FACULTAD DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO
ESTUDIANTE
●​ MICAELA BELEN MARTINEZ URQUIZO
DOCENTE:
●​ GABRIELA MONTENEGRO
ASIGNATURA
●​ INTERNADO ROTATORIO
SEMESTRE
●​ SÉPTIMO SEMESTRE
AÑO: 2025
 PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA

I.​ DATOS GENERALES DEL PACIENTE

A.​ Iniciales del nombre y apellido: F.T.J.
B.​ Edad: RN-7 días
C.​ Sexo: Masculino
D.​ Sala: Neonatología
E.​ Cama: N-1
F.​ Procedencia: Santa Cruz de la sierra
G.​ Fecha de admisión: 19/02/2025 21:42 pm
H.​ Peso: 3.065 kg
I.​ Talla: 50 cm
J.​ Diagnóstico médico de ingreso:
●​ Neumonía Comicial
●​ Hipertensión Pulmonar
K.​ Diagnóstico médico actual:
●​ Neumonía connatal
●​ Hipertensión pulmonar persistente
●​ Neumotórax izquierdo
●​ Dermatitis del pañal en tratamiento
L.​ Fecha de valoración: 22/02/25
M.​ Fuente de información: Madre
II.​ HISTORIA CLÍNICA
A.​ Fuente de datos de la historia: Madre
B.​ Motivo de consulta: Referido de la Clínica Dockweiler-Paciente RN en sus 7
días de vida nacido en fecha 12/02/25 de sexo masculino nacido por cesárea
electiva producto de madre primijesta con líquido claro para continuar
tratamiento de Dificultad respiratoria.
C.​ Historia de la enfermedad: Paciente masculino neonato de +/- 7 días de edad,
fue ingresado por medio de emergencia referido de clínica Dockweiler por
cuadro clínico de aproximadamente de 7 días de evolución caracterizado por
presentar dificultad respiratoria, quejido espiratorio audible con retracción
 subcostal de leve a moderado por lo que fue admitido a unidad de terapia
intensiva pediátrica con cánula nasal Fio2:40%, se solicitaron laboratorios con
resultados de leucocitosis, neutrofilia, además de radiografía de tórax compatible
con neumonía, paciente evoluciona desfavorablemente de manera súbita
procediendo a intubación y conectado a ventilador mecánico, se repite
radiografía de tórax se evidencia neumotórax hipertensiva cual se realiza
drenaje de tórax, fue valorado por cardiología donde diagnostican hipertensión
pulmonar hacen TTO con sildenafil, paciente con antibioterapia IV de
vancomicina e imipenem, por dicho cuadro fue valorado y admitido a servicio de
neonatología.
D.​ ANTECEDENTES PERSONALES
E.​ Antecedentes patológicos:
●​ Recurrente: No refiere
●​ Infecciosas: No refiere
●​ Internaciones (Causa y fecha): Neumonía Comicial (13/02/25) —-Hipertensión
Pulmonar (12/02/25)
●​ Traumatismo: No refiere
●​ Cirugías: Intervención: Drenaje de tórax
●​ Medicación utilizada (dosis, tiempo):
Vancomicina (No recuerda dosis en fecha 17/02/25)
Imipenem (No recuerda dosis inicio en fecha 17/02/25)
F.​ ANTECEDENTES FAMILIARES
NO PATOLÓGICOS
●​ Padre: Edad: 33 años Escolaridad: Universitario Trabajo: Ing Electrónico
●​ Madre: Edad: 28 años Escolaridad: Bachiller Trabajo: Ama de casa
●​ Familia: Biparental ensamblada
●​ Relaciones familiares: Funcional
●​ Muertes familiares: Ninguna
PATOLÓGICOS
●​ Hipertensión: Madre
●​ Asma: Madre y Padre
 ●​ Alergias: Medicamentos PNC: Madre y padre
G.​ ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
●​ Menarca: No refiere
●​ Telarca: No refiere
●​ Pubarca: No refiere
●​ Catamenia: No refiere
H.​ ANTECEDENTES PRENATALES
●​ Embarazo controlado: SI
●​ Producto del embarazo: Cesárea
●​ Gestación: Si_ A Término: 37 sem.
●​ Centro/Hospital: Hospital privado Docweiler
●​ Peso: 3105 kg
●​ Talla: 50 PC: 35 cm Apgar: 8/9 Grupo y factor: RH+
●​ Luminoterapia: 2 días Incubadora: 7 días Respirador: 4 días Oxígeno: 7
días
I.​ ANTECEDENTES PERINATALES
●​ Seno materno exclusivo: No
●​ Tiempo: No
●​ Lactancia artificial: No
●​ Ablactación: No
Inmunización

INMUNIZACIONES DOSIS

BCG —

POLIO —

PENTAVALENTE —

DPT —

HEPATITIS B —

SRP —

FIEBRE AMARILLA —

HEPATITIS A —
VARICELA —

GRIPE —

OTRAS —
Desarrollo Psicomotor

0-3 MESES SI NO 6-9 MESES SI NO

REFLEJO MORO BUS. OBJ. CERCANOS

REFLEJO SUCCIÓN SI PREHENSIÓN

SOSTIENE CABEZA SILABEO (DADA)

SONRISA SOCIAL ALCANZA TOMA OBJETOS

3-6 MESES SI NO 9-12 MESES SI NO

FIJA MIRADA MAMÁ TOMA Y ARROJA

OBJETOS

JUNTA LAS MANOS PRENSIÓN DIGITAL

SEDESTACIÓN SILABEO DE PALABRAS

TIENDE A SE PARA Y CAMINA

INCORPORARSE

J.​ ANTECEDENTES SOCIO-ECONÓMICOS

Vivienda: Alquilada
Personas por habitación: 1
Servicios: Cuenta con todos los servicios básicos
1.​ EXAMEN FÍSICO
Examen físico general:
●​ Posición y decúbito: Neonato en incubadora en posición decúbito lateral
derecho con movimientos normales para su edad, no presenta hipotonía ni
hipertonía
●​ Marcha o deambulación: Con buen reflejo de marcha automática que se
presenta al sostenerlo en posición vertical con apoyo plantar
●​ Facies y expresión de la fisonomía: Facciones simétricas y proporcionadas no
se observan dismorfias faciales ni alteraciones en la expresión, movimientos
espontáneos de la cara con buen reflejo de succión y de búsqueda.
 ●​ Conciencia y estado neurológico: Neonato activo reactivo a los estímulos con
llanto vigoroso al ser manipulado con reflejos primitivos normales como el reflejo
de moro, prensión palmar y plantar sin existencia de depresión neurológica.
●​ Constitución y estado nutritivo. Peso y talla IMC:
Peso: 2.865 kg Talla: 50 cm IMC: 11.46 kg/m2
●​ Piel y anexos: Piel normotérmicas, mucosas rosadas hidratadas con O2 por
cánula nasal, con presencia de catéter venoso central en subclavia izquierda
●​ Signos vitales:
T°: 37°C FC: 140 lpm FR: 70 rpm SO2: 99%
INC: 32.1°C
2.​ EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
●​ Cara: Simétrica, sin malformaciones evidentes, Piel y mucosas normocoloreada
sin cianosis ni palidez
●​ Cabeza: Normocéfalo sin asimetrías ni deformidades con fontanela anterior
normotensa de tamaño adecuado sin abombamiento ni hundimiento.
●​ Cabello, cejas y pestañas: Cabello fino y escaso con distribución normal para
la edad, cejas y pestañas presentes en desarrollo.
●​ Ojos: Párpados sin edema simétricos, escleras sin ictericia conjuntivas rosadas,
lagrimeo escaso sin secreciones anormales.
●​ Nariz: Simétrica, tabique central con fosas nasales permeables sin secreciones
purulentas.
●​ Boca: Mucosas orales color rosado y húmedas sin lesiones o ulceraciones con
buen reflejo de succión asistido con sonda orogástrica para su alimentación.
●​ Oído: Oídos de forma y tamaño normales bien posicionados con respuesta
adecuada a estímulos sonoros sin evidencia de anomalías.
●​ Cuello: Cuello sin rigidez ni masas palpables sin presencia de linfadenopatías ni
limitaciones en el movimiento.
●​ Tórax: Simétrico con retracciones subcostales leves a la auscultación se
escuchan crepitantes bibasales y ruidos respiratorios ligeramente disminuidos en
zonas con mayor afectación, ruidos cardiacos regulares. Con cánula nasal como
soporte para mantener la saturación de oxígeno.
●​ Abdomen: Abdomen blando semi globoso a la palpación, con presencia de
ruidos intestinales, con sonda orogástrica colocada correctamente en glándula
xifoides.
●​ Extremidades: Tono muscular adecuado y movimientos simétricos sin detección
de edema ni alteraciones en la perfusión periférica con movilidad acorde a la
edad.
●​ Genitales: Genitales masculinos con testículos descendidos bilateralmente y
escroto rugoso normal, área del pañal se observa dermatitis con eritema y ligera
erosión sin signos de infección profunda.
III.​ DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO
NEUMONÍA NEONATAL
●​ ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ÓRGANO O SISTEMA AFECTADO

La respiración es el acto de respirar:

●​ Inhalar (inspiración)-absorber oxígeno
●​ Exhalar (espiración)-expulsar dióxido de carbono
El aparato respiratorio se divide en:
❖​ Vías respiratorias superiores: Incluyen la nariz, faringe y laringe
❖​ Vías respiratorias inferiores: Incluyen la tráquea, bronquios y pulmones
❖​ Vascularización pulmonar: Arterias y venas pulmonares, esenciales en la
circulación
Vías respiratorias superiores
❖​ Nariz: Fosas nasales estrechas, cornetes pocos desarrollados pero altamente
vascularizados y propensos a edema, senos paranasales inmaduros desarrollo
incompleto de los maxilares
Diferencia entre el recién nacido y un adulto

CARACTERÍSTICAS RECIÉN NACIDO ADULTO

DIÁMETRO DE FOSAS 2-3 mm 6-8 mm

NASALES

SENOS PARANASALES NO DESARROLLADOS DESARROLLADOS

 TIPO DE RESPIRACIÓN NASAL OBLIGATORIA NASAL Y BUCAL

Función: Los recién nacidos respiran por la nariz que les permite alimentarse sin
interrumpir la respiración, filtra partículas y humidifica el aire antes de que llegue a las
vías respiratorias inferiores.
❖​ Faringe: Más corta y angosta con tendencia al colapso base de la lengua
grande en relación con la cavidad oral lo que facilita la obstrucción.
Diferencia con el adulto

CARACTERÍSTICAS RECIÉN NACIDO ADULTO

LONGITUD 4-5 cm 12-14 cm

TAMAÑO DE LA LENGUA RELATIVAMENTE GRANDE PROPORCIONAL AL CRÁNEO

RIESGO DE ALTO BAJO

OBSTRUCCIÓN

Función: Conduce el aire desde la nariz hasta la laringe aporta una deglución segura
de acuerdo a su anatomía y la posición de la epiglotis ayuda a prevenir la aspiración
durante la alimentación del recién nacido.
❖​ Laringe: Ubicación alta y anterior (C2-C3) permitiendo respirar y succionar al
mismo tiempo, epiglotis larga y en forma de omega facilita el cierre durante la
deglución, cartílagos laríngeos blandos predisposición a laringomalacia,
diámetro subglótico estrecho (4-5 mm) predisposición a obstrucción con mínimo
edema.
DIFERENCIA CON EL ADULTO

CARACTERÍSTICAS RECIÉN NACIDO ADULTO

UBICACIÓN C2-C3 C4-C5

EPIGLOTIS LARGA EN PLANA EN

OMEGA HOJA

DIÁMETRO SUBGLÓTICO 4-5 mm 12-15 mm

Función: Protege la vía aérea evitando la entrada de alimentos y líquidos en las vías
respiratorias durante la deglución, produce sonidos de forma limitada
Vías respiratorias inferiores
❖​ Tráquea: Corta 4 cm de longitud, diámetro estrecho 4 mm, cartílagos traqueales
flexibles y en desarrollo predispuestos al colapso.
DIFERENCIA CON EL ADULTO

CARACTERÍSTICA RECIÉN NACIDO ADULTO

S

LONGITUD 4 cm 12 cm

DIÁMETRO 4 mm 15-20
mm

RIGIDEZ FLEXIBLE FIRME

Función: Conduce el aire desde la laringe hacia los bronquios

❖​ Bronquios y árbol bronquial: Bronquios principales más cortos y angulados,
bronquio derecho más vertical facilitando la aspiración de cuerpos extraños,
menos ramificaciones bronquiales lo que limita la distribución del aire.
DIFERENCIA CON EL ADULTO

CARACTERÍSTICAS RECIÉN NACIDO ADULTO

LONGITUD DE BRONQUIOS PRINCIPALES 1-5 cm 5 cm

DIÁMETRO BRONQUIAL 2 mm 10 mm

ÁNGULO BRONQUIO DERECHO 30° 45°

Función: Distribuye el aire los bronquios principales se ramifican en bronquiolos que

llevan el aire a los alvéolos para el intercambio gaseoso
❖​ Pulmones y Alvéolos: Tamaño pulmonar reducido con un peso de cada pulmón
de 50 g, menor cantidad de alvéolos 20-50 millones, densidad capilar alveolar en
desarrollo lo que reduce el intercambio gaseoso, mayor contenido de agua en
los pulmones, aumentando el riesgo de edema pulmonar neonatal.
DIFERENCIA CON EL ADULTO
 CARACTERÍSTICAS RECIÉN NACIDO ADULTO

PESO PULMONAR 50 g 500 g

NÚMERO DE ALVÉOLOS 20-50 millones 300-400

millones

SUPERFICIE DE INTERCAMBIO GASEOSO 3-5 m2 70 m2

Función: Los alvéolos son los encargados de realizar el intercambio de oxígeno y

dióxido de carbono entre el aire y la sangre.
❖​ Arterias pulmonares: Tronco de la arteria pulmonar principal vaso sanguíneo
comprende dos tipos de arterias: la arteria pulmonar derecha que es más grande
y de recorrido más largo y la arteria izquierda más corta que atraviesa por
debajo del arco aórtico.
Función: Transporta sangre desoxigenada las arterias pulmonares llevan sangre pobre
en oxígeno desde el ventrículo derecho del corazón hacia los pulmones para su
oxigenación
❖​ Caja torácica y músculos respiratorios: Costillas horizontales limitando la
expansión torácica, respiración diafragmática con tendencia a la fatiga rápida,
músculos intercostales débiles reduciendo la capacidad de compensación.
Función: El surfactante evita el colapso de los alvéolos durante la espiración y facilita
su expansión durante la inspiración. (1)
●​ DEFINICIÓN
La neumonía neonatal es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar que
aparece en los primeros 28 días de vida(3)
La neumonía connatal o de inicio precoz se presenta dentro de los primeros tres días
de vida y es adquirida por la madre a través de los siguientes mecanismos: Aspiración
intrauterina de líquido amniótico infectado, transmisión transplacentaria desde la
circulación materna, aspiración durante el parto o inmediatamente después de este
líquido amniótico o secreciones vaginales infectadas, estos microorganismo que se
encuentran presentes en la madre especialmente el streptococcus de grupo B infectan
al recién nacido produciendo una neumonía. (2)
 ●​ ETIOLOGÍA
El principal agente causal es el estreptococo agalactiae el responsable de 57 % de
casos de neumonía precoz. (2)
➢​ Neumonía congénita: Los microorganismos responsables son los bacilos
entéricos gramnegativos como el Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Listeria
Monocytogenes, Enterobacter, o cocos grampositivos como el Estreptococos del
grupo B, estas bacterias se encuentran presentes en el canal de parto. (3)
➢​ Neumonía asociada a la atención en salud: Los gérmenes intrahospitalarios,
implicados en la atención en salud son: El Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Candida. (3)
➢​ Neumonía adquirida en la comunidad: Los microorganismos responsables
son: Los virus sincitial respiratorio, adenovirus y virus de la influenza, así como
bacterias del tipo Estreptococos del grupo B, Neumococo, Estafilococo aureus y
bacilos entéricos gramnegativos. (3)
●​ FISIOPATOLOGÍA
La neumonía se vuelve clínicamente evidente dentro de las 24 horas del nacimiento
teniendo su origen en tres momentos diferentes:
❖​ Neumonía congénita verdadera: Está establecida en el nacimiento o poco
antes del nacimiento por lo general ocurre a través de una de las tres rutas:
Hematógena, Ascendente, Aspirativa.
❖​ Neumonía durante el parto: Producida durante el parto se adquiere durante el
paso por el canal del parto, puede ser adquirida por la transmisión hematógena
o ascendente de la aspiración de fluidos maternos infectados o contaminados
❖​ Neumonía postnatal: Ocurre en las primeras 24 horas de vida se origina
después de que el bebé ha abandonado el canal del parto consecuencia de
algunos de los procesos descritos la infección se produce después del proceso
del parto.
●​ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La neumonía connatal se presenta como un distrés respiratorio asociándose a una
letargia, apnea, taquicardia, inestabilidad térmica, distensión abdominal, signos de mala
perfusión que puede progresar a shock, algunos desarrollan hipertensión pulmonar
asociada
●​ MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS
❖​ Hemograma el que puede mostrar: leucocitosis, leucopenia, desviación
izquierda, plaquetopenia, etc.
❖​ PCR
❖​ Rx tórax AP-L, confirma el diagnóstico, puede mostrar focos de condensación
con broncograma aéreo persistentes, pero también infiltrados irregulares
intersticiales, a veces difícil de diferenciar de otras causas de distrés respiratorio.
67% de las neumonías se asocia a derrame pleural, sin embargo este también
se puede presentar en otras patologías.
❖​ Cultivos: Cultivos de sangre y de LCR se deben realizar ante la sospecha
diagnóstica. Se debe tomar cultivo de líquido pleural en caso de derrame. Si
existe la sospecha de etiología viral se recomienda diagnóstico a través de
reacción de polimerasa en cadena. En pacientes ventilados se recomienda
tomar cultivo cuantitativo de secreción traqueal mediante aspiración. (2)
●​ TRATAMIENTO
❖​ Estabilización , aportes hidroelectrolíticos según condición, peso y edad
❖​ Monitorización hemodinámica estricta. Vigilancia del shock. Manejo con volumen
/ inotropos
❖​ Tratamiento antibiótico, previa toma de cultivos. (2)
Se debe apoyar precozmente con ventilación mecánica invasiva en caso de:
❖​ Evolución rápidamente progresiva • Hipertensión pulmonar asociada
❖​ Shock séptico
❖​ Falla respiratoria: saturación < 90%/PaO2 < 60 mmHg con FIO2 mayor de 0,5,
PCo2 mayor de 55-60 mmHg con pH < 7,25
❖​ Manejo de la hipertensión pulmonar
●​ COMPLICACIONES
❖​ Insuficiencia respiratoria
 ❖​ Insuficiencia cardiaca
❖​ Neumotórax
❖​ Síndrome de shock tóxico
❖​ Parálisis intestinal tóxica
❖​ Encefalopatia hipóxica
❖​ Hipertensión pulmonar
❖​ Shock séptico
❖​ Foco infeccioso en meninges, articulaciones(5)
●​ CUIDADOS DE ENFERMERÍA
❖​ Hospitalizar a todo recién nacido con sospecha de neumonía neonatal para
canalización de acceso venoso y tratamiento por esta vía.
❖​ Suspender la alimentación enteral si hay dificultad respiratoria hasta alcanzar la
estabilidad por riesgo de regurgitación y de broncoaspiración.
❖​ Administrar soporte respiratorio de oxígeno para mantener la saturación de 88%
a 92% un rango mayor de 92%-95% es preferido para infantes a término y cerca
a término con hipertensión pulmonar.
❖​ Fisioterapia de pecho una vez que el infante esté clínicamente estable.
❖​ En caso de fallo ventilatorio se procederá la intubación orotraqueal del paciente.
❖​ Asegurar una adecuada termorregulación, detectar y tratar hipo, hiperglucemia,
acidosis.
❖​ Proveer una adecuada nutrición mediante alimentación oral, por sonda
orogástrica
❖​ Mantener un adecuado estado de hidratación
❖​ Valorar el balance de líquidos
❖​ Valorar la frecuencia respiratoria, observando taquipnea, disnea, hipoventilación,
respiración trabajosa, observar fiebre y taquicardia.
HIPERTENSIÓN PULMONAR EN EL RECIÉN NACIDO
DEFINICIÓN
El HTPP es un síndrome caracterizado por un aumento en la resistencia vascular
pulmonar con presencia de cortocircuito de derecha a izquierda a través del foramen
arterioso permeable e hipoxemia intensa asociado con anomalías del parénquima
pulmonar, después del nacimiento del feto. Provocando una insuficiencia de flujo
sanguíneo por persistentes presiones elevadas anormales de la arteria pulmonar en un
corazón con estructura sana. (6)
ETIOLOGÍA
❖​ Síndrome de aspiración de meconio
❖​ Hipertensión pulmonar persistente primaria del recién nacido
❖​ Neumonía y sepsis
❖​ Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
❖​ Hipoplasia pulmonar
❖​ Causas letales de hipertensión pulmonar persistente (6)
FISIOPATOLOGÍA

Si ocurre hipertensión pulmonar por causa aguda o crónica el FO y CA permanecerán

abiertos debido a que RVP permanece más alta que RVS>Aumento presión en AD, se
eleva presión de llenado diastólico del VD>Shunt de derecha a izquierda a través de
FO y CA>Compromiso de perfusión pulmonar, desequilibrio V/Q con hipoxia y
acidosis>Produce lesión isquémica generando dilatación del corazón derecho,
insuficiencia tricuspídea y falla cardiaca derecha
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
❖​ Dificultad respiratoria
❖​ Hipoxemia
 ❖​ Taquipnea
❖​ Retracciones y cianosis
❖​ Vómitos frecuentes
❖​ Irritabilidad
❖​ Retraso en peso y altura
❖​ Síncopes que pueden parecer convulsiones
❖​ Dolor torácico que se puede manifestar en forma de espasmos del llano
❖​ Presión arterial mayor a 30 mmHg
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS
❖​ Radiografía de tórax
❖​ Electrocardiograma
❖​ Ecocardiograma
❖​ Gasometría arterial
TRATAMIENTO
❖​ Oxigenación
❖​ Sedación
❖​ Ventilación
❖​ Soporte cardiovascular
❖​ Fármacos a elección del doctor
COMPLICACIONES
❖​ Insuficiencia cardiaca
❖​ Hemorragia pulmonar
❖​ Insuficiencia renal
Complicaciones secundarias a la ventilación
❖​ Neumotórax
❖​ Disminución del gasto cardiaco
❖​ Hipoxia
❖​ Deficiencia neurológica
❖​ Pérdida de audición
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
❖​ Controlar signos vitales
 ❖​ Evaluar signos de hipoxia
❖​ Monitorizar gases arteriales
❖​ Administrar oxígeno
❖​ Apoyar con ventilación mecánica si es necesario
❖​ Administrar líquidos con precaución
❖​ Monitorizar la resistencia vascular pulmonar
❖​ Mantener una temperatura corporal estable
❖​ Controlar hipoglucemia e hipocalcemia
❖​ Proporcionar un ambiente tranquilo
NEUMOTÓRAX
DEFINICIÓN
Es la presencia de aire en la cavidad pleural que es proveniente de producto de una
lesión en el parénquima pulmonar, lo que conlleva un colapso de este parénquima en
mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax
ETIOLOGÍA
ESPONTANEO
●​ Primario: sin evidencias de enfermedad pulmonar predisponente
●​ Secundario: representa una complicación de enfermedades pulmonares
subyacente
TRAUMÁTICO
●​ Penetrante
●​ Cerrado
IATROGÉNICO
●​ Colocación de accesos venosos centrales(subclavia, yugular)
●​ Punción pulmonar percutánea
●​ Toracocentesis y punción biopsia de pleura
●​ Biopsia transbronquial
●​ Barotrauma
FISIOPATOLOGÍA
Los cambios fisiopatológicos depende de la cantidad de aire presente y la función
cardiopulmonar
El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerse
positiva la presión intrapleural.
Genera disminución de la capacidad vital e incremento del gradiente alvéolo-arterial de
oxígeno, con distintos grados de hipoxemia.
El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:
❖​ El parénquima pulmonar
❖​ El árbol traqueobronquial
❖​ El esófago
❖​ Los órganos intraabdominales
❖​ En ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
❖​ Cianosis
❖​ Taquicardia
❖​ Disnea
❖​ Dolor en el tórax localizado en el lado del neumotórax y pleurítico
❖​ Ausencia de murmullo vesicular
❖​ Timpanismo del lado afectado
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS
❖​ Tomografía computarizada del tórax
❖​ Radiografía de tórax
TRATAMIENTO
❖​ Extracción del aire de la cavidad pleural
❖​ Expansión del pulmón
❖​ El adosamiento de las pleuras
COMPLICACIONES
❖​ Neumotórax a tensión
Colapso total de pulmón
Afecta lado contrario
Desviación de vía aérea
Comprensión sobre grandes vasos
❖​ Edema pulmonar por reexpansión
Complicación rara
Reexpansión rápida
Larga duración de colapso
Pérdida de surfactante
Cambios presión pulmonar
❖​ Fístula broncopleural
Usualmente enfermedades subyacentes
❖​ Hemotórax
Complicación rara 5%
Generalmente resulta de adherencias entre hojas pleurales
❖​ Neumotórax bilateral
Complicación rara<1%
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
●​ Manejo de las vías aéreas
●​ Monitorización respiratoria
●​ Oxigenoterapia
●​ Cuidados de drenaje torácico
●​ Monitorización de signos vitales. (7)
DERMATITIS DE PAÑAL
DEFINICIÓN
Proceso cutáneo irritativo e inflamatorio debido a las especiales condiciones de
húmedad, maceración, fricción y contacto con orina, heces y otras sustancias que se
producen en la zona cubierta del pañal
ETIOLOGÍA
●​ Sobrehidratación de la piel por contacto prolongado con pañal húmedo
●​ Aumento del coeficiente de fricción de la piel
●​ Aumento en la permeabilidad de la piel con penetración de sustancias irritantes
●​ pH alto
●​ Presencia de irritantes primarios en la orina, heces, detergentes, antisépticos en
pañales, jabones limpiadores y medicación
●​ Candida Albicans presente en el 30% de lactantes sanos y 92% de los afectados
FISIOPATOLOGÍA
●​ Irritantes primarios:
Activan las células de langerhans y linfocitos
Vasodilatación
Edema intersticial
Papilomatosis
●​ Candida albicans
Saprofito
Patógeno
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
●​ Piel eritematosa y descamativa con lesiones papulo-vesiculosas o ampollosas
●​ Pliegues genitocrurales
●​ Inflamación intensa
●​ Disuria
●​ Retención urinaria
●​ Edema
●​ Vesículas
●​ Ulceraciones
●​ Escamas
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS
Clínico
●​ Leve: erupción eritematosa y exfoliación
●​ Moderada: Lesiones pápulo erosivas o maceradas
●​ Grave: Úlceras superficiales o profundas
●​ Cándida: Intertrigo en las áreas inguinal y perineal
TRATAMIENTO
●​ Leve: Óxido de zinc luego de cada cambio de pañal
●​ Moderada o severa: Corticoides tópicos de baja o moderada potencia
●​ Sobreinfección por Candida Albicans: Antifúngicos (Nistanina, miconazol y
ciplorir oxolamina) Tópico fluconazol.
COMPLICACIONES
 ●​ Sobreinfección por Cándida albicans
●​ Granuloma glúteo infantil
●​ Foliculitis estafilocócica
●​ Impétigo estreptocócico
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
●​ Vigilar el color de la piel
●​ Comprobar la temperatura de la piel
●​ Instaurar medidas para evitar mayor deterioro
●​ Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en la zona
●​ Observar si hay enrojecimiento, infección o pérdida de la integridad de la piel
●​ Cambiar de pañal y aplicar crema tópica.
IV.​ DESCRIPCIÓN BREVE DE LA CIRUGÍA (PROTOCOLO QUIRÚRGICO DE LA
HISTORIA CLÍNICA O REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA)
CATÉTER VENOSO CENTRAL
Es la inserción periférica de un catéter que proporciona un acceso vascular desde las
venas periféricas a la vena cava superior, este catéter se inserta en una vena periférica
pero el extremo distal se ubica en el tercio inferior de la vena cava superior con el fin de
administrar líquidos, fármacos, nutrición parenteral y determinar constantes fisiológicas,
este procedimiento debe realizarse por un personal especializado. Enriquez Vidal, Alejandro,
Hernández Cortés, Christopher, Carrillo Ramírez, Silvia del Carmen, & Esponda Prado, Juan Gerardo. (2017).
Instalación de catéter venoso central por ultrasonido. Experiencia de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital
Ángeles Pedregal. Acta médica Grupo Ángeles, 15(2), 118-122. Recuperado en 25 de marzo de 2025,
dehttp://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1870-72032017000200118&lng=es&tlng=es.
V.​ DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INGRESO Y ACTUALES

INGRESOS ACTUALES OBSERVACIONES

●​ Dificultad ●​ Dermatitis en zona ●​ Al ingreso el RN entra en mal

respiratoria del pañal estado general con dificultad
●​ Irritabilidad ●​ Llanto vigoroso respiratoria irritable debido a la
●​ Retracción torácica ●​ Febrícula de 37°C patología presente
●​ Cianosis ●​ Regurgitación ●​ Una vez estabilizado el RN
●​ Taquipnea gastrointestinal demuestra ausencia de
dificultad respiratoria pero con
dermatitis leve en la zona de
pañal demostrando dolor y
llanto al tacto con presencia de
reflujo gastrointestinal, se
encuentra en estado más
estable
 VI.​ BIBLIOGRAFÍA
1.-
Stanford Children 's Health. (s.f.). Aparato Respiratorio en los Bebés. Recuperado de
https://www.stanfordchildrens.org/es/topic/default?id=the-respiratory-system-in-babies-9
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2.
Ávila, J. C. (2016). Neumonía neonatal. Mühlhausen Muñoz, González Bravo A,
editores. Manual de Neonatología. Guía de Prácticas Clínicas. Unidad de neonatología.
San Jose: Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Hospital de San Jose,
204-7.
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Domingo, S. (2018). PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE NEUMONÍA NEONATAL.
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VII.​ PLAN MÉDICO ACTUAL
●​ INDICACIONES MÉDICAS DE INGRESO 19/02/25
1.​ Incubadora para regular T° axilar 36.5-37°C
2.​ CSV-monitorización continua
3.​ Balance hídrico- Peso diario
4.​ Leche materna 5 ml C/4 horas Vo
5.​ Sol Dxa 10% 100 ml >
Cl na 20% 1 ml > 13 ml/hr EV
Cl k 20% 0,5 ml >
6.​ Gluconato de calcio 2 ml + 2 ml de suero fisiológico c/8 hrs lento y diluido EV=
24-8-16
7.​ Vancomicina 45 mg c/12 hrs lento y diluido EV= 24-12
8.​ Imipenem 80 mg c/12 hrs lento y diluido EV= 22-10
9.​ Hemograma, PCR, glicemia, calcio,bilirrubina,hemocultivo, EGO y Urocultivo,
moco fecal y coprocultivo.
10.​Valoración por cardiología infantil
11.​Valoración por neurología infantil
12.​Cuidados de enfermería
13.​Comunicar cambios
14.​Informe a familiar
●​ INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES 22/02/25
1.​ Aislamiento
2.​ Balance hídrico + diuresis horaria
3.​ Monitorización continua
4.​ Incubadora/confort térmico
5.​ Inclinar incubadora a 30°C
6.​ Seno materno a demanda y/o LM 40 ml c/3 h Vo succión
7.​ Vía central
Sol Dxa 10% 100 ml clna 10% 1 ml clk 10% 0,5 ml a 3,5ml/hr EV
8.​ Vancomicina 45 mg c/12 hrs EV diluido y lento= 12-24
9.​ Imipenem 80 mg c/12 hrs diluido y lento EV= 10-22
 10.​Pendiente: hemocultivo 20/02/25+ cultivo de punta de catéter
21/02/25+ecografía cerebral + urocultivo 21/02/25+ moco fecal más cultivo
11.​Biogaia 5 gotas vo c/día= 10
12.​Aplicar + óxido de zinc en región del pañal en cada cambio
13.​Seguimiento por cirugía pediátrica
14.​Comunicar cambios
●​ LABORATORIOS 23/02/25
HEMOGRAMA

COMPONENTE VALORES NORMALES RESULTADOS INTERPRETACIÓN

Glóbulos rojos RBC 3.500000-5.500000 mm3 4.55mm3 Normal

Glóbulos blancos WBC 4.000-10.000 mm3 18.04 mm3 Alto

Hemoglobina HGB 12-18 g/dl 14.9 g/dl Normal

Hematocrito HCT 37-54% 43.9% Normal

Plaquetas PLT 100000-300000 mm3 512 mm3 Alto

UROCULTIVO 23/02/25

COMPONENTE VALORES NORMALES RESULTADOS INTERPRETACIÓN

Color Amarillo claro Amarillo Normal

Aspecto Claro- límpida Límpida Normal

Densidad 1005-1030 ml 1010 Normal

Ph 4.5-8 6.5 Normal

Albúmina Trazas Trazas Normal

Glucosa Negativo Negativo Normal

Cetonas Negativo Positivo Alterado

Pigmentos Negativo Negativo Normal

biliares

Urobilinógeno Negativo - Normal

Sangre Negativo - Normal

Nitritos Negativo - Normal

 Hematíes 0-2 x campo 0-1 x campo Normal

Leucocitos 1-2 x campo 2-3 x campo Alto

Células Sin existencia Escasas Dentro de lo

epiteliales aceptable

Bacterias Sin existencia Escasas Alto

TSH

COMPONENTE VALORES RESULTADOS INTERPRETACIÓN

NORMALES

GLICEMIA BASAL 70-99 mg/dl 52 Bajo

PROTEÍNA C. REACTIVA VR menor 6 Negativo Normal

mg/dl

TSH NEONATAL VR 0.4-11 2.82 Normal

mUI/ml

BILIRRUBINAS

CALCIO SÉRICO 8.5-10.5 mg/dl 10.1 Normal

EGO
 ●​ DESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS RECIBIDOS

NOMBRE DEL MECANISMO DE DOSIS VÍA INTERACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA
MEDICAMENTO ACCIÓN

VANCOMICINA Bactericida inhibe la 15-20 IV La vancomicina Tinnitus Monitorizar la eliminación

biosíntesis de la pared mg/kg c/8 potencia el efecto Pérdida de audición de urinaria incluyendo frecuencia,
celular bacteriana a 12 horas nefrotóxico y tonos altos consistencia, olor, volumen y
interfiere en la síntesis neurotóxico de otros Sordera color
de ARN y daña la medicamentos como: Insuficiencia renal en dosis Monitorizar signos y síntomas
membrana celular Anfotericina B elevadas de disfunción referidos
bacteriana Aminoglucósidos Leucopenia Documentar cambios en la piel
Bacitracina Erupción maculopapular y mucosas
Polimixina B Hipotensión Identificar problemas alérgicos
Colistina Controlar efectos secundarios
Viomicina
Disminuye el efecto
terapéutico de la BCG
y Tifoidea, los AINES
aumentan las
concentraciones de
vancomicina

GLUCONATO DE Regulación de procesos 1-2 IV Glucósidos digitálicos Hipotensión arterial Verificar signos de
CALCIO fisiológicos, esencial en mEq/kg al efectos son Bradicardia hipersensibilidad, vómitos
la integridad de células día potenciados por la Vasodilatación Vigilar nivel de conciencia
nerviosas y musculares, 200-500 presencia de calcio Mareo Observar signos de cefalea o
la función cardiaca y mg en pueden dar lugar a Somnolencia hipertermia
respiratoria, la dosis una arritmia cardiaca Debilidad Observar si hay parestesia
coagulación, la únicas grave. Vómitos Documentar arritmias cardiacas
permeabilidad capilar y Sudoración Monitorizar signos vitales
de la membrana celular Necrosis tisular Monitorizar estado
cardiovascular
Monitorizar signos de disnea,
fatiga, taquipnea y ortopnea
 BIOGAIA Inhibe el crecimiento de Niños y Vía No se han realizado No hay informaci´n sobre Agitar bien el frasco antes de
microorganismo adultos: 5 oral estudios de efectos secundarios usarlo
patógenos como gotas al interacción Administrar 5 gotas al día
Escherichia Coli, día directamente en la boca con
Salmonella y administra una jeringa o en los alimentos
Helicobacter pylori, das con No tomar con bebidas o
también genera ácidos los comidas calientes
orgánicos como el ácido alimentos No administrar directamente
láctico y acético que del frasco a la boca
reducen el ph intestinal
y dificultan la
proliferación de
bacterias dañinas

IMIPENEM Amplio espectro que RN: 20-25 IV-IM Su combinación con Náuseas Observar piel perianal si hay
incluye bacterias mg/kg/12h otros betalactámicos Diarrea irritación o ulceración
grampositivas y r no es recomendable, Vómitos Comprobar estado neurológico
gramnegativas aerobias Lactantes la asociación con Convulsiones con dosis Valorar la consistencia, color,
y anaerobias, inhibe la 1-3 meses: aminoglucósidos altas presencia de sangre y la
síntesis de la pared 25 puede ser sinérgica Flebitis duración de la emesis
celular bacteriana mg/kg/6hr la administración con Erupción cutánea Registrar características de las
mediante la unión a ciclosporina puede crisis si se observa
proteínas aumentar los niveles
transportadoras de de ambos fármacos
penicilina

CLORURO DE Controla la distribución Según IV Inhibe efecto de litio Hiperhidratación Monitorizar signos vitales
SODIO del agua en el criterio Hipernatremia Interpretar los datos de
organismo y mantiene médico Hipercloremia laboratorio
el equilibrio de líquidos se Acidosis metabólica Controlar electrolitos
administra Formación de edemas Observar los signos y síntomas
la solución de hiponatremia
a una Administrar la solución con
velocidad método aséptico
media de Desechar los envases
40-60 parcialmente usados
 gotas/min
120-180
ml/hora

CLORURO DE Activador enzimático, 2-2.5 IV Riesgo de Náuseas Monitorizar el corazón con

POTASIO participa en procesos mEq/Kg hipopotasemia con Vómitos ECG
fisiológicos esenciales, laxantes estimulantes, Molestias abdominales Medir niveles de potasio en la
transmisión de impulsos corticotropina, Diarrea sangre
nerviosos, corticoides, Cólicos Evaluar la función renal
mantenimiento de la amfotericina B, Administrar medicamento por
función renal normal, aminoglucósidos, vía intravenoso a través de una
síntesis de tejidos y penicilinas, vena periférica grande o vena
metabolismo de carbenicilina, central
carbohidratos mezlocilina, Evitar que el catéter esté en la
piperacilina aurícula o ventrículo

ÓXIDO DE ZINC Es un protector de la Aplicar Vía No se han descrito Manifestaciones de tipo Lavarse las manos antes y
piel; tiene acción una capa tópica alérgico como irritación después de usarlo
astringente moderada fina sobre local, prurito o urticaria, Aplicar una capa fina sobre la
sobre la piel; actúa la piel lesiones granulomatosas, piel afectada
coagulando las afectada 2 sequedad de la piel Evitar el contacto con los ojos
proteínas. También ó 3 veces Enjuagar con abundante agua
tiene ligeras al día fría en caso de contacto con los
propiedades hasta ojos
antisépticas. El talco se eliminar No cubrir con vendajes o
utiliza para aliviar las apósitos a menos que se
irritaciones y prevenir molestias. indique
excoriaciones. No administrar por vía oral
No compartir con otros niños
 ●​ REALIZAR EL KÁRDEX DE TRATAMIENTO MÉDICO
FECH MEDICACIÓN HORARIOS CUIDADOS DE ENF. HORA
A

Vancomicina 45 mg c/12 hrs EV 12-24 Hemograma/PCR/glicemia,

calcio,bilirrubina,hemocultivo, EGO y 7:00
Urocultivo, moco fecal y coprocultivo 20/02/25
TSH NEONATAL 7:00

Imipenem 80 mg c/12 hrs EV 10-22 Hemocultivo 20/02/25 P 7:00

Biogaia 5 gotas Vo c/24 10 Cultivo de punta de catéter 21/02/25 P 10:00

Ecografía cerebral

Urocultivo 20/02/25 7:00

Moco fecal+cultivo

Sol Dxa 10% 100ml

ClNa 20% 1 ml 3.5
ml/hraEV
ClK 20% 0.5 ml

Seno materno + LM 40 ml c/3 hrs Balance hídrico

vo succión

EDAD DIETA CONDICIONES INCAPACIDAD PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO FECH

A

CVC 22/02/2
5

ASEG. MATRICULA MAT. BENEF EMPRESA REGIONAL HORA

19911203TCS ING

Talavera Claure Sergio 20250212TJF YPFB ANDINA S.A Santa cruz 21:42

APELLIDOS NOMBRES CAMA DIAGNÓSTICO MÉDICO FECH

A
ADM.

RN-Talavera Justiniano Felipe N-1 Neumonía comicial+Hipertensión Dra Gonzales 19/02/2

pulmonar 5
VIII.​ VALORACIÓN DE ACUERDO A LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
DE GORDON
1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN DE SALUD – MANEJO DE SITUACIÓN DE SALUD.
a.​ Estado general de salud: El recién nacido presenta un estado de salud grave,
con diagnóstico de neumonía connatal, hipertensión pulmonar persistente y
neumotórax. Requiere soporte respiratorio con cánula nasal.
b.​ Uso de alcohol, tabaco y otras drogas: No se menciona el consumo de
sustancias por parte de la madre o del padre en el historial médico.
c.​ Alergias (medicamentos, alimentos, etc.): Se documenta que los padres
tienen alergias a la penicilina (PNC), aunque no se especifica si el neonato tiene
alergias.
d.​ Medidas preventivas de salud (vacunas, controles periódicos, exámenes
de mamas, etc.): Se ha realizado el seguimiento con inmunizaciones
adecuadas para su edad (BCG, polio, pentavalente, DPT, hepatitis B, etc.),
aunque no se menciona si recibió control prenatal en su totalidad.
e.​ Preocupación expresada sobre su estado de salud, internación: La madre
está preocupada por el estado crítico de su hijo, ya que se observa dificultad
respiratoria y otros signos de alarma.
f.​ Seguridad – tiene algún sentido que impide el cumplimiento de esta
necesidad en forma independiente: No se menciona alguna limitación
significativa para el cumplimiento de necesidades de salud de forma
independiente, dada la condición crítica del neonato.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones en este patrón
2. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABOLISMO
a.​ Higiene e integridad cutánea: Se observa dermatitis del pañal en el área de la
zona genital, con eritema y ligera erosión. Se están tomando medidas de
tratamiento con óxido de zinc y cambios frecuentes de pañal.
b.​ Estado nutricional: El recién nacido recibe leche materna o fórmula por vía oral
, con un plan de alimentación de 40 ml cada 3 horas.
c.​ Apetito: Sin alteraciones
 d.​ Líquidos y electrolitos: Se administra suero y soluciones con glucosa y cloruro,
con un control estricto de equilibrio hídrico.
e.​ Signos y síntomas de deshidratación: No se mencionan signos clínicos
evidentes de deshidratación, ya que está recibiendo una hidratación adecuada.
f.​ Otras pérdidas (fiebre, heridas abiertas, vómitos, drenajes, sondas ): El
neonato presenta pérdidas por la regurgitación gastrointestinal, pero no se
mencionan otras pérdidas significativas.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
●​ Producción insuficiente de leche materna R/C volumen de líquido materno
insuficiente M/P Ausencia de producción de leche a la estimulación del pezón
●​ Deterioro de la integridad cutánea R/C húmedad+fricción en la superficie del
pañal M/P dolor +descamación+prurito
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
a.​ Eliminación urinaria: No se especifica información sobre la cantidad o
frecuencia de la eliminación urinaria, pero se mantiene bajo monitoreo.
b.​ Eliminación intestinal: Se presenta regurgitación gástrica en la incubadora,
urocultivo: Leucocitos elevados (2-3 x campo), bacterias escasas.
c.​ Uso de enemas o laxantes: No se refiere al uso de laxantes o enemas
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
●​ Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional R/C reflujo gastroesofágico
●​ Riesgo de infección urinaria relacionado con presencia de bacterias en
urocultivo.
4. PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
a.​ Valoración cardiopulmonar: El neonato presenta dificultad respiratoria y
taquipnea, pero está siendo manejado con soporte respiratorio, incluido oxígeno
suplementario.
b.​ Valorar la temperatura corporal: Se mantiene la temperatura en un rango
adecuado (37°C) mediante incubadora, con control térmico.
c.​ Capacidad motora: El neonato presenta buen tono muscular y movimientos
simétricos, sin signos de hipotonía ni hipertonía.
 d.​ Actividad y diversión: Debido a su estado crítico, el neonato no tiene
actividades recreativas. La preocupación principal es su salud respiratoria y
general.
e.​ Hay déficit de autocuidado: No aplica, ya que el recién nacido depende
completamente de cuidados médicos y de enfermería.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Patrón respiratorio ineficaz R/C alteración pulmonar manifestado por taquipnea y
retracción torácica.
5. PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO:
a.​ Hábitos de sueño (cuántas horas dormía y cuáles son sus horas de
preferencia): El neonato duerme en la incubadora, en una posición lateral
derecha. Se encuentra en un entorno controlado con confort térmico.
b.​ Actualmente cuántas horas duerme y en qué posición: Debido a su estado
crítico, no se especifica la cantidad exacta de sueño, pero está en reposo
constante en la incubadora.
c.​ Requiere alguna medida terapéutica para dormir: Está bajo observación
continua en la incubadora, sin requerir otras intervenciones terapéuticas
específicas para el sueño.
d.​ Realiza periodos de descanso a media mañana y media tarde y por qué
tiempo: No aplica, ya que el neonato está constantemente monitoreado.
e.​ Síntomas de trastornos del patrón de sueño: No se reportan trastornos del
sueño, pero dada la condición crítica, es posible que no siga un patrón de sueño
normal.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Alteración del patrón de sueño R/C ambiente hospitalario M/P irritabilidad.
6. PATRÓN COGNOSCITIVO – PERCEPTUAL
a.​ Nivel de conciencia: Con un glasgow de 12/15
b.​ Orientación: No valorable
c.​ Descripción de los órganos de los sentidos (vista, oído, olfato, gusto y
tacto): Reflejos primitivos notorios sin anomalías congénitas
 d.​ Comunicación verbal (dificultad impedimento o afasia): No aplica para un
recién nacido
e.​ Alteraciones en procesos mentales (pensamiento, memoria)
f.​ Percepción, confort/dolor (pérdida o disminución, parestesia, sensibilidad
al frío o calor): El neonato presenta signos de incomodidad como el llanto,
especialmente al manipular la zona del pañal donde tiene dermatitis. No se
reportan otros síntomas de dolor significativo.
g.​ Conocimiento del proceso de enfermedad, diagnóstico médico: La madre
está preocupada por la salud de su hijo debido al diagnóstico de neumonía,
neumotórax e hipertensión pulmonar, pero no se menciona en detalle su
comprensión sobre el proceso médico.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Dolor agudo R/C irritación cutánea M/P llanto e irritabilidad.
7. PATRÓN DE AUTOPERCEPCIÓN Y AUTOCONCEPCIÓN (concepto de sí mismo)
a.​ Necesidades psicosociales: La madre muestra preocupación y estrés debido a
la grave situación de salud de su hijo. La familia se encuentra en un proceso de
adaptación y enfrentamiento con la enfermedad del neonato.
b.​ Estado emocional: La madre está emocionalmente afectada por el estado
crítico de su hijo.
c.​ Autoestima: No se menciona la autoestima del neonato, ya que es un recién
nacido.
d.​ Identidad personal: No valorable
e.​ Amenazas al auto concepto: La enfermedad crítica del neonato afecta
emocionalmente a la madre, afectando su bienestar psicosocial
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Ansiedad materna R/C hospitalización neonatal M/P Inquietud, ansiosa
8. PATRÓN DE RELACIÓN CON EL ROL.
a.​ Relaciones interpersonales: Se menciona que la familia es biparental y
funcional, con un entorno familiar que apoya al neonato durante su internación.
b.​ Cambios o pérdidas personales o familiares: No se mencionan cambios
significativos o pérdidas dentro de la familia.
 c.​ Cambio de rol como padre o madre: La madre está experimentando un
cambio significativo en su rol debido a la situación crítica de su hijo, lo que
genera estrés y preocupación.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Afrontamiento familiar comprometido R/C con enfermedad del RN.
9. PATRÓN REPRODUCTIVO – SEXUAL
a.​ Alteración en el sistema reproductivo en el pasado y presente: No se
reportan alteraciones en el sistema reproductivo del neonato.
b.​ Amenaza a la sexualidad mediante la internación: No aplica en este caso, ya
que el paciente es un recién nacido y no se identifican amenazas a la
sexualidad.
c.​ Actitud hacia su propia sexualidad: No aplica, ya que el paciente es un
neonato.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
No aplica en el RN
10.PATRÓN DE CAPACIDAD DE AFRONTAR LAS SITUACIONES DE ESTRÉS.
a.​ Relación cliente familia a la enfermedad: La familia muestra preocupación y
está sometida a estrés debido a la gravedad del estado de salud del neonato.
b.​ Causas del estrés: El principal factor de estrés es el diagnóstico grave y los
procedimientos médicos a los que el neonato está siendo sometido.
c.​ Reacción de la familia ante la enfermedad: La madre está emocionalmente
afectada, pero sigue los protocolos médicos recomendados.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Ansiedad familiar R/C estado de salud del RN.
11.PATRÓN DE CREENCIAS Y VALORES
a.​ Cómo manifiesta sus valores: No se menciona explícitamente cómo la familia
manifiesta sus valores, pero la preocupación por la salud del neonato es
evidente.
b.​ Espirituales: No se menciona información sobre creencias espirituales o
religiosas.
c.​ Religión: No se ha proporcionado información sobre la religión de la familia.
REALICE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Sin alteraciones en este patrón
2. PATRÓN NUTRICIONAL Y METABOLISMO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

●​ No lactancia materna exclusiva ●​ Peso: 2.865 kg (descenso

●​ Madre refiere administración de fisiológico leve postnatal)
leche maternizada por insuficiencia ●​ Hemograma: Glóbulas blancos
producción de leche materna elevados (18.04 mm3), plaquetas
altas (512 mm3)
●​ Glicemia: 52 mg/dl (hipoglucemia
leve).
●​ Administración de líquidos EV (Dxa
10%).
●​ Diagnóstico de dermatitis del
pañal.

DATOS ACTUALES DATOS DE ANTECEDENTES

●​ Administración de Biogaia para ●​ Peso al nacer: 3.105 kg.

mejorar la microbiota intestinal. ●​ Uso de luminoterapia por 2 días.
●​ Aplicación de óxido de zinc para
dermatitis del pañal.
3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

●​ Madre no reporta dificultades ●​ Urocultivo: Leucocitos elevados

urinarias previas. (2-3 x campo), bacterias escasas.
●​ No uso enemas o laxantes. ●​ Eliminación intestinal con
regurgitación gastrointestinal.

DATOS ACTUALES DATOS DE ANTECEDENTES

●​ Balance hídrico y diuresis horaria ●​ No antecedentes de alteraciones en

controlada. eliminación.
●​ Monitorización de eliminación
urinaria e intestinal.
4. PATRÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

●​ Movimientos activos para su edad. ●​ Frecuencia cardiaca: 140 lpm.

●​ Reflejos primitivos presentes. ●​ Frecuencia respiratoria: 70 rpm con
retracción torácica leve.
●​ Saturación de O2: 99% con cánula
nasal.

DATOS ACTUALES DATOS DE ANTECEDENTES

●​ Mejora en respiración con oxígeno ●​ Requirió ventilación mecánica

suplementario. previamente.