NUEVA EPS
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA NIT. 900.156.246-2
POR MATERNIDAD EMISION DE INCAPACIDAD
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Estado TRANSCRITA Consecutivo 7002175033 Nro. Incapacidad EPS 0011097920
Grupo servicio 01 - Consulta externa Modalidad servicio 01 - Intramural No. de Aut Servicio 7090344504
Cotizante CC- 1192752665 EDUAR JOSE SOLIMAN SOLIMAN Edad 24 Años T. Trabajador DEPENDIENTE
Fecha Recepción 15/04/2025 Fecha Expedición 15/04/2025
Empleador NT-805028041 SUPERTIENDAS CAÑAVERAL SAS
IPS NT-900665599 UT SALUD DE OCCIDENTE SEDE CALI Codigo REPS 760010086614
26 IPS-CONSULTA
Dias Incapacidad 1 Fecha Inicio 15/04/2025 Fecha terminación 15/04/2025
Prorroga NO
Diagnostico Ppal K59.1 Diagnostico Secundario NO REGISTRA
Contingencia Enfermedad General
Causa que motiva la atencion "Diarrea funciona, me tome un purgante y tengo demasiada diarrea"
Incapacidad retroactiva NO Motivo No aplica
Presunto Origen Cómun
Tipo Incapacidad AMBULATORIA Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 NO
Código Servicio Médico 890201 - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
Profesional Reg Med MAURO ANDRES FORESI S. Especialidad Med MEDICINA GENERAL
CC 10184933721
Lugar de expedición CALI- 76001 Ingreso Base de Liquidación
Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser [Link]
desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web [Link] o
en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a
nuestras oficinas los siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia
del RUT y del representante legal, registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación
legal, además de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud
de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la
cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.