Infecciones del sistema nervioso central.

Introducción
Infecciones del SNC pueden deberse a patógenos, como virus, bacterias, hongos y parásitos (protozoos y helmintos). Estos pueden
penetrar en el SNC mediante una siembra directa o una diseminación hematógena y causar mucha sintomatología. Presentación clínica
de una infección del SNC varía en función de la virulencia del microorganismo patógeno agresor, localización de la infección y factores
subyacentes del huésped. Infecciones del SNC afectan a estructuras contenidas en el cráneo o la médula espinal y se asocian a
morbilidad y mortalidad significativas.

Meningitis
Definición
Es la inflamación de las leptomeninges que recubren el encéfalo y la médula espinal.

Identificada por aumento anómalo del número de leucocitos en el LCR.

Inflamación puede ser por muchos microorganismos infecciosos, o como resultado de enfermedades no infecciosas, tumores o quistes,
medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, fármacos antimicrobianos), enfermedades sistémicas (intervenciones neurológicas
como neurocirugía, anestesia raquídea, inyecciones intratecales, dispositivos insertados).

Presentación clínica: aguda, subaguda o crónica, según virulencia del microorganismo infeccioso y características del paciente.

Meningitis aguda: se caracteriza por aparición de síntomas en un plazo de horas a días. Se debe a bacterias y virus.

Meningitis crónica: se caracteriza por hallazgos clínicos y LCR alterados que persisten por al menos 4 semanas. Se debe a espiroquetas,
micobacterias y hongos.

Presentación clínica varía en función de edad del paciente, condiciones de salud subyacentes, factores predisponentes (traumatismo
craneal, neurocirugía reciente, presencia de una derivación de LCR u otros dispositivos retenidos) y la inmunodepresión.

Epidemiología y etiología
Meningitis bacteriana
Meningitis bacteriana se acompaña de elevada morbilidad y mortalidad, requiere reconocimiento y tratamiento clínico rápidos. La
incidencia y mortalidad varían según la región, el microorganismo patógeno y edad.

Hallazgos en el LCR incluyen: pleocitosis (recuento de leucocitos en el LCR desde cientos a miles), asociada a predominio neutrofílico,
glucosa baja y proteínas elevadas.

Según EE. UU. 2003 y 2007, microorganismos patógenos más frecuentes Streptococcus pneumoniae (el 58% de los
casos), Streptococcus agalactiae (18%), Neisseria meningitidis (14%), H. influenzae (7%) y Listeria monocytogenes (3%).
Microorganismos etiológicos específicos se identifican en función de la edad del paciente y factores de riesgo ( tabla 92.1 ).
Tabla 92.1
Microorganismos patógenos bacterianos frecuentes y factores que predisponen a la meningitis

Factor predisponente Bacteria patógena

Edad
< 1 mes Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes
1-23 meses S. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Neisseria meningitidis
2-50 años S. pneumoniae, N. meningitidis
> 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos
aerobios
Inmunodepresión S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos
aerobios (incluida Pseudomonas aeruginosa )
Fractura basilar del cráneo S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococo β-hemolítico del grupo A
Traumatismo craneal; Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos
postoperatorio de neurocirugía (especialmente Staphylococcus epidermidis ), bacilos gramnegativos aerobios
(incluida P. aeruginosa )

EE. UU., S. pneumoniae microorganismo más frecuente de meningitis bacteriana. Incidencia ha disminuido desde la introducción de las
vacunas antineumocócicas conjugadas PCV7 y posteriormente PCV13, la mortalidad sigue siendo elevada, entre el 18-26%. Entre los
supervivientes, secuelas neurológicas y de complicaciones sistémicas, especialmente en >60 años. Entre afecciones asociadas a la
meningitis neumocócica grave se encuentran asplenia o disfunción esplénica, mieloma múltiple, hipogammaglobulinemia, alcoholismo,
desnutrición, enfermedad hepática o renal crónica y diabetes mellitus. Pacientes suelen tener focos de infección contiguos o distantes,
como neumonía, otitis media, mastoiditis, sinusitis y endocarditis. Traumatismo craneal, con la fuga de LCR, importante factor de riesgo
de meningitis neumocócica recurrente.

Estreptococo del grupo B (S. Agalactiae), microorganismo causal frecuente de meningitis en recién nacidos, 52% de los casos se dan
en el primer año de vida. La mortalidad entre el 7-27%, con una morbilidad a largo plazo entre supervivientes.
Meningitis estreptocócica del grupo B también puede darse en adultos. Factores de riesgo en adultos, la edad >60 años, embarazo o
estado puerperal, diabetes mellitus y otras enfermedades crónicas y estados de inmunodepresión, también se da en adultos sin
afecciones subyacentes.

Neisseria meningitidis, causa meningitis en niños y adultos jóvenes. Mayoría de casos en EE. UU. por serogrupos B, C e Y;
serogrupos A y W rara vez se dan en EE. UU. Pacientes con deficiencias en componentes terminales del complemento (C5 a C8, C9) y
properdina tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones meningocócicas. Pueden producirse brotes de meningitis por N. meningitidis en
personas que viven en lugares cercanos, como los miembros de una familia, guarderías, residencias universitarias y encarcelados. Se ha
notificado brote de enfermedad del serogrupo C en NY entre hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres, y se han
notificado brotes causados por el serogrupo B en campus universitarios, más recientemente en la Rutgers University, la Columbia
University y la University of California San Diego. Riesgo aumenta en pacientes que reciben eculizumab (inhibe el complemento).

Profilaxis indicada para personas del mismo hogar, compañeros de habitación, adultos jóvenes expuestos en dormitorios, viajeros que
tuvieron contacto directo con las secreciones respiratorias de un paciente índice o estuvieron sentados junto a un paciente índice durante
un vuelo prolongado y personas que estuvieron expuestas a las secreciones orales (besos íntimos o profesionales sanitarios que
reanimaron boca a boca o colocaron tubo endotraqueal en el paciente índice).

Quimioprofilaxis administrarse lo antes posible si se cumplen las indicaciones, idealmente en las 24 h siguientes a la identificación del
caso índice, no suele ser beneficiosa más allá de los 14 días.

Antimicrobianos para la profilaxis: rifampicina, ciprofloxacino y ceftriaxona. Existen vacunas que cubren a los serogrupos A, C, W e Y
(MenACWY), y al serogrupo B (MenB).

Vacunación recomendada con la vacuna antimeningocócica tetravalente contra los serogrupos A, C, W e Y a niños de 11 a 18 años y a
las personas de 2 meses o más con factores de riesgo, como asplenia anatómica o funcional, deficiencia persistente del complemento,
infección por el VIH, personas que toman eculizumab, que viajan a determinados países donde se recomienda la vacuna (Arabia Saudí,
La Meca o Hach), que se exponen a riesgo durante los brotes y los microbiólogos que trabajan con el meningococo. 2015 aprobación de
dos vacunas contra el meningococo B para personas de 10 a 25 años; recomendación del Advisory Committee on Immunization
Practices adolescentes y adultos jóvenes, de 16 a 23 años, pueden vacunarse para obtener una protección de corta duración contra la
mayoría de las cepas de N. meningitidis del serogrupo B.

Cepas tipificables, Haemophilus influenzae del serotipo b (Hib) era causa frecuente de meningitis y epiglotis entre los niños antes del
uso generalizado de la vacuna conjugada contra H. influenzae del tipo b. Incidencia de meningitis debida a H. influenzae ha
disminuido más del 90% desde la introducción de la vacunación. Aislamiento de este microorganismo en niños mayores y adultos indica
ciertas enfermedades subyacentes, como sinusitis, otitis media, epiglotitis, neumonía, enfermedad pulmonar estructural, diabetes
mellitus, alcoholismo, esplenectomía o estados asplénicos, traumatismo craneal con fuga de LCR, inmunodeficiencia, trasplante de
células madre hematopoyéticas y quimioterapia o radioterapia. En la era posterior a la vacunación contra Hib, H. influenzae surgió
causa de infecciones invasivas, incluida la meningitis, especialmente entre los ancianos y los niños pequeños.

La meningitis causada por Listeria monocytogenes es más frecuente en los recién nacidos, los adultos mayores de 50 años, los
alcohólicos, los adultos inmunodeprimidos, las embarazadas, las enfermedades asociadas a una sobrecarga de hierro y los pacientes
con enfermedades crónicas, como la diabetes mellitus, las enfermedades vasculares del colágeno, la enfermedad hepática y la
enfermedad renal. Dada la probable puerta de entrada digestiva de este microorganismo, los brotes de infección por Listeria se han
asociado a la ingestión de ensalada de col, verduras crudas, leche y queso contaminados. Los casos esporádicos se han relacionado
con salchichas de pavo, pastillas de alfalfa, melón, apio en dados, embutido de cabeza de cerdo y carnes procesadas contaminadas. La
infección por Listeria del SNC se ha asociado a la romboencefalitis, que se refiere a la inflamación del romboencéfalo (tronco del
encéfalo y cerebelo) con hallazgos concomitantes en las pruebas de imagen encefálicas y se observa más frecuentemente en las
personas inmunocompetentes.

Las meningitis causadas por las bacterias gramnegativas aerobias (p. ej., Klebsiella sp., Escherichia coli, Serratia marcescens,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp.) están adquiriendo mayor importancia como causas, especialmente en los pacientes
con antecedentes de traumatismo craneal o intervenciones neuroquirúrgicas. Los sujetos de riesgo son los recién nacidos, los adultos
mayores, los pacientes inmunodeprimidos, los que padecen una septicemia por gramnegativos y, raramente, en la estrongiloidiasis
diseminada asociada al síndrome de hiperinfección.

La meningitis por Staphylococcus aureus suele producirse en el período inicial tras una operación neuroquirúrgica o un traumatismo
craneal, en personas con derivaciones de LCR o en pacientes con enfermedades subyacentes, como la diabetes mellitus, el alcoholismo,
la enfermedad renal crónica que requiere hemodiálisis, el consumo de drogas inyectables y las neoplasias. S. aureus, especialmente las
cepas resistentes a la meticilina, y se observa con mayor frecuencia en la ventriculitis y las meningitis asociadas a la atención sanitaria.
La meningitis por S. aureus adquirida en la comunidad se encuentra en los pacientes con sinusitis, osteomielitis y neumonía.

Meningitis vírica
La meningitis vírica es el tipo más frecuente de meningitis. El perfil del LCR de la meningitis vírica suele incluir una pleocitosis con una
elevación de los leucocitos en torno a decenas a centenas, un predominio linfocítico, una glucosa normal y unas proteínas elevadas. En
general, la meningitis de causa vírica suele ser menos grave que la bacteriana, y los síntomas suelen resolverse por sí solos. Los
factores de riesgo de infección grave son la edad temprana (menos de 5 años) y la inmunodepresión.

Los enterovirus son la principal causa identificable del síndrome de la meningitis aséptica, un término utilizado para definir cualquier
meningitis (especialmente con pleocitosis linfocítica) cuya causa no es aparente tras la evaluación inicial, las tinciones sistemáticas del
LCR y los cultivos. Los CDC estiman que cada año se producen entre 10 y 15 millones de infecciones sintomáticas por enterovirus en
EE. UU.; de ellas, entre 30.000 y 75.000 son casos de meningitis, aunque es probable que esta cifra esté subestimada.

Muchos otros virus pueden causar el síndrome de la meningitis aséptica, como el virus de la parotiditis (en poblaciones no vacunadas), el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), varios arbovirus (p. ej., el virus de la encefalitis de san Luis, el grupo de virus de la
encefalitis de California, el virus de la fiebre de garrapatas de Colorado, el virus del Nilo occidental) y los virus del herpes (incluidos el
virus de Epstein-Barr, los virus del herpes simple y el virus de la varicela-zóster). El síndrome de la meningitis por el virus del herpes
simple (VHS) se asocia con mayor frecuencia a la infección genital primaria. Se ha detectado ADN del VHS en el LCR de los pacientes
con el síndrome de la meningitis linfocítica benigna recurrente (anteriormente conocida como meningitis de Mollaret), y casi todos los
casos se deben al virus del herpes simple del tipo 2 (VHS-2).
Meningitis por espiroquetas
Las espiroquetas más frecuentes asociadas a la meningitis son Treponema pallidum (el microorganismo etiológico de la sífilis)
y Borrelia burgdorferi (el microorganismo etiológico de la enfermedad de Lyme). La incidencia de la meningitis sifilítica es mayor en los
primeros 2 años tras la infección inicial, y se produce en entre el 0,3 y el 2,4% de los casos no tratados. La incidencia global de la
neurosífilis ha aumentado, y la mayoría de los casos se registran en pacientes con una infección por el VIH. Según los datos de vigilancia
de los CDC de 2008 a 2015, aproximadamente el 12,5% de los casos de la enfermedad de Lyme tuvieron manifestaciones neurológicas,
incluida la parálisis facial (8,4%), la radiculoneuropatía (3,8%), la meningitis linfocítica (1,3%) y la encefalitis (< 1%).

Meningitis tuberculosa
Mycobacterium tuberculosis puede provocar enfermedades pulmonares y extrapulmonares, incluida la afectación del SNC. La
meningitis tuberculosa constituye aproximadamente el 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar en EE. UU. La enfermedad del
SNC es mucho más frecuente en las zonas menos desarrolladas del mundo. Los factores asociados a la reactivación de los focos
latentes y a la progresión hacia el síndrome de la tuberculosis generalizada tardía son la edad avanzada, el tratamiento farmacológico
inmunodepresor, el VIH/sida, los trasplantes, las neoplasias, la gastrectomía, el embarazo, las enfermedades médicas crónicas y los
contactos estrechos con personas con una infección activa. Las características epidemiológicas de la tuberculosis se han visto influidas
por la llegada de la infección por el VIH, en la que se produce una enfermedad extrapulmonar (incluida la infección del SNC) en más del
70% de los casos con coinfección.

Meningitis fúngica
La incidencia de la meningitis fúngica ha aumentado de forma llamativa en los últimos años debido al creciente número de
pacientes inmunodeprimidos y al amplio uso de los fármacos inmunodepresores. Cryptococcus neoformans es el
microorganismo etiológico más frecuente de las meningitis fúngicas con expresión clínica, y se diagnostica con mayor
frecuencia en las personas inmunodeprimidas o con enfermedades crónicas; los pacientes infectados por el VIH se
encuentran en el grupo de mayor riesgo. También se han registrado casos en sujetos sanos e inmunocompetentes.

Coccidioides immitis es un hongo dimórfico térmico que es endémico en las regiones semiáridas de América y en las
zonas desérticas del suroeste de EE. UU. (p. ej., California, Arizona, Nuevo México y Texas), donde está infectado
aproximadamente un tercio de la población. Menos del 1% de los pacientes sufren una infección diseminada, y entre un tercio
y la mitad de los que presentan la enfermedad tienen una afectación meníngea.

Otros hongos causan con menos frecuencia infecciones del SNC. Histoplasma capsulatum es endémico en los valles
fluviales fértiles, principalmente en las cuencas de los ríos Misisipi y Ohio. Blastomyces dermatitidis también se distribuye
en las cuencas de los ríos Misisipi y Ohio, así como en las regiones alrededor de los Grandes Lagos y a lo largo del río San
Lorenzo. La meningitis por Candida es infrecuente y se produce como una manifestación de la candidiasis diseminada,
normalmente en recién nacidos prematuros, sujetos con dispositivos de drenaje ventricular y en forma de una meningitis
crónica aislada.

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Presentación clínica
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Meningitis aguda
Los pacientes adultos con una meningitis aguda suelen buscar atención médica en las primeras horas o días de la
enfermedad. Los pacientes con una meningitis bacteriana aguda suelen presentar fiebre, cefalea, signos meníngeos y signos
de disfunción cerebral (es decir, confusión, delirium o disminución del nivel de conciencia que va del letargo al coma). La
presentación puede variar en función de la edad, el estado de la enfermedad subyacente y el microorganismo patógeno
específico implicado. La etiología puede ser muy difícil de distinguir al principio de la enfermedad. En la meningitis bacteriana,
los signos meníngeos pueden ser sutiles, acentuados o acompañarse del signo de Kernig o del signo de Brudzinski, aunque
la sensibilidad de estos signos es solo del 5% en los adultos. En el 10-20% de los casos se observa una parálisis de los
nervios craneales (especialmente de los nervios craneales III, IV, VI y VII) y signos cerebrales focales. Se producen
convulsiones en un 30% de los pacientes. Los pacientes adultos mayores con una meningitis bacteriana, especialmente los
que tienen afecciones subyacentes (p. ej., diabetes mellitus, enfermedad cardiopulmonar), pueden tener una enfermedad que
se manifiesta lentamente con letargo u obnubilación, sin fiebre y con diversos signos de inflamación meníngea. Los pacientes
adultos mayores pueden tener un antecedente o concurrencia de una bronquitis, una neumonía o una sinusitis paranasal.

La meningitis vírica suele ser una enfermedad autolimitada, pero los síntomas pueden ser difíciles de distinguir de los de la
meningitis bacteriana, sobre todo al principio del curso de la enfermedad. Las manifestaciones clínicas de la meningitis
enterovírica, la etiología más frecuente de meningitis vírica, dependen de la edad del huésped y de su estado inmunitario. En
los adolescentes y los adultos, más de la mitad de los pacientes presentan rigidez de nuca. Los adultos suelen presentar
cefalea, que suele ser intensa y frontal. La fotofobia también es frecuente en los pacientes mayores. Los síntomas y signos
inespecíficos son los vómitos, la anorexia, la erupción cutánea, la diarrea, la tos, los hallazgos en las vías respiratorias
superiores (especialmente la faringitis) y las mialgias. Otras pistas para el diagnóstico de la enfermedad enterovírica son la
época del año (más prevalente en los meses de verano y otoño) y la enfermedad epidémica conocida en la comunidad. La
duración de la enfermedad de la meningitis enterovírica suele ser inferior a 1 semana, y muchos pacientes refieren una
mejoría tras la punción lumbar, presumiblemente por la reducción de la presión intracraneal.

La meningitis asociada a las infecciones por el VHS-2 suele caracterizarse por rigidez de nuca, cefalea y fiebre. Los pacientes
con una meningitis linfocítica benigna recurrente sufren de manera característica de unos pocos a 10 episodios de meningitis
que duran de 2 a 5 días, seguidos de una recuperación espontánea. Estos pacientes presentan de forma aguda cefalea,
fiebre, fotofobia y meningismo; alrededor del 50% de los pacientes presentan manifestaciones neurológicas transitorias, como
convulsiones, alucinaciones, diplopía, parálisis de los nervios craneales o alteración de la conciencia. A diferencia de la
encefalitis por el VHS, la meningitis por el VHS suele ser benigna y se resuelve sin tratamiento. El segundo virus del herpes
más frecuente que causa una meningitis aséptica es el virus de la varicela-zóster (VVZ) y puede ocurrir sin la típica erupción
vesicular. Puede observarse una meningitis por el virus de Epstein-Barr (VEB) en presencia de un cuadro concomitante
parecido al de la mononucleosis con una erupción cutánea, una faringitis, una linfoadenopatía y una esplenomegalia.

El virus del Nilo occidental (VNO) causa una enfermedad neuroinvasora aproximadamente en el 1% de los pacientes con
infecciones por el VNO, que se observa con mayor frecuencia durante los meses de verano en EE. UU. Los síntomas de la
meningitis por el VNO suelen ser la fiebre, la cefalea, las náuseas, los vómitos, la rigidez del cuello, la fotofobia y, en
ocasiones, una erupción maculopapulosa. Los pacientes pueden experimentar síntomas persistentes y presentar alteraciones
neurológicas en la exploración durante años después de la infección aguda.

En los pacientes infectados por el virus de la parotiditis, la infección del SNC provoca fiebre, vómitos y cefalea. La fiebre suele
ser alta y durar entre 72 y 96 h. Estos síntomas suelen aparecer unos 5 días después de la aparición de la parotiditis, que
puede estar presente en cerca del 50% de los casos. En los casos no complicados, la defervescencia suele conducir a la
recuperación clínica; la duración total de la enfermedad suele ser de 7 a 10 días.

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Meningitis subaguda o crónica
La meningitis causada por espiroquetas, micobacterias u hongos en el paciente adulto puede persistir durante semanas o
años después de la presentación clínica. Al principio, el paciente puede no tener síntomas manifiestos, sufrir cefaleas leves y
fiebre, o experimentar una alteración gradual del estado mental y otros cambios neurológicos.

La meningitis sifilítica (neurosífilis) causada por Treponema pallidum suele manifestarse de forma similar a otras formas de
meningitis aséptica. Los pacientes se quejan de cefalea, náuseas y vómitos. Otros hallazgos son la rigidez del cuello, la
fiebre, las convulsiones, la parálisis de los nervios craneales y, con menor frecuencia, otras anomalías neurológicas focales
(p. ej., hemiplejía, afasia y cambios en el estado mental). La sífilis meningovascular se produce como resultado de una
arteritis sifilítica focal. La mayoría de los pacientes experimentan síntomas como cefalea, vértigo, cambios de personalidad,
cambios del comportamiento, insomnio, convulsiones o déficits neurológicos focales, que pueden durar de semanas a meses.
En raras ocasiones, si no se tratan, los déficits focales pueden progresar hasta convertirse en un accidente cerebrovascular
con déficits neurológicos irreversibles.

La meningitis es la anomalía neurológica más importante de la enfermedad de Lyme aguda diseminada y suele producirse
entre 2 y 10 semanas después del eritema migratorio. La cefalea es el síntoma más frecuente de la meningitis de Lyme. Otros
síntomas son la fotofobia, las náuseas, los vómitos y la rigidez del cuello. Alrededor del 50% de los pacientes con una
meningitis de Lyme presentan síntomas cerebrales leves, que consisten, sobre todo, en somnolencia, labilidad emocional,
depresión, deterioro de la memoria y la concentración, y síntomas de comportamiento. Aproximadamente el 50% de los
pacientes pueden presentar neuropatías craneales, con parálisis del nervio facial en el 80-90% de los casos.

Los pacientes con una meningitis tuberculosa experimentan unos pródromos lentos caracterizados por malestar, lasitud,
fiebre baja, cefalea intermitente y cambios de personalidad. En un plazo de 2 a 3 semanas, la fase meningítica se manifiesta
con una cefalea prolongada, fotofobia, rigidez de nuca, vómitos y confusión. En algunos adultos, la fase prodrómica inicial
puede adoptar la forma de una demencia lentamente progresiva, mientras que otros pueden presentar un síndrome
meníngeo rápidamente progresivo indistinguible de la meningitis bacteriana piógena. La fiebre es un hallazgo inconstante en
la exploración física (del 50 al 98% de los casos). El meningismo y los signos de irritación meníngea no son hallazgos
uniformes y pueden faltar en el 25-80% de los pacientes. Los signos neurológicos focales suelen consistir en parálisis de los
nervios craneales de modo unilateral o, con menor frecuencia, bilaterales; el nervio craneal VI es el más frecuentemente
afectado.

La evolución de la meningitis fúngica depende del contexto clínico. Los casos pueden manifestarse de forma aguda,
subaguda o crónica; algunas de las meningitis fúngicas pueden causar síntomas que persisten durante años sin un
tratamiento antifúngico. Por el contrario, los mismos microorganismos pueden producir síntomas y signos graves en pocos
días y sin signos clínicos de irritación meníngea, especialmente en el paciente inmunodeprimido. En los pacientes sin un
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la meningitis criptocócica suele manifestarse como un proceso subagudo tras
días o semanas de síntomas. La cefalea es el síntoma más frecuente. También pueden aparecer fiebre, rigidez del cuello,
fotofobia y cambios de la personalidad; se producen confusión, irritabilidad y otros cambios de personalidad que reflejan la
meningoencefalitis aproximadamente en el 50% de los pacientes. Hay anomalías oculares aproximadamente en el 40% de
los pacientes, y son el papiledema y la parálisis de los nervios craneales.

En los pacientes con sida, la manifestación de la meningitis criptocócica puede ser sutil, con síntomas mínimos o inexistentes.
Los pacientes con sida pueden referir solo cefalea y letargo. Aunque la fiebre es frecuente, los signos meníngeos se dan en
una minoría de estos pacientes.

Los pacientes con una coccidioidomicosis meníngea suelen quejarse de cefalea, febrícula, pérdida de peso y cambios en el
estado mental. Aproximadamente, la mitad de los pacientes sufren desorientación, letargo, confusión o pérdida de memoria.
Los signos meníngeos son infrecuentes. Los síntomas de presentación de la meningitis por Histoplasma son inespecíficos.
Suele haber cefalea y fiebre. Solo la mitad de los pacientes presentan síntomas neurológicos focales del estado mental. La
meningitis por Candida también se manifiesta con hallazgos inespecíficos y se ve como una extensión de la enfermedad
diseminada en los sujetos de riesgo.

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Diagnóstico
La meningitis se diagnostica mediante un análisis del LCR obtenido por una punción lumbar ( tabla 92.2 ). La tabla 92.3 ilustra
los hallazgos generales del LCR en los pacientes con una meningitis según la causa, y las siguientes secciones detallan los
métodos específicos para establecer un diagnóstico etiológico.
Tabla 92.2
Pruebas en el líquido cefalorraquídeo en los pacientes con una sospecha de infección del sistema nervioso central
Tomado de Hasbun R, van de Beek D, Brouwer MC, Tunkel AR: Acute meningitis. In Bennett JE, Dolin R, Blaser M, editors: Mandell, Douglas,
and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, ed 9, Philadelphia, 2020, Saunders.
Pruebas habituales
Recuento de leucocitos con diferencial
Recuento de eritrocitos a

Concentración de glucosa b

Concentración de proteínas
Tinción de Gram
Cultivo bacteriano
Pruebas seleccionadas en función de la sospecha clínica
Cultivo de virus c

Frotis y cultivo para bacilos acidorresistentes

Prueba del Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
Preparación en tinta china
Antígeno polisacárido criptocócico
Cultivo de hongos
Pruebas de anticuerpos (IgM o IgG, o ambas) d

Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (p. ej., PCR) e

Estudio citológico f

Citometría de flujo
IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M; LCR, líquido cefalorraquídeo; PCR, reacción en cadena de la polimerasa.

a Comprobar en los tubos primero y último; en los pacientes con una punción traumática, debe haber una disminución del número de eritrocitos
con el flujo continuo de LCR. Puede utilizarse la siguiente fórmula para determinar si el número de eritrocitos y leucocitos del LCR es
compatible con una punción traumática (todas las unidades son número de células/mm 3 ): Leucocitos ajustados en LCR=Leucocitos reales en
LCR–Leucocitos en sangre×eritrocitos en el LCREritrocitos en sangre

b Comparar con la concentración de glucosa en el suero medida justo antes de la punción lumbar.

c El rendimiento del cultivo de los virus puede ser bajo.

d Puede ser útil para causas específicas de meningitis y encefalitis.

e Más útil para causas víricas específicas de encefalitis y causas de meningitis crónica.

f En pacientes con sospecha de neoplasia maligna.

Tabla 92.3
Hallazgos en el líquido cefalorraquídeo en los pacientes con causas infecciosas de meningitis
Tomado de Hasbun R, van de Beek D, Brouwer MC, Tunkel AR: Acute meningitis. In Bennett JE, Dolin R, Blaser M, editors: Mandell, Douglas,
and Bennett’s principles and practice of infectious diseases, ed 9, Philadelphia, 2020, Saunders.
Causa de la Recuento de leucocitos (células/mm 3 ) Tipo de célula Glucosa Proteína
meningitis primaria (mg/dl) (mg/dl)
Vírica 50-1.000 Mononuclear a
> 45 < 200
Bacteriana 1.000-5.000 b
Neutrofílica c
< 40 d
100-500
Tuberculosa 50-300 Mononuclear e
< 45 50-300
Criptocócica 20-500 f
Mononuclear < 40 > 45

a Puede ser neutrofílica al principio de la presentación.

b Puede oscilar entre < 100 y > 10.000 neutrófilos/mm 3 .

c Alrededor del 10% de los pacientes tienen un predominio de linfocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR).

d Debe compararse siempre con una glucemia simultánea en el suero; la relación entre la glucosa del LCR y la del suero es ≤ 0,4 en la mayoría
de los casos.

e Puede existir una paradoja terapéutica en la que un predominio mononuclear se convierte en neutrofílico durante el tratamiento
antituberculoso.

f Más del 75% de los pacientes con un síndrome de inmunodeficiencia adquirida tienen < 20 células/mm 3 .

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Meningitis bacteriana
La tinción de Gram del LCR permite la identificación rápida y precisa del microorganismo causante en el 60-90% de los
pacientes con una meningitis bacteriana, y tiene una especificidad de casi el 100%. El cultivo del LCR es la prueba de
referencia en el diagnóstico y es positivo en el 80-90% de los pacientes con una meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad si el LCR se obtiene antes de empezar el tratamiento antimicrobiano. La probabilidad de identificar el
microorganismo disminuye en los pacientes que recibieron un tratamiento antimicrobiano previo. La esterilización del LCR
puede producirse más rápidamente tras el inicio del tratamiento antimicrobiano parenteral de lo que se había sugerido antes,
con una esterilización completa del LCR que contiene meningococo en un plazo de 2 h y el inicio de la esterilización del
neumococo en las 4 h siguientes al inicio del tratamiento antimicrobiano.
Se han elaborado varias pruebas de diagnóstico rápido para ayudar a diagnosticar la etiología de la meningitis bacteriana.
Las técnicas de aglutinación con látex detectan los antígenos de H. influenzae del tipo b, S. pneumoniae, N.
meningitidis, E. coli K1 y los estreptococos del grupo B. Sin embargo, dado que las pruebas de antígenos bacterianos no
parecen modificar la decisión de administrar un tratamiento antimicrobiano y se han notificado falsos resultados positivos, no
se recomienda el uso sistemático de esta modalidad para la determinación rápida de la causa bacteriana de la meningitis. A
pesar de todo, puede considerarse en los pacientes tratados antes con antimicrobianos y cuando los resultados de la tinción
de Gram y el cultivo del LCR sean negativos.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se han utilizado para
amplificar el ADN de los pacientes con una meningitis causada hasta por 14 microorganismos patógenos meníngeos, que
incluyen elementos bacterianos, víricos y fúngicos en una prueba conocida como Meningitis/Encephalitis Panel o BioFire, que
tiene una sensibilidad y una especificidad muy altas. A pesar del potencial de identificación más completo y rápido, el uso de
esta prueba debe reservarse para los pacientes con una alta probabilidad de meningitis o encefalitis sin un microorganismo
patógeno identificado en la prueba inicial. Antes de considerar esta prueba, el LCR de los pacientes debe enviarse para la
tinción de Gram habitual, el cultivo y las pruebas de detección de otros microorganismos patógenos frecuentes (es decir, la
PCR para los virus del herpes simple y los enterovirus) sobre la base de los datos epidemiológicos, los factores de riesgo del
paciente y la estación del año. Por lo tanto, esta prueba exhaustiva suele reservarse para los pacientes con pruebas iniciales
negativas a pesar de la correlación clínica o debido a un tratamiento antimicrobiano anterior.

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Diferenciación de la meningitis bacteriana de la vírica
En los pacientes sin una tinción de Gram o un cultivo de LCR positivos, el diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda suele
ser difícil de establecer o rechazar. Se ha evaluado una combinación de características clínicas, con o sin los resultados de
las pruebas, para desarrollar modelos en un intento de predecir con exactitud la probabilidad de meningitis bacteriana en
comparación con otras posibles causas (la mayoría de las veces virus). En un metaanálisis publicado de estudios de
validación de la puntuación de la meningitis bacteriana en el que se identificaron 5.312 pacientes de ocho estudios, 4.896
(92%) tenían datos clínicos suficientes para calcular la puntuación de meningitis bacteriana, que identificaba a los niños con
una pleocitosis del LCR que tenían un riesgo muy bajo de padecer una meningitis bacteriana. Las características de bajo
riesgo eran una tinción de Gram negativa en el LCR, un recuento absoluto de neutrófilos en el LCR inferior a 1.000
células/mm 3 , una concentración de proteínas en el LCR inferior a 80 mg/dl y un recuento absoluto de neutrófilos periféricos
inferior a 10.000 células/mm 3 . A pesar de la utilidad potencial de este metaanálisis y de otros estudios parecidos, las
decisiones relacionadas con el tratamiento empírico deben basarse en el juicio clínico.

Se ha examinado la utilidad de varias proteínas en el diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda. La proteína C-reactiva
detectada en el suero o el LCR y las concentraciones séricas de procalcitonina han estado elevadas en los pacientes con una
meningitis bacteriana aguda y pueden ser útiles para discriminar entre una meningitis bacteriana y una vírica. En los
pacientes con una meningitis en los que el resultado de la tinción de Gram del LCR es negativo y el análisis de otros
parámetros no es concluyente, las concentraciones séricas de proteína C-reactiva o procalcitonina que son normales o están
por debajo del límite de detección tienen un alto valor predictivo negativo en el diagnóstico de la meningitis bacteriana.

La PCR es la alternativa más prometedora al cultivo de los virus para el diagnóstico de la meningitis por enterovirus. La PCR
con transcripción inversa de enterovirus (RT-PCR) se ha probado en entornos clínicos y se ha visto que es más sensible que
el cultivo para la detección de los enterovirus; la sensibilidad ha oscilado entre el 86 y el 100%, y la especificidad, entre el 92
y el 100% para el diagnóstico de la meningitis por enterovirus. En los pacientes con una meningitis por el VHS-2, la PCR es la
prueba recomendada para el diagnóstico. En los pacientes con una meningitis linfocítica benigna recurrente, la detección del
VHS-2 se ha asociado fuertemente a casos típicos en pacientes sin síntomas o signos de infección genital.

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Meningitis por espiroquetas
Para el diagnóstico de la neurosífilis, ninguna prueba de laboratorio sistemática es definitiva. La especificidad de la prueba del
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) del LCR para el diagnóstico de la neurosífilis es alta, pero la sensibilidad es
baja (30-70%). Un resultado reactivo de la prueba VDRL en el LCR sin una contaminación sanguínea es suficiente para
diagnosticar la neurosífilis; un resultado no reactivo no excluye el diagnóstico. El diagnóstico de neurosífilis se basa en
concentraciones elevadas de leucocitos, proteínas o ambos en el LCR, en el entorno clínico y serológico apropiado.

La mejor prueba de laboratorio disponible actualmente para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme es la demostración de
anticuerpos séricos específicos contra B. burgdorferi, y este resultado positivo de la prueba en un paciente con una
anomalía neurológica compatible es una prueba fuerte para el diagnóstico. Sin embargo, estas pruebas no están
estandarizadas, y se observan variaciones acentuadas entre los laboratorios.

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Meningitis tuberculosa
La identificación de microorganismos tuberculosos en el LCR mediante tinciones específicas es difícil debido a la pequeña
población de microorganismos. En muchas series, menos del 25% de las muestras fueron positivas con la tinción y menos del
50% lo fueron en el cultivo. La técnica de la PCR para detectar fragmentos de ADN micobacteriano en muestras de LCR
parece una herramienta prometedora. La técnica Gen-Probe se basa en la amplificación del ARN ribosómico derivado de
Mycobacterium tuberculosis utilizando una sonda de ADN marcada. Un estudio retrospectivo de 5 años sobre el rendimiento
de esta prueba encontró una sensibilidad y una especificidad del 94 y del 99%, respectivamente, en los pacientes con cultivos
de LCR positivos.

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Meningitis fúngica
La prueba concluyente de una etiología fúngica para la meningitis requiere la identificación del hongo en el LCR, aunque los
cultivos de LCR no siempre son positivos en los casos de meningitis fúngica. El rendimiento del cultivo de LCR en la
meningitis criptocócica es excelente en los pacientes con o sin sida. El examen con tinta china del LCR sigue siendo una
prueba rápida y eficaz que es positiva en el 50-75% de los casos; el rendimiento aumenta hasta el 88% entre los pacientes
con sida. En cambio, solo entre el 25 y el 50% de los pacientes con otras causas de meningitis fúngica tienen cultivos del
LCR positivos.

Dado que los cultivos pueden ser negativos o requerir largos períodos antes de dar resultados positivos en los pacientes con
una meningitis fúngica, los estudios complementarios (especialmente las pruebas serológicas) pueden ser útiles para el
diagnóstico. La prueba de aglutinación del látex para el antígeno polisacárido criptocócico es sensible y específica en el
diagnóstico de la meningitis criptocócica. El antígeno polisacárido criptocócico también puede encontrarse en el suero y en el
LCR, generalmente en pacientes gravemente inmunodeprimidos, como los que tienen sida. Las pruebas serológicas de
anticuerpos (es decir, los antígenos de Coccidioides e histoplasma) y las pruebas de antígenos en la orina (es decir, el
antígeno del histoplasma) pueden ser útiles en otros casos de meningitis fúngica. Dado que la meningitis fúngica suele ser un
indicio de una enfermedad diseminada, también pueden contribuir al diagnóstico otras pruebas serológicas que ayudan a
identificar la infección fúngica, como el galactomanano (componente de la pared celular del hongo Aspergillus que se libera
durante el crecimiento) y el 1,3-β-D-glucano (componente de la pared celular de varios hongos con relevancia médica).

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Tratamiento
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Tratamiento inicial del paciente con una meningitis aguda
La meningitis bacteriana aguda es una enfermedad que pone en peligro la vida, y la detección temprana, el estudio y el
tratamiento antimicrobiano son imperativos para reducir la morbilidad y la mortalidad. El tratamiento inicial de un paciente con
una presunta meningitis bacteriana comprende una punción lumbar para determinar si los hallazgos en el LCR son
compatibles con el diagnóstico ( fig. 92.1 ). Si se sospecha una meningitis, la institución del tratamiento antimicrobiano debe
basarse en los resultados de la tinción de Gram que indiquen un microorganismo patógeno etiológico ( tabla 92.4 ). Sin
embargo, si no puede identificarse un microorganismo causal por este medio o se retrasa la realización de la punción lumbar,
la institución del tratamiento antimicrobiano empírico después de obtener los hemocultivos debe basarse en la edad del
paciente y el estado de la enfermedad subyacente ( tabla 92.5 ).

Figura 92.1
Algoritmo de gestión clínica de adultos con una sospecha de meningitis bacteriana. a La parálisis de los nervios craneales VI o VII no es una
indicación para retrasar la punción lumbar. b Véase en el texto las recomendaciones para el uso de dexametasona complementaria en los
pacientes con una meningitis bacteriana. c Véase la tabla 92.5 . d La dexametasona y el tratamiento antimicrobiano deben administrarse
inmediatamente después de obtener el LCR. e Véase la tabla 92.4 . c/c, compatible con; SNC, sistema nervioso central; TC, tomografía
computarizada.
(Tomado de Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan, SL, et al: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis, Clin Infect Dis 39:1267-
1284, 2004.)
Tabla 92.4
Tratamiento antimicrobiano recomendado para la meningitis bacteriana aguda
Modificado de Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan, SL, et al: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis, Clin Infect Dis
39:1267-1284, 2004.
Microorganismo a
Tratamiento antimicrobiano
Haemophilus influenzae del tipo b Cefalosporina de tercera generación b

Neisseria meningitidis Cefalosporina de tercera generación b

Streptococcus pneumoniae Vancomicina más una cefalosporina de tercera generación b,c

Listeria monocytogenes Ampicilina o penicilina G d

a Microorganismo patógeno presuntamente identificado por una tinción de Gram positiva.

b Cefotaxima o ceftriaxona.

c Algunos expertos añadirían rifampicina si también se administrara dexametasona.

d Debe considerarse la adición de un aminoglucósido.

Tabla 92.5
Tratamiento empírico de la meningitis purulenta
Modificado de Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan, SL, et al: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis, Clin Infect Dis
39:1267-1284, 2004.
Factor predisponente Tratamiento antimicrobiano
Edad
< 1 mes Ampicilina más cefotaxima o cefepima; o ampicilina más un aminoglucósido
1-23 meses Vancomicina más una cefalosporina de tercera generación a,b

2-50 años Vancomicina más una cefalosporina de tercera generación a,b,c

> 50 años Vancomicina más ampicilina más una cefalosporina de tercera generación a

Inmunodepresión Vancomicina más ampicilina más cefepima o meropenem

Factor predisponente Tratamiento antimicrobiano
Fractura basilar del cráneo Vancomicina más una cefalosporina de tercera generación a

Traumatismo craneal; tras neurocirugía Vancomicina más ceftazidima, cefepima o meropenem

a Cefotaxima o ceftriaxona.

b Algunos expertos añadirían rifampicina si también se administrara dexametasona.

c Añadir ampicilina si se sospecha una meningitis causada por Listeria monocytogenes.

Es razonable proceder a la punción lumbar sin realizar una tomografía computarizada (TC) de la cabeza si el paciente no
cumple ninguno de los siguientes criterios: convulsiones nuevas, estado de inmunodepresión, signos sospechosos de
lesiones ocupantes de espacio (es decir, papiledema o signos neurológicos focales, sin incluir la parálisis de los nervios
craneales) o deterioro moderado o grave de la conciencia. A los pacientes de riesgo se les debe realizar una TC de la cabeza
antes de la punción lumbar para evaluar el aumento de la presión intracraneal (es decir, resultado de una masa intracraneal o
de un edema encefálico generalizado) debido al riesgo potencial de hernia si se realiza una punción lumbar. En este caso,
debe iniciarse un tratamiento antimicrobiano empírico urgente y un tratamiento complementario con dexametasona (si está
indicada), después de obtener hemocultivos, antes de las pruebas de imagen neurológicas.

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Tratamiento antimicrobiano específico de la meningitis
Una vez aislado el microorganismo patógeno meníngeo infeccioso y conocidos los resultados del antibiograma, el tratamiento
antimicrobiano puede modificarse para ajustarlo al tratamiento óptimo de los pacientes con una meningitis bacteriana ( tabla
92.6 ). Las dosis recomendadas de antimicrobianos para los adultos con infecciones del SNC se muestran en la tabla 92.7 .

Tabla 92.6
Tratamiento antimicrobiano para los pacientes con una meningitis
Microorganismo Tratamiento de elección
Bacteria
Haemophilus influenzae
β-lactamasa negativa Ampicilina
β-lactamasa positiva Ceftriaxona o cefotaxima
Neisseria meningitidis
CIM de penicilina < 0,1 μg/ml Penicilina G o ampicilina
CIM de penicilina 0,1-1,0 μg/ml Ceftriaxona o cefotaxima
Streptococcus pneumoniae
CIM de penicilina ≤ 0,06 μg/ml Penicilina G o ampicilina
CIM de penicilina ≥ 0,12 μg/ml
CIM de ceftriaxona o cefotaxima < 1,0 μg/ml Ceftriaxona o cefotaxima
CIM de ceftriaxona o cefotaxima ≥ 1,0 μg/ml Vancomicina más ceftriaxona o cefotaxima
a

Enterobacteriaceae b
Ceftriaxona o cefotaxima
Pseudomonas aeruginosa Ceftacidima o cefepima
Acinetobacter baumannii b
Meropenem
Listeria monocytogenes Ampicilina o penicilina G c

Streptococcus agalactiae Ampicilina o penicilina G c

Staphylococcus aureus
Sensible a la meticilina Nafcilina u oxacilina
Resistente a la meticilina Vancomicina a

Staphylococcus epidermidis Vancomicina a

Espiroquetas
Treponema pallidum Penicilina G
Borrelia burgdorferi Ceftriaxona o cefotaxima
Micobacterias
Mycobacterium tuberculosis Isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol
Hongos
Cryptococcus neoformans Preparación de anfotericina B + flucitosina
d

Coccidioides immitis Fluconazol

Microorganismo Tratamiento de elección
Mucormicosis Anfotericina B liposomal
Histoplasma capsulatum Anfotericina B liposomal
Candida sp. Preparación de anfotericina B ± flucitosina
d

CIM, concentración inhibitoria mínima.

a Puede considerarse la adición de rifampicina; véanse las indicaciones en el texto.

b La elección de un fármaco antimicrobiano específico debe guiarse por el antibiograma.

c Debe considerarse la adición de un aminoglucósido.

d Anfotericina B desoxicolato, anfotericina B liposomal o complejo lipídico de anfotericina B.

Tabla 92.7
Dosis recomendadas de fármacos antimicrobianos para la meningitis en los adultos con una función renal y hepática normales
Fármaco antimicrobiano Dosis diaria total a
Intervalo entre las dosis (h)
Amikacina b
15 mg/kg 8
Ampicilina 12 g 4
Anfotericina B complejo lipídico 5 mg/kg 24
Anfotericina B desoxicolato 0,6-1,0 mg/kg 24
Anfotericina B liposomal 5-7,5 mg/kg 24
Cefepima 6g 8
Cefotaxima 8-12 g 4-6
Ceftacidima 6g 8
Ceftriaxona 4g 12-24
Etambutol c
15 mg/kg 24
Flucitosina c,d
100 mg/kg 6
Fluconazol 400-800 mg e
24
Gentamicina b
5 mg/kg 8
Isoniacida c,f
300 mg 24
Meropenem 6g 8
Nafcilina 12 g 4
Oxacilina 12 g 4
Penicilina G 24 millones de unidades 4
Piracinamida c
15-30 mg/kg 24
Rifampicina c
600 mg 24
Tobramicina b
5 mg/kg 8
Trimetoprim-sulfametoxazol 10-20 mg/kg g
6-12
Vancomicina h
30-45 mg/kg 8-12
Voriconazol i
8 mg/kg 12

a A menos que se indique, el tratamiento se administra por vía intravenosa.

b Es necesario medir las concentraciones séricas máximas y mínimas.

c Administración oral.

d Mantener concentraciones séricas de 50-100 μg/ml.

e Se recomienda una dosis de 800-1.200 mg en los pacientes con una meningitis coccidioide.

f Iniciar el tratamiento con una dosis de 10 mg/kg.

g Dosificación basada en el componente de trimetoprim; muchos expertos utilizarían una dosis de 5 mg/kg cada 8 h.

h Mantener concentraciones séricas mínimas de 15-20 μg/ml.

i Dosis de carga intravenosa de 6 mg/kg cada 12 h durante dos dosis; mantener concentraciones séricas mínimas de 2-5 μg/ml.

Un microorganismo patógeno requiere una discusión especial. El tratamiento específico de la meningitis neumocócica
depende de la sensibilidad in vitro del microorganismo a la penicilina y a las cefalosporinas de tercera generación.
Basándose en la reducida sensibilidad de las cepas de neumococo de la meningitis a la penicilina (aproximadamente un
tercio de las cepas aisladas en EE. UU.), no se recomienda la penicilina como tratamiento empírico en los pacientes con una
sospecha de meningitis neumocócica. Se recomienda la combinación de vancomicina y una cefalosporina de tercera
generación (es decir, cefotaxima o ceftriaxona) como régimen empírico. Una vez realizados el antibiograma del neumococo
aislado, puede modificarse el régimen antimicrobiano para un tratamiento óptimo (v. tabla 92.7 ).

La meningitis vírica suele ser una enfermedad benigna y autolimitada. La recuperación de los pacientes con una meningitis
por el VHS-2 suele ser completa y sin secuelas neurológicas, y no está claro si el tratamiento antivírico altera el curso de la
meningitis leve.

El régimen antimicrobiano preferido para el tratamiento de la sífilis del SNC es la penicilina G acuosa cristalina intravenosa en
una dosis de 18 a 24 millones de unidades diarias en dosis divididas cada 4 h o por infusión continua durante 10-14 días.
Como alternativa, puede utilizarse la penicilina procaína (2,4 millones de unidades diarias por vía intramuscular) más la
penicilina probenecid (500 mg por vía oral cuatro veces al día), ambas durante 10-14 días.

Suele ser necesario el tratamiento antimicrobiano parenteral para tratar las manifestaciones neurológicas de la enfermedad
de Lyme, incluida la meningitis. La recomendación actual es tratar a la mayoría de los pacientes con una meningitis de Lyme
con ceftriaxona intravenosa en una dosis de 2 g diarios durante 14 días (intervalo, 10-28 días); no hay pruebas que apoyen
duraciones del tratamiento superiores a las 4 semanas.

En los pacientes con una meningitis tuberculosa, el principio terapéutico más importante es el inicio temprano si hay una
fuerte sospecha clínica; no debe retrasarse a obtener la prueba de la infección. La identificación puede tardar semanas
debido al crecimiento lento del cultivo. La American Thoracic Society, junto con los CDC y la Infectious Diseases Society of
America, recomiendan 2 meses de isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida, seguidos de 7 a 10 meses de isoniacida
y rifampicina en los pacientes con una meningitis tuberculosa sensible a los medicamentos. El tratamiento de la meningitis
tuberculosa puede individualizarse, con un tratamiento más largo en los pacientes con una enfermedad más grave o con el
VIH.

El tratamiento de la meningitis criptocócica en los pacientes con sida suele consistir en un preparado de anfotericina B (es
decir, desoxicolato de anfotericina B, anfotericina B liposomal o complejo lipídico de anfotericina B) más flucitosina durante 2
semanas, seguido de un tratamiento de consolidación con fluconazol durante 8 semanas. En el caso de los pacientes con
una meningitis criptocócica que no tienen sida, no está tan claro el uso óptimo del fluconazol.

En una revisión retrospectiva de pacientes no infectados por el VIH y con una criptococosis del SNC, los pacientes eran más
propensos a recibir un régimen de inducción que contenía anfotericina B y un tratamiento posterior con fluconazol. La
mayoría de los expertos recomiendan dosis altas de fluconazol (800-1.200 mg diarios) como tratamiento de primera línea de
la meningitis coccidioide.

El tratamiento actual recomendado de la meningitis por Histoplasma es la anfotericina B liposomal durante 4-6 semanas,
seguida de itraconazol durante al menos 1 año. La anfotericina B, sola o combinada con la flucitosina, también es el
tratamiento de elección de la meningitis por Candida.

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Tratamiento complementario
En los pacientes adultos con una meningitis bacteriana, debe administrarse dexametasona complementaria a quienes tienen
una meningitis neumocócica presunta o probada. Esta recomendación se basa en un ensayo prospectivo, con asignación
aleatoria y doble ciego en el que participaron 301 adultos con una meningitis bacteriana. La dexametasona complementaria
se asoció a una reducción de la proporción de pacientes que tuvieron resultados desfavorables (15 frente a 25%; P = 0,03) y
de la proporción de pacientes que murieron (7 frente a 15%; P = 0,04). Los beneficios fueron más llamativos en el subgrupo
de pacientes con una meningitis neumocócica y en los que presentaban una enfermedad de moderada a grave según la
escala de coma de Glasgow en el ingreso.

La dexametasona se administra en una dosis de 10 mg por vía intravenosa cada 6 h durante 4 días en los adultos. La primera
dosis debe administrarse a la vez o justo antes de la primera dosis de un antimicrobiano para atenuar al máximo la respuesta
inflamatoria del espacio subaracnoideo. No debe utilizar la dexametasona complementaria en los pacientes que ya hayan
recibido tratamiento antimicrobiano o en los que se haya comprobado que la meningitis no se debe a S. pneumoniae. A
pesar de los beneficios de la dexametasona complementaria en los adultos con una meningitis bacteriana descritos
anteriormente, su uso sistemático en los pacientes con una meningitis bacteriana en los países en desarrollo ha sido
polémico.

La meningitis tuberculosa se asocia a una morbilidad y mortalidad significativas a pesar de la disponibilidad de una
quimioterapia antituberculosa eficaz. El uso de glucocorticoides complementarios ha permitido reducir los signos y síntomas
de la enfermedad, y debería utilizarse el tratamiento temprano con dexametasona complementaria en todos los pacientes con
una meningitis tuberculosa.

Los pacientes con una meningitis criptocócica pueden presentar aumento de la presión intracraneal, hidrocefalia o ambos. En
los pacientes con déficits neurológicos y signos de aumento de la presión intracraneal (generalmente una presión de apertura
> 25 cmH 2 O), se recomienda la punción lumbar diaria. En raras ocasiones, en los casos de presión de apertura persistente a
pesar de las punciones lumbares frecuentes con extracción de LCR, puede ser necesaria la derivación quirúrgica del LCR.

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Encefalitis
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Definición
La encefalitis es una inflamación del parénquima encefálico que se asocia a una disfunción neurológica. Sin pruebas
anatomopatológicas de inflamación encefálica, una respuesta inflamatoria en el LCR o las anomalías del parénquima en las
pruebas de imagen se utilizan a menudo como marcadores sustitutivos de la inflamación encefálica; sin embargo, la
encefalitis puede darse sin una pleocitosis significativa en el LCR ni anomalías demostrables en las pruebas de imagen
neurológicas. La encefalitis y la meningitis comparten muchas características. Ambos síndromes pueden manifestarse con
fiebre, cefalea y alteración del estado mental, aunque el paciente con una encefalitis puede sufrir alteraciones más graves del
estado mental.

También existe un solapamiento clínico entre la encefalitis y la encefalopatía. Sin embargo, los pacientes con una
encefalopatía presentan confusión al principio de la enfermedad, que puede progresar rápidamente hasta la obnubilación. Las
causas de la encefalopatía son las alteraciones metabólicas, la hipoxia, la isquemia, las intoxicaciones, la disfunción de los
órganos, los síndromes paraneoplásicos y las infecciones sistémicas.

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Epidemiología y etiología
La encefalitis se caracteriza por la inflamación del encéfalo junto con síntomas y signos de disfunción neurológica. La
encefalitis provoca una morbilidad y una mortalidad considerables, y supone una carga considerable para el sistema sanitario.
La cifra de ingresos hospitalarios en un estudio fue de 7,3 por cada 100.000 personas. La letalidad entre los pacientes con
encefalitis varía entre el 3,8 y el 7,4%, y es significativamente mayor entre los pacientes también infectados por el VIH. La
morbilidad de los supervivientes de la encefalitis es elevada, con la consiguiente pérdida de productividad y funcionalidad, y la
necesidad de una rehabilitación prolongada o de cuidados de enfermería especializados.

Las causas infecciosas de la encefalitis son diversas e incluyen virus (lo más frecuente), bacterias, hongos y parásitos. Los
indicios en la anamnesis del paciente que ayudan a su identificación son la variación estacional, la ubicación geográfica, la
prevalencia de la enfermedad en la comunidad local, el historial de viajes, las actividades recreativas, las exposiciones
ocupacionales, el contacto con insectos, el contacto con animales, el historial de vacunación y el estado inmunitario del
paciente.

Las causas víricas de encefalitis más frecuentemente identificadas en EE. UU. son el virus del herpes simple del tipo 1 (VHS-
1), el virus del Nilo occidental y los enterovirus, seguidos de otros virus del herpes (p. ej., el virus de la varicela-zóster). Otros
microorganismos pueden ser muy endémicos a nivel regional (p. ej., el virus de La Crosse en el Medio Oeste) o internacional
(p. ej., el virus de la rabia, el virus de la encefalitis japonesa). Las bacterias, incluidas especies de Ehrlichia y Rickettsia
rickettsii, son causas potencialmente tratables de encefalitis, y la administración rápida de un tratamiento antimicrobiano
adecuado puede salvar la vida.

Quizás el aspecto más difícil de la encefalitis es que no se identifica ningún microorganismo patógeno en el 50-70% de los
casos. Otra dificultad es la relevancia que supone identificar un microorganismo infeccioso fuera del SNC en un paciente con
una encefalitis; estos microorganismos pueden causar una enfermedad sistémica que también implica síntomas neurológicos,
pero no necesariamente invaden el SNC directamente. Además, puede ser difícil distinguir la encefalitis infecciosa de la
encefalitis o encefalomielitis postinfecciosa o posvacunal; este último proceso suele estar mediado por una respuesta
inmunitaria a una infección o vacuna anterior. Hasta el 10% de los pacientes tienen una causa no infecciosa; algunos
ejemplos son los síndromes paraneoplásicos, la vasculitis o los trastornos vasculares de las colagenosis.

La encefalitis mediada por anticuerpos se refiere a un grupo de enfermedades encefálicas inflamatorias asociadas a
anticuerpos contra proteínas de la superficie celular neuronal, canales iónicos o receptores que dan lugar a síntomas
neuropsiquiátricos. Este grupo de enfermedades es distinto de los trastornos autoinmunitarios tradicionales, como el lupus
eritematoso sistémico. La encefalitis autoinmunitaria puede ser la tercera causa más frecuente de encefalitis, y la forma más
frecuente de encefalitis autoinmunitaria es el tipo con anticuerpos contra el receptor para N- metil- d -aspartato (NMDAR). A
diferencia de los síndromes paraneoplásicos, que se asocian a anticuerpos contra antígenos neurales intracelulares, en la
encefalitis autoinmunitaria los anticuerpos se unen a epítopos extracelulares de proteínas de la superficie celular. Entre los
receptores más frecuentes se encuentran el NMDAR, el receptor para el ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico
(AMPAR), el receptor para el ácido γ-aminobutírico (GABA) y el receptor para el glioma inactivado 1 (LG1). Dos posibles
factores desencadenantes de la encefalitis autoinmunitaria son los tumores y la encefalitis vírica. Sin embargo, la mayoría de
los casos ocurren sin desencadenantes inmunitarios aparentes, lo que puede indicar una predisposición genética a estos
trastornos.

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Presentación clínica
Dado que la encefalitis no suele confirmarse por medios anatomopatológicos, se utilizan los signos y síntomas de la
disfunción neurológica como marcadores sustitutivos, y a menudo son inespecíficos. Los signos y síntomas clínicos de la
encefalitis están determinados por la zona específica del encéfalo afectada y por la gravedad de la infección. Algunos
microorganismos muestran neurotropismo por sitios anatómicos particulares. La infección por el VHS-1 afecta casi
universalmente al lóbulo temporal, y en la presentación clínica suele haber convulsiones del lóbulo temporal. Entre los signos
asociados están los cambios de personalidad, la disminución de la conciencia, los hallazgos neurológicos focales (incluida la
disfagia), las parestesias y la debilidad, y las convulsiones focales. También puede acompañar a estos cambios del estado
mental la aparición repentina de fiebre y cefalea.

Se observa con frecuencia una afectación encefálica difusa en las infecciones por arbovirus, que se acompaña de un
deterioro global de la función neurológica y del coma. La fiebre y la cefalea suelen preceder a la aparición de alteraciones del
estado mental, que pueden ir desde una confusión leve hasta la obnubilación. Otras manifestaciones neurológicas pueden
ser los cambios de comportamiento (p. ej., psicosis), la paresia o parálisis focal, la parálisis de los nervios craneales y los
trastornos del movimiento (p. ej., corea). Alrededor del 80% de los pacientes infectados por el virus del Nilo occidental son
asintomáticos, y cerca del 20% solo tienen fiebre. Los pacientes sintomáticos pueden tener fiebre, cefalea, mialgias y parálisis
flácida. En el 50% de los pacientes se observa una erupción maculopapulosa.
El VVZ es una causa importante de encefalitis aguda en los adultos, a menudo asociada a la reactivación del virus y que
conduce a una vasculopatía del SNC. Es importante destacar que puede producirse una reactivación del SNC sin lesiones
cutáneas. Los niños, por el contrario, presentan síntomas en el SNC simultáneamente a la varicela o tras la infección.

Las pruebas de inflamación o infección en sitios distantes del SNC puede ser útil para hacer un diagnóstico microbiológico en
los pacientes con una encefalitis. Por ejemplo, las enfermedades por rickettsias, el virus de la varicela-zóster y el virus del
Nilo occidental suelen tener manifestaciones cutáneas asociadas. La estomatitis y las lesiones ulcerosas en la boca o un
exantema de distribución periférica pueden hacer pensar en una infección por enterovirus. Los pacientes con una
meningoencefalitis tuberculosa y fúngica pueden tener hallazgos pulmonares indicativos.

Un síndrome que con frecuencia se clasifica erróneamente como encefalomielitis, basándose en una presentación clínica
parecida, es la encefalomielitis postinflamatoria. El ejemplo más citado es la encefalomielitis aguda diseminada (EMAD), que
se observa principalmente en niños y adolescentes. La EMAD se caracteriza por lesiones de la sustancia blanca mal
definidas en la resonancia magnética (RM) que mejoran tras la administración de gadolinio. La encefalomielitis
postinflamatoria está probablemente mediada por una respuesta inmunitaria a un estímulo antigénico previo, como una
infección o una vacuna. Las infecciones víricas asociadas a la EMAD son el sarampión, la parotiditis, la rubéola, la varicela-
zóster, el Epstein-Barr, el citomegalovirus, el herpes simple, la hepatitis A y el virus de Coxsackie. Las vacunas asociadas
temporalmente a la EMAD son las vacunas contra la encefalitis japonesa, la fiebre amarilla, el sarampión, la gripe, la viruela,
el carbunco y la rabia, pero es difícil establecer una asociación causal directa con estas vacunas. La EMAD suele comenzar
entre 2 días y 4 semanas después del estímulo antigénico, y los pacientes sufren una encefalopatía de aparición rápida, con
o sin signos meníngeos. Las características neurológicas dependen de la localización de las lesiones.

En los pacientes con una encefalitis anti-NMDAR, los síntomas prodrómicos, que abarcan la febrícula, la cefalea y el
malestar, pueden aparecer aproximadamente en el 60% de los pacientes. Las características clínicas frecuentes comprenden
cambios de comportamiento, psicosis, convulsiones, déficits de memoria y cognitivos, disautonomía, movimientos anómalos y
alteración de la conciencia. Las mujeres diagnosticadas de una encefalitis anti-NMDAR tendrán un teratoma ovárico en el
50% de los casos. Los síntomas son más a menudo neurológicos en los niños y psiquiátricos en los adultos, pero, en la
mayoría de los casos, los síntomas evolucionan hacia un síndrome similar. Por el contrario, los pacientes con una encefalitis
límbica suelen ser mayores de 45 años y presentan síntomas como confusión, convulsiones, cambios de comportamiento y
déficits de memoria claros en los que tienen problemas para formar nuevos recuerdos, pero se conservan los antiguos.

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Diagnóstico
Las pruebas de laboratorio iniciales de un sujeto deben consistir en un recuento sanguíneo completo, unas pruebas de la
función renal y hepática, los estudios de coagulación, y estudios toxicológicos en el suero y la orina. Un recuento bajo de
leucocitos, un recuento bajo de plaquetas y unas concentraciones elevadas de transaminasas hepáticas pueden insinuar una
infección por Ehrlichia o Anaplasma. Debe obtenerse una radiografía de tórax basal, porque un infiltrado focal puede
indicar microorganismos patógenos concretos (p. ej., infecciones por hongos o micobacterias).

Es importante realizar estudios de imagen neurológicos en todos los pacientes con una encefalitis; la RM es más sensible
para detectar anomalías que la TC, y es el estudio preferido. La RM ponderada por difusión es superior a la RM tradicional
para la detección de anomalías de señal tempranas en la encefalitis vírica causada por el VHS, el enterovirus 71 y el virus del
Nilo occidental. En los pacientes con una encefalitis por el VHS, puede haber un edema significativo y una hemorragia en los
lóbulos temporales. Los pacientes con una encefalitis por flavivirus (p. ej., el virus del Nilo occidental, el virus de la encefalitis
japonesa) pueden mostrar patrones característicos de lesiones de intensidad mixta o hipodensas en las imágenes
ponderadas en T1 del tálamo, los ganglios basales y el mesencéfalo. Los hallazgos en la RM con regiones lineales de alta
señal ponderadas en T2 que afectan a las cápsulas interna y externa (también denominado signo del «paréntesis») se han
asociado a la encefalitis equina oriental (una infección por arbovirus) en comparación con otras encefalitis víricas, aunque la
frecuencia de este hallazgo no está clara, dada la rareza de esta infección. En los pacientes con EMAD, la RM suele revelar
múltiples zonas focales o confluentes de anomalía de la señal en la sustancia blanca subcortical y, a veces, en la sustancia
gris subcortical en las secuencias ponderadas en T2 y de recuperación de la inversión de la atenuación de los líquidos
(FLAIR); las lesiones suelen realzarse y mostrar estadios de evolución parecidos. La RM de la cabeza es anómala en el 30%
de los pacientes con una encefalitis mediada por anticuerpos. Entre los hallazgos positivos se encuentran un aumento de la
señal FLAIR que afecta a las regiones corticales, subcorticales o cerebelosas.

La electroencefalografía rara vez es específica de un determinado microorganismo patógeno en los pacientes con una
encefalitis, pero los resultados pueden ser útiles para identificar el grado de disfunción cerebral mediante la detección de una
actividad convulsiva subclínica, y puede proporcionar información sobre la zona específica del encéfalo afectada. En más del
80% de los pacientes con una encefalitis por el VHS, hay un foco en el lóbulo temporal con descargas epileptiformes
periódicas lateralizadas (DEPL).

En todos los pacientes con una encefalitis debe realizarse una punción lumbar con un análisis del LCR (es decir, recuento de
células y diferencial, concentraciones de glucosa y proteínas) y una medida de la presión de apertura, a menos que exista
una contraindicación específica. La mayoría de los pacientes con una encefalitis vírica presentan una pleocitosis de células
mononucleares con recuentos celulares que oscilan entre 10 y 1.000/mm 3 . Al principio del proceso morboso puede faltar la
pleocitosis del LCR o puede haber una elevación de los neutrófilos. Mientras que se observa un predominio linfocítico con la
progresión de la infección vírica, se ha observado una pleocitosis neutrofílica persistente en los pacientes con una encefalitis
por el virus del Nilo occidental. La concentración de proteínas en el LCR suele estar elevada, pero normalmente es inferior a
100 o 200 mg/dl, mientras que la concentración de glucosa en el LCR suele ser normal. Los pacientes pueden tener un
elevado número de eritrocitos en el LCR debido a la encefalitis hemorrágica. Los cultivos de virus del LCR no suelen ser
recomendables. Hasta el 10% de los pacientes con una encefalitis vírica tendrán resultados completamente normales en el
LCR. La presencia de eosinófilos en el LCR puede indicar ciertas causas, específicamente la encefalitis causada por
helmintos. Una disminución de la concentración de glucosa en el LCR es indicativa de una causa bacteriana, fúngica o
protozoaria. Los perfiles del LCR de los pacientes con una EMAD son parecidos a los de los pacientes con una encefalitis
vírica, con pleocitosis linfocítica (aunque menos acentuada que en la encefalitis infecciosa), una alta concentración de
proteínas y una concentración normal de glucosa. Además, puede haber bandas oligoclonales, y un índice y una síntesis de
IgG elevados.

La biopsia encefálica ha sido sustituida en gran medida por las pruebas moleculares del LCR. Sin embargo, en ciertos tipos
de infecciones, la biopsia encefálica puede ser diagnóstica. En la rabia, por ejemplo, los cuerpos de Negri son una
característica histopatológica distintiva. En enfermedades como la encefalitis por el VHS pueden observarse cuerpos amorfos
eosinofílicos intranucleares rodeados de un halo. Debe hacerse una biopsia de las lesiones cutáneas en los pacientes con
una encefalitis que presenten una erupción concomitante que incluya lesiones maculopapulosas o petequiales, que pueden
tener un alto rendimiento en la identificación del microorganismo responsable (p. ej., R. rickettsii ).

Entre las pruebas para detectar microorganismos específicos están métodos de laboratorio, como la detección de antígenos,
el cultivo, las pruebas serológicas y el diagnóstico molecular. La encefalitis por el VHS es una causa tratable y relativamente
frecuente de encefalitis, y debe realizarse una PCR del VHS en el LCR de todos los pacientes con un diagnóstico clínico de
encefalitis. Puede haber falsos resultados negativos en la prueba de PCR dentro de las primeras 72 h después del inicio y, si
se sospecha fuertemente una encefalitis por el VHS (p. ej., en un paciente con una afectación del lóbulo temporal), se
recomienda repetir la PCR del VHS en una segunda muestra de LCR en un plazo de 3 a 7 días. En el caso de la encefalitis
por enterovirus y la varicela, se recomienda la prueba de PCR del LCR; sin embargo, la detección de anticuerpos contra el
virus de la varicela-zóster en el LCR parece tener mayor sensibilidad que la detección del ADN del virus. Los estudios víricos
concomitantes en el suero son a veces útiles para diagnosticar la encefalitis vírica. En un informe sobre un brote del
enterovirus 71, solo el 31% de los casos tuvieron un resultado positivo en el LCR, mientras que el rendimiento de las
muestras de PCR de la faringe y las heces fue mayor; puede eliminarse el virus por vía digestiva durante semanas después
de la infección. Del mismo modo, en el caso de la encefalitis por el virus de Epstein-Barr, se recomienda el estudio serológico
del suero, incluidos los anticuerpos frente a los antígenos de la cápside del virus (VCA), la inmunoglobulina
M/inmunoglobulina G (IgM/IgG) y el antígeno nuclear de Epstein-Barr (EBNA), además de la PCR del LCR, debido a los
falsos resultados positivos y negativos asociados a la prueba de PCR.

Las pruebas para detectar otros microorganismos deben individualizarse teniendo en cuenta las exposiciones del paciente,
los viajes, la estación del año y las características clínicas y de laboratorio. Muchas infecciones requieren muestras de suero
en las fases aguda y de convalecencia (es decir, emparejadas) para determinar un diagnóstico. Debe almacenarse una
muestra de suero recogida durante la fase aguda de la enfermedad y analizarse en paralelo cuando se extraiga la muestra de
suero de convalecencia. Los enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) de captura de inmunoglobulina M (IgM) e
inmunoglobulina G (IgG) se han vuelto útiles y están ampliamente disponibles para el diagnóstico de la encefalitis por
arbovirus. La detección de anticuerpos IgM intratecales es un método específico y sensible para el diagnóstico de la infección
por el virus del Nilo occidental. Existe una importante reactividad cruzada entre los flavivirus (p. ej., el virus del Nilo occidental,
el virus de la encefalitis de san Luis y el virus de la encefalitis japonesa); los análisis de neutralización por reducción de placas
pueden ser útiles para distinguir de qué flavivirus se trata en caso de títulos elevados.

Las pruebas serológicas para especies de Rickettsia, Ehrlichia y Anaplasma deben realizarse en todos los pacientes con
una encefalitis durante la estación apropiada y cuando se viaja o se reside en zonas endémicas, especialmente porque se
trata de causas tratables. Además de las pruebas serológicas, se recomienda realizar simultáneamente una prueba de PCR
en el suero frente a Anaplasma, ya que un resultado positivo puede ser más indicativo de una infección aguda. No debe
retenerse el tratamiento empírico en los pacientes con una presentación clínica compatible, ya que los anticuerpos no
siempre son detectables en el curso temprano de la enfermedad.

La identificación de anticuerpos frente a NMDAR confirma el diagnóstico de una encefalitis con anti-NMDAR. También se
recomienda la obtención de anticuerpos tanto en el suero como en el LCR. El diagnóstico debe llevar a la búsqueda de un
tumor en las mujeres; el tumor es casi siempre un teratoma ovárico.

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Tratamiento
Uno de los primeros y más importantes pasos en el tratamiento de la encefalitis es considerar las causas tratables. El
tratamiento antivírico específico suele limitarse a las infecciones causadas por los virus del herpes (especialmente el VHS-1 y
el virus de la varicela-zóster) y el VIH. Por lo tanto, debe administrarse aciclovir (10 mg/kg por vía intravenosa cada 8 h en los
adultos con una función renal normal) a los pacientes con una encefalitis. Hay que empezar un tratamiento empírico de la
meningitis bacteriana aguda cuando las pruebas clínicas y de laboratorio sean compatibles con una infección bacteriana. Si
se sospecha una infección por Rickettsia o Ehrlichia, debe administrarse doxiciclina de forma empírica. El tratamiento de la
infección por el virus del Nilo occidental consiste en cuidados de apoyo.

En los pacientes con una sospecha de encefalomielitis postinfecciosa (es decir, EMAD), se suelen recomendar dosis altas de
glucocorticoides intravenosos (1 g de metilprednisolona por vía intravenosa al día durante al menos 3-5 días), seguidas de
una reducción gradual por vía oral durante 3-6 semanas. En los pacientes con una encefalitis autoinmunitaria, el enfoque
actual abarca la inmunoterapia y la eliminación del desencadenante inmunitario. La mayoría de los pacientes son tratados
con glucocorticoides, inmunoglobulinas intravenosas o un intercambio de plasma. Si no hay respuesta clínica a estos
tratamientos, puede utilizarse rituximab o ciclofosfamida. El rituximab puede reducir el riesgo de recaída clínica. Además, la
identificación y la extirpación tempranas de este factor desencadenante son importantes para lograr un buen resultado (es
decir, la extirpación de un teratoma ovárico en los pacientes con una encefalitis anti-NMDAR). El tiempo de recuperación, el
grado de déficit residual y el riesgo de recaída varían en función del tipo de encefalitis autoinmunitaria. La mejora clínica
espontánea es poco frecuente. La pronta instauración de la inmunoterapia se acompaña de resultados favorables.

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Absceso cerebral
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Definición
Un absceso cerebral es una infección intracerebral focal que comienza como una zona localizada de cerebritis seguida de
la acumulación de pus.

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Anatomía patológica y fisiopatología
Los abscesos cerebrales producen síntomas y hallazgos similares a los de otras lesiones ocupantes de espacio (p. ej., los
tumores encefálicos), pero suelen progresar más rápidamente y afectan a las estructuras meníngeas con más frecuencia que
los tumores. Los abscesos cerebrales pueden surgir por varios mecanismos, el más frecuente de los cuales es la
diseminación desde un foco de infección contiguo; son ejemplos de ello las infecciones del oído medio, de las celdas
mastoideas, de los senos paranasales, así como las infecciones dentales. Un segundo mecanismo es la diseminación
hematógena desde un foco de infección distante. Los abscesos cerebrales resultantes de la diseminación hematógena suelen
ser múltiples y multiloculados, y se acompañan de una mayor mortalidad. Los focos de infección originales son las
enfermedades pulmonares piógenas crónicas (p. ej., abscesos pulmonares, bronquiectasias, empiema y fibrosis quística), las
infecciones de la piel y los tejidos blandos, la osteomielitis, las infecciones intrabdominales, la endocarditis infecciosa, las
cardiopatías cianóticas y las malformaciones arteriovenosas pulmonares relacionadas a menudo con la telangiectasia
hemorrágica hereditaria. Los traumatismos, especialmente los que implican una rotura dural, y las intervenciones
neuroquirúrgicas invasivas son también un mecanismo patógeno de desarrollo de los abscesos cerebrales. En el 10-35% de
los pacientes, el absceso cerebral es de causa desconocida.

La infección suele ser polimicrobiana, y el microorganismo o microorganismos patógenos implicados dependen del
mecanismo de propagación, así como de las características del huésped. Los microorganismos patógenos que se aíslan
habitualmente son estreptococos aerobios y microaerobios y anaerobios gramnegativos,
como Bacteroides y Prevotella. Son menos frecuentes los aerobios gramnegativos y Staphylococcus. Actinomyces,
Nocardia y Candida son aún menos frecuentes. En los sujetos inmunodeprimidos, Aspergillus y Toxoplasma son causas
importantes de abscesos. Las muestras quirúrgicas tienen cultivos positivos en el 70% de los pacientes tratados con
antibióticos y en el 95% de los pacientes sometidos a cirugía antes de la administración de los antibióticos.

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Presentación clínica
El curso clínico del absceso cerebral va de lento a fulminante. El cuadro clínico clásico se compone de los signos de infección
sistémica (p. ej., fiebre), los relacionados con la afectación cerebral focal y los debidos a un aumento de la presión
intracraneal y al efecto de masa. Suelen faltar los elementos de una o dos categorías en un caso determinado, sobre todo al
principio del curso de la enfermedad. Por ejemplo, casi la mitad de los pacientes pueden no tener fiebre o leucocitosis. La
tríada clásica de fiebre, cefalea y déficit neurológico focal solo se encuentra en alrededor del 20% de los pacientes al ingreso.
El síntoma más frecuente es la cefalea de reciente aparición, que puede aumentar en intensidad asociada a signos focales
relacionados con la localización del absceso (p. ej., hemiparesia, afasia), seguida de obnubilación y coma. Sin embargo, la
cefalea puede ser de moderada a intensa y hemicraneal o generalizada, pero a menudo carece de rasgos distintivos. Las
convulsiones preceden al diagnóstico en el 30% de los casos. Los abscesos por Toxoplasma suelen asociarse a trastornos
del movimiento debido a su propensión a afectar a los ganglios basales. El período de evolución puede ser tan breve como
horas o tan largo como días o semanas con los microorganismos menos activos. La localización del absceso cerebral puede
correlacionarse con la presentación clínica ( tabla 92.8 ). Una complicación preocupante del absceso cerebral es la rotura. El
empeoramiento repentino de una cefalea con la aparición de signos meníngeos nuevos puede significar la rotura del absceso
en el espacio ventricular. Esto se asocia a una alta mortalidad, hasta del 85% en algunas series.

Tabla 92.8
Localización y presentación clínica de los abscesos cerebrales
Localización Presentación clínica
Lóbulo frontal Cefalea, somnolencia, falta de atención, deterioro del estado mental, hemiparesia con signos motores
unilaterales y trastorno del habla motora
Lóbulo temporal Cefalea y afasia ipsilaterales (lado dominante); defecto visual
Cerebelo Ataxia, nistagmo, vómitos y dismetría
Tronco del Fiebre, cefalea, debilidad facial, hemiparesia, disfagia y vómitos
encéfalo
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Diagnóstico
Debe evitarse examinar el LCR; rara vez es diagnóstico y los resultados pueden ser normales. La punción lumbar en el
contexto de una lesión masiva conlleva el riesgo de hernia transtentorial. Debido a que el absceso cerebral se siembra desde
un sitio periférico de infección, la búsqueda de otros sitios de infección puede ayudar a identificar los microorganismos
causantes y determinar el tratamiento adecuado.

La RM con gadolinio intravenoso mejora la visualización de los tejidos blandos respecto a la TC y es la prueba de imagen de
elección para el diagnóstico de los abscesos cerebrales. La RM es especialmente útil para detectar abscesos múltiples y
abscesos en la fosa posterior. Puede demostrar la cerebritis, la extensión de un efecto de masa y la trombosis venosa
asociada. Pueden utilizarse la repetición o las pruebas de imagen seriadas para determinar la respuesta al tratamiento. En la
fase inicial de la cerebritis, los resultados de la TC pueden ser normales, pero la secuencia FLAIR de la RM es muy sensible
para visualizar el edema cerebral. En las imágenes ponderadas en T1, la zona de cerebritis se ve inicialmente como una zona
mal definida de baja intensidad de señal. Las imágenes ponderadas en T1 en los últimos estadios de la infección pueden
mostrar la formación de un borde de intensidad de señal ligeramente superior y una necrosis central. La administración de
contraste suele mostrar un realce anular con una necrosis central. Esta zona de necrosis central aparece brillante en las
imágenes ponderadas por difusión y oscura en las imágenes de coeficiente de difusión aparente (ADC) ( fig. 92.2 ). La RM de
los tumores muestra las características opuestas. Diferenciar un absceso cerebral de un tumor es importante para el abordaje
estereotáctico de las lesiones anulares antes de la biopsia o la escisión quirúrgica. El absceso debe drenarse en su centro,
mientras que un tumor se debe biopsiar en su borde.

Figura 92.2
Características de la resonancia magnética de un absceso cerebral. (A) La gammagrafía con contraste muestra una lesión anular en el lóbulo
frontal izquierdo. (B) La imagen ponderada en difusión muestra una difusión restringida en la cavidad debido al pus viscoso y al material
celular. (C) El correspondiente mapa de coeficiente de difusión aparente muestra material oscuro y viscoso en la cavidad y edema circundante.

Los factores de riesgo del paciente, la localización del absceso cerebral y los hallazgos característicos en la TC o la RM
pueden ayudar a determinar el microorganismo patógeno responsable. Los abscesos cerebrales por Nocardia suelen estar
multilobulados. Los abscesos cerebrales por Listeria suelen localizarse en el tronco del encéfalo. Los hallazgos de infartos
cerebrales que se convierten en abscesos cerebrales únicos o múltiples, generalmente en los lóbulos frontales o temporales,
en un paciente con factores de riesgo de aspergilosis invasiva deben indicar ese diagnóstico. Los hallazgos en la TC o la RM
de opacificación de los senos, erosión del hueso y obliteración de los planos fasciales profundos pueden indicar una
mucormicosis rinocerebral. Las lesiones redondeadas isodensas o hipodensas con realce anular observadas en las imágenes
con contraste son compatibles con la toxoplasmosis del SNC en el paciente apropiado.

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Tratamiento
La sospecha de un absceso cerebral requiere una intervención urgente. Debe realizarse una RM o una TC con contraste para
verificar la presencia de un absceso cerebral. A menos que la intervención quirúrgica suponga un riesgo sustancial, es
necesario aspirar la lesión para el diagnóstico microbiano. Deben administrarse glucocorticoides a los pacientes con un
edema importante, con un efecto de masa que provoque un aumento de la presión intracraneal o con una predisposición a la
hernia transtentorial. Pueden utilizarse dosis altas de dexametasona intravenosa (16-24 mg/día en cuatro dosis divididas)
durante períodos cortos hasta que sea posible la intervención quirúrgica. Los glucocorticoides pueden retardar la formación
de una cápsula alrededor del absceso cerebral en sus fases iniciales y la respuesta inmunitaria a la infección. Deben
controlarse las convulsiones, porque la fase tónica de una convulsión generalizada puede aumentar la presión intracraneal.
En un paciente con un absceso grande, las convulsiones pueden desencadenar una hernia cerebral. La profilaxis de las
convulsiones debe iniciarse en todos los pacientes con abscesos corticales o del lóbulo temporal. Se prefieren los
anticonvulsivos que puedan administrarse por vía intravenosa.

El éxito del tratamiento de los abscesos cerebrales depende de la rápida verificación del absceso, la identificación del
microorganismo patógeno responsable, la intervención quirúrgica oportuna y el tratamiento antimicrobiano adecuado. El
tratamiento antibiótico de los abscesos cerebrales se basa en el conocimiento de los microorganismos patógenos probados o
sospechosos y de las propiedades de los antibióticos, como la capacidad de penetración de los fármacos en el SNC y el
espectro de actividad. Puede administrarse un tratamiento antibiótico empírico sin intervención quirúrgica si se identifica la
fuente primaria de infección fuera del SNC, en los pacientes con una cerebritis sin formación de cápsula o en los que tienen
abscesos múltiples y pequeños o abscesos en los ganglios basales o el tronco del encéfalo. Si se desconoce el
microorganismo, el tratamiento empírico puede incluir la vancomicina, el metronidazol y una cefalosporina de tercera o cuarta
generación. En los abscesos del tronco del encéfalo debe considerarse la posibilidad de una infección por Listeria, y el
tratamiento debe incluir la ampicilina intravenosa. En los pacientes infectados por el VIH con múltiples lesiones anulares,
debe iniciarse un tratamiento empírico para la toxoplasmosis, incluso si el paciente es seronegativo respecto
a Toxoplasma. El voriconazol es el tratamiento antifúngico recomendado en los pacientes con factores de riesgo y hallazgos
de imagen relativos a la aspergilosis invasiva. Las recomendaciones para otras causas de absceso cerebral fúngico se
muestran en la tabla 92.6 . La tabla 92.9 resume las enfermedades predisponentes, el estudio microbiológico y el tratamiento
empírico recomendado para los abscesos cerebrales.

Tabla 92.9
Enfermedades predisponentes, análisis microbiológico y tratamiento empírico a de los abscesos cerebrales
Enfermedad Microorganismo habitual Régimen antimicrobiano
predisponente
Otitis media o Estreptococos (anaerobios y Metronidazol + una
mastoiditis aerobios), Bacteroides y Prevotella sp., cefalosporina de tercera
Enterobacteriaceae generación b

Sinusitis Estreptococos, Bacteroides sp., Vancomicina + una

Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, cefalosporina de tercera
Haemophilus sp. generación + metronidazol
b

Infección dental Mezcla de Fusobacterium, Prevotella, Metronidazol + una

Actinomyces y Bacteroides sp., estreptococos cefalosporina de tercera
generación b

Absceso pulmonar, Fusobacterium, Actinomyces, Cefalosporina de tercera

empiema, Bacteroides y Prevotella sp., generación + metronidazol +
b

bronquiectasias estreptococos, Nocardia sp. trimetoprim-sulfametoxazol

Endocarditis bacteriana S. aureus, estreptococos Vancomicina c

Cardiopatía congénita Estreptococos, Haemophilus sp. Cefalosporina de tercera

generación b

Traumatismo S. aureus, estreptococos, Vancomicina + una

Enfermedad Microorganismo habitual Régimen antimicrobiano
predisponente
penetrante o Enterobacteriaceae, Clostridioides sp. cefalosporina de tercera o cuarta
intervención generación
neuroquirúrgica
invasiva
Neutropenia Bacilos gramnegativos aerobios, Aspergillus sp., Vancomicina + cefepima;
Mucorales, Candida sp., Scedosporium sp. considerar antifúngicos
Infección por el VIH Toxoplasma gondii, Añadir pirimetamina +
Nocardia sp., Mycobacterium sp., Listeria sulfadiacina; considerar
monocytogenes, Cryptococcus neoformans isoniacida, rifampicina,
piracinamida y etambutol para
una posible tuberculosis
Trasplante Aspergillus sp., Candida sp., Añadir voriconazol +
Mucorales, Scedosporium sp., trimetoprim-sulfametoxazol
Enterobacteriaceae, Listeria monocytogenes,
Nocardia sp., Toxoplasma gondii, Mycobacterium
tuberculosis

a El tratamiento, es decir, el uso de antimicrobianos específicos, puede modificarse en función de las cepas aisladas de microbios específicos,
el antibiograma y las características del paciente (es decir, alergia, factores de riesgo).

b Cefotaxima o ceftriaxona.

c Deben añadirse fármacos adicionales en función de otra causa microbiológica probable.

A los pacientes sometidos a un tratamiento empírico se les debe seguir con una repetición de la TC o la RM. A los que no
responden se les debe someter a una intervención quirúrgica. Un aspecto importante de la estrategia terapéutica es la
erradicación de la enfermedad predisponente o de la causa del absceso cerebral, como una infección oral, ótica, cardíaca o
pulmonar.

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Infecciones parameníngeas
Las infecciones parameníngeas comprenden las infecciones que producen una supuración en los espacios potenciales
que cubren el encéfalo y la médula espinal (es decir, absceso epidural y empiema subdural) y las que producen una oclusión
de los senos venosos contiguos y de las venas cerebrales (es decir, trombosis del seno venoso cerebral).

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Empiema subdural
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Definición
El empiema subdural se refiere a la infección en el espacio que separa la duramadre y la aracnoides.

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Anatomía patológica y fisiopatología
Los empiemas subdurales craneales constituyen entre el 15 y el 20% de todas las infecciones intracraneales localizadas. Dos
tercios de los empiemas subdurales son consecuencia de infecciones de los senos frontales o etmoidales, el 20% de
infecciones del oído interno y el resto de traumatismos o de intervenciones neuroquirúrgicas. El empiema se produce por
extensión directa o indirecta desde los senos paranasales infectados a través de una tromboflebitis retrógrada. El empiema
unilateral es el más frecuente, porque la hoz impide el paso a través de la línea media, pero pueden producirse empiemas
bilaterales o múltiples. Se produce una trombosis venosa cortical o un absceso cerebral en alrededor del 25% de los
pacientes. La infección es metastásica aproximadamente en el 5% de los pacientes, principalmente de origen pulmonar. En
algunos pacientes, el empiema subdural puede acompañarse de un absceso epidural o de una meningitis. Estas
asociaciones son más frecuentes en los niños que en los adultos.

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Presentación clínica
La presentación clínica del empiema subdural craneal puede ser rápidamente progresiva con signos y síntomas resultantes
del aumento de la presión intracraneal, la irritación meníngea o la inflamación cortical focal. Entre ellos están la fiebre, la
cefalea intratable, los vómitos, la rigidez de nuca, los déficits neurológicos focales (p. ej., hemiparesia, parálisis ocular,
disfasia, pupilas dilatadas, signos cerebelosos o convulsiones) y grados variables de alteración de la conciencia. Si no se
trata, el estado mental puede descender hasta la obnubilación, y la masa séptica y el cerebro subyacente hinchado pueden
provocar una trombosis venosa o la muerte por una hernia. La presentación clínica del empiema subdural raquídeo puede
consistir en dolor radicular y síntomas de compresión de la médula espinal, incluidas la anestesia en silla de montar, la
debilidad en las extremidades inferiores y la incontinencia rectal o vesical. La infección puede producirse en múltiples niveles.
La presentación puede ser difícil de diferenciar del absceso epidural raquídeo.
El principal diagnóstico diferencial es la meningitis. La rigidez de nuca y la obnubilación se dan en la meningitis y en el
empiema subdural craneal, pero el papiledema y los déficits de lateralización son más frecuentes en el empiema subdural
craneal.

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Diagnóstico
Debe evitarse la punción lumbar en los pacientes con un empiema subdural craneal para evitar la hernia cerebral. La TC o la
RM con contraste pueden ser diagnósticas del empiema, donde muestran una masa extraaxial en forma de medialuna con un
borde que se realza, situada justo debajo de la tabla interna del cráneo sobre las convexidades cerebrales o en las fisuras
interhemisféricas. En la RM, el empiema subdural presenta una disminución de la intensidad de la señal en las imágenes
ponderadas en T1 y un aumento de la intensidad de la señal en las exploraciones ponderadas en T2. Al igual que el absceso
cerebral, el empiema subdural tiene una intensidad de señal alta en las imágenes ponderadas por difusión y una baja
intensidad de señal en los mapas de ADC.

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Tratamiento
El tratamiento requiere un drenaje quirúrgico rápido de la cavidad del empiema y la administración rápida de antibióticos
intravenosos dirigidos contra los microorganismos encontrados en el momento de la craneotomía. El uso concomitante de
glucocorticoides para reducir el edema y el aumento de la presión intracraneal, así como de anticonvulsivos para controlar las
convulsiones, también es importante para reducir la morbilidad y la mortalidad.

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Absceso epidural raquídeo
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Definición y epidemiología
Un absceso epidural raquídeo es una infección en el espacio epidural entre la duramadre y los huesos de la columna
vertebral alrededor de la médula espinal. Puede causar parálisis y la muerte. La incidencia es de 0,5 a 1,0 casos por cada
10.000 ingresos hospitalarios en EE. UU., y la frecuencia aumenta entre los consumidores de drogas inyectables.

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Anatomía patológica y fisiopatología
Las infecciones del espacio epidural raquídeo se originan por diseminación contigua o a través de rutas hematógenas desde
una fuente distante. La infección cutánea, especialmente en la espalda, es la fuente remota más frecuente, especialmente
entre los usuarios de drogas inyectables. También son frecuentes las fuentes abdominales, de la vía respiratoria y urinarias. A
medida que ha aumentado el uso de catéteres epidurales para el tratamiento del dolor, se han notificado cada vez más
abscesos y hematomas epidurales.

La anatomía del espacio epidural dicta la localización del absceso. Dado que el tamaño del canal intravertebral permanece
relativamente constante, pero la circunferencia de la médula espinal cambia, la formación de abscesos es máxima en las
regiones torácica y lumbar, y mínima en la columna cervical. Debido a las conexiones laxas entre la duramadre y los huesos
de la columna vertebral, el absceso puede extenderse a múltiples niveles y causar manifestaciones neurológicas graves y
extensas.

Los microorganismos causantes pueden identificarse mediante un cultivo o una tinción de Gram a partir del pus obtenido en
la exploración (el 90% de los pacientes), cultivos de la sangre (60-90%) o del LCR (20%). S. aureus es el microorganismo
patógeno más frecuente, seguido de los estreptococos y los microorganismos gramnegativos. Pueden aparecer abscesos
tuberculosos hasta en un 25% de los pacientes en poblaciones de alto riesgo. En una epidemia anterior, se produjo una
infección yatrógena por hongos poco frecuentes tras inyecciones epidurales de glucocorticoides que estaban contaminadas
con un microorganismo patógeno vegetal, Exserohilum rostratum, que rara vez infecta a los seres humanos.

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Presentación clínica
La tríada clásica de fiebre, dolor de espalda y déficits neurológicos puede no identificarse en todos los pacientes, lo que
provoca un retraso en el diagnóstico. Los pacientes suelen estar febriles y presentar dolor en el cuello o la espalda agudo o
subagudo. Un hallazgo físico importante es el dolor focal sobre las apófisis espinosas afectadas. Es frecuente la rigidez de
nuca y la cefalea. El dolor puede confundirse con una ciática, un proceso abdominal visceral, un dolor en la pared torácica o
una enfermedad de los discos cervicales. Si no se reconoce en esta fase, los síntomas pueden evolucionar en unas horas o
unos días hacia la debilidad, la pérdida de reflejos de las extremidades inferiores y la parálisis distal al nivel raquídeo de la
infección. En este contexto clínico, deben realizarse pruebas de imagen neurológicas urgentes, seguidas de antibióticos
empíricos con glucocorticoides concurrentes y una evaluación quirúrgica.

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Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante TC o RM ( fig. 92.3 ). El diagnóstico diferencial incluye la mielitis transversa, la hernia del
disco intervertebral, la hemorragia epidural y el tumor metastásico. Estas afecciones suelen poder diferenciarse con la RM. El
absceso epidural suele acompañarse de una discitis o una osteomielitis de los cuerpos vertebrales.
Figura 92.3
La resonancia magnética muestra un absceso epidural por Staphylococcus en la columna cervical de un paciente con una infección por el
virus de la inmunodeficiencia humana. (A) La imagen ponderada en T1 sin contraste muestra una lesión extensa en el espacio epidural que se
extiende desde C2 hasta C7. Obsérvese el enderezamiento de la columna cervical. (B) Después de una laminectomía de C2 a T1 y una
artrodesis, la imagen de recuperación de inversión de τ corta (STIR) muestra una acumulación de líquido en el espacio epidural como una
lesión de alta intensidad de señal. Se observa la curvatura normal de la columna vertebral.
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Tratamiento
A menos que el cultivo y el antibiograma dicten lo contrario, debe iniciarse de manera empírica una penicilina resistente a la
penicilinasa como tratamiento antiestafilocócico para la presunta infección bacteriana. Si se sospecha una resistencia a la
meticilina, debe utilizarse vancomicina. Teniendo en cuenta la gravedad de la enfermedad, puede ser necesaria una
cobertura adicional de los gramnegativos con una cefalosporina de tercera o cuarta generación o una fluoroquinolona.
Pueden considerarse otros fármacos de forma empírica, incluidos los antifúngicos, según la sospecha clínica y los factores de
riesgo del paciente.

Anteriormente se consideraba obligatoria la descompresión quirúrgica, pero el diagnóstico temprano mediante RM puede
permitir un tratamiento médico eficaz si se inicia antes de la aparición de complicaciones neurológicas. Hay que vigilar a estos
pacientes estrechamente y, si aparecen signos de deterioro neurológico, puede ser necesaria la intervención quirúrgica.

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Trombosis de los senos venosos
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Trombosis séptica del seno cavernoso
La trombosis séptica de los senos cavernosos suele ser el resultado de la propagación de la infección desde la sinusitis
paranasal (especialmente de los senos esfenoides o etmoidales) o, con menor frecuencia, de la propagación de la infección
desde la cara y la boca. Los síntomas son cefalea o dolor facial lateralizado, seguidos en unos días o semanas por fiebre y
afectación de la órbita (es decir, proptosis y quemosis debido a la obstrucción de la vena oftálmica). Se produce rápidamente
una parálisis de los nervios oculomotores. En algunos casos, se produce una disfunción sensitiva en las divisiones primera y
segunda del nervio trigémino, junto con una disminución del reflejo corneal. A continuación, se produce una afectación del
contenido orbitario contiguo, con un leve papiledema y una disminución de la agudeza visual que a veces evoluciona hacia
ceguera.

La extensión al seno cavernoso opuesto o a otros senos intracraneales con un infarto cerebral o un aumento de la presión
intracraneal debido al deterioro del drenaje venoso puede provocar estupor, coma y muerte. El LCR está alterado si hay una
meningitis o una infección parameníngea acompañante. El microorganismo causante más frecuente es S. aureus, seguido
de los estreptococos y los neumococos; los anaerobios y los bacilos gramnegativos también pueden ser la causa.

El diagnóstico de la trombosis del seno cavernoso suele realizarse mediante una RM con venografía. La evaluación
radiológica incluye imágenes de los senos esfenoidales y etmoidales, que pueden requerir drenaje si están infectados. El
tratamiento antimicrobiano empírico debe incluir un fármaco antiestafilocócico. Un tratamiento empírico combinado con
metronidazol parenteral, vancomicina y una cefalosporina de tercera o cuarta generación puede lograr una penetración
razonable en el LCR y en el encéfalo, y es probable que sea activo contra S. aureus y los microorganismos patógenos
habituales de los senos.

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Trombosis del seno lateral
La trombosis séptica del seno lateral es el resultado de infecciones agudas o crónicas del oído medio, como la otitis media y
la mastoiditis. La infección se propaga a través de las venas emisarias que conectan la mastoides con el seno venoso lateral.
Puede extenderse hasta afectar al seno sigmoide. Los síntomas comprenden el dolor de oído seguido durante varias
semanas de fiebre, cefalea, náuseas, vómitos y vértigo. Puede observarse una inflamación de la mastoides. Pueden
producirse una parálisis del sexto nervio craneal y un papiledema, pero son raros otros signos neurológicos focales.

El diagnóstico puede establecerse mediante una RM. Los microorganismos patógenos frecuentes de la trombosis del seno
lateral son S. aureus, estreptococos y E. coli; rara vez se han notificado Fusobacterium necrophorum y Bacteroides
fragilis. El tratamiento comprende un régimen empírico de antibióticos intravenosos de amplio espectro para cubrir los
estafilococos, los bacilos gramnegativos y los anaerobios (es decir, vancomicina con metronidazol y una cefalosporina de
tercera o cuarta generación). Puede ser necesario el drenaje quirúrgico (es decir, la mastoidectomía).

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Trombosis séptica del seno sagital
La trombosis séptica del seno sagital (o longitudinal) es infrecuente y se produce como consecuencia de una meningitis
purulenta, infecciones de los senos etmoidales o maxilares que se extienden a través de los canales venosos, la cara, el
cuero cabelludo o el espacio subdural, fracturas compuestas del cráneo o infecciones de heridas neuroquirúrgicas (poco
frecuentes). Los síntomas comprenden manifestaciones de presión intracraneal elevada (p. ej., cefalea, náuseas y vómitos)
que evolucionan rápidamente hacia el estupor y el coma. Pueden observarse déficits motores, rigidez de nuca y papiledema.
En más de la mitad de estos pacientes se producen convulsiones. Al igual que en otras trombosis sinusales, los
microorganismos probables dependen de la afección primaria asociada. El diagnóstico y el tratamiento son parecidos a los de
la trombosis del seno venoso lateral descrita anteriormente.
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Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa
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Epidemiología
Las complicaciones neurológicas se encuentran entre las complicaciones extracardíacas más frecuentes de la endocarditis
infecciosa y se producen en un tercio de los pacientes con una endocarditis bacteriana. Tienen una morbilidad significativa y
triplican la mortalidad de la enfermedad. Los émbolos cerebrales (pero no sistémicos) de la endocarditis de la válvula mitral
son cada vez más frecuentes. La mayoría de los émbolos, independientemente de la causa bacteriana de la infección, se
producen antes o al principio del tratamiento. A las 2 semanas de tratamiento, el riesgo de embolia disminuye de forma
llamativa. Los aneurismas micóticos en el encéfalo complican la endocarditis en el 2-10% de los pacientes y son más
frecuentes en la enfermedad aguda que en la subaguda.

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Fisiopatología
El riesgo de sufrir complicaciones neurológicas por una endocarditis infecciosa depende de una serie de características,
principalmente del tamaño y la localización de la vegetación, así como de la duración del tratamiento antibiótico. Las
vegetaciones más grandes y del lado izquierdo que afectan a la válvula mitral tienen más probabilidades de embolizar.

Los émbolos cerebrales se distribuyen en el encéfalo en proporción al flujo sanguíneo cerebral. La mayoría de los émbolos se
alojan en las ramas de la arteria cerebral media a nivel de la periferia. Pueden producirse múltiples microabscesos y causar
una encefalopatía difusa. Los aneurismas micóticos se producen con mayor frecuencia en la arteria cerebral media y los
aneurismas se localizan en la parte distal del vaso. Esto los diferencia de los aneurismas congénitos saculares.

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Manifestaciones clínicas
Las complicaciones neurológicas pueden ser los síntomas de presentación de la endocarditis infecciosa. Los pacientes
pueden presentar una cefalea intensa, déficits neurológicos focales, una alteración de la conciencia, una mononeuropatía o
convulsiones. La complicación más frecuente es el accidente cerebrovascular embólico. Otras complicaciones son el
accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, la meningitis, el absceso cerebral, el absceso epidural raquídeo y el
aneurisma intracraneal infectado.

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Diagnóstico
El diagnóstico de la afectación neurológica de la endocarditis se realiza mejor con la TC o la RM. Los hallazgos de la RM en
la endocarditis son las lesiones isquémicas, las lesiones hemorrágicas, la hemorragia subaracnoidea, el absceso cerebral, el
aneurisma micótico y las microhemorragias cerebrales. El LCR está alterado en el 70% de los pacientes y simula una
meningitis purulenta (es decir, predominio polimorfonuclear, concentración elevada de proteínas y baja de glucosa) o una
infección parameníngea (es decir, predominio linfocítico, elevación modesta de proteínas y glucemia normal). Si hay una
bacteriemia concomitante, los hemocultivos positivos ayudan a identificar al microorganismo patógeno causante.

Puede ser necesaria la angiografía por TC multidetector para diagnosticar los aneurismas. Los pequeños abscesos
cerebrales pueden complicar el curso de la endocarditis, pero los abscesos macroscópicos son inusuales, y la mayoría se
producen en el contexto de una endocarditis aguda más que subaguda. Los microabscesos múltiples pueden no detectarse
con la TC y no son adecuados para el drenaje quirúrgico.

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Tratamiento
La enfermedad primaria debe tratarse con antibióticos. El accidente cerebrovascular suele recibir tratamiento médico. No hay
ensayos controlados para el tratamiento de los aneurismas micóticos que no se han roto, aunque pueden tratarse solo con
antibióticos. Los aneurismas rotos deben tratarse con una combinación de antibióticos y cirugía o tratamiento endovascular,
porque la mortalidad relacionada con el tratamiento es mayor en los pacientes con aneurismas rotos que en los no lo están. A
los pacientes con una endocarditis infecciosa que no responden al tratamiento médico conservador se les puede someter a
una sustitución valvular rápida a pesar de la hemorragia intracerebral. El equilibrio entre los riesgos y los beneficios debe
adaptarse a cada paciente individual cuando se considere la posibilidad de una intervención quirúrgica en el contexto de las
complicaciones neurológicas, que pueden aumentar significativamente el riesgo de complicaciones quirúrgicas. En general,
no se recomienda el uso de la anticoagulación debido al riesgo potencial de complicaciones hemorrágicas y porque no parece
reducir el riesgo de embolia en los pacientes con una endocarditis infecciosa.

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Enfermedades priónicas
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Etiología
Se han atribuido varias enfermedades humanas a una proteína infecciosa única, el prion. La forma infecciosa de la proteína
priónica es rica en láminas β, insoluble en detergente, multimérica y resistente al tratamiento con proteinasa K.
Las enfermedades priónicas (es decir, las encefalopatías espongiformes transmisibles) pueden clasificarse en esporádicas,
hereditarias o adquiridas. La forma más frecuente es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe). Las formas
familiares son el síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker y el insomnio mortal familiar.

Las formas adquiridas se deben a la transmisión de una proteína priónica (PrP) anómala de ser humano a ser humano o de
ganado a ser humano. La transmisión accidental de la ECJ entre los seres humanos parece haberse producido con injertos
de duramadre de cadáver, trasplantes de córnea, recepción de hormona de crecimiento humana o gonadotropina hipofisaria,
electrodos de electroencefalograma contaminados e instrumentos quirúrgicos contaminados. Esta forma de ECJ se ha
denominado ECJ yatrógena (ECJy).

La aparición de la variante de la ECJ (vECJ) en Gran Bretaña, asociada al brote de encefalopatía espongiforme bovina y a la
contaminación de la carne de vacuno, aumentó enormemente el interés por este grupo de enfermedades. El kuru es otra
encefalopatía espongiforme transmisible que se propagó en Nueva Guinea mediante el canibalismo, práctica que cesó en los
años cincuenta. En la actualidad, la enfermedad está casi extinguida.

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Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica
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Epidemiología
La ECJe se observa en todo el mundo, con una incidencia de 0,5 a 1,0 casos por cada millón de personas en la población
general al año.

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Anatomía patológica
Las características anatomopatológicas de la ECJ son los cambios espongiformes o vacuolares en el encéfalo sin infiltrados
inflamatorios celulares. La isoforma patógena de la proteína priónica puede demostrarse en el tejido cerebral mediante tinción
inmunocitoquímica y análisis de inmunotransferencia de Western. El proceso fundamental implicado en la propagación del
prion humano es la inducción intercelular del mal plegamiento de la proteína y la agregación sembrada de la proteína priónica
mal plegada.

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Manifestaciones clínicas
La ECJ suele diagnosticarse inicialmente de forma incorrecta. Los síntomas prodrómicos son la alteración de los patrones del
sueño y del apetito, la pérdida de peso, los cambios en el impulso sexual, y el deterioro de la memoria y la concentración. La
desorientación, las alucinaciones, la depresión y la labilidad emocional son signos tempranos, seguidos de una demencia
rápidamente progresiva asociada a mioclonías (alrededor del 90% de los pacientes). Las mioclonías se suelen provocar por
estímulos táctiles, auditivos o visuales. La ECJ tiene un inicio abrupto en el 10-15% de los pacientes.

Otros rasgos distintivos son las convulsiones, la disfunción autonómica y la enfermedad de la motoneurona inferior,
manifestaciones similares a las de la esclerosis lateral amiotrófica. Se produce una ataxia cerebelosa en un tercio de los
pacientes.

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Diagnóstico
La tétrada clínica que apoya el diagnóstico de la ECJ consiste en una demencia progresiva subaguda, la mioclonía, las ondas
agudas periódicas típicas en la electroencefalografía y un LCR normal. Las secuencias de RM FLAIR muestran una extensa
hiperintensidad curvilínea a lo largo de la neocorteza, denominada «formación de cintas corticales», que afecta a los lóbulos
frontal, parietal y temporal (en orden decreciente de frecuencia). El estudio habitual del LCR suele ser normal. Una prueba de
LCR de la proteína 14-3-3, que se libera en el LCR raquídeo cuando las células encefálicas mueren, en el contexto clínico
apropiado, apoya la ECJ.

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Tratamiento
No existe ningún tratamiento eficaz. La enfermedad es inexorablemente progresiva. La mediana de tiempo hasta la muerte
desde el inicio es de 5 meses, y el 90% de los pacientes con una ECJ esporádica mueren en el plazo de 1 año.

Aunque la enfermedad no es transmisible en el sentido tradicional, existe un riesgo al manipular material contaminado con la
proteína priónica. Deben usarse guantes al manipular sangre, LCR y otros líquidos corporales. Los instrumentos deben
desinfectarse y esterilizarse adecuadamente.

Para profundizar en este tema, consulte el capítulo 384, «Meningitis bacteriana, viral y otras», el capítulo 385, «Absceso
cerebral e infecciones parameníngeas», el capítulo 386, «Encefalitis viral aguda», y el capítulo 387, «Enfermedades