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Introducción a la Semiología
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades.

Por síntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo:

dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la en-
fermedad (ejemplo: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación
en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral).
Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por
ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.
Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un
comienzo es posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identi-
ficar a qué enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución
clínica, podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre
tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril.
Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome
meníngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos específicos de cada enfermedad que
permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y final-
mente llegar al diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión:
0. Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca).
a. Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
b. Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la base de la
forma de presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que
pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Fre-
cuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exámenes complementarios para respal-
dar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas planteadas.
Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de
sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósti-
cos que le parecen más probables.
En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información
mediante la historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta que-
dar en condiciones de plantear las hipótesis diagnósticas más probables.
Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y su
capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en
esta interacción con el paciente (la entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la infor-
mación más valiosa. Con esta información se confecciona la historia clínica o anamnesis. Cuando
el enfermo no es capaz de comunicarse, habrá que conversar con las personas que puedan infor -
marnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista
médica, se agrega la información que aporta el examen físico.
Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historia clí-
nica y el examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con la en-
trevista médica.

La entrevista médica y la relación con el paciente

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relación sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a
enriquecer esta interacción.

Lugar dónde se desarrolla la entrevista

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algún grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro
con el paciente), privacidad, silencio, e iluminación.
Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en
un hospital, etcétera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena
historia clínica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atención de calidad. No
es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el médico es sor -
prendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja.
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En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Esto hace
necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso,
en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversación quieran estar
presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen mu-
chas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen
ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser ade-
cuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la
luz es algo amarillenta, podría no ser posible detectar una ictericia conjuntival que esté comenzan-
do.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder
conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citación de los enfermos en un consultorio debe
estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer
perder tiempo a las personas que vengan después. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin
atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atención que necesita, sabiendo ajustarse a los
tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo ren-
dir al máximo, es muy importante saber llevar la conducción de la entrevista, que el paciente no se
escape por su lado entregando información que nada aporta al diagnóstico, y saber en todo mo-
mento qué preguntar. Conviene tener presente que mientras se efectúa el examen físico también se
pueden precisar aspectos de la historia clínica que estén todavía pendientes.

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio
decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en
condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envián-
dolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de
poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importan-
tes en su persona.
La entrevista médica
Tomando contacto con el paciente.

En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nom-
bre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona en -
tre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida
que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en
qué le puedo tratar de ayudar? ¿en qué le puedo servir?

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de
hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adul-
tas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación
es de "usted". Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado fi-
nal depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la perso -
nalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir
adoptar una actitud más "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relación más formal,
la cual incluso puede progresar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso,
siempre debe existir una relación de respeto por ambos lados.
Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el ries -
go de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima
"autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del
médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolución de la enfermedad no
es buena, el paciente podría querer distanciarse del médico y hasta adoptar una actitud de crítica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin nin-
guna limitación ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo,
aportan poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para
que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en
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la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista
para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar
algunos aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pen -
sado: "Este doctor, ni me escuchó". La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ga-
narse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qué preguntar.

Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fácil que el alumno de medicina, cuando está
partiendo con su práctica clínica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habría
que hacer y áreas que revisar. Incluso, es fácil que no retenga bien algunas de las respuestas y se
sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. No hay que desesperarse por
esto. Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles. Los clínicos con
experiencia tienden a revisar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes y sa-
ben con qué se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos
síntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas
momentáneamente de lado. Al hacerlo así, tienen claro qué conviene preguntar en cada momento.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podría tratarse de una hepatitis, de un cua-
dro biliar con obstrucción del colédoco, una descompensación de una afección crónica del hígado,
etcétera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarán muy orien-
tadas a precisar si existe una infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposi-
ción de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digesti -
va alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestación. Como se
puede ver, en la medida que se van teniendo más conocimientos y se pueden analizar más en pro -
fundidad algunos síntomas o signos importantes, la entrevista médica resulta más dirigida y rinde
más.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si
se está analizando la evolución de un dolor determinado, más que preguntar: "¿no es cierto que es-
tá con menos dolor?", convendría dejar abierta la respuesta: "¿desde la última vez que nos vimos,
el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus res-
puestas por el tipo de pregunta que se le formula.

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médi-
co efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente
de mantener. Además, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registra-
dos en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el mé-
dico quiera efectuar algunas anotaciones pero, ¿cuándo hacerlo? ¿en qué forma?
Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borra-
dor, sólo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen físico, mientras el
enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo más definitivo en la ficha. Es además el mo-
mento para escribir las recetas y órdenes para exámenes.

Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Cuando las fichas clínicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesa-
rio ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El médico debe mantener reserva con la informa-
ción que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de
guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma partici-
pan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio,
la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. El
médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el
honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales
les corresponderá a los magistrados.

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se men-

ciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y fi-
nalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.
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Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y
gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facili -
ta la revisión de las historias clínicas. Ojalá el mal prestigio de la "letra de médico", se pueda des -
terrar.
Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la
voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la
relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente ve que el médico está distraí-
do, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etc. Además, es
una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tene-
mos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, dis-
tintos oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa
que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad
es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada médico debe aspirar por lo menos a irradiar
una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

Cómo recoger la información.

La información se obtiene a medida que se interactúa con el paciente. Es necesario saber escu -
char y saber formular preguntas. En clases se enseña un esquema que permite clasificar la infor -
mación según su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son anteceden-
tes, etc.
Habitualmente, a medida que la conversación fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos
relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntará por expectoración, sensación de
falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversación sea fluida e hilvanada.
Tener un esquema para saber qué información obtener, es bueno. Incluso, cuando el médico es-
tá muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automática. En la me-
dida que se logra experiencia, es factible desempeñarse en condiciones más adversas (en turnos,
bajo presión de trabajo, etc.).
Obtenida la información, ésta se escribe en la ficha clínica siguiendo un orden determinado.
Esto permite encontrar posteriormente aspectos específicos sin tener que leer toda la ficha. Con-
viene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribió mucho, sino porque con-
tiene la información y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala re-
dacción, la omisión de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentación.

Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la
sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo
para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con
respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. Ade-
más, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo,
cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funcio-
nes administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con
relación a las fichas clínicas.

El examen físico
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspec-
tos:
Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya
un espacio o rincón adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al momento
de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen cam-
po visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le per -
mite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. Se examina por seg -
mentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla puede ser muy útil.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una en-
fermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecoló -
gico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

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Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enferme-
dad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor más allá de lo estrictamente necesa-
rio. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero,
hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío, especial-
mente en el invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminación y
disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza,
etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, está el caso de pacientes con infecciones que se puede
transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, etc.). Los médicos están ex-
puestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos
a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a
evitar que se pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos an-
tes y después de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estén indica-
das (delantal, mascarilla, etc.). Esto es más importante aún en los hospitales donde existen gérme -
nes de mayor virulencia.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente
más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico, y de haber escrito al-
gunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad
posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas
deben ser claras. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias
médicas.
El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especial-
mente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para
producir el mínimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene,
no es necesario comunicarle todo en una sola sesión, "como un balde de agua fría". Hay formas y
formas de entregar la información, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distin-
tos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetan-
do la privacidad del paciente.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a
reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles
que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor aten-
ción.

La despedida también es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trató de una con-
sulta, se acompaña al paciente y a su acompañante a la salida.

Historia Clínica y Examen Físico

-Orden a seguir para presentar la información

A continuación se presenta una enumeración de las secciones que constituyen la Historia Clíni-
ca y el Examen Físico, que permite recoger la información necesaria para plantear las Hipótesis
Diagnósticas.
 Identificación del paciente.
 Motivo de consulta (Problema principal).
 Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
 Antecedentes:
1. Mórbidos (médicos y quirúrgicos).
2. Ginecoobstétricos en mujeres.
3. Hábitos.
4. Medicamentos.
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5. Alergias.
6. Antecedentes sociales y personales.
7. Antecedentes familiares.
8. Inmunizaciones.
 Breve revisión por sistemas.
 Examen Físico General.
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Desde aquí en adelante es exclusivamente MÈDICO

 Examen Físico Segmentario.
1. Cabeza.
2. Cuello.
3. Tórax.
 Mamas.
 Pulmones.
 Corazón.
4. Abdomen y regiones inguinales.
 Hígado.
 Bazo.
 Riñones.
5. Genitales externos.
6. Columna y Extremidades.
o Exámenes específicos:
1. Ginecológico.
o Examen neurológico.
1. Conciencia y examen mental.
2. Nervios craneales
 Nervio olfativo.
 Nervio óptico y fondo de ojo.
 Nervio motor ocular común.
 Nervio troclear o patético.
 Nervio trigémino.
 Nervio abducente o motor ocular externo.
 Nervio facial.
 Nervio auditivo.
 Nervio glosofaríngeo.
 Nervio vago.
 Nervio espinal accesorio.
 Nervio hipogloso.
3. El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).
4. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto
superficial, discriminación de distintos estímulos).
5. Signos de irritación meníngea
6. .
Se formulan a partir de todo lo anterior Hipótesis diagnósticas y se indican estudios com-
plementarios.

Confección de una ficha clínica

La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en
cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de RUT (o el número de
ficha clínica del hospital). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay aler -
gias (p.ej.: a la penicilina).
Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes:
0. En el caso de una hospitalización:
0. Anamnesis o historia clínica.
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1. Examen físico (general y segmentario).
2. Diagnósticos.
3. Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
4. Evoluciones diarias de la situación del paciente.
5. Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
6. Exámenes efectuados con sus resultados.
7. Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
a. En el caso de consultas o controles en la consulta:
0. Resumen del motivo de la consulta.
1. Hallazgos positivos del examen físico.
2. Hipótesis diagnósticas.
3. Resultado de exámenes.
4. Indicaciones para la casa.
b. Otra documentación:
0. Hojas de estadística del hospital.
1. Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedi-
mientos o tratamientos.
En los siguientes capítulos se presentará en forma detallada la confección de una anamnesis o
historia clínica y la forma de efectuar un examen físico completo, por ser los elementos más esen -
ciales de la semiología. Estos son procedimientos que se efectúan en cada consulta, tanto si el pa-
ciente está hospitalizado o es ambulatorio.
Mediante la historia clínica y el examen físico es posible llegar a conocer del punto de vista clí-
nico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta información se plantean las hipótesis
diagnósticas.
Una vez planteados los diagnósticos será necesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no
es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exámenes para fundamentar o descartar algunas
de las hipótesis diagnósticas que se han propuesto sobre la base de la clínica.
Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con
el paciente.
Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de
egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurrió durante la hospitali-
zación.

Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica

clínica
Los síntomas son manifestaciones de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de
apreciar el paciente (p. ej., el dolor). Los signos, en cambio, son manifestaciones objetivas de una
enfermedad o estado que pueden ser constatados en el examen físico (p.ej., ictericia). Un síndro-
me es un conjunto de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado
morboso determinado. Una enfermedad es una alteración o desviación del estado fisiológico en
una o varias partes del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se mani-
fiesta por síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej., en-
fermedad reumática). Un síndrome puede deberse a varias enfermedades (p.ej., síndrome anémi-
co, que puede deberse a una anemia hipocromica, aplástica o hemolítica).
Un diagnóstico es la identificación de un cuadro clínico basado en los síntomas, signos o mani-
festaciones de éste. Los diagnósticos pueden plantearse a nivel de síndrome (p. ej., insuficiencia
cardíaca, síndrome ictérico), o de acuerdo a la enfermedad (p. ej., estenosis mitral, coledocolitia -
sis).
En la historia clínica se identifica lo que le ha ocurrido al paciente, pero, en especial, se identi-
fican los síntomas. En el examen físico se identifican los signos clínicos de la enfermedad. En
base a esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otros síntomas se relacionan, ayuda al
desarrollo de la conversación con el paciente de modo que resulte mejor hilvanada y, en la prácti-
ca, más eficiente para captar la situación.
Si el paciente dice tener tos, se tratará de caracterizarla y se investigarán otras manifestaciones
con las cuales frecuentemente se presenta: expectoración, fiebre, disnea, etc. Si la molestia es do-
lor al orinar, se preguntará también sobre la frecuencia, la cantidad, horario, si ha tenido fiebre,
etc.
Indudablemente, mientras más conocimientos se tienen respecto a la forma de presentarse las
enfermedades, la asociación de ideas resulta más fácil, los interrogatorios son más dirigidos, la in-
formación se obtiene en forma más rápida, y todo el proceso es más entretenido.
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Los alumnos no debieran sentirse agobiados por la gran cantidad de síntomas que deben inves-
tigar. De todos ellos, algunos son más importantes y otros son menos relevantes. Es conveniente
aprender a escoger bien las preguntar, investigar lo que es más importante. Poco a poco, se va
aprendiendo a ubicar y relacionar los distintos síntomas y manifestaciones entre sí, de modo de
captar lo que al paciente le ocurre.
Aunque cada síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habi-
tual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma que entiendan y después, al momento
de presentar la historia o escribirla en la ficha clínica, se usarán los nombres que correspondan. La
capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea éste analfa -
beto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el contexto de cada uno de
ellos.

Identificación de los síntomas.

Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de caracterizar.

En general, se debe precisar:
0. qué es lo que siente.
a. en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido
cuando se trata de un dolor).
b. cuándo comenzó el síntoma.
c. cómo ha evolucionado.
d. con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su ca-
rácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.
e. con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos
tienen más relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, pérdida de conciencia).
Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
0. dónde duele.
a. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
b. qué intensidad alcanza y cómo varía.
c. hacia dónde se irradia.
d. con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
e. cómo evoluciona en el tiempo.
f. con qué otras manifestaciones se asocia.
A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos puntos que se deben es-
pecificar al describir un dolor.

Carácter del dolor.

Algunos tipos de dolor son los siguientes:

 Cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye;
es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (p.ej.: intestino, vesícula bi-
liar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).
 Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
 Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede
llegar a ser bastante incómodo.
 Constrictivo: de tipo opresivo (p.ej.: dolor de origen coronario, angina de pecho).
 Pulsátil: asociado al pulso arterial (p.ej., inflamación de un dedo después de un golpe).
 Neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (p.ej.: neuralgia del trigémino).
 Pungitivo o de tipo punzante (p.ej., "puntada de costado" en cuadros de irritación pleural,
que aumenta en la inspiración).
 Fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (p.ej.: en los miembros inferiores en la
tabes dorsal).
 Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (p.ej.: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos,
afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc. Es una sensación que sólo la
siente quien la sufre.
El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que eva -
luar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviar-
lo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que
ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica.

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Puede aparecer en forma brusca (p.ej., cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual
(p.ej., cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el
contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos sim-
ples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masa -
jes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en cri-
sis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específi-
cos (p. ej., en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se
habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventual-
mente, reaparecer un tiempo después (p. ej., el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y des-
pués de unos meses o años, reaparece).

Ejemplo de algunos dolores.

 Un dolor coronario: "Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener

una diabetes mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenzó con un dolor precordial, opresivo,
en relación a esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8, en la escala del 1 al 10, y duró
veinte a treinta minutos. Se irradiaba a la mandíbula y el brazo izquierdo. Usó una tableta de Iso -
sorbide bajo la lengua y notó algo de alivio. En los momentos de mayor dolor presentó diaforesis,
disnea y sensación de muerte inminente".
 Un cólico intestinal: "El paciente comió mariscos crudos la noche anterior y en la madru-
gada comenzó a presentar dolor abdominal difuso, de carácter sordo, con exacerbaciones cólicas,
más intensas en el hemiabdomen inferior. Posteriormente se agregó diarrea, fiebre hasta 38,9ºC y
tuvo, en una oportunidad, vómitos alimenticios. Con una bolsa de agua caliente sobre el abdomen
y unas gotas de un espasmolítico nota que se alivia".
 Un dolor que sugiere una jaqueca: "Paciente de 26 años, que viene presentando en los últi-
mos 5 años crisis de dolor de cabeza, que tiende a abarcar la mitad del cráneo, ya sea en un lado o
en el otro, incluyendo la región periocular, que es de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a
náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstrua-
ciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa es-
pecífica. Si la paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece".
A continuación se presentan algunos síntomas con los que conviene familiarizarse.

Síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardíaco.

La tos puede presentarse con distintas características. Puede ser ocasional, persistente, intensa,
seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expecto-
ración, ésta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones,
presenta sangre (expectoración hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca
se habla de hemoptisis.
La pérdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco o secreción
acuosa es una rinorrea. Si el paciente siente que está tragando secreciones en el curso de una sinu-
sitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior.
La disnea es una sensación de falta de aire, como si el paciente estuviera ahogado o sofocado.
Este síntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardíacos o anemias intensas. Si el paciente
nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque
presenta disnea, se dice que tiene ortopnea. En cambio, como ocurre en algunos pacientes en in-
suficiencia cardíaca en las noches, si después de estar acostado plano un rato necesita rápidamente
sentarse en la cama, porque sólo así respira mejor, se dice que tiene una disnea paroxística noctur-
na (se reabsorben líquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular). La disnea en los
pacientes con insuficiencia cardíaca se caracteriza porque se presenta en relación a la magnitud
del esfuerzo físico. Conviene precisar si aparece al caminar un número determinado de cuadras, al
subir una escalera, al efectuar esfuerzos mínimos como ir al baño o llega a limitar tanto al enfer-
mo que lo obliga a estar en reposo.
Un dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a esfuerzos fí-
sicos y que se irradia a la mandíbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una
angina o ángor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que "angina" es también un
término que se usa para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos). Si el dolor
se prolonga por más de veinte minutos puede estar instalándose un infarto al miocardio, en cam-
bio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ángor inestable. Existen también otras causas
que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamación de una articulación cos-
toesternal (síndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofágico, una pericarditis, un tumor
en el mediastino o una afección de una vértebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.
El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo
trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax ( puntada de costado).
 10
Debe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotórax de instalación brusca, un problema
de la parrilla costal (p.ej., fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zoster (aunque es más
urente y se ubica según la distribución de los dermátomos).
Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración, fiebre y
dolor torácico; en insuficiencia cardíaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxís-
tica nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia; en problemas coronarios agudos de
tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relación a esfuerzos físi-
cos, angustia, sensación de muerte inminente, diaforesis, disnea.
Síntomas relacionados con el sistema digestivo.

Partiendo desde arriba, la odinofagia es un dolor en la garganta al tragar, la disfagia es una difi-
cultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Se denomina disfagia lógica
cuando la dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a alimentos sólidos, de
mayor consistencia; cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con líqui -
dos y otras con sólidos, se denomina disfagia ilógica. También la dificultad para tragar puede ser
alta, a nivel de la orofarínge, seguramente por un problema de coordinación muscular, o baja, a ni-
vel retroesternal, por una estenosis esofágica.
El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor. A continuación se presentan algunos ejem-
plos presentados a modo de orientación en forma muy escueta. En la región del epigastrio puede
presentarse un ardor o "acidez" que sube por la región retroesternal y representa una pirosis debi-
da a reflujo gastroesofágico. También se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en
momentos que el estómago está vacío y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la
manifestación de una úlcera péptica. Si el dolor es en la región del hipocondrio derecho y aparece
después de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis. Un dolor perium-
bilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece después de una trans-
gresión alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podría ser por una pancreatitis aguda. Un
dolor abdominal que se presenta en personas mayores después de las comidas, a tal punto que las
lleva a comer menos para evitar la molestia, podría deberse a una estenosis de una arteria como la
mesentérica superior. Un dolor que parte en la región del epigastrio y migra hacia la fosa ilíaca
derecha puede ser una apendicitis aguda. En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilíaca iz-
quierda, y afecta una persona mayor, podría ser por una diverticulitis. Las personas con diarrea,
frecuentemente presentan cólicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el
hemiabdomen inferior debidos a problemas ginecológicos de distinta naturaleza. Por último, per-
sonas con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difíciles de caracterizar, que cam -
bian de ubicación, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensación de distensión
abdominal o de estar con meteorismo.
La anorexia es la falta de apetito; las náuseas o el asco son los deseos de vomitar; los vómitos
son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Cuando se analiza el
contenido de los vómitos, pueden ser alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son
amarillentos por su contenido en bilis; porráceos, cuando son de color oscuro, contienen alimen-
tos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstrucción intestinal; fecaloídeos, si im-
presionan tener material fecal. Si el vómito es hemático, se llama hematemesis. Debe diferenciar-
se la hematemesis, que es la eliminación de material hemático proveniente del estómago y que se
elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminación de expectoración hemática con la tos.
Respecto a la evacuación intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normal-
mente es diaria o cada dos días. Si es menos frecuente se trata de una constipación o estreñimien-
to; en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el paciente sobre estos aspectos,
según de quien se trate, se le pregunta respecto a su "evacuación intestinal", "hacer caca", "hacer
del cuerpo" y muchas veces se usa el término "obrar". Es importante preguntar sobre el aspecto y
consistencia de las deposiciones. Si son líquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mu-
cosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. Un cuadro de diarrea con mucosidades y san-
gre es una disentería. La presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de talla-
rines, constituye una deposición lientérica; en esto no se incluye la presencia de fibras como ho-
llejos, que son normales de ver. La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un as-
pecto más brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa, es una deposición esteatorreica.
La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia di-
gestiva baja (depende de si se conoce de dónde viene el sangramiento). Se debe diferenciar de una
deposición negra como alquitrán, de olor más penetrante y fuerte que lo habitual, y de consisten -
cia pastosa, que se llama melena y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene
de alguna parte más arriba del ángulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno. Un sangramien-
to alto, pero con un tránsito intestinal muy acelerado, podría dar una deposición con sangre fresca.
Al contrario, un sangramiento de la parte final del íleon, con tránsito lento por el colon, puede dar
una deposición más oscura. También puede dar una deposición más oscura la ingestión de medi-
camentos como preparados con hierro.
La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo,
que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y te-
nesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar.
 11

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.

La dificultad para orinar, como ocurre en personas con crecimiento de la próstata, es una disu-
ria de esfuerzo, en cambio, cuando duele al orinar, como en una cistitis, es una disuria dolorosa.
El orinar en forma frecuente es una poliaqiuria, y orinar en gran cantidad en las 24 horas sobre
2.500 ml, se llama poliuria. Si el paciente orina más cantidad en la noche que en el día, tendría
una nicturia.
El dolor de un cólico renal tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la re-
gión de los genitales externos; es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente, sin
poder encontrar una posición que lo alivie, y con frecuencia puede acompañarse de náuseas y vó-
mitos.
Cuando la orina sale teñida de sangre se denomina hematuria. Para distinguirla sirve fijarse en
el color (como "agua de carne") y es frecuente que si se deja reposar en un recipiente los glóbulos
rojos decantan en el fondo. También puede dar una orina más oscura una hemoglobinuria por una
hemólisis masiva, algunos medicamentos, o simplemente porque está más concentrada. La coluria
es una orina impregnada con pigmentos biliares; se caracteriza porque al agitar la muestra tratan-
do de formar espuma, ésta tiene color amarillo (lo que no ocurre en otras causas de orinas oscuras
en que la espuma es blanca). Cuando existe proteinuria la orina puede ser más espumosa. Si exis-
te una infección urinaria, la orina tiende a ser turbia y tiene un olor más fuerte. También una ma -
yor cantidad de cristales puede dar un aspecto turbio que eventualmente puede pasar si la orina se
deja reposar.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir para
diferenciarlas. En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicránea; cuando es una
cefalea tensional el dolor de localiza en la región occipital o en las regiones parietales; las cefa-
leas que son reflejo de una hipertensión endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acom-
pañar de vómitos explosivos.
Si la persona nota que está mareada y todo "gira" a su alrededor, se trata de un vértigo. El tér-
mino "mareo" puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar "como flo-
tando en el aire", tender a desviarse a un lado, etc. Es también la sensación que tienen algunas per-
sonas al navegar. Los ruidos en los oídos pueden corresponder a tinnitus o acúfenos.
La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia. Una diplopia es cuando se ve do-
ble; es más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado. Una amaurosis es una ceguera sin
una lesión aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio óptico o la corteza visual.
La sensación de "hormigueo" o "adormecimiento" corresponde a parestesias.

Síntomas generales.

En esta sección conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar adecuadamente: cuán-
do comenzó, cómo varía entre el día y la noche, qué temperaturas se alcanzan, qué síntomas se
presentan. El síndrome febril involucra, además de la temperatura elevada, una serie de manifesta-
ciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas
eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa.
La pérdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cuán-
do que se ha registrado, de qué magnitud es, y qué otras manifestaciones se han presentado. Por
ejemplo, un paciente diabético que está descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y po-
lifagia. Si se trata de un síndrome de malabsorción se presentará diarrea y posiblemente esteato-
rrea y lientería. En un hipertiroidismo puede haber polidefecación, intolerancia al calor y nervio-
sismo. Además de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una perso-
na puede bajar de peso: cánceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc.
Otro síntoma es la astenia o la adinamia, estado en el cual el paciente se siente decaído, con
falta de fuerzas.
Esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino que servir como una introduc-
ción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, co-
luria, diaforesis, diagnóstico, diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración he-
moptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquecia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo,
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náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria,
pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo.

Preguntas:
1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?
2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?

La Historia Clínica
En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en
las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.
Secciones que forman parte de la historia clínica.
1. Identificación del paciente.
2. Problema principal o motivo de consulta.
3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4. Antecedentes.
5. Revisión por sistemas.
No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se en-
trevista y examina al paciente.
1) Identificación del paciente.
En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de
agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué
previsión tiene, o qué actividad desarrolla.
Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y
Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente
como persona.
De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:
 Fecha y hora.
 Nombre completo del paciente.
 Edad.
Eventualmente, se agrega:
 Teléfono o dirección.
 A quién avisar en caso de necesidad.
 Previsión.
 Actividad que desempeña.
En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde
provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).
2) Problema principal o motivo de consulta.
Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.
Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital
por presentar deposiciones negras".
Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema
principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la
enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presen-
tado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.
Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a
cada uno de ellos.
El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento
histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que
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todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que real-
mente ocurrió y, en lo posible, breve.
Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatar-
los en párrafos diferentes.
Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspec-
tos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.
Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:
"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la
noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familia-
res lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".
Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:
"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando
muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después
de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cua-
dro no ha cedido, decide consultar".
En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable
fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le
dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No
es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes
psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando
la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.
El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los
eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:
 Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenzó tres días
atrás con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agregó fiebre".
 Según determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo físico, comenzó
con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremi -
dad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".
 Respecto a fechas importantes: "Desde la última Navidad, en que el paciente se encontraba
bien, comienza a bajar de peso..."
Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió
primero y qué vino después.
Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera conta-
do lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a
los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser
siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.
Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determi-
nados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también
deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado
considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:
"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presenta-
do dolor en las fosas lumbares ni fiebre".
Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar
este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil
porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un pa-
ciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata
de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y
se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:
"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes
de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".
En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más
adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben men -
cionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor informa-
ción sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es
legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar
mejor la enfermedad del paciente.
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectua-
do respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es
un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpreta-
ción que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la informa-
ción: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnós-
ticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un
tumor canceroso).
4) Antecedentes.
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que
sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicetomía a los 8 años).
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Estas secciones son:
0. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
a. Antecedentes ginecoobstétricos.
b. Hábitos.
c. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
d. Alergias.
e. Antecedentes sociales y personales.
f. Antecedentes familiares.
g. Inmunizaciones.
A continuación se menciona qué se debe señalar.
0. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente
ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más signi-
ficativas.
Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta
sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se
precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.
Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.
a. Antecedentes ginecoobstétricos.
En las mujeres se debe precisar:
1. Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocu-
rra entre los 11 y 15 años.
2. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre
entre los 45 y 55 años.
3. Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, fre-
cuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
4. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28
días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorra-
gia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con interva-
los menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea,
si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan
al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
5. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una
secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de
la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
6. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los
partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial,
hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos
vivos.
7. Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para
expresar en forma abreviada parte de esta información:
 FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo:
G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abor-
tos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corres-
ponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espon -
táneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe
mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.
Definiciones:
 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas.
El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes
de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
8. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales,
DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
9. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la
última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infec-
ciones de transmisión sexual, histerectomía).
10. Hábitos.
Entre los hábitos que se investigan destacan:
11. El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la per-
sona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la
cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una for-
ma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una perso-
na fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por
 15
fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 ca-
jetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.
12. La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es
mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades
ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una
copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino con-
tiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de
etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.
También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con al -
cohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.
13. Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en perso-
nas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afec-
ciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá de-
pendiendo de cada caso.
14. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
15. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En al -
gunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas
anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos
que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta in-
formación (por ejemplo: Vademécum de fármacos).
Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el
nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuen-
cia.
Ejemplos:
16. atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
17. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
18. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
19. amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo,
el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con
un cuadro febril.
En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:
t. Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial
que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
u. Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un prepara-
do que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede
consultar algún libro de medicamentos).
v. Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la per-
sona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas
alérgicas, hay varios que se deben investigar:
23. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fe-
nitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones
que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción,
espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y
en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr ries-
gos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo
con letras grandes en la carátula de la carpeta).
24. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, ma-
ní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
25. Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes hú-
medos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos
químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
26. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, al-
gunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
27. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
28. Antecedentes sociales y personales.
En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor.
La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.
Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la
Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el
caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta
sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua po-
table, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previ-
sión o seguro de salud que dispone, etcétera.
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Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué re-
cursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsio -
nal y social del que dispone.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religio-
sidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.
Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermeda-
des infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.
b. Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cerca-
nos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por
herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus,
alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo
(p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátri-
cos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, talasemia, drepanocitemia, etc.).
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican
con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando
al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enferme-
dad.
c. Inmunizaciones.
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizacio-
nes que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophy-
lus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra
sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y even-
tualmente hepatitis A.
5) Revisión por sistemas.
A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene
tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas
que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fue -
ron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser im-
portantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas ma-
nifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.
En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino
que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un
papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.
Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se in -
vestigan manifestaciones que podrían darse:
 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intesti-
nal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstruc-
ción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, al-
teración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
 Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefeca-
ción, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o
de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la au -
dición, etcétera.
Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Ante-
cedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente
esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con efi-
ciencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo
efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismeno-

rrea, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomeno-
rrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia,
oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.
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Preguntas:
1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se
agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está toman-
do?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menar-
quia, nicturia, pirosis?

Ejemplo de la historia clínica de una paciente

que se hospitaliza
12 de mayo de 2008. 14:30 horas.
Sra. Luisa Ramos Morgagni.
69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Mitre 900, Barrio Paikyn, Resistencia, Chaco
TEL 432109 Celular 1567890123
Obra Social: OSDE.
Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.
Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años,
controlada con régimen e hipoglucemiantes orales. En los últimos 4 meses ha estado con glice-
mias elevadas (entre 220 y 260 mg/Dl.) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, as-
tenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3
días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómi-
tos, fiebre, ni dolores.
Antecedentes.
0. Mórbidos:
 Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hi-
poglucemiantes orales.
 Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución.
 Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de
claudicación intermitente.
 Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades.
 Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado síntomas y que se descubrió a raíz
de alteraciones en el electrocardiograma.
 La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico
normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 U/mL y T4 = 13,4 U/dL.
0. Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó
4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años.
(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a
influir en el análisis de su problema más reciente)
a. Hábitos:
 Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar
10 años atrás.
 Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
0. Medicamentos:
 Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comi-
da).
 Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida).
 Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche)
 Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo.
0. Alergias. Dice no tener alergias.
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a. Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos
hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
b. Antecedentes familiares: Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.
Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familia-
res con cáncer.
c. Inmunizaciones: cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.
Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar;
obra normal cada 2 a 3 días.
(Nota: aunque se efectúan múltiples preguntas, se anotan sólo los hallazgos importantes. En el
caso de esta paciente, por sus antecedentes, se revisó en forma dirigida si tenía síntomas de infec-
ción urinaria o de insuficiencia coronaria. En esta sección no se deben incluir manifestaciones
que ya fueron mencionadas en la anamnesis).
Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero sólo se
dejan registrados los datos importantes. Seguramente el médico hizo una gran cantidad de pregun-
tas, pero al final hizo una selección de lo que consideró que debía quedar registrado. Se eliminan
aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente, y que incluso, terminan por distraer.
Como los alumnos al principio se deben familiarizar con el método y no están en condiciones
de agrupar adecuadamente los distintos síntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo más
completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque
investigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le está ocurriendo.
Una buena historia clínica debe seguir el orden que se ha enseñado, contener la información
que se considera importante, debe ser fácil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y,
en lo posible, agradable de leer (para lo cual es necesario que la letra sea legible).
Mientras más conocimientos se tienen de medicina, mejores historias clínicas es posible efec-
tuar, e incluso, en menor tiempo.
¿Qué planteamientos se pueden efectuar de la historia clínica que se presentó?
Se trata de una mujer de 69 años, que tendría los siguientes problemas:
 Es portadora de una diabetes mellitus de larga evolución y que en el último tiempo ha esta-
do mal controlada.
 Es hipertensa.
 Posible cardiopatía coronaria y claudicación intermitente (influido por edad, diabetes, ta-
baquismo, hipertensión arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipide-
mia).
 Queda planteada la posibilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses
antes tenía pruebas tiroídeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoración, alteraciones del
tránsito intestinal.
 En el examen físico será necesario fijarse especialmente en aspectos que puedan tener re-
lación con su diabetes mellitus, su hipertensión arterial, el estado de sus arterias y el posible hiper-
tiroidismo. De esta forma es importante fijarse en la presión arterial, los pulsos periféricos, la vi-
sión, el fondo de ojo, la palpación de la glándula tiroides, la función del corazón, el estado de los
pies, etc.

El Examen Físico: técnicas de exploración

Objetivos:
1. Aprender las técnicas usadas para efectuar el examen físico: inspección, palpación, percu-
sión y auscultación.
2. Tener conciencia de la importancia de prevenir el contagio o la transmisión de enfermeda-
des infecciosas.
Cómo se examina
Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en
el organismo.
Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr
a través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.
A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como
el peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.
Aunque es posible efectuar exámenes de laboratorio, endoscópicos, de imágenes o biópsicos,
lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su bajo costo, es la capacidad
del médico de efectuar un buen examen físico. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.
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1. Inspección.

El médico mirando a su paciente y pensando cómo ayudarla. En el original, en la parte de atrás,

se observan los padres angustiados
Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez.
Al principio la atención se centra en su aspecto general, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se
comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la
conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a as-
pecto más específicos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran
cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que
distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se en-
trena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen físi-
co" orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste,
cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o deprimido,
etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y la enrique-
ce.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña,
y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador,
etc.
Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible con-
viene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de no-
che a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amari-
llento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en
la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté amplia-
mente descubierto para efectuar una buena observación.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar
un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma su-
cesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia
inguinal, un tumor testicular, un nódulo mamario, o un melanoma de la planta del pie.
En días fríos, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

2. Palpación.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posi-
bilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosi -
dad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la
presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista.
Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtene-
mos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectúan en muchos casos en
forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se po-
dría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas
manos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
 20
La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencade-
nar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si
está formada por una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o
con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está au -
mentada, etc.
El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la ma-
yor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas
para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas
para examinar por cualquiera de los dos lados.
A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es
muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen
gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respe-
tar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado
de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de
las manos.
3. Percusión
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia (o
tono) se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es
más grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios
aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se dis-
tingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín.
Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos.
La penetración que se logra es de unos 5 cm a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no
se logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distin -
guir diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las
áreas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También conviene comparar sectores
homólogos (p.ej.: un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos
objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente.
Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas,
reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y
donde está el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los
dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más
"mate"; en el segundo, un ruido más "sonoro". La consistencia de los tejidos en el muslo es com-
pacta; en el tórax  sobre el área pulmonar , se refleja el contenido de aire de los pulmones. Si se
llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se
escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distin-
gue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta
condición se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
 Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre
pulmón normal.
 Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por
ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
 Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al per-
cutir un neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.
 Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se es-
cucha al percutir la base de un pulmón con una neumonía, el área de matidez hepática, o una pier -
na. Una variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que
se escucha sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir

Percusión directa. Puño-

percusión
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Percusión indirecta

Hay dos tipos de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: Es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se exami-
na. Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de
muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo,
se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de una pielonefritis (el
golpe se aplica con la mano formando un puño).
Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya un dedo  habitualmente el dedo
medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la su-
perficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con el dedo de modo que quede bien apoya -
do, especialmente a nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le llama el plexí-
metro. Con la otra mano, y específicamente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efec-
túan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación interfalángica distal del dedo
plexímetro. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de
la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimien-
to de muñeca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para
aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexíme-
tro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta para no dañarse).
Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distin-
tas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene apli-
car con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.
Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren
aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros
percuten más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el
mayor provecho.
Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área
sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.
Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sen-
sación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se
da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.
3. Auscultación

. Auscultación directa

Auscultación indirecta

Estetoscopio
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Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser
soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de soni -
dos que se identifican en la auscultación pulmonar.
Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultación directa: Consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que
se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares.
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Con éste es posible to-
mar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.
Características del estetoscopio. Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el pacien-
te, un sistema de transmisión del sonido y auriculares para escuchar.
La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de
tonalidad alta (p.ej.: segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que
transmite preferentemente los tonos bajos (p.ej.: ruidos sobre la arteria braquial, al registrar la pre-
sión arterial). Una válvula determina que se pueda escuchar a través del lado de la membrana o de
la campana. El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños. Al auscultar es
muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien apo -
yadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de lograr aislar los ruidos del medio ambiente y
transmitir sólo aquellos que se generen en el organismo del paciente, bajo el área auscultada.
A los obstetras les resulta mejor escuchar los ruidos del corazón del feto usando una especie de
corneta, de una sola pieza, que se apoya sobre el abdomen de la madre embarazada y el oído del
examinador se aplica directamente al extremo opuesto.
El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser gruesos, rígidos y resis-
tentes, capaces de aislar de los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40
cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces sobre los tubos que generen ruidos exter-
nos.
Los auriculares, formados por un par de olivas, deben quedar cómodos. Su orientación debe ser
discretamente hacia delante de modo que encajen siguiendo la misma dirección del pabellón auri-
cular. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien al tomar contacto
con el conducto auditivo externo. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser sufi -
ciente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que des-
pués de un rato provoquen dolor.
Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Esto no reemplaza la
capacidad del examinador para captar e interpretar los distintos ruidos que se pueden auscultar.
Zonas de auscultación. La región donde rinde más la auscultación es en el tórax. En el corazón
se identifican ruidos producidos por el accionar de las válvulas cardíacas o flujos turbulentos que
producen los llamados soplos cardíacos. En los pulmones se logran identificar los ruidos normales
debido a la entrada de aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración, pero existen una serie
de otros ruidos que se agregan en distintas enfermedades.
En el abdomen interesa reconocer los ruidos que se deben al peristaltismo del intestino o soplos
que se generan en troncos arteriales por donde pasa un flujo turbulento, habitualmente en relación
a una zona estrecha. Por un mecanismo similar, en algunos pacientes se escuchan soplos en el
cuello. Un soplo en la cabeza puede significar una fístula arterio-venosa.
Al principio, el alumno puede llegar a desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su
tutor le señala. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso, dis-
tintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse primero
en la sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identifi-
car la presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco, forma, duración, in -
tensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a
tener un método, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y así sucesivamen-
te.
En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

Entre todos los enfermos con los que un médico toma contacto diariamente, muchos son porta -
dores de infecciones que pueden ser evidentes o totalmente desconocidas (p.ej.: hepatitis C,
SIDA).
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un contagio,
como para evitar transmitir una infección a otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infección, se recomienda tomar
precauciones con todas las personas.
La medida más importante es lavarse bien las manos, con agua y jabón o con una solución de-
sinfectante, después de examinar a cada paciente. De no hacerlo así, es posible contagiarse (p.ej.:
después de examinar un enfermo con influenza) o transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al
examinar en un hospital a un enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente
enfermo, sin haberse lavado las manos).
Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o mascarilla de-
ben respetarse.
 23
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar después de sa-
cárselos.
Las precauciones universales también implican una serie de cuidados para no contaminarse con
sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas que ya han sido usadas; no exponer
la piel con erosiones o heridas a las secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o
mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el pa-
ciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condi -
ciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tengan heri-
das en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos.
Un poco de historia. En la época de Hipócrates (500 años A.C.) el examen físico se efectuaba
con la inspección y la palpación. En la segunda mitad del siglo XVIII, Leopoldo Auerbrugger in-
trodujo la percusión inmediata o directa, reproduciendo lo que se hacía en esa época para recono-
cer la cantidad de líquido contenido en toneles de vino. Esta técnica fue popularizada en los co-
mienzos del siglo XIX por Corvisart, médico de Napoleón. En esos años ya se efectuaba la aus-
cultación directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, René Teófilo Jacinto Laen-
nec, alumno de Corvisart, desarrolló el primer estetoscopio que permitió una auscultación indirec-
ta. Nueve años después, Piorry inventó la percusión indirecta usando un plexímetro, que era un
instrumento de metal, y posteriormente la técnica se implementó para ser efectuada sólo con las
manos.

Preguntas y sugerencias:
1. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación con el pa-
ciente.
2. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en forma inte-
grada.
3. ¿Qué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspección?
4. ¿Qué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al efectuar -
la?
5. ¿Cómo se efectúa una percusión indirecta?
6. ¿Qué características tiene un buen estetoscopio?
7. ¿Qué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. ¿Cuál es la medida más importante para prevenir la transmisión de infecciones de un pa-
ciente a otro?

Examen Físico General: Posición y decúbito

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11.
Presión arterial.

Posición y decúbito
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Habitualmente
cuando está acostada se habla de decúbito.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.
Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.
 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre
Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rígido, inclinado ligeramente
hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un
temblor grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra
en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación; la pierna, a
su vez, permanece en extensión.
 24
 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Posición genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se inclinan hacia
adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria mahometana. Un equiva -
lente a esta postura es la posición de Bleechmann, en la que el paciente está sentado en la cama,
con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia adelante, para apoyarse en una almohada sobre
los muslos.
 Posición de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha levantado con
unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se
usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
 Posición ginecológica: es cuando una paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas
en flexión y sus muslos en flexión y abducción. Facilita el examen ginecológico.
 Posición de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado correspondiente
a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los pies quedan más altos que
la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Examen Físico General: Marcha o deambula-

ción
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie caído al no responder los músculos pero-
neos.

Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el
momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el talón.
Marcha o deambulación
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con con-
trol de los movimientos en los que se nota coordinación y armonía, y la persona se desplaza a vo-
luntad, habitualmente siguiendo una línea sin mayores desviaciones. Esta forma de deambular se
altera en distintas enfermedades. A continuación se presentan algunos ejemplos:
 Marcha de pacientes con polineuritis (marcha equina o "steppage"). Debido a una imposi-
bilidad de efectuar una flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona
debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la
punta y luego la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).
 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza porque es inestable, con base de sustentación
amplia, con una coordinación alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior es levan-
 25
tada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda
la planta. Se ve en pacientes con síndrome cerebeloso y tabes dorsal.
 Marcha cerebelosa: es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como
lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con síndrome cerebelo-
so.
 Marcha espástica (en tijeras): las piernas están juntas y rígidas por espasticidad; para
avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
 Marcha del hemipléjico: se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior
del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en
semiflexión y pronación.
 Marcha parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza
por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabi-
lidad, y ausencia de braceo.

Examen Físico General: Facie y expresión de

fisonomía
Posición y decúbito.
1. Marcha o deambulación.
2. .
3. Conciencia y estado psíquico.
4. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
5. Piel y anexos.
6. Sistema linfático.
7. Pulso arterial.
8. Respiración.
9. Temperatura.
10. Presión arterial.

Facie y expresión de fisonomía

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.
A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar por la forma como el paciente
se expresa y por su semblante, si está sereno, angustiado, depresivo, etc.
La cara (facie) de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una deter-
minada enfermedad. Algunos ejemplos se presentan a continuación:
 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, macroglosia, pro-
trusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuen-
tra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia más
fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en
cuadros asociados a exceso de corticoides.
 Facie hipertiroídea: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una
ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmos (protrusión de
los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea.
Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se
hace más notoria la esclerótica del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado supe -
rior. Este es el signo de Graefe.
 Facie hipotiroidea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a
rasgos abotagados (viene de "hinchazón"), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo
escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados
externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea.
 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda
o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos
hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
 Facie mongólica (del síndrome de Down). Se aprecia una inclinación mongoloide de los
ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los
ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza por-
que tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de sa-
liva por las comisuras labiales.
 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se pre-
sentan con una rubicundez cianótica.
 26

Examen Físico General: Conciencia y estado

psíquico
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parámetros que se deben evaluar en un examen mental.

Conciencia y estado psíquico: Examen mental

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informa-
ción respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos
son parámetros que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario
saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el médico va recogiendo
información sobre estos distintos parámetros: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo
conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse
una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anímico, la educación de la
persona, el temperamento.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy
básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conoci-
mientos que nunca adquirió.
Nivel de conciencia.
Este parámetro se refiere al grado de alerta y orientación respecto al medio que lo rodea. Cuan -
do el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es conveniente partir investigando lo
siguiente.
 Orientación en el tiempo: Se pregunta: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué
año? ¿Qué día de la semana?...etcétera.
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa?
¿Qué hospital es?...
 Reconocimiento de personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?
Además de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede recurrir a
otros estímulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco suave en la región infracla-
vicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la región retroauricular, sobre el proceso
mastoides. Se trata de evaluar el grado de respuesta que se obtiene con estímulos de distinta inten-
sidad, algunos de los cuales puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser pruden-
te, saber dosificar el estímulo y no infligir un daño.
Según las respuestas obtenidas y los estímulos aplicados se configura la siguiente tabla.
Niveles de conciencia (despertar):
 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener
una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
 Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en
el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona es -
casamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad).
Es capaz de responder preguntas simples.
 Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar
a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples,
se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario
aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de
defensa), se trata de un sopor profundo.
 27
 Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de produ-
cir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
Otros aspectos importantes de evaluar en el examen mental son los siguientes.
Lenguaje.
Es el sistema mediante el cual los seres humanos se comunican. En la evaluación del lenguaje
se aprecia si la persona es capaz de entender las preguntas que se le formulan, de responderlas
atingentemente, de entender un texto escrito, de escribir, de nombrar objetos que se le muestran.
La extensión de esta evaluación dependerá de trastorno que exista.
Evaluación del lenguaje:
Capacidad de comprender preguntas u órdenes simples y de responder. Formule preguntas o
solicite efectuar acciones sencillas, como: "Saque la lengua", "Levante las manos", "Cierre los
ojos". Por supuesto, si existe sordera o un déficit motor, la orden podría no tener respuesta por ese
tipo de limitación.
Podría ocurrir que la persona comprenda la pregunta, pero por una afasia motora no es capaz
de expresarse. Si no logra comprender la pregunta, podría tratarse de una afasia sensorial. Otra
posibilidad es que la persona escuche bien, pero por un estado confusional, no da respuestas atin-
gentes, aunque es capaz de hablar.
Otros parámetros relacionados con el lenguaje son:
Capacidad de nombrar objetos (por ejemplo, al mostrarle un lápiz o un reloj).
Capacidad de leer un párrafo.
Capacidad de escribir una frase (si la persona es capaz de escribir una frase, no tiene afasia).
Memoria.
Es la capacidad de recordar hechos pasados. Estos pueden ser recientes o más antiguos (hechos
remotos). También se evalúa la capacidad para retener nueva información.
 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas na-
cionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que
están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar
mejor los hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se le pregunta por acontecimientos ocurridos durante ese
día (p.ej.: en qué vehículo fue a la consulta, a qué hora tenía su entrevista, con quién ha estado en
el día). En estos casos conviene hacer preguntas sobre aspectos que uno pueda confirmar ya que
algunos paciente presentan confabulación (inventan hechos para compensar defectos de la memo-
ria).
 Capacidad para aprender cosas nuevas. Se le mencionan al paciente tres objetos (p.ej.:
auto, lápiz, mesa), y se le repite lo mismo hasta que lo memorice. Después de conversar un rato de
otros temas, se le pide recordarlos.
Funciones cognitivas superiores.
 Pensamiento abstracto. Se pregunta sobre parecidos (p.ej.: ¿en qué se parece un avión a
un barco? ¿una manzana a una pera?), diferencias (p.ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un ni-
ño? ¿un río de una laguna?) o sobre el sentido de un proverbio (p.ej.: ¡No por mucho madrugar
amanece más temprano!). Esta capacidad se altera en situaciones en que la conciencia y la con-
centración están comprometidas.
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar operaciones mate-
máticas simples (p.ej.: sumar 4 + 8... y se le va agregando otras sumas, sustracciones, etc., pudien-
do aumentarse el grado de complejidad).
Otra posibilidad es solicitar que la persona efectúe inversión de series. Por ejemplo, contar des-
de 20 a 0, saltándose de 2 en 2 (20 -18 -...). De mayor complejidad es solicitar efectuar una resta
partiendo del número 100 y sustrayendo 7 cada vez (100 - 93 - 86 - 79...).
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo, deletrear
NOMBRE al revés.
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz,
y se le pide que reproduzca un dibujo que uno ha efectuado en una esquina del papel, tal como un
círculo, un cubo, una casa de líneas muy simples, un árbol, etc.
Otra alternativa es pedir que dibuje la esfera de un reloj o simplemente que trate de escribir su
nombre.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como
ocurre en pacientes con encefalopatías metabólicas (p.ej.: en cirróticos con encefalopatía hepáti-
ca). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades también mejoran, pudiendo
llegar a normalizarse.
Estructuración del pensamiento y percepciones.
La alteración principal del examen mental en algunos paciente está en la estructuración del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio
ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los es-
tados confusionales, los delirios, las psicosis.
 Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se
concentra y falla su memoria.
 28
 Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilu-
siones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estí-
mulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.
 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la rela-
ción con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas
misiones).
Estado anímico y personalidad.
A lo largo de la entrevista, de la conversación con el paciente, de la observación de sus gestos,
del análisis de sus respuestas, se podrá obtener información sobre sus rasgos de personalidad y su
estado anímico. Indudablemente, la evaluación de estos aspectos de muy importante para un psi-
quiatra. En un nivel más básico, interesa evaluar si la persona tiene una personalidad dentro de los
modelos de normalidad que habitualmente se conocen y si presenta una alteración del ánimo
(p.ej.: depresivo, ansioso o eufórico). También se puede evaluar la emotividad, sentimientos, vo-
luntad, forma de reaccionar ante distintas circunstancias.

Definiciones incorporadas al glosario de términos:

Afasia, afonía, agarofobia, alucinación, afasia sensorial, afasia motora, coma, compulsión, con-
fabulación, confusión, delirio, disartria, disfonía, ecolalia, fobia, ilusión, lucidez, neologismos,
obnubilación, obsesión, parafasia, perseveración, psicosis, sentimientos de despersonalización, so-

por.

Preguntas:
1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?
2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado
de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?

5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?

6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?

Examen Físico General: Constitución y estado

nutritivo
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Constitución y estado nutritivo. Peso y talla

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre
ellas se distingue:
 Constitución mesomorfa o atlética: cuando se presenta un desarrollo armónico, proporcio-
nado. Es una persona de estatura media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: cuando predomina un crecimiento en al-
tura, con tendencia a ser delgado y tener extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: cuando predomina una talla corta, asociada a sobrepe-
so.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se observa el desarrollo
del panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las muco-
sas (queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. Otras
mediciones pueden estar dirigidas a medir varios pliegues subcutáneos para estimar la cantidad de
grasa corporal.
De las mediciones del peso y de la talla se puede obtener:
 29
 El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una
persona respecto a su talla, buscando la asociación que se relaciona con la mejor sobrevida.
 Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla
(por ejemplo, si mide 170 cm. y es hombre, debería pesar 77 Kg.). Luego se calcula la relación de
este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del ejemplo anterior pesa 84
Kg., tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como normal es hasta 10% sobre el valor de
referencia. Si la persona está más de 10% bajo la recomendación, podría tener un compromiso nu-
tricional (esto no es aplicable a gente joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la
persona está obesa.
 Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino que sir-
ven de orientación solamente ya que hay una serie de variables que también deben ser considera-
das: la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.
 Otra forma de expresar la relación del peso con la talla es mediante el índice de masa cor-
poral. Esta medición relaciona el peso (en Kg.), con la talla (en metros) elevada al cuadrado:
Índice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]
 Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:
IMC Estado
20 - 25 Normal
25 - 28 Sobrepeso
Sobre 28 Obeso
Sobre 40 Obeso mórbido
Bajo 20 Delgado
Un aspecto interesante de este cálculo es estimar cuánto debería pesar una persona para no su-
perar el índice de masa corporal de 25 que se considera como el límite de lo normal. Se mide la
talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al
cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sería es el peso máximo en kilos con-
siderado normal para una talla de 1,7 m).

Examen Físico General: Piel y anexos de la

piel
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Piel y anexos
La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los
siguientes aspectos:
0. Color.
a. Humedad y untuosidad.
b. Turgor y elasticidad.
c. Temperatura.
d. Lesiones (primarias y secundarias).
e. Anexos de la piel: pelos y uñas.
A continuación se entrega una breve mención de las características mencionadas.
 30

Turgor (pliegue en el antebrazo)

Turgor (pliegue en la región infraclavicular)

0. Color. La coloración de la piel depende de varias características.
0. Cantidad de pigmento melánico (melanina). Esto depende de la raza, la herencia y
la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación,
como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
i. Riqueza de capilares sanguíneos, perfusión tisular, cantidad de hemoglobina, oxi-
genación y grosor de la piel. Según esto se puede observar un tono rosado, rubicundo, pálido, cia-
nótico. Esto se notará mejor en personas de raza blanca (caucásicos). Una buena perfusión tisular
junto a niveles adecuados de glóbulos rojos oxigenados, produce una coloración rosada; en ane-
mia, se aprecia palidez (especialmente en mucosas, lengua, conjuntiva palpebral, palma de manos,
lechos subungueales); en poliglobulias (gran cantidad de glóbulos rojos) existe un aspecto rubi-
cundo; una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de niveles de hemoglobina reducida, se
asocia a cianosis (lechos ungueales, orejas, labios, lengua, mucosas en general); estados de shock
(colapso circulatorio), con vasoconstricción cutánea, se asocian a palidez y frialdad (que se palpa
mejor en manos, pies, orejas, punta de la nariz).
ii. La presencia de otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. El au-
mento de bilirrubina sobre 2 mg/dl. se traduce en ictericia; el aumento de carotenos, tal como ocu-
rre en bebés con alta ingesta de zanahorias, da lugar a una coloración amarillenta.
iii. Varias enfermedades se asocian a cambios en la coloración de la piel. En hemo-
cromatosis (depósitos aumentados de hierro), insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison),
cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica, la piel se oscurece.
iv. Como resultado de fenómenos físicos, como ocurre en zonas del cuerpo que se hi-
perpigmentan por efecto de roces (p.ej.: en el cuello) o por traumatismos repetidos. Personas que
pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren en las zonas más expuestas al calor una pigmen-
tación reticulada.
v. Cambios localizados de coloración. En el embarazo, y, a veces, por estrógenos,
puede aparecer una mayor coloración en la cara, especialmente en las mejillas, que se conoce
como cloasma gravídico; pacientes con lupus eritematoso también pueden presentar eritema en las
mejillas (por la distribución que adopta, se conoce como "mariposa lúpica").
Lo opuesto a lo anterior sucede cuando falta el pigmento melánico, tal como ocurre en el albi-
nismo, que es una condición generalizada, de base genética; el vitiligo, que es una alteración loca -
lizada por desplazamiento del pigmento; o zonas de descoloración, como ocurre en las cicatrices.
a. Humedad y untuosidad.
0. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándu-
las sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
i. Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las
glándulas sebáceas.
b. Turgor y elasticidad.
0. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (p.ej.: en el
antebrazo, en el área bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona. El turgor
disminuye en personas deshidratadas.
i. Elasticidad. Se refleja en la rapidez del pliegue en desaparecer al separar los dedos.
Depende de la cantidad de tejido elástico. En los ancianos, disminuye.
c. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida. Está aumentada en condicio-
nes que afectan a todo el organismo (p.ej.: fiebre) o ser un signo localizado en una zona determi -
 31
nada (p.ej.: celulitis). Está difusamente disminuida en casos de hipotermia generalizada, reacción
al frío ambiental (vasoconstricción) o por mala perfusión (p.ej.: isquemia de una extremidad).
d. Lesiones cutáneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los si -
guientes:
0. Las características de las lesiones más elementales (p.ej.: si son máculas, ronchas, pápulas,
etc.).
i. Cómo han evolucionado desde su aparición.
ii. Su ubicación en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: (a) únicas o múltiples;
(b) simétricas o asimétricas; (c) localizadas o generalizadas; (c) de distribución centrípeta (tronco
y abdomen) o centrífuga (de extremidades); (d) ubicación preferente (p.ej.: zonas expuestas al
sol); (e) su distribución en el cuerpo (p.ej: siguiendo un dermátomo en el herpes zóster).
iii. Si las lesiones tiende a confluir.
iv. Los síntomas a los que se asocian (p.ej.: dolor, prurito, sensación de quemazón).
v. Las circunstancias en las que aparecen (p.ej.: con relación a un determinada enfermedad o
por uso de medicamentos).
vi. En ocasiones es necesario precisar si el paciente ha viajado, sus condiciones sociales, con-
tacto con personas que tengan lesiones similares, contacto con animales, actividad laboral, etc.
Las lesiones cutáneas pueden ser elementales, si es la primera manifestación (p.ej.: pápulas, ve-
sículas), o secundarias, si son consecuencia de otra lesión que apareció primero (p.ej.: costras, ci-
catrices).
A continuación se describen distintas lesiones que es posible encontrar:

Eritema

Eritema por exposición solar

 Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento
de la perfusión. Al aplicar presión, la lesión tiende a blanquearse.

Mácula en la cara.
 Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración o de la
consistencia. El color dependerá del mecanismo que la produce (p.ej.: blanquecina, amarilla, café-
negruzca, azul). Puede originarse por depósito de pigmentos (p.ej.: hemoglobina, melanina), vaso-
dilatación, déficit de melanina (p.ej.: vitiligo).

Pápula (histológicamente resulto un fibroma).

 Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm., de forma variable (re-
donda, poligonal, oval, umbilicada). Su superficie puede ser suave, erosionada o papilomatosa.

Nódulo (en un eritema nodoso).

 Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm., bien circunscrita. Su superficie
puede ser suave, ulcerada o escamosa. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.
 32

Tumor en la nariz. Tumor ulcerado Tumor pigmentado

 Tumor. Es una lesión circunscrita que se produce por proliferación celular; puede ser be-
nigna o maligna.

Vesículas
 Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm.,
con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrá-
gico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampollas o bulas (Stevens Johnson por fenitoína).

 Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1
cm., con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.


Pústula.
 Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa
Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión fun-
damental o el resultado de la confluencia de pápulas.

Escamas (Psoriasis).
 Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo; laminilla formada por células epidérmi-
cas adheridas, que se desprenden de la piel.

Erosión
 33
 Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sa-
nar, no deja cicatriz.

Ulceración (úlcera varicosa)

 Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ul-
ceración afecta una mucosa, se llama afta.

Costra (resultó de una úlcera necrótica por mordida de araña de los rincones).
 Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o sero-
sos).

.
Cicatriz de una quemadura
 Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede
ser atrófica o hipertrófica (queloide es una cicatriz hipertrófica).


 Roncha (cuadro de urticaria).
 Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, evanescente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Se ven en las urticarias.
 . Liquenificación (fijarse en la piel del cuello).


 Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como con-
secuencia de rascarse durante un tiempo prolongado.
Otras alteraciones de la piel que se pueden encontrar son:
 Telangiectasia. Es una dilatación permanente de capilares superficiales.
 Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.
 Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre.
 Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (p.ej.: debido a un
golpe con látigo).
 Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmen -
to melánico.
 34

Examen Físico General: Sistema linfático

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Sistema linfático

Lo que se examina en esta sección son distintos territorios en dónde se pueden encontrar gan-
glios linfáticos. Estos son fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastoí-
deas, preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclavi-
culares, regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el cóndilo interno), axilas, regio-
nes inguinales.
 En qué fijarse: Normalmente, o no se palpan ganglios linfáticos, o se palpan pequeños
(p.ej. en regiones inguinales, se pueden encontrar ganglios de unos 5 o 6 mm de diámetro mayor).
Al hacer mención de un ganglio de mayor tamaño o que se palpa alterado, se usa el término ade-
nopatía. En el examen físico se debe dejar constancia de los siguientes aspectos:
 Ubicación (p.ej.: occipital, cervical, etc.).
 Tamaño de los ganglios y una aproximación de su número.
 Consistencia. Se refiere a la dureza que el examinador siente al palpar. Puede encontrarse
que el ganglio es de consistencia elástica (que es lo normal), que es muy duro (p.ej.: en metástasis
de algunos cánceres); que es muy blando, como si tuviera un contenido líquido (p.ej.: si hay un
proceso inflamatorio con formación de pus).
 Si son sensibles a la palpación.
 Si las adenopatías se palpan con límites precisos o tienden a confluir (p.ej.: en algunos lin -
fomas de Hodgkin).
 Si las adenopatías se pueden movilizar con los dedos, o están adheridas a planos profun-
dos.
 Si las adenopatías se acompañan de un proceso inflamatorio que compromete la piel (dan-
do un aspecto de celulitis), y si existe un trayecto fistuloso.
 Si existe alguna lesión desde la cual puede haber surgido el compromiso del ganglio (p.ej.:

compromiso de ganglios axilares ipsilaterales en un cáncer de mama).

Examen Físico General: Pulso arterial

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Pulso arterial
En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se
verá más adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre
que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión
que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y
de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.
 35
El pulso normal se palpa como una onda cuya fase ascendente es más rápida y el descenso más
suave. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.
El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los si -
guientes:
 Pulso carotídeo, en el cuello, sobre cada arteria del mismo nombre.
 Pulso axilar, en los huecos axilares.
 Pulso braquial, en el pliegue de los codos, en su cara anterior, hacia medial.

Pulso braquial o humeral (sobre el pliegue el codo, hacia medial) Pulso normal
 Pulso radial, en cada muñeca, en el lado externo de la cara anterior.


 Pulso radial
 Pulso femoral, bajo el pliegue inguinal, a cada lado.

Pulso femoral. Se busca bajo el ligamento inguinal, medial a la línea media.

 Pulso poplíteo, detrás de las rodillas.

Pulso poplíteo. Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flexiona-
da. El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos

Pulso poplíteo. Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono

 Pulso pedio, en el dorso de los pies. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del
dedo mayor, pero en algunos casos es necesario abarcar un área un poco más lateral.
 36

Pulso pedio
 Pulso tibial posterior, detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

Pulso tibial posterior

Para examinar el pulso se busca un lugar donde el latido se palpe en forma nítida. El radial y el
braquial son habitualmente los más usados, pero cualquier otro podría servir.
Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos:
 La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se
puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre ti-
foídea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
 La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar normal,
aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica), o disminuida (p.ej., en la estenosis
aórtica). También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rápida
(p.ej., en el pulso céler) o lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, en la que se describe un pulso par-
vus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
 La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).
Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia.


Taquicardia Bradicardia.
 La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo
caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la
misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.
Tipos de pulsos arteriales:
 Pulso céler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rápido. Se encuentra
principalmente en la insuficiencia aórtica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para recono-
cerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la muñeca, y levantándolo
sobre el nivel del corazón. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente
con mayor fuerza.

Pulso Céler (o Celler).

 37

Maniobra para buscar el pulso céler o en martillo de agua

 Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinámicos, como embarazo, anemias, esta-
dos febriles, fístulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud.
 Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el se-
gundo latido es un extrasístole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones
por digital.

Pulso bigeminado
 Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilación auricular que es la causa más
frecuente.

Arritmia completa. La causa más frecuente es la fibrila-

ción auricular
 Pulso irregular debido a la presencia de extrasístoles, que son latidos que se producen en
distintos momentos del ciclo cardíaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distin -
to pronóstico según su naturaleza.
 Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la
inspiración; es más frecuente de encontrar en personas jóvenes.

Arritmia respiratoria
 Pulso filiforme: es un pulso rápido, débil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes
con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

Pulso filiforme
 Pulso paradójico: es la acentuación de un fenómeno que normalmente ocurre durante la
inspiración y que consiste en que al aumentar la presión negativa dentro del tórax, el corazón ex-
pele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acentúa,
tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardíaco, enfisema importante, o embo-
 38
lías pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenómeno se puede documentar mejor al
tomar la presión arterial con un esfigmomanómetro. El signo se considera positivo si durante la
inspiración ocurre una disminución de la presión sistólica en más de 10 mm de Hg. o sobre un
10% del valor basal.
 Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yu-
gular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiración por la presión negativa
intratorácica, en un taponamiento cardíaco, paradojalmente se produce una ingurgitación de la
vena.

Pulso paradójico
 Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis aórticas importantes; el pulso es
pequeño (parvus) y el ascenso es lento (tardus).

Pulso parvus y tardus

 Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardíaca avanzada.

Pulso alternante
 Pulso dícroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se
puede encontrar en cuadros de fiebre tifoídea.

Pulso dícroto
Representación gráfica de los pulsos:
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se
refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal.
Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos
sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homólogo. La escala usada es la siguiente:
No se palpan 0
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++
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Representación de los pulsos

P.Caro- P.Bra- P.- P.Fe- P.Po- P.- P.-
tídeo quial Radial moral plíteo Tibial Pedio
P.
Dere- ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
cha
Iz- ++ ++ ++ ++ + - -
quierda
Auscultación de los pulsos:
Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo
turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la región del cuello, donde se proyectan
las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que
vienen irradiados desde la válvula aórtica del corazón. En la región del ángulo de la mandíbula,
donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a
una estenosis de la arteria.
También la auscultación ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos:
de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la línea media), ilíacas (en las fosas ilíaca),
femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).
Preguntas.
1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿Qué características tiene el pulso parvus y tardus y en qué enfermedad se encuentra?
5. ¿A qué se le llama arritmia completa y cuál es la alteración que con más frecuencia la pro-
duce?

Examen Físico General: Respiración

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Objetivos: Aprender a observar la forma cómo el paciente res-

pira.
1. Aprender a reconocer algunos tipos de respiración.

Respiración

En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La frecuencia respira-
toria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuen-
cia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor
de 12 respiraciones por minuto. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas
que los adultos.
 40

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto
se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.
Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación
inspiración/espiración = 5:6).
En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos inter-
costales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más pro-
minente. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen, se
siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafrag-
ma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el tórax
se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una
presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en
vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha llamado respiración paradó-
jica.
El predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura intercostal, o el pre -
dominio abdominal, que depende más del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en
mujeres embarazadas, predomina una respiración de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor
costal, determina un patrón de tipo abdominal.
Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa (p.ej.: crisis asmática o limitación
crónica del flujo aéreo) presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo mus-
cular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmo-
nes y el tórax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea) la inspira-
ción se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y
espacios intercostales durante la inspiración (tiraje) y un ruido audible a distancia debido a la difi-
cultad del paso del aire (cornaje o estridor).
Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales
como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en
palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en niños con insuficiencia respiratoria), si el
paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica
y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:
 Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumen-
tadas. La polipnea es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden
ver en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares, etc.

 En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se
conoce como respiración de Kussmaul.

 Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a

30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente (fase en
"crescendo") y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de ap-
nea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia
cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

 Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es inte-
rrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmici-
dad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.
Auscultación
 La auscultación correcta requiere de ciertos requisitos:
 Debe realizarse en una habitación con temperatura confortable, sin ruidos,

 El tórax debe estar desnudo, se puede colocar una toalla en la región anterior mientras se
ausculta la parte posterior en el caso de una mujer. El vello abundante produce ruidos muy pareci -
dos a los estertores secos por lo que podemos humedecerlos en caso de ser necesario.
 41
 Los frotes pleurales deben ser explorados con el estetoscopio necesariamente.
 Algunos autores recomiendan que el paciente respire por la boca y otros que lo haga por la
nariz. No existe ningún motivo que justifique esta recomendación.
 Inicialmente se aconseja considerar el murmullo vesicular (fase inspiratorias) haciendo
caso omiso de los ruidos agregados, luego los ruidos anormales (soplos, estertores, frotes, etc.).
 La auscultación debe ser ordenada y completa.
 No debe terminarse jamás la auscultación sin haber hecho toser el paciente porque de esta
manera pueden descubrirse ruidos anormales, diferenciar uno de otros, etc.
 La radiografía de tórax no detecta todas las patologías pulmonares, se pueden escuchar si-
bilantes en asmáticos y estertores en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar y radiogra-
fías de tórax completamente normales. La técnica básica de auscultación es conocida y debemos
recordar que el diafragma detecta sonidos de alta frecuencia y la campana los de baja frecuencia,
si presionamos la membrana fuertemente sobre la piel obtenemos el efecto de membrana. Es nece-
sario el contacto completo con la piel para escuchar mejor los sonidos, esto puede representar un
problema en pacientes con costillas prominentes o con deformaciones.
 Los movimientos de la columna de aire bronco traqueal producen vibraciones que se per-
ciben como sonidos. Puede ocurrir como consecuencia de las corrientes de aire a través de las vías
respiratorias normales, movimiento de aire por bronquios dilatados o contraídos, liquido en con-
tacto con aire, etc. Su ausencia indica obstrucción de las vías respiratorias o búsqueda anormal del
ruido en el espacio pleural. El proceso de auscultación pulmonar se realiza utilizando la membra-
na del estetoscopio con el paciente respirando en forma lenta y continua, con la boca abierta, de
be realizarse apoyando el instrumento sobre la superficie desnuda y el orden en que se realiza es
similar a la percusión comparando zonas simétricas ( debe ser sistemática en todas las regiones y
segmentos pulmonares).
 Entre los ruidos respiratorios tenemos:

RUIDOS FISIOLOGICOS:

 Murmullo Vesicular: se percibe en todas las partes del pulmón que están en contacto con
la pared torácica, es inspiratorio (relación con la espiración 3:1 o 4:1), timbre suave, tono interme-
dio y se produce por la repleción de los sacos alveolares durante la inspiración. El componente
inspiratorio se genera por el flujo turbulento en los bronquios lobares o segmentarios, mientras
que el componente espiratorio, que es más débil, se origina de las vías aéreas más grandes y cen -
trales. Su intensidad varía de acuerdo a la magnitud de la ventilación regional, se incrementan
normalmente del ápex a las bases y al igual que los sonidos producidos por la percusión disminu-
yen al aumentar el diámetro de la pared torácica. Existe gran variabilidad en la auscultación entre
diferentes personas por lo que es de suma importancia comparar sus características de forma si-
métrica.
 Se ausculta con mayor claridad a nivel de la región anterior de tórax en los dos primeros
espacios intercostales, región axilar y en las zonas infraescapulares. Los sitios donde no se perci-
ben con facilidad son debajo del manubrio del esternón y en la región ínter escapular superior. Al-
teraciones de la intensidad: Aumento del murmullo vesicular: hiperventilación pulmonar (respira-
ción de Kussmaul), respiración suplementaria del pulmón normal en caso de atelectasia, neumotó-
rax o derrame pleural masivo. Disminución o abolición: puede deberse a dos causas: Alteraciones
en la producción: enfisema pulmonar, atelectasia. Alteraciones en la transmisión: obesidad, derra-
me pleural o neumotórax.
 Ruido laringotraqueal (soplo glótico, respiración brónquica): es causado por la turbulen-
cia producida por el paso de aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de tono alto, se escu-
cha tanto en inspiración como en espiración. Se percibe en la cara anterior del cuello o en el dorso
sobre la columna cervical. Si existe alguna zona de condensación se puede transmitir al tórax y
sustituye el murmullo vesicular produciendo los denominados " soplos pulmonares". Es similar al
que se produce soplando en la mano doblada en forma de tubo o en uno de cartón o madera.
 Respiración bronco vesicular: es la superposición del ruido laringotraqueal y el murmullo
vesicular en determinadas regiones del pulmón (zona de bifurcación de la traquea y grandes bron-
quios cercanos a la pared). Tiene intensidad intermedia, fase espiratoria prolongada. Se ausculta
con mayor claridad sobre el manubrio esternal, región ínter escapular y sobre el manubrio ester-
nal. En otras partes del pulmón es patológico y puede indicar consolidación pulmonar que trans-
mite estos ruidos con mayor facilidad.
 Voz: otra manera para generar sonidos mientras auscultamos es decirle al paciente que ha-
ble mientras que el médico ausculta. Debido a que los sonidos originados se atenúan a medida que
se transmiten a la periferia en un pulmón normal poseen un carácter suave no pudiéndose distin-
guir con claridad las palabras. La broncofonia es el aumento de la resonancia de la voz auscultada,
se percibe en pacientes con cuadros de consolidación pulmonar. Pectoriloquia: la voz se ausculta
claramente hasta el punto que se entiende claramente lo que el paciente refiere. Pectoriloquia áfo-
 42
na: la voz cuchicheada se percibe claramente, es de gran valor para identificar neumonías inci-
pientes, infarto pulmonar o atelectasias. La egofonía es una forma de broncofonia en la cual las sí-
labas habladas tienen una cualidad nasal o definida peculiar, se puede apreciar en procesos de
consolidación pulmonar.

RUIDOS ADVENTICIOS

 Son aquellos que no son modificaciones de la respiración o de la voz, no se auscultan en

condiciones fisiológicas y tienen diferentes orígenes.
 Estertores: se originan por la presencia de líquido o exudado en los bronquios y alvéolos,
son intermitentes o discontinuos, predominan en la inspiración. Pueden desaparecer al respirar
profundamente o al toser.
 Existe gran disparidad en la nomenclatura.
 Algunos los clasifican según el momento de la inspiración en que se auscultan y los deno-
minan estertores de principio, de mitad o de final de inspiración.
 Otros los dividen en tres grupos de acuerdo al tamaño de la burbuja que los origina y los
denominan estertores de burbuja gruesa, mediana o fina.
 Cabot y Adams los clasifican en estertores húmedos producto de secreciones relativamente
diluidas y estertores secos por secreciones densas o vibraciones de la membrana.
Los estertores o rales crepitantes se originan en líquido diluido que se desplaza por los bronquios
o los bronquiolos; suenan como chasquidos y aparecen en caso de bronquitis, neumonía, infarto,
bronquiectasias y tuberculosis..
 Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se escuchan durante la inspiración, en
los campos pulmonares periféricos, e indican enfermedad de la pequeña vía aérea. Se pue-
den escuchar más claramente después de pedir al paciente que tosa, para eliminar el ruido
producido por secreciones.
 Se generan en los alvéolos (por despegamiento alveolar), se auscultan al final de la inspi-
ración, no se modifican con la tos y se pueden auscultar en la neumonía, insuficiencia car-
diaca y fibrosis pulmonar. Los estertores de decúbito son indistinguibles de los crepitantes,
se auscultan en las bases pulmonares en pacientes que permanecen acostados por tiempo
prolongado, no tiene significado patológico
Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan con:
A. La apertura de los alvéolos colapsados por el contenido líquido durante la inspiración.
B. El pasaje de aire a través del líquido contenido en los alvéolos durante la inspiración.
Causas:
1. Edema pulmonar.
2. Insuficiencia cardiaca (se escuchan en las bases pulmonares al principio, por efecto de la
gravedad).
3. Neumonía.
4. Fibrosis intersticial
 Los crepitantes finos o subcrepitantes se originan en los alvéolos, se imita el ruido de es-
tos al efectuar fricción entre el primer dedeo y el índice de un mechón de cabello.
 Los estertores secos se producen al moverse exudados densos, se les denomina musicales
y son de tono elevado.
 Si los clasificamos de acuerdo a su fisiopatología los podemos dividir en dos grupos:
 Estertores húmedos, subcrepitantes, mucosos o de burbuja que se originan a nivel bron-
quial ocupados por secreciones, se auscultan en ambas fases de la respiración, se modifi-
can con la tos y son característicos de la bronquitis y las bronquiectasias.
 .
 Sibilantes y roncus: son de tono musical y están asociados con obstrucción, son continuos
y predominantemente espiratorios. Las sibilancias son sonidos musicales continuos, pre-
dominan en la espiración, son secos y finos y se asocian a obstrucción bronquial, son ca-
racterísticos de la enfermedad pulmonar crónica y del asma bronquial.
5.

Preguntas:
1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?
2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?
6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?

Examen Físico General: Temperatura

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1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Objetivos:
1. Conocer la importancia de registrar la tem-
peratura.
2. Aprender cómo y dónde controlar la tempe-
ratura.
3. Aprender a reconocer algunas evoluciones
febriles.

Temperatura
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un ran-
go estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en
personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2ºC y 37,0ºC (grados Celsius). Normalmente la tem-
peratura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es
una variación de tipo circadiano.

. Termómetros rellenos con mercurio

Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la
ingle supera los 37ºC; si es en la boca, sobre 37,3ºC y en el recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a
15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera.
Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las
personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan tempera-
turas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal,
pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.
La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. Los de
mercurio son los más usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el
aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro
para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se
produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el
caso. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la tem -
peratura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad.
En países como Estados Unidos se usan termómetros graduados en grados Fahrenheit (ºF).
En estos casos, 37ºC corresponden a 98,6ºF.
Fórmula para cambiar de ºC a ºF: F = (ºC x 9/5) + 32
Fórmula para cambiar de ºF a ºC: ºC = (ºF - 32) x 5/9
Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las
axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. Así, con respec-
 44
to a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de
0,3ºC a 0,5ºC). Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer
plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta
del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas,
con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta del termómetro debe
quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los
37,5ºC. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0ºC; una hiperter-
mia es cuando la temperatura es mayor de 41ºC.
Un síndrome febril es un conjuntos de síntomas y signos entre los que destacan malestar
general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen físico destaca una tempera-
tura elevada, la piel más caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicar-
dia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura,
más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en
gran medida de la causa subyacente.
La causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero también existen muchas otras
condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cánceres (p.ej.: linfomas,
hipernefromas), enfermedades inmunológicas o alérgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades
del mesénquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la tempe-
ratura durante el día o a lo largo del tiempo. Hoy en día, es frecuente que estas evoluciones estén
interferidas por acción de antipiréticos y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han
descrito destaca la curva héctica o séptica, que se caracteriza por "pick" febriles que pueden so-
brepasar los 39ºC y que frecuentemente son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la
temperatura baja, especialmente si se han usado antipiréticos, se produzca una gran sudoración
(diaforesis).
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre im-
portante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se en-
cuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorpo-
rando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes di-
fíciles de aislar.
Se habla de una fiebre ficticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médi-
co o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (p.ej.,
conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo con-
siderar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar
personalmente el registro de la temperatura.

Preguntas.
1. ¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
2. ¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?
3. ¿Qué es una fiebre héctica?
4. ¿Qué es una fiebre ficticia?
5. ¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?
6. ¿Cuáles son las causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas?
7. ¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?

Examen Físico General: Presión Arterial

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico: Examen mental
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.
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Objetivos:
1. Aprender lo que significa la presión arterial.
2. Aprender a tomar la presión arterial.

Presión arterial
La presión arterial representa la presión de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se
registra con un esfigmomanómetro.
Características de los esfigmomanómetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se puede inflar y
que está forrada por un género grueso, de mayor longitud, de modo que sea posible rodear el perí-
metro del brazo. Con un sistema de fijación se evita que el género se distienda al aumentar la pre -
sión dentro de la bolsa de goma, y de esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran
en una escala, que puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, según el sistema usado.

El esfigmomanómetro:

El esfigmomanómetro consta de un sistema para ejercer presión alrededor de un brazo (o pier-

na) y de una escala que permite conocer la presión aplicada desde el exterior. Tiene un manguito
formado por una bolsa de goma, de forma rectangular, que se comunica con el sistema de medi-
ción de la presión y que se puede inflar con una pera de goma o sistemas automáticos. La bolsa de
goma está rodeada por una funda de género grueso, que tiene un sistema que permite fijar la man -
guita alrededor del brazo, evitando que se suelte o se movilice y, también, hace posible que la pre-
sión aplicada externamente, se transmita al brazo.
El manguito debe tener un tamaño proporcional al largo y grosor del brazo. En niños se usan
manguitos más pequeños; en adultos, son más grandes y en personas obesas, más grandes aún. La
bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los adultos el 80% del perímetro del brazo y el 100%
en los niños.
Medición de la presión arterial.
Al aplicar el manguito en el brazo, ésta debe quedar en el tercio medio, y el borde inferior, 2 a
3 cm. por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelto, sino que ajustado y seguro. La
mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde está pasando la arterial braquial (humeral). El
brazo debe estar desnudo, sin ropa que comprima o dificulte la colocación de la manguita.
Se prefiere tomar la presión arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y teniendo el bra-
zo apoyado sobre una mesa. El manguito debe quedar a la altura del corazón, ni más alto, ni más
bajo, ya que esto influye en la medición. Conviene que el paciente esté cómodo, con su muscula-
tura relajada. Las contracciones musculares interfieren con la medición. El manguito debe ser pro-
porcional al tamaño de la extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presión en el mus-
lo), se deben usar manguitos más grandes. Si esto no se cumple, se tienden a registrar presiones
más elevadas.
La presión conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o más
segundos. La presión que se registra en posición sentado puede ser un poco más alta que en decú-
bito supino. Las mediciones que se efectúen en controles posteriores conviene hacerlas en la mis-
ma posición para facilitar la comparación.
La presión sistólica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg. y la distólica entre 60 y 90 mm
de Hg.. La diferencia entre ambas se llama presión de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mm de
Hg. Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor que 140/90 mm de Hg. Las preocupaciones y la agitación con la que un paciente llega a su
control pueden determinar que la presión se le eleve. Para evitar esto, es conveniente hacer la me-
dición hacia el final del examen físico y tratar de ganar la confianza del paciente. Cuando existe
una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilación auricular, la determinación de la
presión arterial es más difícil.
Con el manguito aplicado en el brazo, se sube la presión dentro del manguito, mientras se pal -
pa el pulso radial o braquial. Cuando se deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30
mm Hg. más arriba. Luego, se desinfla el manguito lentamente. El momento de la reaparición del
pulso periférico (braquial o radial) determina la presión sistólica palpatoria. Determinado este va-
lor, el manguito se puede desinflar más rápido.
 46
Se esperan 30 segundo para inflar el manguito nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado la
campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presión 20 a 30 mm Hg. sobre la
presión sistólica determinada con el método palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando
atento a escuchar el momento en que aparece un ruido pulsátil que determina la presión sistólica
auscultatoria. Ambos valores deben coincidir. De no se así, se toma como la presión sistólica la
más elevada. Se sigue desinflando el manguito hasta que los ruidos pulsátiles desaparecen. Esta es
la presión diastólica. Definidos estos dos valores, la presión arterial se expresa de la siguiente for -
ma: presión sistólica / presión diastólica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg., brazo derecho, paciente sen-
tado). La ubicación de la medición y la posición del paciente se deben especificar.
En algunas oportunidades ocurre que después de haber escuchado el primer ruido pulsátil (pre-
sión sistólica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen
o desaparecen definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. Este fenómeno puede dar lugar a un error si la presión arterial se de -
termina sólo con el método auscultatorio y no se sube la presión a niveles suficientes. Puede ocu -
rrir que el momento en que los ruidos reaparecen después del hueco auscultatorio, se considere
como la presión sistólica. Este error se evita al hacer primero la medición con el método palpato-
rio.
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. En estos
casos la presión arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurrió la disminución de
los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg.).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la
presión diastólica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presión arterial entre un brazo y el otro cuando existen lesio-
nes estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias). La presión arterial en las
extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades
como una coartación de la aorta.
En pacientes con hipertensión arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la
presión arterial estando acostados y sentados o de pie. También, es recomendable, por lo menos al
principio, medir la presión en ambos brazos.

Preguntas:
1. Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente.
2. Cómo se define la presión sistólica y la diastólica.
3. Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método aus-
cultatorio.
4. Sobre qué niveles de presión arterial se considerar que existe hipertensión.

El examen de las mamas

Objetivos:1. Aprender a efectuar el examen de las mamas. El examen de las mamas es muy
importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se
efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el
pudor de la paciente.
En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido
glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su
vez desembocan en el pezón. En algunas mujeres la grasa es el tejido que más predomina. Con la
edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.
Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas
virtuales transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el
cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfá-
tico se efectúa principalmente a la axila, pero también ocurre hacia regiones infraclaviculares y
estructuras profundas del tórax.
La inspección conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los la-
dos, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma
simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación de los pezones, posibles de-
formaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel
En la areola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezón, se ven unas promi -
nencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos
folículos pilosos.
 47
En ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se ubican en la línea mamaria
embrionaria.
Si el pezón está aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no tiene mayor importan-
cia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retracción es del último tiempo,
puede deberse a un cáncer.
La palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que
levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La
mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente.
Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el
tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas.
También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor
los nódulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás de-
dos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula.
Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódu-
lo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y ecotomografías, especial-
mente pasados los 50 años; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos exámenes
se practican en forma más precoz.

FACTORES DE RIESGO

Se consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

• la edad (riesgo progresivo).
• familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía).
• antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama.
• menarquia precoz (antes de los 12 años),
• primer parto después de los 30 años.
• no haber tenido hijos.
• menopausia después de los 55 años.
• Las mujeres deben tener el hábito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para
esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad
es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, no-
tarán precozmente una lesión nueva.
• Antes de la menstruación, y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen
nódulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el
examen se efectuara una a dos semanas después.
• Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes,
desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.
• La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora se-
gún la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en centímetros. La forma podrá ser redon-
da, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura.
Los bordes pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen adherencias
con estructuras vecinas, puede ser difícil desplazar la lesión respecto a los planos profun-
dos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en cánceres que comprometen la piel es
la presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a
obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.

Principales síndromes clínicos.

Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se
presentan a continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clíni-
cos.
Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son
formas de presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un síndrome
anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puede deber a pérdi -
das de sangre, hemólisis o falla medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Al
plantear el síndrome anémico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el
paso siguiente es investigar cada una de ellas.
A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.
Relacionados con el Sistema cardiovascular:
 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se irra-
dia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de po-
cos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío,
y que se alivia con el reposo.
 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea paro-
xística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular.
En el examen físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación
 48
er
yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3 o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleura-
les, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.
Relacionados con el Sistema respiratorio:
 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al exa-
men físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoración, ta-
quicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los
exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercabnia, poliglobulia.
Relacionados con el Sistema endocrino
 Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor, baja de
peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones, fatigabilidad. También
nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía). En las mujeres
se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen físi-
co se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente, suave,
húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroí -
deos, y en los ojos puede haber exoftalmos y una retracción del párpado superior que facilita
ver la esclerótica sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinación de la ti -
roxina plasmática está elevada.
 Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío, fatiga, disminu-
ción del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de peso y en las
mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen físico puede pre-
sentarse una cara (facie) poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden
los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y áspera, e
impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es ralo y seco y tiende a
caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los
reflejos osteotendíneos presentan una fase de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia).
Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos
de hormona tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
 Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia
intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una altera-
ción de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen físico destaca una
tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna
llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan un color roji-
zo. La piel se aprecia atrófica y frágil, las vénulas y capilares se transparentan, y existe fragili-
dad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equímosis (púrpura); en la pared abdominal
se desarrollan estrías rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas
musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presión arterial se registran elevadas (hi-
pertensión arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran niveles elevados de cortisol,
intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se desarrolla osteoporosis.
Relacionados con el Sistema digestivo:
 Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia
con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica
(gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.
 Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos
en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. También se presentan náuseas y
dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos significaría que la obstruc-
ción es más abajo que la desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede auscultar ba-
zuqueo en la región del epigastrio, al sacudir al paciente.
 Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de mucosi-
dades y sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo rectal;
puede haber fiebre.
 Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja de peso y pre-
senta deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o deposiciones blandas), con
alimentos no digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuente-
mente se asocia a distensión abdominal.
 Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por distintas causas. Es
frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia. Dependiendo de la enfer-
medad de base las manifestaciones podrán variar. En cuadros colestásicos es frecuente que
exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen. En el examen físico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertro-
fia parotídea, disminución del vello corporal, telangiectasias aracneiformes ("arañas vascula-
res"), ascitis, circulación colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo
porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del hígado, esplenomegalia, fétor hepático,
equímosis, ginecomastia, disminución de las masas musculares. La orina puede ser colúrica y
las deposiciones acólicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema,
especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopatía hepática puede ha-
ber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio mostrarán las pruebas hepáticas y
 49
de coagulación alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el líquido cefa -
lorraquídeo pueden estar elevados.
Relacionados con los riñones:
 Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección estreptocócica
y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen físi-
co el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies) e hipertensión
arterial. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria,
hematuria y cilindros hemáticos. Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina
algo elevadas.
 Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un cuadro edematoso
que puede llegar a la anasarca. En los exámenes de laboratorio la alteración principal es una
proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a
una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se encuentra hipercoleste-
rolemia e hipertrigliceridemia. El síndrome nefrótico se considera impuro cuando se presenta
con hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones
no están).
 Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia,
náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen físico se puede
encontrar palidez, edema, una cara (facie) vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se pre -
senta seca y con finas escamas ("escarcha urémica"). En las extremidades se puede encontrar
asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial
(hedor urémico). La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equímosis. En los
exámenes de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis
metabólica, hiperpotasemia y anemia.
Relacionado con la micción:
 Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminución del ca-
libre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más tiempos, sen-
sación de micción incompleta. En el examen físico se puede palpar una próstata grande y en
casos avanzados, un "globo" vesical.
Relacionados con el sistema hematológico:
 Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatiga-
bilidad fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardíaca.
Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la anemia, de la mag -
nitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen físico destaca la palidez
de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de eyección de tipo
funcional y, eventualmente, edema periférico. En los exámenes de laboratorio destacan niveles
de hematocrito y hemoglobina disminuidos.
 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas (púrpura).
También existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria,
metrorragia, y formación de hematomas. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar
alteradas las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el
recuento de las plaquetas y otras más específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico:
 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas, vómi-
tos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En general, el
paciente está decaído y puede estar comprometido de conciencia. En el examen físico los sig-
nos más específicos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnós-
tico se confirma con el estudio del líquido cefalorraquídeo que está alterado.
 Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos explosivos y
compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en el
fondo de ojo. También es frecuente encontrar bradicardia.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis, mioclo-
nías, púrpura
Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la
piel con formación de petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo; comúnmente se
le conoce como moretón
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un músculo o
un grupo de músculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.
Preguntas:
1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca?
2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?