TOE -2023
FICHA SOCIOECONOMICA DEL ESTUDIANTE - 2023
“TUTORÍA Y ORIENTACIÓN EDUCATIVA”
1 Responsable: Dr. Víctor R., Carbajal
Marcelo Especialista en Tutoría y Orientación
Educativa
www.ugelpasco.edu.pe
http://sisgedo.regionpasco.gob.pe/mpv_ugelp Dirección Jr. Rockovich Nº 245, Chaupimarca, Pasco
asco
Central telefónica 063-422292
Aló UGEL: 955542735
FICHA SOCIOECONÓMICA
FORMATO 3: DECLARACIÓN JURADA DEL ESTUDIANTE
SOCIOECONÓMICA
El presente documento permitirá conocer y actualizar aspectos referidos a la situación socioeconómica familiar del estudiante, a fin de
brindarle acompañamiento durante su permanencia en el colegio. Este formato debe ser completado por el padre o madre de familia con
letra legible.
A. DATOS DEL ESTUDIANTE
Edad:
Apellidos y nombres completos: Sexo:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Correo electrónico:
N.° de DNI: / / Región: Provincia: Distrito:
Día mes año N.° de teléfono celular:
¿Pertenece a alguna etnia o comunidad nativa? Religión que profesa: Lengua materna:
Sí ( ) No ( ) Especifique:
Domicilio
Región: Provincia: Distrito: Dirección:
¿Su domicilio está ubicado en zona del VRAEM? Referencia de cómo llegar a su domicilio:
Sí ( ) No ( ) Especifique:
Institución educativa de procedencia (donde cursó el 2.° año de secundaria)
Nombre: Región: Provincia: Distrito:
DATOS DE LOS PADRES BIOLÓGICOS
Apellidos y nombres de la madre: Apellidos y nombres del padre:
N.° de DNI : N.° de DNI:
N.° de N.° de Correo electrónico:
teléfono fijo/ Correo electrónico: teléfono fijo/
Celular: Celular:
Vive con el estudiante: Sí ( ) No ( ) Vive con el estudiante: Sí ( ) No ( )
En caso de responder NO, especifique el motivo: En caso de responder NO, especifique el motivo:
En caso de ser padres separados, especifique el tiempo: En caso de ser padres separados, especifique el tiempo:
DATOS DE APODERADO(S) LEGAL(ES) (aquellos designados en la carta poder notarial)
Apoderado 1 Apoderado 2
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
Parentesco con el estudiante: Parentesco con el estudiante:
N.° teléfono Correo electrónico: N.° de Correo electrónico:
fijo /Celular: teléfono fijo/
Celular:
B. MIEMBROS QUE CONFORMAN SU HOGAR (considerar a las personas con las que vive el/ la estudiante y comparten gastos)
Grado de
Estado civil Condición
Fecha de instrucción Aporta al ¿Es beneficiario de un
Ocupación actual laboral
nacimiento (casado, soltero, (* Indique Hogar programa social? Sí /
(comerciante, (nombrado,
N.° Apellidos y nombres Edad Parentesco viudo, divorciado según lo + No
docente, ingeniero, contratado,
/separado, señalado al Sí / No ¿Cuál? (Beca 18,
etc.) eventual,
conviviente) pie de la Pensión 65, programa
independiente)
página) Juntos, otros)
(*) Sin educación (SE), Primaria completa (PC), Primaria incompleta (PI), Secundaria completa (SC), Secundaria incompleta (SI), Superior técnica completa (STC), Superior
técnica incompleta (STI), Superior universitaria incompleta (SUI), Superior universitaria completa (SUC), Posgrado maestría (PGM), Doctorado (D).
C. INGRESOS ECONÓMICOS DEL HOGAR
Ingreso económico mensual del padre S/
Ingreso económico mensual de la madre S/
Remesas o depósitos extranjeros S/
Pensión de alimentos * (de ser el caso) S/
Aporte mensual de otros miembros (familiares/otros) S/
MONTO TOTAL DEL INGRESO FAMILIAR (es la suma de todos los ingresos) S/
Observaciones:
Marque con una X el monto del ingreso económico familiar mensual que corresponda:
Menos de S/849 ( ) De S/ 3500 a S/ 5999 ()
De S/850 a S/1999 ( ) Más de S/ 6000 ()
De S/2000 a S/3449 ( )
D. EGRESOS ECONÓMICOS DEL HOGAR
Consignar el gasto mensual: S/
E. SALUD
¿Con qué tipo de seguro de salud cuenta el/la estudiante? Marque con una X, según corresponda.
EsSalud Seguro Integral de Salud (SIS) Seguro PNP Seguro privado
Seguro del Ejército Seguro de la Marina de No cuenta con
Seguro FAP
Guerra del Perú seguro
Observación:
¿El o la estudiante presenta algún problema de salud?
Sí (precisar) ( ) No ( )
¿Algún miembro que conforma su hogar presenta un problema de salud de gravedad? Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es afirmativa ¿a qué miembro de su familia afecta la enfermedad?
Padre ( ) Madre ( ) Abuelo(a) ( ) Hermano(a) ( ) Otros ( )
Marque con una ( X ) el problema de salud que presenta:
Cáncer ( ) VIH ( ) Bulimia o anorexia ( ) Esquizofrenia ( ) Depresión ( )
Parálisis ( ) Tuberculosis ( ) Otro ( ) ¿Cuál?
F. DISCAPACIDAD
¿El/la estudiante presenta algún tipo de discapacidad? Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es afirmativa, marque con una X el tipo de discapacidad que presenta:
( ) Tiene limitación de forma permanente para ver, aun usando anteojos.
( ) Tiene limitación de forma permanente para moverse o caminar, para usar brazos o piernas.
( ) Tiene limitación de forma permanente para hablar o comunicarse.
( ) Tiene limitación de forma permanente para hablar, para oír parcial o totalmente, aun usando audífonos.
( ) Tiene limitación de forma permanente para entender o aprender (concentrarse y recordar).
( ) Otros (precisar)
De presentar discapacidad el estudiante, ¿cuenta con certificado u otro documento que acredite la discapacidad?
Sí ( ) No ( )
Además del estudiante, ¿otro miembro de la familia presenta discapacidad? Sí ( ) No ( )
¿Qué parentesco tiene con el estudiante?
¿Qué tipo de discapacidad padece?
G. SITUACIÓN DE LA VIVIENDA FAMILIAR
Tenencia de la vivienda Tipo de vivienda
( ) Propia ( ) Casa independiente
( ) Alquilada ( ) Departamento
( ) Alojados ( ) Vivienda en quinta o zona antigua/Cuarto independiente
(servicios independizados)
( ) Cedida por el centro de trabajo u otros
( ) Vivienda improvisada /Choza /cabaña
( ) Guardianía
( ) Invasión
Ubicación de la vivienda
Zona urbana ( ) Zona Rural ( )
Si es zona urbana marque: Si es zona rural marque:
( ) Centro de la ciudad o urbanización ( ) Centro poblado/ Comunidad campesina
( ) Conjunto habitacional / Asentamiento humano ( ) Anexo /caserío
( ) Otros ( ) Otros
K. DINÁMICA FAMILIAR
¿Presenta algún problema familiar? Sí ( ) No ( ) ¿Algún miembro del hogar presenta alguna
situación de adicción? Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es afirmativa, marque con X, según corresponda:
Alcoholismo ( )
Abandono del padre ( )
Drogadicción ( )
Abandono de la madre ( )
Ludopatía ( )
Incumplimiento de la pensión de alimentos ( )
Otros (especifique)
Problemas de tenencia de hijos ( )
Problemas de tenencia de vivienda ( )
En proceso de separación o divorcio ( )
Violencia física ( )
Violencia psicológica ( )
Otros (especifique)
Si los padres están separados y mantienen poca o nula comunicación con el/la estudiante, señale las razones:
Se desconoce su lugar de residencia ( )
El/la estudiante no desea entablar contacto ( )
Lo considera perjudicial para el estudiante ( )
No se efectúa por orden judicial ()
Otro ( ) Precise
¿Existe algún documento legal que impida a uno de los padres biológicos visitar o recoger al estudiante del COAR? Adjuntar
la documentación.
Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es afirmativa, precisar el motivo:
Espacios de recreación de la familia (marcar con una X donde corresponda)
¿Su familia planifica su tiempo libre para fomentar la recreación? Sí ( ) No ( )
Si la respuesta es Sí, precisar cada cuánto tiempo:
Si la respuesta es No, precisar razones:
¿Qué actividades realizan como familia en su tiempo libre? Puede marcar más de una opción.
Vamos de compras ( ) Miramos televisión ( ) Damos paseos cortos ()
Vamos al cine ( ) Practicamos deporte ( ) Vamos a campamentos ( )
Escuchamos música ( ) Usamos juegos de mesa ( )
Otros (precise)
Distribución de responsabilidades como familia
¿Qué responsabilidades domésticas le asignan al estudiante en su hogar?
Limpieza ( ) Lavado de los servicios ( ) Cuidado del hermano menor o de algún familiar ( )
Lavado de sus prendas ( ) Preparación de los alimentos ( ) Ninguna (precise los motivos)
Otros (especifique):
Distancia del lugar donde vive el estudiante alCOAR
colegio
¿Cuánto tiempo dura el traslado de su hogar al Ccolegio?
OAR?
Especificar en días y/u horas
Costo aproximado: S/
Observaciones:
