UNIVERSIDAD DE HUÁNUCO
“AÑO DEL BICENTENARIO, DE LA CONSOLIDACIÓN DE NUESTRA INDEPENDENCIA, Y DE
LA CONMEMORACIÓN DE LAS HEROICAS BATALLAS DE JUNÍN Y AYACUCHO”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA ACADÉMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA
“Psicología, la fuerza que mueve al mundo y lo cambia”
DOCENTE:
Mg. Tellez Cordero, Renee del Carmen.
CURSO:
Psicología Clínica I
TEMA:
Presentación de Anamnesis clínica psicológica e Historia Clínica psicológica
INTEGRANTES:
Céspedes Rojas, Daniela (100%)
Choque Arquiñigo, Naomy (100%)
Palacios Elías, Jhefferson (100%)
Pozo Lastra, Christian (100%)
Razuri Panduro, Diego (100%)
Serrano Trujillo, Eliana (100%)
GRUPO 3
HUÁNUCO – PERÚ
2024
ANAMNESIS
A. DATOS GENERALES
a.1. Datos de filiación:
Nombre: Yeiselin Culantres Cruz
Sexo: femenino
Edad: 10 años 6 meses
Fecha de nacimiento: 14 de abril del 2014
Lugar de nacimiento: Amarilis
Grado de instrucción: 4to de primaria
Ocupación: estudiante
Estado civil: soltera
Procedencia: Huánuco – Colpa Alta
Domicilio: centro poblado de Rosapampa
Religión: católico
Idioma: Castellano
a.2. Referente: Israel Culantres Romero (padre)
a.3. Fechas de estudios: 02 de octubre 2024
a.4. Examinadores:
• Céspedes Rojas, Daniela
• Choque Arquiñigo, Naomy
• Palacios Elías, Jhefferson
• Pozo Lastra, Christian
• Razuri Panduro, Diego
• Serrano Trujillo, Eliana
a.5 Motivo de consulta:
Para practica del presente curso de psicología clínica I, aplicación de la
anamnesis
¿Cuál es el motivo por lo que viene usted a consulta?
El padre refiere que su menor hija Y.C.C presenta dificultades en el
aprendizaje
B. ENFERMEDAD ACTUAL
b.1. Tiempo de enfermedad:
¿Desde cuándo se inició el problema?
Desde el mes de abril del 2020
¿Bajo qué circunstancias se inició el problema o qué sucedió en ese
entonces?
A raíz de la cuarentena por pandemia COVID (2020)
b.2. Forma de inicio:
¿De qué manera se inició el problema?
Al iniciar las clases de manera virtual, la menor presento entusiasmo por
aprender, pero frente a la ausencia de los padres por motivos de trabajo y
falta de acompañamiento, la menor empezó a tener dificultades para
comprender.
b.3. Síntomas principales
¿Qué es lo que más le molesta o aqueja?
Dificultades en lectura y compresión de textos
RELATO: el padre indica que la menor tiene bajas notas, y quejas de la
docente que no realiza las tareas y que aun explicándole no entiende.
b.4. Antecedentes clínicos:
¿Cuáles son los problemas que ha tenido anteriormente?
Hace 3 meses la menor presenta molestias en la vista, se le oscurece la
visión
¿En qué fechas?
Desde Julio
¿Qué enfermedades físicas ha tenido?
Ninguna
¿Ha sufrido algún accidente y de qué tipo?
Ninguna
C. HISTORIA PERSONAL
c.1. Gestación:
Aspectos Pre-natales
¿Su niño/a fue deseado/a? Sí ( ) No (X)
¿Tuvo intento de aborto? Sí ( ) No (X)
¿La madre tuvo conocimientos de Planificación Familiar?
Sí ( ) No ( x )
¿Cuántas gestaciones tuvo anteriormente?
No tuvo
Edad de la Madre: 27 años
Edad del Padre: 31 años
¿La madre tuvo alguna complicación durante la gestación?
Sí ( ) No ( X )
¿Qué enfermedades tuvo la madre?
Ninguna
¿Tuvo accidentes o caídas?
Si, tuvo caídas
¿Recibió atención médica?
Si
¿Durante el embarazo cómo fue su alimentación?
Una dieta en la que predominaba el consumo de carbohidratos
¿Tuvo usted control médico?
Si, en el Establecimiento de Salud Perú Corea
¿Cuál fue su estado psicológico (impresiones fuertes)?
No tuvo impresiones fuertes durante la gestación
Aspectos Perinatales
¿Tuvo alguna complicación durante las últimas semanas de
gestación?
No
¿Cuánto tiempo duró la gestación?
9 meses
¿En qué lugar se atendió?
Pillco Marca
¿El parto fue?
Prematuro ( ) A término (X)
Se usó fórceps ( ) Cesárea ( )
Aspectos Post-Natales (1era infancia)
Condiciones del recién nacido:
1. Cianosis ()
2. Convulsiones ()
3. Asfixia ()
4. Demora de llanto ( )
5. Coloración de la piel: presentaba una tonalidad roja al nacer
6. Peso al nacer: 2K 800gr
7. Talla:
¿Estuvo en la incubadora?
No
¿Recibió lactancia materna?
SI ( ) NO (X)
¿Hasta qué edad recibió lactancia materna?
No recibió debió a que la madre no tenía leche
¿Recibió leche artificial?
Si, leche NAN
¿Hasta qué edad?
2 años
¿A qué edad comenzó su alimentación con papillas? (alimentos
sólidos)
1 año 3 meses
DESARROLLO MOTRIZ Y DE LENGUAJE
Desarrollo Motriz
¿A qué edad?
• Levantó la cabeza: no recuerda
• Gateó: no recuerda
• Se sentó: 1 año 4 meses
• Se paró: 1 ½
• Se caía mucho: Sí
• Caminó: Sí
• Pidió sus necesidades: si a los 2 años
Desarrollo del Lenguaje
¿A qué edad dijo?
• Sus primeras palabras: 1 año
• Sus primeras oraciones: Mamá
• Sus primeras frases: le padre refiere que no hablaba mucho solo
palabras
¿Tiene dificultad para pronunciar algunas letras? (r, s, t)
Sí la A
¿Tartamudea?
Sí
c.2. Desarrollo Social (Niñez)
¿Cómo fue su relación con otros niños? La menor suele ser tranquila
cuando esta con otros niños
¿Cómo fue su relación con los adultos? Bromista, el padre refiere que
sigue las bromas que hacen los adultos
¿Cómo fue o es su relación con sus padres?
El papá señala que la menor suele ser muy resentida, que en cuanto se le
llama la atención llora.
En general, ¿qué clase de niño es o qué clase de niño era?
Alegre ( ) Tranquilo (x) Apático ( )
Inquieto ( ) Muy inquieto ( ) Agresivo ( )
Otros:
DESARROLLO SOCIAL – AFECTIVO
SINTOMAS NEUROTICOS
Conducta:
¿Se come o comía las uñas? ¿hasta qué edad?
Sí, actualmente
¿Se succiona el dedo? ¿hasta qué edad?
No
¿Se orinaba en la cama? ¿hasta qué edad?
No
¿Tiene o tuvo temores nocturnos? ¿hasta qué edad?
No
¿Se ha escapado de la casa?
Sí, hace 3 años (porque no quería bañarse) se escapaba a la casa de los
vecinos
¿Tuvo o tiene dificultades durante el sueño?
Tuvo dificultades al conciliar el sueño
¿Le gusta o le gustaba pelear? ¿hasta qué edad?
No
¿Presenta tics?
No
¿Hace rabietas?
¿Cómo reaccionaban los padres frente a las conductas
mencionadas? No le dicen
¿Qué accidentes o enfermedades ha tenido usted en esta etapa de su
infancia?
el padre menciona que la menor no presento enfermedades, pero sí tuvo
muchas caídas.
c.3. Escolaridad:
(Nivel Inicial)
¿Asistió a la cuna? No
¿Asistió al jardín? Sí
¿A qué edad? 4 años
¿Cómo fue el proceso de adaptación? Muy bueno
¿Tuvo amigos? Sí
¿Cómo fue el rendimiento en el aprestamiento? Perfecto
(Nivel Primario)
¿Cómo fue su proceso de adaptación?
Tuvo dificultades por el contexto de la pandemia
¿Cuáles son o fueron sus dificultades? La falta de comprensión
Rendimiento Académico: bajo
¿Cuáles fueron los cursos que más le agradaron y los que no le
agradaron?
El curso que mas le agrada es educación física y el que menos le agrada
es comunicación
¿Cuáles fueron las consecuencias? Repitió un año escolar
c.4. Hábitos e intereses
a. ¿Qué hace usted cuando no estudia? Ayuda a su mamá.
b. ¿Tiene usted amigos? No
c. ¿Es usted religioso? Si
j. ¿Qué aspiraciones tiene? Desea ser psicóloga
k. Cómo piensas alcanzarlos? Estudiando
C.7 actitudes
a. Actitudes para con la familia:
¿Con quién vive usted? Con sus padres y hermanos
¿Vive usted tranquilo en su casa? Si
¿Dónde vive usted? Cochabamba
¿Qué relación tiene usted con el resto de su familia? Buena relación
b. actitudes frente a la enfermedad
¿A qué crees usted que se debe su enfermedad? La menor refiere que no
sabe, y solo menciona que no entiende las indicaciones que la da la
D. HISTORIA FAMILIAR
¿Cuántas personas viven en casa? 6 personas (padres y 3 hermanos)
Nombre del padre: Israel Culantres Romero edad: 31 años
Grado de instrucción: 3ro de secundaria ocupación: agricultor
Nombre de la madre: Yovana Cruz Mori edad: 27 años
Grado de instrucción: 6to de primaria Ocupación: Ama de casa
Estado civil de los padres: convivientes
La salud del padre es: se enferma muy seguido de la gripe.
La salud de la madre es: enfermiza
El carácter del padre es: actualmente tranquilo
El carácter de la madre es: tranquila y sensible
Presencia o presenció usted las riñas de sus padres: Si
¿Recibe o recibió usted castigos físicos de sus padres? No
¿Cómo se lleva con su papá? Bien
¿Cómo se lleva con su mamá? Bien
¿Quién mantiene el hogar: Papa (x) Mamá ( ) otros ( )
Número de hermanos: Varones (1) mujeres (3)
Actitud del padre frente al problema: evasión
Actitud de la madre frente al problema: se aísla y llora
Enfermedad de los padres: ninguna
RELATO (otros aspectos)
La menor menciona que los fines de semana cuando no trabajan salen a hacer
deporte (vóley)
E. HISTORIA SOCIO ECONÓMICO Y OCUPACIÓN
e.1 Condiciones ambientales
Vivienda: cuidadores y el material es rustico
Número de habitantes: 6 Numero de dormitorios: 4
Servicios higiénicos: Si (x) No ( )
Luz eléctrica (x) agua y desagüe (x)
EXAMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO
OBSERVACIÓN DELOS CARACTERES GENERALES:
a.1 Descripción física: (exploración del porte, talla, peso, coloración de la
piel.)
La menor con las siglas Y.C.C es de una talla aproximadamente 1.30 con
un de 30k de piel mestiza
Porte: espalda un poco encorvada, postura corporal relajada
Comportamiento. Se observo que la menor mantuvo un contacto visual,
sonrió con frecuencia y utilizo un tono de voz adecuado. Mostró curiosidad
y entusiasmo durante toda la entrevista.
¿Aparenta su edad cronológica?
Sí, aparenta su edad de 10 años
Vestimenta:
Yeiselin Culantres Cruz traía puesto el buso de la I.E N° 33313 ROSA
PAMPA: pantalón y casaca de color azul con celeste, muy cubierta,
zapatillas celestes
Arreglo personal:
Estaba vestida adecuadamente, aseada y tenía recogido el cabello con
trenzas francesas con las prendas limpias
Estado de nutrición: la directora de la I.E Rosapampa refiere que la menor
no se encuentra bien alimentada ya que en su dieta predomina el consumo
de carbohidratos y hay una carencia de proteínas.
a.2. Conciencia y niveles de alerta
¿Se encuentra lúcido?
Sí
a.3. Motricidad
Sus movimientos son: adecuados para el contexto
EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS COGNOSCITIVOS
b.1. Atención y concentración
¿Hay presencia de algún grado de fatigabilidad?
No
¿Se observa presencia de distraibilidad en el paciente?
No
PERCEPCION
b.2. (Visual)
¿Se le oscurece o se le nubla vista a ratos?
Si
¿Ha visto lucesitas?
No
¿Ha visto cosas extrañas?
No
¿Ha tenido visión de sombras?
No
• Que reproduzca una figura sencilla
Ejem. La siguiente figura:
* Dibujo correctamente la figura mostrada (Triangulo)
(Auditiva)
¿Ha oído voces extrañas? ¿Escucha voces?
Si
¿Qué le dicen esas, voces? ¿De quiénes son?
estudia
¿Como son? (son voces gratos o desagradables, claros o confusos,
intensos) voz clara
• Examinar los diferentes sonidos.
Supo diferencias los sonidos presentados.
(Olfativa)
Discriminación de olores
Si es capaz de diferencias olores
¿Siente sabores sin causa aparente?
No
¿Tiene dificultades en discriminación los olores?
No
(Táctil)
Que el examinado con los ojos cerrados diferencie las formas de
algunos objetos.
La menor pudo diferenciar los objetos que se le dio (botella, perfume, lápiz,
caja) sin ninguna dificultad.
b.3. Orientación
(Tiempo)
¿Qué fecha es hoy?
La menor primero respondió que no sabía, pero al instante menciono “2 de
octubre” por lo que estaba en lo correcto.
¿Qué día es hoy?
Ella menciono “martes” pero en realidad era un día miércoles por lo cual la
menor respondió de forma incorrecta
¿En qué mes estamos?
La menor respondió: Octubre; por lo tanto, estaba en lo cierto.
(Espacio)
¿Qué lugar es este?
Menciono que estábamos en el colegio en el salón de la biblioteca
¿En qué calle estamos?
La menor respondió que estábamos en la calle de Rosa Pampa
¿Dónde está Ud.?
Menciona: en el colegio.
(Persona)
¿Quién soy yo?
Ella menciono: La psicóloga.
¿Quién es Ud.?
Menciono: Soy Yeiselin
b.6. Lenguaje
Tono de voz
Aumentar intensidad de la voz:
Audible (x) Alta ( ) Chillona ( ) Susurrante ( ) Monótona ( )
Reacción:
Pausado ( ) Prolongado ( ) Bloqueos (x)
Velocidad: lento
Cantidad: solo respondía lo necesario ante las preguntas
b.7. Inteligencia
Capacidad de cálculo:
Dar algunas operaciones matemáticas sencillas. Ejemplos: (8x8) = 64
Logro responder solo una pregunta (5x6)
Explorar la función de abstracción, que responda a algunas
semejanzas. Ejemplo: Pedir al paciente que nos diga qué similitud o
relación existe entre las palabras que se le va a mencionar: perro-león-
mesa-silla-eucalipto-pino.
No logro responder
Explorar a nivel de comprensión
Pedir al paciente en intérprete el siguiente refrán: "Una golondrina no
hace el verano”
No entendió la frase
Apreciación Intelectual
La menor evidentemente presenta problemas a nivel de comprensión.
EXPLORACIÓN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES
Qué refiere su rostro:
Risueña
Su postura corporal es:
Ligeramente encorvado
¿Ha experimentado algún cambio en su estado de ánimo?
No
¿Se ha sentido preocupado, demasiado?
No
¿Su estado de ánimo afecta o ha afectado en sus decisiones su
pensamiento? No
c.1. Angustia
¿Siente Ud. miedo sin que nada lo provoque o justifique?
No
c.2. Irritabilidad
¿Se ha molestado o irritado con otras personas últimamente?
No
¿Siente cólera cuando las cosas le salen mal?
Si
c.3. Estado de ánimo
¿Ha notado que ha perdido el gusto por las cosas?
No
¿Le cuesta trabajo levantarse y comenzar sus labores con
entusiasmo?
No
¿Llora a menudo?
Si, porque le llaman la atención
¿Considera que no vale la pena vivir?
No
¿Tiene pensamientos tristes que lo agobian?
Si
EVALUACIÓN DE LAS ACTITUDES SOCIALES
d.1 Hábitos e Intereses
¿Qué hace cuando no estudias?
Ayuda a su mamá
¿Va a espectáculos públicos?
No
¿Prefiere reunirse con sus amigos? Porque
No, porque indica que no los tiene
¿Qué aspiraciones tiene?
Ser psicóloga ya que desea ayudar a otros
OTROS INTERESES (SOCIALES, POLITICOS, RELIGIOSOS, ETC).
d.2 Actitudes
¿Actitud frente a su enfermedad?
La menor se frustra y se pone triste al no comprender las tareas y
actividades escolares.
¿Actitud frente a su familia?
La menor usualmente prefiere estar sola e ir a jugar con sus animalitos a
excepción de cuando su papá no va a trabajar y la lleva a ella juntamente
con sus hermanos al campo a jugar
¿Actitud frente a sus amigos?
La menor es tranquila suele aislarse, no socializa, menciona no tener
amigos
¿Actitud frente a la escuela?
La menor presenta disposición para ir a la escuela, pero en horas de clases
suele frustrarse
