Miraflores, 17 de octubre del 2022 T.P: / T.

S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

COIMPLE SERVICIOS GENERALES EN PROYECTOS S.A.C.

VIGENCIA: 16/10/2022 AL 16/11/2022
ACTIVIDAD:
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 62007406 SCTR SALUD Contrato 1692771

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: PRINCIPAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 DENNIS ABAD URBINA DNI 45951853
2 CYNTHIA KAREN ADVINCULA SERNA DNI 44691404
3 ELVIS CHALI AVELINO ESPINOZA DNI 45936153
4 LUIS ISAAC AVENDAÑO DIAZ DNI 09668222
5 ORLANDO AYCHO QUISPE DNI 41117180
6 YENNER NAMBERTH BELLO RAMIREZ DNI 71064406
7 ALEXANDER BELMOT BELLO RAMIREZ DNI 46864894
8 OLIANDRO ANTONIO BERRIOS TUA CE 000269182
9 RENZO ANDRE CABRERA ABREGU DNI 73034037
10 GIAN CARLO CARDENAS TOLEDO DNI 44529478
11 LUIS ANTONIO CASQUINO FERNANDEZ DNI 07869673
12 EDUARDO ARTURO CORDOVA ASIN DNI 08359042
13 JULIO EDILBERTO CORONEL LOPEZ DNI 10030970
14 GILMER COTRINA TIRADO DNI 47969897
15 PETER FRAN CRUZ GUEVARA DNI 44807704
16 JUAN PEDRO CUENCA CRISPIN DNI 45627414
17 NELSON ALEJANDRO DAMIAN HUAMAN DNI 71711719
18 BENITO DE LA CRUZ TIRADO DNI 42338601
19 ALDO ALEX DIAZ COMETIVOS DNI 44034888
20 JOFRE DIAZ COMETIVOS DNI 61194559
21 GABRIELA LUCERO DIAZ CORNEJO DNI 48106522
22 JEIVI DEL PILAR DISPUPIDIWA MACEDO DNI 76169673
23 ISMAEL ISAIAS DUQUE MORALES CE 002658562
24 LUIS FERNANDO ESQUIVES GONZALES DNI 70203096
25 ANTONIO EUGENIO TAFUR DNI 10876018
26 JACKLIN FLORES SANTILLAN DNI 46197683
27 EDWIN ALBERTO GARRO VILLAMAR DNI 07959137
28 LUIS ALVINO GASTULO MOZOMBITE DNI 00113988
29 MARIA ESTHER GONZALES LAULATE DNI 44650951
30 PEDRO LUIS GOZZER MANUYAMA DNI 42095418
31 CRISTIAN MARTIN GUARDIA CISNEROS DNI 76013002
32 WILLIAM STEVEN HERNANDEZ COLINA DNI 75157282
 33 JAN ROGER INGA CHURAMPI DNI 48185320
34 CESAR AUGUSTO JARAMILLO PLAZA DNI 25429129
35 FABIOLA ANDREA KASAY LUCAR DNI 70873497
36 YE RUSMER LIMAYMANTA TORRES DNI 46825930
37 VICTOR MIGUEL LOPEZ SUICA DNI 48423285
38 JANNINA MACEDO NASHNATE DNI 42721533
39 LIDIA MARIA MACEDO YHUARAQUI DNI 44194896
40 DAVID ANTONIO MACHUCA SUICA DNI 09718696
41 RUSBEL RUBEN MARCOS CIERTO DNI 43862041
42 JOSE LUIS MARCOS CIERTO DNI 47239296
43 VICTOR MANUEL MARQUEZ ALBERCA DNI 43643493
44 RENZO ELMER MELGAREJO ALIAGA DNI 71322120
45 EVARISTO MONJA PUSE DNI 00237046
46 CINTYA NAVARRO CULY DNI 44626735
47 ALBERTO CARLOS OCHOA DE LA CRUZ DNI 08442676
48 ALEZANDER OLAYA BALAREZO DNI 70070668
49 JHON ANTONI OLAYA LOPEZ DNI 73812418
50 EDWIN HENRY ORDOÑEZ SALVADOR DNI 47941791
51 SILVIA PACO AYUQUE DNI 41007796
52 RAUL EDUARDO PACO AYUQUE DNI 41782808
53 JUAN LUIS PACOVILCA ARHUATA DNI 46236396
54 ALIXSON YULIANA PEREIRA RODRIGUEZ CE 002400014
55 SAUL ANDERSON PINEDO LOPEZ DNI 42519701
56 LINCOLD RAUL POMA ROMAN DNI 16724016
57 EDSON WALDHEIN QUISPE ZAMORA DNI 43061606
58 FIDENCIO ROJAS TORRES DNI 46240569
59 EDER ALBERTO SALAZAR YABAR DNI 76577546
60 SEGUNDO SALDADA QUISPE DNI 80388281
61 JULIO CESAR SANCHEZ BALTAZAR DNI 76763944
62 GALY IRENE SANDOVAL MALDONADO DNI 47630083
63 LUIS ENRIQUE SOTELO ARNAO DNI 70609374
64 LUIS MIGUEL SOTELO PINTO DNI 43016137
65 HERNAN TENAZOA REATEGUI DNI 40745614
66 CAROLINA VALLEJOS CUELA DNI 43984571
67 ALLANS MOISES VASQUEZ MIERES PAS PTP03733825
68 ALLANS MOISES VAZQUEZ MIERES CE 005436124

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: COIMPLE SERVICIOS GENERALES EN

PROYECTOS S.A.C.

Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

ELICASTRO