Ficha de investigación clínico - epidemiológica y laboratorial de casos de
Meningitis
I. ESTABLECIMIENTO NOTIFICANTE
1. Hospital:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Código RENIPRESS:_______________________ [Link]/DIRESA/DIRIS:__________________ [Link] de llenado de datos:_____/_____/_______
II. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
5. Nombres y Apellidos:________________________________________________________________________________________ 6. DNI:________________________________________
7. Historia clínica N°________________________________ 8. Servicio____________________________________ 9. Fecha de nacimiento:_______/________/_________
10. Edad:____________Años ( ) Meses ( ) Días ( ) 11. Sexo: F ( ) M ( ) 12. Nacionalidad:_______________________________
13. Dirección:
Departamento:__________________________________________Provincia:_______________________________________Distrito:__________________________________________
Tipo de vía:______________________________________________________ Nombre de la vía:__________________________________________________________________
Nombre del agrupamiento urbano/rural:______________________________________________________________________________________________________________________
Manzana:________________ Block:______________ Interior:_________________ Kilometro:______________ Lote:__________________
Referencia:__________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Nombres y Apellidos del padre o madre:_________________________________________________________________________________ 15. Celular:________________________
III. DATOS CLÍNICOS
16. Fecha de inicio de la enfermedad:_____/______/________ 17. Fecha de admisión:_____/_____/______
18. Diagnóstico de ingreso:___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Uso de antibióticos (ATB) en las últimas 72 horas: Sí No Desconocido Especificar ATB:________________________
20. Signos/síntomas:
Fiebre Dolor de cabeza intenso Fotosensibilidad
Náuseas Rigidez en el cuello Incapaz de beber/amantar o mamada debil
Vómitos Erupción petequial/purpúrica Otros
Conciencia alterada Abombamiento de la fontanela Especificar otros:________________________________________________________
Convulsiones Postración /letargia ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES DE VACUNACIÓN
21. ¿Presentó carné de vacunación? Sí No 22. ¿Información verbal? Sí No
23. Vacuna contra:
Hib ( pentavalente) Neumococo (PVC) Meningococo
Si ( ) Si ( ) PCV10 Si ( ) ACWY Conjugada
No ( ) PCV13 ACWY Polisacáridos
Desconocido ( ) Otra B Recombinante
N° de dosis:______ N° de dosis:______ C Conjugada
Fecha de última dosis:____/______/_____ Fecha de última dosis:____/______/_____ Otra
No ( ) N° de dosis:______
Desconocido ( ) Fecha de última dosis:____/______/_____
No ( )
Desconocido ( )
V. LABORATORIO
24. Obtención de muestra
Hemocultivo 1 Fecha Hora
Hemocultivo 2 Fecha Hora
LCR Fecha Hora
25. Resultados
Citoquímico LCR Gram LCR Gram hemocultivo
Fecha:____/____/_____ Fecha:____/____/_____ Fecha:____/____/_____
Apariencia:____________________ PMN:___________
Glucosa (g/dL):_________________ Mononucleares:__________
Leucocitos(n/mL):_______________
Proteínas (g/dL):________________
Hematíes:____________________
Prueba rápida LCR
Binax ( ) Fecha:____/____/________ Positiva Spn Negativa No realizada
Látex ( ) Fecha:____/____/________ Positiva Spn Positiva Hib Positiva Nm No realizada
Cultivo LCR Spn ( ) Hi ( ) Nm ( ) Negativo ( ) Otra bacteria:
Fecha ______/_________/_________ Serotipo/serogrupo
Hemocultivo 1 Spn ( ) Hi ( ) Nm ( ) Negativo ( ) Otra bacteria:
Fecha ______/_________/_________ Serotipo/serogrupo
Hemocultivo 2 Spn ( ) Hi ( ) Nm ( ) Negativo ( ) Otra bacteria:
Fecha ______/_________/_________ Serotipo/serogrupo
PCR de LCR Spn ( ) Hi ( ) Nm ( ) Negativo ( ) Otra bacteria:
Fecha ______/_________/_________ Serotipo/serogrupo Otro agente etiológico:________________
[Link] antimicrobiana (KIRBY BAUER):
Antibiótico Halo en mm Interpretación Halo en mm Interpretación
Ampicilina 10µg S I R Rifampicina 5 µg S I R
Cloranfenicol 30µg S I R Eritromicina 15 µg S I R
Oxacilina 1µg SDP R Vancomicina 39 µg SDP R
Cotrimoxazol 25µg S I R Ceftriaxona 30 µg S I R
27. Fecha envío cepa al INS (aislamiento): _____/_____/______ 28. Fecha de confirmación por INS: ______/______/_______
Hib Spn Negativo
Hi (nob) Otra bacteria:______________
VI. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE
29. Condición de egreso: Vivo sin secuelas ( ) Vivo con secuelas ( ) Fallecido ( ) Referido ( ) Alta voluntaria ( )
30. Diagnóstico de egreso:
Meningitis Bacteriana Sepsis Desconocido
Meningitis viral Otra Meningitis Otro Especificar otro:______________________________________
31. Fecha de alta:____/_____/______ _____________________________________
32. Clasificación final del caso:
Confirmado Hi Confirmado Nm Probable Inadecuadamente investigado
Confirmado Spn Sepsis Descartado Confirmado otro agente etiológico
VII. OBSERVACIONES
VIII. INVESTIGADOR DEL CASO
33. Nombre, sello y firma de la persona que llena la ficha:
