Historia Clínica de la Atención
CONSULTA EXTERNA
Dirección: Cra 38A 5A-100 Torre A Piso 5. TORRE A Piso 5
Teléfono Directo: 6023851000 -- Conmutador: 8105-8127
Atención No.18246790
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Paciente: HERNANDEZ JIMENEZ ESTEBAN (No Interno: 37.102.666) 13-mar.-2025 8:57
Identificación del Paciente
Paciente HERNANDEZ JIMENEZ ESTEBAN Doc. de identificación RC 1241439372
Fecha de Nacimiento 02-agosto-2019 Edad 5 Años 4 Meses 10 Días Sexo Masculino Grupo Sanguineo
Estado Civil Ocupación
Teléfono 3166380538 Celular 3166380538
Dirección CARRERA 1 T1 # 78-36 - SANTIAGO DE CALI - VALLE DEL CAUCA
Responsable YURI LIZZETH JIMENEZ DELGADO
Llegada del Paciente
Ingreso al Servicio
Fecha y hora de Ingreso 12-dic.-2024 16:41 Fecha y hora de Atención 12-dic.-2024 16:48
El paciente se moviliza por sus propios medios? Medio de trasporte
Estado de llegada Procedencia
Llegó remitido de
Ingreso
Diagnósticos de ingreso Localización Tipo DX
12 diciembre 2024 17:18 - (CONSULTA EXTERNA)
-- (F919) TRASTORNO DE LA CONDUCTA, NO ESPECIFICADO Impresion Diagnóstica
Firmado electrónicamente por CHRISTIAN ANDRES ROJAS CERON -- NEUROLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional: 195216/08 Identificación CC 94062959
Atención Clínica
Antecedentes Familiares Mamá Papá Hno(a) Abuelo(a) Conyugue Hijo(a) Otros
13 marzo 2025 08:57 - ()
Otros - HEMOFILIA FAMILIA MATERNA
DM / HTA ABUELOS
PADRE TUVO CANCER INFANTIL
LINFOMA HODKIN
Otros - ANOTADOS
Antecedentes Personales
13 marzo 2025 08:57 - ()
Patológicos - AUTISMOEN ESTUDIO(Reg: 01 Jul 2024 18:25:)
Patológicos - 1. HEMOFILIA A MODERADA
- FACTOR VIII 24/03/2021: 4,2%(Reg: 03 Oct 2021 13:45:)
Patológicos - HEMOFILIA A MODERADA(Reg: 19 Jul 2023 12:09:)
Patológicos - HEMOFILIA A MODERADA
AUTISMO(Reg: 27 Ago 2024 10:19:)
Patológicos No Menciona Ningún Antecedente de Importancia para la Atención - (Reg: 17 Jul 2023 12:47:)
Patológicos No Menciona Ningún Antecedente de Importancia para la Atención - (Reg: 19 Sep 2023 10:59:)
Patológicos No Menciona Ningún Antecedente de Importancia para la Atención - (Reg: 16 Ago 2024 22:57:)
Quirúrgicos - NIEGA(Reg: 03 Oct 2021 13:45:)
Quirúrgicos - NIEGA(Reg: 27 Ago 2024 10:19:)
Inmunologicos - VACUNACION NO TIENE INFLUENZA ANUAL(Reg: 01 Jul 2024 18:25:)
Inmunologicos - REFIERE NO LE COLOCARON LAS VACUNAS DE LOS 6 MESES, YA COLOCARON DOSIS DE LOS 18 MESES.
(Reg: 03 Oct 2021 13:45:)
Inmunologicos - VACUNAS AL DIA(Reg: 27 Ago 2024 10:19:)
Consulta de Control Médica Ambulatorio
12 diciembre 2024 17:18 - (CONSULTA EXTERNA)
Motivo consulta: CONTROL
Anamnesis: ESTEBAN HERNANDEZ 5 AÑOS.
IDX: 1. TRASTORNO DEL LENGUAJE 2. SOSPECHA DE TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA 3. SINDROME DE
APNEA/HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
SUBJETIVO: MEJORIA EN EL HABLA. DIFICULTADES EN EL RELACIONAMIENTO SOCIAL, COMPORTAMIENTOS
DISRUPTIVOS.: GOLPEA A LOS NIÑOS Y A LAS PROFESORAS, SE ENFRENTA A LA AUTORIDAD. RONQUIDO DIARIO.
InfEpicrisis V3 Automatizacion SIAM Automatizacion SIAM.1237 13 mar. 2025 8:57 Página 1 de 3
Historia Clínica de la Atención
CONSULTA EXTERNA
Dirección: Cra 38A 5A-100 Torre A Piso 5. TORRE A Piso 5
Teléfono Directo: 6023851000 -- Conmutador: 8105-8127
Atención No.18246790
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Paciente: HERNANDEZ JIMENEZ ESTEBAN (No Interno: 37.102.666) 13-mar.-2025 8:57
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HIJO DE MADRE DE 29 AÑOS, G1P1, PADRES NO CONSANGUINEOS, EMBARAZO COMPLICADO POR RPM, MADRE CON
HEMOFILIA (FVII). NACE RNT, PESO NTO: 3638 GR, TALLA 41 CM, REQUIRIO HX POR 5 DIAS PARA ESTUDIOS DE
HEMOFILIA. PRESENTA SELECTIVIDAD ALIMENTARIA.
LA MADRE REFIERE QUE SE INTERESA POR COMPARTIR CON OTROS NIÑOS, PRESENTA LENGUAJE GESTUAL, TIENE
SEÑALAMIENTO PROTODECLARATIVO. VOCABULARIO DE MENOS DE 50 PALABRAS, NO HACE FRASES. COMPRENDE
TODAS LAS ORDENES. TIENE HABILIDADES EN EL DIBUJO. LE FASTIDIAN ALGUNOS RUIDOS. ORGANIZA LOS JUGUETES
APILANDOLOS. ATENCION COMPARTIDA DISMINUIDA. TIENE ESPECIAL INTERES POR LOS CARROS.
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NEUROPSICOLOGIA 08/2024 : Se realizan 5 sesiones. Se aplica el cuestionario de Autismo MCHT y el test del desarrollo
psicomotor TEPSI.
Hallazgos:
Paciente sin rasgos determinantes para el espectro autista. No compromiso cognitivo significativo. En cuanto a las
funciones corticales emergentes, se observa dificultad en la atención selectiva, el filtro de estímulos irrelevantes, requiere
señalamiento, rasgos de impulsividad. Dificultas en el sostenimiento atencional. No compromiso de la memoria ni de los
mecanismos vinculados con la consolidación a largo plazo. Hay atraso en el lenguaje y trastorno del habla: mediana
preservación de la función pragmática, ya que uso el lenguaje en contexto, a pesar de no respetar la alternancia de
turnos. Logra seguir instrucciones simples y de mediana complejidad. Mayor afectación del componente eferente, con
pobreza en lo sintáctico y semántico. También hay afectación significativa de la función pragmática. Procesamiento
visoespacial preservado. No cambios piramidal o extrapiramidal. Inmadurez de las funciones ejecutivas, correlacionado con
atraso en el lenguaje, con dificultad en los mecanismos asociados al control y regulación del comportamiento, tal como el
control de respuestas impulsivas, la planificación, etc.
Conclusión: rasgos, no determinantes, para el espectro. Atraso del lenguaje, de predominio eferente y trastorno del habla.
Inmadurez ejecutiva correlacionada. No cambios mayores en lo cognitivo.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS 12/2023: NORMAL BILATERAL.
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Examen físico: EXAMEN NEUROLOGICO: ALERTA, NO DEFIICT FOCAL MOTOR NI SENSITIVO, ON SIGNOS CEREBELOSOS,
ROT ++/++++, NO CLONUS.
Análisis y plan: ANALISIS: PACIENTE CON SOSPECHA DE TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA PERO SIN CRITERIOS
DIAGNOSTICOS SEGUN PRUEBAS NEUROPSICOLOGICAS POR EL MOMENTO. HA PRESENTADO MEJORIA CON LAS
TERAPIAS LAS CUALES DEBE CONTINUAR. TAMIZAJE AUDITIVO, FALTA EL VISUAL. HEMOFILIA CONTROLADA.
PERSISTE CON RONQUIDO DIARIO CON POSIBLE AFECTACION CONDUCTUAL ASOCIADA POR LO QUE SE SOLICITA
REALIZACION DE POLISOMNOGRAFIA.
PRESENTA CONDUCTAS IMPULSIVAS QUE LO PONEN EN RIESGO POR LO QUE SE DECIDE INICIA RISPERIDONA A DOSIS
BAJAS.
PLAN:
-TERAPIAS DE NEUROIDESARROLLO: OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA 2 SESIONES PR SEMANA #24 SESIONES CADA
UNA
- CONTINUAR ESCOLARIZACION
-RISPERIDONA GOTAS:
SEMANA 1: DAR 5 GOTAS VIA ORAL EN LA NOCHE
SEMANA 2 EN ADELANTE: DAR 10 GOTAS EN LA NOCHE
-VALORACION POR OFTALMOLOGIA PEDIATRICA
-SS/ POLISOMNOGRAFIA CON OXIMETRIA Y CAPNOGRAFIA
-CONTROL EN 3 MESES
Conciliación Medicamentosa: El paciente/responsable no refiere que esté tomando algún medicamento ambulatoriamente
Origen de la atención: Enfermedad General
Firmado electrónicamente por CHRISTIAN ANDRES ROJAS CERON -- NEUROLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional: 195216/08 Identificación CC 94062959
Diagnósticos de egreso Localización Tipo DX
13 marzo 2025 08:57 - (CONSULTA EXTERNA)
-- (F919) TRASTORNO DE LA CONDUCTA, NO ESPECIFICADO Impresion Diagnóstica
Signos vitales
Fecha P. A. PAM P. Pulm. PPM PVC Temp °C F.Card. F. Resp Sat O2 FIO2
12/dic./2024 16:47 92/66 / 36 87 20 97
InfEpicrisis V3 Automatizacion SIAM Automatizacion SIAM.1237 13 mar. 2025 8:57 Página 2 de 3
Historia Clínica de la Atención
CONSULTA EXTERNA
Dirección: Cra 38A 5A-100 Torre A Piso 5. TORRE A Piso 5
Teléfono Directo: 6023851000 -- Conmutador: 8105-8127
Atención No.18246790
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Paciente: HERNANDEZ JIMENEZ ESTEBAN (No Interno: 37.102.666) 13-mar.-2025 8:57
Exámenes
12 diciembre 2024 17:19 - (CONSULTA EXTERNA)
* (Hora: 17:19) 937000 TERAPIA FONOAUDIOLOGICA INTEGRAL SOD Ubicación No Aplica
Observaciones -TERAPIAS DE NEUROIDESARROLLO: OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA 2
SESIONES PR SEMANA #24 SESIONES CADA UNA
* (Hora: 17:19) 938303 TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAL Ubicación No Aplica
Observaciones -TERAPIAS DE NEUROIDESARROLLO: OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA 2
SESIONES PR SEMANA #24 SESIONES CADA UNA
Firmado electrónicamente por CHRISTIAN ANDRES ROJAS CERON -- NEUROLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional: 195216/08 Identificación CC 94062959
12 diciembre 2024 17:20 - (CONSULTA EXTERNA)
* (Hora: 17:21) 890375 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN Ubicación No Aplica
NEUROLOGIA PEDIATRICA
Observaciones -CONTROL EN 3 MESES
* (Hora: 17:20) 890276PQ CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA Ubicación No Aplica
PEDIATRICA
Observaciones -VALORACION POR OFTALMOLOGIA PEDIATRICA
* (Hora: 17:20) 893818P MEDICION NO INVASIVA DE CO2 O CAPNOGRAFIA - paciente pediatrico Ubicación No Aplica
Observaciones -SS/ POLISOMNOGRAFIA CON OXIMETRIA Y CAPNOGRAFIA
* (Hora: 17:20) 891704P ESTUDIO FISIOLOGICO COMPLETO DEL SUEÑO [POLISOMNOGRAFIA] - CON Ubicación No Aplica
OXIMETRIA (paciente pediatrico)
Observaciones -SS/ POLISOMNOGRAFIA CON OXIMETRIA Y CAPNOGRAFIA
Firmado electrónicamente por CHRISTIAN ANDRES ROJAS CERON -- NEUROLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional: 195216/08 Identificación CC 94062959
Fórmula médica
13 marzo 2025 08:57 - (CONSULTA EXTERNA)
RISPERIDONA 0,1% (1mg / 1mL) SOLUCION ORAL FRASCO x 20 mL 3 FRASCOS
10 GOTAS, CADA 24 HORAS, VIA ORAL, DURANTE 120 DÍAS
-RISPERIDONA GOTAS:
SEMANA 1: DAR 5 GOTAS VIA ORAL EN LA NOCHE
SEMANA 2 EN ADELANTE: DAR 10 GOTAS EN LA NOCHE
Firmado electrónicamente por CHRISTIAN ANDRES ROJAS CERON -- NEUROLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional: 195216/08 Identificación CC 94062959
Datos de Enfermeria
Nota de enfermeria
12 diciembre 2024 16:46 - (CONSULTA EXTERNA)
A las 16:46 horas ingresa paciente masculino menor de edad , en compañía de la madre . en buenas condiciones
generales, alerta despierto al servicio de consulta externa para consulta especializada, con riesgo de caída: bajo, NIEGA
alergias estado de piel integra. Se registran signos vitales sin alteraciones tomados mediante monitor.
Se realiza educación sobre derechos y deberes del paciente, rutas de evacuación, segregación de residuos y como realizar
trámite de PQRSF
Firmado electrónicamente por JERONIMO TORO OSPINA -- AUXILIAR DE ENFERMERIA
Identificación CC 1056120737
Firmado Electrónicamente por ROJAS CERON CHRISTIAN ANDRES
Identificación CC 94062959
Especialidad NEUROLOGIA PEDIATRICA
Tarjeta Profesional 195216/08
InfEpicrisis V3 Automatizacion SIAM Automatizacion SIAM.1237 13 mar. 2025 8:57 Página 3 de 3
