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Copia de PETAR LOTO

El documento es un formato para solicitar un permiso escrito de trabajo de alto riesgo, específicamente para el bloqueo y etiquetado de equipos. Incluye secciones para evaluar la capacitación de los trabajadores, el aislamiento y bloqueo de equipos, así como una lista de verificación de los puntos de aislamiento. También se detallan los pasos a seguir para el bloqueo y etiquetado, así como el equipo de protección personal necesario.

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El documento es un formato para solicitar un permiso escrito de trabajo de alto riesgo, específicamente para el bloqueo y etiquetado de equipos. Incluye secciones para evaluar la capacitación de los trabajadores, el aislamiento y bloqueo de equipos, así como una lista de verificación de los puntos de aislamiento. También se detallan los pasos a seguir para el bloqueo y etiquetado, así como el equipo de protección personal necesario.

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FORMATO XXX: PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)

BLOQUEO Y ETIQUETADO
Nombre del trabajo: N° TDR/OT:
Zona de Trabajo Equipo a bloquear:
Fecha de inicio Fecha de término: Supervisor responsable:
Hora de inicio Hora de término: Turno (Dia, Noche):
BREVE DESCRICION DEL OBJETIVO DEL TRABAJO A REALIZAR (Sí, No, NA)

EVALUACION DE LOS DOCUMENTOS (Sí, No, NA)

1.¿Los colaboradores cuentan con capacitacion vigente en el estándar XXX Bloqueo y etiquetado?
2. ¿ Se cuenta con IPERC para este trabajo?
3. ¿ es una actividad planificada?
4. ¿Cuenta con PETS?
5. ¿Todos los trabajadores han participado del ATS?
EVALUACION DEL AISLAMIENTO Y BLOQUEO
1. ¿El oficial de bloqueo ha evaluado los puntos de aislamiento del equipo o sistema?
2. ¿Los trabajadores cuentan con dispositivo de bloqueo y tarjeta personal?
3. ¿El tipo de bloqueo es personal?
4. ¿El tipo de Bloqueo es grupal?
5. ¿Se cuenta con accesorios de bloqueo adecuados para la actividad?
6. ¿El desenergizado y bloqueo lo lidera el Oficial de Bloqueo de TC?
EVALUACION DE LA ENERGIA PELIGROSA A BLOQUEAR (Marca con X lo que corresponde)
Eléctrica Mecánica Neumática Hidráulica Térmica Química Otro

LISTA DE VERIFICACION DE LOS PUNTOS DE AISLAMIENTO, BLOQUEO Y ETIQUETADO


Punto de Instrucción de
N° Equipo/ máquina/sistema Identificación Verificación
Bloqueo Aislamiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CINCO PASOS DE BLOQUEO Y ETIQUETADO
1. Identificar los diferentes tipos de energía y los puntos de aislamiento
2. Apagar y aislar las fuentes de energía.
3. Disipar las energías residuales
4. Bloquear y Etiquetar
5. Verificar el NO funcionamiento
INDIQUE EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL A UTILIZAR Sí(v) No (X) /NA
Casco Ropa antiflama Zapato de seguridad
Lentes Guantes de cuero Candado de bloqueo
Protección auditiva Guantes para químicos Tarjeta de bloqueo
Careta Guantes dieléctricos
Chaleco reflectivo Respirador de media cara
OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

Solicitante del servicio / Supervisor del


Trabajo Oficial de Bloqueo Coordinador de Bloqueo

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