NEUMOLOGÍA II

REPASO INTENSIVO
 TUBERCULOSIS
ETIOLOGÍA: Mycobacterium tuberculosis
EPIDEMIOLOGÍA: 10 millones de personas cada año (incidencia)

DEFINICIONES OPERATIVAS CLÍNICA

Caso antes tratado: Se denomina así a la persona con diagnóstico de TB con antecedente de
haber recibido tratamiento antituberculosis por 30 días o más. Se clasifica en las siguientes GENERAL COMPROMISO PULMONAR
condiciones: Tos no productiva
• Recaida: Cuando la persona con diagnostico de TB que culmino un esquema de Fiebre de bajo grado con
Síntomas de progresión: tos
tratamiento antituberculosis con condición de egreso curado o tratamiento completo, sudoración nocturna.
productiva con esputo purulento ,
vuelve a ser diagnosticada con TB. Pérdida de peso.
hemoptisis.
• Pérdida en el seguimiento recuperado: Cuando la persona con diagnóstico de TB no Disminución del apetito.
Dificultad para respirar
concurrió a recibir tratamiento por. más. de 30 días consecutivos, tuvo como condición Malestar , debilidad
Dolor torácico pleurítico.
de egreso “pérdida en el seguimiento” y es captada nuevamente por el E.S. para reiniciar
tratamiento.
• Tratamiento fallido: Cuando la persona con diagnóstico de TB ingresa a un nuevo NOTAS:
tratamiento luego de haber terminado o cambiado permanentemente a un nuevo esquema
de tratamiento, debido a las șiguientes causas:
• Fracaso bacteriológico: Cuando la persona con diagnóstico de TB tiene baciloscopia
o cultivo de esputo positivo a partir del cuarto mes de tratamiento para TB
sensible. Para el caso de TB resistente, se considera a la falta de conversión
bacteriológica luego de 4 meses de tratamiento o reversión bacteriológica luego
de 5 meses de tratamiento previa conversión para esquemas acortados. Para
esquemas prolongados, se considera fracaso bacteriológico la falta de conversión
bacteriológica al final de la fase intensiva o reversión bacteriológica en la fase de
continuación después de la conversión.
• Ausencia de respuesta clínica.
• Reacción adversa medicaméntosa.
• Evidencia de drogorresistencia o resistencia adicional a los medicamentos del
esquema de tratamiento.
• Sintomático Respiratorio (SR): Persona que presenta tos y flema por 15 días o más.

• SR Esperado (SRE): Número de SR que se espera identificar en un periodo determinado en un

establecimiento de salud. Se espera identificar 5 SR por cada 100 atenciones prestadas en el
establecimiento de salud en mayores de 15 años.

• SR Identificado (SRI): Es el SR debidamente registrado en el Libro de Registro de SR.

• SR Examinado (SREx): Es el SRI en el que se ha obtenido al menos un resultado de baciloscopía de

diagnóstico.

• SR Examinado con baciloscopía positiva: Es el SREx con resultado de baciloscopía positiva.

• Conversión: Se considera cuando se tienen dos cultivos negativos consecutivos con intervalo de 30
días, después de tener un cultivo positivo.

• Reversión: Se considera cuando luego de una conversión bacteriológica inicial, vuelve a presentar
dos cultivos positivos consecutivos tomados con un intervalo de 30 días.

NOTAS:
b. Caso antes tratado: Se denomina así a la persona con diagnostico de TB con
antecedente de haber recibido tratamiento antituberculosis por 30 días o más. Se
clasifica en las siguientes condiciones:
• Recaída: Cuando la persona con diagnóstico de TB que culminó un esquema
de tratamiento antituberculosis con condición de egreso curado o tratamiento
completo, vuelve a ser diagnosticada con TB.
• Pérdida en el seguimiento recuperado: Cuando la persona con diagnóstico de TB
no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 dias consecutivos, tuvo como
condición de egreso “perdida en el seguimiento” y es captada nuevamente por el
E.S. para reiniciar tratamiento.
• Tratamiento fallido: Cuando la persona con diagnóstico de TB ingresa a un nuevo
tratamiento luego de haber terminado o cambiado permanentemente a un nuevo
esquema de tratamiento, debido a las siguientes causas:
• Fracaso bacteriológico: Cuando la persona con diagnóstico de TB tiene
baciloscopía o cultivo de esputo positivo a partir del cuarto mes de
tratamiento para TB sensible. Para el caso de TB resistente, se considera
a la falta de conversión bacteriológica luego de 4 meses de tratamiento o
reversión bacteriológica luego de 5 meses de tratamiento previa conversión
para esquemas acortados. Para esquemas prolongados, se considera
fracaso bacteriológico la falta de conversión bacteriológica al final de la fase
intensiva o reversión bacteriológica en la fase de continuación después de la
conversión.
• Ausencia de respuesta clínica.
• Reacción adversa medicamentosa.
• Evidencia: de drogorresistencia o resistencia adicional a los
medicamentos del esquema de tratamiento.
NOTAS:
Caso de TB según resistencia a medicamentos: Según el perfil de resistencia se
clasifica en:
a. Caso de TB resistente a Isoniacida (TB.rH): Se denomina asi a la persona.con.
TB causada por M. tuberculosis con resistencia detectada a la Isoniazida (H) y no
detectada a la Rifampicina (R) .
b. Caso de TB resistente a Rifampicina (TB RR): Se denomina asi a la persona
con TB causada por M. tuberculosis con resistencia detectada a la Rifampicina.
c. Caso de TB multidrogorresistente (TB MDR): Se denomina así a la persona con
TB causada por M. tuberculosis con resistencia detectada simultaneamente a la
Isoniacida y a la Rifampicina.
d. Caso de TB pre extensamente resistente (TB Pre XDR): Se denomina así a la
persona con TB que cumple la definición de MDR/RR y resistencia detectada a
cualquier fluoroquinolona.
e. Caso de TB extensamente resistente (TB XDR): Se denomina así a la persona
con TB que cumplen la definicion de TB RR/MDR, y con resistencia detectada a
cualquier fluoroquinolona y resistencia al menos a un medicamento adicional del
Grupo A (Bedaquilina, Linezolid).
f. Caso de TB polirresistente: Se denomina así a la persona con TB con resistencia
detectada a mas de un medicamento antituberculosis, sin cumplir criterio de TB
MDR.

NOTAS:
 TUBERCULOSIS PULMONAR

TB PRIMARIA TB POST PRIMARIA TB LATENTE TB MILIAR O SISTÉMICA

Cuadro asintomático o asociado a Enfermedad de TB activa que Un estado de constante Afectación multiorgánica que se
síntomas leves idénticos a los de ocurre después de la primera estimulación de la respuesta manifiesta con lesiones
una infección respiratoria viral, que exposición a M. tuberculosis (solo inmune debido a los antígenos de granulomatosas, como resultado
cede espontáneamente en 1 a 5% de todos los casos de TB M. tuberculosis , sin signos de TB de la diseminación
primaria). activa. linfohematógena.

BACTERIOLÓGICO IMAGEN Pruebas de sensibilidad convencionales a

medicamentos de 1° y 2° línea
Baciloscopía directa Radiografía de tórax
Método de proporciones en agar placa
Procesada por el método de Ziehl - Neelsen Indicaciones: Síntomas sugestivos de TB, (APP):
Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 pacientes con VIH/SIDA, inmunodeprimidos, Para pacientes con prueba de sensibilidad
campos observados (10-99 bacilos en 100 diabetes, desnutrición. rápida con resistencia a isoniazida,
campos)
DIAGNÓSTICO

rifampicina o ambos antes o durante el

Hallazgos: tratamiento y pacientes con TB resistente a
Cultivo de micobacterias Consolidación (homogénea con Bordes mal terapia de primera y segunda línea.
definidos)
Medio sólido: Medio de Löwenstein-Jensen,
Linfadenopatía hiliar (comúnmente Método de proporciones indirecto en medio
Ogawa y agar 7H10
unilateral) Löwenstein-Jensen: Para casos de TB
Medio sólido: MGIT y prueba MODS
Complejo Ghon extrapulmonar y casos de TB frotis negativo
Derrame pleural cultivo positivo.
Pruebas de sensibilidad Cavitación (raro)

Método de proporciones en agar placa (APP)

Método de proporciones indirecto en medio
Löwenstein-Jensen
 DIAGNÓSTICO

TB SENSIBLE

NOTAS:
 DIAGNÓSTICO

TB DR

NOTAS:
 TRATAMIENTO PARA TB SENSIBLE

Alta A. Cavidad activa

REHS FASE
INTENSIVA
Bacilos
Extracelulares

Velocidad
de multiplicación
del bacilo Bacilos:
Intracelulares
FASE
R
MANTENIMIENTO
E
B. Macrófago
H
C. Caseum
D: Bacilos
Z (Crecimiento
persistentes
intermitente) ESNPCT
Baja

NOTAS:
 Esquemas de tratamiento para TB sensible
Esquema para TB sin infección por VIH:
Indicaciones:
• Paciente con TB pulmonar.
• Pacientes con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, sistema nervioso central
(SNC). y. osteoarticular.
• Pacientes nuevos/as o antes tratados/as (recaídas y pérdida en el seguimiento
recuperados, respectivamente).

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: 4 meses (H3R3) 3 veces por semana (54 dosis).

Esquema para TB miliar o extrapulmonar con compromiso del SNC u

osteoarticular:
Indicaciones:
En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del SNC u osteoarticular, la
duración del tratamiento es de 2 meses la primera fase y 10 meses la segunda fase.

Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)

En caso de meningitis, pericarditis y formas miliares en niños/as y adultos, debe añadirse

corticoterapia sistémica a una dosis recomendada de 1 - 1.5 mg/Kg/día de prednisona (o su
equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una disminución progresiva del 30% de la dosis
cada semana hasta su suspensión.

NOTAS:
INDICACIONES DE CORTICOIDES

• TUBERCULOSIS SNC.
• TUBERCULOSIS MILLIAR.
• TUBERCULOSIS PERICÁRDICA

Esquemas de tratamiento para TB sensible

Esquema para afectados con TB con infeccion por VIH:

Indicaciones:
• Pacientes VIH:con TB pulmonar.
• Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso miliar, SNC y osteoarticular
• Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y pérdida en el
seguimiento recuperados).

Primera Fase: :2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +

Segunda Fase: :4 meses (HR) diario (100 dosis) :

NOTAS:
Dosis de medicamentos antituberculosos de primera
línea para personas de 15 años o más

NOTAS:
Dosis de medicamentos antituberculosos de primera línea para
personas menores de 15 años

NOTAS:
 DEFINICIONES OPERATIVAS NT 2023

Clasificación de medicamentos antituberculosis para el tratamiento de TB DR 2020

GRUPO A GRUPO B GRUPO C

Levofloxacina Clofazimina Imipenem -
Moxifloxacino Cicloserina Cilastatina/Meropenem
Bedaquilina Etambutol
Linezolid Pirazinamida
Amikacina
Etionamida

NOTAS:
 RAM A FARMÁCOS ANTITUBERCULOSOS

Incremento de transaminasas, hepatitis, neuropatia periférica,

Isoniacida
reacciones cutàneas.
Incremento de transaminasas, elevación transitoria de bilirrubinas,
Rifampicina hepatitis colestásica, anorexia, sintomas gastrointestinales
(nauseas vómitos), reacciones cutáneas.
Sintomas parecidos a la gripe. Toxicidad hepática baja. Puede
Rifapeņtina
aparecer hipotensión y trombocitopenia.
Hepatitis, sintomas gastrointestinales, poliartralgias, mialgias
Pirazinamida
hiperuricemia, reacciones cutaneas.

Etambutol Neuritis retro bulbar, neuritis periférica, reacciones cutáneas.

Cefalea, insomnio, cambio de conducta, irritabilidad, ansiedad,

Cicloserina
depresión, psicosis, convulsiones, vértigo.
Șintomas gastrointestinales (năuseas, vómitos, dolor abdominal).
Etionamida
hepatitis, hipotiroidismo.
Aminoglucósido Dolor en sitio de inyección, hipokalemia e hipomagnesemia,
(Amikacina) nefrotoxicidad, ototoxicidad vestibular y coclear, parestesias.
Generalmente bien tolerados. .artralgias, mialgias, sintomas
Fluoroquinolonas gastrointestinales, prolongación del intervalo QT (Levofloxacino
posible riesgo, Moxifloxacino alto riesgo).

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, artralgias, cefalea, prolongación

Bedaquilina
de intervalo QT, hiperuricemia, elevación de transaminasas.

Coloración oscura de piel, mucosas, y fluidos corporales; sequedad

Clofazimina de piel, ictiosis; prurito, xerosis, fotosensibilidad, obstrucción y
sangrado intestinal, prolongación de intervalo QT

Mielosupresión, anemia, leucopenia, plaquetopenia, diarrea, vómitos,

Linezolid
neuritis optica, neuropatia periférica, acidosis láctica.

NOTAS:
 TUBERCULOSIS PPD - IGRA
NOTAS:

DIAGNÓSTICO PPD

• 48-72 h lectura
• Falsos negativos: VIH, inmunosupresores, vacuna virus
vivo, infecciones virales (parotiditis, sarampion, varicela)
desnutrición.
• Falsos positivos: BCG reciente, ppd anterior 6 meses.
 TUBERCULOSIS
NOTAS:

DIAGNÓSTICO TEST DE IGRA

• No diferencia infección previa o actual (ITBL o TB activa)

• Puede utilizarse en:
• Brote, inmunocomprometidos con riesgo de progre-
sion de infeccion a enfemerdad
• Postivo, negativo o indeterminado.
 BANCO DE PREGUNTAS

1. El efecto secundario, la complicación y la secuela más frecuente de la neumonía nosocomial 7. Varón de 50 años, refiere tos con expectoración blanquecina, diaforesis vespertina y
es: pérdida de peso desde hace un mes. Examen: murmullo vesicular pasa bien en ambos
A. Insuficiencia respiratoria C. Hemotórax campos pulmonares, no estertores patológicos. Radiografía de tórax: infiltrado apical
B. Absceso pulmonar D. Empiema derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
A. Tuberculosis pulmonar
2. ¿En cuál de las siguientes patologías se agrega corticoides al tratamiento específico? B. Aspergilosis pulmonar
A. Meningitis tuberculosa D. Pleuritis tuberculosa C. Neumonía atípica
B. Tuberculosis primaria E. Tuberculosis peritoneal D. EPOC
C. Tuberculosis miliar E. Silicosis

3. Niño de 10 años con dolor abdominal postprandial, cuadro de diarreas, alza térmica no 8. Respecto a la terapia de tuberculosis pulmonar en adultos fase I. ¿Cuál es la dosis de
cuantificada, sudoración vespertina, marcada hiporexia, pérdida de peso desde hace 6 Isoniazida?
meses. Examen: pálido, adelgazado, microadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, A. 10 - 15 mg/Kg/día
abdomen excavado, se palpan lesiones nodulares múltiples en mesogastrio de 0.8 a 1.5 B. 20 - 25 mg/Kg/día (máximo 400 mg)
cm, dolorosas a la palpación profunda. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? C. 600 mg/día
A. Enfermedad de Crohn D. 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg/día)
B. Fascioliasis E. Se puede dar hasta 450 mg/día
C. Amebiasis intestinal
D. Tuberculosis entero peritoneal 9. ¿Qué vitamina está indicada en un niño que recibe tratamiento para tuberculosis?
E. Leucemia A. Vit B12 D. Vit B6
B. Vit B1 E. Vit E
4. ¿Cuáles son los componentes del complejo primario tuberculoso? C. Vit B3
A. Ganglio calcificado, bronquitis, neumonitis
B. Infiltrado intersticial, pleuritis, bronquitis 10. Varón de 35 años, sin antecedentes de importancia, hace 3 semanas presenta tos,
C. Neumonía, pleuritis, linfangitis pulmonar diaforesis, fiebre, hemoptisis y baja de peso. Trae resultado de baciloscopía BK +++, se
D. Pleuritis, adenitis hiliar, bronquio alveolitis decide iniciar esquema sensible. ¿Cuál es el esquema terapéutico a usar?
E. Neumonitis, adenitis hiliar, linfagitis pulmonar A. 2RHZE/4RH
B. 2RHZE/7RH
5. Paciente de 15 años con diagnóstico de tuberculosis pulmonar, ¿qué medidas se deben C. 2RHZE/10RH
tomar en el colegio? D. 4RHZE/2RH
A. Mascarilla para todos
B. Vacuna BCG para todos 11. Varón de 70 años es llevado a consulta por referir debilidad y parestesias. Antecedente: en
C. Tamizaje TBC tratamiento anti TB esquema I. Examen: desnutrido, estomatitis en comisura labial, ataxia,
D. Control de sintomáticos respiratorios disminución en la sensibilidad vibratoria y del sentido de posición; ROT disminuidos. ¿Cuál
E. Cuarentena es el fármaco relacionado con este efecto secundario?
A. Etambutol
6. De acuerdo con la norma técnica de tuberculosis, al paciente que se le realiza uno o más B. Pirazinamida
baciloscopia de esputo, corresponde a sintomático respiratorio… C. Rifampicina
A. Examinado D. Detectado D. Isoniazida
B. Descartado E. Identificado E. Kanamicina
C. Sospechoso
12. ¿Cuál de las siguientes poblaciones son consideradas de alto riesgo para infección por 17. ¿Cuál es el factor de riesgo asociado a tuberculosis resistente y MDR?
tuberculosis y deben recibir tratamiento preventivo? A. Corticoterapia de corta duración
A. Personal de salud con reacción de PPD mayor de 5mm B. Insuficiencia renal aguda
B. Fumadores crónicos con fibrosis pulmonar C. Comorbilidad VIH
C. Usuarios de drogas por vía oral D. Personal que trabaja en servicios de salud
D. Convertidores recientes de tuberculina mayor de 5mm E. Antecedentes de tratamiento regular de TB
E. Contactos VIH (+) con PPD mayor de 5mm
18. La tuberculosis MDR se define cuando el bacilo es resistente por lo menos a:
13. ¿En qué circunstancia se interpreta positiva una prueba de tuberculina con induración A. Ciprofloxacino y Kanamicina D. Isoniacida y Rifampicina
de 8 mm? B. Rifampicina y Estreptomicina E. Isoniacida y Kanamicina
A. Viajes a un país con elevada prevalencia de TBC C. Pirazinamida y Etambutol
B. Enfermedad de Hodgkin
C. Exposición frecuente a adultos infectados por VIH 19. ¿Qué segmentos pulmonares compromete típicamente la tuberculosis post primaria o del
D. Niños que acuden a guardería adulto?
E. Niño con infección por VIH A. Apicales y posteriores de lóbulos superiores
B. Anteriores y laterales de lóbulos inferiores
14. Varón de 40 años antecedente de tuberculosis pulmonar, presenta de forma C. Superiores y basales de lóbulos medios
intermitente episodios de fiebre y tos con expectoración hemoptoica. Examen: D. Superiores y basales medios de lóbulos inferiores
pulmones: crepitantes en ambos hemitórax, con movilización de secreciones; E. Anteriores y lingulares de lóbulos inferiores
tiene tomografía de alta resolución donde informa dilataciones bronquiales. ¿Qué
antibiótico se recomienda? 20. ¿Cuál es el esquema para TB sensible, según la norma técnica peruana?
A. Amoxicilina con ácido clavulánico A. 3RHZE/2R3 H4 D. 2RHZE/6Z2 E2
B. Levofloxacino B. 4RHZE/2R3 H3 E. 2RHZE/4R3 H3
C. Cefalexina C. 2RHZE/2R2 H2
D. Doxiciclina
21. Mujer de 35 años, consulta por presentar hace 3 semanas, tos seca, sudoración nocturna,
15. Niño con diagnóstico de infección tuberculosa latente. ¿Cuál es el tratamiento? sensación de alza térmica y astenia. Examen: FR 18X’, FC 88X’; pulmones: soplo tubárico en el
A. Etambutol ápex derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
B. Rifampicina A. Aspergilosis pulmonar D. Tuberculosis pulmonar
C. Isoniacida B. Neumonía por COVID-19 E. Bronquitis crónica
D. Pirazinamida C. Faringitis crónica
E. Estreptomicina
22. Varón de 23 años consulta por cuadro de tos seca desde hace 2 meses. Rx tórax: borramiento
16. Mujer de 20 años con tos, hemoptisis y baja de peso que es atendida con los siguientes del ángulo costofrénico derecho. Examen de líquido pleural: cociente LDH líquido pleural/
resultados: BK++, cultivo en proceso; prueba rápida de sensibilidad: resistente plasma mayor a 0.6; cociente proteínas líquido pleural/plasma mayor a 0.5; celularidad a
Rifampicina e Isoniacida, sensible a Etambutol y pirazinamida. El diagnóstico bajo predominio linfocitario, ADA: 55 U/L ¿Cuál es diagnóstico más probable?
criterios de la estrategia es un caso de TBC pulmonar es: A. Asbestosis C. Linfoma
A. totalmente resistente B. Tuberculosis pleural D. Derrame paraneumónico
B. resistente
C. extremadamente resistente 23. Varón de 28 años con diagnóstico de tuberculosis pleural, lleva un mes de tratamiento con
D. Multidrogoresistente tuberculostáticos de primera línea. Consulta por inflamación del primer ortejo del pie derecho.
E. Sensible Ácido úrico 12 mg/dl. ¿Cuál sería la medida adecuada?
A. Retirar la pirazinamida
B. Continuar con el mismo tratamiento D. Retirar la isoniacida
C. Retirar toda la medicación
24. Mujer de 30 años, desde hace 5 meses tiene molestias urinarias recurrentes. Examen de
orina muestra pH ácido, leucocitos 60 x campo. Urocultivo negativo ¿Cuál es la sospecha NOTAS:
diagnostica?
A. Absceso perirrenal C. Pielonefritis crónica
B. Cistitis crónica D. Tuberculosis urogenital

25. En el tratamiento de tuberculosis en el embarazo. ¿Qué fármaco debe evitarse por ser
ototóxico en el feto?
A. Estreptomicina D. Cicloserina
B. Etambutol E. Rifampicina
C. Pirazinamida

26. Varón de 35 años, consulta por presentar desde hace 3 semanas tos, disnea y pérdida de
peso no cuantificada. Examen físico: T: 38 °C, crepitantes en tercio superior de hemitórax
derecho y roncantes difusos. ¿Qué examen le permite confirmar el diagnóstico?
A. BK en esputo C. TEM de tórax
B. Radiografía de tórax D. Hongos en esputo

27. Varón de 56 años presenta desde hace 4 meses fiebre, sudoración nocturna y pérdida de
peso. Acude por episodios de hemoptisis. Al examen: estertores en el lóbulo superior. Rx:
cavitación en lóbulo superior. ¿Cuál es el agente infeccioso más probable?
A. Mycobacterium tuberculosis C. Nocardia asteroides
B. Mycoplasma pneumoniae D. Legionella pneumophila

28. Escolar de 6 años de edad, consulta por ser contacto de TBC intradomiciliaria. Asintomático.
Examen físico, de laboratorio y radiografía de tórax normales. PPD 10 mm. ¿Cuál es la
conducta a seguir?
A. Terapia preventiva con Isoniazida
B. Antituberculosos de primera línea
C. Antituberculosos de segunda línea
D. Control mensual del caso sin tratamiento

29. Paciente con TBC pulmonar, BK+, empieza tratamiento específico esquema 1; al mes del
tratamiento empieza a tener disminución de la agudeza visual y no puede ver el color
verde. ¿Cuál es el fármaco responsable de esta reacción adversa?
A. Pirazinamida D. Rifampicina
B. Isoniacida
C. Etambutol

30. En tuberculosis pulmonar la medición de interferón en sangre (quantiferon) es útil para:

A. Detectar infección tuberculosa discriminando a los vacunados con BCG
B. Medir capacidad de respuesta inmunológica del infectado
C. Regular dosis de tuberculostáticos
D. Detectar resistencia a antimicrobianos