Enfermedad por

reflujo
gastroesofágico
Definición
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE):
ascenso del contenido gástrico o
duodenal por arriba de la unión
gastroesofágica, que causa
síntomas y complicaciones
esofágicas, que afecta la calidad
de vida del paciente.

Introducción
El reflujo gastroesofágico se refiere al paso del contenido gástrico hacia el esófago, puede ser
fisiológico, cuyas características se muestran en el cuadro 13.2.3, o bien patológico, cuando
no cumple con esas características. Se habla de enfermedad de reflujo gastroesofágico
(ERGE) cuando el reflujo ocasiona síntomas o complicaciones.

En el paciente con síntomas e ERGE, la endoscopia ayuda a diferenciar entre la enfermedad

por reflujo erosiva (ERE) y el esófago de Barret (EB), en el caso de no encontrar daño
estructural esofágico el paciente se incluye dentro del grupo de la enfermedad por reflujo no
erosiva (ERNE), siendo esta la más frecuente.
La ERNE se puede clasificar con:
  Exposición anormal de ácido
o Endoscopia normal
o Exposición esofágica al ácido anormal en pHmetría (pH) de 24 horas
 Hipersensibilidad esofágica al acido
o Endoscopia normal
o Exposición esofágica al ácido normal
o Con índice de síntomas positivos en pHmetría (pH) de 24 horas

Existe otra patología dentro del estudio de la ERE la cual se denomina pirosis funcional y se
refiere a aquellos pacientes con pirosis, endoscopia normal, exposición esofágica al acido
normal, con sensación de síntomas negativos para cualquier reflujo en monitoreo de pH-
impedancia de 24 horas. Actualmente, en estos pacientes se consideran que no tienen ERGE,
es un trastorno puramente funcional y los síntomas son ocasionados por otros mecanismos.

Epidemiología
 La ERGE se presenta en 3-4% de la población general
 Incremento en su prevalencia en embarazadas y adultos mayores
 Afecta ambos sexos por igual
 Complicaciones son más frecuentes en sexo masculino

Fisiopatología
El ERGE es un desorden multifactorial, relacionada principalmente con una falla en los
mecanismos antirreflujo. Los componentes del ERGE que pueden estar involucrados, solo o
combinados pueden ser: una barrera antirreflujo defectuosa (un EEI mecánicamente alterado,
relajaciones inapropiadas del EEI), retraso del vaciamiento gástrico y aclaramiento esofágico.
Los cambios anatómicos incluyen la apertura de los pilares del hiato diafragmático, ligamento
frenoesofágico laxo y el acortamiento esofágico. Algunos factores como el estrés, obesidad,
embarazo y dieta, así como los medicamentos, pueden agravar el reflujo.
Mecanismos implicados:
 EEI mecánicamente incompetente: por lo general el EEI (conformado por músculo
liso) mide 3-4 cm, de los cuales al menos 1 cm es intraabdominal, tiene presión de 10-
25 mmHg; la mayor parte de los pacientes con ERGE tiene un EEI mecánicamente
incompetente (presión basal menor a 10 mmHg, porción intraabdominal menor a 1 cm,
longitud menor a 2 cm)
 Hernia hiatal: una parte importante de la barrera gastroesofágica es el hiato esofágico
diafragmático (conformado por musculo estriado), de tal surte que cuando existe hernia
hiatal se altera la función de esta barrera.
 Relajación transitoria del EEI: como su nombre lo indica, son relajaciones del EEI
que surgen en ausencia de deglución, son desencadenadas por la distensión gástrica;
se presentan tanto en sujetos normales (por lo general de duración menor a 10s) como
 en paciente con ERGE, de hecho, son el principal mecanismo responsable de ésta
cuando hay un EEI mecánicamente competente.
 Alteraciones de la motilidad esofágica: es común la presencia de peristalsis
anómala del cuerpo esofágico, lo cual dificulta el aclaramiento, es decir, la eliminación
del reflujo y hace que los periodos de exposición al mismo sean más prolongados.
 Retraso en el vaciamiento gástrico: con frecuencia se asocia a saciedad temprana,
plenitud postprandial, nausea, vomito y a una escasa respuesta al tratamiento medico
de inhibición de la secreción ácida
 Saliva: hay menor producción y menor contenido de bicarbonato en la misma
 Causas secundarias: aquellas que contribuyen a incompetencia de EEI, por ejemplo,
enfermedades de la colágena, miopatía asociada a seudoobstrucción intestinal crónica,
embarazo, tabaquismo, anticolinérgicos, nitratos, antagonistas de calcio, etcétera.
 Aumento de la presión intraabdominal: por ejemplo en el embarazo, por obesidad o
ascitis
Se consideran tres formas de presentación clínica:
a) ERGE no erosiva (70%): en la endoscopia no se observan alteraciones evidentes, sin
embargo, en la biopsia puede evidenciarse infiltración por granulocitos o eosinófilos,
hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las crestas dérmicas
b) ERGE erosiva (25%)
c) ERGE asociada a esófago de Barret (metaplasia intestinal) (4%)

Factores de riesgo
 Hernia hiatal
 Comida (café, alcohol, rasa, chocolate, cítricos, menta, bebidas carbonatadas)
  Consumo exagerado de alcohol
 Tabaquismo
 Genética: gen de la colágeno tipo III, que predispone a la hernia hiatal y reflujo en
ambos sexos
 Embarazadas: desarrollan pirosis un 30-50%, generalmente se resuelve después del
embarazo, pero puede ser exacerbación de ERGE pre existente.
 Obesidad
 Incrementa con la edad, >50 años
 El sexo masculino es riesgo para variedad erosiva y desarrollo de esófago de Barret
 Medicamentos:
o ERGE: aspirina y AINE´s
o Disminución del esfínter esofágico inferior: antagonistas de calcio, sedantes,
anticonceptivos orales, anticolinérgicos, morfina, teofilina, alfa, beta agonistas
adrenérgicos, entre otros.

Cuadro clínico
 Síntomas esofágicos:
o Pirosis (síntoma más característico y frecuente)
o Regurgitación
o Disfagia (puede indicar estenosis péptica o adenocarcinoma)
o Sangrado de tubo digestivo alto
o Eructos
 Síntomas extraesofágicos: acción directa del contenido gástrico sobre los tejidos o
como respuesta refleja vagal
o Sinusitis
o Tos crónica
o Asma
o Erosiones dentales
o Halitosis
o Faringitis
o Laringitis crónica
o Fibrosis pulmonar
o Broncoaspiración
o Otitis
o Dolor torácico no cardiaco
 Se consideran síntomas atípicos:
o Dispepsia
o Dolor epigástrico
o Distensión
o Eructos
o Nausea
  Síntomas de ERGE complicada con estenosis o desordenes motores del esófago e
incluso malignidad:
o Dolor retroesternal
o Disfagia

Diagnóstico
 Cuestionarios de síntomas que otorgan
puntuación, con base a lo cual se determina
si el paciente tiene o no ERGE
 Inhibidores de la bomba de protones
(IBP): Realizar la prueba terapéutica con IBP
durante dos semanas, como abordaje inicial
en pacientes con datos clínicos de ERGE de
reciente aparición (omeprazol 40 mg c/12 h o
pantoprazol 80 mg c/12 h)
 Panendoscopia: en pacientes con datos
clínicos de ERGE de reciente aparición que
no respondieron a la prueba terapéutica y
recidiva de sintomatología o con síntomas atípicos.
 pHmetría de 24 horas: en ERGE que no respondió a tratamiento médico, en pacientes
con síntomas típicos o atípicos o extraesofágico que presenten endoscopia negativa a
esofagitis, como valoración preoperatoria. Se sugiere realizar con impedancia.
 Manometría esofágica: en caso de no contar con pHmetría con impedancia se sugiere
realizar pHmetría convencional de 24 horas. Sirve para evaluar la función motora del
esófago prequirúrgica. ayuda a determinar el tipo de funduplicatura que se utilizará en
la cirugía (completa o parcial)
 Esofagograma con bario: en pacientes con ERGE para valoración anatómica
prequirúrgica. Ayuda a detectar estenosis, hernia hiatal y otras complicaciones.
 Esofagoscopia: en caso de falta de respuesta al tratamiento médico (2-3 meses), para
evaluar presencia de esofagitis (mediante biopsia) en ERGE de larga evolución (2 o
más años) o que se presenta en adulto mayores, en caso de sospecha de
complicaciones, seguimiento de Barrett, o datos de alarma como perdida de peso.
 Impedancia eléctrica: con frecuencia utilizada en combinación con manometría y/o
pHmetría para determinar las características físicas del reflujo (sólido, líquido, ácido,
alcalino) y en sentido del mismo (cefálico, caudal)
 Prueba de Bernstein: consiste en la reproducción de los síntomas al aplicar ácido
clorhídrico 0.1 N en la mucosa esofágica, no así al administrar solución salina, tiene
cierta utilidad para el diagnostico de ERE no erosiva.
 Enviar a segundo nivel de atención a los pacientes con datos clínicos de ERGE, que no
respondan a la prueba terapéutica o presenten alguno de los siguientes datos de
alarma:
o Disfagia
 o Sangrado de tubo digestivo
o Pérdida de peso
o Intolerancia a la vía oral

Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas
Mejoría en 20% de los enfermos
 No recostarse justo después de las comidas
 Evitar alimentos que relajen el EEI: menta, chocolate, refresco de cola
 Programa de reducción de peso a personas obesas o con sobrepeso
 Modificar estilo de vida: dieta correcta, realizar ejercicio, evitar alcohol y tabaquismo.

Tratamiento médico conservador

 Inhibidores de bomba de protones (IBP): curación de esofagitis de 80% en 4 semanas y
cerca del 90% en 8 semanas (omeprazol 20 mg c/12h)
o Pacientes con ERGE prueba terapéutica positiva
o Pacientes con ERGE y panendoscopia con datos de esofagitis
o Pacientes con ERGE y pHmetría positiva para reflujo ácido
 Antagonistas de H2: curación de esofagitis de 50% a 8 semanas (ranitidina 150 mg
c/12 h)
 El tratamiento debe durar mínimo 8-12 semanas
 Se sugiere considerar los antiácidos o alginato solamente para mejorar los síntomas,
siempre asociado al uso de IBP.
 Realizar regimiento de probables efectos adversos a largo plazo asociados al uso de
IBP como la osteoporosis.
 Tratamiento de reflujo alcalino: sucralfato, coles tiramina o hidróxido de aluminio
 Procinéticos (metoclopramida, cispirda, comperidona, betanecol): recomendado
cuando hay retraso de vaciamiento gástrico, combate síntomas de saciedad temprana
y plenitud posprandial

Tratamiento quirúrgico:
 Mayor probabilidad de falla en pacientes y los siguientes factores:
o IMC >25 kg/m2
o Sin respuesta previa a los IBP
o Hernia hiatal mayor de 3 cm
o Porcentaje de exposición prolongado a pH
menor a 4
o Enfermedades psiquiátricas
 Cirugía antirreflujo está indicada en:
o Pacientes con esofagitis sintomática
 o Manifestaciones extraesofágicas de difícil control
o Pacientes jóvenes con buen control de los síntomas con tratamiento medico, a
dosis altas
 Funduplicatura laparoscópica tipo Niessen:
o En pacientes con ERGE corroborado
o
o Seguimiento de minino 12 meses
o Mayor posibilidad de disfagia comparado con
técnicas parciales
o Mayor efectividad y menor riesgo de
reoperación
 Técnicas parciales de funduplicatura:
o Pacientes con motilidad esofágica alterada y
que deseen tratamiento quirúrgico
 Mallas
o En pacientes con grandes defectos de hiato o
hernia hiatal tipo III o IV, se ha sugerido el uso
de mallas contra el cierre primario de los pilares
del hiato.
o Se sugiere en pacientes con ERGE con hernia
hiatal mayor a 8 cm y hernias paraesofágicas

Falla terapéutica
 Serie esofagoduodenal: estudio inicial en pacientes postoperados con recurrencia de
los síntomas
 Endoscopía: en caso de encontrarse alteraciones en la serie esofagoduodenal
 pHmetría de 24 horas y Manometría de alta resolución: pacientes posoperados de
funduplicatura
Complicaciones
 Esófago de Barret
o No hay regresión con la terapia inhibidora de secreción ácida ni con cirugía
o Metaplasia intestinal de la mucosa
o Puede ser corto (<3 cm) o largo (>3 cm)
o Tratamiento:
 Metaplasia intestinal aislada: endoscopía cada año, durante dos años
consecutivos, después cada tres años
 Displasia de bajo grado: endoscopia a los 6 y 12 meses, luego de forma
anual
 Displasia de alto grado: se recomiendo esofaguectomía, resección
endoscópica de la mucosa o tratamiento fotodinámico; si no se efectúa,
se sugiere seguimiento endoscópico cada 3 meses.
 El adenocarcinoma esofágico
 Ulceraciones
 Estenosis:
o En 10% de esofagitis por reflujo no tratada
o Se puede tratar con dilataciones neumáticas
 Sangrado de tubo digestivo alto
 Esofagitis erosiva