INTERPSIQUIS.

2001; (2)

Estadios y procesos de cambio en drogodependientes

P. Santos Díez*, R. Forcada Chapa**, M. R. Fons Brines***, G. González Martínez**** y C.

Zamorano García*****.
Unidad de Conductas Adictivas, Área de Salud nº 13. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana.

(*) Doctor en Psicología. U.C.A. Xàtiva.

(**) Médico-Responsable U.C.A. Xàtiva.
(***) Psicóloga. Becaria I.N.I.D. Universidad Miguel Hernández.
(***) Psicólogo. Investigador-colaborador U.C.A. Xàtiva.
(****) Enfermera U.C.A. Xàtiva.

Correspondencia: Patxi Santos Díez, U.C.A. Xàtiva. Hospital Antiguo. 46800. Xàtiva. Valencia.
E-mail: patxisan@[Link]

(1) it could be translate as "Adictive Behaviour Unit (A.B.U.)".

PALABRAS CLAVE: Modelo Transteórico, estadios de cambio, procesos de cambio, drogodependencias.

(KEYWORDS: Transtheoretical model, stages of change, processes of change, drug-dependences.)

VERSIÓN WEB: [Link]

[26/02/2001]

Resumen

Objetivos: estudiar los estadios de cambio en una muestra de sujetos que presenta dependencia de diferentes
sustancias, así como la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre cada una de las
dependencias y el estadio de cambio evaluado al inicio de tratamiento. Estudiar los procesos de cambio en
aquellos sujetos de la muestra dependientes de opiáceos.

Material y método: la muestra está compuesta por 163 sujetos (23 mujeres y 140 varones): 42 presentan
dependencia de opiáceos, 75 de alcohol y 46 de cocaína (DSM-IV), que demandaron tratamiento desde Enero
de 1999 hasta Octubre de 2000 en la Unidad de Conductas Adictivas (U.C.A.) del Área de Salud nº 13 de
Xàtiva (Valencia) y que cumplimentaron voluntariamente los instrumentos de evaluación. El estadio de
cambio fue evaluado por el psicólogo de la U.C.A. al inicio de tratamiento. Los procesos de cambio fueron
medidos, en los sujetos adictos a opiáceos, con el Inventario de Procesos de Cambio (IPC-AH).

Resultados: estos ofrecen la predominancia del estadio de preparación al cambio (40.5%). El cruce de la
variable "estadios" con tipo de "sustancia" (heroína, alcohol y cocaína) presenta diferencias estadísticamente
significativas (p=0.00096), de modo que los sujetos adictos a alcohol tienen mayor probabilidad de ubicarse
en el estadio de actuación (al inicio de tratamiento), mientras que los sujetos con adicción a heroína o cocaína
tienen mayor probabilidad de ubicarse en preparación al cambio. Con relación a los procesos de cambio, la

1
mayor puntuación la obtiene la "reevaluación ambiental", seguida de "autoreevaluación" y "autoliberación".

Conclusiones: Aconsejamos la idoneidad de una intervención psicológica diferenciada al inicio de

tratamiento, empleando como criterio de dicha diferenciación el estadio de cambio en el que se ubica el
sujeto: técnicas motivacionales para sujetos en precontemplación, contemplación y preparación; y técnicas de
orientación cognitivo-comportamental en los sujetos ubicados en el estadio de actuación.

Abstract

Objectives: study the stages of change in a sample of subjects who presents dependence of different
substances, as well as the existence of statistically significant differences between each one of the
dependencies and the stage of change that present at the beginning of treatment. Study the processes of change
in those heroin addicts subjects of the sample.

Material and method: the sample is composed by 163 subjects (23 women and 140 men): 42 display
dependence of opiate, 75 of alcohol and 46 of cocaine (DSM-IV), that demanded treatment from January of
1999 to October of 2000 in a "Unidad de Conductas Adictivas" (U.C.A.)1 belonging to the Area of Health nº
13 in Xàtiva (Valencia) and that executed the evaluation instruments voluntarily. The change stage was
evaluated by the psychologist of the U.C.A. at treatment beginning. The changes processes were measured, in
the addict subjects to opiate, with the Inventory of Processes of Change (IPC-AH).

Results: The results show the predominance of the stage of preparation (40.5%). The crossing of the variable
"stages" with type of "substance" (heroin, alcohol and cocaine) offers statistically significant differences
(p=0.00096): alcohol addicts have greater probability of being located in the action stage (at the beginning of
processing), whereas heroin or cocaine addicts have greater probability of being located in preparation to the
change. Regarding the processes of change, the highest score has obtained by the "environmental
reevaluation", followed of "auto-reevaluation" and "auto-liberation".

Conclusions: We advised the suitability of a psychological intervention differentiated at treatment beginning,

using as criterion to this differentiation the stage of change in which the subject is located: motivacional
techniques for subjects in pre-contemplation, contemplation and preparation, and cognitive-behavioral
techniques for subjects located in the action stage.

Introducción

En la práctica clínica con drogodependientes, se observa cómo la motivación al cambio es un importante

factor previo al tratamiento que va a influir en los resultados del mismo. En un alto porcentaje de casos, los
pacientes acuden a tratamiento presionados por aspectos externos (familia, trabajo, problemas judiciales...) y
con escasa concienciación sobre su trastorno. Si bien es una variable dependiente del sujeto, la intervención
psicológica puede favorecer la ambivalencia en primer lugar, para en un segundo paso resolverla hacia la
actuación.

El modelo transteórico de cambio se está consolidando en la actualidad como el más adecuado y comprensible
para explicar el proceso de cambio de una conducta adictiva.

Prochaska y DiClemente1 proponen un modelo descriptivo que delimita los elementos básicos que se suceden
en el proceso de cambio intencional de una conducta adictiva. Se trata de un modelo transteórico desarrollado
a partir de un análisis sistemático de las teorías e investigaciones en psicoterapia y de trabajos exploratorios de
sus autores en relación con dicho proceso de cambio.

Introducción 2
El resultado es un modelo tridimensional que proporciona una concepción global, y al mismo tiempo
diferenciada, del cambio en el campo de las conductas adictivas, integrando estadios, procesos y niveles de
cambio2.

Los estadios de cambio representan la dimensión temporal o evolutiva; es decir, permiten identificar cuándo
ocurren determinados cambios. Los estadios de cambio son los siguientes:

Precontemplación. En este estadio los individuos no piensan seriamente en cambiar; no creen tener problemas
en relación con el consumo y no consideran la posibilidad de acudir a tratamiento.

Contemplación. En este estadio los sujetos tienen un mayor grado de conciencia del problema, han
considerado la posibilidad de cambiar, y de hecho piensan seriamente en el cambio a lo largo de los próximos
seis meses. Es un periodo de ambivalencia en el que coexisten sentimientos contradictorios sobre continuar
con la adicción o dejarla.

Preparación. Esta situación representa tanto la determinación de iniciar un tratamiento como la preparación
para llevarla a cabo, por lo que se presupone que el individuo realizará un intento responsable por cambiar en
un futuro inmediato. Es la etapa en la que el sujeto toma la decisión y se compromete a abandonar su conducta
adictiva.

Actuación. En este momento se produce una modificación de la conducta problema que se va a manifestar
principalmente por la abstinencia.

Mantenimiento. Este estadio se caracteriza por la permanencia de la abstinencia así como por su
generalización a otras drogas y la consolidación de un nuevo estilo de vida.

Recaída. Viene determinada por la ineficacia de las estrategias de cambio utilizadas por el individuo para
mantener la estabilidad de los estadios de actuación o mantenimiento. Consiste en volver a ubicarse en
estadios previos, frecuentemente en el de contemplación o en el de preparación, aunque en el peor de los casos
el individuo puede estar de nuevo en el estadio de precontemplación.

Finalización. Cuando se consigue estabilizar los cambios conductuales más allá de la fase de mantenimiento
se especula sobre un posible estadio de finalización, definido como la no-existencia de tentaciones a través de
todas las situaciones riesgo. Es decir, la extinción absoluta de la conducta adictiva sin la necesidad de la
utilización de procesos de cambio para el mantenimiento de los nuevos patrones de comportamiento.

Los diez procesos de cambio que identifican los autores permiten comprender cómo sucede el cambio
intencional, dado que se corresponden con actividades que, bien encubiertas, bien manifiestas, lleva a cabo el
individuo para modificar intencionalmente su hábito adictivo3 (ver cuadro I). Son los siguientes:

1.- Aumento de la concienciación. Consiste en un incremento del procesamiento de información sobre la

problemática asociada al consumo.

2.- Autorreevaluación. Es la valoración afectiva y cognitiva del impacto de la conducta adictiva sobre los
valores y manera de ser de uno mismo, así como el reconocimiento de la mejoría significativa que
representaría para su vida el abandono de la conducta adictiva.

Introducción 3
3.- Reevaluación ambiental. Consiste en una valoración del estado actual de las relaciones interpersonales y
en un reconocimiento de las consecuencias positivas que produciría el cese de la conducta adictiva respecto a
dichas relaciones interpersonales, familiares y de amistad.

4.- Relieve dramático. Es la experimentación y expresión de reacciones emocionales elicitadas por la

observación y/o advertencias respecto a los aspectos negativos asociados a la conducta adictiva.

5.- Autoliberación. Representa un compromiso personal; un aumento de la capacidad del sujeto para decidir y
elegir. Requiere la creencia de que uno puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta
adictiva, ya que se poseen o se pueden desarrollar las habilidades necesarias para efectuar un cambio exitoso.

6.- Liberación social. Representa un aumento en la capacidad del sujeto para decidir y escoger, propiciado por
una toma de conciencia tanto de la representación social de la conducta adictiva como de la voluntad social de
combatirla mediante el incremento del repertorio personal de alternativas adaptativas.

7.- Manejo de contingencias. Es una estrategia conductual que incrementa la probabilidad de que determinada
conducta relativa al cambio ocurra. Consiste en el auto y/o hetero-refuerzo de dicha conducta.

8.- Relaciones de ayuda. Representa la existencia y utilización del apoyo social (familia, amistades, etc.) que
pueda facilitar el proceso de cambio de la conducta adictiva.

9.- Contracondicionamiento. Estrategia cognitivo-conductual cuyo objetivo es modificar la respuesta

(cognitiva, fisiológica y/o motora) elicitada por estímulos condicionados a la conducta adictiva u otro tipo de
situaciones de riesgo, generando y desarrollando para ello conductas alternativas.

10.- Control de estímulos. Consiste básicamente en evitar la exposición a situaciones de alto riesgo para el
consumo.

Determinados procesos de cambio son enfatizados durante determinados estadios de cambio.

En el estadio de precontemplación los sujetos utilizan menos procesos de cambio que en los otros estadios. En
el estadio de contemplación los procesos de cambio que más se enfatizan son: aumento de la concienciación,
relieve dramático y reevaluación ambiental. La autoreevaluación se muestra como el puente entre la
contemplación y la preparación; y la autoliberación es el enlace entre este último estadio y el de acción.
Finalmente, las relaciones de ayuda, manejo de contingencias, control de estímulos y contracondicionamiento
forman el vínculo entre el estadio de acción y el de mantenimiento al ser enfatizados en ambos; lo cual es
compatible con la concepción de que este último estadio es un estadio de cambio activo.

Introducción 4
Los cinco niveles de cambio se presentan como una organización jerárquica en la que se interrelacionan los
procesos psicológicos susceptibles de ser tratados. Es decir, se refieren a qué es necesario cambiar para
abandonar la conducta adictiva. Estos niveles son:

- Síntoma/situación
- Cogniciones desadaptativas
- Conflictos actuales interpersonales
- Conflictos de familia/sitemas
- Conflictos intrapersonales

Bajo una concepción tridimensional, los estadios, procesos y niveles de cambio permiten identificar el
cuándo, el cómo y el qué del proceso de cambio de las conductas adictivas.

Tal como describen Prochaska y DiClemente, el individuo que entra en el estadio de actuación no suele
avanzar de modo lineal, pues la mayoría de sujetos que empiezan a modificar la adicción no mantienen sus
logros en el primer intento. Sin embargo tampoco regresan completamente al lugar donde comenzaron, sino
que la recaída y el reciclaje a través de los estadios es bastante frecuente. Gran parte de los sujetos se reciclan
a partir de los primeros estadios y se preparan para una actuación posterior.

En la práctica clínica observamos cómo un porcentaje de sujetos acuden a tratamiento presionados por
aspectos externos (familia, trabajo, problemas judiciales...) y con escasa concienciación sobre su trastorno. Sin
embargo, la mayoría de programas que se ofertan están orientados a la acción. Según Prochaska y col.4 las
terapias orientadas a la acción pueden ser bastante efectivas con individuos que se encuentran en el estadio de
preparación o actuación pero estos mismos programas pueden ser ineficaces o insuficientes con sujetos en el
estadio de precontemplación y contemplación.

Un estudio realizado en España con adictos a opiáceos señala que alrededor del 60% de los sujetos que acuden
en demanda de tratamiento se ubican en el estadio de contemplación5. Otros estudios, también en nuestro
medio, encuentran alrededor del 50% de la muestra estudiada en contemplación, tanto en alcohólicos6 como
en cocainómanos7; también el 54.4% de los jugadores patológicos que demandaban tratamiento en centros
ambulatorios se ubicaban en el estadio de contemplación8. Por último, Otros trabajos llevados a cabo con
fumadores indican que entre el 10 % y el 15 % de los fumadores están preparados para la acción
(preparación), entre el 30 % y el 40 % están en el estadio de contemplación y entre el 15 % y el 60 % en el de
precontemplación4.

La finalidad del presente estudio radica en aportar conocimientos relativos a los estadios de cambio en
población drogodependiente española al inicio de tratamiento, así como ofrecer información de valor
heurístico para futuras investigaciones.

De forma tal que se proponen como objetivos:

1º) Estudiar los estadios de cambio en una muestra de sujetos que presenta dependencia de diferentes
sustancias.
2º) Estudiar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre cada una de las adicciones y el
estadio de cambio que presentan los sujetos al inicio de tratamiento.
3º) Estudiar los procesos de cambio en aquellos sujetos de la muestra dependientes a opiáceos (submuestra de
dependientes a opiáceos).

Introducción 5
Material y método

La muestra está compuesta por 163 sujetos (23 mujeres y 140 varones): 42 presentan dependencia de
opiáceos, 75 de alcohol y 46 de cocaína (DSM-IV), que demandaron tratamiento desde Enero de 1999 hasta
Octubre de 2000 en la Unidad de Conductas Adictivas (U.C.A.) del Área de Salud nº 13 de Xàtiva (Valencia)
y que cumplimentaron voluntariamente los instrumentos de evaluación. La Unidad de Conductas Adictivas es
un recurso ambulatorio para el tratamiento de los trastornos adictivos incluido dentro del Sistema Público de
Salud como una Unidad de Apoyo de la Atención Primaria de Salud.

El estadio de cambio fue evaluado por el psicólogo de la U.C.A. al inicio de tratamiento. Los procesos de
cambio fueron medidos, en los sujetos adictos a opiáceos, mediante la administración del Inventario de
Procesos de Cambio (IPC-AH) en las dos primeras semanas de tratamiento. Este cuestionario ha sido validado
en una muestra española de adictos a opiáceos9 y presenta un coeficiente de fiabilidad alfa 0.87.

A partir del análisis de las variables socio-demográficas y toxicológicas de los sujetos que componen la
muestra se puede configurar un "perfil de paciente" varón (85.9%), de 32 años de edad, soltero (50.9%) y
viviendo con su familia de origen (50.6%); con un nivel de formación de enseñanza básica y cultura general
(56.1%); trabaja como obrero no cualificado (42.6%) y se encuentra en situación activa (58%). No presenta
problemas judiciales (48.1%).

Cuando acude por primera vez a solicitar tratamiento lo hace solo (29.6%), por iniciativa propia (40.5%), sin
haber realizado tratamientos previos (55.9%) y sin abstinencia superior a un mes (38.1%). El 46% demanda
tratamiento por su dependencia a alcohol, seguido de cocaína (28.2%) y heroína (25.8%). El consumo de la
sustancia principal va acompañado por consumo de otras sustancias (56.2%). No tiene antecedentes
personales (64.9%) ni familiares (71.6%) de otras conductas adictivas, ni de trastornos psicopatológicos
personales (68.9%) o familiares (75.5%).

En relación con el primer objetivo del presente estudio, los resultados muestran la predominancia (40.5%) del
estadio de preparación al cambio (ver figura 1).

En relación con el segundo objetivo, el cruce de la variable "estadios" con tipo de "sustancia" (heroína,
alcohol, cocaína) ofrece diferencias estadísticamente significativas (p=0.00096), de modo que los sujetos
adictos a alcohol tienen mayor probabilidad de ubicarse en el estadio de actuación (al inicio de tratamiento),

Material y método 6
mientras que los sujetos con adicción a heroína o cocaína tienen mayor probabilidad de ubicarse en
preparación al cambio (ver figura 2).

En relación con los procesos de cambio evaluados en la submuestra de dependientes a opiáceos y que
configura el tercero de los objetivos de estudio, la mayor puntuación la obtiene la "reevaluación ambiental"
(9.28), seguida de "autoreevaluación" (8.35) y "autoliberación" (8.27). La puntuación máxima que se puede
obtener en cada escala es 12. El proceso de cambio que obtiene puntuación más baja es "control de
estímulos".

Conclusiones

Una primera aproximación a los resultados obtenidos permite considerar el estadio de preparación como el
característico de las personas que inician tratamiento ambulatorio por su dependencia (ver figura 1).

Frecuentemente, encontramos casos en los que un drogodependiente inicia tratamiento, pero todavía no ha
abandonado el consumo. Podría pensarse que el hecho de acudir a la Unidad de Conductas Adictivas le sitúa
sistemáticamente en el estadio de actuación, ya que efectivamente está "actuando" en relación con su conducta
problema. Sin embargo, el estadio de actuación conlleva necesariamente la abstinencia, lo cual explica que
gran parte de la muestra objeto de estudio (40.5%) se ubique en el estadio de preparación. En estos sujetos, el
objetivo psicoterapéutico debería centrarse en ayudarles a progresar hacia el estadio de actuación mediante
intervenciones dirigidas a fortalecer el compromiso con el cambio, a practicar estrategias de solución de

Conclusiones 7
problemas anticipando las barreras o dificultades ante dicho cambio y a establecer el plan de acción.

A diferencia de otros estudios4,5,6,7,8 que ubican el porcentaje más alto de sujetos en el estadio de
contemplación, en el presente trabajo, la mayor parte de la submuestra de sujetos con dependencia de opiáceos
se encuentra en el estadio de preparación. Consideramos que estas diferencias pueden ser debidas al diferente
tamaño de la muestra y a variables sociodemográficas y toxicológicas. Nuevas investigaciones son necesarias
para delimitar de forma más clara esta cuestión.

Con relación al segundo objetivo, los resultados muestran cómo los sujetos dependientes de alcohol se ubican
principalmente en el estadio de actuación, con una diferencia estadísticamente significativa de los sujetos
dependientes de heroína y cocaína, quienes se ubican mayormente en preparación. Estos resultados indican
que un alto porcentaje de alcohólicos acude en demanda de tratamiento abstinentes, lo cual no sucede con los
adictos a heroína y cocaína.

En cuanto al tercer objetivo planteado en la presente investigación, a saber, conocer los procesos de cambio en
la submuestra de sujetos dependientes a opiáceos, el análisis de los resultados indica que la mayor parte de los
pacientes valoran el estado actual de sus relaciones interpersonales y reconocen las consecuencias positivas
que produciría el cese de la conducta adictiva respecto a dichas relaciones interpersonales, familiares y de
amistad (reevalución ambiental). Además, presenta una alta valoración afectiva y cognitiva del impacto de la
conducta adictiva sobre sus valores y su manera de ser, así como reconocimiento de la mejoría significativa
que representaría para su vida el abandono de la conducta adictiva (Autorreevalución). En tercer lugar, la
mayoría de ellos presenta un alto compromiso personal, un aumento de su capacidad para decidir y elegir y la
creencia de que uno mismo puede ser un elemento esencial en el proceso de cambio de la conducta adictiva ya
que se poseen o se pueden adquirir o desarrollar las habilidades necesarias para cambiar (autoliberación). Por
el contrario, los sujetos obtienen la puntuación media más baja en el proceso Control de estímulos, puesto que
no evitan la exposición a situaciones de alto riesgo para el consumo.

Estos resultados parecen ratificar la hipótesis de Prochaska y DiClemente de que determinados procesos de
cambio son enfatizados en determinados estadios de cambio, puesto que tanto autoreevaluación (puente entre
la contemplación y la preparación) como autoliberación (enlace entre este último estadio y el de acción) son
dos de los tres procesos más enfatizados. No obstante, en el presente estudio el proceso más enfatizado es
reevaluación ambiental que según el modelo transteórico debería situarse en el estadio de contemplación, por
lo que sugerimos futuras investigaciones aumentando la muestra objeto de estudio. Una hipótesis explicativa
podría ser que aunque los sujetos se ubiquen en el estadio de preparación o actuación continúen enfatizando
procesos de estadios previos.

Aconsejamos la idoneidad de una intervención psicológica diferenciada al inicio de tratamiento, empleando

como criterio de dicha diferenciación el estadio de cambio en el que se ubica el sujeto: técnicas
motivacionales10 para sujetos en precontemplación, contemplación y preparación; y técnicas de orientación
cognitivo-comportamental en los sujetos ubicados en los estadios de actuación o mantenimiento.

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a la beca concedida por el Instituto de Investigación de
Drogodependencias (INID). Universidad Miguel Hernández.

Agradecimientos 8
Referencias bibliográficas

1. Prochaska, J.O. y DiClemente, C.C. (1982): Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of
change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288.

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3. Tejero, A. y Trujols, J. (1994): El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente: Un modelo dinámico de

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4. Prochaska, J.O.; Velicer, W.F.; DiClemente, C.; Guadagnoli, E y Rossi, J.S. (1991): Patterns of change:
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6. Llinares, C.; Santos, P.; Albiach, C; Palau, C. (1999): La adherencia al tratamiento en una muestra de 172
alcohólicos: seguimiento durante un año y variables predictoras. Libro de Comunicaciones del VI Encuentro
Nacional sobre drogodependencias y su enfoque comunitario. Pag. 193 - 206. Ed. Centro Provincial de
Drogodependencias de Cádiz; D.P.C.; J.A.; P.N.D.; F.A.D. y F.A.A.D.

7. Santos, P.; Llinares, C; Palau, C.; Albiach, C. (1998): Adherencia al tratamiento en una muestra de adictos
a cocaína: Posibles variables predictoras. Libro de Comunicaciones del V Encuentro Nacional sobre
drogodependencias y su enfoque comunitario. Pag. 171 - 172. Ed. Centro Provincial de Drogodependencias de
Cádiz; D.P.C.; J.A.; P.N.D. y F.A.D.

8. Camacho, I.; Llinares, M.C.; Santos, P. y Palau, C. (1999): Perfil psicosocial del jugador patológico que
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Nacional de la Sopciedad Española de Toxicomanías. Resumen en la revista Trastornos Adictivos. Vol 1, nº
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10. Miller, W.R. y Rollnick, S. (1999): La entrevista motivacional. Ed. Paidós.

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Referencias bibliográficas 9