Hoja de inscripción
exámenes Goethe-Institut
Apellidos ___________________________________________________________________
Nombre __________________________________________________________________
DNI ________________ Ocupación ____________________________________________
País de nacimiento ________________________ Nacionalidad ______________________
Lugar de nacimiento ____________________________ Fecha de nacimiento __ / __ / ____
Dirección ___________________________________________________________________
Código Postal y Población ______________________________________________________
Teléfono fijo ________________________ Teléfono Móvil __________________________
E-Mail ______________________________________________________________________
Centro en el que estudia/ha estudiado alemán:
Nombre padre y madre (menores de edad) ____________________ / _____________________
Móvil padre y madre (menores de edad) ____________________ / ______________________
Mail padre y madre (menores de edad) ______________________ / _______________________
Examen A Fit A1 (jóvenes) ZD A1(adultos) Fit A2 (jóvenes) ZD A2 (adultos)
B ZD B1 (jóvenes) ZD B1 (adultos) B2 (jóvenes) ZD B2 (adultos)
C C1 C2
Módulos Examen completo Lesen Hören Schreiben Sprechen
(sólo para B1 / B2 / C2)
Curso intensivo preparación Sí No
(sólo para B1 / B2 / C1 / C2)
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Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza al acreedor a adeudar en su cuenta los importes
correspondientes a los servicios prestados por Centro Linden. El deudor está legitimado al reembolso por su entidad en el plazo de
las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en su cuenta
Nº de cuenta: ES _ _ . _ _ _ _ . _ _ _ _ . _ _ . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Titular __________________________________________________________________________________________
Lugar, Fecha / /
__________________ Firma _______________________________
Declaración de conformidad
Nombre alumno/a: ________________________________________________________________________
Mediante mi firma autorizo al Goethe-Institut a disponer de mis datos personales (en lo sucesivo "datos") que
hayan sido dados a conocer durante mi inscripción, o a los que puedan tener acceso durante la tramitación de
futuros contratos con mi persona, con el fin de archivarlos en la base de datos central del Goethe-Institut e.V.
con sede en Múnich, Alemania (en lo sucesivo "oficina central") y a emplearlos para completar otros datos de mi
persona de los que pudiera disponer.
No autorizo al Goethe-Institut y su oficina central a disponer de mis datos para fines ajenos a los
Asimismo
Sí
establecidos de forma específica en este contrato, tales como llevar a cabo estudios de mercado, publicidad o
marketing, en relación con la oferta de servicios del Goethe-Institut y en especial para recibir a la dirección
indicada por mí vía correo postal o bien - si así lo deseo - vía telefónica, fax, e-mail, o SMS, la publicidad o
encuestas ("información") relacionadas por ejemplo con la oferta de nuevos cursos por parte del Goethe-Institut.
Adicionalmente autorizo al Goethe-Institut a transmitir a la central datos sobre los exámenes que haya realizado,
y a que dicha información sea almacenada en el archivo central de exámenes por un plazo máximo de diez
años, periodo de tiempo durante el cual esta información podrá ser empleada por el Goethe-Institut para
comprobar su autenticidad y facilitar la expedición de certificados equivalentes. En caso de tratarse de datos
relacionados con exámenes que permitan la reagrupación de cónyuges, la central podrá, a petición de las
autoridades alemanas, confirmar la autenticidad de un certificado presentado por mí ante las mismas.
El Goethe-Institut no utilizará mis datos para otros fines que los expuestos en esta declaración ni proporcionará
dichos datos a terceros, a menos que se trate de una sospecha fundamentada sobre la existencia de
irregularidades.
He sido informado/a de la posibilidad de oponerme en cualquier momento a que mis datos sean empleados
para realizar estudios de mercado, publicidad o marketing.
El centro examinador le informa que sus datos de carácter personal son objeto de tratamiento y recogidos en
un fichero de datos cuyo titular es CENTRO LINDEN IDIOMAS S.L. Podrá ejercer su derecho de acceso,
rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de sus datos personales, en su sede social (Avda. Pío XII,
29) o mediante envío de e-mail a la dirección: info@[Link].
Pamplona, a ________________ Firma _________________________________
__________________________________________________
Por la presente confirmo que yo (para los menores de edad el padre, madre o tutor), tengo constancia y
comprendo el reglamento en vigor de los exámenes y sus disposiciones de aplicación que se adjuntan en el
mail.
Lugar, Fecha __________________ Firma _______________________________
