CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No.
4024 - 81485190
Vigencia del tratamiento: Desde 16/12/2024 hasta 10/01/2025
Centro Medico Bolarqui Extramural EPS Sanitas - NIT. 9010416913 BUCARAMANGA
Calle 54 # 28-10.Teléfono: 3759000 16/12/2024, 08:35:31
Nombre: MARIA DE JESUS ORDUZ JAIME Contrato E.P.S Sanitas Regimen Subsidiado S.A.S.: 301-8239506-1-1
Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(F009) ,(K590) ,(N183) ,(E782) ,(I10X)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1
Levotiroxina 50mcg Tableta (blister X 25 tab) (Eutirox) 25 (veinticinco)
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 25 día(s). tableta
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Enmanuel Ortíz Jiménez - Medicina General PAD
CC 1095804946 - RM. 1095804946 Firma del paciente
Original
- Impreso: 16/12/2024, 08:36:23 Impresión realizada por: enortiz Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
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Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(F009) ,(K590) ,(N183) ,(E782) ,(I10X)
ESTOS MEDICAMENTOS REQUIEREN UNA AUTORIZACION SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
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La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1
Levotiroxina 50mcg Tableta (blister X 25 tab) (Eutirox) 25 (veinticinco)
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 25 día(s). tableta
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Entidad proveedora:
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Copia
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Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(F009) ,(K590) ,(N183) ,(E782) ,(I10X)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Polietilenglicol 3350 Polv Susp Oral (sobre por 17g) 10 (diez ) sobre 1
Tomar (vía Oral) 1 sobre cada 72 hora(s) por 30 día(s).
2 Calcio Carbonato 600Mg (Equivale a 240Mg Calcio elemental) Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10) 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). tableta
3 Losartan 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 30) 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). tableta
4
Ascorbico Acido + Cianocobalamina + Folico Acido + Hierro Fumarato (100+1+2+330)Mg Cap 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 24 hora(s) por 30 día(s). cápsula
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
5 Furosemida 40mg Tableta con o sin Recubrimiento 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 30 día(s). Según edema. tableta
6 Escitalopram Oxalato 10mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10) 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). tableta
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(F009) ,(K590) ,(N183) ,(E782) ,(I10X)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Polietilenglicol 3350 Polv Susp Oral (sobre por 17g) 10 (diez ) sobre 1
Tomar (vía Oral) 1 sobre cada 72 hora(s) por 30 día(s).
2 Calcio Carbonato 600Mg (Equivale a 240Mg Calcio elemental) Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10) 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). tableta
3 Losartan 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 30) 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). tableta
4
Ascorbico Acido + Cianocobalamina + Folico Acido + Hierro Fumarato (100+1+2+330)Mg Cap 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 cápsula cada 24 hora(s) por 30 día(s). cápsula
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Enmanuel Ortíz Jiménez - Medicina General PAD
CC 1095804946 - RM. 1095804946 Firma del paciente
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Nombre: MARIA DE JESUS ORDUZ JAIME Contrato E.P.S Sanitas Regimen Subsidiado S.A.S.: 301-8239506-1-1
Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
5 Furosemida 40mg Tableta con o sin Recubrimiento 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 1 día(s) por 30 día(s). Según edema. tableta
6 Escitalopram Oxalato 10mg Tableta con o sin Recubrimiento (CMD 10) 30 (treinta )
1
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). tableta
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
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CC 1095804946 - RM. 1095804946 Firma del paciente
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Vigencia del tratamiento: Desde 16/12/2024 hasta 15/01/2025
Centro Medico Bolarqui Extramural EPS Sanitas - NIT. 9010416913 BUCARAMANGA
Calle 54 # 28-10.Teléfono: 3759000 16/12/2024, 08:17:40
Nombre: MARIA DE JESUS ORDUZ JAIME Contrato E.P.S Sanitas: 301-8239506-1-1
Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(F009) ,(K590) ,(N183) ,(E782) ,(I10X)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Sertralina 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento 60 (sesenta )
1
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). Iniciar con tableta y media cada mañana tableta
2 Zinc oxido 25% Ung top 1 (uno) pote 1
Aplicar (tópica o externamente) cada 8 hora(s) por 30 día(s). Pote de 500 gramos #1 pote al mes.
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*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
Enmanuel Ortíz Jiménez - Medicina General PAD
CC 1095804946 - RM. 1095804946 Firma del paciente
Original
- Impreso: 16/12/2024, 08:36:23 Impresión realizada por: enortiz Página 1 de 1
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CENTROS MEDICOS COLSANITAS SAS FÓRMULA MÉDICA USO CONTINUO No. 4024 - 81484825
Vigencia del tratamiento: Desde 16/12/2024 hasta 15/01/2025
Centro Medico Bolarqui Extramural EPS Sanitas - NIT. 9010416913 BUCARAMANGA
Calle 54 # 28-10.Teléfono: 3759000 16/12/2024, 08:17:40
Nombre: MARIA DE JESUS ORDUZ JAIME Contrato E.P.S Sanitas: 301-8239506-1-1
Identificación: CC 28160102 - Sexo: Femenino - Edad: 87 Años Historia Clínica: 28160102
Tipo de Usuario: Otro
DIAGNÓSTICO(S):
(F009) ,(K590) ,(N183) ,(E782) ,(I10X)
ESTOS MEDICAMENTOS NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN SI USTED ES USUARIO DE EPS SANITAS
La prescripción de medicamentos deberá hacerse utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) - Decreto 780 de 2016.
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1 Sertralina 50 mg Tableta con o sin Recubrimiento 60 (sesenta )
1
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 24 hora(s) por 30 día(s). Iniciar con tableta y media cada mañana tableta
2 Zinc oxido 25% Ung top 1 (uno) pote 1
Aplicar (tópica o externamente) cada 8 hora(s) por 30 día(s). Pote de 500 gramos #1 pote al mes.
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración médica
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
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CC 1095804946 - RM. 1095804946 Firma del paciente
Copia
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Firmado Electrónicamente
