No.
152741921
INCAPACIDAD Página 1
Fecha y hora: 30 Mar 2024 10:54
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL E P S Código: EPS006
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1047408461
Nombre: Moises Gilmar De La Rosa Barreto Fecha de Nacimiento: 23 Feb 1989
Telefono: 0
Dirección: CL 130 # 94 - 03
Municipio: (011) BOGOTA
Departamento: (11) BOGOTA
Telefono Celular: : 3043438350 Email:
[email protected] DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Régimen: Contributivo
Motivo: Dolor agudo en brazo . Fecha de Vencimiento:
Diagnostico: R52.0 Nap Anterior: 512937-6012849612
Ubicacion del paciente: Urgencias No. Solicitud:
Origen del servicio: medicina general
DETALLE
Días de incapacidad: 1
Fecha inicio incapacidad: 30 Mar 2024 PR - 5725182
Fecha final de incapacidad: 30 Mar 2024
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Adalberto Marimon Perez Telefono:
Cargo o Actividad: Medicina General Telefono Celular:
Ips que prescribe: IPS UBC AMERICAS Teléfono: 4854555
Ubicacion del paciente: Urgencias
Direccion: (Bogota) CR 67 No 4G-68 69
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la transcripción ante la EPS, ya que
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud seran a cargo de los respectivos empleadores las
prestaciones economicas correspondientes a los dos (2) primeros días de la incapacidad originada por
enfermedad general, por lo tanto, es valida para presentar al empleador, de acuerdo al paragrafo 1 del decreto
2943 de 2013 compilado en el artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada
al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.
SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
Carvajal Soluciones de comunicación S.A.S. 800.096.812-8
Virrey Solís I.P.S. asumirá la cobertura económica de los servicios brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los límites legales, las excepciones, establecidas por la normativa vigente y validando las
exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los servicios aquí detallados; procedimientos servicios aquí
detallados: procedimientos o servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 de 2008, sin perjuicio de modelo de atención
diseñado e implementado por Virrey Solís I.PS. S.A. Autorización a verificación de pertinencia por auditoria médica.
F02 –A.3-2013
Adalberto Marimon Perez REGISTRO: 9151813
Firma - Virrey Solis I.P.S. S.A Firma Usuario
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