento
• Selección del concentrado de hematíes:
• En RN con isoinmunización anti-D elegir mismo grupo ABO, pero con Rh negativo
• En RN con incompatibilidad A o B, elegir concentrado del grupo O, con Rh igual al
del RN y plasma del grupo ABO del RN
• En hiperbilirrubinemia no immunitaria, la sangre se cruza con los hematíes y el
plasma del grupo del recién nacido
• Indicaciones
• Hiperbilirrubinemia grave con signos de encefalopatía aguda
• Opistótonos o rigidez; incluso cuando los niveles de bilirrubinas se encuentren en
rangos de fototerapia
• Hiperbilirrubinemia grave por encima del umbral de inicio dependiendo de edad
gestacional y horas de vida
postnatal
• Seguimiento
• Dos horas después de haberse
realizado la exanguinotransfusión
se deben medir los niveles de
bilirrubina para evaluar la
necesidad en su caso de otro
recambio
• Se recomienda que al término de
la exanguinotransfusión se mida el
calcio sérico. En caso de
hipocalcemia indicar tratamiento
sustitutivo
• Durante la exanguinotransfusión se
debe mantener la fototerapia
múltiple
• Complicaciones (tasa de alrededor
del 12%)
• Infección
• Trombosis venosa
• Trombocitopenia
• Enterocolitis necrosante
• Desequilibrio electrolítico
• Enfermedad de injerto contra
huésped
• REFERENCIA
• Ante ictericia en el RN, en las clínicas y
hospitales donde no se cuente con servicio de laboratorio (para estudio de bilirrubinas
séricas) considerar envío a segundo o tercer nivel de atención
• SEGUIMIENTO
• En todos los recién nacidos que presentaron ictericia se debe dar seguimiento a:
• La salud auditiva
• Desarrollo neurológico a largo plazo
• Presencia de anemia en las siguientes 4 a 6 semanas