ACTA CIRCUNSTANCIADA
En la ciudad de __________________________ (SU MUNICIPIO), Estado de México, siendo las
_________ horas con ________ minutos del día __________ de ____________ del año
_______________en las instalaciones de esta PROCURADURÍA DE PROTECCIÓN DE NIÑAS, NIÑOS Y
ADOLESCENTES DE HÉROES BOSQUES MUNICIPIO DE TECÁMAC.
Hago Constar: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Que a las __________ horas con ______ minutos del día ______ de (la o el) (NOMBRE DE LA
PERSONA QUE RECIBE EL REPORTE), __________________________________________________
Recibió un reporte de probable restricción o vulneración de derechos de NNA, de una persona del
género___________________ quien dijo llamarse: ______________________________________
_____________________________________________________________ (NOMBRE ANÓNIMO) y
se identificó con identificación:_____________________________ (NOMBRE DE IDENTIFICACIÓN
O ANÓNIMO) quien narro lo sucedido: ________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
Motivo por el cual (NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBIÓ EL REPORTE) comentó el asunto con el
titular de la procuraduría, quien indicó:
a) Que se apertura el expediente con numero consecutivo en el libro de gobierno para ser
atendido.
Se asienta lo anterior para los efectos legales a los que haya lugar, con fundamento en los artículos
40, 41, fracción I, II, XI, XII, XIV Y 42 de la Ley de Asistencia social del Estado de México.
Vo. Bo. (ELIZABETH NAVARRO URIBE)
(PROCURADORA DE PROTECCIÓN DE NIÑAS,
NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL SMDIF TECÁMAC.)
Elaboro: _________________________________
Con fundamento en el artículo 12, 23 de la ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública
del Estado de México, esta información es considerada confidencial por su propia naturaleza.
Datos de la Niña, Niño o Adolescente
Nombre(s) Edad Escolaridad Curp Genero
Domicilio:
________________________________________________________________________________
Colonia: _____________________________ Municipio: __________________________________
Entre calle y calle: _____________________________ Código Postal: _______________________
Población: ___________________________________ Teléfono:
______________________________________
Referencias:
________________________________________________________________________________
____________________
Procedencia del caso de probable restricción y vulneración de derechos de NNA
Personal Vía telefónica Anónimo
oficio
Tipo de probable restricción y vulneración de derechos de NNA
Físico Psicológico Abuso Sexual Abandono
Negligencia
Datos del(os) probable(s) generador(es)
Nombres:
________________________________________________________________________________
______________________
Parentesco:
________________________________________________________________________________
____________________
Domicilio: Mismo Otro Señalar:
________________________________
Calle y numero:
________________________________________________________________________________
_________________
Colonia: ___________________________ Código Postal:
________________________________________________________________
Entre calle y calle:
________________________________________________________________________________
________________
Población: __________________________________ Municipio:
__________________________________________________________
Teléfono: __________________Nacional: _________________Edad: _______________ Sexo:
__________________________________
Escolaridad: __________________________ Ocupación: _______________________ Apodo:
___________________________________
Datos de quien reporta
Nombre:
________________________________________________________________________________
_______________________
Parentesco: _____________________________________Teléfono:
_______________________________________________________
Curp:____________________________________________________________________________
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¿Por que conoce el caso?
Vecino Familiar Amigo Conocido
Otros
Elaboro:_________________________________________________________
(GRADO NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE RECIBE EL REPORTE)
