Facultad de Medicina
Fisiopatología y Semiología QF
Diabetes Mellitus
Regulación Páncreas Endocrino
La secreción de insulina y glucagón se estimula por la entrada de nutrientes
en el tubo digestivo. Las hormonas de los islotes se secretan a la vena porta.
En general, la insulina y el glucagón se secretan y actúan en forma recíproca.
Cuando se necesita una de las hormonas no se necesita la otra.
Regulación Páncreas Endocrino
La interacción del páncreas con el cerebro, el hígado, el intestino y el tejido adiposo
y muscular. El páncreas interactúa con el cerebro, el hígado, el intestino y el tejido
adiposo y muscular en una red muy sofisticada a través de diversas hormonas,
neurotransmisores y citoquinas.
Regulación
Páncreas
Endocrino
Mecanismo liberación insulina célula β-pancreática
Liberación de insulina estimulada por glucosa en una célula β pancreática. La glucosa
exógena es captada por el GLUT2 y se somete a glucólisis en el interior de la célula. Los
niveles elevados de trifosfato de adenosina (ATP) alteran la relación ATP/ADP, lo que a su
vez provoca el cierre de los canales de K+ sensibles al ATP. La consiguiente despolarización
de la membrana abre canales de Ca2+ dependientes de voltaje en respuesta al aumento
de los niveles de calcio intracelular, lo que finalmente desencadena la secreción de
insulina tras la fusión de la vesícula con la membrana.
Efecto de la insulina sobre la concentración de glucosa
Principales tejidos blancos insulina
Mecanismo de acción insulina
Intolerancia a la glucosa
Una característica de la diabetes mellitus es la alteración de la tolerancia a la glucosa,
fenómeno que puede ponerse de manifiesto en un estudio de sobrecarga, como la
prueba de tolerancia oral a la glucosa, en los que se determinan los niveles de glicemia
minutos a horas después de la administración de una dosis oral del carbohidrato.
Diabetes Mellitus (DM): Definición
Trastorno crónico del metabolismo de los
carbohidratos, lípidos y proteínas.
La DM comprende un grupo de trastornos
frecuentes que comparten el fenotipo de
la hiperglicemia.
Diabetes Mellitus (DM): Definición
El trastorno en la regulación metabólica que se
da con la DM se acompaña de alteraciones
fisiopatológicas secundarias en muchos
sistemas orgánicos y supone una carga pesada
para el individuo y para el sistema sanitario.
Diabetes Mellitus (DM): Causas Generales
• Existen varios tipos de DM dependiendo de
interacción genética, factores ambientales y
conductuales.
• La causa puede ser:
– descenso de la secreción de insulina,
– descenso en el consumo de glucosa, o
– aumento de la producción de glucosa.
Diabetes Mellitus (DM): Clasificaciones
• La DM se clasifica en tipo 1 y tipo 2.
• La tipo 1A es el resultado de la
destrucción autoinmunitaria de las
células β, que ocasiona deficiencia de
insulina.
• La tipo 1B es idiopática, se desarrolla deficiencia de
insulina por mecanismos no identificados y son
propensos a la cetoacidosis.
Son pocos los que la presentan.
Principalmente de origen afroamericano y asiático.
Diabetes Mellitus (DM): Clasificaciones
• La tipo 2 es un grupo heterogéneo de trastornos que
suelen caracterizarse por grados variables de resistencia
a la insulina, trastornos en la producción de esta o
aumento en la producción de glucosa.
• Diversos mecanismos genéticos y metabólicos de la
acción de la insulina o su secreción generan el fenotipo
común de DM tipo 2.
• Esta es precedida por un trastorno en la homeostasis de
la glucosa clasificado como IFG (Impaired fasting glycaemia)
o IGT (Impaired glucose tolerance) cuando es por intolerancia
a la glucosa.
Diabetes Mellitus (DM): Clasificaciones
Otros tipos de tipos diabetes:
• Puede existir subtipos de clasificaciones como la tipo
MODY (Diabetes juvenil de inicio en la madurez) por
herencia autosómica dominante de comienzo
precoz.
• También puede darse por el resultado de una
enfermedad pancreática exocrina por destrucción
de los islotes pancráticos.
• Puede ser el resultado de infecciones víricas por
destrucción de islotes pancreáticas.
Diabetes Mellitus (DM): Clasificaciones
Otros tipos de tipos diabetes:
• Durante el embarazo se puede presentar intolerancia
a la glucosa, denominada Diabetes Gravídica o
Gestacional, la mayoría de las mujeres se recuperan
después del parto, pero tienen el riesgo (30-60%) de
padecer DM en etapas ulteriores.
Diabetes Mellitus tipo 1: Patogenia
DM tipo 1: Insulino dependiente
Predisposición genética: masa
normal de células β al nacer,
comienzan a perderse por
destrucción inmunitaria.
✓ Destrucción sería gatillada por
factores ambientales o
infecciosos, y es mantenido
por una molécula específica.
✓ La disminución en la secreción
de la insulina se manifiesta
tardíamente, a pesar de
mantenerse tolerancia normal
a la glucosa.
Diabetes Mellitus tipo 1: Patogenia
DM tipo 1
Evolución: varía en los individuos.
✓ Manifestaciones se hacen evidentes cuando la
destrucción es alrededor del 80% de las células β.
✓ El paso de intolerancia a la glucosa a diabetes se
asocia al aumento de la necesidad de insulina.
✓ Puede existir una etapa de control de glicemia con
dosis bajas o nula de insulina.
Diabetes Mellitus tipo 1: Patogenia
Diabetes Mellitus tipo 1: Patogenia
Clásicamente, la diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se clasifica como DMT1 presintomática, caracterizada por una
disminución de la masa de células β sin síntomas, o DMT1 sintomática, con síntomas de hiperglucemia (poliuria, sed,
hambre y pérdida de peso). Alternativamente, la DMT1 puede subdividirse en tres fases: la fase 1, con presencia de
autoanticuerpos y ausencia de disglucemia; la fase 2, con autoanticuerpos y disglucemia presentes; y la fase 3,
correspondiente a la DMT1 sintomática con síntomas. La estadificación de la DMT1 autoinmune es útil para inscribir a
individuos en ensayos de prevención secundaria. La autoinmunidad hacia células β, marcada por autoanticuerpos
contra autoantígenos de las células β, suele aparecer meses o años antes de la pérdida de células β.
Diabetes Mellitus tipo 1: Patogenia
La diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) es una
enfermedad inmunomediada. Las células
B activadas interactúan con las células T
CD4+ y CD8+, así como con las células
dendríticas (CD). La presentación de
antígenos por parte de los linfocitos B y
las CD impulsa la activación de linfocitos
T específicos de células β. Además, la
exposición de las células B a los
autoantígenos de las células β conduce a
la producción de autoanticuerpos
dirigidos a los islotes, que sirven como
biomarcadores de la enfermedad
asintomática. Las flechas discontinuas
indican las posibles interacciones entre
las células B y las células T CD8+ y entre
las células B y las CD. BCR, receptor de
células B; TCR, receptor de células T.
Diabetes Mellitus tipo 1: Mecanismos del daño celular inducido
Un aumento de los niveles intracelulares de
glucosa provoca estrés oxidativo y una mayor
producción de especies reactivas del oxígeno
(ROS), que tienen muchos efectos, como
provocar roturas de la cadena de ADN. Los
daños en el ADN activan la poli(ADP-ribosa)
polimerasa (PARP), que fabrica polímeros de
ADP-ribosa. Estos polímeros se unen a la
gliceraldehído-3-deshidrogenasa (GAPDH) y
modifican su actividad. El bloqueo de la GAPDH
provoca un cuello de botella en la glucólisis, de
modo que los intermediarios glucolíticos se
desvían hacia vías de señalización patogénicas
(flechas discontinuas). La hiperglucemia
deteriora la glucólisis, y la consiguiente
acumulación de intermediarios glucolíticos
también inactiva dos enzimas que tienen efectos
antiateroscleróticos: la óxido nítrico sintasa
endotelial y la prostaciclina sintasa. AGE:
producto final de la glicación avanzada; DMT1:
diabetes mellitus de tipo 1.
Diabetes Tipo 2
Diabetes Mellitus tipo 2: Patogenia
DM tipo 2:
✓ Se conjugan: 1) resistencia a la insulina y 2) secreción
anormal de ésta.
✓ Además se presenta producción hepática excesiva de
glucosa .
✓ Los adipocitos secretan productos biológicos que
modulan la secreción de la insulina, su acción y el
peso corporal y contribuyen a la resistencia a la
insulina (relación obesidad DM2).
✓ En una fase temprana la tolerancia a la glucosa es
normal por aumento de la secreción de insulina.
Diabetes Mellitus tipo 2: Patogenia
DM tipo 2:
✓ Se desarrolla ITG, aumenta más
la secreción de insulina y la
producción hepática de glucosa.
✓ Aparece DM manifiesta con
hiperglucemia al ayuno
✓ Posteriormente ocurre fallo en
las células β.
Genética:
✓ Posee factor poligenético y
multifactorial que controlan la
expresión fenotípica.
✓ La concordancia en gemelos
idénticos es 70-90%
Diabetes Mellitus tipo 2: Factores de riesgo
• Antecedentes familiares de diabetes (ej: padres o hermanos con diabetes tipo 2)
• Obesidad (BMI 25 kg/m2). 80% DM tipo 2 son obesos.
• Inactividad física habitual
• Raza o etnicidad (ej: afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio,
ascendencia asiática, isleño del Pacífico)
• IFG o IGT previamente identificado
• Antecedentes de GDM (Diabetes getacional) o nacimiento de un niño de >4 kg.
• Hipertensión (presión arterial 140/90 mmHg)
• Concentración de colesterol-HDL <35 mg/100 ml (0.90 mmol/L),
concentración de triglicéridos >250 mg/100 ml (2.82 mmol/L) o ambas cosas
• Síndrome de ovario poliquístico
• Antecedentes de enfermedad vascular
Nota: BMI, índice de masa corporal; IFG, trastorno de la glucosa en ayunas; IGT, trastorno de la
tolerancia a la glucosa; GDM, diabetes mellitus gestacional; HDL, lipoproteína de alta densidad.
Fuente: adaptado de American Diabetes Association, 2007.
Diabetes Mellitus tipo 2: Factores de riesgo -Obesidad
Respuesta secretora característica de la insulina (reconstruida
de los niveles plasmáticos de péptido C) a la glucosa oral en
pacientes DMT2 y en individuos no diabéticos con IMC similar.
Obsérvese la mayor tasa de secreción en ayunas, la respuesta
secretoria inicial atenuada y la fase posterior de recuperación
(debida a la mayor glucemia). b | Las tasas de secreción de
insulina del panel a se representan aquí frente a las
concentraciones de glucosa plasmática concomitantes para
mostrar el déficit en la detección de glucosa en los pacientes
frente a los controles normales tolerantes a la glucosa (NGT).
Diabetes Mellitus tipo 2: Signos y síntomas
DM: signos y síntomas
Hiperglicemia se debe a una síntesis incontrolada de
glucosa en el hígado y disminución de la captación de
glucosa por el músculo esquelético.
- Pérdida de peso
- Poliuria (diuresis osmótica o aumento
excesivo de volumen de orina)
- Polidipsia (deshidratación, sed y aumento
de ingesta de líquidos)
- Polifagia
- Glucosuria: glucosa en la orina
Diabetes. Criterios diagnósticos
• Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea >
11.1 mmol/L (200 mg/100 ml, o bien
• Glucosa plasmática en ayunas > 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml) o
bien
• Glucosa plasmática a las 2 hr. > 11.1 mmol/L. (200 mg/100ml)
durante una prueba de intolerancia a la glucosa.
Glicemia en ayunas: se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126
mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se
denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles
se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus
complicaciones.
En ayunas, los niveles normales de glucosa oscilan entre los 70 mg/dl y
los 100 mg/dL.
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)
Examen de hemoglobina A1c: Es un reflejo
aproximado de la glicemia en las últimas 8 a
12 semanas. En 2010, la American Diabetes
Association recomendó que el examen se use
como otra opción para diagnosticar la
diabetes e identificar la prediabetes. Los
niveles indican:
Normal: Menos de 5.7%
Prediabetes: Entre 5.7% y 6.4%
Diabetes: 6.5% o superior
Este examen ayuda a los pacientes a vigilar
qué tan bien están controlando su niveles de
glucosa en la sangre.
Anormalidades
Metabólicas
Trastornos
metabólicos en
la DM1
DM2. Anormalidades Metabólicas
Trastorno en la secreción de insulina:
• La secreción de insulina y su sensibilidad se
relacionan.
• El ambiente metabólico puede influir sobre la
función de las células beta.
• El aumento de los ácidos grasos libres empeora el
funcionamiento de los islotes.
• La mejora en el control de la glicemia con frecuencia
mejora el funcionamiento insular.
DM2. Anormalidades Metabólicas
Aumento de la producción hepática de glucosa:
• La resistencia hepática a la insulina refleja la
incapacidad de la hiperinsulinemia de suprimir la
gluconeogénesis. Lo que produce hiperglucemia en
ayunas y disminución de los depósitos de glucosa en
el hígado.
• Hiperglicemia en ayunas
DM2. Anormalidades Metabólicas
Resistencia a la insulina:
• Disminución en la capacidad de la insulina para
actuar en tejidos periféricos; esta es relativa por un
nivel aumentado de insulina. Se presenta menor
sensibilidad y respuesta máxima disminuida, que
indica alteración del empleo de la glucosa.
• Se cree que se debe a una
alteración en la señalización del
receptor de insulina. Contribuye
también las altas concentraciones
de ácidos grasos libres como a una
menor captación de glucosa a
nivel periférico
¿Qué pasa cuando falla la señalización del receptor de
insulina?
Resistencia a Insulina
Diabetes. Complicaciones agudas
• Cetoacidosis diabética.
(déficit de insulina con
exceso de hormonas
antagonistas).
• Estado hiperosmolar hipoglucémico. (déficit de
insulina con disminución de la ingesta de líquidos)
Diabetes. Cetoacidosis
Síntomas Sucesos desencadenantes
• Náusea y vómito • Administración inadecuada de
• Sed y poliuria insulina
• Dolor abdominal
• Infección (neumonía, UTI,
• Disnea
gastroenteritis, sepsis)
• Infarto (cerebral, coronario,
mesentérico, periférico)
• Drogas (cocaína)
Datos exploratorios
• Taquicardia • Embarazo
• Deshidratación e hipotensión
• Taquipnea, respiración de Kussmaul y dificultad respiratoria
• Sensibilidad con la palpación abdominal (puede simular pancreatitis aguda o
abdomen agudo quirúrgico)
• Letargo, embotamiento y edema cerebral, y posiblemente coma
Diabetes. Complicaciones crónicas
• Sin tratamiento adecuado →
alteraciones macro y microvasculares
(aterosclerosis y microangiopatías).
Favorece el desarrollo de HTA,
cardiopatías coronarias, ACV,
retinopatías y nefropatías, tendencia a
infecciones y trastornos reparativos.
Diabetes. Complicaciones crónicas
Diabetes. Complicaciones crónicas
Glucosilación no enzimática: formación de AGE
• Microvasculares:
– Enfermedades
oculares
• Retinopatías
• Edema de mácula
– Neuropatías
• Sensitivas y motoras
• Vegetativas
– Nefropatías
Diabetes. Complicaciones crónicas
Glucosilación no enzimática: formación de AGE
• Microvasculares:
– Enfermedades
oculares
• Retinopatías
• Edema de mácula
– Neuropatías
• Sensitivas y motoras
• Vegetativas
– Nefropatías
Diabetes. Complicaciones crónicas
• Macrovasculares
– Arteriopatía coronaria
– Enfermedad vascular periférica
– Enfermedad vascular cerebral
• Otras
– Del tubo digestivo (diarrea)
– Genitourinarias (uropatías y disfunción
sexual)
– De extremidades inferiores
– Infecciosas
– Cataratas
– Glaucoma
Diabetes. Nefropatías
Diabetes. Dislipidemias
Alteración de vasos sanguíneos
➢ Ages→Rcé[Link]
➢ IAM
➢ AVE Arterias
➢ Pie diabético
➢ Edema
➢ Engrosamiento [Link] Capilares
➢ Rpta. inflamatoria
1era causa de muerte: Enf. Cardiovasculares
2da: Insuficiencia Renal
El sistema nervioso periférico y las alteraciones en la neuropatía diabética.
Neuronas sensoriales transmiten información
sensorial desde sus terminales nerviosas
(situadas en toda la periferia) hasta el asta dorsal
de la médula espinal. Los cuerpos celulares de
estas neuronas sensoriales se encuentran en los
ganglios de la raíz dorsal (GRD). Por el contrario,
los cuerpos celulares de las motoneuronas
residen en el asta ventral de la médula espinal y
transmiten información desde aquí a la periferia.
Los axones sensoriales delgados y no
mielinizados (fibras C o fibras pequeñas) están
agrupados por células de Schwann no
mielinizadas en haces de Remak y representan
una gran parte de las neuronas del sistema
nervioso periférico. En comparación, otros
axones sensoriales están mielinizados por células
de Schwann asociadas, que tienen un papel
importante en la preservación de la función
axonal. Actualmente se desconoce el orden
exacto de la lesión celular (si, por ejemplo, el
daño a las células de Schwann o a los axones se
produce antes que el daño a los cuerpos
celulares neuronales) en la diabetes. Estos
cambios incluyen alteraciones en el transporte
axón-célula de Schwann, alteraciones en la
expresión de proteínas en el DRG,
desmielinización y degeneración.
El sistema nervioso periférico y las alteraciones en la neuropatía diabética.
Patrones de lesión nerviosa en la neuropatía diabética. Las personas diabéticas pueden presentar varios patrones
diferentes de neuropatía. De ellos, el más común es la polineuropatía simétrica distal (PSD). Ejemplos de patrones de
neuropatía son la PSD, la neuropatía con predominio de fibras pequeñas o neuropatía inducida por el tratamiento (parte
a); la radiculoplexopatía o radiculopatía (parte b); la mononeuropatía (parte c); y la neuropatía autonómica o neuropatía
inducida por el tratamiento (parte d). La neuropatía con predominio de fibras pequeñas tiene la misma distribución que la
PSD, aunque la exploración neurológica y los resultados de los estudios de la velocidad de conducción nerviosa son
diferentes. La radiculoplexopatía o radiculopatía diabética puede responder a la inmunoterapia y suele mejorar con el
tiempo, a diferencia de otros tipos de lesiones nerviosas en individuos con diabetes. La neuropatía inducida por el
tratamiento está poco reconocida, está causada por un control glucémico excesivamente agresivo y puede presentarse de
múltiples formas (partes a y d)
Complicaciones a largo plazo de la diabetes
• Macroangiopatía
• Microangiopatía
• Retinopatía
• Nefropatía
• Neuropatía
Síndrome del ovario poliquístico (PCOS)
Síndrome del ovario poliquístico (PCOS)
La interacción entre el síndrome de
ovario poliquístico (SOP) y la
adiposidad abdominal podría ser el
resultado de un círculo vicioso
(representado por las flechas negras)
de exceso de andrógenos que favorece
la adiposidad visceral abdominal, que
facilita el exceso de andrógenos de
origen ovárico y/o suprarrenal por los
efectos directos (flecha gris) de varios
mediadores autocrinos, paracrinos y
endocrinos (regulación a la baja de la
adiponectina y a la alta del factor de
necrosis tumoral (TNF), IL-6 y leptina) o
indirectamente por la inducción de
resistencia a la insulina e
hiperinsulinismo.
Síndrome del ovario poliquístico (PCOS)
Síndrome del ovario poliquístico (PCOS)
Síndrome Metabólico
