Medicina

Contenido/Contents ISSN 0120-5498

Editorial / Editorial

¿Será posible una sociedad basada en el conocimiento?

Hernán Felipe Guillen-Burgos, Juan-Manuel Anaya........................................................................................ 323

Enfermedades gastrointestinales del diario vivir

Robin Germán Prieto Ortiz............................................................................................................................... 326

Artículos de revisión / Review papers

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Vol. 44 No. 3 (138) [Link] Julio-Septiembre 2022
Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura.......................................................................... 328

Importancia de la tamización en cáncer gástrico

Gustavo Lándazabal Bernal............................................................................................................................. 338

Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

William Otero, Lina Otero, Hernando Marulanda............................................................................................. 347
TEMAS DE GASTROENTEROLOGÍA
Cáncer colorrectal: factores de riesgo, diagnóstico y cribado
María José Moreta, Joan Llach y Leticia Moreira............................................................................................. 372

MEDICINA • Vol. 44 No. 3 (138) Julio - Septiembre 2022

Hígado graso: Una epidemia silent
Jhon Edison Prieto........................................................................................................................................... 386

Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: impacto nutricional

Patricia Savino, Cristina Posada y David López.............................................................................................. 396

Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo.............................................................................................. 415

Incidencia de la pandemia COVID-19 en los trastornos gastrointestinales

Arecio Peñaloza, Alan Sepúlveda.................................................................................................................... 427

El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) es prioritario

para garantizar el derecho fundamental a la salud
CIONAL D
Oscar Espinosa, Kelly Estrada, Oscar Franco, Magda Cepeda, Paul Rodríguez, Liliana Chicaiza,
NA
Giancarlo Buitrago, Nelson Alvis-Guzmán , Maylen Rojas-Botero, Norman Maldonado, Jairo Restrepo,
Manuel Fernández, Andrés Vecino, Laura Mora, Julio Orozco-Africano, Juan-Camilo Vargas, Mario García,

E
ADEMIA
Pablo Patiño, Ángel Paternina, Juan-Manuel Anaya........................................................................................ 433

ME
Carta al editor / Letter to the editor COLOMBIA

DICINA
Visión del cirujano en la colecistitis aguda acalculosa y COVID-19 (Enfermedad por SARS-CoV-2)

AC
Alfonso Palmieri, Adriana Palmieri, Adriana Hernández y Andrés González................................................... 440

DE LA ACADEMIA / FROM THE ACADEMY

Pronunciamientos de la Academia Nacional de Medicina

Introducción
Gabriel Carrasquilla Gutiérrez.......................................................................................................................... 442

Acuerdos Fundamentales. Aspectos mínimos que debe contener el desarrollo integral

de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015. .................................................................................................. 444

Despenalización del aborto. Declaración de la Academia Nacional de Medicina ................................... 447

La muerte anticipada. En el marco del derecho a morir dignamente....................................................... 449

Actualización de la Ley 23 de 1981 (Ley de Ética Médica)

Texto propuesto por la Academia Nacional de Medicina. Proyecto de Ley 173 de 2020........................ 476

ACADEMIA NACIONAL
Historia de la Medicina

Breve historia de la gastroenterología a través de alguno de sus protagonistas.

DE MEDICINA DE COLOMBIA
Robin Germán Prieto Ortiz............................................................................................................................... 487

El endoscopio en gastroenterología. Breve reseña

Hugo Sotomayor, Robin Germán Prieto Ortiz y Paula Andrea Ramírez.......................................................... 497

Obituario / Obituary
[Link]
Bernardo Tirado Plata
Alfredo Jácome Roca....................................................................................................................................... 502
 Medicina
ISSN: 0120- 5498 • e-ISSN 2389- 8356
Volumen 44 No. 3 (138) Julio - Septiembre de 2022
Revista científica arbitrada de la Academia Nacional de Medicina de Colombia
Fundada como Revista Médica en 1873
721 ediciones, 583 de 1873 a 1967; edición No. 138 desde 1978
[Link] - [Link]

Editor Emérito Alfredo Jácome Roca, MD

Editor Juan Manuel Anaya Cabrera, MD, PhD

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Bogotá, Colombia
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Editora Asociada Patricia Savino Lloreda, ND, MBA

Editor Invitado Robin Germán Prieto Ortiz, MD

Comité Editorial Martalucía Tamayo, MD, MSc

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Universidad Nacional de Colombia, Bogotá
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Universidad Javeriana, Bogotá
Andrés Felipe Cardona, MD, MSc, PhD, MBA
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Robin Germán Prieto Ortiz , MD
Universidad Nacional de Colombia, Bogotá

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Revista Medicina Vicepresidente

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Publicación trimestral Canciller
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Hinary (Suiza) Patricia Savino Lloreda (coordinadora)
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Sprint knowledge (Rumania) Alejandro Casas
Roberto D’Achiardi
Biblioteca: Robin Germán Prieto Ortiz
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Bogotá, Septiembre 2022

«La Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales está llamada a representar los derechos del cuerpo
médico; a mantenerle a la altura que le pertenece, tanto por la respetabilidad, como por el número de sus
miembros; a afianzar el cumplimiento de sus deberes para con la comunidad, ilustrándose y moralizando
el ejercicio de su sagrado ministerio. 'Un periódico es el complemento necesario del pensamiento que ha
precedido a su fundación, y ella ha creado por esta razón, la Revista Médica'».
Pío Rengifo, Redactor
Revista Médica, Serie I, número 1.
Bogotá, 2 de julio de 1873

Academia Nacional de Medicina

Los contenidos publicados en esta revista son responsabilidad exclusiva de los autores.
 Contenido
Contenido/Contents
Editorial / Editorial

¿Será posible una sociedad basada en el conocimiento?

Hernán Felipe Guillen-Burgos, Juan-Manuel Anaya...................................................................................... 323

Enfermedades gastrointestinales del diario vivir

Robin Germán Prieto Ortiz........................................................................................................................... 326

Artículos de Revisión / Review papers

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Gastroesophageal reflux disease
Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura............................................................................. 328

Importancia de la tamización en cáncer gástrico

Importance of screening in gastric cancer
Gustavo Lándazabal Bernal.......................................................................................................................... 338

Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

Irritable bowel syndrome: News concepts in 2023
William Otero, Lina Otero, Hernando Marulanda.......................................................................................... 347

Cáncer colorrectal: factores de riesgo, diagnóstico y cribado

Colorectal cancer: Risk factors, diagnosis and screening
María José Moreta, Joan Llach y Leticia Moreira........................................................................................... 372

Hígado graso: Una epidemia silente

Fatty liver: A silent epidemic
Jhon Edison Prieto........................................................................................................................................ 386

Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: impacto nutricional

Gastrointestinal changes in aging: impact on diet and nutritional status
Patricia Savino, Cristina Posada y David López............................................................................................. 396

Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

Intestinal parasitosis: A topic to consider in gastroenterology
Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo........................................................................................... 415

Incidencia de la pandemia COVID-19 en los trastornos gastrointestinales

Incidence of the COVID-19 pandemic in gastrointestinal disorders
Arecio Peñaloza, Alan Sepúlveda................................................................................................................... 427

Artículo de Reflexión / Deeper insight paper

El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud) es prioritario

para garantizar el derecho fundamental a la salud
Strengthening SuperSalud is a priority to guarantee the fundamental right to health
Oscar Espinosa, Kelly Estrada, Oscar Franco, Magda Cepeda, Paul Rodríguez, Liliana Chicaiza,
Giancarlo Buitrago, Nelson Alvis-Guzmán , Maylen Rojas-Botero, Norman Maldonado, Jairo Restrepo,
Manuel Fernández, Andrés Vecino, Laura Mora, Julio Orozco-Africano, Juan-Camilo Vargas, Mario García,
Pablo Patiño, Ángel Paternina, Juan-Manuel Anaya...................................................................................... 433

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 321-322 • Julio - Septiembre 2022 321

Contenido

Carta al editor / Letter to the editor

Visión del cirujano en la colecistitis aguda acalculosa y COVID-19 (Enfermedad por SARS-CoV-2)
Alfonso Palmieri, Adriana Palmieri, Adriana Hernández y Andrés González.................................................... 440

DE LA ACADEMIA / FROM THE ACADEMY

Pronunciamientos de la Academia Nacional de Medicina

Introducción
Gabriel Carrasquilla Gutiérrez....................................................................................................................... 442

Acuerdos Fundamentales. Aspectos mínimos que debe contener el desarrollo integral

de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015. ............................................................................................ 444

Despenalización del aborto. Declaración de la Academia Nacional de Medicina .............................. 447

La muerte anticipada. En el marco del derecho a morir dignamente................................................... 449

Actualización de la Ley 23 de 1981 (Ley de Ética Médica)

Texto propuesto por la Academia Nacional de Medicina. Proyecto de Ley 173 de 2020............... 476

Historia de la Medicina

Breve historia de la gastroenterología a través de algunos de sus protagonistas.

Robin Germán Prieto-Ortiz........................................................................................................................... 487

El endoscopio en gastroenterología. Breve reseña

Hugo Sotomayor, Robin Prieto y Paula Andrea Ramírez................................................................................. 497

Obituario / Obituary

Bernardo Tirado Plata

Alfredo Jácome Roca..................................................................................................................................... 502

Miembros de la Academia Nacional de Medicina

Members of the National Academy of Medicine............................................................................. 504
Miembros de los Capítulos de la Academia Nacional de Medicina
Members of the Chapters of the National Academy of Medicine.................................................... 505

Miembros de las Academias Regionales de Medicina

Members of the Regional Academies of Medicine.......................................................................... 506
Asociaciones y Sociedades Científicas afiliadas a la Academia Nacional de Medicina
Scientific Associations and Societies affiliated with the National Academy of Medicine...................... 507
Indicaciones para los autores
Instructions to authors.................................................................................................................... 508

322 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 321-322 • Julio - Septiembre 2022

 EDITORIAL
Editorial

¿SERÁ POSIBLE UNA SOCIEDAD BASADA EN EL

CONOCIMIENTO?

Hernán Felipe Guillen-Burgos1, Juan-Manuel Anaya2

Muchos afirman que el conocimiento generado por diture on R&D) el cual abarca todos los gastos en I+D
la investigación es fundamental para la economía de (gasto corriente como proyectos/programas financia-
un país. La ciencia debe ser un bien público, es impul- dos, mano de obra, más el gasto bruto de activo fijo
sada por la tecnología y está guiada por el bienestar como la infraestructura, maquinaria y equipos).
humano. La “Teoría de Crecimiento Endógeno”, de Paul
Romer, ha demostrado cómo la acumulación de cono- Según datos de la OCDE, Colombia durante los últi-
cimiento genera crecimiento económico en el largo mos 20 años invirtió en promedio alrededor del 0,15 %
plazo. “El crecimiento está impulsado por el cambio tec- de su Producto Interno Bruto (PIB) en I+D (4). En el
nológico que surge de las decisiones de inversión intencio- año 2020 invirtió el 0,28 % (4). Sin embargo, en lo que
nales”, afirma Romer, premio Nobel de Economía en respecta a ACTI la inversión se aproximó al 0,84 % del
el 2018 (1). PIB (5). El PGN 2022 asignó al Ministerio de Cien-
cia, Tecnología e Innovación (MinCiencias) un total
La sociedad del conocimiento, propuesta por la Mi- de $[Link] millones de pesos para gastos de
sión Internacional de Sabios (MIS) 2019, estaría lejos inversión, de acuerdo con la Resolución No 0003 de
de materializarse si se tiene en cuenta el presupuesto 2022. Para el 2023, el PGN tiene presupuestado un in-
de Ciencia, Tecnología e Innovación (CTeI) asignado cremento de aproximadamente $100 mil millones de
en el Presupuesto General de la Nación (PGN) 2023 pesos, para un total aproximado de $401.000 millones
(2), el cual sigue la línea modesta de los presupuestos de pesos, de los cuales $373 mil millones serán para
anteriores para Investigación y Desarrollo (I+D), así gastos de inversión, y $29 mil millones para gastos de
como para las Actividades de Ciencia, Tecnología e funcionamiento (2). El Fondo de Ciencia, Tecnología
Innovación (ACTI), y cuyas cifran sitúan a Colombia e Innovación (FCTeI), que tiene como objetivo incre-
en los últimos lugares de los países miembros de la Or- mentar la capacidad científica, tecnológica, de inno-
ganización para la Cooperación y el Desarrollo Eco- vación y de competitividad de las regiones mediante
nómicos (OCDE). De acuerdo con el Manual Frasca- proyectos que contribuyan a la producción, uso, inte-
ti de la OCDE (3), la estadística global que describe gración y apropiación del conocimiento en el aparato
la I+D de un país es el gasto interno bruto en I+D productivo y en la sociedad en general, tiene asignado
(GERD, por sus siglas en inglés, Gross Domestic Expen- el 10 % de los ingresos del Sistema General de Rega-

1 Center for Clinical and Translational Research, La Misericordia Clínica Internacional, Barranquilla, Colombia; Facultad de Medicina,
Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia.
2 Editor, Revista MEDICINA; Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina. Coordinador del Foco de Ciencias
de la Vida y de la Salud, Misión Internacional de Sabios 2019.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 323-325 • Julio - Septiembre 2022 323

Editorial

lías. Para el bienio 2021-2022, el FCTeI contó con un parte del sector productivo respectivamente (5). Esto
total disponible de $1.716 billones de pesos. Gran par- significa que el sector productivo tiene como motor de
te de los recursos de este Fondo se destinan más hacia desarrollo económico ACTI y actividades de I+D que
ACTI que a la propia I+D, lo cual es un indicador de generan valor en su núcleo de negocio y optimizan la
reconocimiento a los esfuerzos que se llevan a cabo capacidad productiva del país.
en otras actividades de CTeI relacionadas, y que no
hacen parte de las actividades de I+D. Sin embargo, la La inversión en I+D y ACTI en el sector salud y cien-
OCDE es clara en resaltar que la medición de compa- cias de la vida debe estar basada en prioridades de la
rabilidad global es el gasto interno en I+D. salud, en la evidencia y la necesidad de una sociedad
saludable y con bienestar (6). Para el periodo 2017-
Colombia es un país en el que la inversión en investi- 2021, el promedio de recursos disponibles del Fondo
gación básica no ha tenido la atención que requiere, de Investigación para la Salud (FIS) fue de $64.54 mil
como tampoco ha sido mayor la capacidad del país millones de pesos. En el año 2022 se dispuso de un
para generar outputs (productos bienes o servicios in- total de $63 mil millones y para el 2023 se tiene esti-
novadores que potencialicen la productividad y el mado aprobar un total de $70 mil millones de pesos.
desarrollo económico). No obstante, las propuestas El FIS correspondió al 20,86 % para el año 2022 del
de los gobiernos recientes, incluyendo el actual, han PGN asignado a MinCiencias. Para el 2023 se estima
generado expectativas de crecimiento económico a pe- que el porcentaje será de 17,45 %, es decir tendrá una
sar de las dificultades económicas y emergencias ([Link]., disminución de 3,41 puntos porcentuales, a lo que se
pandemia de COVID-19). Estas expectativas deberían suma el impacto negativo del aumento en la tasa de
materializarse en acciones tangibles de compromiso cambio. Barnabé y colaboradores (7), en un estudio
estatal e inversión monetaria en CTeI. La creación del de priorización de recursos para investigación en sa-
MinCiencias ha sido un paso necesario en este sentido, lud, identificaron que países como Sudáfrica invierte
en la organización y gobernanza del Sistema Nacio- un 19,8 % de los recursos disponibles para I+D en in-
nal de CTeI (SNCTI), pero es insuficiente para lograr vestigación en salud. Otros países tienen inversiones
la sociedad basada en el conocimiento, con salud y menores, como por ejemplo Argentina, con un 5,3%,
bienestar, propuesta por la MIS, cuya hoja de ruta está Uruguay con un 15,4 % de sus recursos disponibles en
plasmada en importantes y detallados documentos (ver I+D para investigación en salud. Por su parte, Estados
[Link] Unidos hace una de las inversiones más altas, alrede-
Adicionalmente, el efecto negativo que la tasa de cam- dor del 32,05 % de su total disponible en I+D para
bio del dólar ejercerá sobre la CTeI es un argumento solventar los procesos conducidos por los Institutos
mayor para sustentar esta discusión, en la medida que Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés)
la gran mayoría de equipos e insumos para la investi- y otras agencias relacionadas con el sector salud (7).
gación deben importarse.
Las bondades de la inversión sustancial en I+D se han
Aunque pudiera entenderse que el enfoque de inver- visto reflejadas en importantes avances en el desarrollo
sión propuesto es estatista, pareciera más una aproxi- productivo de países como Corea del Sur, Israel y Sui-
mación introductoria. Según los datos del Observa- za, posicionados hoy como hubs de innovación y pro-
torio Colombiano de Ciencia y Tecnologia, durante ductividad, y con una mayor calidad de vida e ingresos
el año 2020 la inversión en ACTI e I+D por tipo de per cápita que en el pasado (8,9). En Colombia preocu-
entidad ejecutora fue de un 50,10 % y 51,64 % por pa que la inversión indirecta, como son los beneficios

324 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 323-325 • Julio - Septiembre 2022

 Editorial

tributarios de CTeI, puedan verse afectados dentro de consensos y promover esa anhelada sociedad del co-
la propuesta de reforma tributaria actual. Existe evi- nocimiento. Un ejemplo fue el reciente freno al recorte
dencia sobre el impacto positivo de los incentivos en financiero de las agencias gubernamentales estadou-
los inputs (inversión en I+D por deducción o incentivo) nidenses, gracias a la intervención de diferentes gru-
de acuerdo con el informe publicado por la OCDE (8). pos de académicos e investigadores que se reunieron
Sin embargo, el beneficio de dichos incentivos sobre y discutieron con el Congreso y el Gobierno sobre la
los outputs (innovación y productividad) es controver- importancia de mantener el presupuesto para los NIH,
sial (10). Durante el 2019-2022 el MinCiencias asignó el Departamento de Energía y otras agencias guberna-
$5.01 billones en cupo para beneficio tributario por in- mentales (9-11).
versión en CTeI. Lo anterior evidencia que el uso del
incentivo se traduce en cupos de deducción a partir de Referencias
las inversiones en I+D, donde el sector productivo ocu-
pa el mayor porcentaje de financiamiento e inversión. 1. Romer PM. Endogenous technological change. J Polit
Econ 1990;98: S71-S102
2. Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Presupuesto
El reconocimiento de nuestra limitación financiera Público Nacional. Proyecto Presupuesto General de la
debe ser contextualizado en el marco de las recomen- Nación 2023. [Link]
daciones de la MIS priorizando los retos que tenemos 3. OECD. Frascati Manual 2015: Guidelines for Collecting
and Reporting Data on Research and Experimental De-
como país, tales como la soberanía sanitaria y farma- velopment, The Measurement of Scientific, Technologi-
céutica, la reindustrialización y reactivación económi- cal and Innovation Activities, OECD Publishing, Paris,
ca, la soberanía tecnológica, la transición energética, 2015. [Link]
4. OECD. Gross domestic spending on R&D (indicastor).
la disminución de la pobreza y el hambre, entre otros.
2022.
Si Colombia quiere hacer un tránsito hacia una socie- 5. Observatorio Colombiano de Ciencia y Tecnologia. Indi-
dad basada en el conocimiento, en la cual la ciencia y cadores de Ciencia, Tecnología e Innovación Colombia
los saberes ancestrales comulguen hacia el logro de los 2020. Bogotá D.C; 2021.
6. Espinosa OA, Puentes G, Rodríguez JJ, Patiño PJ, Ro-
Objetivos de Desarrollo Sostenible y hacia la resolu- bayo AM, Anaya JM. Prioridades y recomendaciones
ción de problemas nacionales y globales, no solo debe para la salud en Colombia basados en la gran encues-
fomentar la educación, la curiosidad y la pasión por ta en salud (Ciencia,Tecnología e Innovación). Editorial
el descubrimiento, sino que debe financiar dichos pro- Universidad de Antioquia, 2022. [Link]
yw8zxz
pósitos para el beneficio de la sociedad actual y de las 7. Barnabé MA, Gordon R, Ramjee G, Loots G, Blackburn
generaciones futuras. No en vano una de las recomen- JM. National expenditure on health research in South
daciones del documento CONPES 4069 es adelantar Africa: How has the landscape changed in the past de-
cade? S Afr Med J. 2020;110:274-283.
las gestiones requeridas para garantizar la financiación
8. Appelt S, Bajgar M, Criscuolo C, Galindo-Rueda F. R&D
de las políticas contenidas en el mismo, a pesar de no Tax Incentives: Evidence on design, incidence and im-
sugerir un porcentaje determinado. pacts. Paris; 2016. Report No. 32.
9. Staff S. Trump once again requests deep cuts in U.S.
science spending. Science 2019;80: Mar 11.
En resumen, se resalta la importancia de la discusión y 10. Ledford H, Reardon S, Rodríguez Mega E, Tollefson J,
promoción de un mayor presupuesto de inversión para Witze A. Trump seeks big cuts to science funding-again.
CTeI en el país enfocado en gasto en I+D. El diálogo Nature. 2019; Mar 11;
vinculante con la sociedad civil en general, y con la 11. Malakoff D, Mervis J. Trump’s 2021 budget drowns
science agencies in red ink, again. Science 2020; Feb
academia, en particular, es fundamental para lograr 10.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 323-325 • Julio - Septiembre 2022 325

 EDITORIAL
Editorial

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES DEL DIARIO VIVIR

Robin Germán Prieto-Ortiz1

En los últimos años, la revista MEDICINA -órgano gundo en mujeres. En Colombia, es la cuarta causa
oficial de la Academia Nacional de Medicina- ha te- de muerte por cáncer en ambos sexos (2). De ahí la
nido a bien dedicar números especiales a diversos tó- importancia de la realización de exámenes de pesquisa
picos médicos de interés no solo para la comunidad o tamización como la endoscopia digestiva alta y baja
científica, sino para la población en general. En esta (colonoscopia) a partir de los 45-50 años o antes, de
oportunidad se presentan temas relacionados con las acuerdo con la aparición de determinados síntomas.
alteraciones gastrointestinales que, son tan antiguas
como la humanidad misma y ya se describían los pri- Igualmente, se tratan temas de singular importancia
meros textos conocidos como el Papiro de Ebers. Para que implican grandes alteraciones de la salud y gene-
esta edición especial se invitaron autores de reconoci- ran alto impacto en el aspecto emocional y en el eco-
da trayectoria, expertos en cada una de sus áreas. nómico de los pacientes y de las instituciones de salud.

Sin ser esta una revista especializada en temas de gas- La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
troenterología, en esta edición se incluyen temas que que de acuerdo con la Guía de práctica clínica para en-
perfectamente encuadran dentro de la salud pública fermedad por reflujo gastroesofágico, de la Asociación Co-
como son el cáncer gástrico y el cáncer colorrectal. El lombiana de Gastroenterología, no solo ha generado
primero ha mostrado una disminución en su inciden- un impacto en la salud, sino también en lo económico
cia y mortalidad en los últimos años, pero de acuerdo a por los costos directos de la atención y los indirectos
GLOBOCAN 2018, se presentaron 1.033.701 nuevos reflejados en el tiempo laboral perdido y en el desa-
casos y más de 782.685 muertes por esta enfermedad rrollo de actividades de la vida diaria. Desde 1995, la
en dicho año a nivel mundial. Según la misma fuente, prevalencia de síntomas de ERGE se ha incrementado
en 2018 se encontraron en Colombia 7.419 nuevos ca- hasta en un 50 % y esta cifra se ha mantenido constan-
sos y ocurrieron 5.505 muertes relacionadas con esta te en los últimos años (3).
patología, ocupando el tercer lugar en incidencia des-
pués del cáncer de mama y próstata, y representando El síndrome de intestino irritable, trastorno multifacto-
la primera causa de mortalidad por cáncer. El riesgo rial, con una prevalencia más alta en mujeres y en las
de desarrollar este cáncer se incrementa con la edad, personas jóvenes. Su fisiopatología es compleja y se re-
siendo más frecuente entre los 50 y 80 años (1). lacionada con factores genéticos, ambientales o psico-
sociales que, al asociarse con intolerancia de algunos
Por su parte, el cáncer colorrectal es el tercero más alimentos, con una gastroenteritis previa o con estrés
diagnosticado a nivel mundial en hombres y el se- crónico, pueden desencadenar sus síntomas típicos (4).

1 Editor invitado.

326 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 326-327 • Julio - Septiembre 2022

 Editorial

Se presenta una revisión de hígado graso no alcohóli- toria del endoscopio como elemento médico impres-
co, una enfermedad caracterizada por la acumulación cindible ligado a la gastroenterología.
de grasa hepática, que puede ir desde la esteatosis he-
pática, pasando por la esteatohepatitis hasta legar a la Esta edición especial es sin duda un excelente material
cirrosis, incluso con el riesgo de desarrollar un hepato- de consulta, más que para los especialistas en el área
carcinoma, aun sin el antecedente de cirrosis (5). Esta de la gastroenterología, para la población médica en
enfermedad junto con la obesidad, son consideradas general y la población no médica interesada en algu-
por algunos como otras pandemias del presente siglo. nos temas de esta importante área de la medicina.

Otro de los artículos nos habla de las parasitosis intes- Referencias

tinales que, a pesar de ser un problema de salud públi-
ca, especialmente en nuestra población infantil, es un 1. Oliveros, R., Pinilla Morales, R. E., Facundo Navia, H., &
tema poco tratado en la literatura nacional. El último Sánchez Pedraza, R.. Cáncer gástrico: una enfermedad
prevenible. Estrategias para intervención en la historia
estudio realizado corresponde a la encuesta nacional natural. Rev ColombGastroenterol. 2019;34(2):177-189
de parasitismo intestinal en población escolar 2012 - 2. Agudelo, L.; Isaza Restrepo, A.; Figueroa, C.; Monroy,
2014 realizada ya hace más de 8 años (6). A.; Padrón, J.; Villaveces, M. Experiencia en el manejo
de cáncer colorrectal en Méderi-Hospital Universitario
Mayor, 2012-2014. Rev Colomb Cir. 2019;32:262-268.
También se presentan dos temas importantes, como son 3. Hani A, Galindo A, Leguizamo A, Maldonado C, Páramo
los cambios nutricionales en el adulto mayor. El aumen- D, Costa V, et al. Guía de práctica clínica para enferme-
to de la expectativa de vida, sumado al incremento por- dad por reflujo gastroesofágico. Rev Col. Gastroenterol.
2015;30(Sup):1-25.
centual de la población adulta nos debe hacer prestar
4. Bustos Fernandez, L. M. Síndrome de intestino irritable:
más atención a este grupo poblacional, en quienes la La importancia de los antiespasmódicos. Rev Colomb
presencia de enfermedades crónicas, el deterioro funcio- Gastroenterol. 2020;35(3):338-344.
nal, los cambios en la percepción gustativa y olfativa de 5. Saavedra-Chacón MF, Pérez S, Guevara LG. Enferme-
dad del hígado graso asociada con la disfunción meta-
los alimentos, así como la fácil saciedad, pueden incidir bólica. Una nueva propuesta para una dolencia en auge.
en un deterioro de su estado nutricional. Iatreia. 2021;34(3):241-52.
6. Ministerio de Salud y Protección Social, Universidad de
Antioquia. [Internet]. 2015. [consultado 15 de agosto de
Imposible no incluir el tema de la pandemia por CO-
2022]Disponible en: [Link]
VID-19 y los trastornos gastrointestinales con ella rela- rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/encuesta-na-
cionados, representados especialmente por la diarrea, [Link]
el vómito, la anorexia y el dolor abdominal.
Recibido: 06 de junio de 2022
Aceptado: 21 de septiembre de 2022
Finalmente, se resalta una breve reseña de la historia
de la gastroenterología a través de algunos de sus pro- Correspondencia:
tagonistas más destacados; y de forma concreta la his- Robin Germán Prieto
rgprietoo@[Link]

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 326-327 • Julio - Septiembre 2022 327

 Artículo de Revisión
Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Leonardo Fabio Ramírez Ospina1, Bernardo Borráez-Segura1,2,3

Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una patología multifactorial que ocurre por el paso del
contenido gástrico al esófago e incluso a la cavidad oral. La prevalencia actual a nivel mundial es del
8 - 33 % y ocurre a cualquier edad, con un predominio en el género femenino. La incidencia de los
síntomas en Suramérica es del 17,6 % y en nuestro país tiene una prevalencia de alrededor del 13 %. Los
principales factores de riesgo son el sobrepeso y la obesidad, así como la presencia de hernia hiatal.
También se ha relacionado con algunos medicamentos y la ingesta de alimentos como café, chocolate
y comidas grasas.
Los síntomas típicos son la pirosis y la regurgitación, que generalmente son episódicos. También
pueden ocurrir síntomas extraesofágicos de tipo laríngeo y pulmonares como ronquera, aclaramiento
de la garganta y tos crónica, asociadas con faringitis, laringitis y en algunos casos fibrosis pulmonar.
El diagnóstico se realiza mediante endoscopia de vías digestivas altas y su tratamiento generalmente
se basa en cambios en el estilo de vida y en el uso de inhibidores de la bomba de protones, lo que
representa un alto gasto para el paciente y las instituciones de salud. En casos avanzados puede ser
necesario el manejo quirúrgico.

Palabras clave: Reflujo gastroesofágico; pirosis; regurgitación; estilo de vida; inhibidores de la bomba
de protones; cirugía.

1 Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Clínica Comfamiliar.

2 Departamento de Cirugía Gastrointestinal y Endoscopia Digestiva. Liga Contra el Cáncer. Risaralda.
3 Departamento de Ciencias Clínicas, Universidad Tecnológica de Pereira. Colombia.

328 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 328-337 • Julio - Septiembre 2022

 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

Abstract

Gastroesophageal reflux disease is a multifactorial pathology that occurs due to the passage
of gastric content into the esophagus and even into the oral cavity. The current prevalence
worldwide is 8 - 33% and occurs at any age, with a predominance in the female gender. The
incidence of symptoms in South America is 17.6% and in ours it has a prevalence of around
13%. The main risk factors are overweight and obesity, as well as the presence of hiatal
hernia. It has also been linked to some medications and the intake of foods such as coffee,
chocolate and fatty foods.
Typical symptoms are heartburn and regurgitation, which are usually episodic. Extra-esoph-
ageal symptoms of the laryngeal and pulmonary type may also occur, such as hoarseness,
clearing of the throat and chronic cough, associated with pharyngitis, laryngitis and in some
cases pulmonary fibrosis.
The diagnosis is made by endoscopy of the upper digestive tract and its treatment is generally
based on changes in lifestyle and the use of proton pump inhibitors, which represents a high
expense for the patient and health institutions. In advanced cases, surgical management may
be necessary.

Keywords: Gastroesophageal reflux; pyrosis; regurgitation; Lifestyle; Proton-pump inhibitor;

surgery.

Introducción Definición

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es Es una condición multifactorial secundaria al paso del
una condición multifactorial secundaria al paso del con- contenido gástrico al esófago, que en ocasiones puede
tenido del estómago al esófago, atribuible a alteraciones llegar hasta la cavidad oral, causando síntomas o com-
anatómicas o fisiológicas de la unión esofagogástrica plicaciones (1,2).
(UEG), la motilidad esofágica y/o gástrica. Es uno de
los trastornos gastrointestinales más frecuentes a nivel Epidemiología
mundial, con un aumento progresivo que se desarrolla
por un desequilibrio entre los factores protectores y de Es un trastorno digestivo frecuente alrededor del mun-
riesgos. Su diagnóstico es presuntivo y frecuentemente do, en constante crecimiento, con una prevalencia
requiere confirmación y ampliación diagnósticas. entre 8 y 33 % en todas las edades y géneros, siendo
predominante en mujeres (2,3). En Estados Unidos se
El objetivo de nuestro artículo en presentar una revi- estima una prevalencia del 18,1 al 27,8 %, en la que
sión actualizada de la ERGE, así como sus principales alrededor de la mitad de la población ha informado la
claves en el diagnóstico y tratamiento. presencia de síntomas en algún momento de su vida

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 328-337 • Julio - Septiembre 2022 329

Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura

(4-7). Para Suramérica se estima una incidencia de sín-

tomas de 17,6 % y para nuestro país una prevalencia
alrededor del 13 % (1,8).

En nuestro país, la prevalencia estimada de síntomas

de ERGE reportada por Paramo-Hernández y colabo-
radores es de 11,98 %, con mayor prevalencia en ciu-
dades como Barranquilla y Medellín, en mujeres y en
pacientes con comorbilidades asociadas. (9)

Su alta frecuencia y crecimiento progresivo se asocian

usualmente con malos hábitos en el estilo de vida. El
impacto socioeconómico debido a ingesta de Inhibi-
dores de Bomba de Protones (IBP), así como la nece-
sidad de exámenes diagnósticos asociados a alteración
en la calidad de vida e impacto psicológico derivan en
ausencia laboral, disminución de la productividad y
Figura 1. Barrera antirreflujo y factores protectores.
generación de altos costos (1,2). 1. EEI, 2. Diafragma, 3. Ligamento Frenoesofágico,
4. Aclaramiento y motilidad esofágica y 5. Motilidad
gástrica
Factores de riesgo

Se han propuesto múltiples factores de riesgo, siendo glucagón. Adicionalmente, se ha planteado una rela-
los principales el sobrepeso y obesidad, que aumen- ción con café, chocolate y comidas grasas exacerbando
tan la presión intraabdominal empujando el contenido los síntomas, sin embargo, su asociación es contradicto-
gástrico de vuelta al esófago (10). ria. Otros estudios sugieren una relación directa con el
tabaquismo, mientras que las asociaciones con bebidas
La hernia hiatal (HH) está relacionada con ERGE y carbonatadas, sobrealimentación e ingesta rápida son
también con un aumento de la presión intraabdominal, débiles o inexistentes (1,11).
se genera un gradiente de presión transdiafragmático
entre la cavidad torácica y abdominal a nivel de la unión Son diversas las enfermedades que pueden generar al-
esofagogástrica, que resulta en debilitamiento de la teraciones esofágicas como las enfermedades del teji-
membrana frenoesofágica y ensanchamiento del hiato do conectivo (Esclerosis sistémica y Esclerodermia) y
esofágico. Estos cambios precipitan eventos de reflujo de los trastornos endocrinos y metabólicos como dia-
al igual que el embarazo, estreñimiento crónico y en- betes mellitus. (7)
fermedad pulmonar obstructiva crónica (figura 1) (1,2).
Muchos alimentos y fármacos se han relacionado con Fisiopatología
disminución de la presión del esfínter esofágico inferior
(EEI) o irritación de la mucosa esofágica. Entre los me- Cierto grado de reflujo gastroesofágico es fisiológico y
dicamentos descritos están el ácido acetil salicílico, AI- no suele generar síntomas, y de generarlos suelen ser
NES, nitroglicerina, bloqueadores de canales de calcio, leves, autolimitados y no alteran la calidad de vida ni
anticolinérgicos, antidepresivos, sildenafilo, albuterol y generan complicaciones (1,5).

330 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 328-337 • Julio - Septiembre 2022

 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Barrera del EEI Las contracciones peristálticas pueden eliminar el con-

tenido ácido que vuelve al esófago; sin embargo, las
El reflujo ocurre cuando la presión del EEI es anor- contracciones no peristálticas son ineficaces debido a
malmente baja, lo que contrasta con una presión gás- su reducida capacidad para eliminar contenido reflui-
trica mayor que la esofágica. En comparación con do, lo que provoca un contacto prolongado con el áci-
sujetos sanos, se ha demostrado que las personas con do y mayor daño a la mucosa esofágica (3,6).
obesidad, embarazo o trastornos del vaciamiento gás-
trico tienen una presión gástrica y gradiente de presión Los trastornos de la motilidad esofágica se presen-
gastroesofágico promedio significativamente más altos tan en el 40 - 60 % de los pacientes con ERGE como
con un esfínter corto e hipotenso (figura 2) (4,5). motilidad esofágica inefectiva (MEI) u otro trastorno.
Adicionalmente, cuando los eventos de reflujo áci-
Relajaciones transitorias del EEI (RTEEI) do aumentan, se producen cambios en la motilidad
esofágica, que se manifiestan con disminución de la
Son la principal causa de episodios de reflujo y se refie- presión, longitud del EEI y la integral contráctil distal
ren a la relajación espontánea y transitoria del EEI sin (ICD) (3,6).
deglución. El tiempo de relajación puede durar entre
10 y 45 segundos o más, y pueden ocurrir en perso- Incremento del gradiente de presión
nas sanas con una presión normal o en pacientes con toraco-abdominal
ERGE. Los primeros presentan reflujo gaseoso y la
mayoría de los casos sin síntomas evidentes, mientras Los factores que incrementan la presión intraabdo-
que los segundos suelen presentar reflujo ácido, aso- minal como la obesidad y anormalidades en el vacia-
ciado con enfermedades crónicas en la mayoría de los miento gástrico, aumentan el reflujo jugando un rol
casos (5). importante en el desarrollo de la enfermedad. (1,4)

Trastornos de la motilidad esofágica Presentación clínica

La capacidad de evacuación del esófago incluye la Se presenta sintomatología episódica y variable en in-
neutralización del reflujo por la saliva, el peso de los tensidad que se alterna con periodos de remisión. Los
alimentos y la protrusión por peristaltismo esofágico. síntomas típicos de la enfermedad son pirosis y regur-

Figura 2. Tipos de hernia hiatal. 1. HH por deslizamiento, 2. HH paraesofágica, 3. Mixta, 4.

Combinada con otro órgano.

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Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura

gitación; la pirosis es el más frecuente y lo constituye (EB) o estenosis péptica, y un tiempo de exposición
la presencia de acidez, ardor o molestia retroesternal al acido del esófago distal (TEA) > 6 % en pHmetría.
que puede irradiarse hacia el cuello, empeorando des- Adicionalmente, la EVDA normal no descarta ERGE,
pués de comidas o en posición supino. Por su parte, la pero brinda evidencia de apoyo para excluir el diag-
regurgitación es el reflujo del contenido gástrico hacia nóstico junto con una TEA distal <4 % y <40 episo-
la boca o hipofaringe, y puede asociarse con presencia dios de reflujo en la pHmetría, sin IBP (3).
de síntomas extraesofágicos (2) que incluyen síntomas
laríngeos y pulmonares como roquera, aclaramiento Prueba terapéutica con IBP
de la garganta y tos crónica, y condiciones asociadas
como faringitis, laringitis y en algunos casos fibrosis La respuesta sintomática con IBP no equivale a un
pulmonar. Adicionalmente, se ha asociado con la exa- diagnóstico de ERGE y tiene una sensibilidad del 71 %
cerbación de neumopatías, así como con arritmias y especificidad del 44 % al compararse con la combi-
cardiacas refractarias al tratamiento. La presencia de nación de endoscopia y pHmetría (9). Una de sus prin-
síntomas extraesofágicos o su asociación con otras cipales limitaciones es la fuerte modulación de los sín-
condiciones es un reto diagnóstico por su dificultad al tomas por la hipersensibilidad esofágica, así como las
establecer una asociación clara (11). variaciones en la dosificación y duración de la prueba.
Los episodios de reflujo débilmente ácidos pueden ser
Diagnóstico una proporción importante de los episodios de reflujo
y cerca de 5 % de los pacientes pueden presentar episo-
Los estudios son utilizados en persistencia de síntomas dios de reflujo no ácido con una pobre respuesta (15).
a pesar del tratamiento, incertidumbre diagnóstica y
evaluación prequirúrgica o previo a intervención en- No obstante, a pesar de la baja especificidad y la ele-
doscópica. vada respuesta al placebo, el enfoque del tratamiento
empírico con IBP es menos costoso que las pruebas
El diagnóstico inicial es presuntivo y se basa en mani- diagnósticas, lo que sin duda resulta en sobrediagnós-
festaciones clínicas. Se inicia una prueba terapéutica tico y uso indiscriminado de IBP (1,3).
con cambios en el estilo de vida e inhibidores de bom-
ba de protones (IBP), sin embargo 30 - 40 % de los Para evaluar la respuesta al tratamiento se requiere un
pacientes persisten con síntomas (12). Por otro lado, ciclo con IBP de duración adecuada (8 semanas) y,
60 % de los pacientes con ERGE tienen endoscopia ante la persistencia de síntomas y duda diagnóstica, se
de vías digestivas altas (EVDA) normal, lo que se co- deben considerar estudios complementarios (2,8).
noce como enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE)
(13,14). Su tratamiento generalmente se basa en IBP, EVDA y biopsia
pero cerca del 50 % de estos pacientes fallan en respon-
der parcial o completamente al tratamiento presentan- Es una prueba objetiva para evaluar los cambios en
do un trastorno funcional del esófago asociado a hi- la mucosa y presencia de complicaciones. En pacien-
persensibilidad (pirosis funcional o hipersensibilidad tes con síntomas de ERGE que también presentan
al reflujo) (14). síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso,
sangrado, emesis o anemia su indicación en clara, así
La evidencia concluyente de reflujo incluye esofagitis como en pacientes con pobre respuesta al tratamiento
erosiva grado C y D, presencia de Esófago de Barrett (10,16).

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 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

En la esofagitis de grado C o D, el EB o la esofagitis Manometría esofágica de alta

erosiva (EE) se consideran evidencia confirmatoria resolución (MAR)
de ERGE (1,3,4). Sin embargo, la EE se encuentra en
solo 30 % de los pacientes con pirosis que nunca han re- Es una herramienta que evalúa la función motora del
cibido tratamiento y en menos del 10 % en tratamiento esófago. En ERGE busca descartar la presencia de tras-
con IBP. En consecuencia, un diagnóstico de ERNE solo tornos de la motilidad esofágica, así como la evalua-
debe hacerse si la EVDA se realiza sin IBP, dado que el ción preoperatoria en pacientes candidatos a cirugía
tratamiento es altamente efectivo. Para maximizar el ren- antirreflujo y posoperatoria de pacientes con disfagia.
dimiento diagnóstico de ERGE y evaluar EE, idealmen- Aunque no es útil para el diagnóstico de ERGE, pue-
te, la endoscopia debe realizarse después de que se haya de serlo al proporcionar información complementaria
administrado IBP o detenido su ingesta durante 2 a 4 se- como función y morfología de la UEG y motilidad del
manas si es posible. La interrupción de los IBP también cuerpo esofágico (1,17).
facilitará el diagnóstico de Esofagitis Eosinofílica (EoE)
que constituye un diagnóstico diferencial (16). El patrón de motilidad más común en la ERGE es
normal. Sin embargo, la UEG o el cuerpo esofágico
El EB se encuentra entre el 5 y el 15 % de pacientes o ambos, pueden ser anormales. La UEG puede tener
con ERGE crónica, pero la confirmación histológica hipotensión con o sin HH. El peristaltismo puede ser
solo se documenta en el 50 %. El hallazgo de cualquier fragmentado, ineficaz o ausente, con o sin reserva de
segmento de EB de 3 cm con metaplasia intestinal es contracción (figura 3) (17).
diagnóstico de ERGE y no se requieren pruebas adi-
cionales. En los pacientes con esofagitis de grado C
pHmetría de 24 horas
y D se recomienda endoscopia de control posterior a
tratamiento con IBP para confirmar curación y descar-
Se realiza como prueba confirmatoria generalmente en
tar EB, dado que en cerca del 12 % de los pacientes se
pacientes con endoscopia normal, síntomas atípicos,
hace evidente después de la curación. (9,16)

Figura 3. Manometría esofágica en paciente con reflujo gastroesofágico. Flechas negras muestran doble zona de
compresión en UEG sugestiva de presencia de hernia HH. Flechas blancas muestra motilidad esofágica inefectiva.

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Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura

persistencia de síntomas a pesar de tratamiento, recaí- suspender la terapia para establecer correlación entre
da posterior a tratamiento y como estudio prequirúrgi- síntomas refractarios y episodios de reflujo o para ex-
co de cirugía antirreflujo (4,7). La monitoría muestra cluir la supresión ácida inadecuada o cumplimiento
las consecuencias fisiopatológicas de la ERGE más deficiente como mecanismo de la persistencia de los
que el mecanismo que la produce, y se expone en el síntomas. Esta evaluación requiere la monitorización
tiempo de exposición ácida (TEA) o episodios de re- de la impedancia y del pH, ya que la mayoría de los
flujo ácido, y la asociación reflujo-síntomas (16). episodios de reflujo con el tratamiento con IBP son
débilmente ácidos (pH 4-7) (figura 4) (5).
La adición de la impedanciometría, que caracteriza los
eventos de reflujo con un electrodo de pH y una serie Tratamiento
de electrodos de impedancia, detecta todo el reflujo
(líquido, gaseoso o mixto) independientemente de la Dieta y estilo de vida
acidez y define la dirección del flujo. En consecuencia,
la monitorización del reflujo es el estándar diagnós- Adicional al tratamiento médico, los cambios de estilo
tico, puesto que puede confirmar o excluir la ERGE, de vida juegan un papel primordial en el tratamiento,
aunque no siempre de forma concluyente (3,4). evitando en algunos casos la cirugía. La pérdida de
peso en pacientes con obesidad y sobrepeso disminuye
Se puede realizar “con” o “sin” tratamiento con IBP. la presencia y frecuencia de síntomas al disminuir la
El Consenso de Lyon propone que las pruebas siem- presión ejercida por la grasa abdominal. Se recomien-
pre se realicen sin tratamiento para demostrar la TEA da cenar entre 2 y 6 horas antes de la hora de dormir;
inicial en la ‘ERGE no comprobada’ (sin esofagitis, ni elevación de la cabecera y del decúbito lateral izquier-
pHmetrías positivas previas y en evaluación prequi- do para evitar que la posición en decúbito promueva
rúrgica de cirugía antirreflujo (3,7). En contraste, el los episodios de reflujo (18,19).
Consenso propone que los pacientes con ‘ERGE com-
probada’ (esofagitis de grado C o D, EB de segmento Finalmente, en paciente fumadores la cesación del
largo o pHmetría anormal anterior) sean evaluados sin consumo se ha asociado con una disminución de

Figura 4. pHmetría de 24 horas en paciente con reflujo gastroesofágico. Flechas negras muestran múltiples
episodios de reflujo ácido.

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 Enfermedad por reflujo gastroesofágico

los síntomas de ERGE, y en pacientes que sugieran la aumento de la presión intrabdominal fisiológico de la
presencia de sintomatología asociada con un alimento gestación y el uso de sucralfato, antiácidos y alginatos,
especifico, este debe suspenderse o limitar su ingesta (18). dado el potencial riesgo para el feto de otros medica-
mentos (16,20).
Tratamiento farmacológico
Tratamiento endoscópico
Los IBP desde hace aproximadamente 40 años modi-
ficaron la historia de la gastroenterología y hoy en día Los procedimientos endoscópicos, aunque no tiene el
continúan siendo el medicamento más frecuentemen- rendimiento terapéutico de los IBP y la cirugía, son
te utilizado. Han demostrado amplia superioridad en una opción en el tratamiento de pacientes con contra-
el manejo de síntomas típicos como pirosis y regur- indicación o renuencia al tratamiento médico y a la
gitación asociado a curación rápida de la esofagitis y cirugía (19,23).
mantenimiento, por encima de los antagonistas de los
receptores de histamina (H2RA) (20). • Stretta®: Este procedimiento aplica energía de
radiofrecuencia sobre el EEI acusando necrosis
Se recomienda una toma al menos 30 a 60 minutos antes coagulada limitada y fibrosis secundaria (18). Adi-
de las comidas para mayor efectividad y disminuir pro- cionalmente, se sugiere un efecto sobre la función
gresivamente hasta descontinuar o tomar a necesidad neuromuscular disminuyendo la distensibilidad
con los síntomas. En pacientes que requieren tratamiento del tejido al nivel del cardias y previniendo las re-
prolongado o presentan persistencia de síntomas se debe lajaciones transitorias. Está indicado en pacientes
procurar dosis bajas efectivas y, ante falta de respuesta al sin presencia de HH, con episodios de reflujo de
tratamiento y antes de adicionar otro tipo de fármacos, pie y diurno, en ausencia de EB o esofagitis (23-
realizar estudios complementarios (20-22). 25).
• Funduplicatura transoral sin incisiones (TIF): Uti-
Los H2RA son de utilidad para el manejo de síntomas liza la herramienta endoscópica EsophyX® y es
nocturnos, siempre como un tratamiento suplementa- utilizada para crear una funduplicatura de todo el
rio. En contraparte, los proquinéticos -que aumentan espesor de la pared de 3 cm de longitud y de 270
el vaciamiento gástrico- son solamente recomendados a 300° de circunferencia (20,22,25). Se requiere de
ante la presencia de gastroparesia, con evidencia limi- un paciente con presencia de síntomas típicos úni-
tada en ERGE (19,23). camente con hiatos esofágicos menores de 2 cm y
HH pequeña para su adecuado funcionamiento.
De igual manera el baclofeno, medicamento que dis- • Sutura endoscópica para manejo de ERGE: Con-
minuye la relajación transitoria del EEI y disminuye el siste en la realización de sutura endoscópica de
número de eventos de reflujo, constituye una opción puntos separados de todo el espesor de la pared
terapéutica cuando se ha confirmado la presencia de a través de un equipo endoscópico de doble luz,
ERGE teniendo en cuenta sus posibles efectos adver- en ocasiones asociado a terapia con argón plasma
sos (mareo, somnolencia y estreñimiento) (21,22). para crear una mayor adherencia al tejido (24,25).
• Mucosectomía y disección endoscópica de la sub-
En el caso de mujeres embarazadas, el tratamien- mucosa antirreflujo: Desarrollada a partir de la
to médico se reduce a cambios en el estilo de vida y observación de pacientes con mejoría de síntomas,
modificaciones en la dieta, a veces infructuosos por el posterior a mucosectomías por lesiones tumorales.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 328-337 • Julio - Septiembre 2022 335

Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura

Está indicado en pacientes sin evidencia de altera- en pacientes con HH mayor a 3 cm, EB o esofagitis,
ciones anatómicas con posibles aplicaciones en el trastornos de la motilidad esofágica, obesidad, esclero-
manejo de ERGE y en pacientes con antecedentes derma y estenosis esofágicas. Se han reportado buenos
de cirugía previa e imposibilidad de cirugía anti- resultados en control de los síntomas con una baja tasa
rreflujo (19, 25). de complicaciones (0,1 %) y una alta tasa de disfagia
posoperatoria, 70 % temprana, 11 % al primer año y
Tratamiento quirúrgico 4 % a 3 años (25).

Está indicado en pacientes jóvenes que requerirán tra- Bypass gástrico: Es probablemente el manejo quirúrgi-
tamiento prolongado con IBP, en aquellos con un po- co más agresivo para ERGE persistente, utilizado gene-
bre control de síntomas con manejo médico, en quie- ralmente en pacientes con obesidad y reflujo, así como
nes no desean recibir manejo médico a largo plazo o recurrencia de HH asociada con ERGE. Su utilidad ra-
en los que presenten contraindicaciones con el manejo dica en la significativa disminución de peso que produ-
médico. El principal objetivo de la cirugía es recons- ce, así como derivación de la secreción ácida contenida
truir la válvula antirreflujo o reforzar la debilidad pre- en el remanente gástrico abandonado (1,25).
sente en el EEI y al mismo tiempo corregir la HH, si
se encuentra presente. Este tratamiento aumenta la Conclusiones
presión en reposo del EEI, disminuye los episodios de
relajación y adicionalmente se ha observado una me- La enfermedad por reflujo gastroesofágico es multifac-
joría del peristaltismo esofágico (1,26). torial, atribuible a alteraciones anatómicas o fisiológi-
cas, producida por un desequilibrio entre los factores
El procedimiento antirreflujo más utilizado es la fun- protectores y de riesgos. Su diagnóstico frecuentemen-
duplicatura de Nissen laparoscópica (360°) con una te requiere confirmación y ampliación diagnósticas
alta efectividad en el control de los síntomas (80 a 90 %) con pHmetría de 24 horas y aunque su tratamiento
y una duración de hasta 10 años. Comparándola con tradicional se basa en los cambios en el estilo de vida
una funduplicatura parcial de Toupet, se asocia con y el uso de IBP o cirugía, hoy en día se cuenta con
tasas superiores de disfagia posoperatoria generalmen- diferentes opciones terapéuticas.
te tratadas con dilataciones esofágicas y mejoría sig-
nificativa. El éxito de la cirugía radica en la completa Referencias
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ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 328-337 • Julio - Septiembre 2022 337

 Artículo de Revisión
Gustavo Landazábal Bernal

IMPORTANCIA DE LA TAMIZACIÓN EN CÁNCER GÁSTRICO

Gustavo Landazábal Bernal1

Resumen

La tamización o cribado es la acción de examinar un grupo de personas para separar aquellos sanos de
los que tienen una condición patológica oculta o alto riesgo de padecerla, mediante pruebas diagnós-
ticas o criterios clínicos. En cáncer se utiliza para reconocer una patología específica en una población
asintomática o para reconocer patologías precursoras de neoplasias que permitan establecer progra-
mas de seguimiento, detectando las neoplasias en fases tempranas, a fin de mejorar el pronóstico y,
por ende, la sobrevida de los pacientes. En Colombia -por ser el cáncer gástrico la primera causa de
mortalidad por cáncer- es muy importante definir los métodos más adecuados para una tamización de
este tipo de cáncer. Para las poblaciones con alta incidencia en cáncer gástrico, la endoscopia digestiva
es hoy el examen de elección para su tamización; es probable que en el futuro lo sean los estudios
moleculares en biopsia líquida.

Palabras clave: Cáncer; gástrico; tamización; metaplasia; displasia; mortalidad.

IMPORTANCE OF SCREENING IN GASTRIC CANCER

Abstract

Screening is considered the action of examining a group of people to separate those who are
healthy from those who have a hidden pathological condition or a high risk of suffering from
it, by means of diagnostic tests or clinical criteria. In cancer, it is used to recognize a specific
pathology in an asymptomatic population or to recognize precursor pathologies of neoplasms
that allow establishing follow-up programs by detecting neoplasms in early phases that man-
age to improve the prognosis and therefore the survival of patients. In Colombia, since gastric
cancer is the leading cause of cancer mortality, it is very important to define the appropriate
methods for screening this type of cancer. For populations with a high incidence of gastric
cancer, digestive endoscopy is the examination of choice today for screening, it is likely that in
the future molecular studies in liquid biopsy will be screening studies.

Keywords: Cancer; gastric; screening; metaplasia, dysplasia; mortality.

1 MD. Especialista en cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva.

338 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022

 Importancia de la tamización en cáncer gástrico

Introducción món con 3.472 defunciones, glándula mamaria 3.115,

próstata con 2.842, colon y unión rectosigmoidea
Según Globocan, para el año 2020 el cáncer gástrico 2.653 (3). Estos datos proporcionalmente se repiten en
sería la cuarta causa de mortalidad -a nivel mundial- la estadística de Globocan 2020 para Colombia donde
para ambos sexos, precedido por el cáncer de hígado, se atribuyen el número de muertes por cáncer gástrico
colon y recto, y el cáncer de pulmón que ocupa el pri- en 6.451, pulmón 6.090, colon y recto 5.417, glándula
mer puesto. La alta mortalidad de este tipo de cáncer mamaria 4.411 y próstata 3.846 (4).
se atribuye en primer lugar a la propia agresividad del
tumor, dependiente del tipo histológico, de las muta- En un estudio publicado en el año 2017 por el grupo
ciones genómicas, y en especial a la etapa tardía en que del Dr. Diego Rosselli en el departamento de epide-
suele realizarse su diagnóstico, a causa de los síntomas miología clínica y bioestadística de la Facultad de Me-
vagos e inespecíficos que produce en sus fases tempra- dicina de la Pontificia Universidad Javeriana, se deter-
nas, por esta última razón es que se buscan medios de mina según la incidencia y pronóstico de los casos de
tamizaje que seleccione la población con mayor riesgo cáncer gástrico para Colombia, una tasa de años de
de desarrollar un cáncer gástrico mediante el estable- vida vividos con discapacidad en 16/100.000, los años
cimiento de las lesiones precursoras o diagnosticando de vida perdidos por muerte prematura 607/100.000
el cáncer en fases tempranas que con tratamiento ade- y los años de vida ajustados por discapacidad en
cuado mejoren el pronóstico de los pacientes. Para ello 623/100.000, indicando el gran costo social de esta
se debe tener en cuenta la sensibilidad, especificidad y enfermedad en nuestro país (5).
que el costo de la prueba sea aplicable en los estudios.
Se considera como baja incidencia de cáncer gástrico
Se han considerado como síntomas de alarma para las tasas menores de 10 x 100.000, medianas entre 10
cáncer gástrico la anorexia, la pérdida de peso, la pre- - 20 x 100.000 y altas >20 x 100.000 (6). En Colombia
sencia de disfagia, la anemia, todos los cuales suelen se tienen áreas con incidencias de hasta 400 - 500 x
presentarse en estados avanzados de la enfermedad. 100.000 como lo publica un estudio de la Universidad
Estos diagnósticos tardíos llevan a que la sobrevida Pedagógica y Tecnológica de Colombia en el departa-
promedio de este cáncer sea menor al 30 % a 5 años (1, mento de Boyacá (7). En otras áreas como el departa-
2). En el presente artículo se revisa el estado actual del mento de Bolívar, la incidencia está en el 5,4 x 100.000
concepto de tamización en cáncer gástrico y su posible en hombres y 3,4 x 100.000 en mujeres, con una mor-
variación al futuro. talidad del 2,1 x 100.000 habitantes (8). La mortalidad
promedio por cáncer gástrico en Colombia está en el
Epidemiología 11,5 x 100.000 (9, 10).

En Colombia el cáncer gástrico en el año 2021 ocupó En el atlas de mortalidad por cáncer en Colombia
desafortunadamente el primer lugar como causa de (Cuarta edición, 2017) se informa una expectativa de
mortalidad por cáncer, según datos tomados de la in- vida a 5 años del 16,6 % (11) mientras en otros países
formación recolectada por el DANE mediante los cer- como Japón la sobrevida a 5 años ha alcanzado el
tificados de defunción entre enero y octubre de 2021. 71,1 % (12). Esta diferencia se explica por el estadío
En estas estadísticas se presentaron 4.363 defunciones en que son diagnosticados los pacientes en Japón y en
por cáncer gástrico en ambos sexos durante este perio- Corea del Sur. Allí se realizan programas de tamizaje
do de tiempo, seguido por tráquea, bronquios y pul- en la población, logrando que el diagnóstico de lesiones

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022 339

Gustavo Landazábal Bernal

tempranas sea más frecuente, lo que permite un trata- histológico que tiene una sensibilidad y especificidad
miento oportuno, y mejor sobrevida a 5 años. de 90/90, la biopsia, el test de ureasa rápida que tiene
una sensibilidad y especificidad de 90/90 o el cultivo
Factores como la alta incidencia en algunas regiones que tiene una sensibilidad y especificidad de 50/100;
de nuestro país, la ausencia de manifestaciones clíni- el test de aliento con sensibilidad y especificidad de
cas en fases tempranas del cáncer gástrico, la sintoma- 90/90, la presencia de antígeno fecal del helicobacter
tología inespecífica en fases más avanzadas o la pre- pylori con sensibilidad y especificidad de 90/90 y por
sencia de manifestaciones llamadas de alarma en fases último, establecer niveles sanguíneos de IgG con sen-
tardías, dificultan el diagnóstico en fases tempranas y sibilidad y especificidad de 80/80 (14).
desencadenan una alta mortalidad y un alto costo so-
cial de este tipo de cáncer en nuestro país, por lo que es En la prevención del cáncer gástrico se consideran
importante determinar un sistema de tamizaje adecua- como estrategias primarias la erradicación del helico-
do y oportuno que logre diagnósticos tempranos que bacter pylori y estrategias secundarias el diagnóstico y
mejoren el pronóstico de los pacientes. seguimiento de las lesiones consideradas precursoras
del cáncer gástrico como son la atrofia gástrica, la me-
Marcadores taplasia intestinal, la displasia y los pólipos (15). El
tiempo que se tarda un cáncer gástrico temprano en
Los marcadores clásicos para tumores como son el evolucionar a un cáncer avanzado es de 33 a 48 meses,
antígeno carcinoembrionario, CA19-9, CA 72-4 en parte de este tiempo cursa asintomático; en promedio
los estados tempranos del cáncer gástrico se elevan en un cáncer gástrico tarda en tornarse sintomático 2,37
menos del 20 % de los casos, y en estadios avanzados años. Estos serían los tiempos con los que se cuenta
el antígeno carcinoembrionario se eleva entre el 40 - 50 % para realizar el tamizaje en prevención del cáncer gás-
de los casos, el CA19-9 se eleva entre el 20 y 50 % y trico avanzado (15).
el CA72-4 se eleva entre el 30 y 40 % de los casos,
por esta baja sensibilidad especialmente en las fases Tamizaje
tempranas no se utilizan como marcadores de tami-
zaje en cáncer gástrico (13). Como estos marcadores La tamización puede ser poblacional masiva o selec-
clásicos no son efectivos para el tamizaje del cáncer tiva. En la poblacional masiva se realizan estudios en
gástrico, se utilizan los marcadores sustitutos, ejemplo: poblaciones asintomáticas con alta incidencia de la pa-
establecer la presencia del helicobacter pylori reconocido tología que se estudia. El tamizaje selectivo se realiza
por la OMS como carcinógeno tipo I desde 1994 y la en individuos que presentan algunas manifestaciones
presencia de lesiones precursoras del cáncer como son inespecíficas que para el caso del cáncer gástrico puede
la gastritis atrófica, la metaplasia intestinal, displasia ser la dispepsia. En Colombia este tamizaje selectivo
o presencia de pólipos. La importancia del helicobacter mediante endoscopia se indica en pacientes mayores
radica en su capacidad de producir una gastritis cróni- de 30 años con dispepsia (16), mientras, en Gran Bre-
ca que puede generar atrofia de la mucosa y desenca- taña se indica estudio endoscópico en pacientes mayo-
denar la secuencia de carcinogénesis gástrica descrita res de 50 años con factores como anemia perniciosa o
por Pelayo Correa (gastritis atrófica - metaplasia intes- mayores de 55 con dispepsia (17).
tinal - displasia - cáncer). Para establecer la presencia
del helicobacter pylori se suelen utilizar varios métodos El tamizaje poblacional masivo mediante endoscopia
como las biopsias de la mucosa gástrica para estudio digestiva es costoso, motivo por el cual solo se reali-

340 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022

 Importancia de la tamización en cáncer gástrico

za en países con una alta capacidad financiera, como Actualmente, se enfatizan las medidas preventivas
Japón y Corea del Sur. En Japón, desde el año 1983 como el tratamiento contra el helicobacter pylori, el
se recomienda realizar anualmente en los mayores seguimiento de lesiones precursoras como la gastri-
de 40 años una fotofluoroscopia y según el resulta- tis atrófica y la metaplasia intestinal. En Japón, el
do, una endoscopia digestiva alta. En Corea del Sur tratamiento de erradicación para el helicobacter pylori
se recomendaba en hombres y mujeres mayores de 40 se ha establecido como política de salud pública; el
años un estudio de tamizaje, ya sea fotofluoroscopia o sistema de salud administra más de dos millones de
anualmente una endoscopia digestiva alta (13,18). En tratamientos por año, con lo cual se espera reducir
la actualidad, en ambos países estas recomendaciones la mortalidad por cáncer gástrico en un 50 % para
son cada dos años, iniciándose en Japón a los 50 años el año 2030 (23). Estudios en Corea y Japón han
y como primera elección la endoscopia digestiva; en demostrado que con la erradicación del helicobac-
Corea se observa una tasa de detección de 2,61 x 100 ter pylori hay disminución del 50 % de los casos de
exámenes endoscópicos realizados, que es 3-4 veces cáncer gástrico metacrónico posterior a resecciones
superior a lo detectado por radiología (19). En China, endoscópicas de cánceres tempranos (20). En las
un estudio multicéntrico demostró que una endos- islas Matsu de Taiwán, desde hace 17 años se rea-
copia digestiva alta realizada entre los 40 y 69 años, liza erradicación del helicobacter pylori en personas
redujo en un 57 % la mortalidad por cáncer gastroin- mayores de 30 años (población aproximada 10.000
testinal superior a 10 años (20). Otros estudios de- habitantes). Con los datos que se recolectan se pro-
muestran una reducción de la mortalidad en un 40 % yecta una reducción de la incidencia del cáncer gás-
con el tamizaje mediante endoscopia digestiva (21). trico del 53 % y una reducción en la mortalidad del
La endoscopia de tamizaje debe realizarse con buena 25 % (20).
preparación, lo que incluye ayuno correspondiente y
administración previa de antiespumantes que limpien También se tienen pruebas serológicas que ayudan a
la mucosa del moco que la recubre, también se reco- establecer la presencia de atrofia de la mucosa gás-
mienda la realización de cromoendoscopia sistemáti- trica como es la determinación del pepsinógeno I y
ca con secuencia de fotografía de todas las regiones la relación del pepsinógeno I/II. La inflamación de
del estómago, asegurando una revisión cuidadosa de la mucosa gástrica eleva los dos tipos de pepsinóge-
la cámara gástrica, tal como lo recomienda en nues- no, usualmente con un incremento más marcado del
tro medio el Dr. Fabian Emura (22). En Corea, la en- pepsinógeno II y un descenso de la relación PI/II;
doscopia tiene una sensibilidad para el diagnóstico con el desarrollo de atrofia se disminuye la produc-
de cáncer gástrico del 69 % con especificidad del 96 ción de ambos tipos de pepsinógeno por disminución
% y un valor predictivo positivo de 6,2, mientras la de las células especializadas, pero es más notorio el
radiología tiene una sensibilidad del 36,7 %, especi- descenso del pepsinógeno I, esto desciende la rela-
ficidad del 96,1 % y un valor predictivo positivo del ción PI/II (24). En Japón se evaluó la sensibilidad
1,7 en los estudios de Corea del Sur (19). El tamizaje y especificidad del pepsinógeno para el diagnóstico
endoscópico ha reducido la mortalidad por cáncer del cáncer gástrico en 300.000 individuos, determi-
gástrico en personas entre los 40 y 74 años, pero no nándose en 77 % y 73 % respectivamente (13). Se
ha reducido la mortalidad en mayores de 75 años, lo considera que este tipo de tamizaje es costo efecti-
que sugiere esta edad como límite para el estudio de vo en países con baja incidencia de cáncer gástrico,
tamizaje, tema aún en debate (19). por lo que no se utiliza este abordaje de tamizaje en
nuestro país.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022 341

Gustavo Landazábal Bernal

Precursores del cáncer gástrico terizada por expresar mucinas intestinales, MUC2 y
marcado descenso de mucinas gástricas como MUC1,
MUC5AC y MUC6. Es el tipo predominante de meta-
1. Metaplasia
plasia intestinal (73 %) asociado con entidades benig-
nas, úlcera gástrica (70 %) y gastritis crónica (76 %).
Se reconocen tres tipos: a) metaplasia que expresa el
polipéptido espasmolítico (SPEM), b) metaplasia in-
Tipo II: Llamada incompleta o de tipo colónico, carac-
testinal, y c) metaplasia pancreática.
terizada por ausencia de células absortivas y presencia
de células columnares, con producción intermedia de
a. Metaplasia que expresa el polipéptido espasmolí-
sialomucinas neutras y ácidas. Las células caliciformes
tico:
secretan sialomucinas y ocasionalmente sulfomucinas.

Esta es una metaplasia de la línea de células muco-

Tipo III: El tipo predominante de mucina secreta-
sas con hallazgos morfológicos y fenotipo de glán-
da por las células intermedias es sulfomucinas áci-
dulas antrales profundas, incluyendo una expresión
das, mantiene la expresión de mucinas gástricas con
fuerte del factor trébol 2 (TFF), previamente llamado
MUC1, MUC5AC y MUC6; se ha identificado solo
polipéptido espasmolítico y MUC6 (glicoproteína se-
en el 9,8 de todas las biopsias de metaplasia intestinal
cretora de mucina 6). Sin embargo, carece de células
y tiene una alta incidencia en carcinoma (35 %) más
productoras de gastrina. También se le ha llamado me-
que en entidades benignas (7 %).
taplasia pseudopilórica, metaplasia mucosa, mucosa
oxíntica antralizada. El TFF es un grupo de pequeños
polipéptidos secretores que participan en la protección 2. Displasia gástrica (neoplasia
y reparación de la mucosa gastrointestinal. El TFF1 y intraepitelial)
TFF2 son expresados por células epiteliales gástricas.
El TFF3 -también llamado factor trébol intestinal- es Se define displasia en el tracto gastrointestinal como
expresado por las células caliciformes (Goblet) en los la presencia de epitelio neoplásico inequívoco, sin
intestinos delgado y grueso, y también en la metapla- evidencia de invasión tisular. El término adenoma es
sia intestinal del estómago y en el cáncer gástrico. La utilizado en las lesiones elevadas y la displasia no ade-
SPEM fue detectada en el 68 % de los pacientes con nomatosa se reserva para las lesiones planas o depri-
infección por helicobacter Pylori y vista en los pacientes midas (25).
con gastritis atrófica autoinmune que ataca las células
parietales del cuerpo gástrico. Estudios recientes rela- Hay dos tipos de displasia gástrica: La intestinal o tipo
cionan la SPEM con el 90 % de los cánceres gástricos I (adenomatosa) y la gástrica o tipo II (foveolar). La
y sugieren que su rol es importante en los procesos pre- displasia de bajo grado en biopsias puede regresar en-
neoplásicos. tre el 38 y 75 %, persistir entre el 19 y 50 % y progresar
a displasia de alto grado entre el 0 y 9 % de los casos.
b. Metaplasia intestinal Los factores predisponentes principales para la progre-
sión de la displasia de bajo grado son el tamaño >2 cm
Tipo I: llamada completa o de tipo intestino delgado, y la presencia de depresión en el examen endoscópico.
contiene enterocitos maduros con bordes en cepillo, Algunos autores avocan por el seguimiento y control
células Paneth, células caliciformes que secretan sialo- endoscópico de las lesiones con displasia de bajo gra-
mucinas. La metaplasia intestinal completa está carac- do, otros promueven la resección de estas lesiones, ya

342 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022

 Importancia de la tamización en cáncer gástrico

que puede haber discrepancia entre la patología para Gastritis - metaplasia intestinal
biopsias y la patología del espécimen resecado entre
un 17 y 35 %. La displasia de alto grado regresa solo Es bien conocida la secuencia del cáncer gástrico de
entre el 0 y 16 %, persiste entre el 14 y 58 % y progresa tipo intestinal evolucionando de mucosa gástrica nor-
entre el 10 y 100 % de los casos a cáncer invasivo; 25 % mal a gastritis no atrófica, gastritis atrófica multifocal,
de las displasias de alto grado progresan a carcinoma metaplasia intestinal completa, metaplasia intestinal
en seguimiento a un año, por lo que siempre deben re- incompleta, displasia, adenocarcinoma (26).
secarse las lesiones focales con displasia de alto grado.
Un estudio con 10 años de seguimiento presenta que
3. Pólipos gástricos y síndromes la incidencia de cáncer gástrico fue estimada en el
polipósicos 0,8 % en 22.365 pacientes con gastritis atrófica y del
1,8 % en 61.707 pacientes con metaplasia intestinal.
Los pólipos gástricos pueden ser de glándulas fúndi- Ajustando estos valores a la incidencia anual, da 0,055 %
cas, que son los más comunes y corresponden al 77 % para la gastritis atrófica y 0,1 % para la metaplasia
de todos los pólipos gástricos, seguidos por los pólipos intestinal. Dado el diferente riesgo, dos veces mayor
hiperplásicos y adenomatosos. para la metaplasia intestinal, no es muy claro hacer
el mismo seguimiento en metaplasia intestinal que en
Los pólipos de glándulas fúndicas se clasifican en: a) gastritis atrófica, ya que la baja incidencia de esta con
Esporádicos: en los cuales la displasia es rara <1 %; relación al cáncer no justifica un seguimiento estricto
b) Sindrómicos: En poliposis adenomatosa familiar, la en los países occidentales. Al menos dos estudios han
displasia es vista hasta en el 48 % de los casos con pro- demostrado que con seguimiento anual el porcenta-
gresión rara a cáncer. Se ha descrito en el síndrome de je de cánceres tempranos diagnosticado es del 36 %,
cáncer gástrico hereditario la asociación de adenocar- mientras que con seguimiento cada dos años, el por-
cinoma gástrico con poliposis gástrica proximal, áreas centaje es del 38 %, y con seguimiento cada tres años
de displasia o cáncer gástrico intestinal. el porcentaje está entre el 62 y 64 %, lo que cuestiona
éticamente el seguimiento cada tres años para la meta-
En los pólipos hiperplásicos la displasia se encuentra plasia intestinal. No obstante, desde el punto de vista
entre el 1y 3 % de los casos, más frecuentemente en los económico, realizar endoscopia anual a los pacientes
de tamaño >2 cm y en pacientes de edad mayor. con metaplasia intestinal, de los cuales la mayoría no
desarrollará carcinoma, puede no ser ético. Una po-
Adenomas gástricos: Por definición, estos tienen dis- sible solución sería el seguimiento individualizado en
plasia de bajo grado, pero pueden presentar displasia los pacientes con metaplasia intestinal, dependiendo
de alto grado; corresponden al 0,5 y 3,75 % de todos de otros factores de riesgo asociados como metaplasia
los pólipos en el hemisferio occidental y entre el 9 y intestinal incompleta, historia en familiar de primer
20 % en áreas de alto riesgo de cáncer gástrico. Los grado de cáncer gástrico y el hábito de fumar. La me-
adenomas gástricos pueden ser tubulares, túbulo-ve- taplasia intestinal incompleta incrementa el riesgo de
llosos y vellosos. Según el fenotipo del epitelio, los cáncer gástrico, comparada con la metaplasia intesti-
adenomas pueden ser de patrón intestinal con células nal completa de 11,3 (95 % CI: 3,8 - 33,9). Un familiar
absortivas, caliciformes y Paneth, o de patrón gástri- de primer grado con antecedente de cáncer gástrico
co que pueden dividirse en foveolares o pilóricos y incrementa el riesgo de cáncer 2,6 a 3,5 veces con un
oxínticos (25). riesgo calculado de 8 %. Un metaanálisis con 14.442

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022 343

Gustavo Landazábal Bernal

casos, con 73.918 controles, reveló un incremento en casos y sugirió dos posibles sitios en un 83 %. El Test
el riesgo de cáncer gástrico con un odds ratio 1,48 (95% PanSeer -que utiliza la detección de ctDNA- ha permi-
CI: 1,28 - 1,71) para los fumadores y de 1,69 (95% CI: tido detectar cinco tipos de cáncer (estómago, esófago,
1,35 - 2,11) para los no fumadores. Por esto, para los colorrectal, pulmón e hígado) con una sensibilidad del
pacientes con metaplasia intestinal que tengan alguno 88 %, independiente de estados tempranos o avanzados,
de estos parámetros (metaplasia incompleta, fumar, y una especificidad del 96 % detectados hasta cuatro
antecedente de familiar de primer grado con cáncer años luego de ser diagnosticados por métodos de aten-
gástrico) se les debe realizar un seguimiento más cer- ción estándar. Un panel que determina la presencia de
cano del recomendado, realizándolo cada dos años. 12 microRNA ha establecido la presencia de cáncer gás-
Estos son parámetros fáciles de establecer clínicamen- trico con una sensibilidad del 87 % y especificidad del
te (26, 27). 68,4 % (31). Toda esta investigación en estos procesos
denominados biopsia líquida, una vez sea validada por
Estudios moleculares diferentes estudios, se ubicará -posiblemente- como mé-
todos de tamizaje en un futuro próximo.
Los estudios moleculares tienen valor para definir con-
ductas en los casos de cáncer gástrico, ejemplos: casos Conclusiones
con receptores HER2 positivos se benefician del tra-
tamiento con trastuzumad (28, 29) o en los casos en Dadas las manifestaciones clínicas tardías del cáncer
los que se documenta mutaciones del gen CDH1 de la gástrico, hoy en día en nuestro medio la endoscopia
Cadherina E se realiza el diagnóstico de cáncer gástri- digestiva es el examen que permite diagnosticar el
co hereditario difuso, en el cual se indica gastrectomía cáncer gástrico, así como las lesiones precursoras de
profiláctica y seguimiento desde los 16 años. También este, permitiendo realizar seguimiento para evaluar el
se proyecta la posibilidad de realizar diagnósticos tem- tratamiento más adecuado según la evolución de estos
pranos de cáncer gástrico mediante la determinación precursores. En los pacientes con atrofia gástrica ex-
en sangre periférica de células tumorales circulantes, tensa y metaplasia intestinal extensa con compromiso
ctDNA, microRNA, exomas de células tumorales o de cuerpo y antro se recomienda control endoscópico
anticuerpos contra células tumorales, todos los cuales cada tres años. En los pacientes con atrofia solo antral
se encuentran en proceso de validez para su utiliza- o metaplasia solo antral no se recomienda la inclusión
ción como biomarcadores en este tipo de cáncer, lo en programas de seguimiento. Para establecer esta cla-
que permitirá en un futuro su empleo en tamizaje para sificación se indican los sistemas de OLGA y OLGIM
cáncer gástrico (30). Cuando se determina, las células respectivamente (32); cuando hay presencia del heli-
tumorales epiteliales y mesenquimales circulantes se cobacter se recomienda su erradicación para prevenir
pueden encontrar positivas hasta en un 77,3 % de los la evolución a cambios displásicos. En los casos con
cánceres gástricos con ganglios negativos y hasta en displasia de alto o bajo grado sin lesión focal aparente,
un 83,3 % de los casos con metástasis negativas. El test el seguimiento se debe realizar inmediatamente, cada
Cancerseek, probado en 1.005 pacientes con cánceres 6 y 12 meses o cada 12 meses, respectivamente. Si hay
de hígado, ovario, estómago, esófago y páncreas y 812 lesión aparente se debe realizar la resección endoscó-
individuos sanos, demostró una sensibilidad del 98 % pica (24-27).
para detectar cáncer de ovario e hígado y del 70 % para
cáncer gástrico, con una especificidad superior al 99 %. En poblaciones de mediano y alto riesgo de cáncer
Localizó el sitio específico del cáncer en un 63 % de los gástrico, el seguimiento de las lesiones precursoras

344 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 338-346 • Julio - Septiembre 2022

 Importancia de la tamización en cáncer gástrico

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Gustavo Landazábal Bernal

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 Artículo de Revisión
Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII):

NUEVOS CONCEPTOS EN 2023

William Otero R.1, Lina Otero P.2, Hernando Marulanda F.3

Resumen

El síndrome de intestino irritable, considerado antes como un trastorno funcional, forma actualmente
parte del grupo de los trastornos de la interacción del eje intestino-cerebro, una enfermedad orgánica
que se identifica clínicamente por la presencia de dolor abdominal recurrente y alteración en la fre-
cuencia o consistencia de las heces. Es una patología multifactorial con impacto negativo en la calidad
de vida y hasta el momento, incurable. El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas, lo que
representa un alto costo para los servicios de salud a nivel mundial.
El presente artículo revisa la epidemiología, fisiopatología, el tratamiento y algunos posibles factores
relacionados como las alteraciones en la motilidad gastrointestinal, hipersensibilidad visceral, infla-
mación intestinal, alteración de la microbiota intestinal o disbiosis, sobrecrecimiento bacteriano y la
respuesta inmunológica a la dieta.

Palabras clave: Síndrome; intestino irritable; eje intestino cerebro; dolor abdominal; distensión abdo-
minal; deposiciones.

1 FAGA, FASGE, FACP. Profesor Titular de Medicina, Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia, Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Expresidente de la Asociación Colombiana de Gastroenterología, de la Asociación Colom-
biana de Endoscopia Digestiva, de la Asociación Colombiana de Medicina Interna, Capítulo Central. Gastroenterólogo, Centro de
gastroenterología y Endoscopia, Bogotá, Colombia.
2 Gastroenteróloga, Centro de Gastroenterología y Endoscopia, Gastroenteróloga.
3 Docente de Gastroenterología, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Gastroenterólogo Centro de Gastroenterología y
Endoscopia, Bogotá, Colombia.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022 347

William Otero R. , Lina Otero P., Hernando Marulanda F.

IRRITABLE BOWEL SYNDROME:

NEWS CONCEPTS IN 2023

Abstract

Irritable bowel syndrome, previously considered a functional disorder, is currently part of the
group of gut-brain axis interaction disorders, an organic disease that is clinically identified by
the presence of recurrent abdominal pain and altered frequency or consistency of feces. It is
a multifactorial pathology with a negative impact on quality of life and, so far, incurable. The
goal of treatment is to control symptoms, which represents a very expensive entity for health
services worldwide.
In the present, the epidemiology, pathophysiology, treatment and some possible related fac-
tors will be reviewed, such as alterations in gastrointestinal motility, visceral hypersensitivity,
intestinal inflammation, alteration of the intestinal microbiota or dysbiosis, bacterial overgrowth
and immunological response to diet.

Keywords: syndrome; irritable colon; gut-brain axis; abdominal pain; abdominal distension;
stools.

Conceptos claves Epidemiología

El síndrome de intestino irritable (SII) hace parte de Su prevalencia depende de los criterios utilizados. Con
los trastornos de la interacción del eje intestino-cere- Roma III, en el Reino Unido, Estados Unidos (USA) y
bro (1), que en el pasado se llamaban “funcionales” Canadá la prevalencia es 9,6 % y 4, 6 % con Roma IV
(1,2). El término funcional fue eliminado debido a su (6). Cifras similares mostró el reciente estudio interna-
incorrecta interpretación, al considerarlo contrario a cional (33 países) con más de 73.000 pacientes, 43 %
orgánico, con lo cual se trivializó (1,2), llegando inclu- de los cuales estaban en áreas urbanas y 9,7 % rurales
so a considerarlo enfermedad psicológica (1). Es una (7). Con Roma III y Roma IV las prevalencias fueron
enfermedad orgánica, multifactorial, con impacto ne- 10 % y 4,7% respectivamente (7). La prevalencia en
gativo en la calidad de vida y hasta el momento, incu- Colombia con Roma IV, fue 4,3 % (7).
rable (2,3). El SII se identifica clínicamente por dolor
abdominal recurrente, acompañado de alteración en La menor prevalencia con Roma IV se debe a la elimi-
la frecuencia y/o consistencia de las heces (1-4). El nación del “bloating” y la exigencia de dolor abdomi-
objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y nal por lo menos una vez a la semana en los últimos
mejorar la calidad de vida de los pacientes (2-4). A tres meses (8). En contraste, Roma III, exigía dolor o
nivel mundial, el costo para los servicios de salud (1,3- “bloating” dos a tres veces en el último mes (9,10). El
5) es muy alto. término “bloating” fue eliminado, ya que no exis-

348 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022

 Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

te traducción exacta a los diferentes idiomas. El sig- presentan hiperalgesia visceral (19,20) y mayor percep-
nificado más preciso de ese importante síntoma sería ción de los estímulos normales a nivel de receptores, de
la sensación subjetiva de exceso de gases o sensación los nervios aferentes de la pared intestinal (21-24). Los
subjetiva de distensión abdominal. Los pacientes se re- pacientes con hipersensibilidad visceral tienen mayo-
fieren al mismo como "hinchazón" (11). La distensión res niveles de mediadores inflamatorios como histami-
abdominal es el aumento real del perímetro abdominal na, serotonina y quininas (25-28) y también activación
(11). El SII es más frecuente en mujeres (7,12), aparece anormal del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA),
antes de los 50 años, representa entre el 30 y 50 % de el cual incrementa el dolor visceral y la excitabilidad
las consultas de gastroenterología (13) y es la segunda de los receptores de dolor en la médula espinal (2). Las
causa de incapacidades laborales (14). alteraciones mencionadas se asocian con dolor, disten-
sión abdominal y “bloating”.
Fisiopatología
Inflamación intestinal. En los pacientes con SII hay au-
El SII es una entidad crónica, orgánica, con diversas mento de las células del sistema inmune (29, 30), de
alteraciones orgánicas, consistentemente demostradas los marcadores inflamatorios (31,32), así como tam-
en las últimas dos décadas (tabla 1). bién mayor actividad de proteasas de serina, que au-
mentan la permeabilidad intestinal y el dolor visceral
Tabla 1. Principales alteraciones orgánicas en el SII. (25, 33). En el yeyuno, el íleon y el colon hay aumento
de mastocitos, cuya densidad se correlaciona con la
Alteración de la motilidad gastrointestinal intensidad del dolor abdominal (30, 34). También se
Hipersensibilidad visceral ha demostrado elevación de citoquinas inflamatorias
Inflamación intestinal de bajo grado tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF),
Infecciones gastrointestinales previas interleukina 6 (IL-6), inteleukina IB (IL-1B) (35,36). El
Alteraciones genéticas y epigenéticas aumento tanto de las células inflamatorias como de las
Alteración de la absorción de sales biliares citoquinas proinflamatorias perpetúan la inflamación
Disbiosis (alteración del microbioma) intestinal y los síntomas del SII.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
Respuesta inmunológica anormal a componentes de la dieta Alteración de la microbiota intestinal o disbiosis. La mi-
Alteración de la interacción del eje intestino cerebro crobiota gastrointestinal (MBGI) contiene trillones de
Activación del sistema inmune
microbios que hacen parte del microbioma humano y
realizan funciones que las células humanas no pueden
Autoinmunidad (anticuerpos antivinculina)
hacer (37). La interacción entre el microbioma y el
huésped crea un balance -normalmente favorable- que
Alteración en la motilidad gastrointestinal. En los pa-
modula el sistema inmune y mantiene la homeostasis
cientes con SII-Diarrea (SII-D), hay contracciones au-
gastrointestinal (37-41). La alteración de la microbio-
mentadas e irregulares y también mayor respuesta a
ta (disbiosis) tiene múltiples repercusiones negativas
colecistoquinina (15-17).
tales como daño de la barrera intestinal, activación
del sistema inmune local y sistémico, menor produc-
Hipersensibilidad visceral. La hipersensibilidad visceral
ción de metabolitos antiinflamatorios con alteración
es la mayor percepción intestinal de los estímulos me-
de los mecanismos de defensa del tracto gastrointes-
cánicos o químicos, que se traduce en dolor o males-
tinal, además alteración del sistema nervioso entérico
tar abdominal (18). El 90 % de los pacientes con SII

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022 349

William Otero R. , Lina Otero P., Hernando Marulanda F.

e inflamación crónica (40,41). Esos efectos ocasionan rifaximina disminuye los niveles de CH4 con mejoría
modificaciones de la fisiología gastrointestinal trastor- del SII-estreñimiento (44, 45, 50). El SIBO y el SII
nando la motilidad e hipersensibilidad viscerales, que comparten muchas manifestaciones clínicas (dolor ab-
clínicamente se manifiestan con dolor, estreñimiento o dominal, distensión, “bloating”, diarrea) (44, 45). Los
diarrea (41-43). Globalmente los pacientes con SII tie- IBPs no están asociados con SIBO (58).
nen disminución de Bifidobacterium, Faecalibacterium,
Lactobacillos y aumento de Bacteroides Enterobacteriaceae, Respuesta inmunológica a la dieta. Más del 50 % de los
Firmicutes, Veillonellas, Proteobacterias (37-41). Reciente- pacientes manifiestan que algunos alimentos pueden
mente se ha demostrado que la disbiosis se puede aso- empeorar su sintomatología (59). Diversas hipótesis
ciar con síntomas neuropsiquiátricos (42,43). son consideradas para explicar esas asociaciones, tales
como anticuerpos contra esos alimentos o intoleran-
Sobrecrecimiento Bacteriano. El sobrecrecimiento bac- cia, sensibilidad al gluten, malabsorción de carbohi-
teriano del intestino delgado (SIBO) es un aumento dratos, interacciones con el sistema nervioso entérico
anormal en el número de bacterias (44). El SIBO pue- y más recientemente modificación de la microbiota
de ser diagnosticado mediante cultivo de un aspirado (60-62). Algunos estudios han encontrado que los tí-
del intestino delgado ((≥103 bacterias/ml) (44) o un test tulos elevados de IgG contra algunos alimentos se dis-
de H2 con lactulosa o con glucosa (45-49). Utilizando minuyen al retirar los alimentos y eso coincide con la
test respiratorio de hidrógeno con glucosa o lactulosa, mejoría de los síntomas de SII (63, 64). Sin embargo,
múltiples estudios han encontrado una mayor preva- en la actualidad no están estandarizados los niveles
lencia de SIBO en pacientes con SII, comparados con de esos anticuerpos, como tampoco la validación del
los controles sanos (30 % vs. 9 %) (45,46). Los pacien- ajuste de la dieta con base en este marcador (63-66).
tes con SII tienen mayor riesgo de SIBO (OR 3,7 (47). La sensibilidad al gluten usualmente se observa en pa-
El aumento de metano se correlaciona con estreñi- cientes con superposición de SII y enfermedad celiaca
miento y disminución del peristaltismo intestinal (47- (65), aunque Vázquez-Roque M, y colaboradores (65)
49). Un test respiratorio positivo para metano (CH4) encontraron que pacientes con SII-D sin enfermedad
indica sobrecrecimiento de bacterias metanogénicas, celíaca presentaban aumento de la permeabilidad del
las cuales se asocian con estreñimiento y el fenotipo intestino delgado al ingerir dieta con gluten, así como
SII-Estreñimiento (48,50). El CH4 produce retardo en también aumento en las células mononucleares perifé-
la motilidad intestinal, disminución del peristaltismo y ricas, IL-10, factor estimulante de colonias de granulo-
estreñimiento (49). Entre las bacterias metanogénicas, citos y factor de crecimiento transformante alfa (65).
las más importantes son Methanosphaera stadtmanae y El hallazgo más importante de ese estudio fue la dis-
Methanobrevibacter smithii (48). Este último microorga- minución en la expresión de las proteínas de uniones
nismo es el más importante y el responsable del test de estrechas, ZO-1, claudina 1 y ocludina en la mucosa
CH4 positivo (51). No es una bacteria, es una arquea rectosigmoidea (66). Otra hipótesis con respecto a la
que puede sobrevivir por fuera del intestino delgado y dieta es la malabsorción de los elementos FODMAPs
por ello recién se ha propuesto el término “sobrecreci- (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Mo-
miento intestinal metanogénico” (IMO por sus siglas nosaccharides, and Polyols) (67). Esos componentes
en inglés) (48). Este nuevo concepto de SIBO metano- no digeridos ni absorbidos en el intestino delgado, al
génico explica la mejoría de los pacientes con SII al re- llegar al colon son fermentados por las bacterias del
cibir tratamiento con antibióticos intraluminales (52). colon específicas de cada individuo, que ocasionarían
El tratamiento con antibióticos intraluminales como metabolitos como ácidos grasos de cadena corta, me-

350 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022

 Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

tano y H2 entre otros, que podrían afectar la fisiología rar (77-79), como también al sistema nervioso entéri-
normal del colon generando dolor, “bloating”, distensión co; estas alteraciones a su vez, recíprocamente indu-
abdominal, diarrea y flatulencia (68). No obstante, es cen alteraciones del microbioma, originando disbiosis
controvertida la implicación terapéutica que puede te- (78,80), con lo cual se perpetúa el dolor en los pacien-
ner la restricción de los FODMAP, como será discuti- tes con SII (77-79).
do más adelante.
Disfunción psico-social. Las alteraciones sicológicas son
Ácidos biliares en el Colon y acoplamiento a receptores de más frecuentes en pacientes con SII versus la población
Proteínas G. Los ácidos biliares (AB) afectan la motili- general, con un riesgo de tres veces mayor de tener
dad gastrointestinal, la secreción de agua y electrolitos, ansiedad o depresión (80). Los factores psicosociales
la producción de moco y la permeabilidad de la mucosa pueden participar en la aparición de los síntomas en
(69). Se conoce que la malabsorción de ácidos biliares pacientes con SII (81). Algunos estudios han encon-
puede producir diarrea en SII y el 25 % de los pacientes trado una asociación entre la aparición de SII y an-
con SII-Diarrea tienen aumento de la cantidad de áci- tecedentes de abuso físico y psicológico (82-84). Sin
dos biliares totales especialmente en el colon (70). Este embargo, hace más de 20 años se encontró que las pa-
aumento estimula los receptores de la proteína G en el tologías siquiátricas se identificaron después del diag-
colon aumentando la secreción de líquido, la motilidad nóstico de SII (85). Posteriormente se ha encontrado
y también la sensibilidad visceral (71,72). La unión a que, en la mitad de los pacientes con SII las manifesta-
receptores acoplados a proteína G se ha convertido en ciones intestinales precedieron las alteraciones sicoló-
un importante foco de investigación, ya que están im- gicas (86). En ensayos preclínicos, las señales bacteria-
plicados en la señalización de proteínas que controlan nas modularon el comportamiento afectivo e incluso
el dolor crónico en el sistema digestivo y se expresan el perfil de expresión de genes y la activación cerebral
como neuronas sensitivas capaces de desencadenar o (87), y los niveles séricos de anticuerpos antiflagelina
inhibir la transmisión de estímulos dolorosos (73). se correlacionan con la severidad de la ansiedad (88).
El aumento de los niveles de norepinefrina pueden
Los pacientes con SII-Diarrea presentan con frecuen- aumentar el crecimiento de Eschericia coli ([Link]) y de
cia malabsorción de sales biliares comparados con los Campylobacter jejuni (89) e influir en el comportamien-
que tienen estreñimiento (74). Un meta-análisis en- to de microorganismos no patógenos como Lactobaci-
contró que el 28 % de los pacientes con SII-Diarrea los y Bifidobacterias (90). En el subtipo SII-Diarrea se ha
tienen malabsorción de sales biliares, de acuerdo con encontrado aumento de citoquinas proinflamatorias
el test de retención SeHCAT (73). en la mucosa colónica y también a partir de células
sanguíneas mononucleares, las cuales se asocian con
Alteraciones del eje cerebro-intestino. En el SII la alte- depresión y ansiedad (91). En esos pacientes, la dis-
ración del eje intestino-cerebro se manifiesta por el biosis se asocia con disminución de ácidos grasos de
aumento en la señal del dolor percibida en el tracto cadena corta que normalmente son antiinflamatorios
gastrointestinal, la sobrerregulación de la medula espi- en el colon y mantienen la barrera intestinal (92). La
nal y del cerebro, es decir, en SII hay una hipersensibi- mayor permeabilidad intestinal permite que epítopos
lidad visceral y central (74-77). El eje intestino-cerebro bacterianos alcancen la circulación general (92). Los
es fundamental en la regulación de la motilidad, las microorganismos productores de butirato como Copo-
secreciones y la sensibilidad del tracto gastrointestinal coccus y Faecolabacteria se asocian con mejor calidad de
(73-76) y la microbiota gastrointestinal lo puede alte- vida (93). De lo anterior se desprende que el eje cere-

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022 351

William Otero R. , Lina Otero P., Hernando Marulanda F.

bro-intestino se puede alterar por factores intestinales a un cambio en la expresión de los genes, resultando en
como inflamación intestinal, disminución de ácidos alteración de la modulación del dolor, alteraciones en la
grasos de cadena corta y citoquinas proinflamatorias permeabilidad de la pared intestinal, alteraciones en el
(90,92). Las alteraciones sicológicas encontradas en tránsito y secreción colónica, entre otros (98).
los pacientes con SII son en realidad una consecuen-
cia de las alteraciones de la microbiota intestinal y, a SII posinfeccioso (SIIPI). Aparece después de gastroen-
su vez, estas pueden influir de manera recíproca en la teritis infecciosa aguda, independientemente de la
composición bacteriana del intestino. Este concepto causa (bacteriana, virales protozoos) (99). Este tipo de
refuerza la influencia bidireccional entre el sistema infección es considerado uno de los más importantes
nervioso entérico y el sistema nervioso central (94). factores de riesgo para el SII (100). La probabilidad
de tener SII después de una gastroenteritis infecciosa
Alteración genética y epigenética. El antecedente fami- aguda es de 10 % y varía dependiendo del microorga-
liar en primer grado de SII aumenta el riesgo de pre- nismo etiológico (100, 101), (figura 1).
sentar esta patología (95). Se ha documentado que la
prevalencia de SII es mayor en gemelos monocigotos Recientemente se ha encontrado que Clostridoides diffi-
vs. gemelos dicigotos (17,2 vs. 8,4 %) (96). Aún no se cile (Cd) puede desencadenar SII-PI en el 20 % de los
han identificado genes específicos predisponentes al SII pacientes (101).
(97). En cuanto a los cambios epigenéticos, reciente-
mente se ha encontrado que eventos estresantes en la No se conocen los mecanismos patogénicos del SII po-
niñez o en la pubertad provocan cambios a nivel mole- sinfeccioso, pero posiblemente participan mecanismos
cular que permiten modificar la expresión de genes sin tales como lesión de la mucosa posinfección con pre-
alteración de la secuencia genética (98). Los cambios sencia histológica de macrófagos y linfocitos T (102).
epigenéticos que se han encontrado en pacientes con SII En esos pacientes se han encontrado niveles elevados
son metilación del DNA, modificación de histonas, mi- de IL-1 (102,103) y aumento de la permeabilidad in-
croRNAs, precedidos por factores estresantes, infeccio- testinal, lo cual permitiría que antígenos del lumen
nes gastrointestinales previas y disbiosis, que conllevan intestinal alcanzaran la submucosa, desencadenando

Durante primer año Después del primer año

10% 15%
SII Global
RR 4.2 RR 2.3

13% 13%
Gastroenteritis Bacteriano RR 4.2 RR 2.2
Aguda
19% 4%
Viral RR 4.5 RR 1.2

7% 53%
Protozoos RR 4.2 RR 3.3%

Figura 1. Síndrome de SII post infeccioso. Tomado y modificado de referencia 57.

352 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022

 Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

la activación de células inmunológicas (102, 103), lo antivinculina se correlacionan con síntomas gastroin-
que explicaría los niveles elevados de IL-6, IL-8, factor testinales (107).
de crecimiento transformante 1B y factor de necrosis
tumoral alfa, que mantendrían un estado inflamatorio Diagnóstico y manifestaciones clínicas
constante de bajo grado (102,103). También se docu- del SII
mentó activación de vías de la serotonina y alteracio-
nes epigenéticas (98). Actualmente no se dispone de exámenes de laboratorio
para identificar el SII, por lo tanto, su diagnóstico se basa
Se demostró hace poco que existe autoinmunidad en una historia clínica negativa para patologías que expli-
desencadenada por bacterias Gram negativas como quen la sintomatología y los “criterios” de Roma IV (8).
Shigella, Salmonella, E. coli, y Campylobacter (104). Estos El rendimiento diagnóstico de esa combinación es alta y
microorganismos tienen la toxina distensora citoletal por ende, en general son innecesarios los exámenes para-
B (CdtB) (104), que tiene homología con la proteína clínicos para diagnosticar el SII, es decir, no es un diag-
vinculina, que hace parte estructural celular y partici- nóstico de exclusión (1,8,9). Con una adecuada historia
pa en la adhesión y migración celular en muchas célu- clínica y la aplicación correcta de los criterios, se evitan
las incluyendo las del sistema nervioso entérico (105). gastos (108). A todo paciente sospechoso de SII, se le debe
En ratones “Knock-out” de esta proteína se ha demos- indagar los síntomas o signos de alarma (“Banderas ro-
trado su papel en el desarrollo, función e integración jas”) (57), (ver tabla 2), y si están presentes, se deben hacer
neuronal (105). Por la similitud entre la CdtB y la vin- investigaciones complementarias como colonoscopia.
culina, los anticuerpos contra aquella proteína pueden
lesionar de manera cruzada la vinculina, originando Tabla 2. Síntomas y signos de alarma.
un ataque autoinmune y de esa manera alterar, a largo
plazo, la fisiología neuromuscular intestinal (105-107). Edad 50 años
Anorexia
En pacientes con SII-Diarrea se han estudiado bio- Pérdida involuntaria de peso: ≥5 % en tres meses
marcadores como antiCdtB y antivinculina con el Estreñimiento reciente en ancianos
fin de diagnosticar esa entidad (105-107). Morales y Síntomas nocturnos
colaboradores (105) encontraron los puntos de corte Sangrado rectal
de estos biomarcadores para diagnosticar SII. Anti- Anemia, leucocitosis
cuerpos AntiCdtB >1,56 tienen especificidad de 93,5 Masa abdominal
y un valor predictivo positivo de 95,6 % para SII, an- Masa Rectal
ticuerpos antivinculina >1,60 tienen especificidad de Ascitis, fiebre
90,9 y un valor predictivo positivo de 96,3. Si am- Historia familiar de primer grado: Cáncer de colon o enfermedad
bos biomarcadores son positivos con esos puntos de inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.
corte, la especificidad y el valor predictivo positivo
para el diagnóstico de SII sería de 100 % (106). Es- Los pacientes con banderas rojas, aunque cumplan los cri-
tos biomarcadores con tecnologías más avanzadas terios de SII, deben llevarse a exámenes complementarios.
han iniciado investigaciones muy importantes sobre
autoinmunidad en el SII y, posiblemente, tendrán Los criterios de Roma IV (8), se muestran en la figura
impacto futuro para el diagnóstico de esta entidad. 2. Estos criterios son recomendados para el diagnósti-
En pacientes con esclerosis sistémica, una enferme- co en la práctica cotidiana y para protocolos de inves-
dad autoinmune, se encontró que niveles elevados de tigación (1,8).

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Dependiendo de las características de las heces y su Con Roma IV se encontraron patologías orgánicas en
frecuencia, el SII se clasifica en subtipos, (figura 3). 4,8 % de los pacientes, siendo las más frecuentes la
malabsorción de sales biliares (3,5 %), insuficiencia
Las características de las heces de acuerdo a la escala pancreática exocrina (0,8 %), colitis microscópica
de Bristol, se muestran en la figura 4. (0,3 %) y enfermedad de Crohn del intestino del-
gado (0,3 %), similares a las encontradas con Roma
Síntomas de apoyo. Aunque no hacen parte de los III (109). Los resultados de este importante estudio
criterios para el diagnóstico, diversos síntomas extra- corroboran que, con una adecuada historia clínica,
intestinales pueden apoyarlo. Entre esas alteraciones si un paciente cumple los criterios de Roma IV, hay
están las siguientes: dispepsia, migraña, cefalea, fibro- una alta certeza del diagnóstico de SII, especialmente
mialgia, cistitis intersticial y dispareunia (8). si predomina el estreñimiento o es de tipo alternan-
te. En contraste, hay menos exactitud cuando hay
Rendimiento diagnóstico de los criterios de Roma diarrea, por lo que se necesita indagar sobre antece-
IV. Un reciente estudio del Reino Unido con más de dentes claves como colecistectomía o hemicolectomía
570 pacientes (109), determinó la sensibilidad, especi- derecha, ya que estas pueden sugerir malabsorción de
ficidad y valores predictivos positivo (VPP) y negativo sales biliares y en ese caso el diagnóstico no sería SII-
(VPN) de los criterios de Roma IV, y se compararon D (110). Así mismo, se debe interrogar sobre el uso
con los de Roma III, (tabla 4). de metformina, inhibidores selectivos de recaptación

Dolor abdominal recurrente por lo menos 1 día a la semana

En los últimos tres meses

+
2 o más de los siguientes

Relacionado con
La defecación

Asociado a un cambio en la
frecuencia de las deposiciones

Asociado a un cambio en la
forma de las deposiciones
Escala de Bristol

Los síntomas deben haber iniciado 6

meses antes del diagnóstico

Figura 2. Criterios de Roma IV.

354 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022

 Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

SII-Diarrea SII- Estreñimiento SII-Alternante

Más de 25 % de las Más de 25 % de las Más de 25 % de las
deposiciones deposiciones deposiciones
Heces Bristol 6 o 7 Heces Bristol 1 o 2 Heces Bristol 1 o 2
Menos del 25 % de las Menos del 25 % de las Más del 25 % de las
deposiciones Deposiciones deposiciones
Bristol 1 o 2 Bristol 6 o 7 Bristol 6 o 7

SII-Inclasificable
Tienen criterios para
SII, pero sus hábitos
evacuatorios no se
pueden categorizar en
los grupos previos
Los pacientes no deben estar tomado medicamentos para
estreñimiento o diarrea al momento de la clasificación

Figura 3. Subtipos de SII.

Tipo 1. Heces duras pequeñas,

“caprinas”, pasan con dificultad

Tipo 2. Heces duras

salchicha con fragmentos

Tipo 3. Normal
Semejante a una salchicha con
grietas en la superficie

Tipo 4. Normal
Semejante a una salchicha lisa

Tipo 5. Normal
Trozos pastosos con bordes definidos

Tipo 6. Diarrea
Trozos pastosos sin bordes definidos

Tipo 7. Diarrea
Acuosa sin piezas sólidas
“Agua sucia”

Figura 4. Escala de Bristol de las heces.

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Tabla 3. Rendimiento diagnóstico de los criterios de Roma IV para SII. Tomado y modificado de referencia 57.

Especificidad LR + (IC95%) Valor predictivo positivo (IC 95 %)

Criterios de Roma IV 82,9 % (74,8-89,2) 4,82 (3,30-7,28) 94,9 % (92,3-96,9)
SII con estreñimiento 97,0 % (84,2-99,8) 25,7 (5,07-145) 98.9 % (93,9-99,9)
SII mixto 92,0 % (74.9-99.9) 10,6 (3,39-38,2) 98,6 (95,2-99,8)
SII con diarrea 60,5 (44,4 -75,0) 2,07 (1,48-3,12) 88,4 (82,0-93,1)
Criterio de Roma III 65 % (54,6 -74,4) 2,45 (1,90-3,27) 90,4 (86,9-93,3)

de serotonina o antiinflamatorios no esteroideos (AI- noscopias para descartar” en pacientes menores de 45

NES) (enteropatía por AINES) que también podrían años sin banderas rojas. Hasta el momento la colonos-
explicar la diarrea (110). En pacientes con SII-D que copia no tiene ningún rendimiento en el diagnóstico
no mejoren, se deben realizar exámenes endoscópi- de SII (1, 2, 8, 112); por el contrario, es necesaria en
cos con las biopsias respectivas para descartar colitis pacientes adultos mayores que tengan síntomas suges-
microscópica, enfermedad inflamatoria intestinal y tivos de SII, ya que, en ese grupo etario existen más
enfermedad celíaca, así como también malabsorción frecuentemente patologías orgánicas que simulan SII,
primaria de ácidos biliares, (8, 109,110). Las recientes como cáncer de colon, colitis isquémica, enfermedad
guías del Colegio Americano de Gastroenterología (3) diverticular sintomática no complicada, enfermedad
y de la Sociedad Británica de Gastroenterología (111), inflamatoria intestinal e Clostridioides difficile etc. (57).
recomiendan serología para enfermedad celíaca y cal-
protectina fecal. Sin embargo, los estudios son de baja Evaluación del paciente que cumple criterios de Roma
calidad y consideramos que esa recomendación no IV. Ante un paciente que en la consulta externa cum-
puede ser universal, sino dependiendo de cada región ple los criterios de Roma IV es fundamental tener en
o país (1,2). La calprotectina fecal (CPF) no es especí- cuenta algunos antecedentes básicos que pudieran
fica para enfermedad inflamatoria intestinal (EII), ya explicar sus manifestaciones clínicas con SII (113)
que también se puede elevar en infecciones, obesidad, (tabla 4).
tumores, medicamentos (inhibidores de bomba de
protones) AINES y edad mayor a 45 años (111). Una Diagnóstico de SII posinfeccioso (SII-PI). Los síntomas
CPF menor de 100 ug/g es normal, de 100-249 ug/g usualmente aparecen inmediatamente después de la
es limítrofe y ≥250 ug/g está elevada y amerita inves- gastroenteritis infecciosa aguda (100). Los criterios de
tigar EII (111). Con base en lo anterior, la mejor estra- Roma IV para esta entidad (98) se muestran en la fi-
tegia sería solicitar exámenes paraclínicos adicionales gura 5.
en pacientes sospechosos de una patología diferente a
SII o una superposición de SII con otra entidad. Otras Gastroenteritis aguda y SII-D. Recientemente se ha en-
pruebas sanguíneas como proteína C reactiva, veloci- contrado que en Estados Unidos (USA) Campylobacter
dad de sedimentación, hemograma y perfil tiroideo se es la causa más frecuente de gastroenteritis infecciosa,
consideran que tienen un bajo rendimiento (110). La con una incidencia anual de 19,5 por cada 105 perso-
solicitud de tales exámenes debe ser individualizada nas (114) y se ha considerado que esta infección podría
y depende del criterio del médico. Consideramos que estar relacionada con el SII-D, y no solamente con SII-
es una conducta incorrecta y costosa realizar “colo- PI (115). Establecer la causalidad de esta infección en

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Tabla 4. Anamnesis en el paciente que cumple criterios de Roma IV.

Anamnesis/examen físico Comentario

Signos y síntomas de Indicación de colonoscopia y otros exámenes de
Tabla 3
alarma acuerdo con cada situación
Colecistectomía previa
Sugiere mala absorción de sales biliares
Hemicolectomía derecha
Disparador de SII
Diarrea Gastroenteritis previa
Diarrea secundaria
Inhibidores selectivos recaptación de serotonina
Pueden causar colitis microscópica
AINES o IBP
Estreñimiento Uso de antidepresivos y otros medicamentos Causa de estreñimiento
Se requieren pruebas fisiológicas para descartar
defecación obstructiva: Manometría ano rectal y test
Considerar síntomas de defecación obstructiva. de expulsión del balón. Si una de esas es positiva y la
Estreñimiento severo o
Examen digital rectal puede revelar contracción otra negativa, solicitar pruebas adicionales como:
refractario
paradójica del piso pélvico.
Defecografía por resonancia o electromiografía de
superficie

el SII no es fácil, sin embargo, teniendo en cuenta los Tratamiento

criterios de causalidad de Bradford Hill (116), se ha
discutido y sugerido que este microorganismo cumple La relación médico-paciente es el mejor tratamiento
los principales criterios de causalidad para el SII (117) no farmacológico del SII (1,2, 8,57). Una relación
(tabla 5). médico-paciente con impacto terapéutico incluye una

En los últimos 3 meses:

Dolor abdominal recurrente ≥1 vez semana.
Comienzo 6 meses antes del diagnóstico +
2 o más de los siguientes:

Relacionado con la Cambio en la frecuencia de la Cambio en la forma de las

defecación defecación heces

CRITERIOS DE APOYO

Gastroenteritis infecciosa No tener criterios de SII Aparición de los síntomas

(cultivo positivo en individuo previos a la infección inmediatamente después y
sintomático y/o dos de los hasta 30 días después de la
siguiente: fiebre, diarrea, resolución de los síntomas
vómito. agudos

Figura 5. Criterios para el diagnóstico de SII posinfeccioso. Tomado y modificado de referencia 57.

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correcta explicación sobre el origen de la enfermedad, Dolor abdominal. Este síntoma es necesario para el
enfatizando que no es sicológica, que no predispone a diagnóstico (8), sin embargo, no siempre amerita tra-
cáncer o enfermedad inflamatoria, y tampoco dismi- tamiento. Existen medicamentos con eficacia superior
nuye la sobrevida, etc. Adicionalmente, es necesario al placebo que incluyen antiespasmódicos, sustancias
explicarle los objetivos del tratamiento, tales como ali- herbales (aceite de menta), neuromoduladores viscera-
viar los síntomas y mejorar la calidad de vida (8,14,57, les y rifaximina (tabla 6) (124).
110-112,120). Durante la consulta, se debe escuchar al
paciente y resolverle sus dudas e inquietudes de mane- SII con diarrea. Para este subtipo se recomiendan di-
ra clara y comprensible. versos medicamentos, siendo la rifaximina y el eluxa-
dolina los de primera línea (143). Las diferentes opcio-
Los síntomas cardinales y blancos terapéuticos se nes se muestran la tabla 6.
muestran en la figura 6.
SII-estreñimiento. Los pacientes con SII-E compar-
ten mecanismos fisiopatológicos similares a los encon-
trados en estreñimiento crónico primario (ECP), para
los expertos no son entidades diferentes, ya que solo
difieren por dolor más intenso en SII (33), por lo cual
sería incorrecto considerarlas dos entidades distintas
(169). En nuestro concepto tienen muy pocas diferen-
cias y el tratamiento es similar con fibra, secretagogos
Figura 6. Síntomas cardinales o blancos tales como linaclotide, tenapanor, lubiprostione y ple-
terapéuticos en SII2.
canatide (170). Los secretagogos son los medicamen-
tos con mayor eficacia demostrada con evidencia de
El “bloating” o sensación subjetiva de distensión ab- alta calidad. Con prucalopride no hay estudios en SII-
dominal es informado por el 90 % de los pacientes, estreñimiento, como sí los hay con tegaserod (170).
adicionalmente altera su calidad de vida y por lo tanto Los medicamentos para este subgrupo de pacientes se
debe ser intervenido (22,122). El SII se considera la en- muestran en la tabla 7.
tidad con más alta respuesta al placebo (37,5 %) (123).

Tabla 5. Criterios de causalidad de Bradford Hill para Campylobacter y SII-Diarrea. Tomado y modificado de referencia 117.

Criterio Significado Calidad de la evidencia

Analogía Exposiciones similares producen cuadro similar Alta
Gradiente biológico A mayor dosis, mayor efecto Moderada
Coherencia El hallazgo no contradice lo demostrado Moderada
Especificidad Otras causas no están presentes Baja
Temporalidad La infección por Campylobacter precede el SII-diarrea Alta
Fuerza de la asociación Magnitud del OR o del RR Alta RR 5.6 vs. controles
Consistencia Los diferentes estudios muestran hallazgos similares Moderada
Plausibilidad biológica Mecanismos fisiopatológicos Alta
Experimento clínico Evidencia definitiva Moderada

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 Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

Tabla 6. Medicamentos utilizados en el dolor del SII.

Medicamento Mecanismo de acción Comentarios

Dosis: 100 mg dos veces al día. Con o sin

Bromuro de Piinaverio Derivado de amonio cuaternario, bloquea receptores
simetocna alivia el dolor y el bloating. El alivio
(125,132,133) muscarínicos y canales de calcio intestinal.
se obtiene desde la segunda semana.

Dosis 40 mg tres veces al día. Es superior al

Derivado de amonio cuaternario, actúa en la capa circu-
placebo para aliviar el bloating y el dolor.
lar del músculo liso del colon, impide la entrada de calcio
Bromuro de Otilonium
a través de receptores tipo L, eliminación fecal en más
El alivio se obtiene después de la décima
del 97 % y renal 1 %, no ingresa al SNC (127-129).
semana (128).
Su principio activo es el mentol. Antagoniza el receptor 3
de la serotonina, bloquea los canales de calcio. Es ago-
nista de los receptores opioides k. Normaliza el tiempo
de tránsito oro-cecal y favorece la expulsión de gases
(carminativo), También es miorrelajante.

Menta oleosa Un efecto adverso frecuente es la pirosis, por ello, se ha Dosis 250 - 750 mg dos o tres veces al día
diseñado una nueva forma de liberación del principio ac-
tivo en región (134-137). La guía del Colegio Americano
de Gastroenterología (AGG) (3), la recomienda para el
alivio global de sí[Link] un metaanálisis en red fue
clasificado como el más eficaz para el alivio de síntomas
globales (137).
Los antidepresivos y los inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina se han utilizado para tratar
síntomas centrales y periféricos del SII (138). Utilizados
en dosis bajas, como analgésicos, se denominan neuro-
moduladores viscerales (141-143). Desipramina: dosis de 25 mg cada día o
amitriptilina a dosis de 10 mg una vez al día
Neuromoduladores visce-
El blanco terapéutico de los antidepresivos tricíclicos es y hasta una dosis máxima de 30-50 mg una
rales
el sistema nervioso entérico y son considerados de se- vez al día.
gunda línea para el dolor abdominal y síntomas globales
Antidepresivos e inhibido-
(116) que persisten a pesar de los antiespasmódicos. En Colombia no hay presentación de 10 mg,
res selectivos de recapta-
pero se podría iniciar con 12,5 mg (media
ción de serotonina (ISRS).
Además del dolor abdominal, los antidepresivos tricícli- tableta de 25 mg) y aumentar la dosis, de
cos, son eficaces en la sensación de bienestar global y acuerdo con la respuesta en cada paciente.
también la diarrea (137,138).

Por sus efectos anticolinérgicos pueden producir estre-

ñimiento
Además de su demostrado efecto en la mejoría de la dia-
Rifaximina rrea y de los síntomas globales, también puede mejorar
el dolor en pacientes con SII-Diarrea (139).
Otros antiespasmódicos Son similares a placebo (139,140).
No serán discutidos en este trabajo.
Trimebutina, mebeverina y Son los únicos antiespasmódicos disponibles en USA.
rociverina, En la última guía del Colegio Americano de
Tienen efectos extraintestinales, y posibles efectos Gastroenterología ya no son recomendados
Hioscina hiosciamina y colaterales como boca seca, taquicardia, visión borrosa (3).
diciclomine, (125,126).

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Tabla 7. Medicamentos para SII-Estreñimiento.

Medicamentos Mecanismo de acción Comentarios

Actúa activando los canales de cloruro, con lo cual se
produce secreción de agua y electrolitos con ablanda- La dosis es de 8 mcg dos veces al día
Lubiprostone
miento de las heces, aumento de la motilidad intestinal y por 12 semanas (174,175).
además mejoría del dolor abdominal (174,175).
Son similares a la guanilina humana y la uroguanilina
(176-179).
Linaclotide dosis 290 mcg cada día por
Activan la guanil ciclasa C de la mucosa intestinal,
12 semanas (176,177).
Linaclotide y plecanatide aumentado los niveles intra y extracelulares del GMP
cíclico. Por este mecanismo aumentan la secreción de
Plecanatide de 3 -6 mg al día (178,179).
cloruro y bicarbonato en el lumen intestinal (178,179).

Mejoran el estreñimiento y el dolor abdominal visceral.

Es un inhibidor selectivo del intercambiador de hidrogeno
NH3, produce aumento en la secreción de agua en el
Tenapanor Dosis 50 mg dos veces al día (180,181).
lumen intestinal y un aumento en la motilidad del colon
(180,181).
Es un laxante osmótico.

No es recomendado por la reciente guía del Colegio

americano de Gastroenterología, pero sí por la guía La dosis podría ser de 17-34 g al día
japonesa. (182).
Polietilenglicol (PEG)
En nuestro concepto es un medicamento para ser Si el paciente no mejora, se recomienda
utilizado como una opción de primera línea primera utilizar secretagogos.
línea, teniendo en cuenta su bajo costo y su alto perfil de
seguridad demostrada en adultos mayores de 65 años y
en niños, incluso menores de 24 meses (187).
Su eficacia por encima de placebo es marginal, sin La dosis recomendada es 30 g/d. Si a
Psyllium embargo, por su bajo costo y seguridad es recomendado las cuatro semanas no hay mejoría, se
por algunas guías de práctica clínica (171-173) debe cambiar por los secreta gogos.
Recientemente ha sido reintroducido, específicamente La dosis es 6 mg dos veces al día (189).
Tegaserod para mujeres menores de 65 años, sin historia de even-
tos isquémicos cardiovasculares (1, 189).
Otras opciones Actúan en el receptor de serotonina presináptico Paroxetina 10-40 mg al día.
bloqueando la captación de serotonina (190,191), con
Inhibidores selectivos lo que se aumenta la motilidad intestinal y también la Sertralina 25-100 mg al día
de la recaptación de frecuencia de las deposiciones, adicionalmente, mejoran
serotonina. el dolor abdominal (190,191). Citalopram 10-40 mg al día
En pacientes con SII-E refractario y/o síntomas sugesti-
Estreñimiento refractario vos de defecación obstructiva, se recomiendan pruebas
de fisiología ano-rectal (1-3)

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SII-Alternante. No hay medicamentos altamente baja calidad y hasta el momento no han demostrado
eficaces para este subgrupo de pacientes debido a la utilidad en SII (195-199). La reciente guía del Colegio
variabilidad de los síntomas. En un reciente metaaná- Americano de Gastroenterología no los recomienda
lisis en red (192) se encontró que los medicamentos para SII (3), como tampoco la Revisión Técnica sobre
más eficaces para este patrón son alosetrón (1mg dos probióticos de la Asociación Americana de Gastroen-
veces al día), ramosetrón (2,5 mcg una vez al día), y terología (Preidis GA, Weizman AV, Kashyao PC,
rifaximina (550 mg 3 veces al día). La rifaximina fue el Morgan RL. AGA Technical Review on the Role of
medicamento con mejor perfil de seguridad, ya que en Probiotics in the Management of Gastrointestinal Di-
pacientes con diarrea no indujo estreñimiento, como sorders. Gastroenterology 2020; 159:708-738).
sí sucedió con alosetrón y ramosetrón (192). En los
pacientes con estreñimiento, la rifaximina produjo Dieta baja en FODMAPs. Esta alternativa terapéuti-
mejoría, probablemente debido a que, en esos pacien- ca debe ser tomada con precaución, aunque consen-
tes, induce aumento del tránsito del colon, como se ha sos de expertos empiezan a recomendarla (2,3). En las
demostrado previamente. mismas publicaciones se hace referencia a la muy baja
calidad en la evidencia (3) y al riesgo que existe al uti-
“Bloating”. Este síntoma no hace parte de los criterios lizar este tratamiento (2).
de Roma IV para el diagnóstico de SII, sin embargo,
la mayoría de los pacientes lo presentan y su severidad A pesar de que los resultados de la dieta FODMAPs
se correlaciona con menor calidad de vida (121,122). son inciertos y contradictorios, algunos estudios han
Los medicamentos que han demostrado eficacia en la demostrado mejoría de los síntomas y la calidad de
resolución del Bloating son: Rifaximina, Eluxadolina, vida (200-202), otros que dietas bajas en FODMAPs
Bromuro de pinaverio, de otilonio (58,126-133,155- no tienen ningún impacto en la mejoría de los sínto-
156). Los pacientes con este síntoma, presentan con mas o en la calidad de vida de los pacientes (201-210).
mayor frecuencia alteración de la microbiota y esto Hustoft TN y colaboradores (201) encontraron que
ha estimulado explorar la posibilidad de trasplante fe- después de tres semanas en el grupo de dieta baja en
cal, en casos severos (193,194). En un estudio piloto FODMAPs solo 30 % de los pacientes con SII mejora-
inicial, abierto, no controlado, investigadores belgas ron los síntomas vs. 80 % de los pacientes en el grupo
demostraron que el 75 % de los pacientes mejoraron placebo, es decir, hubo una mejoría significativa en el
de los síntomas globales y el “bloating” (193). Recién, grupo placebo (p= 0,013). Adicionalmente, se encon-
este mismo grupo realizó un ensayo clínico aleatori- tró disminución en las bacterias “buenas” en el grupo
zado, con trasplante fecal, controlado con placebo, en de dieta baja en FODMAPs (Actinobacteria, Bifidobac-
pacientes con “bloating” severo, refractarios a por lo terium y Faecalibacterium prausnitzii) (201). Además de
menos tres ciclos de tratamiento (194). El 56 % de los controversia sobre su eficacia, la dieta baja en FOD-
pacientes que recibieron el trasplante fecal mejoraron MAPs no es inocua, su uso a largo plazo puede con-
vs. el 26 % de los que recibieron placebo (p= 0,03). El llevar a deficiencias nutricionales, alteración del mi-
beneficio logrado disminuyó después del primer año crobioma y metaboloma, alteraciones psicológicas y
(194). riesgo de conllevar a desorden de alimentación (1, 201,
204-206). La mayoría de las publicaciones a la fecha
Probioticos, prebioticos y simbióticos. Teóricamente que están a favor de la dieta baja en FODMAPs tienen
se utilizan para “mejorar” la microbiota, sin embargo, baja calidad en su diseño y, por lo tanto, se necesitan
los estudios primarios con estos compuestos son de más estudios (207, 208).

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William Otero R. , Lina Otero P., Hernando Marulanda F.

Terapia sicológica. Algunos estudios han mostrado TMF hasta la resolución de los síntomas y cuando
eficacia en SII, pero en general son de mala calidad y estos reaparezcan (213).
pueden exagerar el beneficio (209).
Pronóstico e impacto del SII. El SII es una entidad
Trasplante de materia fecal (TMF). Debido a las al- benigna sin riesgo para complicaciones fatales o para
teraciones en el microbioma, se ha impulsado la uti- predisponer a otras enfermedades, con alto impacto
lización del TMF en pacientes con síntomas modera- negativo en la calidad de vida de los pacientes cuando
dos a severos o refractarios. Aunque en la actualidad no son adecuadamente tratados (215-218), especial-
hay evidencias de la eficacia del TMF, ninguna de las mente con el subtipo SII-D (215). Drossman y cola-
guías más recientes sobre manejo del SII lo recomien- boradores (219) demostraron que la mayoría de los pa-
da y todavía es una estrategia que tiene controversia. cientes aceptaría recibir un tratamiento que les quitara
(16,130). El fundamento central es la infusión de ma- los síntomas, y entregarían el 25% de su vida restante,
teria fecal de donadores sanos al tracto intestinal de (aproximadamente 15 años), incluso el 14% de los pa-
pacientes con SII y restablecer la microbiota alterada cientes aceptaría tener la probabilidad de morir súbi-
(210-212). Johnsen y colaboradores (210) condujeron tamente si tuvieran la posibilidad curar su condición
el primer ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, (219).
controlado, de trasplante de materia fecal en pacien-
tes con síntomas moderados a severos, con diarrea Existen recomendaciones o mitos sin evidencia científi-
o diarrea-estiramiento (pero no estreñimiento solo). ca que las respalde, las cuales se muestran en la tabla 8.
Incluyeron 83 pacientes (55 en el grupo de TMF y
23 en el grupo placebo). A los tres meses, el 65 % Tabla 8. Mitos en el tratamiento del SII. Tomado y modificado
de referencia 57.
de los que recibieron el TMF tenían resolución glo-
bal de los síntomas vs. 43 % en el grupo placebo (p=
Se debe suspender la leche
0,049). La respuesta no se mantuvo a los 12 meses
La dieta debe ser libre de gluten
(210). Estudios más recientes como el de El-Sahy M.
Para un adecuado manejo, se necesitan pruebas de alergia a
y colaboradores (213) realizaron un ensayo clínico
alimentos
aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, que
“Colonoscopia en personas <50 años sin “banderas rojas”, “para
incluyó 165 pacientes aleatorizados a recibir placebo descartar”
o 30 g de TMF o 60 g FMT en una proporción [Link]. Se necesita “Test de aliento” para evaluar los síntomas de SII
En el seguimiento a tres meses se encontró mejoría Terapia herbal tiene utilidad
significativa de los síntomas globales en 76,9 % en el Acupuntura y homeopatía son útiles
grupo que recibió 30 g TMF vs. 6 % en el grupo pla- Salvado de trigo es benéfico para el SII-Estreñimiento
cebo y 89,1 % en el grupo 60 g TMF (comparado con
30 g p= <0,0001). En este estudio hubo mejoría signi-
ficativa de los síntomas globales, la fatiga y la calidad Conflictos de interés
de vida (213). Otros ensayos clínicos han demostrado
mejoría global de los síntomas a los 3 meses del TMF El Dr. William Otero ha recibido honorarios como
(212,213). En pacientes con “bloating” severo, el más conferencista de Laboratorios Abbott, Procaps, Mena-
reciente ensayo clínico encontró beneficios dentro rini, Tecnofarma, Biotoscana, Tecnoquímicas, Bristol,
del primer año del TMF (195). Algunos expertos re- Takeda. Los doctores Lina Otero y Hernando Maru-
comiendan que la dosis de TMF es 60 g y repetir el landa no declaran conflictos de interés.

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waoteror@[Link]

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 347-371 • Julio - Septiembre 2022 371

 Artículo de Revisión
María José Moreta , Joan Llach, , Leticia Moreira

CÁNCER COLORRECTAL:
FACTORES DE RIESGO, DIAGNÓSTICO Y CRIBADO

María José Moreta1, Joan Llach1,2, Leticia Moreira1,3

Resumen

El cáncer colorrectal (CCR) representa una de las neoplasias más comunes y una de las principales
muertes por cáncer. La alta incidencia y mortalidad del CCR refuerzan la necesidad de profundizar en
el conocimiento de los factores y grupos de riesgo, estrategias para el diagnóstico precoz, prevención
y cribado, con el objetivo final de mejorar el pronóstico de los pacientes que han desarrollado o tienen
mayor riesgo de esta neoplasia.
Este artículo presenta una visión actualizada de todos estos puntos relevantes de manejo en la práctica
clínica habitual.

Palabras clave: Cáncer colorrectal; cribado; diagnóstico; prevención.

COLORECTAL CANCER:
RISK FACTORS, DIAGNOSIS AND SCREENING

Abstract

Colorectal cancer (CRC) represents one of the most common neoplasms and one of the
main cancer deaths. The high incidence and mortality of CRC reinforce the need for in- depth
knowledge of risk factors and groups, strategies for early diagnosis, prevention and screen-
ing, with the ultimate goal of improving the prognosis of patients who have developed or are
at increased risk of this neoplasm.
In this review, a brief updated view of all these relevant management points in routine clinical
practice will be presented.

Keywords: Colorectal cancer; screening; diagnosis; prevention.

1 Departamento de Gastroenterología, Hospital Clínic de Barcelona, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades
Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barce-
lona, Barcelona, Spain.
2 ORCID_IDs: Joan Llach: 0000-0001-6535-8925.
3 ORCID_IDs: Leticia Moreira: 0000-0002-4518-8591.

372 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022

 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

Introducción Factores de riesgo del CCR

Los datos sobre incidencia y mortalidad del cáncer Factores ambientales

colorrectal (CCR) varían de forma marcada alrede-
dor del mundo. De acuerdo con la base de datos de la La gran mayoría de los CCRs corresponde a formas
WHO-GLOBOCAN del 2020 (1) el CCR es el tercer esporádicas, que acontecen habitualmente en pobla-
cáncer más diagnosticado en hombres, después del ción de riesgo medio (varones y mujeres mayores de
cáncer de pulmón y del cáncer de próstata, con una 50 años, sin antecedentes personales ni familiares
incidencia ajustada por edad de 23,4 por 100.000 ha- de esta neoplasia). Los principales factores de riesgo
bitantes, y el segundo en mujeres después del cáncer medioambientales asociados al CCR son la edad avan-
de mama, con una incidencia ajustada por edad de zada, el índice de masa corporal, la Diabetes Mellitus,
16,2 por 100.000 habitantes. En Colombia, en el año el sedentarismo y el tipo de dieta. Respecto a este úl-
2020 se produjeron 10.783 nuevos casos de CCR, de timo factor, el consumo elevado de grasa total, coles-
los cuales 4.960 fueron en hombres y 5.823 en muje- terol, y carne (roja o blanca), y la dieta baja en calcio
res. Una incidencia que se incrementa de forma im- y ácido fólico se asocian con el incremento de la inci-
portante con la edad y que se duplica a partir de los dencia del CCR. Por otro lado, una dieta rica en fibra,
50 años (917 casos entre 40 y 49 años versus 2.023 frutas, hortalizas y legumbres parece ejercer un papel
casos entre 50 y 59 años). protector en el desarrollo de dicha neoplasia (2) (3).

En cuanto a la mortalidad, el CCR ocupa el tercer lu- El tabaquismo y el consumo de alcohol son factores
gar, después del cáncer de pulmón y de mama, con de riesgo bien establecidos (4) (5). Se ha descrito un
una tasa de mortalidad global ajustada por edad de aumento del CCR entre el 57 y 71 % en grandes fuma-
9 por 100.000 habitantes, la mayor proporción se en- dores (>1 paquete al día durante un período de expo-
cuentra en Europa, Asia y Oceanía en comparación sición prolongado), así como un riesgo significativa-
con Norteamérica, América Latina y el Caribe. Espe- mente mayor de presentar adenomas y recurrencia del
cíficamente en Colombia, la mortalidad ajustada por adenoma después de la polipectomía en estos indivi-
edad es de 8,2 por 100.000 habitantes, siendo mayor duos (6). Respecto al alcoholismo, en un metaanálisis
en hombres que en mujeres, con una tasa de morta- de ocho estudios de cohortes, el riesgo relativo (RR)
lidad ajustada por edad de 8,5 por 100.000 y 7,9 por para el consumo de 45 g/día (es decir, alrededor de
100.000, respectivamente. cuatro bebidas estándar por día) en comparación con
los no bebedores fue de 1,41 (intervalo de confianza
La alta incidencia y mortalidad del CCR refuerzan [IC] del 95 %, 1,16 - 1,72) (7).
la necesidad de conocer en profundidad los factores
y grupos de riesgo, las estrategias para el diagnóstico Predisposición genética y familiar al CCR
precoz, prevención y cribado, con el objetivo final de
mejorar el pronóstico de los pacientes que han desa- En un porcentaje limitado (<5 %), el CCR se desarro-
rrollado o tienen mayor riesgo de esta neoplasia. lla en el contexto de formas hereditarias (fundamen-
talmente poliposis colorrectales y síndrome de Lynch),
Se presenta una visión actualizada de estos puntos re- cuya causa genética está bien establecida, mientras que
levantes de manejo en la práctica clínica habitual. una proporción aún menor (<1 %) está constituida por

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022 373

María José Moreta , Joan Llach, , Leticia Moreira

tumores que complican una enfermedad inflamatoria los portadores de la variante PMS2 y del 70 % para los
intestinal de larga evolución. Por otro lado, en un 25 a portadores de la variante MLH1 (11) (12).
30 % de pacientes con CCR, existen antecedentes fa-
miliares de esta neoplasia, aunque sin llegar a cumplir Un correcto diagnóstico del SL facilita las medidas
los criterios diagnósticos de las formas hereditarias, preventivas encaminadas a reducir la incidencia y
denominándose este grupo CCR familiar para distin- mortalidad por CCR con programas de vigilancia
guirlo de estas últimas (8) (figura 1). adaptados y tratamientos específicos (13), sin embar-
go, supone un reto en la práctica clínica y un elevado
Formas hereditarias de CCR grado de sospecha. Actualmente se debería realizar
cribado universal de SL a todos los CCR mediante in-
En este grupo se encuentran los individuos con CCR munohistoquímica (IHQ) de las proteínas del sistema
con una mutación germinal conocida asociada a este de reparación del ADN y/o estudio de inestabilidad
tumor, y representa entre el 3 y 5 % del total de CCRs. de microsatélites (IMS), y en caso de identificar altera-
Lo conforman el síndrome de Lynch (CCR hereditario ción en estos análisis, realizar un estudio genético para
no polipósico) y los síndromes de poliposis con riesgo confirmar que se trata de una mutación germinal en
aumentado de CCR (poliposis adenomatosa familiar, alguno de los genes correspondientes (14).
poliposis serrada y poliposis hamartomatosas) (Tabla
1, figura 1). b. Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

a. Síndrome de Lynch (SL) La PAF es una forma hereditaria de CCR cuya causa sue-
le ser una mutación germinal en el gen APC o MUTYH.
El SL es un síndrome hereditario autosómico domi- Esta última se conoce también como poliposis asociada
nante, que se define por la presencia de variantes pa- a MUTYH y presenta un patrón de herencia autosómica
togénicas en línea germinal en los genes de reparación recesiva, a diferencia del resto de poliposis (15).
del ADN (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 y deleciones en
EPCAM, un regulador 5 de MSH2). Es la causa here- La PAF se caracteriza por el desarrollo de múltiples
ditaria más común de CCR (riesgo hasta del 70 % a lo adenomas en el colon y recto (>100 en su variante clá-
largo de la vida según el tipo de mutación, y supone al- sica y >10-20 en su variante atenuada) con un riesgo
rededor del 3-4 % del total de los CCRs) y de cáncer de elevado variable de CCR, siendo prácticamente del
endometrio. Se caracteriza por el desarrollo de CCR a 100 % en su forma clásica antes de los 40 años. En la
edades más tempranas, presencia de cáncer sincrónico PAF atenuada la aparición de adenomas se retrasa, con
y metacrónico, y carcinogénesis acelerada. Además, se una edad media de presentación a los 44 años, son me-
asocia con un mayor riesgo de tumores predominan- nos numerosos y se localizan predominantemente en el
temente epiteliales en otras localizaciones como de colon derecho. En las formas atenuadas, la probabilidad
ovario, estómago, intestino delgado, páncreas, uréter de CCR disminuye, aunque sigue siendo alta, con una
y pelvis renal, así como cáncer de piel y tumores del incidencia acumulada del 70 % a los 70 años (16).
sistema nervioso central (9) (10).
La manifestación extracolónica más frecuente es la
El riesgo global de cada tipo de cáncer es específico aparición de pólipos en el tracto digestivo superior.
y varía según el gen afecto. Por ejemplo, el riesgo de Los pólipos gástricos son frecuentes, pero el 90 % de
CCR a lo largo de la vida varía alrededor del 14 % para ellos son pólipos de glándulas fúndicas de naturaleza

374 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022

 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

benigna. No obstante, el duodeno supone la segunda también predisponen al desarrollo de CCR, aunque
localización más frecuente sobre la que asientan los con una incidencia y riesgo menor que las explicadas
adenomas asociados a la PAF, con un riesgo acumula- anteriormente (Tabla 1, figura 1).
do de casi el 100 % a los 70 años en las formas clásicas.
Normalmente los pólipos se localizan en la segunda y CCR familiar
tercera porción duodenal, y el riesgo de cáncer duode-
nal está entre el 4 y12 % a lo largo de la vida. Los individuos con antecedentes familiares presentan
un mayor riesgo de desarrollar CCR, probablemente
La PAF también se asocia con otras neoplasias como por compartir factores de riesgo tanto ambientales
el adenocarcinoma de páncreas, el hepatoblastoma, como genéticos no identificados. Se define como CCR
el cáncer papilar de tiroides o tumores cerebrales, con familiar cuando existe agregación de esta neoplasia
manifestaciones benignas como la hipertrofia congéni- y se ha descartado un SL o síndromes polipósicos.
ta del epitelio de la retina, los quistes epidermoides, los El riesgo de CCR en los familiares de pacientes con
osteomas y los tumores desmoides (17). esta neoplasia está condicionado por el grado de pa-
rentesco, número de familiares afectos y la edad del
c. Síndrome de poliposis serrada (SPS) caso índice. Se ha observado que el riesgo relativo de
CCR disminuye en la medida que aumenta la edad al
Los criterios clínicos de la SPS se actualizaron recien- diagnóstico del familiar afecto (24). El riesgo relativo
temente; incluyen individuos con cinco o más pólipos de CCR más elevado se encuentra en los individuos
serrados proximales al recto >5 mm (al menos dos de <50 años con un familiar de primer grado (FPG) con
ellos con un tamaño de 10 mm o más), o bien personas CCR <40 años (Riesgo relativo -RR- 7,0 [IC 95 % 2,86
con 20 o más pólipos serrados en todo el colon con al -17,0]) comparado con individuos <50 años sin histo-
menos cinco de ellos proximales al recto (18). ria familiar de CCR (Tabla 2).

Existe un riesgo significativo de cáncer de colon en es- Diagnóstico

tos individuos a través de la llamada “vía serrada” de
la carcinogénesis, desarrollándose hasta un 30 % del Signos y síntomas
total de los CCR por esta vía (19). Tan solo el 3 % de
los casos de SPS se explican por mutaciones identifi- El CCR puede ser detectado en pacientes asintomáti-
cables de la línea germinal, siendo las mutaciones en cos en un estadio precoz como resultado de las técni-
RNF43 la única causa genética actualmente validada cas de cribado (32) o en pacientes con síntomas como
(20). La prevalencia de SPS se estima entre 1:151 y rectorragia, melenas, dolor abdominal, pérdida de
1:294 de los pacientes sometidos a una colonoscopia, peso, anemia ferropénica, cambio del hábito intestinal,
debida a un test de sangre oculta en heces positivo en masa abdominal palpable, náuseas, vómitos e incluso
programas de cribado poblacional, porcentaje signifi- complicaciones agudas como obstrucción, perfora-
cativamente mayor a otras poliposis como la PAF (21). ción o hemorragia, en estadios avanzados cuando el
tumor ha crecido hacia la luz o se ha extendido hacia
Finalmente, existen otras entidades como la poliposis estructuras adyacentes. La extensión del CCR puede
hamartomatosa juvenil (variante patogénica germinal producirse por cualquier vía, siendo la más frecuente
en BMPR1A, SMAD4 o ENG), el síndrome de Peutz la vía linfática hacia ganglios regionales, seguida de
Jeghers (STK11) o el síndrome de Cowden (PTEN) que la vía hematógena, generando implantes en hígado y

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María José Moreta , Joan Llach, , Leticia Moreira

Figura 1. Clasificación del cáncer colorrectal. A) Clasificación clínica: esporádico, familiar, hereridatio. B) Tipos de
cáncer colorectal hereditario: polipósico y no polipósico y los genes asociados.

pulmones, por el sistema de drenaje venoso portal del dos mediante técnicas de cribado tienen mayor riesgo
colon y finalmente por continuidad produciendo im- de presentar al momento del diagnóstico un tumor in-
plantes peritoneales; en algunos casos, el primer lugar vasivo ≥T3 (RR 1,96), afectación ganglionar (RR 1,92)
de metástasis son los pulmones, pero esto se produce y enfermedad metastásica (RR 3,37). También asocian
cuando el tumor se origina en recto distal porque el mayor riesgo de muerte (RR 3,02) y recurrencia (RR
sistema venoso drena directamente en la vena cava. 2,19), así como periodos más cortos de supervivencia
e intervalos libres de enfermedad (36). De igual forma,
Varios estudios han intentado identificar aquellos sín- la presencia de complicaciones agudas se asocian con
tomas que permitan realizar un diagnóstico acertado, mal pronóstico, independientemente del estadio del
siendo la rectorragia y la masa abdominal palpable cáncer (37). Todo esto ratifica la importancia de insis-
los síntomas con mayor especificidad (95 %) y valor tir en el uso de las técnicas de cribado para la detección
predictivo positivo (>5 %) y que obligan a descartar precoz del CCR.
de forma urgente un CCR. El resto de síntomas son
heterogéneos e inespecíficos (33) (34). Proceso diagnóstico

Se describe en varios estudios que la presencia de sínto- Una vez que se sospecha la presencia de CCR es im-
mas influye negativamente en el pronóstico (32) (35). portante realizar una historia clínica completa que re-
Específicamente, aquellos que no fueron diagnostica- coja adecuadamente sus antecedentes y el proceso ac-

376 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022

 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

Tabla 1. Síndromes asociados con un mayor riesgo de cáncer colorrectal. HF: Historia familiar; CCR: Cáncer colorrectal.

Tipo de pólipo Síndrome Gen Características clínicas Riesgo de CCR

Poliposis adenomatosa familiar >100 adenomas en todo el colon/

APC 100 % (18)
clásica recto a los 25 años

Adenoma Poliposis adenomatosa familiar 20-100 adenomas en todo el colon/

APC 70-80 % (18)
atenuada recto a los 25 años

20-100 adenomas en todo el colon/

Poliposis asociada al gen MUTYH MUTYH ~9-43 % (18)
recto
>2 pólipos confirmados histológi-
camente.
Síndrome de Peutz- Jeghers STK11 ~ 40 % (22)
Hamartoma
Pigmentación mucocutánea. HF de
mutación STK11

>5 pólipos juveniles confirmados

Poliposis juvenil SMAD4, BMPR1A 10-40 % (23)
histológicamente. HF

>5 pólipos serrados proximales al

sigma (>2 siendo >10mm), o bien
15-30% (18)
>20 pólipos serrados de cualquier
Serrado Poliposis serrada - RNF43
tamaño en todo el colon.

Inestabilidad de microsatélites.
MLH1, MSH2, 14-70 % (11)
No polipósico Síndrome de Lynch Cáncer ginecológico asociado.
MSH6, PMS2 (12)
CCR no polipósico

tual, además de obtener una muestra de tejido a través mucosa (por ejemplo, pólipos sésiles o planos de >10
de una biopsia endoscópica o de una pieza quirúrgica mm), se aconseja marcar la zona con un tatuaje de 3
que permita realizar el diagnóstico histológico definiti- cm distal a la lesión, para poder localizarla en caso de
vo del tumor primario. identificar un cáncer invasivo y realizar una resección
local (39).
Siempre que no existan complicaciones que impidan
la tolerancia a la preparación intestinal o que requie- Hay que tener en cuenta que hasta un 12 % de las colo-
ran tratamiento quirúrgico, como obstrucción, perfo- noscopias no se completan de forma exitosa y es en es-
ración o hemorragia, se debe realizar una colonosco- tos casos en los que la colonografía por TC o también
pia. El estudio endoscópico es el estándar de oro para llamada colonoscopia virtual resulta una alternativa
diagnosticar el CCR, ya que permite obtener una biop- útil. Esta técnica brinda una perspectiva endolumi-
sia de tejido, localizar la lesión, identificar la presencia nal simulada por computadora del colon distendido
de lesiones sincrónicas y extraer pólipos (38). Incluso, por aire y requiere una preparación con dieta líqui-
en ocasiones las lesiones se pueden extraer completa- da de 24 h y limpieza intestinal con laxante, ya que
mente y en caso de que se sospeche invasión de la sub- cualquier resto fecal puede simular un pólipo. La evi-

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022 377

María José Moreta , Joan Llach, , Leticia Moreira

Tabla 2. Riesgo Relativo (RR) de cáncer colorrectal (CCR) con base en el número de familiares de primer grado (FPG)
afectos. Se pueden observar varios estudios en los que se evalúa el riesgo relativo de CCR según la historia familiar y edad
del diagnóstico del caso índice, objetivándose que a mayor número de FPG afectos y a edades inferiores, el RR aumenta
considerablemente.

Estudio 1 FPG ≥ 1 FPG ≥ 2 FPG Edad del CCR en el caso índice

Samadder et al, Clin 1 FPG < 40ª : 7,0

Gastroenterol Hepatol, (2,86-17,0)
2015 (24) 1 FPG < 50ª : 2,28 (1,86-2,8)

Samadder et al, -
Gastroenterology, 1,79 (1,59-2,03) - ≥ 1 FPG <60ª : 2,11 (1,70-2,63)
2014 (25)

Schoen et al, -
Gastroenterology, 1,23 (1,07-1,42) 2,04 (1,44-2,86) 1 FPG <60ª : 1,27 (0,97-1,63)
2015 (26)

Quintero et al, PLoS Med,

- - 1,90 (1,36-2,66) 1 FPG <60ª : 1,19 (0,90-1,58)
2016 (27)
Butterworth et al, Eur J
1,85 (1,54-2,22) 2,24 (2,03-2,43) 3,97 (2,60-6,06) -
Cancer, 2006 (28)

Baglietto et al, J Clin

2,03 (1,66-2,49) 2,26 (1,86-2,73) 3,95 (2,49-6,26) -
Epidemiol, 2006 (29)

Johns et al, Am J
- 2,25 (2,0-2,53) 4,25 (3,01-6,02) -
Gastroenterol, 2001 (30)

Fuchs et al, NEJM, 1994 (31) 1,72 (1,34-2,19) - 2,75 (1,34-5,63) <45ª 5,4 (1,9-14,6)

dencia actual muestra que tanto esta técnica como 19-9 (CA 19-9) no está justificada por su baja sensibi-
la colonoscopia tienen una sensibilidad similar para lidad y especificidad para el cribado y el diagnóstico
detectar CCR y pólipos grandes (40). A pesar de esta (41). Sin embargo, los niveles de CEA resultan útiles
evidencia, las posibilidades diagnósticas y terapéu- en el seguimiento y determinación del pronóstico.
ticas que ofrece la colonoscopia, la ubican como el Para ello se deben establecer los niveles después de
estándar de oro para la investigación de los síntomas una resección quirúrgica y monitorizarlos; caracte-
sugestivos de CCR (38). rísticamente los niveles altos (>5 ng/ml) confieren
peor pronóstico al asociar mayor riesgo de recurren-
Parte del proceso diagnóstico debe incluir una analí- cia durante el primer año. En cuanto al seguimiento,
tica completa con hemograma, coagulación, pruebas los niveles que no se normalicen tras la cirugía han
de función renal, hepática y un perfil nutricional que de sugerir enfermedad residual, y si a largo plazo se
permitan identificar el estado basal del paciente. La identifica un incremento de los mismos se debería
determinación de niveles séricos de marcadores tu- sospechar la presencia de una enfermedad metastá-
morales asociados al CCR como el antígeno carcino- sica (42).
embrionario (CEA) o el antígeno para carbohidrato

378 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022

 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

Estadiaje Tratamiento
Establecido el diagnóstico histopatológico, es nece- El tratamiento depende del estadio, pudiendo ser en-
sario determinar la extensión local y a distancia del doscópico, quirúrgico (asociado o no a tratamiento
tumor para definir el tratamiento y el pronóstico. El con quimioterapia/radioterapia) o paliativo. El abor-
estadiaje es clínico y se inicia con la exploración física, daje terapéutico no es objetivo de la revisión actual.
prestando especial atención a la presencia de ascitis,
hepatomegalia, linfadenopatías y la realización de
Cribado
examen rectal digital. A continuación se añaden estu-
dios complementarios:
El conocimiento de la historia natural y de los factores
patogénicos implicados en el CCR ha permitido ins-
Tomografía computarizada (TC): se planteará la rea-
taurar programas preventivos para evitar su aparición
lización de una TC de tórax, abdomen y pelvis para
(prevención primaria), detectarlo de una forma precoz
determinar la extensión regional, metástasis a ganglios
(prevención secundaria) y mejorar su pronóstico en el
linfáticos y a distancia, además de posibles complica-
momento del diagnóstico (prevención terciaria). En el
ciones (obstrucción, perforación o fístulas) (43-44). Sin
caso del CCR, la prevención secundaria se basa en las
embargo, la realización de TC torácica es controverti-
estrategias de cribado mediante test de sangre oculta
da, porque entre el 10 y 30 % de los casos se encuen-
en heces (TSOH) y/o colonoscopia /sigmoidoscopia,
tran lesiones torácicas indeterminadas que complican
y tiene como objetivo identificar sujetos asintomáticos
el proceso diagnóstico. No obstante, el riesgo de ma-
con lesiones precancerosas o en una fase inicial de la
lignidad de estas lesiones es menor al 1 % por lo que
progresión tumoral.
justificaría su realización, sobre todo en cáncer de rec-
to ya que el drenaje venoso de las venas hemorroidales
Una buena estrategia de cribado, a nivel general y es-
hacia la vena cava hace que sea un lugar frecuente de
pecíficamente en el caso del CCR, debe ser sensible a
metástasis a distancia (45).
la detección de lesiones precursoras, debe ser especí-
fica, costo/efectiva, cambiar la historia natural de la
Sigmoidoscopia rígida, ecografía transrectal, ecogra-
enfermedad y ser aceptada por la población a la que se
fía endoscópica transrectal o resonancia magnética
va a realizar (49)
pélvica son estudios que en cáncer de recto ayudan
a precisar la localización del tumor y afectación del
Existen distintos escenarios en los cuales la estrategia
esfínter anal para determinar la posibilidad de resec-
de cribado va a ser diferente (figura 2).
ción local, radical o necesidad de terapia preoperato-
ria (46).
Cribado de CCR en la población general
Para estadificar clínicamente el CCR, tras obtener el
En este grupo se incluyen los individuos que presen-
resultado de las pruebas de imagen, se utiliza el sis-
tan un riesgo medio de padecer CCR, es decir, la po-
tema de estadificación Tumor, Nódulo, Metástasis
blación >50 años sin antecedentes familiares ni con-
(TNM) cuya revisión más reciente es la octava edición
diciones genéticas conocidas que conlleven un riesgo
del año 2017 (Tabla 3), junto con los estadios pronós-
aumentado de CCR. En la mayoría de los países es
ticos asociados (47).
la detección de sangre oculta en heces la forma más

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022 379

María José Moreta , Joan Llach, , Leticia Moreira

Tabla 3. Estadificación del cáncer colorrectal. Sistema Tumor, Nódulo, Metástasis (TNM), junto con los estadios pronósticos
asociados.

Tumor primario (T)

Categoría Criterio
Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ (afecta a la lámina propia intraepitelial sin extensión a la muscularis mucosa)
T1 Tumor que invade la submucosa (atraviesa la muscularis mucosa pero no la muscularis propia)
T2 Tumor que invade la muscularis propia
T3 Tumor que penetra la muscularis propia y llega al tejido adiposo colorrectal

Únicamente en el cáncer rectal se utiliza la clasificación dependiendo de la profundidad de invasión más allá de la muscularis propia,
descrita en base al estudio MERCURY (48).
- T3a: <1mm
- T3b: 1-5 mm
- T3c: 6-15 mm
- T3d: >15mm

T4 Tumor que invade directamente otros órganos o estructuras

T4a: Tumor que invade el peritoneo viscera
T4b: Tumor que invade o se adhiere directamente a otros órganos o estructuras
Ganglios linfáticos (N)
Categoría Criterio

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales

N1 1 a 3 ganglios linfáticos regionales son positivos (tumor en los ganglios linfáticos que miden ≥ 0,2 mm)
N1a: 1 ganglio linfático regional es positivo
N1b: 2 o 3 ganglios linfáticos regionales son positivos
N1c: Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales, pero hay tumor en:
Subserosa
Mesenterio
Tejidos pericólicos o perirrectales/mesorrectales no peritonealizados
N2 4 o más ganglios linfáticos regionales son positivos
N2a 4 a 6 ganglios linfáticos regionales son positivos
N2b 7 o más ganglios linfáticos regionales son positivos
Metástasis (M)

Categoría Criterio
Sin evidencia de tumor en sitios u órganos distantes por imagen. (Esta categoría no la asignan los
M0
patólogos.)
M1 Metástasis en uno o más sitios u órganos distantes o metástasis peritoneal

380 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022

 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

M1a: Metástasis en un sitio u órgano sin metástasis peritoneal

M1b: Metástasis en dos o más sitios u órganos sin metástasis peritoneal
M1c: Metástasis en la superficie peritoneal sola o con metástasis en otro sitio u órgano
Estadios pronósticos

T N M Estadio

Tis N0 M0 0

T1, T2 N0 M0 I

T3 N0 M0 IIA

T4a N0 M0 IIB

T4b N0 M0 IIC

T1, T2 N1/N1c M0 IIIA

T1 N2a M0 IIIA

T3, T4a N1/N1c M0 IIIB

T2, T3 N2a M0 IIIB

T1, T2 N2b M0 IIIB

T4a N2a M0 IIIC

T3, T4a N2b M0 IIIC

T4b N1, N2 M0 IIIC

Cualquier T Cualquier N M1a IVA

Cualquier T Cualquier N M1b IVB

Cualquier T Cualquier N M1c IVC

habitual de cribado en este grupo. No obstante, la sig- una prueba que cumple con los principios de una
moidoscopia directa cada 5 años o la colonoscopia buena estrategia de cribado y por ello en la población
cada 10 años, son estrategias de cribado igualmente general parece la técnica de elección de entrada (51).
validadas. Se debe realizar con periodicidad anual o bienal has-
ta los 80 años, y aquellos individuos que presenten
El test de sangre oculta en heces basado en la deter- un SOHi patológico se deberán someter a una colo-
minación de la hemoglobina humana mediante an- noscopia.
ticuerpos específicos (SOHi) es una técnica que pre-
senta ventajas respecto a otros test fecales como el Para este grupo, el cribado del CCR con detección de
del guayaco, ya que tiene una mayor sensibilidad y SOH mediante el test inmunológico es efectivo y dis-
requiere únicamente una muestra de heces (50). Es minuye la mortalidad específica por CCR (52) (53).

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María José Moreta , Joan Llach, , Leticia Moreira

Figura 2. Grupos de riesgo de cáncer colorrectal y cribado recomendado en cada grupo.

Cribado de CCR en individuos con SL sección de todos los pólipos siempre que sea posible (o
en su defecto, de aquellos >3-5 mm). El cribado deberá
La colonoscopia como estrategia directa ha demos- realizarse a edades tempranas: desde el diagnóstico en
trado reducir la incidencia y mortalidad asociada con la poliposis serrada y antes de los 20 años en la PAF,
CCR en el síndrome de Lynch. Estas pruebas debe- individualizándose según el riesgo y el fenotipo del
rían realizarse por endoscopistas especializados con síndrome. Si los pólipos no son resecables por tamaño
endoscopios de alta definición. Se recomienda iniciar o número, deberá considerarse la realización de una
el cribado a los 25 años en individuos con variantes en colectomía total con anastomosis ileorrectal (o en su
MLH1 y MSH2, y a los 35 años en MSH6 y PMS2, o defecto una proctocolectomía total), y tras la cirugía se
bien 5 años antes de la edad de diagnóstico del CCR deberán realizar rectoscopias de control con periodici-
en el familiar afecto más joven, con una periodicidad dad anual o bienal (18).
bianual (18).
Cribado de CCR en individuos sanos con
Cribado de CCR en individuos con antecedentes familiares (AF) de dicha
poliposis adenomatosa familiar y síndrome neoplasia
de poliposis serrada
Tal y como hemos mencionado anteriormente, los in-
En ambos casos deberá valorarse la realización de co- dividuos con AF de CCR tienen un riesgo significati-
lonoscopias de vigilancia cada 1-2 años, realizando re- vamente mayor de este cáncer a lo largo de su vida.

382 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 372-385 • Julio - Septiembre 2022

 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

Sin embargo, el riesgo difiere considerablemente en Conflictos de interés

función del número de familiares y de la edad al mo-
mento del diagnóstico del familiar o familiares afectos Los autores declaran no tener ningún conflicto de in-
(Tabla 2). tereses.

De este modo, en individuos con un FPG diagnosticado Referencias

y mayores de 60 años, o bien uno o más familiares de se-
gundo grado (independientemente de la edad), la estrate- 1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjoma-
gia de cribado será la misma que en la población general taram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020:
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 Cáncer colorrectal: Factores de riesgo, diagnóstico y cribado

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 Artículo de Revisión
Jhon Edison Prieto Ortiz

HÍGADO GRASO: UNA EPIDEMIA SILENTE

Jhon Edison Prieto Ortiz1

Resumen

El hígado graso o NAFLD afecta aproximadamente al 25% de la población mundial y es una de las
primeras causas de consulta en los servicios de hepatología y de especialistas clínicos, por lo cual el
objetivo de esta revisión es dar un enfoque actual, que llegue al mayor número de médicos en nuestro
país. La entidad se define como la presencia de esteatosis hepática en una prueba de imagen o una
biopsia hepática, más la ausencia de causas secundarias. La génesis del hígado graso es el resultado
de la interacción de múltiples factores, entre los que predominan los genéticos, el acúmulo de grasas
hepáticas, la resistencia a la insulina y la microbiota intestinal, que llevan a un daño hepatocelular a
través de la formación de radicales libres de oxígeno y la posterior activación de la fibrogénesis hepáti-
ca. El tratamiento se basa fundamentalmente en la pérdida de peso con dieta y ejercicio, continuando
con medidas farmacológicas, no farmacológicas y procedimientos quirúrgicos.

Palabras clave: Hígado graso; fisiopatología; tratamiento; enfoque.

FATTY LIVER: A SILENT EPIDEMIC

Abstract

The fatty liver or NAFLD impacts 25% of the world population approximately and is one of
the main causes of hepatology and clinical specialists’ consultation services, so the objec-
tive of this review is to give a current approach, that reaches the largest number of doctors in
our country. The entity is defined as the presence of liver steatosis in an image test or a liver
biopsy, plus the absence of secondary causes. The genesis of fatty liver is the result of the
interaction of multiple factors where predominate, genetic ones, the accumulation of liver fats,
insulin resistance and intestinal microbiota, which lead to hepatocellular damage through the
formation of free oxygen radicals and subsequent activation of liver fibrogenesis. The treat-
ment is based primarily on weight loss with diet and exercise, continuing with pharmacologi-
cal, non -pharmacological measures and surgical procedures.

Keywords: fatty liver; NAFLD; pathophysiology; treatment; approach.

1 Especialista en Hepatología. Centro de Enfermedades Hepáticas y Digestívas (CEHYD).

386 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 386-395 • Julio - Septiembre 2022

 Hígado graso: Una epidemia silente

Introducción tratamiento. Se debe esperar un consenso con respecto

a esta nueva definición. El hígado graso se diagnosti-
El hígado graso o NAFLD (Non-alcoholic fatty liver ca ante la presencia de esteatosis hepática en cualquier
disease, sigla que traduce enfermedad hepática grasa imagen o en una biopsia hepática en el 5 % o más del
no alcohólica), fue descrito por primera vez por Zel- tejido examinado (3).
man en 1952, en pacientes obesos con enfermedad
hepática (1). Ludwig en 1980 acuña el término de es- Epidemiología
teatohepatitis no alcohólica (del inglés NASH, Non
Alcoholic Steato-Hepatitis), al observar cambios histo- Se calcula una prevalencia mundial global cercana
lógicos similares a los encontrados en hepatitis alcohó- al 25 %, con variaciones según la región del mundo,
lica, pero con consumo de alcohol insignificante (2). siendo el medio oriente y Suramérica las regiones con
El hígado graso es una de las primeras causas de con- mayor prevalencia, 32 y 31 % respectivamente, norte
sulta en los servicios de hepatología y en consultas de América 24 %, Europa 23 % y Africa 13 % (5). Otros
especialistas clínicos, a donde son referidos por hallaz- estudios informan prevalencias de NAFLD en Estados
gos ocasionales de “un hígado graso” en una imagen Unidos del 10 al 46 % (6,7) y en Latinoamérica entre
(usualmente ecografía) o unas transaminasas elevadas 14,3 % y 45 % (8,9).
en pacientes asintomáticos. Por ello, el objetivo de esta
revisión es dar un enfoque actual, que llegue al mayor El hígado graso usualmente se diagnostica entre los 40
número de médicos en nuestro país. y 50 años (10), y presenta variaciones según el sexo:
en unos estudios predomina en las mujeres (2,11), en
Definición y diagnóstico otros en los hombres (12-13). Parece haber diferencias
étnicas en la prevalencia de NAFLD (12,13), afectan-
El hígado graso o NAFLD, se define como la presen- do más a la población hispana (12), hecho explicado
cia de esteatosis hepática en una prueba de imagen o por mayor prevalencia de obesidad.
una biopsia hepática, más la ausencia de causas secun-
darias: consumo de alcohol mayor a 20 g/día para hom- El hígado graso y principalmente el NASH se asocia
bres y 10 g/día para mujeres, ingesta de medicamentos con uno o más componentes del síndrome metabólico
hepatotóxicos en los últimos 6 meses, virus de la he- (SM) (3,14): Obesidad, hipertensión sistémica, dislipi-
patitis B y C, hemocromatosis, autoinmunidad y otras demia y resistencia a la insulina o diabetes manifies-
causas de hepatopatía crónica. El concepto de hígado ta, con un mayor riesgo de fibrosis grave y de enfer-
graso abarca un espectro que va desde la etapa inicial, la medad cardiovascular en forma independiente (15).
esteatosis simple sin inflamación y fibrosis, pasando por Es frecuente en niños y adolescentes obesos, con una
la esteatohepatitis (NASH) con inflamación y fibrosis prevalencia del hígado graso entre 7,6 % y 34 % (3,16-
y culminando en la etapa más avanzada, la cirrosis (3). 17). El hígado graso es la indicación de más rápido
Recientemente se ha propuesto el término de MAFLD crecimiento para el trasplante de hígado por cirrosis
(del inglés, Metabolic-Associated Fatty Liver Disease) descompensada o HCC (18).
para asociar las alteraciones metabólicas asociadas con
hígado graso (4), definición que surge por el hecho de Fisiopatología
que el hígado graso es una enfermedad heterogénea,
con múltiples subgrupos, y buscando un mayor entendi- La génesis del hígado graso es el resultado de la inte-
miento en su fisiopatología y un mejor acercamiento al racción de múltiples factores; predominan los factores

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Jhon Edison Prieto Ortiz

genéticos, el acúmulo de grasas hepáticas, la resisten- Daño hepatocelular: Se produce por la formación de
cia a la insulina y la microbiota intestinal, que llevan radicales libres generados por:
a daño hepatocelular a través de la formación de radi-
cales libres de oxígeno y la posterior activación de la • Inducción de lipoxigenasas microsomales del cito-
fibrogénesis hepática. cromo p-450, a partir de los AGL.
• El cambio a beta-oxidación de los AGL, asociado
Factores genéticos: Se han identificado variantes ge- a defectos preexistentes en la fosforilación oxidati-
néticas relacionadas con el desarrollo y progresión de va mitocondrial (3,24).
la fibrosis mediante efectos en la acumulación de gra-
sa hepática, las más importantes son PNPLA3, TM- Estas dos vías llevan conjuntamente a daño hepatoce-
6SF2, MBOAT7 (PRS-HFC), GCKR, HSD17B13 lular y fibrosis mediante activación de múltiples pro-
(PRS-5) (3,14,19). La resistencia a la insulina en cesos como la activación del factor nuclear kappa-beta,
NASH se ha asociado con polimorfismos en los genes aumento en la producción de citocinas, la activación
de la apolipoproteína C3, interleucina-6 (IL-6) y adi- del factor de necrosis tumoral alfa, el sistema del com-
ponutrina (20-22). plemento, la mieloperoxidasa plasmática, y las células
asesinas naturales (24,30). La formación de radicales
Acúmulo excesivo de lípidos en el hígado: Puede libres de oxígeno y la peroxidación lipídica pueden
ocurrir por depósito excesivo de triglicéridos, ácidos agotar las enzimas antioxidantes como el glutatión, la
grasos libres (AGL), ceramidas y colesterol libre; tam- vitamina E, el betacaroteno y la vitamina C, tornan-
bién por importación excesiva de AGL del tejido adi- do al hepatocito más susceptible a la lesión oxidativa
poso, disminución de la exportación hepática de AGL (3,31).
o una alteración de la beta-oxidación (23).
Historia natural: Aproximadamente 20 % de los casos
Resistencia a la insulina: Se presenta en la mayoría de esteatosis simple progresan a NASH y de ellos, otro
de los pacientes obesos y diabéticos, aunque se puede 20% progresan a cirrosis (3-32). En la actualidad se
encontrar también en pacientes delgados no diabéticos reconoce que la NASH es la principal causa de cirro-
(3,24). Desencadena un aumento en la lipólisis perifé- sis criptogénica (33). En una revisión sistemática de
rica y en la síntesis de triglicéridos, mayor captación pacientes con hígado graso, el riesgo de hepatocarci-
hepática de AGL y por todo lo anterior acumulación noma o carcinoma hepatocelular (CHC) en cirróticos
de triglicéridos en los hepatocitos (23-26). osciló entre el 2,4 % en siete años y 12,8 % en tres
años. Entre los que no tenían cirrosis, el riesgo de mor-
Microbiota intestinal: Se ha asociado con injuria di- talidad por CHC era del 0 al 3 % después de períodos
recta e indirecta de la célula hepática mediante varios de seguimiento de hasta 20 años (14).
mecanismos que producen lipotoxicidad, daño oxida-
tivo y fibrosis secundaria, entre ellos: cambios de la Clinica y laboratorio: Los pacientes son casi siempre
microbiota normal con sobrecrecimiento bacteriano asintomáticos como en la mayoría de las enfermeda-
en el intestino delgado o en la composición de la mi- des hepáticas, ocasionalmente refieren astenia, adina-
crobiota intestinal, aumento de la permeabilidad intes- mia o dolor en hipocondrio derecho, en etapas avan-
tinal, mayor producción de endotoxinas y productos zadas los signos y síntomas son los de la hipertensión
tóxicos como el alcohol y acetaldehído endógenos a portal o cirrosis (3). Las transaminasas se elevan fre-
nivel colónico por bacterias y levaduras (27-29). cuentemente de forma leve a moderada, sin embargo,

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 Hígado graso: Una epidemia silente

resultados normales no excluyen el diagnóstico. Otros en el estilo de vida (3,43). La esteatosis se clasifica de
hallazgos de laboratorio incluyen la elevación de la acuerdo con el porcentaje de grasa encontrado: leve
fosfatasa alcalina (FA) más de 3 veces su valor normal (5-33 %), moderada (34-66 %) o severa (>66 %) (44).
y la elevación de la ferritina. La albúmina, bilirrubinas
y tiempos de coagulación solamente se alteran en la La esteatosis simple se puede distinguir de la NASH
cirrosis avanzada (34-36). según los hallazgos histológicos: La esteatosis simple
puede presentarse aisladamente, con inflamación lo-
Diagnóstico radiológico bulillar o portal pero sin baloning de los hepatocitos, o
con baloning pero sin inflamación.
El método más utilizado es la ecografía. La esteatosis
se manifiesta como un aumento difuso de ecogenici- La esteatohepatitis (NASH) requiere la presencia de
dad del parénquima hepático (3). Un metaanálisis evi- esteatosis hepática combinada con baloning de los he-
denció una sensibilidad y especificidad de la ecografía patocitos e inflamación lobulillar hepática (típicamen-
del 85 y el 94 % respectivamente, cuando se utilizó la te en la zona acinar 3) (3,43,45), la fibrosis no es una
biopsia hepática como estándar de oro (37); sin embar- característica de diagnóstico necesaria, pero puede
go, la sensibilidad parece estar disminuida en pacien- observarse. Cuando la fibrosis progresa a cirrosis, la
tes obesos (38). esteatosis y la inflamación pueden desaparecer dando
lugar al diagnóstico de cirrosis “criptogénica” (3,43).
La tomografía computadorizada (TC) tiene una
sensibilidad de 82 % y una especificidad de 100 % para A quienes realizar una biopsia: no existe un consenso
diagnosticar esteatosis hepática cuando el contenido claro sobre qué pacientes requieren una biopsia de hí-
de grasa es ≥ 30 % (39), pero con contenidos menores gado (46), pero se sugiere en:
se reducen respectivamente a 50 % y 83 % (43). La
resonancia nuclear magnética (RNM) es más sensible • Pacientes mayores de 45 años con obesidad o dia-
(81 %) y específica (100 %) en el diagnóstico de esteatosis betes asociadas.
hepática independiente del contenido graso, con buena • Sospecha de hígado graso no claro después de
correlación de los hallazgos histológicos detectando laboratorio, imágenes o seguimiento prudencial
esteatosis con solo 3 % de contenido graso (40). usuales.
• Paciente con mayor riesgo de fibrosis o cirrosis
La resonancia magnética por espectroscopia (RMS) tie- avanzada, obesidad, diabetes, dislipidemia o fe-
ne la mayor precisión diagnóstica, alcanzando una exac- rritina sérica >1,5 veces el límite superior de lo
titud cercana al 100 % (41). Es una prueba cuantitativa normal.
que determina la cantidad de grasa hepática y puede ser • Sospecha de enfermedad hepática avanzada aso-
especialmente útil en pacientes con poca esteatosis (41- ciada con hígado graso, estigmas periféricos de
42). Como desventajas se encuentran el elevado costo y cronicidad o cirrosis, esplenomegalia o citopenias.
la baja disponibilidad de la prueba en muchos sitios.
Determinación no invasiva de la
Biopsia hepática: Es la prueba de oro para el diagnós- fibrosis hepática
tico de hígado graso y diferenciar con certeza entre es-
teatosis simple, esteatohepatitis e incluso cirrosis, con Cualquier lesión hepática crónica puede llevar con el
implicaciones pronósticas, de tratamiento y de cambio tiempo a fibrosis hepática, a través de un proceso

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Jhon Edison Prieto Ortiz

paulatino de colapso de los lobulillos hepáticos, for- Estas tres pruebas se calculan fácilmente con los datos
mación de septos fibrosos, regeneración de los hepa- de las pruebas de laboratorio de rutina y no implican
tocitos y formación de nódulos cirróticos. Las pruebas costos, tienen una buena capacidad para diferenciar
no invasivas determinan en qué etapa de la fibrogéne- a los pacientes con fibrosis significativa (F2 a F4) de
sis (F0-F4) se encuentra el paciente y son una alterna- aquellos sin fibrosis significativa (F0 a F1) (50-51),
tiva a la biopsia hepática. Se considera una fibrosis sig- pero con la desventaja de no poder diferenciar confia-
nificativa si la fibrosis es ≥ F2, y avanzada ≥ F3 (3,43). blemente entre las diferentes etapas de la fibrosis y con
resultados indeterminados hasta en un 65 % (51).
Existen dos categorías de pruebas no invasivas: prue-
bas serológicas y pruebas basadas en imágenes. La ten- En otras pruebas como FibroTest/FibroSure (disponi-
dencia actual es una combinación de ellas de acuerdo ble en Colombia), Hepascore, FibroSpect, la puntua-
con la disponibilidad local en cada sitio, buscando me- ción ELF (panel del Grupo Europeo de Estudio de
nos pacientes con una puntuación de fibrosis indeter- Fibrosis Hepática) implica un costo.
minada y una mayor especificidad.
Pruebas basadas en imágenes: Determinan la rigidez
Pruebas serológicas: Varios productos comerciales de hepática al aplicar ondas mecánicas y miden la velocidad
marcadores séricos han sido validados. de propagación a través del tejido mediante imágenes
(52,53). Estas pruebas se conocen como elastografía, la
APRI o relación entre AST y plaquetas: Un metaanáli- mayoría se basan en la ecografía e incluyen la elastogra-
sis encontró que para predecir una fibrosis significativa fia transitoria (ET) o fibroscan (53,54), la elastografía en
(F2 a F4), un punto de corte APRI de 0,7 tenía una tiempo real o de onda bidimensional (2D-SWE) cono-
sensibilidad del 77 % y una especificidad del 72 %, y cida en nuestro medio como Supersonic (53,55-58), la
para predecir la cirrosis (F4), un punto de corte APRI elastografía por impulso de fuerza de radiación acústica
de 1,0 tenía una sensibilidad del 76 % y una especifici- (ARFI) (53,59) y elastografía por resonancia magnética
dad del 72 % (47). (ERM) (53,60); 2D-SWE y ERM combinan la elastogra-
fia con imágenes morfológicas hepáticas convencionales
El FIB-4 combina el recuento de plaquetas, ALT y en la misma sesión (53,56,61). Las pruebas basadas en
AST y la edad es útil para predecir la fibrosis avanzada ecografía son muy buenas para predecir hígado sano,
en pacientes con NAFLD (48). fibrosis avanzada o cirrosis. En los estadios intermedios
deben analizarse con cautela (43,53,61).
La puntuación para fibrosis en hígado graso (NFS) tie-
ne en cuenta la edad del paciente, el índice de masa Tratamiento
corporal (IMC), los niveles de glucosa en sangre, los
niveles de aminotransferasas, el recuento de plaquetas Se sustenta en cuatro etapas progresivas: la primera es
y la albúmina. En un estudio de validación, un valor fundamental, la pérdida de peso con dieta y ejercicio,
de corte alto en la NFS > 0,676 se asoció con un valor continuando con medidas farmacológicas, luego me-
predictivo positivo para fibrosis avanzada (F3 a F4) del didas no farmacológicas y terminando con procedi-
82 % (sensibilidad 43 %, especificidad 96 %) y un valor mientos quirúrgicos.
de corte bajo < -1,455 se asoció con un valor predic-
tivo negativo del 88 % (77 % de sensibilidad, 71 % de Pérdida de peso y ejercicio: Es el tratamiento básico y
especificidad) (49). más importante, indicado para todos los pacientes con

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 Hígado graso: Una epidemia silente

sobrepeso (índice de masa corporal (IMC) > 25 kg / la esteatosis y la inflamación (3,43,64-65). Se cree que
m2) u obesidad (IMC > 30 kg/m2), buscando mejoría el beneficio potencial está relacionado con las propie-
en las pruebas de función hepática, en la histología, dades antioxidantes de esta vitamina (3).
niveles de insulina sérica y en la calidad de vida de los
pacientes. Para los pacientes con esteatosis simple se Pacientes con NASH y diabetes: Metformina: Es la
recomienda una pérdida de peso con base en la dieta terapia inicial para la diabetes mellitus tipo 2, sin em-
y el ejercicio, entre 5-7 % del peso corporal, a una tasa bargo, no mejora la histología hepática (3,66-67). Las
ideal de 0,5 a 1,0 kg cada 2 semanas. Para los pacien- tiazolidinedionas, y específicamente la pioglitazona,
tes con NASH sospechada o comprobada por biopsia, mejoran los parámetros bioquímicos e histológicos del
el objetivo de pérdida de peso es mayor, 7 a 10 % del hígado en pacientes con NASH (64,69-71).
peso corporal. Si una vez logrado el objetivo de pérdi-
da de peso, el nivel sérico de alanino-aminotransferasa Agonistas del receptor de GLP-1: Liraglutida y Semaglu-
(ALT) no se normaliza (ALT < 20 para mujeres y < 30 tida mejoran la histología del NASH al mejorar el meta-
para hombres), se requiere una pérdida de peso adicio- bolismo de la glucosa y los lípidos, reducen el contenido
nal hasta su normalización (3,43,62-63). de grasa hepática y mejoran las enzimas hepáticas (72-75).

Manejo con medicamentos: Está indicado para los pa- Procedimientos endoscópicos: Se reservan para los
cientes que no logran sus objetivos de pérdida de peso pacientes que no pierden peso con dieta, ejercicio y
con dieta y ejercicio, y que tienen NASH comprobada por medicamentos, y además tienen alto riesgo de progre-
biopsia con fibrosis en estadio ≥2. El enfoque también de- sión de la fibrosis. Los procedimientos endoscópicos
pende de si el paciente tiene diabetes mellitus o no. bariátricos proporcionan porcentajes más altos de pér-
dida de peso de una manera sostenida. Con regresión
Pacientes con NASH sin diabetes: Vitamina E (dosis de la esteatosis hepática, la esteatohepatitis y la fibro-
de 800 UI/día). Algunos estudios sugieren mejoría en sis en el 30 % de los pacientes (76-77).

Figura 1. Algoritmo de manejo: Modificado de referencia 81

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Jhon Edison Prieto Ortiz

Cirugía bariátrica: Indicada para pacientes con 6. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic re-
NASH o fibrosis avanzada sin cirrosis descompensa- view: the epidemiology and natural history of non-alco-
holic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis
da, que no cumplen con sus objetivos de pérdida de in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011;34(3):274-285.
peso. Después de un adecuado seguimiento, se ha ob- 7. Lazo M, Hernaez R, Eberhardt MS, Bonekamp S, Kamel
servado una mejoría histológica posoperatoriamente I, Guallar E, et al. Prevalence of nonalcoholic fatty liver
disease in the United States: the Third National Health
(78-79). En una revisión sistemática, se informó una
and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Am J Epi-
mejoría de la esteatosis en 18 estudios, disminución de demiol. 2013;178(1):38-45.
la inflamación en 11 estudios, mejoría en la puntua- 8. Lizardi-Cervera J, Laparra IB, Chávez-Tapia NC, Ostos
ción de fibrosis en 6 estudios (80). Sin embargo, cuatro MER, Uribe Esquivel M. Prevalencia de hígado graso
no alcohólico y síndrome metabólico en población asin-
estudios presentaron empeoramiento de la fibrosis, por
tomática. Rev Gastroenterol México 2006;71(4):453-9.
lo tanto, todos los pacientes deben someterse a un se- 9. Riquelme A, Arrese M, Soza A, Morales A, Baudrand R,
guimiento posoperatorio adecuado. Pérez-Ayuso RM, et al. Non-alcoholic fatty liver disease
and its association with obesity, insulin resistance and
increased serum levels of C-reactive protein in Hispa-
Conflictos de interés nics. Liver Int. 2009;29(1):82-8.
10. Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, McCullough
El autor declara no tener conflictos de interés con res- AJ. Clinical features and natural history of nonalcoholic
steatosis syndromes. Semin Liver Dis. 2001;21(1):17-
pecto a la publicación de esta revisión. 26.
11. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent
predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic
Agradecimientos steatohepatitis. Hepatology. 1999;30:1356.
12. Browning JD, Szczepaniak LS, Dobbins R, et al. Pre-
El autor expresa agradecimiento a sus pacientes, moti- valence of hepatic steatosis in an urban population
vo de actualización permanente. in the United States: impact of ethnicity. Hepatology.
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2017;15(4):660-675 Recibido: 22 de abril de 2022
Aceptado: 16 de septiembre de 2022

Correspondencia:
John Edison Prieto Ortiz
jhonprieto@[Link]

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 386-395 • Julio - Septiembre 2022 395

David López, Cristina Posada Álvarez, Patricia Savino Lloreda

CAMBIOS GASTROINTESTINALES EN EL ENVEJECIMIENTO:

IMPACTO SOBRE LA ALIMENTACIÓN Y EL ESTADO NUTRICIONAL

David López1, Cristina Posada Álvarez2, Patricia Savino Lloreda3

Resumen

Durante el envejecimiento se presentan una serie de cambios biológicos y psicológicos que tienen un
impacto social y económico en la población a medida que avanza su edad. Uno de los sistemas con
cambios fisiológicos que guarda una estrecha relación con el estado nutricional es el tracto gastroin-
testinal. Cada una de sus secciones presenta modificaciones que alteran, en una u otra medida, la
motilidad, la digestión o la absorción de la energía y nutrientes, con efectos deletéreos como la pér-
dida de la masa musculoesquelética, la disminución en la funcionalidad y la alteración en la calidad
de vida, que finalmente contribuye al aumento de la incidencia de desnutrición proteico calórica y
sarcopenia. La vejez es una etapa en la que la presencia de enfermedades crónicas incrementa los pro-
blemas nutricionales debido al impacto propio de las patologías, sus efectos gastrointestinales, el uso
de medicamentos y la inadecuada indicación de dietas restrictivas, que sin la apropiada orientación
de un profesional en nutrición y dietética, pueden favorecer y exacerbar la desnutrición. Esta revisión
describe los cambios en la función gastrointestinal que ocurren durante el envejecimiento y los efectos
sobre el estado nutricional, y expone las consecuencias de las modificaciones en términos del perfil,
contenido de nutrientes y consistencia de la alimentación del adulto mayor.

Palabras clave: Envejecimiento; tracto gastrointestinal; estado nutricional; enfermedad crónica; die-
toterapia.

1 Nutricionista Dietista, Especialista en epidemiología clínica. Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN).

2 Nutricionista Dietista, Especialista en bioquímica clínica. Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN)
3 Nutricionista Dietista, MBA en salud. Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN).

396 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 396-414 • Julio - Septiembre 2022

 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

GASTROINTESTINAL CHANGES IN AGING:

IMPACT ON DIET AND NUTRITIONAL STATUS

Abstract

During aging, a series of biological and psychological changes occur that have a social and
economic impact on the population as they age. One of the systems with physiological chang-
es that is closely related to nutritional status is the gastrointestinal tract. Each of its sections
presents modifications that alter, in one way or another, motility, digestion or absorption of en-
ergy and nutrients, with deleterious effects such as loss of musculoskeletal mass, decreased
functionality and alteration in quality of life, which ultimately contributes to the increased in-
cidence of protein-calorie malnutrition and sarcopenia. In addition to the above, old age is
a stage where the presence of chronic diseases increases nutritional problems, due to the
impact of pathologies, their gastrointestinal effects, the use of medications and the inadequate
indication of restrictive diets, which without the appropriate guidance of a professional in nutri-
tion and dietetics, can favor and exacerbate malnutrition. This review describes the changes
in gastrointestinal function that occur during aging and the effects on nutritional status, as well
as the consequences of changes in terms of profile, nutrient content, and consistency in the
diet of the elderly.

Keywords: Aging; gastrointestinal tract; nutritional status; chronic disease; diet therapy.

Introducción La desnutrición es una condición común observada

en los adultos mayores. Según la encuesta SABE 2015
De acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección (Salud, Bienestar y Envejecimiento) realizada por el
y Social de Colombia, el envejecimiento humano se Ministerio de Salud y Protección Social, el 38,6 %
define como “un proceso multidimensional de los seres de la población colombiana adulta mayor tiene des-
humanos que se caracteriza por ser heterogéneo, intrínseco e nutrición o se encuentra en riesgo de desarrollarla. Se
irreversible; inicia con la concepción, se desarrolla durante el presenta con mayor frecuencia cuando se conjugan las
curso de vida y termina con la muerte. Es un proceso com- siguientes variables: origen rural, sexo femenino, nivel
plejo de cambios biológicos y psicológicos de los individuos socioeconómico bajo y se tienen más de tres enferme-
en interacción continua con la vida social, económica, cultu- dades crónicas (3).
ral y ecológica de las comunidades, durante el transcurso del
tiempo” (1). En el caso de Colombia, se considera que Existe una asociación positiva entre un inadecuado es-
una persona es adulto mayor cuando cumple 60 años tado nutricional y el riesgo de caídas (OR 1,8 IC95 %:
o más, y se estimó para 2020 que 6.808.451 personas 1,09 a 3,18) (4), situación que contribuye a la presencia
pertenecerían a este grupo, siendo aproximadamente de otras comorbilidades (5). Además, se ha identifica-
el 14 % de la población total (2). do que la mortalidad debida a desnutrición proteico-

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 396-414 • Julio - Septiembre 2022 397

David López, Cristina Posada Álvarez, Patricia Savino Lloreda

calórica se incrementa a medida que aumenta la edad. relacionados con la disminución en el olfato y el
Según el estudio de Rodríguez y Sichacá (6), se obser- sabor, lo que facilita la disgeusia, condición poco
vó en el año 2015 que la proporción de mortalidad fue evaluada en los adultos mayores, que afecta el con-
4,3 % en el grupo de 65 a 69 años, 6,2 % en el grupo sumo de alimentos y, por ende, el estado nutricional.
de 70 a 74 años, 10,3 % en el grupo de 75 a 79 años y Se observa en personas con enfermedades crónicas,
44,8 % en el grupo de mayores de 80 años. hospitalizados o que viven en hogares de cuidado,
así como en aquellas que utilizan medicamentos
Adicional a los factores previamente descritos aso- comunes en esta edad como los inhibidores de la
ciados con la desnutrición, el envejecimiento por enzima convertidora de angiotensina (captopril o
sí mismo causa degeneración de tejidos y órganos, ramipril), estatinas (atorvastatina o simvastatina),
que a su vez generan el deterioro de las funciones inhibidores de la bomba de protones, tratamientos
fisiológicas. Es así como las funciones del sistema para la gota (colchichina o alopurinol) y corticoste-
digestivo también se encuentran afectadas; sin em- roides entre otros (8). Correia y colaboradores en-
bargo, es difícil determinar cuáles son los cambios contraron que hasta el 74 % de los adultos mayores
derivados por el propio envejecimiento y cuáles son tenían alteraciones en el gusto y 22 % en el olfato
consecuencia de algunas enfermedades como diabe- (9), mientras que Ahmed y Haboubi reportaron que
tes, tumores malignos y el uso crónico de medica- más del 60 % de las personas entre 65 y 80 años
mentos. La cantidad y calidad de la alimentación y el 80 % de los mayores de 80 años presentaban
también es un factor clave que ayuda a mantener disminución del gusto y el olfato (10). El deterioro
adecuados estados de salud y bienestar. La ingesta del gusto aumenta 2,5 veces y la disfagia 5 veces el
en los adultos mayores está influenciada por facto- riesgo de desnutrición (11).
res internos y externos, incluidos las ‘9 Ds’ (por sus
iniciales en inglés): dentición, disgeusia, disfagia, Adicionalmente, los antecedentes de enfermedad pe-
diarrea, depresión, enfermedad, demencia, disfun- riodontal y el inadecuado cuidado oral, pueden provo-
ción y medicamentos (7). car la disminución en el número de piezas dentales, lo
que se asocia con pérdida de peso (12-14). Estas se re-
El objetivo de esta revisión narrativa es describir los lacionan con enfermedades crónicas y el uso continuo
cambios en la función gastrointestinal que ocurren con de medicamentos o polifarmacia (18). La xerostomía
el envejecimiento y sus posibles efectos sobre el esta- se asocia con baja ingesta de nutrientes como vitamina
do nutricional, así como exponer las consecuencias de E, ácido fólico, flúor y ácidos grasos omega 3, y un
las modificaciones en términos del perfil, contenido bajo consumo de agua (19).
de nutrientes y consistencia en la alimentación en el
adulto mayor. Esófago

Alteraciones gastrointestinales y su La prevalencia de las enfermedades del tracto gastroin-

efecto nutricional testinal superior se incrementan a medida que la per-
sona envejece; existe una disminución en la inervación
Cavidad oral del sistema nervioso entérico durante el envejecimien-
to que conlleva a la reducción de la motilidad a lo lar-
Durante el proceso de envejecimiento se presentan go del tracto gastrointestinal que lo afecta de diferente
cambios fisiológicos en el sistema estomatológico forma e intensidad (20).

398 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 396-414 • Julio - Septiembre 2022

 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

La disfagia se considera más una consecuencia a di- mas incluyen reflujo o salida de líquidos por la nariz,
ferentes patologías que al mismo proceso de enveje- tos persistente, ronquera húmeda, atragantamiento y
cimiento. La prevalencia de disfagia en los adultos necesidad constante de aclarar la garganta. Los signos
mayores puede variar entre 13 y 59 %, dependiendo clínicos incluyen desgaste progresivo, deshidratación,
del método de evaluación (21). Esta puede ocurrir en y bronquitis recurrente.
el adulto mayor, secundario a los accidentes cerebro-
vasculares, cirugías de cabeza y cuello y enfermedades La disfagia hacia sólidos podría indicar estrechez ana-
neurológicas progresivas; puede ser de origen orofa- tómica y podría llevar a intolerancia a los líquidos si
ríngeo o esofágico dependiendo de la enfermedad de la estrechez empeora. La disfagia mixta para sólidos
base; y algunas pueden ser tratadas y reversibles (cua- y líquidos puede producirse tanto por alteraciones de
dro 1). la motilidad esofágica como por lesiones neurológicas.
Los pacientes que la padecen tienen mayor intoleran-
Cuadro 1. Causas de disfagia según patología. Fuente: cia a los líquidos claros y mayor riesgo de broncoas-
modificado de la referencia (22).
piración. La regurgitación de alimentos sólidos puede
ser de origen orofaríngeo o esofágico. La regurgitación
Orofaríngea Esofágica
tardía puede ser causada por el divertículo de Zenker,
Accidente
la acalasia, o pseudoacalasia (22).
cerebrovascular
Párkinson
En los pacientes con ACV se presentan diferentes
Alzheimer
signos y síntomas, dependiendo del sitio de la lesión.
Desorden Estrechez
Aquellos con ACV del hemisferio izquierdo tienen
neuromuscular Alteraciones de
apraxia verbal y oral, compensan de manera espontá-
Neoplasias motilidad/espasmos
nea con deglución, tienen riesgo de aspiración y 1 de
Desordenes estructurales Neoplasias
cada 20 pacientes requieren nutrición enteral (22). Los
(Divertículo de Zenker) Esofagitis
ACV del hemisferio derecho no compensan con deglu-
Radioterapia Medicamentos
ción espontánea, el riesgo de aspiración es frecuente y
Cirugía de cabeza y
1 de cada 3 pacientes requieren nutrición enteral. En
cuello
el ACV troncoencefálico existe un alto riesgo de pre-
Desórdenes tiroideos
sentar disfagia, razón por la que casi la totalidad de los
Medicamentos
pacientes requieren nutrición enteral (23-25).

a. Disfagia orofaríngea El tratamiento de la disfagia en los pacientes con ACV

incluye modificaciones posturales y de alimentación.
La aparición de disfagia orofaríngea es frecuente en el Inicialmente se evitan los líquidos y los alimentos que
adulto mayor y se asocia con alteraciones faríngeas y requieren masticación, se recomienda la inclinación
disfunciones del esfínter esofágico superior (EES). Se de la cabeza en un ángulo de 45 o porque facilita el
relaciona con la presencia de desórdenes neuromus- mantenimiento vallecular del material hasta que la
culares o enfermedades del sistema nervioso central, fase de la contracción de la faringe se inicie. El bolo
tales como el accidente cerebrovascular (ACV), la en- alimenticio no debe exceder los 2 ml. Los pacientes
fermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple, el diver- que no obedecen órdenes requieren técnicas involun-
tículo de Zenker y los osteofitos cervicales. Sus sínto- tarias de alimentación (22).

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 396-414 • Julio - Septiembre 2022 399

David López, Cristina Posada Álvarez, Patricia Savino Lloreda

b. Disfagia esofágica los niveles 0 a 4 y los alimentos sólidos se miden de los

niveles 5 a 7 (figura 1) (31).
Este tipo de disfagia se atribuye al “presbioesófago”,
desorden que resulta de los cambios endógenos de La selección en la consistencia debe hacerse con la fo-
la función esofágica. En un inicio por falta de exá- noaudióloga especialista en deglución y con las ayudas
menes diagnósticos esta alteración se atribuyó al en- diagnósticas requeridas; su manejo debe ser integral,
vejecimiento, sin embargo, con la disponibilidad de uniendo el concepto médico, el del profesional en nu-
mejores métodos diagnósticos y tecnología más so- trición y el responsable en la preparación de alimen-
fisticada para medir la peristalsis esofágica (como la tos. Debido a que la disfagia puede ser cambiante, se
manometría esofágica), se aclaró que la función del requieren evaluaciones periódicas del avance o retro-
esfínter esofágico inferior tiene una alteración sutil en ceso en el proceso de deglución, la tolerancia de los
el adulto mayor en comparación con adultos jóvenes, alimentos y la evaluación del estado nutricional, para
aun cuando no se presentan síntomas (26,27). Entre modificar la alimentación de acuerdo con las necesi-
otros trastornos motores encontrados en adultos ma- dades específicas del paciente y recordar que algunas
yores están la acalasia, el espasmo esofágico difuso y disfagias se producen por estados de deficiencia pro-
la aperistalsis, etc. teica que disminuyen la masa muscular y debilitan los
músculos de la deglución.
Una causa común de la disfagia esofágica en el adulto
mayor es el uso crónico de medicamentos (esofagitis Estómago
por píldora) tales como tetraciclina, quinidina, alen-
dronato, medicamentos antiinflamatorios no esteroi- El vaciamiento gástrico depende de la actividad mo-
dales y cloruro de potasio, debido a disminución en la tora coordinada entre el estómago proximal, distal y
motilidad esofágica y aclaramiento (28), que afectan la el duodeno, que está controlada por señales neurales
eficacia y seguridad de la deglución (29). Su diagnósti- y humorales generadas por la interacción de los nu-
co usualmente es clínico y puede complementarse con trientes con el intestino delgado (32). El envejecimien-
estudio endoscópico alto. to se asocia con una disminución en el vaciamiento
gástrico, un ejemplo de ello lo reporta el estudio de
Otros medicamentos que llegan a influir en la apari- Watson y colaboradores, en el cual se encontró que
ción de la disfagia son los opioides, narcóticos, anti- la velocidad de vaciamiento gástrico osciló entre 2,2
depresivos, anticolinérgicos, benzodiazepinas y me- y 3,9 kcal/min en jóvenes, y entre 1,6 y 3,3 kcal/min
dicamentos antiepilépticos, que pueden modificar el en sujetos mayores (33). Un estudio reciente encontró
estado de alertamiento e inducir alteraciones en la que, aunque la motilidad gástrica no se asocia con la
motilidad esofágica (30). presencia de sarcopenia (34), la fragilidad si está rela-
cionada con alteraciones de la motilidad gástrica y de
Con el propósito de establecer definiciones estanda- la vesícula biliar (35).
rizadas acerca de la modificación en consistencia de
alimentos y bebidas para personas con diagnóstico de Es posible que la disminución del vaciamiento gástrico
disfagia, en el año 2013 se desarrolló la International genere alteraciones en la regulación del apetito, lo que
Dysphagia Diet Standardisation Initiative, (IDDSI por su acentúa la “anorexia del envejecimiento”, común en
sigla en inglés). Esta iniciativa consiste en 8 niveles de este grupo de edad (36), por lo que es probable que
consistencias (0 a 7). Los líquidos espesos se miden de promueva la pérdida de peso, afectando particularmente

400 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 396-414 • Julio - Septiembre 2022

 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

Figura 1. Categorías de las texturas de alimentos y espesamiento de líquidos según The International Dysphagia Diet
Standardisation Initiative (2019). The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI por su sigla en
inglés) fue creada en el 2013 con el objetivo de desarrollar nueva terminología y definiciones globales estandarizadas
que describan los alimentos con textura modificada y bebidas espesas utilizadas para individuos disfágicos de todas
las edades, entornos sanitarios y culturas. El marco y los descriptores de la IDDSI están autorizados bajo la licencia
Creative Commons Attribution---Sharealike 4.0 International License [Link]
10 octubre, 2016. (traducido al español por Natalia Badilla Ibarra). Fuente: tomado de la referencia (31).

al sistema músculo esquelético. Lo anterior se suma La dispepsia puede asociarse con causas orgánicas
a la baja ingesta de energía y proteínas, propias de la como cáncer, reflujo gastroesofágico (RGE) y enfer-
edad. medad úlcero-péptica.

La secreción de pepsina se reduce alrededor del 40 % La alta prevalencia de RGE se encuentra relacionada
y se acompaña de la disminución de la secreción de con alteraciones esofágicas (disminución de la función
ácido gástrico, lo que genera aumento en la prevalen- del esfínter esofágico inferior), disminución de la pe-
cia de infección por Helicobacter pylori, gastritis atrófica ristalsis, hernia hiatal y el empleo de medicamentos
crónica (37) y deficiencia de vitamina B12. La gastritis inherentes a la edad. El RGE en este grupo poblacio-
atrófica comúnmente encontrada en esta población nal puede ser asintomático durante muchos años hasta
lleva a disminución en la secreción de ácido gástrico, que el daño que se produce a nivel esofágico sea severo
pepsina y factor intrínseco, que a su vez lleva a defi- (39).
ciencia de nutrientes como la vitamina B12. El estudio
de Porter identificó deficiencia de esta vitamina en el Los requerimientos nutricionales se modifican de ma-
38 y el 21 % de los adultos mayores con gastritis atrófi- nera sustancial en RGE solo en los casos en que existe
ca y en las personas que utilizan inhibidores de bomba anemia por deficiencia de hierro y en aquellos que hay
de protones, respectivamente (38). estrés metabólico secundario a las infecciones pulmonares

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recurrentes por broncoaspiración. Algunas recomen- aceite de oliva o emplear suplementos nutricionales
daciones nutricionales pueden evitar o disminuir el orales, puede contribuir con un aporte de calorías en
reflujo tales como la disminución en el consumo de un volumen menor. Es fundamental que los alimentos
alimentos grasosos, chocolate, café cafeínado o desca- estén partidos o cortados en trozos pequeños, que se
feínado, alcohol, jugos cítricos y alimentos a base de mastiquen bien antes de deglutirlos para disminuir el
tomate o salsa de tomate. Las medidas más impor- tamaño de la partícula. La ingesta de alcohol se debe
tantes que ayudan a disminuir la sintomatología del reducir ya que altera la motilidad gastrointestinal.
RGE son: evitar comidas copiosas cerca del momen-
to de dormir (incluye siestas) e incluso la ingesta de Las recomendaciones nutricionales deben ser indivi-
comidas pequeñas a lo largo del día, la cena debe ser dualizadas con el objeto de lograr una alimentación
por lo menos tres horas antes de acostarse, se debe balanceada, variada y nutritiva, teniendo en cuenta
elevar la cabecera de la cama y disminuir el consumo que se pueden presentar deficiencias de algunas vita-
de líquidos durante las comidas. Una alimentación minas como la A, B6, C y K y de minerales como el
baja en grasa, seca y fraccionada durante el día con- hierro, potasio y zinc. La suplementación de estos mi-
tribuye a disminuir la sintomatología causada por el cronutrientes en forma de pastillas es mal tolerada y
RGE. puede causar obstrucción por masas de medicamentos
no digeridas, denominados farmacobezoares; por lo
Gastroparesia tanto, se recomiendan suplementos de vitaminas o mi-
nerales en forma líquida, masticable o sublingual. En
Un estómago normal usualmente se vacía entre 2 y 2,5 gastroparesia severa, la nutrición puede estar tan com-
horas después de una comida mixta y sólida. Por me- prometida que existe una pérdida de peso continua
dio de una gammagrafía de vaciamiento para sólidos con compromiso del estado nutricional. En estos casos
se pueden medir alteraciones en el vaciamiento gás- se necesita un diagnóstico e intervención nutricional
trico hasta las 4 horas; si existe un retraso más allá de temprana, a fin de evitar una complicación mayor. En
este rango se denomina gastroparesia. Esta patología algunas situaciones la intolerancia a la alimentación,
es más frecuente en personas con diabetes tipo 1 o 2 combinada con una continua pérdida de peso y con el
y se presenta con mayor frecuencia en personas con deterioro del estado nutricional, hacen necesario la im-
más edad, en comparación con la idiopática que ocu- plementación de nutrición enteral distal por sonda (ye-
rre en adultos de edad mediana o menores. El manejo yuno) con fórmulas poliméricas libres de FODMAPs
de la sintomatología es médico y nutricional. La inter- (acrónimo por sus siglas en inglés), de oligosacáridos
vención dietética se enfoca en las modificaciones de la fermentables, disacáridos (lactosa), oligosacáridos,
cantidad, composición y textura de los alimentos. Un disacáridos (lactosa), monosacáridos (fructosa) y po-
tratamiento estándar se basa en fraccionar la alimenta- lioles (azúcares de alcoholes como xilitol y maltitol)).
ción entre 4 y 6 comidas pequeñas, bajas en grasa y fi- Los casos más severos requieren administración distal
bra. Los alimentos blandos, húmedos y líquidos se to- de fórmulas oligoméricas e incluso nutrición parente-
leran mejor debido a que abandonan el estómago más ral total o suplementaria (39).
rápido por su consistencia, al menor tamaño de sus
partículas y a que el estómago prioriza la evacuación Páncreas, hígado y vesícula biliar
de líquidos, cuando los sólidos y líquidos se consumen
en forma simultánea. Algunos pacientes toleran más Las secreciones del páncreas, de la vesícula bi-
las grasas líquidas que las sólidas, por lo que agregar liar y la función hepática disminuyen con la edad,

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 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

probablemente como resultado de los cambios regu- fecciones pueden ocurrir con el transcurso de los años.
latorios del tracto gastrointestinal y de enfermedades La enfermedad celíaca o inducida por medicamentos,
que afectan los órganos per se. La disminución de la la enteritis infecciosa, la insuficiencia mesentérica vas-
función de estos órganos puede tener efectos profun- cular y la obstrucción linfática (40), asimismo, la dis-
dos en la digestión y absorción tanto de macronutrien- minución de la secreción de ácido gástrico puede pro-
tes como de micronutrientes, induciendo a estados de vocar un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
desnutrición importantes. Por ejemplo, las alteraciones delgado con posterior malabsorción, pérdida de peso y
en la utilización de las grasas puede resultar en apor- deficiencia de algunos nutrientes (41).
tes calóricos inadecuados, malabsorción de vitaminas
liposolubles y esteatorrea. En el caso del hígado, la La deficiencia de la disacaridasa lactasa es el desorden
edad disminuye su tamaño y el flujo sanguíneo, lo que más común presente en la digestión de carbohidratos.
influye en el metabolismo de los medicamentos que el Los adultos mantienen entre 10 y 30 % de la actividad
paciente tiene prescritos, los cuales son múltiples en el intestinal de la lactasa y desarrollan sintomatología
adulto mayor (39). cuando la ingesta de lactosa supera la producción de
lactasa. Es más, el diagnóstico es realizado por el mis-
Intestino delgado mo individuo quien presenta distensión, calambres,
gases, flatulencia y algunas veces diarrea. Esta sinto-
En el intestino delgado es donde se completa la di- matología se produce debido al efecto osmótico de la
gestión de proteínas, grasas y casi la totalidad de los lactosa no hidrolizada y sin absorber, que atrae líquido
carbohidratos, y donde la mayoría de los nutrientes se hacia el lumen intestinal, resultando en un paso rápi-
absorbe. La presencia de enfermedades y alteraciones do de contenido hacia el intestino delgado y posterior-
que afectan el intestino delgado puede influir sobre la mente al colon. Las bacterias colónicas hidrolizan la
capacidad de absorción, lo que genera un efecto pro- lactosa hacia el ácido láctico y ácidos grasos de cadena
fundo en el estado nutricional (22,39). corta, disminuyendo el pH de la materia fecal. La de-
ficiencia de lactasa en el adulto mayor es importante
La absorción intestinal en individuos sanos se ve poco debido a que la disminución en la ingesta de lácteos
afectada por la edad, y las células epiteliales que se en- genera un potencial déficit, tanto de proteínas como
cuentran a lo largo del borde del cepillo de la mucosa de calcio (39,42,43). En estos casos, la recomendación
del intestino delgado mantienen su función. El tipo y es el consumo de productos lácteos totalmente deslac-
la cantidad de secreciones en respuesta a la presencia y tosados o bajos en lactosa. Es necesario agregar, que
composición del quimo en el intestino delgado pueden los quesos en general son bajos en lactosa al igual que
cambiar como resultado de alteraciones en los sistemas muchos de los productos lácteos fermentados (tabla 1).
reguladores secretores. El intestino delgado actúa como Las carnes no contienen muy poca lactosa, solo se en-
una barrera que bloquea agentes infecciosos y tóxicos, cuentra en aquellos que en su elaboración o preparación
evitando que generen procesos nocivos sistémicos. Las se les adiciona productos lácteos, como los embutidos.
alteraciones de la integridad de la mucosa intestinal Es posible que los productos a base de leche, como la
pueden afectar la absorción de nutrientes y permitir el margarina y la mantequilla puedan contener una baja
paso de sustancias nocivas hacia la circulación. cantidad de lactosa.

Las alteraciones de la función inmune, del microbio- La prohibición generalizada de los lácteos en la pobla-
ma intestinal y la disminución en la respuesta a las in- ción por parte de los profesionales de la salud sin un

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Tabla 1. Contenido de lactosa en alimentos comúnmente disponibles. Fuente: elaboración a partir de la información de la
referencia (73) y de una industria de alimentos en Colombia.

Alimento Contenido de lactosa (g)

Leche (1 taza)
Entera 2 %, 1 %, baja en grasa 9 - 14
Entera (Colombia) 4,53
Evaporada 24 - 28
Condensada 31 - 50
Yogurt, bajo en grasa, 1 taza 4 - 17
Yogurt semidescremado con dulce, con arequipe, uvas pasas y pro-
2,34
bióticos (Colombia)
Yogurt sin grasa y sin azúcar adicionado (Colombia) 3,52
Queso, 30 g
Campesino 0,7 - 4,0
Cheddar y gruyere 0,4 - 0,6
Mozzarella 0,08 - 0,9
Mozarella (Colombia) 0
Queso amarillo (Colombia) 0
Ricotta ½ taza 0,3 - 6,0
Queso crema 0,1 - 0,8
Mantequilla, 1 porción 0,04 - 0,5
Crema, 1 cuchara 0,4 - 0,6
Helado ½ taza 2-6

conocimiento adecuado del contenido de lactosa en adulto mayor y se atribuye a varios factores, principal-
los alimentos impacta de manera importante el estado mente al tipo de alimentación, al comportamiento y la
nutricional (42). No es apropiado la recomendación de inactividad física. La prevalencia de estreñimiento fun-
las bebidas vegetales como soya y almendra, ya que cional en adultos mayores se encuentra alrededor del
estas no ofrecen la cantidad ni la calidad proteica que 19,8 % (47), sin embargo, esta cifra puede aumentar a
aporta la leche de vaca, y carecen de cantidades apro- 26,8 % cuando se presenta fragilidad, siendo mayor en
piadas de otros nutrientes como vitamina A, D, calcio mujeres (32,4 %) que en hombres (21,8 %) (48).
y fósforo (44,45).
Al parecer, la composición de la microbiota es diferen-
Intestino grueso te en los adultos mayores que presentan estreñimien-
to. El estudio de Guo y colaboradores indica que el
En los adultos mayores se observa una degeneración estreñimiento se asocia con menor concentración de
de los mecanismos neurales en el sistema nervioso Firmicutes y Proteobacteria, pero que a su vez se obser-
entérico que puede facilitar un tránsito colónico re- va abundancia de especies como Bacteroides, Prevotella,
trasado y promover el estreñimiento crónico funcio- Lactococcus, Ruminococcus y Butyricimonas, siendo este
nal (46). Es la condición más común presente en el comportamiento similar en la población evaluada (49).

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 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

La deshidratación, la demencia, las limitaciones fun- Otros

cionales, las enfermedades crónicas, las enfermedades
neurológicas como la esclerosis múltiple y el Parkin- La anorexia del envejecimiento es un síndrome geriá-
son son factores que pueden desencadenar el estreñi- trico altamente prevalente, que describe los cambios
miento en adultos (39). relacionados con la edad que reducen el consumo de
energía y aumentan la probabilidad de desnutrición,
Existen algunos medicamentos que favorecen esta sarcopenia y fragilidad en el adulto mayor, convirtién-
condición, uno de los más frecuentes es el empleo de dose también en un predictor de morbilidad y morta-
opioides; alrededor del 12,6 % de los pacientes que los lidad (7,53,54). Además, una disminución de las hor-
usan presentan estreñimiento (50). De igual manera, monas gastrointestinales (p. ej. Grelina), con cambios
se ha observado que el estreñimiento se asocia con sar- adversos concomitantes en la señalización anoréxica
copenia y una marcha lenta (51). (p. ej., neuropéptido Y, péptido YY (PYY), orexina A,
leptina, colecistoquinina (CCK)), conducen a la altera-
El manejo del estreñimiento crónico requiere un diag- ción de la regulación del apetito. Si bien la grelina es el
nóstico cuidadoso de sus causas y consecuencias. El único péptido que aumenta el apetito, otras hormonas
tratamiento nutricional demanda mantener una inges- -como CCK y PYY-, se reconocen como mediadores
ta diaria entre 25 y 40 g/d en la alimentación diaria, y relevantes en la saciedad (55). En la figura 2 se resume
suplementación de más de 10 g/d fibra (52). Para esto la relación entre las alteraciones gastrointestinales y la
se debe adecuar la alimentación ajustando el consumo desnutrición en adultos mayores.
de frutas, verduras, nueces y leguminosas entre 5 y 8
porciones en el día, incremento del consumo de líqui- La anorexia en el adulto mayor puede ocurrir como re-
dos entre 30 y 35 ml/kg/d (salvo en aquellas condicio- sultado de diferentes factores relacionados con el pro-
nes en las que es necesaria la restricción de líquidos) ceso de envejecimiento, los cuales deben determinarse
y seleccionar cereales y panes integrales. Es necesario para poder realizar un tratamiento efectivo. Las dietas
tener en cuenta que el incremento en el consumo de restrictivas, bajas o libres de sal y azúcar, consumir co-
fibra debe acompañarse de aumento en la ingesta de midas abundantes y la dificultad en la adquisición y
líquidos para evitar la impactación fecal, ya que mu- preparación de alimentos, pueden ser factores modi-
chas veces el estreñimiento se presenta por volúmenes ficables. El manejo inicial básico que ayuda a contra-
de líquidos insuficientes. El incremento súbito en el rrestar el problema de malnutrición más severo incluye
consumo de fibra o la selección de algunos alimentos comidas pequeñas, fraccionadas entre 4 y 6 por día, de
puede producir gases, distención y malestar, por lo que agradable sabor y comer acompañado. Se recomienda
se recomienda incrementar paulatinamente la fibra y inicialmente la fortificación de alimentos con módulos
evaluar la tolerancia a los FODMAPs, seleccionando de proteínas y/o grasas antes de sustituir los alimentos
aquellos alimentos libres o bajos en FODMAPs. El por suplementos nutricionales completos.
tratamiento del estreñimiento es integral; se recomien-
da que además del manejo médico y nutricional, la Envejecimiento, estado nutricional y
persona tenga una rutina disciplinada para hacer de- dietas restrictivas
posición, vaya al baño cuando tenga necesidad y reali-
ce ejercicio físico diario. Cuando el consumo de fibra En la literatura científica se ha descrito la asociación
por diferentes razones es limitado, se recomienda el entre los cambios en el estado nutricional que se pre-
consumo diario de 2 a 4 cucharadas de linaza en 200 sentan durante el envejecimiento, la gran mayoría de
ml de agua, con suficiente ingesta de líquidos.

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Figura 2. Relación entre las alteraciones gastrointestinales frecuentes en el envejecimiento y la desnutrición.

Fuente: elaboración a partir de la referencia (79)

ellos relacionados o secundarios a comorbilidades. El envejecimiento, contribuyen a que la proteína ingerida

estado nutricional en el adulto mayor no debe redu- a través de los alimentos sea absorbida en menor can-
cirse a la interpretación del índice de masa corporal tidad. De la misma forma, se ha reportado que entre
derivado de la evaluación del peso y la talla, sino al el 14 y 30 % de los adultos mayores tienen una ingesta
análisis de otros marcadores como la ingesta de ali- de proteína por debajo del límite inferior a la recomen-
mentos, los perímetros corporales, la masa muscular, dación general (0,8 g/kg/día) (57), sin embargo, la So-
la funcionalidad y el examen físico, todo lo anterior ciedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ES-
sin olvidar el componente social y económico de este PEN, por su sigla en inglés) desde 2014 recomienda un
grupo de edad. El metaanálisis de Besora-Moreno aporte de proteína en adultos mayores sanos entre 1,0
y colaboradores (46) indicó que la desnutrición o el y 1,2 g/kg/d, mientras que en adultos mayores con en-
riesgo de presentarla en adultos mayores se asocia con fermedades agudas o crónicas indica 1,2 a 1,5 g/kg/d
tener un bajo nivel educativo (OR 1,48 IC95 % 1,33 (58). El aporte de proteína es esencial en el adulto ma-
a 1,64), vivir solo (OR 1,92 IC95 % 1,73 a 2,14), ser yor, en especial la proteína de origen animal, debido
soltero, separado o divorciado (OR 1,73 IC95 % 1,57 a que esta tiene un mejor perfil de aminoácidos que
a 1,90), y un bajo nivel económico (OR 2,69 IC95 % promueven la síntesis de masa muscular, y en mayor
2,35 a 3,08) (56). medida, cuando se realiza actividad física. Algunos es-
tudios recientes indican que el empleo de una mayor
La disminución en la capacidad de digestión y absor- proporción de proteína de fuente vegetal se asocia con
ción, la menor liberación de pepsina y la anorexia por menor mortalidad (59-61), lo cual es un desenlace en

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 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

salud apropiado en los adultos mayores. No obstante, sil, que identificó que el 53 % de los adultos mayores
estos estudios no tienen en cuenta el estado nutricional presentaban dos o más enfermedades (66), siendo los
de base o la ingesta total de energía y nutrientes. Por grupos más comunes las enfermedades cardíacas, las
lo anterior, es necesario ser cauteloso en el momento demencias y deficiencias sensoriales; las enfermedades
de indicar dietas modificadas en la fuente de proteína, cardíacas, respiratorias y psiquiátricas; la diabetes, en-
sin el acompañamiento de un profesional en nutrición. fermedades musculoesqueléticas y vasculares (67), por
lo que es lógico pensar que el tratamiento de estas con-
La biodisponibilidad limitada de la proteína, unida a diciones requieren el uso de varios fármacos a la vez.
la presencia de enfermedades crónicas, producen cam- La Encuesta de Salud de España en 2017, reveló que
bios en la composición corporal, que incluyen pérdida el 27,3 % de los adultos mayores usan 5 o más medica-
de agua corporal, masa ósea y magra (62). Cuando hay mentos al día, y 0,9 % utilizan 10 o más medicamentos
pérdida en la cantidad y función de la masa muscular (68). Se ha descrito interacción entre medicamentos y
se conoce como sarcopenia (63), que puede ser prima- nutrientes o los efectos secundarios de estos, como la
ria o secundaria a enfermedades (64). Un reciente me- anorexia, las náuseas, el vómito y las pérdidas senso-
taanálisis de revisión tipo sombrilla identificó que la riale que afectan la ingesta de alimentos con posterior
presencia de sarcopenia en adultos mayores tiene una efecto deletéreo sobre el estado nutricional (53,69).
asociación con diferentes desenlaces en salud (tabla 2) En la tabla 3 se describen los efectos secundarios de
(65). De igual manera, a medida que la masa muscular medicamentos sobre algunos aspectos del estado nu-
disminuye también lo hace el contenido de agua, lo tricional.
cual aumenta el riesgo de deshidratación. Esta última
es más común cuando se envejece, ya que la respuesta Dado que la prevalencia de patologías crónicas en el
a la sed y la función renal disminuyen (62). adulto mayor es elevada, para varias de ellas el ma-
nejo nutricional es parte integral del tratamiento. Una
La multimorbilidad, definida como la presencia de prioridad para muchos adultos mayores es consumir
dos o más enfermedades en una persona, es otra si- suficientes alimentos para prevenir la pérdida no in-
tuación crítica durante el envejecimiento. Un ejemplo tencional de peso y la desnutrición. En este sentido
de ello es el estudio de Melo y colaboradores en Bra- las restricciones alimentarias que están diseñadas con

Tabla 2. Efectos de la presencia de sarcopenia sobre diferentes desenlaces en salud en adultos mayores (≥ 65 años). Fuente:
elaboración propia a partir de la información de la referencia (65)

Desenlace en salud Entorno Dirección y magnitud de la asociación (OR)

Riesgo de hospitalización Cualquiera 1,40 (IC95 % 1,04 a 1,89)
Mortalidad por cualquier causa Comunidad 1,60 (IC95 % 1,24 a 2,06)
Riesgo de readmisión Hospitalario 1,75 (IC95 % 1,01 a 3,03)
Riesgo de caídas Comunidad 1,75 (IC95 % 1,55 a 1,97)
Mortalidad por cualquier causa Hogares de cuidado 1,86 (IC95 % 1,42 a 2,45)
Riesgo de daño cognitivo Comunidad* 2,50 (IC95 % 1,26 a 4,92)
Riesgo de disfagia Cualquiera* 6,17 (IC95 % 3,81 a 10,00)

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confianza al 95 %. * Mayores de 60 años.

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Cuadro 2. Restricciones injustificadas para el adulto mayor. Fuente: tomado de la referencia (70).

Dietas injustificadas y/o tradicionales sin beneficios para el paciente

• Libres o bajas en sal para hipertensión o falla cardiaca congestiva
• Libres o muy bajas en carbohidratos, incluyendo algunas o todas las frutas, para el manejo de diabetes mellitus tipo 2
• Bajas en grasa para hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. Muy bajas en proteínas para enfermedad renal crónica
Dietas restrictivas algunas veces justificadas pero que requieren evaluaciones periódicas
• Restricciones calóricas moderadas (500 - 750 kcal/d) comparados con la alimentación usual junto con actividad física regular para
obesidad complicada, especialmente en aquellos con diabetes mellitus tipo 2.
• Reducción moderada de sodio (1800 - 2160 mg/d) para hipertensión resistente o falla cardiaca congestiva
• Restricción moderada de proteína (0,8 - 1,0 g/kg peso corporal/d) para enfermedad renal crónica (antes de diálisis)

Tabla 3. Efectos secundarios de medicamentos sobre algunos aspectos del estado nutricional. Fuente: Modificado de la
referencia (74).

Efecto adverso Medicamentos

Anorexia o pérdida de peso Digoxina, fluoxetina, levodopa, metformina, topiramato, nortriptilina
Antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos, antipsicóticos, corticoides, litio, valproico,
Ganancia de peso
carbamacepina
Modificación GEB
- Reducen GEB Barbitúricos, betabloqueantes, quimioterapia
- Incrementan GE Hormona de crecimiento, tiroxina
Quimioterapia, potasio, hierro, antibióticos, opiáceos, levodopa, inhibidores de la
Náuseas y vómitos
recaptación de serotonina
Eritromicina, metoclopramida, antibióticos de amplio espectro, inhibidores de la
Diarrea bomba de protones, antirretrovirales, magnesio, litio, misoprostol, hierro, digoxina,
metformina, colchicina
Reducción motilidad gastrointestinal Antidepresivos tricíclicos, propantelina, morfina, codeína, ondansetron
- Anticolinérgicos: ej. atropina, amitriptilina, metildopa
Sequedad de boca
- Sedantes: ej. diacepan, tramadol, antihistamínicos
Anfotericina, claritromicina, fenitoína, losartan, metformina, metronidazol, propranolol,
Ageusia o hipogeusia
sucralfato
Disgeusia
- Sabor metálico - Alopurinol, captoprilo, etambutol, sales de oro, litio, metformina, metildopa, metroni-
dazol, nifedipino, pentamidina, ARA-II, sulfasalazina
- Sabor amargo - Acetazolamida, aspirina, carbamacepina, claritromicina, 5-fluorouracilo, lamotrigina,
levodopa, risperidona
Amoxicilina, anfetaminas, betabloqueantes, gentamicina, corticoides inhalados, pen-
Alteraciones del olfato
tamidina, quinolonas, estatinas
Nicotina, anticolinérgicos, bloqueadres de los canales de calcio, teofilina, diazapan,
Reflujo gastroesofágico
bloqueadores β adrenérgicos y antiácidos

GEB: Gasto energético basal; GE: Gasto energético; ARA-II: Antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

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 Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: Impacto sobre la alimentación y el estado nutricional

Tabla 4. Modificaciones o restricciones alimentarias indicadas en adultos mayores. Fuente: elaboración propia a partir de la
información de la referencia (70,71).

Restricción o modifica-
Indicada con seguimiento Descripción
ción en la alimentación
El manejo dietético de la disfagia orofaríngea se enfoca en ajustar la
consistencia de las preparaciones con el fin de mejorar los marcadores
nutricionales. El estudio de Reyes-Torres observó efecto favorable
sobre el peso corporal, la ingesta de alimentos y la fuerza de agarre,
entre otros, luego de realizar cambios en la viscosidad de los alimentos
Modificación en la consis- (75), sin embargo, también se ha identificado que esto puede producir
Disfagia
tencia efectos desfavorables sobre el estado nutricional y de hidratación. Por
ejemplo, en el estudio realizado por Shimizu y colaboradores (76), iden-
tificaron que en adultos mayores se presenta un bajo apetito cuando se
realizan modificaciones en la textura de la alimentación correspondien-
te a nivel IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative)
3 a 5) (figura 2).
Intolerancia a la lactosa com-
Lactosa Se recomiendan < 12 g por comida.
probada
Hipertensión arterial resistente
Sodio Restricción moderada, de 100 a 120 mEq/día o 6 g de NaCl.
y falla cardiaca
Obesidad y diabetes mellitus Restricción calórica moderada (500 a 750 kcal/día de la ingesta habi-
Calorías
tipo 2 tual) con actividad física regular
Enfermedad renal crónica sin
Proteína Restricción proteica moderada (0,8 a 1,0 g/kg de peso corporal/día).
diálisis

Tabla 5. Modificaciones o restricciones alimentarias utilizadas, pero no indicadas en adultos mayores. Fuente: elaboración
propia a partir de la información de la referencia (70,71)

Restricción o modifica-
Utilizada pero no indicada Descripción
ción en la alimentación
Enfermedades autoinmunes,
Sin soporte científico.
síndrome del intestino irritable
Estas personas pueden tolerar hasta 12 g de lactosa cuando se
Lactosa consume como único alimento y hasta 20 g cuando se ingieren otros
Deficiencia de lactasa (común alimentos, ya que el retraso del vaciamiento gástrico puede mejorar la
en adultos mayores) tolerancia, por lo tanto para el adulto mayor no es necesario eliminar
la lactosa de la alimentación, esto incluye los alimentos que son fuen-
te de baja cantidad como los quesos frescos y los yogures (71).
Hipertensión arterial y falla Restricción estricta de sodio, debido a que aumenta el riesgo de hipo-
Sodio
cardiaca natremia que ocurre en el 4 % al 11 % de los adultos mayores (77).
Dieta baja en carbohidratos (<130 g de carbohidratos o <26 % de la
Carbohidratos Diabetes mellitus energía a partir de carbohidratos cuando la alimentación aporta 2000
kcal). Este manejo aumenta el riesgo de hipoglucemia.
Dieta baja en grasas para tratar la hipercolesterolemia. La grasa es un
nutriente esencial, la recomendación en caso de hipercolesterolemia
Grasas Hipercolesterolemia
es modificar el perfil de ácidos grasos y no restringir el aporte total de
grasas.
Enfermedad renal crónica sin Una dieta muy baja en proteínas (<0,6 g/kg/día), puede incrementar el
Proteína
diálisis riesgo de desgaste proteico energético en este grupo poblacional (78).

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el objetivo de mejorar la salud, pueden tener el efecto iatrogénico de los tratamientos médicos. En Colombia
contrario, ya que tienen poca variedad y palatabilidad, existe una baja frecuencia en la atención de servicio
que reduce el placer de comer y genera una disminu- en nutrición en este grupo poblacional (15,1 % según
ción en la ingesta de alimentos (53). SABE 2015) (72). Por tal motivo, la implementación
de la atención nutricional más el uso de programas de
El plan de alimentación de una persona debe determi- actividad física puede ayudar a reducir los efectos ne-
narse de acuerdo con sus elecciones informadas, metas gativos de la vejez y contribuir a mantener o mejorar el
y preferencias, en lugar de basarse exclusivamente en el estado de salud y la calidad de vida. Las restricciones
diagnóstico (53). En caso de prescribir una restricción nutricionales no se recomiendan en el adulto mayor
dietética, se debe evaluar la relación riesgo/beneficio y se deben limitar a las estrictamente necesarias para
(generalmente los beneficios de una alimentación me- evitar la pérdida de peso y el camino hacia la malnu-
nos restrictiva superan los riesgos), realizar evaluación trición. La polifarmacia es un factor importante para
nutricional y periódicamente evaluar la indicación, ya la falta de apetito, las alteraciones del tracto gastroin-
que los adultos mayores pueden sufrir cambios en la testinal y la disminución de algunos micronutrientes.
condición física rápidamente. En el caso de personas Una terapia nutricional médica asesorada por un pro-
con deterioro funcional, se recomienda adicionalmen- fesional en nutrición y dietética contribuye a un mejor
te la valoración por geriatría (70). En el cuadro 2 se cuidado integral del adulto mayor.
encuentran dietas injustificadas y/o tradicionales que
no presentan un beneficio real para los pacientes. Financiación
Muchos adultos mayores tienen comorbilidades, por Los autores manifiestan que la financiación para la
lo cual reciben múltiples restricciones orientadas al elaboración de este texto proviene de recursos propios
manejo de cada enfermedad. Según la guía de nu- del Centro Latinoamericano de Nutrición (CELAN).
trición hospitalaria de ESPEN, no se recomienda la
combinación de dietas terapéuticas, ya que aumenta Conflicto de interés
el riesgo de una ingesta insuficiente de alimentos y
desnutrición (71). En las tablas 4 y 5 se muestran las Los autores manifiestan que no presentan ningún tipo
restricciones más frecuentes y las condiciones para las de conflicto de interés con el contenido del artículo.
cuales estarían indicadas con seguimiento y ajuste en
caso de ser necesario y aquellas en las cuales no hay
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 Artículo de Revisión
Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

PARASITOSIS INTESTINAL: UN TEMA PARA TENER EN

CUENTA EN GASTROENTEROLOGÍA

Martín Alonso Gómez Zuleta1, Gilberto Jaramillo2

Resumen

Las parasitosis intestinales se encuentran entre las enfermedades más comunes del mundo y, aunque
afecta a los adultos, compromete especialmente a los niños. Generalmente son transmitidas por el con-
sumo de agua o alimentos contaminados con materia fecal, penetración larvaria intradérmica desde el
suelo, trasmisión persona a persona o de animales al hombre y constituyen un grave problema de salud
pública. Se relaciona con factores sociales como la pobreza, condición geográfica, infraestructura de
los servicios sanitarios, educación y estilo de vida, por lo que representa un desafío para la medicina
contemporánea y la salud pública. En este artículo se presentan las principales enfermedades parasita-
rias, así como aspectos relacionados con su diagnóstico y tratamiento.

Palabras clave: Parasitosis; transmisión; contaminación; materia fecal; diagnóstico; tratamiento.

INTESTINAL PARASITOSIS:
A TOPIC TO CONSIDER IN GASTROENTEROLOGY

Abstract

Intestinal parasites are among the most common diseases in the world and although they af-
fect adults, they especially affect children, they are generally transmitted by the consumption
of water or food contaminated with fecal matter, intradermal larval penetration from the soil,
person-to-person transmission person or from animals to man and constitute a serious public
health problem. It is related to social factors such as poverty, geographical condition, infra-
structure of health services, education and lifestyle, which is why it represents a challenge for
contemporary medicine and public health. This article presents the main parasitic diseases,
as well as aspects related to their diagnosis and treatment.

Keywords: Parasitosis; transmission; contamination; fecal matter; diagnosis; treatment.

1 MD., Internista, gastroenterólogo, profesor asociado, coordinador de la Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de
Colombia. Hospital Universitario Nacional de Colombia Bogotá́ (Colombia).
2 Internista, gastroenterólogo, Universidad Nacional de Colombia, Hospital San Rafael, Facatativa (Colombia).

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 415-426 • Julio - Septiembre 2022 415

Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo

Introducción tosis intestinal y aspectos relevantes de su actualidad

epidemiológica y clínica.
Los parásitos intestinales son muy frecuentes en los
países en vías de desarrollo como el nuestro, produ- Definición y clasificación
ciendo múltiples infecciones en el adulto, pero espe-
cialmente en los niños, en quienes puede ser endémi- Formalmente, las parasitosis intestinales son infeccio-
ca. Como entidades patológicas, estas infecciones se nes que pueden producirse por la ingestión de quistes
encuentran entre las más comunes; la mayor parte de protozoos, huevos o larvas de gusanos o por la pe-
son transmitidas por el consumo de agua o alimentos netración de larvas por vía transcutánea desde el suelo
contaminados con materia fecal, penetración larvaria (1). Estos agentes realizan una ruta de recorrido espe-
intradérmica desde el suelo, trasmisión persona a per- cífica a través del huésped afectando diferencialmente
sona o de animales al hombre (1), constituyendo un los órganos por donde pasa. De lo anterior se deduce
grave problema de salud pública, tanto por su ocurren- que a partir del tipo de afectación y el conjunto de sis-
cia como por su transmisión y endemicidad. Actual- temas implicados es posible clasificar el origen pato-
mente los avances en investigación biológica, médica lógico y tipo de enfermedad derivada según el tipo de
y epidemiológica han permitido el reconocimiento de parásito y la afectación que provoquen en los distintos
un amplio espectro de agentes y enfermedades rela- órganos y sistemas (tabla 1).
cionadas, entre ellas giardiasis, oxiuriasis, ascaridiasis.
Tabla 1. Clasificación de las principales parasitosis intestinales.
No obstante, hay que añadir a estos hallazgos un in- Fuente: (1).
cremento en el número de casos y de nuevos tipos de
parasitación por patógenos menos frecuentes. Protozoos
1. Afectación exclusivamente digestiva: Giardiasis: Giardia
lamblia
Al respecto, además de las condiciones puramente in-
2. Afectación digestiva y potencialmente en tejidos:
fecciosas de su ámbito etiológico, la literatura actual a. Amebiasis: Entamoeba histolytica/dispar
considera como determinantes aquellos factores socia- b. Criptosporidiasis: Cryptosporidium
les que incluyen, entre otros aspectos la pobreza, con-
dición geográfica, infraestructura de los servicios sani- Helmintos
1. Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilíndricos:
tarios, educación y el estilo de vida (2). El desarrollo y a. Afectación exclusivamente digestiva:
empleo de nuevas rutas y procesos de flujo migratorios - Oxiuriasis: Enterobius vermicularis
también ha favorecido el incremento en las cifras de - Tricocefalosis: Trichuris trichiura
b. Afectación digestiva y pulmonar:
niños procedentes de áreas endémicas. Este escenario
- Ascariosis: Ascaris lumbricoides
representa un desafío para la medicina contemporánea - Anquilostomiasis o uncinariasis:
y la salud pública, lo que hace prioritario especialmen- * Ancylostoma duodenale
te en entornos de recursos limitados, avanzar en el co- * Necator americanus
c. Afectación cutánea, digestiva y pulmonar:
nocimiento epidemiológico, microbiológico y clínico - Estrongiloidiasis: Strongyloides stercoralis
adecuado para enfrentar la situación y disponer de las 2. Plathelmintos o cestodos o gusanos planos
opciones de diagnóstico y terapéutica relevantes para a. Afectación exclusivamente digestiva:
- Himenolepiasis: Hymenolepis nana
el correcto manejo de estos pacientes. - Teniasis: Taenia saginata y solium
b. Posibilidad de afectación digestiva y potencialmente en
Este artículo describe los principales diagnósticos y tejidos:
- Teniasis: Taenia solium: Cisticercosis
agentes patógenos propios del fenómeno de la parasi-

416 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 415-426 • Julio - Septiembre 2022

 Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

Giardiasis la eliminación es de ritmo irregular por lo que dicho

procedimiento puede mejorar la capacidad diagnósti-
Etiopatogenia ca. Para pacientes con sintomatología persistente, pero
resultados negativos en los análisis de materia fecal, el
Se trata de una de las parasitosis intestinales más co- estudio mediante la técnica ELISA es recomendado (7).
munes a nivel mundial, con distribución alrededor de
todo el globo. Tras la ingesta de quistes del protozoo, Puesto que el porcentaje de infecciones resistentes a
éstos dan lugar a trofozoítos en el intestino delgado metronidazol es creciente a nivel global, los esfuerzos
(ID), que permanecen fijados a la mucosa hasta que se para su prevención se concentran en el desarrollo de
produce su bipartición, en la que se forman quistes que estrategias que incluyen, entre otras, la advertencia ex-
caen a la luz intestinal y son eliminados con las heces plícita a viajeros a lugares endémicos y el mejoramien-
(3). La capacidad infectiva de los quistes es mayor, así to de los sistemas de saneamiento de aguas y de con-
como su viabilidad biológica, por lo que estos, luego trol de producción y comercialización de alimentos.
de permanecer periodos largos de tiempo en suelos y
aguas contaminadas, pueden ser ingeridos de nuevo. El tratamiento de elección es con los imidazoles como
Es una patología principalmente frecuente en niños de el metronidazol o el secnidazol (2 g dosis única).
zonas endémicas y en adultos provenientes o visitantes
de dichas zonas (4). Amebiasis (Entamoeba histolytica/dispar)

Clínica Etiopatogenia

Cuenta con un amplio conjunto de signos y síntomas Luego de ingerir quistes contenidos en alimentos y
entre los que están diferentes manifestaciones de la aguas infestadas o debido a deficiencias en la higiene
enfermedad, incluyendo pacientes completamente en manos o en su lavado, los trofozoítos eclosionan en
asintomáticos, siendo este fenómeno más frecuente la luz intestinal y colónica, y pueden permanecer en
en niños de áreas endémicas (5). En aquellas perso- ese lugar o invadir la pared intestinal formando nuevos
nas con manifestaciones perceptibles de enfermedad, quistes tras bipartición, mismos que son eliminados al
es común durante la infección aguda la diarrea acuosa exterior a través de las heces y logran volver a contami-
que puede cambiar a esteatorrea con distensión abdo- nar agua, tierra y alimentos (1). Mientras que los pará-
minal, dolor y pérdida de peso. En la fase crónica, la sitos logran invadir la mucosa y submucosa intestinal,
sintomatología subaguda se asocia con signos de ma- afectan el tubo intestinal produciendo ulceraciones
labsorción, deshidratación, desnutrición, anemia y, en que son culpables de la mayor parte de la sintomato-
algunos casos manifestaciones cutáneas (6). logía propia de la enfermedad, así como la posibilidad
de diseminación a distancia y la afectación de otros
Diagnóstico, tratamiento y prevención órganos, como el absceso hepático (8).

El mayor esfuerzo en el área diagnóstica se centra en la Clínica

identificación de quistes en las heces o de trofozoítos
en el cuadro agudo durante el periodo de deposiciones Se observan desde pacientes asintomáticos hasta cua-
acuosas. Clínicamente es recomendable obtener las dros fulminantes de rápida letalidad. En general su
muestras en días espaciados o alternos, en tanto que distribución es:

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Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo

• Asintomática: representa el 90 % del total. mental extremar las medidas de higiene personal y co-
• Intestinal invasora aguda o colitis amebiana di- munitarias, incluyendo planes masivos de educación y
sentérica: gran número de deposiciones con con- cuidado (10).
tenido mucoso y hemático, tenesmo franco, con
volumen de la deposición muy abundante en un El tratamiento de elección es el metronidazol 500 mg
principio y casi inexistente posteriormente, dolor cada 12 horas si es intestinal y cada 8 horas si se trata
abdominal importante, tipo cólico. En casos de de un absceso hepático. También se puede usar secni-
pacientes desnutridos o inmunodeprimidos pue- dazol (2 g).
den presentarse casos de colitis amebiana fulmi-
nante, perforación y formación de amebomas con Criptosporidiasis (Cryptosporidium)
cuadros de obstrucción intestinal asociados.
• Amebiasis intestinal invasora crónica. Etiopatogenia
• Colitis amebiana no disentérica: dolor abdominal
tipo cólico con cambio del ritmo intestinal, inter- Distribuidos de forma generalizada alrededor del mun-
calando periodos de estreñimiento con deposicio- do, son coccidios protozoarios capaces de infectar anima-
nes diarreicas, tenesmo leve, sensación de plenitud les y personas. La infección se produce por ingesta de
posprandial, náuseas, distensión abdominal, me- oocitos procedentes de alimentos y aguas contamina-
teorismo y borborigmos (1). das y son comunes en áreas como piscinas, parques
acuáticos, lagos y zonas de diversión con agua; tam-
Diagnóstico, tratamiento y prevención bién por vía fecal-oral por lo que es considerada una
infección común en resguardos infantiles, colegios y
El diagnóstico se hace usualmente mediante la obser- zonas de cuidado infantil (11). Luego del consumo de
vación de quistes en materia fecal o de trofozoítos en oocitos provenientes de fuentes contaminadas, ocurre
cuadro agudo con deposiciones acuosas. Para diferen- la liberación de esporozoítos capaces de unirse a los
ciar entre subgéneros del parásito es necesario el uso bordes en cepillo de las células epiteliales intestinales,
de técnicas de PCR debido a su sensibilidad y especi- lugar donde es factible su reproducción asexual o se-
ficidad en el diagnóstico de la infección y por la detec- xual; luego son desechados a través de la materia fecal
ción y capacidad para diferenciar las 4 especies: dispar, provocando la perpetuidad del proceso infeccioso en
moshkovskii y acienteí son morfológicamente idénticas otros huéspedes (12).
a la Entamoeba histolytica que es la única patógena. La
aplicación de estas técnicas es factible principalmente Clínica
en países industrializados, donde la amebiasis afecta
especialmente algunos grupos de alto riesgo. En los Al igual que otras infecciones propias del tubo intesti-
países con escasos recursos, estas técnicas han sido nal, conlleva desde la presentación de pacientes asinto-
poco utilizadas por su complejidad, costo y desco- máticos hasta cuadros intestinales de deposiciones dia-
nocimiento (9). Acerca del tratamiento, el paciente rreicas acuosas con dolor abdominal, fiebre, náuseas,
asintomático tiene un papel fundamental en la perpe- vómitos y signos de deshidratación. En algunos casos,
tuación de la endemia; la amebiasis intestinal tiene, dependiendo el estado basal del individuo, pérdida de
además, tendencia familiar y predominio en grupos peso. Puede ser más prolongado y grave en pacientes
hacinados, marginados, pobres y de acceso limitado con inmunodepresión. Algunos pacientes experimen-
a recursos de saneamiento, por lo que resulta funda- tan formas extraintestinales de la enfermedad, en

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 Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

particular pacientes con infección por VIH, específi- tan manifestaciones clínicas y subclínicas es debido
camente afectación de sistema respiratorio, hepatitis, principalmente a la acción mecánica como prurito o
artritis reactivas y afectación ocular (13). sensación de cuerpo extraño, invasión genital (vulvova-
ginitis), despertares nocturnos, sobreinfección secunda-
Diagnóstico tratamiento y prevención ria a excoriaciones y lesiones cutáneas por el rascado,
dolor abdominal que en ocasiones puede ser recurrente,
Su diagnóstico se realiza a través de visualización de localizarse en FID y suele confundirse con apendicitis
oocitos en materia fecal. En zonas donde está disponi- aguda. La evidencia es limitada respecto a síntomas
ble, se usan técnicas de EIA en muestra fecal con alta como bruxismo, enuresis nocturna o prurito nasal (15).
sensibilidad y especificidad.
Diagnóstico, tratamiento y prevención
Medidas de soporte: hidratación y reposición de líquidos
y electrolitos y, en casos graves, fluidoterapia intravenosa Test de Graham: por medio de cinta adhesiva transpa-
y/o terapias nutricionales. En pacientes inmunodeprimi- rente por la mañana antes de defecación o del ducha-
dos se asocia tratamiento antibiótico. En pacientes con zo. Funciona a través de la visualización de los huevos
SIDA, la terapia antirretroviral consigue mejoría en el depositados por la hembra en zona perianal.
estado inmune y acorta la sintomatología (1). Al igual
que, en otras condiciones del tubo intestinal, el ejercicio Visualización directa del gusano adulto en la explora-
preventivo se basa en la promoción de medidas de higie- ción anal o vaginal. Particularmente útil en pacientes
ne para evitar la transmisión fecal-oral. Es fundamental con pruritos agudos.
limitar el uso de piscinas en pacientes con diarrea.
En cualquier caso, debe tomarse en cuenta que los hue-
Oxiuriasis (Enterobius vermicularis) vos son extremadamente resistentes si persiste adecuado
nivel de humedad, razón por la que pueden permane-
Etiopatogenia cer por largo tiempo en la ropa, siempre que esta no se
higienice adecuadamente y se permita su secado com-
La infección ocurre cuando la hembra del parásito se pleto. En los entornos de pacientes infectados es funda-
ubica en la zona perianal, especialmente durante la no- mental extremar las medidas de aseo de retretes, manos
che. En dicha localización anatómica el agente depo- y uñas, así como lavar con agua caliente y cloro (lejía) la
sita sus huevos, altamente infecciosos y estos, dada su ropa de cama, pijamas y toallas. Siempre es convenien-
morfología y particular capacidad de fijación, quedan te el tratamiento de todos los miembros de la familia o
adheridos a la ropa y piel del huésped. El prurito resul- personas en contacto con el afectado, ante la posibilidad
tante, debido a los huevos en la piel, hacen que el ras- de perpetuación de la infección (16). Los medicamentos
cado sea el método de transmisión fecal-oral, en tanto a utilizar son el albendazol o la nitazoxanida.
que dichos huevecillos se ubican bajo las uñas (14).
Tricocefalosis (Trichuris trichiura)
Clínica
Etiopatogenia
Al igual que otras parasitosis, la oxiuriasis es más fre-
cuente en niños que en adultos. Aunque en buena parte Es una geohelmintiasis transmitida a través de la ingesta
de los pacientes es asintomática, en quienes se presen- de huevos embrionados que provienen de alimentos,

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Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo

objetos, tierra o agua contaminada. Debido a las fases Ascaridiasis (Ascaris lumbricoides)
de desarrollo infantil en las que la exploración bucal
es frecuente, esta parasitosis es común en niños du- Etiopatogenia
rante sus primeros años y en algunos casos hasta la
adolescencia. Es mucho más común en países en vías Es la helmintiasis más frecuente y con mayor distribu-
de desarrollo. Las larvas del agente usualmente madu- ción a nivel mundial. Luego de la ingesta de material
ran en el ciego y el colon ascendente, donde permane- contaminado, las larvas salen del huevo en ID, logran
cen aferrados a la mucosa, producen lesión mecánica cruzar la pared intestinal, se incorporan al sistema por-
y traumática con inflamación localizada, y desde allí tal y llegan nivel pulmonar donde penetran en los alvéo-
reproducen con nuevos huevos fértiles que son elimi- los y escalan consiguiendo ascender a las vías respira-
nados por materia fecal, repitiendo el ciclo (17). torias altas. Allí, como respuesta a la tos y a la eventual
deglución, retornan a ID, teniendo la oportunidad de
Clínica convertirse en adultos. El ciclo se reinicia a nivel interno
y los parásitos producen nuevos huevos, mismos que se
Correlacionada con el grado de infestación parasita- eliminan por medio de la materia fecal y quedan dispo-
ria. Puede variar desde asintomática, pasando por nibles para infectar otros huéspedes (20).
dolor cólico y deposiciones ocasionales con diarrea,
hasta cuadros de disentería con deposiciones de muco- Clínica
sidades y sangre (en particular en pacientes inmunode-
primidos); ocasionalmente, prolapso rectal (18). Dada la posibilidad de afectación multiorgánica, la
clínica de la ascariosis es también diversa. A nivel
Diagnóstico, tratamiento y prevención digestivo suele presentarse dolor abdominal debido a
la disfunción mecánica y con menor frecuencia me-
Usualmente es suficiente con la identificación de huevos teorismo, vómitos y diarrea. En el ámbito del sistema
en las heces. En algunos casos, en particular aquellos respiratorio, es frecuente la presentación de cuadros
de gravedad, es conveniente el diagnóstico diferencial de sintomatología inespecífica hasta síndrome de
frente a amebiasis, disentería bacilar y colitis ulcerosa. Löeffler (cuadro respiratorio agudo con fiebre y tos
En todos los casos es necesario extremar medidas de de varios días, expectoración abundante y signos de
higiene personal. Por tratarse de una enfermedad pro- condensación pulmonar transitoria, consecuencia del
pia de las personas en condición de hacinamiento y paso pulmonar de las larvas y una respuesta de hiper-
marginalidad, las medidas preventivas son la adecuada sensibilidad asociada) (20). También se han reportado
eliminación de excretas, utilización de agua potable o pacientes con anorexia, desnutrición e incluso obstruc-
purificación de esta mediante métodos convenciona- ción intestinal y absceso hepático (1).
les y mejorar las actividades y técnicas para el lavado
de alimentos. Lugares como los parques infantiles que Diagnóstico, tratamiento y prevención
incluyen juegos arena, las zonas comunes de infantes
(colegios, piscinas, áreas de juego) suelen ser focos de Usualmente se realiza a través de la localización de
transmisión de niños infectados a niños sanos (19). huevos en las heces o bien de larvas en el esputo o
material gástrico si es evidente la ocurrencia de fase
El tratamiento de elección -al igual que en todos los pulmonar. Las medidas de cuidado y tratamiento coin-
helmintos- es el albendazol a razón de 200 mg cada 12 ciden con las usadas para tricocefalosis (20).
horas por 3 días o la nitazoxanida.

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 Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

Anquilostomiasis o uncinariasis me de Löeffler (ver ascaridiasis). Acerca del sistema

(Ancylostoma duodenale y Necator digestivo, los afectados padecen dolor epigástrico,
náuseas, pirosis, diarrea y, además, síndrome anémi-
americanus)
co (22).

Etiopatogenia
Diagnóstico, tratamiento y prevención
Patología causada por infección por nemátodos. Es
El diagnóstico se realiza a través de la identificación de
común y frecuente en las zonas húmedas subtropica-
huevos del parásito en materia fecal. A nivel clínico es
les y tropicales, particularmente en América central,
conveniente conjuntar los factores que, aunados, pue-
Sudamérica y África. En los países en desarrollo, la
den indicar mayor posibilidad de infección, es decir: ori-
enfermedad lleva a la muerte de muchos niños al in-
gen de un área endémica, síntomas cutáneos y pulmo-
crementar su riesgo de infecciones, que sus cuerpos
nares, anemia y actividades de contacto con tierra (1).
normalmente controlarían. Afecta el intestino delgado
Además del cuidado de la enfermedad en sí misma, los
y los pulmones. Su mecanismo de acción se basa en
pacientes deben ser tratados para el síndrome anémico
la eliminación de los huevos del agente por medio de
en la medida en que dicha condición puede llegar a ser
materia fecal; una vez allí, estos eclosionan en un te-
muy severa. Las medidas preventivas son comunes con
rreno que por sus condiciones de humedad y calor dan
las usadas para tricocefalosis, aunque en las últimas dé-
lugar a un tipo de larva que precisa una nueva modifi-
cadas se ha optado por el desarrollo de iniciativas edu-
cación para obtener capacidad infectante mediante pe-
cativas y preventivas en zonas de alta endemicidad (23).
netración por la piel (en A. duodenale también puede
provocar infección por ingestión vía oral). Cruzada la
barrera cutánea, las larvas se movilizan al sistema ve- Estrongiloidiasis (Strongyloides
noso o linfático para llegar al sistema cardiaco derecho stercoralis)
y de circulación pulmonar, anidando en los alvéolos,
madurando en dicha ubicación anatómica y escalando Etiopatogenia
a través de las vías respiratorias altas para ser deglu-
tidas y alcanzar duodeno y yeyuno, donde se fijan y Esta geohelmintiasis presenta un ciclo vital con distin-
comienzan a producir nuevos huevos fecundados. Al tas posibilidades (1):
fijarse en ID, los gusanos adultos causan una lesión
mecánica que provoca pérdida sanguínea progresiva, Ciclo directo: Cuando la larva, que se encuentra en el sue-
grave y crónica (21). lo, se modifica para penetrar cruzando la piel hacia el
sistema circulatorio, donde alcanza el sistema cardiaco
Clínica derecho y circulación pulmonar, asciende por las vías
respiratorias hasta ser tragada de nuevo y se dirige a la
Sus principales manifestaciones clínicas implican la mucosa del ID. En dicha ubicación anatómica se trans-
piel, en la que es común el “síndrome de Larva Mi- forma en hembra infecciosa, pone nuevos huevos que
grans Cutánea”: dermatitis pruriginosa, transitoria y eclosionan y se dirigen a la luz intestinal, desde donde
reincidente en pies y zonas interdigitales, pues allí se son eliminados al exterior mediante la materia fecal.
ubican y desplazan las larvas hasta alcanzar el sistema
circulatorio. A nivel respiratorio, los pacientes experi- Ciclo indirecto: Cuando una o varias generaciones de
mentan desde síntomas inespecíficos hasta el síndro- larvas en vida libre, es decir, sin afectación humana o

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Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo

sin contacto humano efectivo que provoque infección. diagnóstico convencional es dependiente del operador
El ciclo se mantiene hasta que se produce la modifica- y usualmente se logra mediante personal de microbio-
ción genética que da lugar a la larva infecciosa para el logía experto. La serología mediante EIA confiere una
hombre. sensibilidad mayor al 90 %, pero es reactiva de forma
cruzada con filarias y otros nematodos. Siempre per-
Ciclo de autoinfección: Los cambios de modificación siste la posibilidad de autoinfección y la curación debe
larvaria se originan en la luz intestinal en lugar del ser verificada. Las medidas preventivas poblacionales
exterior; posteriormente ocurre la penetración en el son comunes a tricocefalosis (25).
sistema circulatorio repitiendo el recorrido del ciclo
directo. Es lo que se denomina síndrome de hiperin- Himenolepiasis (Hymenolepis nana)
fección por S. stercoralis, y es la situación que da lugar
a parasitosis persistente sin reinfecciones externas, así Etiopatogenia
como el daño a otros órganos como hígado, pulmón,
SNC y sistema ganglionar. Dentro de los agentes etiológicos de estas infeccio-
nes se encuentran los helmintos, que se clasifican de
Clínica acuerdo con su forma en planos o cilíndricos. Los
planos a su vez se dividen en los que tienen aspecto
A nivel de afectación, su duración y gravedad depen- foliáceo (trematodos) y los que tienen forma de cinta
den del estado basal inmunitario del paciente (ver (cestodos). Dentro de los cestodos, las tenias son un
QR). A nivel cutáneo se observa el “síndrome de grupo frecuente, que a su vez se dividen en gigantes
Larva Currens”: dermatitis pruriginosa por el paso y enanas. En el grupo de las tenias enanas destaca el
transcutáneo de la larva y el recorrido realizado hasta género Hymenolepis con sus dos especies que pueden
llegar a la circulación sistémica. En el ámbito respira- afectar al hombre: H. nana y H. diminuta, causando
torio es frecuente sintomatología como tos y expecto- himenolepiosis. La primera es más frecuente y es el
ración, aunque se observan con frecuencias cercanas cestodo más pequeño que parasita al hombre en di-
al 10 % de neumonitis y síndrome de Löeffler. Las versas áreas de América (26).
vías digestivas se afectan de acuerdo con el grado de
infestación por la parasitosis, pero es común el dolor El ciclo de vida y transmisión es generalmente mo-
epigástrico, los vómitos, la anorexia y los períodos de noxénico, con transmisión de hombre a hombre me-
diarrea que se alternan con estreñimiento. Ante la po- diante la ingestión de huevos embrionados. Puede
sibilidad de hiperinfestación (en particular en pacien- haber autoinfección interna o externa. Se ha des-
tes VIH+), los síntomas anteriores se expresan con crito un ciclo indirecto con la intervención de ar-
mayor gravedad, al punto de comprometer la vida del trópodos como huéspedes intermediarios, pero este
sujeto (24). es infrecuente y se considera el ciclo evolutivo más
primitivo (27).
Diagnóstico, tratamiento y prevención
Clínica
Puede presentarse eosinofilia severa. La identificación
del parásito a través de las heces es simple, pero dada De índole leve y relacionada con el aparato digestivo,
la irregularidad de las deposiciones en pacientes infec- en particular dolor abdominal, meteorismo, diarrea, y
tados, el proceso puede ser impreciso. El sistema de bajo peso si la infección se hace crónica (27).

422 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 415-426 • Julio - Septiembre 2022

 Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

Diagnóstico, tratamiento y prevención Diagnóstico, tratamiento y prevención

Puede cursar la infección sin eosinofilia, pero esta es Es fundamental la visualización de proglótides en he-
frecuente. El diagnóstico más eficiente es la observa- ces. De igual modo, la determinación de coproantíge-
ción de huevos en materia fecal, siendo su número in- nos por EIA (aunque presenta reactividad cruzada con
dicador directo del grado de infestación. En general, otros cestodos), útil para la comprobación de la efecti-
es una tenia más resistente por la presencia de cisti- vidad del tratamiento.
cercoides en la mucosa intestinal, por lo que el ciclo
de tratamiento debe ser repetido entre 7 y 10 días (1). La principal forma de prevenir la enfermedad es el tra-
tamiento de las carnes de cerdo desde el proceso de
Teniasis (Taenia saginata y solium) sacrificio y cultivo, hasta la adecuada cocción o con-
gelación prolongada. La adecuada eliminación de las
Etiopatogenia excretas resulta también fundamental. Se usa como
criterio de curación el hallazgo del escólex en materia
La teniasis por Taenia solium prevalece en países de fecal tras el tratamiento. Dicha verificación implica el
África, Asia y América Latina, especialmente en áreas examen de las heces con resultado negativo, mínimo
urbanas y rurales que carecen de infraestructura sa- tres meses siguientes al tratamiento; además, la negati-
nitaria adecuada, de medios económicos, de higiene vización de coproantígenos (30).
eficiente, y donde los cerdos tienen acceso libre a la
materia fecal humana. Su ciclo de vida requiere de un Cisticercosis (Taenia solium)
huésped intermediario -el cerdo- para la forma quísti-
ca o cisticerco y un huésped definitivo -el humano- en Etiopatogenia
su forma adulta. Los porcinos son la fuente para la
teniasis humana, enfermedad producida por la ingesta Es la afectación tisular de la larva de la T. solium. El
de carne cruda o mal cocida contaminada por cisticer- hombre ingiere huevos de este subtipo de tenia y al
cos. El ciclo de vida es mantenido cuando los cerdos llegar al ID, atraviesan la pared intestinal logrando
tienen acceso a las heces que contienen huevos de Tae- avanzar hasta el sistema circulatorio, pulmones y el co-
nia solium, dando origen a la cisticercosis porcina. Los razón izquierdo; desde allí se distribuyen arterialmen-
humanos también pueden actuar como huéspedes in- te a otros lugares del organismo, especialmente SNC,
termediarios por la ingestión de huevos, ocasionando tejido celular subcutáneo, músculos y ojos, en los que
en ellos la cisticercosis (28). consolidan quistes o cisticercos, que pueden permane-
cer durante años y que al morir producen infecciones
Clínica severas acompañadas de reacciones inmunitarias gra-
ves (30).
Variada y leve. Particularmente de tipo irritación me-
cánica e inespecífica que incluye meteorismos, náu- Clínica
seas y dolor abdominal. Ocurre la salida frecuente de
proglótides a nivel anal con molestia y prurito; así mis- Principalmente neurocisticercosis con epilepsia de
mo, la observación del deslizamiento de estas por los aparición tardía, cefalea y signos de HTIC, síndrome
MMII dejando un líquido lechoso muy pruriginoso y psicótico, meningitis aséptica, síndrome de los pares
muy rico en huevos (29). craneales y síndrome medular. A nivel cutáneo se pre-

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Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo

sentan nódulos subcutáneos y musculares blandos y sintomatología neurológica. Inmunodiagnóstico con

no dolorosos. Adicionalmente, afectación oftálmica Inmunoblot. Suelen añadirse al tratamiento corti-
con frecuencia única y unilateral. Si la larva muere, coides, antiepilépticos y cirugía si aparecen signos
puede producir importante reacción inflamatoria y de HTIC. Los controles son requeridos desde los 3
provocar importante reacción uveal, desprendimiento y hasta los 6 meses (mínimo) después de concluir el
de retina y ceguera (1). tratamiento. La crianza tecnificada e higiénica de los
cerdos y la adecuada cocción de los alimentos siguen
Diagnóstico, tratamiento y prevención siendo las principales medidas de prevención contra la
enfermedad (31).
Imagenológica mediante TC cerebral o RNM en pa-
ciente originario o visitante de zonas endémicas con

Tabla 2. Tratamiento de los parásitos intestinales más frecuentes. Fuente: (1)

Patógeno Fármaco Dosis Intervalo Vía Duración

Giardia Metronidazol 15 mg/kg/día 8h VO 7 días
lamblia Tinidazol 1
50-60 mg/kg/día 24 h VO 1 día
Paromomicina 25-35 mg/kg/día 8h VO 7-10 días
Mepacrina2 7 mg/kg/día 8h VO 5-7 días
(máx.: 300 mg)
Entamoeba Paromomicina 25-35 mg/kg/día 8h VO 7-10 días
histolytica Iodoquinol2 30-40 mg/kg/día 8h VO 20 días
Entamoeba histolytica
Metronidazol 30-50 mg/kg/día 8h VO 10 días
(colitis amebiana)3
(o tinidazol1) 50-60 mg/kg/día 24 h VO 3 días
+
Paromomicina 25-35 mg/kg/día 8h VO 10 días
(o Iodoquinol ) 2
30-40 mg/kg/día 8h VO 20 días

Entamoeba Metronidazol 30-50 mg/kg/día 8h VO 10 días

histolytica (o Tinidazol ) 1
25-30 mg/kg/día 8h IV 10 días
(absceso hepático)3
50-60 mg/kg/día 24 h VO 5 días
+
Paromomicina 25-35 mg/kg/día 8h VO 10 días
(o Iodoquinol ) 2
30-40 mg/kg/día 8h VO 20 días
Cryptosporidium
Paromomicina 25-35 mg/kg/día 8h VO 10 días
(inmuno- deprimido)
+/-
Claritromicina 15 mg/kg/día 12 h VO 10 días

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 Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

1 día (repetir
Enterobius Pamoato de 11 mg/kg/día
24 h VO dosis en 2
vermicularis pyrantel (máx.: 1 g)
semanas)
1 día (repetir
Mebendazol4 100 mg/dosis 24 h VO dosis en 2
semanas)
Trichuris Mebendazol4 100 mg/dosis o 12 h VO 3 días
trichiura 500 mg/dosis 24 h VO 1 día
Albendazol 5
400 mg/dosis 24 h VO 1 día
Ascaris lumbricoides Mebendazol 4
100 mg/dosis o 12 h VO 3 días
500 mg/dosis 24 h VO 1 día
11 mg/kg/día
Pamoato de pyrantel 24 h VO 1-3 días
(máx.: 1 g)
Ancylostoma Mebendazol4 100 mg/dosis o 12 h VO 3 días
duodenale y 500 mg/dosis 24 h VO 1 día
Necator americanus Albendazol 5
400 mg/dosis 24 h VO 3-5 días
Ivermectina 2,6
0,2 mg/kg/día 24 h VO 2 días
Strongyloides 3-5 días.
stercoralis Albendazol5 200 mg/dosis 12 h VO 7 días si hay
hiperinfestación
Prazicuantel2 1 día y repetir
25 mg/kg/día 24 h VO
(en > 3 años) a la semana
Hymenolepis 40 mg/kg/día la
nana 7 días y
Niclosamida2 1ª dosis y
24h VO repetir ciclo
(en < 3 años) 20 mg/kg/día
a la semana
las siguientes
Taenia solium y Prazicuantel2 5-10 mg/kg/día 24 h VO 1 día
Taenia saginata Niclosamida2 50 mg/kg/día 24 h VO 1 día
15 mg/kg/día
Taenia solium Albendazol5 12 h VO 14-28 días
(máx.: 800 mg)
(cisticercosis)7
Prazicuantel2 50 mg/kg/día 8h VO 15 días

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426 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 415-426 • Julio - Septiembre 2022

 Artículo de Revisión
Incidencia de la pandemia COVID-19 en los trastornos gastrointestinales (GI)

INCIDENCIA DE LA PANDEMIA COVID-19 EN LOS

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES (GI)

Arecio Peñaloza Ramírez1, Alan Sepúlveda Molina2

Resumen

Aunque la infección por el SARS-CoV-2 es fundamentalmente de tipo respiratorio, también puede

afectar otros sistemas como el tracto gastrointestinal y el hígado, siendo los síntomas más frecuentes
la diarrea, anorexia, vómitos y náuseas, que pueden estar presentes hasta en el 80 % de los pacientes
con COVID-19, los dos primeros son los síntomas gastrointestinales reportados con mayor frecuencia
en adultos y se presentan hasta en el 40 % de los casos.
Se ha observado un significativo compromiso hepático en pacientes con COVID-19, debido a múl-
tiples factores relacionados no solo con la enfermedad misma, sino también con el consumo de me-
dicamentos para el tratamiento sintomático y sistémico de la enfermedad. También se ha visto una
exacerbación de síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia o síndrome de intes-
tino irritable, probablemente relacionado con un estado disbiótico, deterioro de la barrera epitelial,
inflamación y disfunción intestinal.

Palabras clave: COVID-19; SARS-CoV-2; pandemia; aparato digestivo; hígado; endoscopia digestiva.

1 Investigador senior Ministerio de Ciencia Tecnología e Innovación. Jefe del programa de especialización en Gastroenterología,
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS). Jefe del Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, Hospital
de San José. Miembro de Número, Sociedad de Cirugía de Bogotá. Miembro Correspondiente, Academia Nacional de Medicina
de Colombia.
2 Especialista en Medicina Interna. Residente de Gastroenterología. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS).

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 427-432 • Julio - Septiembre 2022 427

Arecio Peñaloza Ramírez, Alan Sepúlveda Molina

INCIDENCE OF THE COVID-19 PANDEMIC IN

GASTROINTESTINAL DISORDERS

Abstract

Although SARS-CoV-2 infection is mainly respiratory, it can also affect other systems such as
the gastrointestinal tract and the liver, the most frequent being diarrhea, anorexia, vomiting
and nausea, which may be present in up to 80 % of patients with COVID-19, the first two are
the most frequently reported gastrointestinal symptoms in adults and occur in up to 40% of
cases.
An exacerbation of symptoms of gastroesophageal reflux disease, dyspepsia, or irritable
bowel syndrome has also been seen, probably related to a dysbiosis state, epithelial barrier
impairment, inflammation, and intestinal dysfunction.
Significant liver involvement has been observed in patients with COVID 19, due to multiple
factors related not only to the disease itself, but also to the consumption of medications for the
symptomatic and systemic treatment of the disease.

Keywords: COVID-19; SARS-CoV-2; pandemic; digestive system; liver; digestive endoscopy.

Introducción La pandemia de la enfermedad por coronavirus y la

emergencia sanitaria mundial comenzó en 2019 y es
La infección por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 conocida como el síndrome respiratorio agudo seve-
se ha asociado con una significativa morbimortali- ro coronavirus 2 (SARSCoV-2), estos constituyen una
dad, aunada a una crisis sanitaria a nivel mundial. familia de virus ARN, monocatenario y de cadena
La afectación fundamental es respiratoria; sin em- positiva, envueltos. Desde 1968, se otorga su nombre
bargo, el virus también puede afectar otros sistemas por la morfología en «corona» observada en la micros-
como el tracto gastrointestinal y el hígado. Es por copia electrónica, donde las proyecciones de la mem-
ello que se realiza esta revisión, cuyo fin es evaluar la brana del virus, conocidas como espículas, le dan esa
incidencia de esta pandemia sobre los síntomas gas- apariencia. Pertenecen a la familia Coronaviridae, sub-
trointestinales, siendo los más frecuentes anorexia y familia Orthocoronaviridae, dentro del orden de los ni-
diarrea, explicado lo anterior en la relación existente dovirales. Los coronavirus se dividen en tres géneros (I
entre los receptores de la enzima convertidora de la a III) en todos los casos de transmisión por animales.
angiotensina 2 ACE-2 y el virus SARS-CoV-2. La en- La subfamilia se clasifica en cuatro géneros: alfa, beta,
zima anotada se encuentra en los neumocitos y en las gamma y delta, siendo los primeros dos los que infectan
células epiteliales intestinales, mayoritariamente en al humano. Se han descrito siete coronavirus que cau-
el intestino delgado, de tal forma que el virus puede san enfermedad en humanos: 229-E (α-CoV), NL63
infectarlas. (α-CoV), OC43 (β-CoV), HKU1 (β-CoV), MERS-

428 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 427-432 • Julio - Septiembre 2022

 Incidencia de la pandemia COVID-19 en los trastornos gastrointestinales (GI)

CoV (β-CoV), SARS-CoV (β-CoV) y el séptimo miem- En consecuencia, la unión del SARS-CoV-2 a los re-
bro es el recién descubierto SARSCoV-2 (β-CoV). El ceptores ACE2 en el tracto gastrointestinal puede pro-
SARS-CoV-2 es un virus envuelto, con un diámetro de vocar síntomas gastrointestinales como dolor abdomi-
aproximadamente 60-140 nm, cuya forma puede ser nal y diarrea. Se destaca que ACE2 parece estar más
esférica, elíptica o pleomórfica (1). expresado en pacientes con cáncer colorrectal o ade-
nomas preexistentes en comparación con los controles
Método sanos. Sin embargo, aún se desconoce si los pacientes
con cánceres gastrointestinales como el carcinoma co-
Se llevó a cabo una búsqueda en los bancos de datos lorrectal, tienen un mayor riesgo de infectarse, lo que
de Pubmed, Clinical key, Medline, Ovid, con los des- justifica un mayor estudio de los cánceres gastrointes-
criptores COVID-19 y síntomas gastrointestinales, en tinales y de las tasas y resultados de infección por CO-
inglés y español, combinado con síntomas específicos VID-19.
que incluyen diarrea, anorexia, náuseas, daño hepáti-
co, dolor abdominal. Posterior combinación del des- Síntomas gastrointestinales
criptor COVID 19, América, Europa y Asia. Se hizo
énfasis en las referencias que incluyeran en su revisión COVID-19 es principalmente una enfermedad respi-
aspectos epidemiológicos, fisiopatológicos, estructura ratoria con complicaciones como neumonía, insufi-
del virus y compromiso gastrointestinal y hepático. Se ciencia respiratoria hipóxica y síndrome de dificultad
tuvieron en cuenta artículos publicados en las diferen- respiratoria aguda. No obstante, a través del avance en
tes bases entre enero de 2020 y enero de 2022. el estudio de la enfermedad, se puso de manifiesto la
sintomatología gastrointestinal, en particular diarrea,
Fisiopatología gastrointestinal anorexia, vómitos y náuseas. La prevalencia de estos
síntomas gastrointestinales generales alcanza hasta el
La principal hipótesis sobre el mecanismo de transmi- 80 % en pacientes con COVID-19 confirmado (2).
sión del SARS-CoV-2 es que ocurrió a través de gotas
respiratorias en aerosol. Cuando una persona entra La anorexia y la diarrea fueron los síntomas gastroin-
en contacto con el patógeno, el virus se une a los re- testinales reportados con mayor frecuencia en adultos,
ceptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 se presentaron hasta en el 40 % de los casos confir-
(ACE2) en los pulmones, la glicoproteína espiga del mados. La prevalencia de náuseas y emesis alcanzó
SARS-CoV-2 se une al receptor ACE2 y permite la en- hasta el 20 % en adultos positivos para COVID-19; el
trada viral eficiente en las células, lo que lleva a la re- dolor abdominal fue menos reportado en la literatura,
plicación viral y su propagación. El epitelio intestinal con una prevalencia del 5 % de los pacientes con CO-
(principalmente los enterocitos de absorción del íleon VID-19 confirmado (3).
y el colon) y el epitelio esofágico también expresan en
gran medida los receptores ACE2. Además, las células Si bien no existen publicaciones sólidas que documen-
glandulares -tanto del estómago como del duodeno- ten la relación entre el COVID-19 y síntomas de enfer-
expresan ACE2, por lo que el SARS-CoV-2 puede ser medad por reflujo gastroesofágico, dispepsia o síndro-
capaz de infectar las células epiteliales intestinales a me de intestino irritable, es importante recalcar que,
través de estos receptores que mantienen en el tracto secundario a la afinidad del virus por los receptores de
GI un papel regulador en la homeostasis de aminoá- angiotensina (altamente expresados en el sistema gas-
cidos, el microbioma intestinal y la inmunidad innata. trointestinal), existe una relación en la exacerbación

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 427-432 • Julio - Septiembre 2022 429

Arecio Peñaloza Ramírez, Alan Sepúlveda Molina

de este tipo de síntomas, secundario a muchos factores rácter multifactorial, no solo por la propia infección,
que contribuyen a promover un estado disbiótico, de- sino por la importante exposición farmacológica para
terioro de la barrera epitelial, inflamación y disfunción tratar los síntomas sistémicos de la enfermedad y la
intestinal (como ocurre con los antibióticos y otros tra- marcada hipoperfusión, que compromete el hígado y
tamientos de la fase aguda de la infección por el virus que se presenta en pacientes con compromiso severo.
del COVID-19, deterioro del eje intestino-pulmón,
estrés psicológico relacionado con la enfermedad, así Daño hepático directo
como por daño directo del propio virus) (4). En la li-
teratura se encuentran publicaciones que soportan lo Al detectar RNA del SARS-CoV-2 en heces puede
anterior a manera de secuelas dejadas por la pandemia pensarse en una posible transmisión desde el intesti-
(diarrea y anorexia), más que síntomas que se expre- no hasta el hígado a través de la circulación portal.
sen durante el episodio agudo. Cabe resaltar que al- Los hepatocitos y colangiocitos podrían ser objetivos
gunas publicaciones hacen especial énfasis en la gran potenciales durante la infección por el virus (efecto
afinidad del virus sobre el sistema gastrointestinal, citopático): la ACE2 presenta niveles de expresión más
que justifica la mala absorción y el desequilibrio en la altos en los colangiocitos, seguidos de los hepatocitos
secreción intestinal y activación del sistema nervioso perivenulares en el hígado sano. La disfunción de los
entérico, dando como resultado diarrea en la infección colangiocitos podría producir daño hepático. En dife-
por el nuevo coronavirus. Al parecer, este virus presen- rentes estudios se han realizado exámenes postmortem,
ta menos manifestaciones gastrointestinales, a diferen- encontrando partículas virales de SARS-CoV-2 en el
cia de las otras especies de coronavirus descubiertas citoplasma de los hepatocitos, con evidencia histoló-
en humanos, describiéndose diarrea entre 10 % y 30 % gica de daño citopático directo y de replicación viral
de los casos. Esta variabilidad se explica en el uso de intrahepatocitaria. Por otra parte, se ha encontrado
diferentes definiciones de diarrea. Por la incidencia de una mayor afección hepática en pacientes del sexo
diarrea es fundamental la implementación del lavado masculino; las diferencias de niveles de expresión de
de manos como método de prevención, ya que se ha la ACE2 del hígado entre hombres y mujeres pueden
documentado la posibilidad de transmisión oral-fecal ayudar a explicar las posibles diferencias clínicas en el
luego de demostrar la existencia del virus en heces de curso de la infección por el SARS-CoV-2 en pacien-
10 a 12 días después de la conversión negativa de la tes con una enfermedad hepática crónica subyacente.
muestra faríngea; esta transmisión se da independiente Aparte del daño hepático directo hay otros mecanis-
de los síntomas gastrointestinales existentes (11). mos de lesión hepática durante la enfermedad. En
orden de importancia debemos mencionar la causa
Tabla 1. Síntomas gastrointestinales más frecuentes
hipóxico/isquemia-reperfusión, descrita como la más
frecuente de daño hepático grave y es secundaria a la
Anorexia 30 % claudicación pulmonar y al shock que se produce en
Diarrea 20 % los pacientes críticos (5). En estos pacientes también
hay que hacer referencia al daño hepático que, de for-
Náuseas / vómito 10 %
ma colateral, puede ocasionar la congestión hepática
Dolor abdominal 5% secundaria al fallo cardiaco derecho, producido por la
elevada presión positiva de la ventilación mecánica. Y
Es de anotar el significativo compromiso hepático en por último, con respecto a la afección hepática, se hace
pacientes infectados por el virus del COVID-19 de ca- referencia a la tóxico-medicamentosa; en las autopsias

430 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 427-432 • Julio - Septiembre 2022

 Incidencia de la pandemia COVID-19 en los trastornos gastrointestinales (GI)

realizadas hasta la fecha en pacientes fallecidos por la de manera paralela a la afección pulmonar (que es la
COVID-19, se ha evidenciado una esteatosis micro- puerta de entrada y la de manifestaciones más severas)
vesicular con leve afectación inflamatoria lobular y y mostrando una incidencia en aumento en el siste-
portal no específica y similar a la encontrada en la he- ma gastrointestinal, que puede explicarse por la alta
patotoxicidad por fármacos. transmisibilidad en la materia fecal y la gran afinidad
del virus por los receptores ACE2 (presentes en todo
Enfermedad inflamatoria intestinal y el tracto gastrointestinal con predominio en el ente-
COVID-19 rocito y colangiocito). Se proyecta para el inmediato
futuro que muchos de los síntomas gastrointestinales
En el caso puntual de la enfermedad inflamatoria exacerbarán las patologías digestivas más prevalentes
intestinal (EII), es fundamental la interacción con el (enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia y
receptor ECA2; específicamente se hace referencia al síndrome de intestino irritable), lo que desencadenará
receptor soluble y al transmembrana, este último per- una disminución de la calidad de vida de los pacientes
mite la entrada del virus a la célula intestinal y diferen- que las sufren. Es por eso que -a pesar de estar en lo
tes estudios in vitro demuestran que el receptor soluble que parece ser el fin de la pandemia- para iniciar una
se une al SARS-CoV-2 de manera competitiva, evitan- nueva era de la enfermedad (endemia) se debe seguir
do su unión al transmembrana, lo que limita la entrada insistiendo en las medidas de prevención, que al final
del virus al enterocito, y a su vez limita la infección en son las únicas que disminuyen el daño del sistema gas-
paciente con EII (6). trointestinal (entre otros) a causa de esta devastadora
enfermedad.
Otros estudios hacen referencia al requerimiento de
una gran cantidad de proteínas spike que se deben ac- Referencias
tivar al ser procesadas por diferentes tipos de protea-
1. Alvarado A, Bandera A, Carreto B, Pavón G, Alejandre
sas similares a la tripsina, las cuales están reguladas
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una ubicación óptima para que el virus ingrese (6). 3. Groff A, Kavanaugh M, Ramgobin D, McClafferty B,
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A pesar de estas dos teorías fisiopatológicas, aún se nifestations of COVID-19: A Review of What We Know.
requieren más estudios que demuestren definitivamen- Ochsner J. 2021;21(2):177-80.
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te que la EII representa una gran posibilidad de com- JP, Cammarota G, et al. COVID-19 as a trigger of irri-
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El virus del COVID-19 es una catástrofe en la histo-
mas gastrointestinales en la enfermedad por COVID-19
ria de la humanidad, que ha cobrado millones de vi- y sus implicaciones en la Enfermedad Inflamatoria In-
das, con un gran impacto, no solo en la mortalidad testinal. Rev Colomb Gastroenterol. 2020;35(Supl 1):45-
sino en la morbilidad; afectando diferentes sistemas 55.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 427-432 • Julio - Septiembre 2022 431

Arecio Peñaloza Ramírez, Alan Sepúlveda Molina

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432 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 427-432 • Julio - Septiembre 2022

 Artículo de Reflexión
El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud)
es prioritario para garantizar el derecho fundamental a la salud

EL FORTALECIMIENTO DE LA SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD (SUPERSALUD) ES PRIORITARIO
PARA GARANTIZAR EL DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD

Oscar Espinosa1, Kelly Estrada2, Oscar Franco3, Magda Cepeda4, Paul Rodríguez5, Liliana Chicaiza6,
Giancarlo Buitrago7, Nelson Alvis-Guzmán8, Maylen Rojas-Botero9, Norman Maldonado10, Jairo Restrepo11,
Manuel Fernández12, Andrés Vecino13, Laura Mora14, Julio Orozco-Africano15, Juan-Camilo Vargas16,
Mario García17, Pablo Patiño18, Ángel Paternina19, Juan-Manuel Anaya20

Resumen

El fortalecimiento técnico de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud), ente de inspección,

vigilancia y control del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, es necesario. Para
tal fin, se propone el uso eficiente de los sistemas de información, que permita la toma de decisiones
en política pública y que garantice el derecho fundamental de la salud.

Palabras clave: Derecho, salud, garantía, políticas públicas, sistemas de información, decisiones
técnicas.

1 Eco. [Link]., MBA, MM. Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
2 MD, [Link]. Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
3 MD, Ph.D. University Medical Center Utrecht, University of Utrecht & Harvard T.H. Chan School of Public Health, Harvard University.
Utrecht, Países Bajos.
4 MD, Ph.D. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
5 Eco., Ph.D. Facultad de Economía, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.
6 Admin., Ph.D. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
7 MD, Ph.D. Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
8 Eco., Ph.D. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
9 Gesis, Ph.D. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.
10 Eco., Ph.D. Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud (PROESA), Universidad ICESI. Cali, Colombia.
11 Eco., MPP. Facultad de Economía, Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia.
12 Eco., Ph.D. Facultad de Economía, Universidad de los Andes. Bogotá, Colombia.
13 MD, Ph.D. Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University. Baltimore, Estados Unidos.
14 MD, [Link]. Public Health and Policy Faculty, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino Unido.
15 MD, Mag. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
16 MD, [Link]., Neurólogo. Schulich School of Medicine & Dentistry, Western University, Ontario, Canadá.
17 Eco, Ph.D. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
18 MD, Ph.D. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Antioquia.
19 MD, [Link]. School of Public Health and Tropical Medicine, Tulane University. New Orleans, Estados Unidos.
20 MD, Ph.D., Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina; Editor, Revista MEDICINA. Bogotá, Colombia.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 433-439 • Julio - Septiembre 2022 433

Oscar Espinosa, Kelly Estrada, Oscar Franco, Magda Cepeda, Paul Rodríguez, Liliana Chicaiza, Giancarlo Buitrago, Nelson
Alvis-Guzmán , Maylen Rojas-Botero, Norman Maldonado, Jairo Restrepo, Manuel Fernández, Andrés Vecino, Laura Mora,
Julio Orozco-Africano, Juan-Camilo Vargas, Mario García, Pablo Patiño, Ángel Paternina, Juan-Manuel Anaya

STRENGTHENING SUPERSALUD IS A PRIORITY TO

GUARANTEE THE FUNDAMENTAL RIGHT TO HEALTH

Abstract

The technical strengthening of the National Superintendence of Health, an inspection, surveil-

lance and control entity of the General System of Social Security in Health of Colombia, is nec-
essary. For this, the efficient implementation of information systems will allow decision-making
in public policy that guarantees the fundamental right to health.

Keywords: Rights, health, guarantee, public policies, information systems, technical decisions.

Introducción es la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud),

ente de Inspección, Vigilancia y Control (IVC). Se pre-
La anunciada reforma al Sistema General de Seguri- senta una reflexión sobre el uso eficiente de los sistemas
dad Social en Salud (SGSSS) ocupa un lugar desta- de información como estrategia para fortalecer a la Su-
cado en el ámbito nacional dada la necesidad de ga- perSalud en la toma de decisiones de política pública que
rantizar el derecho fundamental a la salud conforme garanticen dicho derecho fundamental.
a la Ley Estatutaria 1751 de 2015 (1). Para que este
derecho fundamental sea una realidad, la salud debe Contexto normativo y sanciones:
ser entendida en un marco de referencia integral, que historia reciente
involucre los determinantes sociales de la salud y se
oriente más hacia un sistema de promoción y preven- Con la Resolución 4559 de 2018, la SuperSalud adoptó
ción de la enfermedad que a un sistema asistencial. En la supervisión basada en riesgos (SBR), definida como
efecto, el nuevo SGSSS estará orientado no solamente “un proceso sistemático y dinámico a través del cual se identi-
a la prestación integral de servicios (Articulo 8), sino fican los factores de riesgo que evidencian mayores amenazas
también al control de los riesgos de la salud y la ges- para las instituciones vigiladas” (3). La implementación
tión de los determinantes sociales en el marco de una de este enfoque, aplicado con éxito en múltiples siste-
política pública transectorial (Artículo 9). mas de salud a nivel mundial (4-7), contó en su diseño
con el apoyo técnico del Banco Mundial y tiene por ob-
La Organización Mundial de la Salud define los determi- jetivo evaluar de manera sistemática el manejo integral
nantes sociales de la salud como “las circunstancias en que de las instituciones vigiladas en el SGSSS para gestionar
las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido y mitigar los riesgos en salud, operativos, de crédito, de
el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre liquidez, reputacional, de corrupción, de mercado, le-
las condiciones de la vida cotidiana” (2). Estas fuerzas y sis- gal, de fallas de mercado, actuarial, entre otros (8-14).
temas incluyen políticas y sistemas económicos, progra-
mas de desarrollo, normas y políticas sociales y sistemas Pasar de una supervisión reactiva, por cumplimiento,
políticos (2). Uno de los actores de la reforma al SGSSS a una proactiva basada en riesgos, ha permitido

434 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 433-439 • Julio - Septiembre 2022

 El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud)
es prioritario para garantizar el derecho fundamental a la salud

-parcialmente- poner en marcha alertas tempranas a imponer más de 600 multas por casi 99 mil millones
que protegen y robustecen el SGSSS. Este cambio ha de pesos.
sido un avance importante para Colombia, junto con
la expedición de la Ley 1949 de 2019 que modificó Al desagregar esta información por motivo de mul-
algunos artículos de las leyes 1122 de 2007 y 1438 de ta, se encuentra, en primer lugar, las sanciones por
2011, fortaleciendo la capacidad institucional de la problemas en los flujos de recursos, seguido de inade-
SuperSalud en materia de sanciones (15). Así mismo, cuada prestación de servicios de salud y, finalmente,
le otorgó mayores herramientas para ejercer sus por un mal reporte de información frente al ente de
funciones de vigilancia y control (15). IVC (Tabla 1).

A partir de los datos públicos de la SuperSalud, dis- De 48 EAPB amonestadas o multadas, 15 acumulan
ponibles en [Link] (16), sobre las casi 50 mil millones de pesos en multas (la mitad del
sanciones impuestas entre agosto de 2018 y octubre total de sanciones impuestas por la SuperSalud). No
de 2021 a Entidades Administradoras de Planes de obstante, más de 120 entes territoriales también han
Beneficios de Salud (EAPB, [Link]., EPS), Prestadores sido amonestados o multados en una o varias ocasio-
de Servicios de Salud ([Link]., IPS), Generadores de nes. Los datos agregados por actor evidencian que,
Recursos ([Link]., Loterías), Personas Naturales (PN) y por ejemplo, las EAPB con mayores multas son EPS
Entes Territoriales ([Link]., Gobernaciones y Alcaldías), ya liquidadas o en proceso de liquidación (Medimás,
se observa que la dinámica de multas bajó considera- Emdisalud, Coomeva, Cafesalud, etc.), excepto Nueva
blemente a partir del segundo semestre del año 2020, EPS. Respecto a los entes territoriales, los que recibie-
coincidiendo con un momento álgido de la pandemia ron las mayores multas fueron las gobernaciones de
por COVID-19 en el país (Figura 1). No obstante, du- Chocó, Sucre, Cundinamarca y las alcaldías de San
rante los 39 meses del período analizado, se llegaron Jacinto y Buenaventura (Tablas 2-4).

$ [Link]

$ [Link]

$ [Link]

$ [Link]
Pesos colombianos

$ [Link]

$ [Link]

$ [Link]

$ [Link]

$0
1/08/2018
1/10/2018
1/12/2018
1/02/2019
1/04/2019
1/06/2019
1/08/2019
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1/08/2020
1/10/2020
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1/02/2021
1/04/2021
1/06/2021
1/08/2021
1/10/2021

Figura 1. Multas impuestas por la SuperSalud (agosto de 2018 a octubre de 2021),

Colombia – precios corrientes (16).

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Oscar Espinosa, Kelly Estrada, Oscar Franco, Magda Cepeda, Paul Rodríguez, Liliana Chicaiza, Giancarlo Buitrago, Nelson
Alvis-Guzmán , Maylen Rojas-Botero, Norman Maldonado, Jairo Restrepo, Manuel Fernández, Andrés Vecino, Laura Mora,
Julio Orozco-Africano, Juan-Camilo Vargas, Mario García, Pablo Patiño, Ángel Paternina, Juan-Manuel Anaya

Tabla 1. Valor de multas impuestas por motivo y tipo de actor en el SGSSS (agosto de 2018 a octubre de 2021), Colombia.
En millones de pesos corrientes (16).

Prestación de Reporte Total

Flujo de recursos
servicios de información (por actor del SGSSS)
EAPB $ 28.155 $ 19.515 $ 12.392 $ 60.062
PSS $ 4.712 $ 11.234 $ 8.294 $ 24.241
ET $ 2.190 $ 6.578 $ 4.264 $ 13.032
GR $ 132 $- $ 595 $ 727
PN $ 276 $ 430 $ 119 $ 825
Total (por motivo) $ 35.465 $ 37.757 $ 25.664 $ 98.886

EAPB: Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud, PSS: Prestadores de Servicios de Salud, ET: Entes Territoriales,
GR: Generadores de Recursos, PN: Personas Naturales, SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Tabla 2. Lista de las 15 EAPB que más acumulan multas por Tabla 3. Lista de los 15 entes territoriales que más acumulan
SuperSalud (agosto de 2020 a octubre de 2021), Colombia (16) multas por SuperSalud (agosto de 2020 a octubre de 2021),
Colombia (16)
Entidades Administradoras de
Valor total multa
Planes de Beneficios Valor total multa
(precios corrientes) Entes Territoriales
de Salud (precios corrientes)
Medimas - RC $ [Link] Gobernación de Chocó $ 999.618.760
Emdisalud $ [Link] Alcaldía de Buenaventura, Valle del
$ 967.958.500
Coomeva $ [Link] Cauca
Nueva EPS $ [Link] Gobernación de Sucre $ 631.537.820
Cafesalud $ [Link] Alcaldía de San Jacinto, Bolívar $ 529.994.240
Comparta $ [Link] Gobernación de Cundinamarca $ 526.681.800
CCF Comfamiliar Cartagena $ [Link] Gobernación de Vaupés $ 422.099.000
Comfacor $ [Link] Gobernación de Bolívar $ 352.633.320
Emssanar $ [Link] Secretaría Departamental de Salud
$ 312.496.800
CCF de Cundinamarca - Comfa- del Vichada
$ [Link]
cundi Gobernación de Amazonas $ 298.056.980
Capital Salud $ [Link] Departamento del Chocó $ 296.361.220
Saludvida $ [Link] Secretaría de Salud Departamental
$ 264.997.120
Cruz Blanca $ [Link] de San Andrés

Barrios Unidos de Quibdó EPS- Departamento del Tolima $ 248.434.800

$ [Link]
RS Secretaría Departamental de Salud
$ 248.434.800
CCF Comfamiliar Nariño $ [Link] de Boyacá
Gobernación de Córdoba $ 224.673.510
RC: Régimen Contributivo, CCF: Caja de Compensación Familiar, Alcaldía Distrito de Santa Marta,
RS: Régimen Subsidiado. $ 199.410.340
Magdalena

436 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 433-439 • Julio - Septiembre 2022

 El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud)
es prioritario para garantizar el derecho fundamental a la salud

Tabla 4. Lista de los 15 prestadores de servicios de salud por SuperSalud que más acumulan multas (agosto de 2020 a
octubre de 2021), Colombia

Valor total multa

Prestadores de Servicios de Salud
(precios corrientes)
Estudios e Inversiones Médicas SA - Esimed SA $ [Link]
E.S.E. Hospital San Jerónimo de Montería $ [Link]
Convida $ [Link]
Clínica General de la 100 SAS $ [Link]
Asociación Indígena del Cauca - AIC EPSI $ [Link]
Hospital San José de Condoto $ 629.865.030
Coomeva $ 579.681.200
Emssanar $ 579.681.200
Hospital Universitario Fernando Troconis $ 554.672.100
E.S.E. Subred Integrada Servicios de Salud Norte $ 538.275.400
Cosmitet Ltda - Corporación Serv. Méd. Int. Them y Cía Ltda. $ 480.307.280
Emdisalud $ 414.058.000
Centro de Terapias Bioenergéticas E.U. $ 333.565.140
Omar Rivera Menjura Medicina Alternativa Medicina Laboral SAS $ 333.565.140
E.S.E. Hospital Universitario de Sincelejo $ 328.121.640

Algunos retos técnicos tal para cualquier modelo de salud que se proponga.
Asimismo, desde el ente de IVC se deberían promover
En el ámbito financiero del SGSSS, especialmente en internamente, junto con el Ministerio de Salud y Pro-
lo relacionado con la cartera entre EPS e IPS, el ente tección Social (MinSalud), evaluaciones de impacto
de IVC debe jugar un papel esencial, pues la Circu- sobre intervenciones tales como los procesos de liqui-
lar 16 de 2016 solicita información financiera a los dación de las EPS, que afectan a millones de personas,
diferentes actores del sistema (17). Con base en estos y es relevante conocer los efectos de este tipo de de-
reportes obligatorios, se puede consolidar y analizar cisiones de política pública en sus diferentes ámbitos.
el estado financiero del sector, generando informes a Todo esto en un marco de IVC sistémico que perci-
nivel agregado que deberían hacerse públicos (cum- ba las acciones tomadas en política pública como un
pliendo con los estándares de confidencialidad nece- mecanismo de fortalecimiento del sistema de salud y
sarios). Esto aportaría información oficial y pertinente cuyo impacto sea garantizar el derecho a la salud, y
para el debate público, al tiempo que permitiría aclarar no como un proceso de IVC coyuntural que defina el
las cifras macro de la discusión sobre las deudas de las éxito de su intervención con el cierre de entidades, sin
EAPB a los prestadores. evaluar los riesgos sistémicos y humanitarios que ello
genera en la sociedad.
Frente a una posible reforma al SGSSS, el equipo
técnico actuarial de la SuperSalud debe robustecerse. El sistema de alertas debe ser evaluado y monitoreado
El estudio de reservas técnicas, margen de solvencia de manera dinámica. Señales no adecuadas podrían
y sostenibilidad financiera siempre será fundamen- catalizar las crisis de EAPB debido a la desconfianza

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 433-439 • Julio - Septiembre 2022 437

Oscar Espinosa, Kelly Estrada, Oscar Franco, Magda Cepeda, Paul Rodríguez, Liliana Chicaiza, Giancarlo Buitrago, Nelson
Alvis-Guzmán , Maylen Rojas-Botero, Norman Maldonado, Jairo Restrepo, Manuel Fernández, Andrés Vecino, Laura Mora,
Julio Orozco-Africano, Juan-Camilo Vargas, Mario García, Pablo Patiño, Ángel Paternina, Juan-Manuel Anaya

que genera en usuarios y prestadores. En ese sentido, las rativas (código de gobierno y de buena conducta) a las
alertas deberían promover acciones preventivas con su- EPS de los regímenes contributivo y subsidiado, em-
ficiente anticipación, de forma tal que las EAPB -por el presas de medicina prepagada y servicios de ambulan-
bien de los usuarios- tengan capacidad de recuperación. cia prepagada (19,20). Esta es una excelente y sólida
normativa que cimentó los lineamientos básicos para
Igualmente, la SuperSalud debería poner en marcha, un mejor desempeño organizacional del sector asegu-
junto con el MinSalud, estrategias para evaluar los rador de salud en Colombia.
efectos del gasto en salud en la mejora de los resulta-
dos de los usuarios de los servicios de salud y, con ello, Discusión
evaluar la eficiencia en la asignación de recursos y en
la gestión del riesgo en salud por parte de las asegura- Se presentan en esta reflexión sugerencias para el for-
doras y de los prestadores en el SGSSS. Este objetivo talecimiento técnico de la SuperSalud como actor cla-
no se lograría solo con una “central de datos”, implica ve para la sostenibilidad futura del SGSSS. Para tal fin
el desarrollo de sistemas de información avanzados es conveniente revisar y poner en marcha las mejores
([Link]., técnicas de blockchain) y aplicaciones estadísticas prácticas sobre independencia técnica y administrativa
de inferencia causal, entre otras, para determinar este como ente de IVC. Aunque desde el 2018 se aumentó
tipo de relaciones. Los datos existen, pero este recurso el poder sancionatorio de la SuperSalud, es necesario
está actualmente subestimado y no se utiliza de mane- seguir robusteciendo una supervisión integral frente a
ra sistemática para orientar decisiones en materia de los diferentes actores que aseguran o prestan servicios
gasto y gestión de la salud. Es prioritario desarrollar de salud a toda la población del territorio colombiano,
las herramientas que permitan llevar a cabo este tipo además de favorecer la participación de los ciudada-
de estudios para lograr una aproximación técnica, ri- nos. En el ámbito financiero del SGSSS, especialmen-
gurosa y basada en datos del mundo real, en el ámbito te en lo relacionado con la cartera entre EPS e IPS,
regulatorio y de vigilancia, lo que redundaría en una el ente de IVC debe jugar un papel esencial, pues la
toma de decisiones basadas en evidencia transparente Circular 16 de 2016 solicita información financiera a
y metódica, en pro del bienestar y la salud de todos los los diferentes actores del sistema (17).
usuarios del SGSSS.
Los enfoques técnicos-científicos cuantitativos como
Este tipo de aproximaciones de frontera del cono- los cualitativos son pilares fundamentales para que la
cimiento en analítica en salud ya se han aplicado en SuperSalud ejerza su función como garante del dere-
Colombia. Tal es el caso de geovisor de vulnerabilidad cho a la salud. El uso eficiente de los sistemas de in-
a nivel de manzana ([Link] formación facilitará la implementación de políticas de
sor-vulnerabilidad/), construido durante la pandemia, Estado, de largo plazo, basadas en la evidencia, con un
y en el que se aplicaron métodos de machine learning y positivo impacto social sobre la gestión y planificación
big data para la toma decisiones por parte del gobierno, de los servicios en salud, en favor de la salud de todos
gobernaciones y alcaldías, entre otros organismos (18). los habitantes del territorio colombiano.

Finalmente, es primordial hacer seguimiento a la apli-

Conflicto de interés
cación de las Circulares 07 de 2017 y 04 de 2018 de la
SuperSalud, cuyos objetivos eran dar las instrucciones
Los autores declaran no tener ningún conflicto de in-
generales para implementar mejores prácticas corpo-
terés.

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 El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud)
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ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 433-439 • Julio - Septiembre 2022 439

 Carta al Editor
Alfonso Palmieri, Adriana Palmieri, Adriana Hernández y Andrés González

VISIÓN DEL CIRUJANO EN LA COLECISTITIS AGUDA

ACALCULOSA Y COVD-19 (ENFERMEDAD POR SARS-CoV-2)

Alfonso Palmieri Luna1, Adriana María Palmieri Hernandez2, Luz Adriana Hernández Amín3, Jaime Andrés
González-Vega4

Hemos leído con gran interés el reporte de caso des- La relación COVID-19 y CAA se torna desafortuna-
crito por Pérez-Murcia y Amado (1) en relación con damente en reto diagnóstico y terapéutico; evaluar el
una de las manifestaciones gastrointestinales poco fre- dolor abdominal bizarro debido a presentaciones in-
cuentes relacionadas con infección por SARS-CoV-2 sidiosas y dificultad de obtención de los síntomas y
llamada Colecistitis Aguda Acalculosa (CAA), incor- signo de Murphy, afligidos por la viremia, tormentas
porándose a los múltiples nuevos reportes donde se de citoquinas, malas condiciones generales e inestabi-
enlazan estas patologías. lidad hemodinámica, nos obliga a tener alta sospecha
clínica para evitar el diagnóstico tardío e incremento
En la visión del cirujano general, la CAA comúnmen- de la morbimortalidad (1,2).
te se relaciona con pacientes diabéticos, inmunodepri-
midos, con lupus, internados en UCI y menos frecuen- Entonces, ¿cuál sería el tratamiento indicado para re-
temente como dengue, bacteremias por Salmonella solver la CAA? Lo ideal sería la antibioticoterapia de
tiphy y Estafilococo, entre otros, que podrían colonizar amplio espectro, cubriendo gérmenes Gram negativos
la vesícula biliar (2). y anaerobios. Así mismo, dependiendo del tiempo de
evolución de la enfermedad y de la inestabilidad he-
Durante la pandemia por SARS-CoV-2 han aumenta- modinámica, se va a preferir el manejo conservador
do los reportes de CAA, aislando el virus en las heces, sobre el quirúrgico, sin embargo, cabe aclarar que no
duodeno, intestino delgado y colon, ante la posibili- intenta suplir la colecistectomía cuando se sospechan
dad de convertirse la vesícula biliar en un reservorio colecciones perivesiculares, y en caso de no mejoría
de SARS-CoV-2. La incertidumbre sobre si a futuro de los síntomas, recomendamos optar por el drenaje
se podrán realizar cultivos rutinarios del jugo biliar percutáneo (colecistostomía guiada ecográficamente),
con RT-PCR se mantiene, aunque ya se han mostrado drenaje endoscópico transpapilar y transmural o en
ejemplos de su imposibilidad. (2). otros la colecistectomía laparoscópica o abierta, acor-
de con la experiencia del cirujano (2-5).

1 Médico, especialista en Cirugía General y Laparoscopia, miembro de Asociación Colombiana de Cirugía (ACC), Federación Latino
Americana de Cirugía (FELAC). Docente de cátedra, asignatura Salud del Adulto II, Programa de Medicina, Universidad de Sucre,
Sincelejo, Colombia.
2 Estudiante de 9° semestre programa de Medicina, Universidad del Norte, Barranquilla, Atlántico, Colombia.
3 Enfermera, Magister Enfermería, Especialista en Salud Ocupacional y Auditoría en Salud: Coordinadora de la relación docencia-
servicio, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Sucre, Sincelejo, Colombia.
4 Médico Interno, Universidad de Sucre, Clínica Santa María, Sincelejo, Colombia.

440 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 440-441 • Julio - Septiembre 2022

 Visión del cirujano en la colecistitis aguda acalculosa y COVD-19 (enfermedad por SARS-CoV-2)

Ahora, en el caso de pacientes contagiados por SARS- Hernández EF, Gomez-Rincón GA. Severidad de la
CoV-2, tener en cuenta la posición prono del pacien- colecistitis aguda en tiempos de COVID-19: ¿mito o
realidad? Rev Colomb Cirugía. 2022;37(2):206-13. DOI:
te, estabilizar tormenta de citoquinas y, siguiendo las 10.30944/20117582.1122
guías de severidad Tokio 18, escala de severidad de 4. Torregrosa Almonacid L, Prieto Ortiz RG, Cabrera-
Parkland y de la Asociación Colombiana de Cirugía, Vargas LF, Ordoñez Mosquera Juliana María JM, Sán-
chez Cortés EF, Rodríguez Vargas CM, et al. Reco-
si no hay mejoría clínica y persiste vesícula biliar pal-
mendaciones generales para los Servicios de Cirugía
pable, febril, imagenología con perforación contenida, en Colombia durante la pandemia COVID-19 (SARS-
se prefiere la colecistectomía abierta hasta aclarar con CoV-2). Rev Colomb Cirugía. 2020;35(2):265-81. DOI:
más estudios los efectos secundarios de los aerosoles 10.30944/20117582.633
5. Soria Aledo V, Galindo Iñíguez L, Flores Funes D, Ca-
expedidos por el electro-bisturí en la vía laparoscópica,
rrasco Prats M, Aguayo Albasini JL. Is cholecystectomy
no sea que estos sean fuente de contagio al personal the treatment of choice for acute acalculous cholecys-
sanitario.(3-5) titis? A systematic review of the literature. Rev Espa-
ñola Enfermedades Dig. 2017;109(10):708-18. DOI:
10.17235/reed.2017.4902/2017
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10.19080/ARGH.2020.16.555936
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ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 440-441 • Julio - Septiembre 2022 441

 DE LA ACADEMIA
Gabriel Carrasquilla Gutiérrez

PRONUNCIAMIENTOS DE LA ACADEMIA NACIONAL DE

MEDICINA

Gabriel Carrasquilla Gutiérrez1

«La Academia es más que un espacio sabio, intelectual y eru- el sector salud. En su mayoría, las comisiones abordan
dito; es un núcleo ético superior, un centro de pensamiento, de temas que trascienden al nivel nacional.
ideas, de crecimiento intelectual, de análisis»2
[Link] La Academia de Medicina por su carácter de asesor
del gobierno y, de acuerdo con la Resolución 1241 del
De acuerdo con la Ley 71 de 1890 y la Ley 2 de 1979, 29 de abril de 1958 emanada por el Ministerio de Jus-
la Academia Nacional de Medicina es consultora del ticia, tiene como misión “contribuir al estudio y progreso
gobierno nacional en salud pública y educación mé- de la medicina, de la educación médica y la investigación,
dica. Y, de acuerdo con su reglamento, la Academia auspiciar el adelanto de las ciencias afines y las tecnologías
cuenta con 12 comisiones que asesoran a la Junta Di- complementarias, y propender por la ética, el buen ejercicio
rectiva en lo correspondiente a los temas que le han profesional...”
sido asignados a cada una. La comisión de Educa-
ción Médica y Talento Humano en Salud -por ejem- En el curso del último año, la Academia ha realizado
plo- debe estudiar, analizar y evaluar el estado de la varios pronunciamientos de especial relevancia para el
educación médica en el país y propender por su cali- país, que se publican en este número de MEDICINA
dad y desarrollo, así como evaluar las condiciones y y tienen que ver con su misión “la Academia intervendrá
necesidades del talento humano en salud; la de Ética activamente en el estudio, presentación, discusión de las po-
Médica estudia los asuntos que sobre la materia se pre- líticas relacionadas con los campos de la salud, la educación
senten a consideración de la Academia y las que por médica, la investigación…”
su propia iniciativa deban ser sometidas a análisis por
la Institución. La de Ciencia, Tecnología e Innovación La Academia lideró en el año 2013 y en coordinación
en Salud debe proponer, promover, asesorar e incluso con la Federación Médica Colombiana, ASMEDAS,
desarrollar, en los casos que se requiera, proyectos de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas
investigación en salud. La comisión de Salud tiene a su (ACSC), el Colegio Médico Colombiano (CMC) y la
cargo responder las consultas que los poderes ejecuti- Asociación Nacional de Internos y Residentes (ANIR)
vo, legislativo y judicial, y los particulares, formulen a la propuesta ante el Congreso de la hoy promulgada
la Academia; generar espacios de diálogo y discusión Ley Estatutaria 1751 de 2015. La Academia, en con-
para iniciativas de proyectos de ley y de reformas para junto con estas organizaciones, propuso al Ministerio

1 Vicepresidente, Academia Nacional de Medicina.

2 Hernández Sáenz A. La Academia antes de la Academia. En: de Francisco Zea A., ed. Academia Nacional de Medicina: Páginas
de su Historia. Libro del Bicentenario. 1ra ed. Bogotá: Academia Nacional de Medicina; 2010. p. 23.

442 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 442-443 • Julio - Septiembre 2022

 Pronunciamientos de la Academia Nacional de Medicina

de Salud y Protección Social 89 Recomendaciones para de la Asociación Médica Mundial sobre el juramento
implementar la Ley Estatutaria. No obstante, la ley hipocrático, ameritan su actualización.
no se ha desarrollado y, por ello, con la participación
de estas mismas organizaciones, exceptuando ANIR, La Comisión de Ética Médica de la Academia reali-
pero incluyendo a la Asociación de Profesiones de la zó una extensa revisión a nivel nacional y global so-
Salud (ASOSALUD), los Colegios Médicos de Cun- bre la legislación de la despenalización del aborto o
dinamarca y de Bogotá, la Sociedad Colombiana de interrupción voluntaria del embrazo, haciendo consi-
Anestesiología y Reanimación (SCARE) y la Fede- deraciones éticas, médicas y científicas. Teniendo una
ración Colombiana de Sindicatos Médicos (FECOL- perspectiva integral de salud materno-infantil generó
MED) hemos propuesto 14 Acuerdos Fundamentales, un documento que la Junta Directiva sometió a con-
que son los mínimos requerimientos para dar cumpli- sideración de los miembros de la Academia. Después
miento al derecho fundamental a la salud, principal de un profundo análisis, se realizó el pronunciamien-
base de la Ley 1751. Estos Acuerdos Fundamentales fue- to de la Academia, que se presenta en este número.
ron presentados al Congreso en la legislatura pasada, a También realizó una revisión sobre las sentencias de la
la actual Comisión Séptima del Senado, al presidente Corte Constitucional acerca del derecho a morir dig-
del Congreso de la República, al Gobierno Nacional y namente, la eutanasia y el suicidio médicamente asis-
a los candidatos presidenciales en el curso del proceso tido. Igualmente, se elaboró un pronunciamiento sobre
electoral colombiano en el primer semestre de 2022. este delicado tema, que publicamos en este número.

Este número de MEDICINA presenta también el pro- La Academia continuará, según su misión, cumplien-
yecto de ley enviado al Congreso de la República, desa- do su compromiso con la salud y su deber con el país,
rrollado en conjunto con el Tribunal Nacional de Ética realizando pronunciamientos para dar orientación,
Médica para actualizar la Ley 23 de 1981, conocida proponiendo ajustes, liderando análisis y abriendo es-
como Ley de Ética Médica. Esta Ley fue aprobada antes pacios de concertación sobre temas que contribuyan
de la Constitución de 1991 y la Academia ha conside- en el desarrollo de políticas y en la generación de co-
rado que, después de haber transcurrido casi cuarenta nocimiento, con el más alto rigor ético para alcanzar el
años desde su aprobación, los desarrollos constitucio- derecho fundamental a la salud de todos los residentes
nales y los pronunciamientos internacionales como el en Colombia, según la Ley Estatutaria de Salud.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 442-443 • Julio - Septiembre 2022 443

 DE LA ACADEMIA
Acuerdos fundamentales de los aspectos que, como mínimo, deberá contener
el desarrollo integral de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015

ACUERDOS FUNDAMENTALES
Aspectos mínimos que debe contener el desarrollo integral de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015.

RESUMEN EJECUTIVO

INTRODUCCIÓN 2. REDEFINIR EL SISTEMA DE SALUD

La Ley Estatutaria en Salud (LES) de 2015 constituye Los Artículos 3° y 4° de la LES indican que el Siste-
uno de los adelantos más significativos para la salud ma de Salud incluye todo lo que el Estado disponga para la
en Colombia. No obstante, a más de seis años de su garantía del derecho humano fundamental a la salud. Entre
aprobación, el goce efectivo del derecho fundamental otros, el Sistema de Salud incluye el SGSSS, los Re-
a la salud no es una realidad en el país. gímenes Especiales, los no afiliados y los migrantes.
También debe incluir los accidentes laborales y enfer-
Las organizaciones firmantes del sector salud presen- medad profesional (ARL) y los accidentes de tránsito
tan a consideración del Gobierno Nacional, del Con- (SOAT, en lo que a la atención de salud se refiere).
greso de la República y de la opinión general, unos
ACUERDOS FUNDAMENTALES, de lo que consi- 3. DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD
deran esencial para el pleno desarrollo de la Ley Esta-
tutaria 1751 de 2015. “Comprende el acceso a los servicios de salud de manera opor-
tuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejora-
1. PROPÓSITO miento y la promoción de la salud…” (Artículo 2 LES).

Desarrollar plenamente la Ley Estatutaria en Salud “…. en ninguna circunstancia, autoridad alguna de natu-
1751 de 2015. raleza administrativa, legislativa o judicial, podrá invocar la
sostenibilidad fiscal para menoscabar los derechos fundamen-

444 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 444-446 • Julio - Septiembre 2022

 Acuerdos fundamentales de los aspectos que, como mínimo, deberá contener
el desarrollo integral de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015

tales, restringir su alcance o negar su protección efectiva”. Las redes actuarán con recursos públicos derivados de
(Sentencia C-313 de 2014). los aportes, las cotizaciones y los impuestos naciona-
les, contarán con equipos multi e interdisciplinarios y
4. RECTORÍA DEL SISTEMA DE SALUD - se tendrá un sistema único de información en salud
CONSEJO NACIONAL DE SALUD (CNS) (artículo 19 de LES).

Crear un organismo de dirección del Sistema de Salud, 8. FORTALECIMIENTO GENERAL DE LA RED

adscrito al Ministerio de Salud y Protección Social PÚBLICA DE SERVICIOS
(MSPS), con representación institucional del orden
nacional de todos los actores de la salud y entidades Para avanzar en la aplicación del derecho a la salud,
gubernamentales con las competencias necesarias se requiere de una red pública fortalecida, financiada
para adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la con recursos públicos del orden nacional, distrital, de-
reducción de las desigualdades de los determinantes partamental y municipal. Son necesarios los subsidios
sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del de oferta (recursos públicos) para los hospitales en mo-
derecho a la salud (artículo 9 de la LES). Así mismo, delos de atención diferenciados (artículo 24 de LES).
se crearán Consejos Territoriales en Salud.
9. AUTONOMÍA DE LOS PROFESIONALES DE
5. PRESTACIONES EN SALUD LA SALUD

El Sistema de Salud tendrá cobertura de prestaciones im- De acuerdo con al artículo 17 de la LES, el Sistema
plícitas, con exclusiones explícitas, según lo establece el de Salud garantizará “la autonomía de los profesionales de
artículo 15 de la LES. la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y trata-
miento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía
6. ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD (APS) será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la
ética, la racionalidad y la evidencia científica”.
El desarrollo de la Atención Primaria Integral de Sa-
lud -APIS reconocida en la LES, incluye: La partici- 10. CONDICIONES LABORALES EN EL SECTOR
pación social y comunitaria (artículo 12 de la LES),
El impacto positivo de los determinantes sociales de En cumplimiento de los artículos 25 y 53 de la C. P. y
la salud (artículo 9° de la LES), la Salud en todas las el artículo 18 de la LES las condiciones laborales del
políticas y La promoción de la salud y la prevención personal sanitario garantizarán estabilidad, seguridad y
de la enfermedad sobre una concepción integral de la continuidad laboral, así como actualización continua.
salud (artículo 15).
El Gobierno Nacional presentará al Congreso un pro-
7. MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD - REDES yecto de Ley que establezca un Estatuto de Personal
INTEGRALES DE SALUD para Trabajadores de la Salud, el cual será concertado
con el sector.
Redes Integrales de Servicios de Salud. Deben tener
capacidad resolutiva para todas las necesidades de 11. ASPECTOS FINANCIEROS
atención de la población (artículo 13 de la LES).
La vida y la salud de los colombianos son bienes pú-
blicos meritorios; por tanto, deberán prevalecer por

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 444-446 • Julio - Septiembre 2022 445

Acuerdos fundamentales de los aspectos que, como mínimo, deberá contener
el desarrollo integral de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015

encima de cualquier interés comercial o de mercado; activos” (Artículo 23 de LES). Impulsar y promover
por tanto, en el Sistema de Salud no deberá haber in- alianzas y mecanismos de producción nacional de va-
termediación financiera. cunas, de medicamentos e insumos y productos bási-
cos en salud, declararlos exentos de IVA y considerar-
Se propone: Fortalecimiento de la ADRES como un los como bienes meritorios en la salud pública.
Fondo Público, único, recaudador y pagador a través
de giros directos a los prestadores de los servicios, 14. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
Manual Tarifario Único y Nuevas fuentes de recur- SALUD
sos como impuestos generales y regalías; impuestos a
bienes y actividades de riesgo y generadores del daño Además del cumplimiento de las normas legales exis-
a la salud, como cigarrillos, vapeadores, bebidas azu- tentes, la Superintendencia Nacional de Salud deberá
caradas, alcohol, comida chatarra, minerías-polución, tener la capacidad de vigilar y sancionar a las entida-
fracking (de aprobarse). des que no cumplan o violen lo que se establezca en el
estatuto de personal de salud.
12. MEDIDAS CONTRA LA CORRUPCIÓN
La superintendencia deberá delegar funciones de ins-
En primera medida, debemos exhortar el cumplimien- pección y vigilancia a las entidades territoriales capa-
to de las políticas anticorrupción existentes. citadas para hacerlo según criterios que establezca el
Consejo Nacional de Salud.
Sistema de Información Único como lo define la LES
(artículo 19), para generar trasparencia en el Sistema Academia Nacional de Medicina - ANM
de Salud. Federación Médica Colombiana - FMC
Colegio Médico Colombiano - CMC
Limitar el ejercicio de cargos públicos por favores po- Asociación Colombiana de Sociedades Científicas -
líticos y reformas estructurales como: pago directo a ACSC
las redes integrales de servicios de salud, gobernanza Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá - CMCB
descentralizada, con participación comunitaria direc- Asmedas Cundinamarca
ta, tarifas reguladas, repetir contra los funcionarios Asociación Nacional de Profesiones de la Salud -
cuando sea demostrada su responsabilidad fiscal. ASSOSALUD
Sociedad Colombiana de Anestesia y Reanimación -
13. POLÍTICA FARMACÉUTICA SCARE
Federación Colombiana de Sindicatos Médicos -
“El Gobierno Nacional, por intermedio del Ministerio de FECOLMED
Salud y Protección Social, estará a cargo de regular los pre-
cios de los medicamentos a nivel nacional para los principios Bogotá DC, Diciembre 03 de 2021

446 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 444-446 • Julio - Septiembre 2022

 DE LA ACADEMIA
Declaración de la Academia Nacional de Medicina respecto a la despenalización del aborto

DESPENALIZACIÓN DEL ABORTO

Declaración de la Academia Nacional de Medicina

Bogotá D.C., marzo 10 de 2022 según lo definido por la Organización Mundial de la

Salud y la Federación Internacional de Ginecología y
La Academia Nacional de Medicina (ANM), organis- Obstetricia. Más allá de este límite, técnicamente debe
mo consultor y asesor del Gobierno, se pronuncia de hablarse de parto inmaduro, de parto prematuro o de
manera pública sobre el tema del aborto consentido parto a término cuando alcanza las 40 semanas de ges-
recientemente despenalizado por la Honorable Corte tación. Téngase en cuenta, además, que para algunos
Constitucional hasta la semana 24 de gestación (Sen- el estatus moral del fruto de la concepción es progresi-
tencia C-055 de 2022), por cuanto dicha disposición vo de acuerdo con su desarrollo biológico.
compromete en grado sumo a los médicos y al Sistema
de Salud. Una sentencia posterior a la de 2006 de la Corte Cons-
titucional (SU-096 de 2018), refiriéndose a las tres cau-
El aborto consentido conlleva connotaciones sani- sales conocidas, no habla del aborto sino de “interrup-
tarias que tienen delicadas implicaciones de carácter ción voluntaria del embarazo”, pero sin establecer límites
ético y técnico cuando lo ejecuta un médico. De ahí de tiempo al procedimiento. Es decir, para los médicos
que la Academia Nacional de Medicina se manifieste se mantienen vigentes los conflictos éticos y técnicos
emitiendo un concepto que considera ponderado, im- cuando se trata de una gestación avanzada, con feto
parcial, ético, y a la vez científico, tratándose de una vivo, sano, que responde al dolor, que tiene expresión
corporación pluralista y respetuosa del pensamiento facial, que es capaz de escuchar, bostezar y patear, y
de cada uno de sus miembros. que posee los reflejos de prensión y succión. La inte-
rrupción del embarazo en esta circunstancia obligaría
Vale la pena recordar que, en su momento, la ANM a paralizar farmacológicamente el corazón fetal, lo
fue consultada previamente por la Corte Constitucio- que equivale a provocar la muerte de un ser que podría
nal respecto a la sentencia C-355 de 2006. Entonces vivir independiente de la madre con adecuada asisten-
la Academia consideró que, desde los puntos de vista cia médica.
médico y ético, las tres circunstancias despenalizadas
justificaban la práctica de la interrupción del emba- El 21 de febrero de 2022, la Honorable Corte Constitu-
razo. Sin embargo, la Corte en esa sentencia, inade- cional dio vía libre a la interrupción voluntaria del em-
cuadamente le dio el calificativo de aborto a la inte- barazo hasta la semana 24 de gestación; vale decir, que
rrupción de la gestación en cualquier momento de su de ahora en adelante el único requisito para que esta se
desarrollo, lo que ha producido serios conflictos éticos lleve a cabo, es la solicitud de la mujer interesada. En
y técnicos a los médicos, pues desde el punto de vis- esta ocasión, la ANM no fue consultada. Tratándose
ta científico, “aborto” es la interrupción del embarazo de un hecho cumplido, la Academia se siente obliga-
cuando el feto aún no es viable fuera del vientre ma- da a hacer algunas recomendaciones encaminadas a la
terno. La viabilidad fetal se alcanza cuando se supera atención integral de la salud del binomio madre-hijo,
la semana 22 de gestación o los 500 gramos de peso, cuando enfrentan el dilema de la interrupción volunta-

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 447-448 • Julio - Septiembre 2022 447

Declaración de la Academia Nacional de Medicina respecto a la despenalización del aborto

ria del embarazo, y a orientar a los médicos que estén el aborto hasta la semana 24 de gestación, la ANM
de acuerdo con el mandato de la Corte. hubiera encontrado conveniente la medida, si la fecha
límite para autorizar el procedimiento no hubiera so-
La ANM recomienda desarrollar políticas de Salud brepasado la semana 14 de gestación.
Pública que favorezcan la prevención de embarazos no
deseados, mediante programas de educación sexual, En ninguna circunstancia el médico podrá ser obli-
fácil acceso y disponibilidad de métodos anticoncep- gado a actuar como agente causal del aborto y, para
tivos. El Sistema de Salud debe disponer de rutas de este efecto siempre será respetada la objeción de con-
atención preferencial que incluyan consulta precon- ciencia. La ANM encuentra pertinente recomendar a
cepcional, planificación familiar, atención prenatal los médicos que tengan en cuenta lo establecido en el
temprana e información sobre el derecho de la mujer artículo 17 de la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de
para la interrupción voluntaria del embarazo según lo Salud), que establece:
previsto en las Sentencias de la Corte. También debe
brindar asesoría psicológica previa y posterior a la in- “Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud
terrupción del embarazo; así como se debe informar para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de
sobre la existencia de alternativas que brinden la posi- los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejer-
bilidad de preservar la gestación y asumir la crianza o cida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la
dar en adopción al recién nacido. racionalidad y la evidencia científica”.

La facultad de la mujer de tomar una decisión libre y La Academia Nacional de Medicina, una vez conoz-
voluntaria debe contar con el consentimiento informa- ca el texto final de la Sentencia C-055 de 2022 y de
do, es decir que el médico está obligado a informarle acuerdo con el exhorto que ha hecho la Corte Cons-
de manera amplia, veraz, oportuna y comprensible, titucional al Legislativo y al Gobierno sobre la necesi-
todo lo relacionado con el procedimiento a realizar dad de tener una normatividad clara sobre el aborto, se
y los riesgos inherentes al mismo. Además, la inte- propone elaborar un documento que sea la base para
resada será advertida sobre la posibilidad de revocar un proyecto de ley que sea discutido ampliamente en
libremente su consentimiento en cualquier momento. el Congreso de la República en la próxima legislatu-
La orientación y asesoría no deberá imponer valores ra, que permita despenalizar el aborto dentro de un
o creencias, juzgar o intentar convencer a la gestante marco de respeto por la vida humana, y los derechos y
para inclinar su decisión en uno u otro sentido. deberes de los diferentes actores involucrados en esta
trascendental decisión.
Cuando se trate de la interrupción voluntaria del em-
barazo de menores de 14 años o personas con capaci- Junta Directiva
dad mental disminuida, será preciso, además de la ma- Academia Nacional de Medicina
nifestación de su voluntad, el consentimiento expreso Germán Gamarra Hernández
de sus representantes legales. Presidente

Respecto a la reciente determinación de la Honorable

Corte Constitucional de despenalizar sin restricciones

448 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 447-448 • Julio - Septiembre 2022

 DE LA ACADEMIA
La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

LA MUERTE ANTICIPADA
En el marco del derecho a morir dignamente

1. INTRODUCCIÓN por la dignidad humana no puede obligarse a una persona a

seguir viviendo cuando padece una enfermedad grave e incu-
En Colombia, con la promulgación de la Constitu- rable que le produce intensos sufrimientos, y ha adoptado (el
ción Política de 1991 y la creación de la Corte Cons- paciente) la decisión autónoma de terminar su existencia ante
titucional, se ha dado paso a derechos fundamentales condiciones que considera incompatibles con su concepción de
emergentes, entre ellos el de la salud, con la Sentencia una vida digna”.
T-780 (M. P. Manuel José Cepeda Espinosa), la des-
penalización del aborto con la Sentencia C-355 de Más recientemente, en mayo 12 de 2022, la Corte expi-
2006 (M. P. Jaime Araújo Rentería y Clara Inés Var- dió la Sentencia C-164, en virtud de la cual se declaró
gas Hernández) y, desde 1997, con la Sentencia C-239 la exequibilidad condicionada del artículo 107 de la
(M. P. Carlos Gaviria Díaz), la eutanasia, con todas Ley 599 de 2000 (Código Penal), con la que se despe-
sus profundas connotaciones médicas, sociales, políti- naliza en Colombia el suicidio médicamente asistido
cas, religiosas, jurídicas, éticas y morales. En esta sen- (SMA) en el marco del derecho a morir dignamente
tencia, se exhortó al Congreso para que, en ejercicio (DMD).
de su potestad legislativa, avanzara en la protección
del derecho fundamental a morir dignamente, lo cual El avance del conocimiento científico, técnico y tecno-
no ha sucedido a pesar de varios intentos fallidos. La lógico, ha generado aumento de la esperanza de vida
Corte ha insistido en su exhorto y ha proferido varias y, consecuentemente, incremento del número de per-
sentencias y órdenes en este tema, entre ellas, la T-970 sonas que alcanzan edades muy avanzadas, por lo que
de 2014 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva1), T-423 de pueden padecer enfermedades degenerativas o intrata-
2017 (MP. Iván Humberto Escrucería Mayolo2), T-544 bles que se acompañan de intenso dolor y sufrimiento.
de 2017 (MP. Gloria Stella Ortiz Delgado3), T-721 de
2017 (MP. Antonio José Lizarazo Ocampo4), T-060 de La Academia Nacional de Medicina, como entidad
2020 (MP. Alberto Rojas Ríos5) y la Sentencia C-233 asesora del Gobierno Nacional en materia de salud
de 2021 (M.P. Diana Fajardo Rivera). pública y de educación médica y considerando los de-
beres más tradicionales del médico y de los fines más
En esta última, la Corte afirmó en el comunicado de antiguos de la medicina, como son: “Cuidar la salud del
prensa No. 27 de julio de 20216: “En el marco del respeto

1 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: [Link]

2 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: [Link]
3 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: [Link]
4 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: [Link]
5 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: [Link]
6 Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-233/21. M.P. Diana Fajardo Rivera Consultar en: Comunicado 27 - Julio 22 de
[Link] ([Link])

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022 449

La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

paciente y aliviar su sufrimiento” y, recordando que: “El distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, ra-
médico pocas veces cura, algunas veces mejora, pero siempre cial, político y religioso. El respeto por la vida y los fueros
debe consolar y aliviar el sufrimiento” ha decidido abor- de la persona humana constituyen su esencia espiritual.
dar el tema desde un punto de vista ético y de salud Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicacio-
pública, a manera de orientación para quienes deben nes humanísticas que le son inherentes” (resaltado fuera de
acometer la atención de tan controvertido servicio. texto).

La Academia acata las disposiciones legales vigentes 3. “Tanto en la sencilla investigación científica antes seña-
proferidas en los fallos de la Honorable Corte Cons- lada como en las que se lleve a cabo con fines específicos y
titucional, sin dejar de señalar que al ser el médico el propósitos deliberados, por más compleja que ella sea, el mé-
profesional comprometido en la ejecución de la euta- dico se ajustará a los principios metodológicos y éticos que
nasia, para este profesional tal circunstancia entraña salvaguardan los intereses de la ciencia y los derechos de la
un gran conflicto ético, moral y de conciencia, que en persona, protegiéndola del sufrimiento y manteniendo incó-
Colombia se suma a los derechos emergentes con pro- lume su integridad”.
tección en el bloque de constitucionalidad.
En el artículo 2º, en el cual se adoptan los términos
2. MARCO ÉTICO contenidos en el juramento aprobado por la Conven-
ción de Ginebra de la Asociación Médica Mundial,
“Ninguna otra profesión desde la antigüedad se ha ocupado con la adición consagrada en el texto de la Ley 23 de
con tanta intensidad de su identidad moral como los médicos. 1981, el médico en Colombia deberá conocer y jurar
Nadie como ellos ha sabido compaginar el cultivo de su arte cumplir con lealtad y honor el siguiente Juramento
o de su ciencia con lo que me gusta llamar el cultivo de la Médico:
conciencia”7.
“Velar con sumo interés y respeto por la vida humana,
En Colombia, desde el punto de vista ético, los médi- desde el momento de la concepción y, aun bajo amenaza,
cos estamos regulados por la LEY 23 DE 1981. “Por la no emplear mis conocimientos médicos para contravenir
cual se dictan normas en materia de ética médica”. las leyes humanas” (resaltado fuera del texto original)
(…)
Esta Ley, en el artículo 1°, en la declaración de prin-
cipios que constituyen el fundamento esencial para el “Artículo 13. El médico usará los métodos y medicamentos
desarrollo de las normas sobre Ética Médica, estable- a su disposición o alcance, mientras subsista la esperanza de
ce: 1. aliviar o curar la enfermedad. Cuando exista diagnóstico de
muerte cerebral, no es su obligación mantener el funcionamien-
“La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de to de otros órganos o aparatos por medios artificiales” (…)
la salud del hombre y propender por la prevención de las en-
fermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el “Artículo 17. La cronicidad o incurabilidad de la enfermedad
mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin no constituye motivo para que el médico prive de asistencia a
un paciente” (…)

7 Prat, Enrique H. Conferencia de clausura del Máster en Bioética, Pamplona, 23-V-2009.

450 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022

 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

“Artículo 54. El médico se atendrá a las disposiciones legales ética y moral, basada en el respeto por la vida y en la
vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación prioridad de no causar daño físico o moral y, al mismo
Médica Mundial, con relación a los siguientes temas: tiempo, procurar bienestar y alivio del sufrimiento.

1. Investigación biomédica en general. Visto lo anterior, señala el Profesor Fernando Sánchez

Torres8: “… es fácil deducir que los códigos de moral mé-
2. Investigación terapéutica en humanos; aplicación de nue- dica apuntan a tutelar los dos bienes más preciados del ser
vas tecnologías, tanto con fines de diagnóstico, tales como humano, como son su vida y su salud, bienes sin los cuales
biopsias cerebrales, o bien con fines terapéuticos, como es el el individuo jamás podrá alcanzar su autorrealización. Pero
caso de algunos tipos de cirugía cardiovascular y psico-ciru- además de bienes, una y otra poseen características que las
gía y experimentación en siquiatría y sicología médica y uti- hacen dignas de mayor reconocimiento. En efecto, siendo el
lización de placebos. hombre el bien mayor de la naturaleza, sirve de vehículo a
valores morales, entre los cuales la vida y la salud ocupan
3. Trasplante de órganos; organización y funcionamiento de lugar preeminente en la escala jerárquica”. (…)
bancos de órganos y tejidos, producción, utilización y proce-
samiento de sangre, plasma y otros tejidos. Más adelante continua: “… el Juramento Hipocrático,
moral objetiva o tabla de ley para los médicos del mundo
4. Diagnóstico de muerte y práctica de necropsias. occidental, se sustenta en principios beneficentistas, con un
gran componente paternalista, el cual se ha prestado para que
5. Planificación familiar. algunas corrientes filosóficas modernas lo encuentren incon-
veniente, dado que suele reñir con el principio de autonomía,
6. Aborto. base esencial de la nueva moral. En virtud de la tendencia
autonomista, el médico dejó de ser el padre solícito que ca-
7. Inseminación artificial. racterizó al curador de antaño, para darle paso al derecho
moral y legal que asiste a toda persona -en nuestro caso a
8. Esterilización humana y cambio de sexo. los pacientes- para tomar sus propias determinaciones en
relación con sus propios bienes e intereses. Desde la época de
9. Los demás temas de que se ocupen las disposiciones legales Immanuel Kant se acepta que el principio de autonomía es
vigentes sobre la materia o las recomendaciones de las Asam- un principio moral básico; sin embargo, solo fue a partir de la
bleas de la Asociación Médica Mundial. década de los años 70 -del siglo pasado- cuando se les con-
cedió a los pacientes el derecho a tomar sus propias decisiones,
Parágrafo primero. En caso de conflicto entre los principios o a dejar de ser incompetentes mentales y convertirse en sujetos
recomendaciones adoptadas por la Asociación Médica Mun- activos durante el proceso de enfermedad; en otros términos,
dial, y las disposiciones legales vigentes, se aplicarán las de la a autorregularse frente a lo que su médico les proponga en
legislación colombiana” (resaltado propio). relación con su salud y su vida. Fue entonces cuando adquirió
carta de ciudadanía la figura del consentimiento informado,
La Ley 23 de 1981, preserva la vigencia de los princi- de suma importancia legal y moral en el ejercicio actual de la
pios del Juramento Hipocrático y su fundamentación medicina…” (…)

8 Sánchez Torres, Fernando. DMD. La Ética Médica frente a la Muerte. Cartilla. Biblioteca ANM. 1997.

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

Ciertamente, en la actualidad, con la práctica médica Dignidad humana. La Corte Constitucional expresa en
centrada en el paciente, el respeto por su autonomía es la Sentencia C-233/21 (M.P. Diana Fajardo Rivera10):
un derecho inherente del enfermo y la obtención del “En los primeros pronunciamientos de la Corte Constitucio-
consentimiento informado se ha transformado en una nal, las alusiones a la dignidad humana se remontaban a la
obligación ética y profesional. Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano de
la Revolución Francesa de 1789; y, poco después se cifraban
Principio de autonomía del paciente. El principio de au- en alusiones a dos mandatos de la moral crítica kantiana: la
tonomía se entiende como la capacidad de autodeter- autonomía del ser humano, como agente capaz de un razona-
minación acorde a la razón, como la facultad de deci- miento que orienta su voluntad de acuerdo con una ley moral
dir sin coerción alguna9. universal, producto de su reflexión moral, y la prohibición de
hacer del ser humano un mero instrumento para otros fines,
Alude al derecho del paciente de decidir por sí mismo pues su dignidad lo convierte en un fin en sí mismo”.
sobre los actos médicos que se le practicarán en razón
a su patología y que afectan de manera directa o indi- “Bajo esa perspectiva, el contenido mínimo de la dignidad
recta su salud, su integridad y su vida. humana se cifra en dos grades aristas. Primero, la dignidad
en tanto valor intrínseco hace referencia al elemento ontoló-
La bioética ha concebido la ética médica a partir de gico de la dignidad humana vinculada a la naturaleza del
cuatro principios fundamentales: los principios de au- ser. De allí se predica el conjunto de características que le son
tonomía, de beneficencia, de no maleficencia y el prin- inherentes y comunes a todos los seres humanos y que les otor-
cipio de justicia. Lo nuevo en esta concepción, en con- gan un estatus especial en el mundo…”
traste con la tradición hipocrática, es la vigorización
del principio de autonomía, que es considerado como “Segundo, la autonomía, concebida como elemento ético de
el más importante de los cuatro, aunque su interpreta- la dignidad humana, fundamenta el libre arbitrio de los indi-
ción debe ser de manera armónica, sin privilegiar algu- viduos que nos permite buscar aquello que podemos entender
no de ellos sobre los demás. cómo vivir bien; aspirar a una vida buena. La autodetermi-
nación es la pieza fundamental de esta dimensión. Una per-
En el pensamiento hipocrático tradicional no se expre- sona es autónoma cuando puede definir las reglas que han de
sa el principio de autonomía, pero esta ética secular regir su forma de vivir y obrar conforme a ellas”.
está soportada en el respeto a la dignidad del ser hu-
mano; y la dignidad, se fundamenta en la libertad y, El artículo 15 de la Ley 23 de 1981, al referirse a que
por tanto, en la autonomía y autodeterminación, en el el médico no expondrá a su paciente a riesgos injusti-
sentido de la capacidad de optar por el bien. ficados, ordena: “…Pedirá su consentimiento para apli-
car los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere
Una autonomía no acorde con la razón deja de ser indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente,
autonomía y pasa a ser heteronomía; es decir, habría salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al
ausencia de autonomía de la voluntad, dado que se re- paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipa-
giría por un poder o una ley externos. damente” (resaltado fuera del texto original).

9 Prat, Enrique H. El Principio de Autonomía: una nueva perspectiva. Universidad de Navarra. Unidad de Humanidades y Ética
Médica. Consultado en: [Link]
autonomia-una-nueva-perspectiva
10 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: Comunicado 27 - Julio 22 de [Link] ([Link])

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La autonomía como atributo inherente al ser humano Se exceptúan las situaciones de urgencia o emergen-
permite concederse a sí mismo la capacidad de tomar las cia que exijan una intervención inmediata o los casos
decisiones que lo afectan, de autogobernarse. En la ética en que el paciente no se encuentre consciente o se
Kantiana, la autonomía tiene un sentido formal; es decir, encuentre en incapacidad legal, física o mental para
que las normas morales se las impone el individuo por manifestar su voluntad, circunstancias en las cuales el
su propia razón, sus convicciones, sus valores, sus princi- consentimiento podrá ser expresado por los responsa-
pios, no por una persona o autoridad externa a él. bles del paciente. Es muy recomendable que el con-
sentimiento informado conste por escrito en la histo-
En un sentido más concreto, la autonomía del pacien- ria clínica, suscrito por el paciente o su representante;
te frente a su salud se identifica con la capacidad de igualmente debe constar que el consentimiento podrá
tomar decisiones sobre su propio cuerpo, voluntad ser revocado por el paciente o su representante en cual-
que debe ser respetada por el médico tratante; de allí quier momento del proceso de atención, sin menosca-
la afirmación de la AMM: “…el médico que respeta el bo de la continuidad de la atención en salud.
derecho básico del paciente a rechazar el tratamiento médico
no actúa de manera contraria a la ética al renunciar o retener Autonomía médica. Consagrada en el artículo 17 de la
la atención no deseada, incluso si el respeto de dicho deseo Ley Estatutaria en Salud, el Sistema de Salud garan-
resulta en la muerte del paciente”. tizará “la autonomía de los profesionales de la salud para
adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los
Los seres humanos estamos abocados a vivir nuestra pacientes que tienen a su cargo.
propia existencia con autonomía y responsabilidad en
el autocuidado y a hacernos cargo de las consecuencias Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de
de nuestros actos, como expresión del libre desarrollo autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia
de la personalidad, derecho consagrado en la Constitu- científica” (resaltado fuera del texto original).
ción Política; por tanto, el médico no debe imponer su
decisión al paciente en respeto a su libre albedrío y auto- El resaltado hace énfasis en que la autonomía de los pro-
determinación. No obstante, el médico siempre actuará fesionales de la salud no es una patente de Corzo para
de acuerdo con su conciencia, su propio imperativo éti- hacer y deshacer sobre el diagnóstico y tratamiento de los
co y en el mejor interés del enfermo, sin dejar de lado pacientes que tienen a su cargo, sino que implica en cada
los principios de autonomía y justicia con el paciente. acto médico, realizar un ejercicio de conciencia dentro
de los propios principios del galeno, sus conocimientos,
De lo anterior, se desprende la importancia del con- su imperativo ético, para dar la mejor recomendación po-
sentimiento informado, en el cual, para la práctica de sible, según el cuadro clínico del enfermo puesto bajo su
un procedimiento diagnóstico o terapéutico el profe- cuidado y, de acuerdo con las circunstancias de modo,
sional de la medicina previamente brindará informa- tiempo y lugar donde el acto médico se lleva a cabo.
ción sobre los beneficios y riesgos inherentes a este,
sobre las posibles alternativas si las hay o, el riesgo de La autonomía de los médicos trae consigo un acuer-
no realizarlo. La información deberá darse de mane- do entre la sociedad y la profesión médica, en el que
ra clara, veraz, comprensible para el enfermo o para se exige autorregulación, un compromiso para que la
quien lo represente, a fin de obtener su consentimiento misma profesión establezca y haga cumplir unas reglas
con base en una información adecuada. de control ético de sus asociados y de un ejercicio ba-
sado en el estado del arte.

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Los esquemas de autorregulación, la ética, la raciona- la cual se dio cumplimiento a lo ordenado por la Corte
lidad y la evidencia científica que plantea el artículo 17 en la Sentencia T-970 de 2014, según el Ministerio de
citado, se decantan en dos niveles: el autocontrol indi- Salud y Protección social, en Colombia se han realiza-
vidual ejercido a partir de sus motivaciones intrínsecas do 284 trámites eutanasia, con corte a abril de 2022.
y el control externo que debe realizarse en las Juntas
de Pares o ante los Tribunales de Ética Médica. Año Número de casos
2015 4
Ligada a la autonomía, está la capacidad del médico 2016 7
de expresar su objeción de conciencia, la cual permite 2017 16
negarse a prestar un servicio que, si bien es legal y co- 2018 24
rresponde a las competencias técnicas de su profesión, 2019 43
no le es posible prestar por razones basadas en pro- 2020 37
fundas creencias religiosas o en principios morales o 2021 93
éticos. Así lo expresa el artículo 6 de la Ley 23 de 1981: 2022 60
Total 284
“Artículo 6º. El médico rehusará la prestación de sus ser-
vicios para actos que sean contrarios a la moral, y cuando Tipo de condición Número de casos
existan condiciones que interfieran el libre y correcto ejercicio No oncológica 44
de la profesión” (resaltado fuera del texto original). Oncológica 240
Total 284
Según el profesor Eduardo Díaz Amado11, “en el com- Femenino 136
plejo mundo de los hospitales y las tecnologías de la salud, la Masculino 147
muerte tiene hoy el riesgo de quedar suspendida, aplazada e Trans 1
incluso olvidada. En este escenario, y de la mano de la pre-
eminencia de la que hoy goza el principio del respeto por la Tipo de condición Número de casos
autonomía (del paciente), ha surgido el derecho a decidir Condición clínica de fin de vida 262
cuándo se ha de morir y a recibir ayuda para ello. Sigue te- Enfermedad grave e incurble 20
niendo sentido prepararse para la muerte, solo que ahora la Lesión corporal 2
preparación incluye, sobre todo si se está en el terreno de lo Total general 284
médico, luchar para que la muerte no sea incierta y podamos
decidir cuándo”: “mors incerta, hora certa”. Las ciudades donde se han atendido mayor número de
solicitudes son, en su orden: Medellín con 146 proce-
3. EUTANASIA EN COLOMBIA dimientos, sigue Bogotá con 96, en tercer lugar, Cali
con 24 y en el cuarto lugar Pereira con 17.
Desde el año 2015, cuando se emitió la Resolución
1216 del Ministerio de Salud y Protección Social, por

11 Díaz Amado, Eduardo. DOSSIER MONOGRÁFICO XIII CONGRESO MUNDIAL IAB. La despenalización de la eutanasia en
Colombia: contexto, bases y críticas. Rev. Bioética y Derecho No.40. Barcelona 2017. EPUB 02-Nov-2020. Versión On-line ISSN
1886-5887.

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4. LA EUTANASIA EN LA COMUNIDAD 4.1 DECLARACIÓN DE LA ASOCIACIÓN

INTERNACIONAL MÉDICA MUNDIAL -AMM- SOBRE LA
EUTANASIA Y SUICIDIO CON AYUDA
El debate sobre la eutanasia se ha extendido por todo MÉDICA14.
el mundo, apoyado entre otros factores por el acelera-
do desarrollo biotecnológico, el aumento universal de Adoptada por la 70ª Asamblea General de la AMM,
la esperanza de vida, la colectivización o socialización Tiflis, Georgia, Octubre 2019.
de la atención en salud, el consumo creciente de bienes
y productos farmacéuticos que llevan a incidir en los Traemos algunos apartes de tan importante declara-
determinantes sociales y comerciales de la salud y los ción:
cambios diversos en los modos de morir ocurridos en
los últimos años. “La Asociación Médica Mundial -AMM reitera su fuerte
compromiso con los principios de la ética médica y con que
Los países donde es legal la eutanasia o el suicidio se debe mantener el máximo respeto por la vida humana”.
médicamente asistido son: Luxemburgo, Suiza, Países
Bajos, España, Canadá, Alemania, Australia y Esta- “Por lo tanto, la AMM se opone firmemente a la eutanasia y
dos Unidos (en 11 Estados). Colombia es el primer al suicidio con ayuda médica”.
país en América Latina en adoptar esta decisión12.
“Para fines de esta declaración, la eutanasia se define como el
En México, por ejemplo, el Código Penal establece médico que administra deliberadamente una substancia letal
que la práctica de la eutanasia y el suicidio asistido son o que realiza una intervención para causar la muerte de un
delitos. No obstante, hay voces que preconizan sobre la paciente con capacidad de decisión por petición voluntaria
necesidad de legalizar la eutanasia en ese país, como la de éste”.
del profesor José Rubén Herrera de la UNAM, quién
manifestó: “El suicidio con ayuda médica se refiere a los casos en que,
por petición voluntaria de un paciente con capacidad de de-
“El argumento poderoso a favor de la eutanasia es permi- cisión, el médico permite deliberadamente que un paciente
tir al paciente poner término a sufrimientos innecesarios y ponga fin a su vida al prescribir o proporcionar substancias
degradantes que no le permiten llevar una vida digna, sino médicas cuya finalidad es causar la muerte” (…) “Ningún
de dolor y agonía, situación que atentaría contra el libre médico debe ser obligado a participar en eutanasia o suicidio
desarrollo de su personalidad y su dignidad como persona con ayuda médica, ni tampoco debe ser obligado a derivar un
humana, evitando así ser sometido a un encarnizamiento te- paciente con este objetivo”.
rapéutico, ante los avances de la ciencia médica, y el deseo de
los médicos de mantener con vida a un ser sin esperanza de “Por separado, el médico que respeta el derecho básico del
recuperación”13. paciente a rechazar el tratamiento médico no actúa de ma-
nera contraria a la ética al renunciar o retener la atención

12 El Tiempo. Corte despenaliza el suicidio médicamente asistido. Mayo 12 de 2022.

13 Herrera Ocegueda José Rubén. - Necesidad de legalizar la eutanasia en México. - Biblioteca Jurídica Virtual del Instituto de
Investigaciones Jurídicas de la UNAM.
14 DECLARACIÓN DE LA AMM SOBRE LA EUTANASIA Y SUICIDIO CON AYUDA MÉDICA. Adoptada por la 70ª Asamblea General
de la AMM, Tiflis, Georgia, Octubre 2019. Consultar en: [Link]
suicidio-con-ayuda-medica/

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no deseada, incluso si el respeto de dicho deseo resulta en la la conducta cuando la persona consiente el hecho y solicita
muerte del paciente”. que le ayuden a morir”.

5. MARCO JURÍDICO PIEDAD. Definición.

5.1 CORTE CONSTITUCIONAL. SENTENCIA “La piedad es un estado afectivo de conmoción y alteración
C-239 DE 1997 anímica profundas, similar al estado de dolor que consagra el
artículo 60 del Código Penal como causal genérica de atenua-
La despenalización de la eutanasia en Colombia se dio ción punitiva; pero que, a diferencia de éste, mueve a obrar en
con esta sentencia de la H. Corte Constitucional. Ma- favor de otro y no en consideración a sí mismo”.
gistrado ponente, doctor Carlos Gaviria Díaz (QEPD),
razón por la que consideramos necesario recordar sus HOMICIDIO POR PIEDAD. Consideración subjeti-
apartes más importantes. va del acto. HOMICIDIO POR PIEDAD. Conducta
antijurídica y sanción menor.
HOMICIDIO POR PIEDAD. Elementos.
HOMICIDIO PIETÍSTICO O EUTANÁSICO/ “Quien mata a otro por piedad, con el propósito de ponerles
HOMICIDIO EUGENÉSICO fin a los intensos sufrimientos que padece, obra con un claro
sentido altruista, y es esa motivación la que ha llevado al le-
“El homicidio por piedad, según los elementos que el tipo des- gislador a crear un tipo autónomo, al cual atribuye una pena
cribe, es la acción de quien obra por la motivación específica de considerablemente menor a la prevista para el delito de homi-
poner fin a los intensos sufrimientos de otro. Doctrinariamen- cidio simple o agravado. Tal decisión no desconoce el derecho
te se le ha denominado homicidio pietístico o eutanásico. Por fundamental a la vida, pues la conducta, no obstante, la moti-
tanto, quien mata con un interés distinto, como el económico, vación, sigue siendo antijurídica, es decir, legalmente injusta;
no puede ser sancionado conforme a este tipo. Se confunde los pero en consideración al aspecto subjetivo la sanción es menor,
conceptos de homicidio eutanásico y homicidio eugenésico; en lo que se traduce en respeto por el principio de culpabilidad,
el primero la motivación consiste en ayudar a otro a morir dig- derivado de la adopción de un derecho penal del acto”.
namente, en tanto que en el segundo se persigue como fin, con
fundamento en hipótesis seudocientíficas, la preservación y el “La medida de esa pena que, se insiste, como tal, comporta
mejoramiento de la raza o de la especie humana”. reproche por la materialización de un comportamiento que
desconoce el bien jurídico protegido de la vida, pero que, de
“Es, además, el homicidio pietístico, un tipo que precisa de otra parte, considera relevante la motivación del acto, sólo
unas condiciones objetivas en el sujeto pasivo, consistentes puede ser determinada en abstracto por el legislador, sin que
en que se encuentre padeciendo intensos sufrimientos, pro- le sea dable al juez constitucional desconocer los criterios de
venientes de lesión corporal o de enfermedad grave o incu- utilidad que lleva implícita esa elección”.
rable, es decir, no se trata de eliminar a los improductivos,
sino de hacer que cese el dolor del que padece sin ninguna DERECHOS. Límites al deber de garantizarlos.
esperanza de que termine su sufrimiento. El comportamien-
to no es el mismo cuando el sujeto pasivo no ha manifestado “La Constitución no sólo protege la vida como un derecho,
su voluntad, o se opone a la materialización del hecho por- sino que además la incorpora como un valor del ordenamien-
que, a pesar de las condiciones físicas en que se encuentra, to, que implica competencias de intervención, e incluso de-
desea seguir viviendo hasta el final; al de aquel que realiza beres, para el Estado y para los particulares. La Carta no

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es neutra frente al valor vida, sino que es un ordenamiento en circunstancias dolorosas y que juzga indignas. El derecho
claramente en favor de él, opción política que tiene implica- fundamental a vivir en forma digna implica entonces el de-
ciones, ya que comporta efectivamente un deber del Estado de recho a morir dignamente, pues condenar a una persona a
proteger la vida. prolongar por un tiempo escaso su existencia, cuando no lo
desea y padece profundas aflicciones, equivale no sólo a un
Sin embargo, tal y como la Corte ya lo mostró en anteriores trato cruel e inhumano, prohibido por la Carta, sino a una
decisiones, el Estado no puede pretender cumplir esa obliga- anulación de su dignidad y de su autonomía como sujeto mo-
ción desconociendo la autonomía y la dignidad de las propias ral. La persona quedaría reducida a un instrumento para la
personas. Por ello ha sido doctrina constante de esta Corpo- preservación de la vida como valor abstracto”.
ración que toda terapia debe contar con el consentimiento
informado del paciente, quien puede entonces rehusar deter- DERECHO A MORIR EN FORMA DIGNA. Esta-
minados tratamientos que objetivamente podrían prolongar do no puede oponerse.
la duración de su existencia biológica pero que él considera
incompatibles con sus más hondas convicciones personales. “El Estado no puede oponerse a la decisión del individuo
Sólo el titular del derecho a la vida puede decidir hasta cuán- que no desea seguir viviendo y que solicita le ayuden a morir,
do es ella deseable y compatible con la dignidad humana. cuando sufre una enfermedad terminal que le produce dolores
Y si los derechos no son absolutos, tampoco lo es el deber de insoportables, incompatibles con su idea de dignidad”.
garantizarlos, que puede encontrar límites en la decisión de
los individuos, respecto a aquellos asuntos que sólo a ellos les “Por consiguiente, si un enfermo terminal que se encuentra
atañen”. en las condiciones objetivas que plantea el Código Penal con-
sidera que su vida debe concluir, porque la juzga incompatible
ENFERMO TERMINAL. Consentimiento informa- con su dignidad, puede proceder en consecuencia, en ejercicio
do del paciente de morir dignamente. DERECHO A de su libertad, sin que el Estado esté habilitado para oponerse
MORIR EN FORMA DIGNA. a su designio, ni impedir, a través de la prohibición o de la
sanción, que un tercero le ayude a hacer uso de su opción. No
“El deber del Estado de proteger la vida debe ser entonces se trata de restarle importancia al deber del Estado de prote-
compatible con el respeto a la dignidad humana y al libre ger la vida sino, de reconocer que esta obligación no se traduce
desarrollo de la personalidad. Por ello la Corte considera que en la preservación de la vida sólo como hecho biológico”.
frente a los enfermos terminales que experimentan intensos
sufrimientos, este deber estatal cede frente al consentimiento MUERTE DIGNA - Puntos esenciales de regulación
informado del paciente que desea morir en forma digna. En legal
efecto, en este caso, el deber estatal se debilita considerable-
mente por cuanto, en virtud de los informes médicos, puede “Los puntos esenciales de esa regulación serán sin duda:
sostenerse que, más allá de toda duda razonable, la muerte es
inevitable en un tiempo relativamente corto”. 1. Verificación rigurosa, por personas competentes, de la si-
tuación real del paciente, de la enfermedad que padece, de la
“En cambio, la decisión de cómo enfrentar la muerte adquie- madurez de su juicio y de la voluntad inequívoca de morir;
re una importancia decisiva para el enfermo terminal, que
sabe que no puede ser curado, y que por ende no está optando 2. Indicación clara de las personas (sujetos calificados) que
entre la muerte y muchos años de vida plena, sino entre mo- deben intervenir en el proceso;
rir en condiciones que él escoge, o morir poco tiempo después

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3. Circunstancias bajo las cuales debe manifestar su consenti- (ii) El sujeto activo que realiza la acción u omisión ten-
miento la persona que consiente en su muerte o solicita que se diente a acabar con los dolores del paciente quien, en
ponga término a su sufrimiento: forma como debe expresarlo, todos los casos, debe ser un médico;
sujetos ante quienes debe expresarlo, verificación de su sano
juicio por un profesional competente, etc.; (iii) Debe producirse por petición expresa, reiterada e
informada de los pacientes.
4. Medidas que deben ser usadas por el sujeto calificado para
obtener el resultado filantrópico, y Así, la doctrina ha sido clara en señalar que cuando no
existen de los anteriores elementos, se estará en pre-
5. Incorporación al proceso educativo de temas como el va- sencia de un fenómeno distinto que no compete en sí
lor de la vida y su relación con la responsabilidad social, la mismo a la ciencia médica. Sin embargo, cuando se
libertad y la autonomía de la persona, de tal manera que la verifican en su totalidad, la eutanasia puede provocar-
regulación penal aparezca como la última instancia en un se de diferentes maneras.
proceso que puede converger en otras soluciones”.
DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR DIGNA-
En resumen, esta sentencia plantea que, con respecto MENTE - Alcance y contenido.
a los enfermos terminales que experimentan intenso
dolor y sufrimiento, el deber estatal de proteger la vida “El derecho a morir dignamente, es un derecho fundamen-
cede frente a la decisión del individuo que no desea se- tal. Esta garantía se compone de dos aspectos básicos: por
guir viviendo y que solicita le ayuden a morir con dig- un lado, la dignidad humana y por otro, la autonomía in-
nidad, expresándolo claramente en el consentimiento dividual”. “En efecto, la dignidad humana es presupuesto
informado. En este caso, el derecho fundamental a vi- esencial del ser humano que le permite razonar sobre lo que
vir en forma digna implica entonces el derecho a morir es correcto o no, pero también es indispensable para el goce
dignamente, pues condenar a una persona a prolongar del derecho a la vida. El derecho a morir dignamente es un
su vida cuando no lo desea y padece intensas afliccio- derecho autónomo,
nes, equivale no solo a un trato cruel e inhumano, sino
a una anulación de su dignidad y de su autonomía independiente pero relacionado con la vida y otros derechos.
como sujeto moral15. No es posible considerar la muerte digna como un componen-
te del derecho a la autonomía, así como tampoco es dable en-
5.2 SENTENCIA T-970 DEL 2014. M. P.: LUIS tenderlo como una parte del derecho a la vida. Sencillamente,
ERNESTO VARGAS SILVA. se trata de un derecho fundamental complejo y autónomo que
goza de todas las características y atributos de las demás ga-
EUTANASIA - En este procedimiento deben concu- rantías constitucionales de esa categoría. Es un derecho com-
rrir los siguientes elementos: plejo pues depende de circunstancias muy particulares para
constatarlo y autónomo en tanto su vulneración no es una
(i) El sujeto pasivo que padece una enfermedad ter- medida de otros derechos”.
minal;

15 De Brigard Pérez, Ana María. Colombia frente a la eutanasia. En Isa Fonnegra de Jaramillo, Morir Bien, Editora Editorial Planeta.
Bogotá DC, 2006.

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DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR Norma acusada: Ley 599 de 2000, por la cual se expi-
DIGNAMENTE - Orden al Ministerio de Salud: de el Código Penal.
“Emitir una directriz a todos los prestadores del servicio de
salud, para que conformen un grupo de expertos interdisci- “Artículo 106. Homicidio por piedad. El que matare a otro
plinarios que cumplirán varias funciones cuando se esté en por piedad, para poner fin a intensos sufrimientos provenien-
presencia de casos en los que se solicite el derecho a morir tes de lesión corporal o enfermedad grave e incurable, incu-
dignamente” (…) rrirá en prisión de dieciséis (16) a cincuenta y cuatro (54)
meses”.
(…) “sugerir a los médicos un protocolo médico que será dis-
cutido por expertos de distintas disciplinas y que servirá como 2. Decisión. “Primero. Declarar EXEQUIBLE el artículo
referente para los procedimientos tendientes a garantizar el 106 de la Ley 599 de 2000, “Por la cual se expide el Código
derecho a morir dignamente”. Penal”, por los cargos analizados, en el entendido de que no
se incurre en el delito de homicidio por piedad, cuando la
DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR conducta (i) sea efectuada por un médico, (ii) sea realizada
DIGNAMENTE - “Exhortar al Congreso de la República para con el consentimiento libre e informado, previo o posterior al
que proceda a regular el derecho fundamental a morir dignamente”. diagnóstico, del sujeto pasivo del acto, y siempre que (iii) el
paciente padezca un intenso sufrimiento físico o psíquico, pro-
5.3 SENTENCIA T-544 DE 2017. M. P. GLORIA veniente de lesión corporal o enfermedad grave e incurable”.
STELLA ORTIZ DELGADO16.
“Segundo. Reiterar el EXHORTO al Congreso de la Repú-
“El derecho a la salud de los menores de edad demanda blica efectuado por esta Corte en otras sentencias, para que,
una mayor actividad de las autoridades en aras de que en ejercicio de su potestad de configuración legislativa, avance
accedan a todos los servicios requeridos para preservación en la protección del derecho fundamental a morir dignamen-
de su vida en condiciones dignas”. te, con miras a eliminar las barreras aún existentes para el
acceso efectivo a dicho derecho”. (…)
En virtud de esta Sentencia se ordena al MSPS que
disponga lo necesario para que los prestadores cuen- “7. Reiteró que, el derecho a la vida no puede reducirse a la
ten con Comités Interdisciplinarios, como los regla- mera subsistencia biológica, sino que implica la posibilidad
mentados en la Resolución 1216 de 2015, en aras de de vivir adecuadamente en condiciones de dignidad; y que el
garantizar el DMD de los niños, niñas y adolescentes. Estado no cumpliría con su obligación de proteger el derecho
Los comités incluirán expertos en NNA en todas las a la vida, cuando desconoce la autonomía, la dignidad de las
disciplinas participantes. personas y la facultad del individuo de controlar su propia
vida”. (…)
5.4 SENTENCIA C-233/2021. M. P.: DIANA
FAJARDO RIVERA17. “9. En torno al derecho a morir dignamente, la Corte consi-
deró que:
“La corte garantiza el derecho a una muerte digna por
lesiones corporales o enfermedades graves e incurables”.

16 Corte Constitucional de Colombia. Consultar en: [Link]

17 Corte Constitucional de Colombia. Comunicado de prensa No. 27 de julio de 2021. Ídem.

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(i) Existen barreras para su ejercicio que resultan irrazonables obligación del Estado ofrecer y prestar los servicios, técnicas
y desproporcionadas, entre las que se destaca la inexistencia y asistencia necesaria para la protección de la vida, la dismi-
de una regulación integral con jerarquía legal; nución del dolor y el tratamiento terapéutico, pero como ya
se señaló, la Corte debe reiterar el derecho del sujeto a decidir
(ii) A pesar de que en el Congreso se ha iniciado el trámite de autónomamente sobre su muerte, siempre que este padezca le-
distintos proyectos con esta finalidad, ninguno ha sido apro- siones corporales o enfermedad grave e incurable que le cause
bado, lo que comporta un vacío normativo que, a su vez, se intenso sufrimiento” (resaltado propio).
traduce en una desprotección inadmisible desde el punto de
vista constitucional, en torno al derecho a morir dignamente. En virtud de esta Sentencia, la Corte Constitucional
amplió el derecho fundamental a morir dignamente
(iii) Mantener la restricción de enfermedad en fase terminal para aquellos pacientes que padezcan una enfermedad
para acceder a los servicios de salud asociados a la muerte o lesión grave e incurable que les provoque intenso su-
(conocidos como eutanasia) termina por agravar, de facto, las frimiento; es decir, ya no es necesario ser un paciente
citadas barreras”. (…) terminal para solicitar el derecho a morir dignamente,
con lo cual fue más allá de lo dispuesto por la misma
“11. El derecho a morir dignamente no es unidimensional, ni se Corte en la Sentencia C-239 de 1997.
circunscribe exclusivamente a servicios concretos para la muerte
digna o eutanásicos. Abarca el acceso a cuidados paliativos, la 5.5 SENTENCIA C-164-2022. M.P. Antonio José
adecuación o suspensión del esfuerzo terapéutico o el ejercicio de Lizarazo Ocampo.
la voluntad para la terminación de la vida, con ayuda del perso-
nal médico, respecto de lesiones corporales o enfermedades graves Expediente: D-14.389. Suicidio Médicamente Asistido.
e incurables, que le producen intensos sufrimientos.
Antes de esta Sentencia de mayo 12/2022, en Colom-
Corresponde al paciente elegir la alternativa que mayor bien- bia el suicidio médicamente asistido (SMA) era un de-
estar le produce, en el marco de su situación médica, con la lito que se castigaba con penas de 16 a 36 meses de
orientación adecuada por parte de los profesionales de la me- cárcel, de acuerdo con lo establecido en el Código Pe-
dicina, y, en cualquier caso, en ejercicio de su autonomía”. nal Colombiano (Ley 599 de 2000), artículo 107, sobre
el cual la Corte declaró la exequibilidad condicionada.
“12. La Sala precisó, asimismo, que otras garantías asocia-
das al derecho fundamental a morir dignamente, se refieren a Decisión. “Declarar la EXEQUIBILIDAD CONDICIO-
la existencia de condiciones adecuadas para la expresión del NADA del inciso segundo del artículo 107 de la Ley 599 de
consentimiento informado, la suscripción de documentos de 2000, por la cual se expide el Código Penal, por los cargos
voluntad anticipada, la viabilidad del consentimiento susti- analizados, en el entendido de que no se incurre en el delito de
tuto o la valoración del dolor y el sufrimiento…”. ayuda al suicidio, cuando la conducta:

De esta manera, dijo la Corte: “…es imperativo avanzar (i) Se realice por un médico.
en el precedente de la Sentencia C-239 de 1997, en el sentido (ii) Con el consentimiento libre, consciente e informado, pre-
de ampliar los supuestos de circunstancias médicas respecto vio o posterior al diagnóstico, del sujeto pasivo del acto.
de los cuales el sujeto puede ejercer su derecho a morir dig- (iii) Siempre que el paciente padezca un intenso sufrimiento
namente sin que, en estas circunstancias, sea penalizado el físico o psíquico, proveniente de lesión corporal o enfermedad
médico que acude en apoyo del paciente para protegerlo del grave e incurable”.
sufrimiento y preservar su dignidad. Ante este escenario es

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 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

El fallo de la Corte de mayo de 2022 es derivado de la digna y a la autonomía personal. Aún más, dado que el
demanda presentada por el Laboratorio de Derechos derecho al libre desarrollo de la personalidad encuentra sus
Económicos, Sociales y Culturales (DescLab). La Cor- límites en la necesidad de protección de los derechos de los
te resolvió la demanda de inconstitucionalidad contra demás, es claro que la ayuda a diferencia de la inducción al
el inciso segundo del artículo 107 del Código Penal suicidio no constituye una interferencia, sino por el contrario
que tipifica el delito de ayuda al suicidio, argumentan- una garantía para quien acude a la
do que dicha tipificación desconoce:
ayuda médica de manera libre con conocimiento de su diag-
“(i) los límites constitucionales a la competencia del legisla- nóstico y del procedimiento…” (resaltados fuera del texto
dor para configurar la ley penal; original).

(ii) la dignidad humana y los derechos fundamentales a la “El derecho a morir dignamente implica permitir que una
vida digna, la muerte digna, y el libre desarrollo de la perso- persona que padezca una enfermedad o lesión intensamente
nalidad, de quienes padecen un intenso sufrimiento físico o dolorosa e incompatible con su idea de dignidad pueda dar
psíquico, proveniente de lesión corporal o enfermedad grave por terminada su vida con pleno consentimiento y libre de
e incurable; y presiones de terceros, sin que el Estado pueda afirmar un
deber de preservación de la vida a toda costa” (resaltados
(iii) el principio de solidaridad. fuera del texto original).

La Corte concluyó que el artículo 107 atacado, des- Por último, la Corte concluyó que:
conocía los límites constitucionales al poder punitivo.
Encontró que se vulneraban los principios de exclusi- “El legislador desconoció el principio y deber de solida-
va protección de bienes jurídicos y de lesividad, dado ridad social consagrado en los artículos 1 y 95 constitu-
que el médico que ayuda a quien padece intensos su- cionales, al impedir que un médico preste una ayuda que le
frimientos o grave enfermedad y decide libremente es pedida por una persona que en ejercicio de su autonomía
disponer de su propia vida, actúa dentro del marco personal escoge materializar su derecho a morir dignamente a
constitucional sin que pueda predicarse una lesividad través de un suicidio asistido. Si bien este es un deber de todos
que justifique la persecución penal. Concluyó la Corte los colombianos, es predicable en estas circunstancias respecto
que el legislador en el citado artículo 107, desconocía del médico, pues es quien cuenta con las mejores herramien-
la dignidad humana y los derechos a la vida digna, la tas técnicas, científicas y éticas para procurar garantizar la
muerte digna y el libre desarrollo de la personalidad. salvaguarda de la dignidad humana en el procedimiento”.

Para la Corte, “tales derechos se materializan cuando un La ponencia sobre el suicidio médicamente asistido
paciente que sufre intensamente a causa de una lesión grave fue presentada por el magistrado Antonio José Lizara-
e incurable decide libremente dar por terminada su vida y zo. En total fueron seis votos a favor de la despenaliza-
solicita para ello la asistencia de un médico que pueda mini- ción contra tres salvamentos de voto.
mizar los riesgos de sufrimiento y daños del suicidio.
El concepto técnico emitido por el MSPS al respecto
El suicidio médicamente asistido es, en tales circunstan- resalta que, desde el punto de vista del acto médico, el
cias, un medio para llevar a cabo una muerte digna y su suicidio médicamente asistido:
persecución penal afecta, por tanto, los derechos a la vida

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

“Enmarca nuevas condiciones y funciones de la medicina, • Un médico de la especialidad de la patología que pa-
que en este caso tiene como propósito la muerte de una per- dece el solicitante, diferente al médico tratante.
sona, lo que supone exponer a los profesionales de la salud a
que estén de acuerdo como parte del proceso, pues tal y como • Un abogado.
lo denominan algunas legislaciones relacionadas con el tema
a prestar ayuda para morir, ningún profesional debe ser obli- • Un psiquiatra o psicólogo clínico.
gado a aceptar la voluntad del paciente, sea por incompatibi-
lidad moral o por diferencias sobre la condición objetiva del El Comité, entre otras funciones, revisará la solicitud
paciente”. del médico tratante, verificará que al paciente se le han
ofrecido o está recibiendo cuidados paliativos, ordena
Otro de los argumentos presentados por el MSPS es a la IPS responsable, la designación de un médico no
la necesidad de contar con una estructura de presta- objetor practicar el procedimiento en los términos de la
ción de servicios, especialmente en lo que se refiere al Sentencia T-970 de 2014 y verificar su cumplimiento.
acceso de medicamentos y red de prestación para su
dispensación, vigilancia y control. Sin contar con la 5.6.2 Resolución 825 de 2018 - MSPS.
evaluación que requiere implementar el suicidio médi-
camente asistido como proceso asistencial18. “Por medio de la cual se reglamenta el procedimiento para
hacer efectivo el derecho a morir con dignidad de los niños,
5.6 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN niñas y adolescentes”.
SOCIAL
En cumplimiento de lo ordenado en la Sentencia
5.6.1 Resolución 1216 de abril de 2015. T-544 de 2017, el MSPS estableció en esta resolución
el derecho a los cuidados paliativos pediátricos para
“Por medio de la cual se da cumplimiento a la orden cuarta todos los niños, niñas y adolescentes con condiciones
de la Sentencia T-970 de 2014 de la Honorable Corte Consti- limitantes para la vida o que acortan el curso de la mis-
tucional en relación con las directrices para la organización y ma, en las cuales no hay esperanza razonable de cura y
funcionamiento de los Comités para hacer efectivo el derecho por la cual podría morir.
a morir con dignidad”. (Derogada por la Resolución 971
de 2021). En cuanto a la capacidad de toma de decisiones de los
niños, niñas y adolescentes en el ámbito médico, la re-
Esta Resolución establecía en el artículo 5 que las IPS solución la define por la concurrencia de las siguientes
que tengan habilitados los servicios de hospitalización aptitudes: (i) capacidad de comunicar la decisión, (ii)
de mediana o alta complejidad oncológica o los servi- capacidad de entendimiento, (iii) capacidad de razo-
cios de atención institucional o atención domiciliaria de nar y (iv) capacidad de juicio.
pacientes crónicos que cuenten con los protocolos de
manejo para el cuidado paliativo, conformarán al inte- Sujetos de exclusión de la solicitud del procedimien-
rior de cada entidad un Comité Científico e Interdis- to eutanásico. Se excluyen de la posibilidad de presen-
ciplinario para el derecho a morir con dignidad, con- tar una solicitud para el procedimiento eutanásico, las
formado por profesionales no objetores de conciencia: siguientes personas:

18 Consultorsalud. Colombia despenaliza el suicidio médicamente asistido (SMA). Mayo 12 de 2022. Consultar en: [Link]
[Link]/colombia-desp-suicidio-medicamente-asistido/

462 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022

 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

• Recién nacidos y neonatos. directa por el paciente por medio de una declaración verbal o
escrita, y de manera indirecta a través de un documento de
• Primera infancia. voluntad anticipada -DVA, en los términos de la normativa
vigente en el momento de su suscripción” (artículo 5).
• Grupo poblacional de los 6 a los 12 años, salvo que se
cumplan las siguientes condiciones: (i) Si alcanzan un Previo el cumplimiento de los siguientes requisitos es-
desarrollo neurocognitivo y psicológico excepcional tablecidos en el artículo 7 de la Resolución:
que les permita tomar una decisión libre, voluntaria,
informada e inequívoca en el ámbito médico y, (ii) su • La presencia de una condición clínica de fin de
concepto de muerte alcanza el nivel esperado para un vida, esto es, enfermedad incurable avanzada, enfer-
niño mayor de 12 (vinculado a la capacidad de abstrac- medad terminal o agonía.
ción desde el cual se logra el entendimiento de la pro-
pia muerte. El concepto de muerte se consolida como • Presentar sufrimiento secundario a esta.
irreversible, universal e inexorable).
• Estar en condiciones de expresar la solicitud de ma-
• Niños, niñas y adolescentes que presenten estados nera directa.
alterados de conciencia.
Información al paciente solicitante de la eutanasia. Co-
• Niños, niñas y adolescentes con discapacidades in- rresponde al médico que recibe la solicitud, verificar
telectuales. si el paciente cumple con los requisitos establecidos en
el artículo 7:
• Niños, niñas y adolescentes con trastornos psiquiá-
tricos diagnosticados que alteren la competencia para • Derecho a la adecuación de esfuerzos terapéuticos.
entender, razonar y emitir un juicio reflexivo.
• Derecho a recibir atención por cuidados paliativos.
5.6.3 Resolución 971 de 2021 (MSPS)
• Derecho a desistir de la solicitud en cualquier mo-
“Por medio de la cual se establece el procedimiento de recep- mento.
ción, trámite y reporte de las solicitudes de eutanasia, así
como las directrices para la organización y funcionamiento • Proceso de activación del Comité Científico interdis-
del Comité para hacer efectivo el Derecho a Morir con Digni- ciplinario para el derecho a morir con dignidad.
dad a través de la Eutanasia”.
Comité Científico Interdisciplinario para el Derecho a
Emitida con anterioridad a las últimas sentencias de la Morir con Dignidad. Es una comisión conformada por
Corte, la C-233 de 2021 y la C-164 de 2022, por lo cual un médico con la especialidad de la enfermedad que
esta resolución, probablemente sea motivo de revisión; padece el paciente (diferente al médico tratante), un
no obstante, mientras esto no suceda, seguirá vigente y abogado y un psiquiatra o psicólogo clínico, que en
lo está en el momento de este pronunciamiento. un plazo máximo de 10 días calendario siguientes a la
solicitud hecha por la persona deberá verificar, entre
Solicitud de la eutanasia. “Debe ser voluntaria, informa- otros aspectos, el diagnóstico de enfermo terminal, la
da, inequívoca y persistente. Puede ser expresada de manera competencia del paciente para suscribir el consenti-

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

miento informado, determinar si recibió cuidados pa- que la afecten o vicien y tramitar con celeridad cual-
liativos, y ratificar con el paciente o su familia (en los quier solicitud relacionada con este procedimiento.
casos en que exista un documento de voluntad previa)
la decisión de continuar con el proceso. 6. DEFINICIONES Y CONCEPTOS

En caso de no encontrar ninguna irregularidad, el Co- Con el objeto de unificar conceptos, se adoptan las si-
mité deberá programar el procedimiento en una fecha guientes definiciones, todas las cuales se derivan del
que el paciente indique o, en su defecto, en un máximo derecho a morir dignamente (DMD) preconizado en
de 15 días calendario. Colombia como derecho fundamental desde 1997, con
la Sentencia C-239 de la Corte Constitucional arriba
Si el comité considera que no se cumplen los criterios citada.
necesarios, simplemente no se configura el derecho
y el procedimiento no podrá ser autorizado. En tales 6.1 DERECHO FUNDAMENTAL A MORIR
casos tanto el paciente como sus familiares recibirán la DIGNAMENTE
información y asesoría pertinente.
El MSPS en la Resolución 971 de 2021, lo define como
Estos Comités se podrán convocar en cualquier IPS las “facultades que le permiten a la persona vivir con digni-
que tenga habilitados el servicio de hospitalización dad al final de su ciclo vital, permitiéndole tomar decisiones
de mediana o alta complejidad para hospitalización sobre cómo enfrentar el momento de muerte”.
oncológica o el servicio de atención domiciliaria para
paciente crónico. Para la Fundación pro DMD, la muerte Digna es un
derecho humano. “El derecho a morir dignamente es una
Objeción de conciencia. En todo caso, como no se trata extensión natural del derecho fundamental a vivir digna-
de una imposición, el médico tiene derecho a objetar mente”19. “De todas estas disposiciones aquella que tradicio-
conciencia si así lo considera, en esa circunstancia, nalmente se destaca, y cuya protección ha sido el objetivo de
deberá presentar por escrito y debidamente motivada los esfuerzos de diversas organizaciones en el mundo, es la
la objeción al Comité, el cual deberá designar a otro de poder solicitar, cumplidos los requisitos de Ley, la muerte
médico no objetor en un término no mayor a 24 horas. anticipada. No obstante, el derecho a morir dignamente y la
eutanasia, no son conceptos idénticos, sino que esta última es
Como en cualquier atención en salud, las EPS deberán un mecanismo para garantizar la primera. Son diversas las
ser garantes del acceso y prestación efectiva del proce- decisiones que puede tomar una persona o quien lo represen-
dimiento de muerte anticipada como forma de ejercer ta al final de la vida y que hacen parte de la muerte digna.
el derecho a la muerte digna. La más frecuente es el respeto a la voluntad para permitir
que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase
Las EPS tienen que, entre otras responsabilidades, co- terminal de la enfermedad, en ausencia de sufrimiento. Esto
municarse con el Comité y hacer que se cumpla este incluye que la persona o quien lo representa, pueda optar por
derecho. No interferir, en ningún sentido, en la deci- cuidados paliativos. Entre otras de las decisiones que se pue-
sión que adopte el paciente en relación con el derecho den tomar en el marco de la muerte digna, se encuentran: la
a morir con dignidad mediante actuaciones o prácticas posibilidad de elegir si se desea o no ser informado sobre la

19 Fundación Proderecho a Morir Dignamente (DMD). Consultar en: [Link]

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 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

enfermedad que se padece y el pronóstico de ésta; consultar o La AET supone la retirada o no instauración de actividades,
no una segunda opinión; el sitio donde se quiere morir (casa intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servi-
o hospital); de quiénes se desea estar acompañado; si se quiere cios, procedimientos o tratamientos donde la continuidad de
o no apoyo religioso, espiritual o moral; quién desea que los estos pudiera generar daño y sufrimiento, o resultar despro-
represente; si se quiere ser o no donante; y quiénes pueden porcionados entre los fines y medios terapéuticos”.
acceder a su información clínica”.
Analgesia para mitigar dolor extremo. La aplicación de
El derecho a morir dignamente (DMD) debe ser visto fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un
de una manera integral, desde el acompañamiento mo- paciente terminal, cuando sea aconsejable y necesario,
ral, espiritual, psicológico, familiar, asistencial y tera- no es considerado como eutanasia, aunque con ello
péutico; es decir, multi e interdisciplinario; comprende se produzca riesgo inevitable. No obstante, cuando los
el cuidado integral durante el proceso de fallecimien- medios usados lleven a la obnubilación o pérdida de
to e incluye el cuidado paliativo y la adecuación del conciencia, será necesario previamente el consenti-
esfuerzo terapéutico como componentes básicos que miento del enfermo20.
bien administrados suplen las principales necesidades
de quien padece intenso sufrimiento causado por una Sufrimiento. El sufrimiento es de carácter subjetivo y
enfermedad incurable. Otro componente del DMD es lo define el paciente. Es individual, único e inherente
la muerte anticipada que, con base en las recientes a cada persona.
sentencias de la Corte, se materializa con la eutanasia
o con el suicidio médicamente asistido (SMA). El sufrimiento físico, emocional y psicosocial es co-
mún en las personas que enfrentan estados terminales
Cuidados paliativos. Definidos en la Resolución 971 de de una enfermedad y, por tanto, de sus vidas21. Razón
2021 como los “cuidados apropiados para el paciente con una por la que intentar definir y comprender al que sufre
enfermedad terminal, enfermedad incurable avanzada, degene- resulta relevante para ofrecer un cuidado paliativo in-
rativa e irreversible, donde el control del dolor y otros síntomas, tegral. Mientras la sensación dolorosa es consecuen-
requieren atención integral a los elementos físicos, psicológicos, cia de una lesión orgánica, el sufrimiento tiene una
emocionales, sociales y espirituales, durante la enfermedad y el dimensión más íntima y personal, difícil de traducir
duelo. El objetivo de los cuidados paliativos es lograr la mejor a escalas objetivas, que conduce a la persona a una si-
calidad de vida posible para el paciente y su familia”. tuación ante la que se considera incapaz de disponer
de los recursos necesarios para superarla.
Adecuación de los esfuerzos terapéuticos (AET). Definido
en la citada Resolución 971 como el “ajuste de los trata- La Corte reiteró el derecho de la persona a decidir au-
mientos y objetivos de cuidado a la situación clínica de la per- tónomamente sobre su muerte, siempre que este padez-
sona, en los casos en que esta padece de enfermedad incurable ca lesiones corporales o enfermedad grave e incurable
avanzada, degenerativa o irreversible o enfermedad terminal, que le cause intenso sufrimiento; se trata de hacer que
cuando estos no cumplen con los principios de proporcionali- cese el dolor del que padece sin ninguna esperanza. El
dad terapéutica o no sirven al mejor interés de la persona y no tratamiento del dolor y el sufrimiento son parte funda-
representan una vida digna para esta. mental de la asistencia en situación terminal.

20 Vega Gutiérrez, Javier. Ídem.

21 Davies. Suffering-difficult to define, difficult to identify and difficult to relieve. European Journal of Palliative Care. 19(2), 62-65.
2012.

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

6.2 EUTANASIA Homicidio piadoso o por piedad. A la eutanasia también

se le conoce con estas acepciones, cuando la muerte se
Etimológicamente significa “buena muerte” (del griego busca como medio para aliviar al enfermo de dolores
eu: bueno y thanatos: muerte), en el sentido de muerte muy severos, de una ancianidad penosa o de un pade-
apacible, sin dolores; con esta acepción la introdujo en cimiento incurable que cause sufrimiento al paciente;
el vocabulario científico Francis Bacon en 162322. algo que genere tal grado de compasión que induzca al
médico a practicarla con la intencionalidad liberadora
La Fundación Pro DMD, la define como: “Acto médi- y compasiva25.
co, sinónimo de homicidio por piedad, con el cual se busca
terminar la vida de una persona que, de manera consciente, Para la Comisión Permanente de Ética Médica de la
así lo ha solicitado ante el sufrimiento que padece y la impo- ANM y el ICEB26, “es aquel en el cual la muerte se ocasio-
sibilidad de un tratamiento curativo, pues la enfermedad es na intencionalmente para poner fin a intensos sufrimientos”.
irreversible”23.
Distanasia. viene del griego dis (dificultad) y thanatos
El Ministerio de Salud (Resolución 971 de 2021), la (muerte); implica la utilización de medios extraordina-
define como: “Procedimiento médico en el cual se induce rios o desproporcionados para prolongar artificialmente
activamente la muerte de forma anticipada a una persona la vida de un enfermo terminal. Para la citada Comisión
con una enfermedad terminal que le genera sufrimiento, tras de Ética, “…se refiere a la prolongación innecesaria de un su-
la solicitud voluntaria, informada e inequívoca de la persona. frimiento, de una agonía, en casos de enfermedad irreversible.
La manifestación de la voluntad puede estar expresada en un Es el encarnizamiento terapéutico, en el cual se aplican medios
documento de voluntad anticipada de la misma”. que en nada van a mejorar la situación del paciente”.

Eutanasia pasiva. Implica omisión y está encaminada Ortotanasia. Viene del griego orthos (derecho, recto) y
a permitir la muerte, de una manera indolora, a los thanatos (muerte). Cuando la muerte llega a su tiem-
enfermos incurables; en esta posibilidad, se causa la po, sin acortar la vida y sin alargarla innecesariamente
muerte omitiendo los medios habitualmente propor- mediante medios extraordinarios o desproporciona-
cionados o necesarios para sostener la vida, con el fin dos27. Comprende la aplicación de cuidados paliativos
de que la muerte llegue en el curso natural de un pade- de apoyo al enfermo en estado terminal.
cimiento intratable.
Con la ortotanasia, no se abrevia ni se prolonga el pro-
Eutanasia directa o activa. Implica acción; para la OMS ceso natural de la muerte. La Comisión de Ética de
se define como “el acto deliberado de poner fin a la vida, a la ANM considera que propiciar la ortotanasia, es un
petición propia o de algún familiar”24. deber ético del médico28.

22 Vega Gutiérrez, Javier. EUTANASIA: CONCEPTO, TIPOS, ASPECTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS. ACTITUDES DEL PERSONAL
SANITARIO ANTE EL ENFERMO EN SITUACION TERMINAL. Consultado en: [Link]
eutanasia/EUTANASIA_2000.pdf
23 Fundación Proderecho a Morir Dignamente (DMD). Consultar en: [Link]
24 Technical paper: ethics of medicine and health. [Link]
25 Vega Gutiérrez, Javier. Ibidem.
26 Sánchez Torres Fernando. LA EUTANASIA. Academia Nacional de Medicina. Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos. Concepto
de la Comisión Permanente de Ética Médica de la ANM sobre el enfermo en estado terminal. Bogotá, 1997.

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 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

6.3 SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO portador de una enfermedad o condición patológica grave,
que haya sido diagnosticada en forma precisa por un médico
Definido en el Boletín 10 de OMS, OPS y CONAMED, experto, que demuestre un carácter progresivo e irreversible,
como “la ayuda que da un médico a un paciente, en respues- con pronóstico fatal próximo o en plazo relativamente breve,
ta a su solicitud, proporcionándole los medios para suicidar- que no sea susceptible de un tratamiento curativo y de eficacia
se y es el paciente quien realiza la acción final que causa la comprobada, que permita modificar el pronóstico de muerte
muerte”29. próxima; o cuando los recursos terapéuticos utilizados con fi-
nes curativos han dejado de ser eficaces”31.
Para la Comisión de Ética Médica de la ANM30, era
la “circunstancia en la cual el médico, por solicitud expresa Estado vegetativo persistente. Los pacientes en este esta-
del paciente, le suministra los medios para que este se quite do pertenecen a la categoría de incurables e incapaces,
la vida”. aunque no necesariamente son terminales; son pacien-
tes con pérdida permanente de conciencia, en coma
En Colombia, hasta antes de la Sentencia C-164 de irreversible, pero que pueden mantener sus signos vi-
mayo 12 de 2022, era un delito castigado con penas de tales y funciones vegetativas, mientras se le suminis-
16 a 36 meses de cárcel, de acuerdo con lo establecido tren los medicamentos o instrumentos adecuados para
en el Código Penal Colombiano (Ley 599 de 2000), prolongar la vida, como el ventilador mecánico o una
artículo 107, sobre el cual la Corte declaró la exequibi- sonda para alimentación parenteral. En esta condición
lidad condicionada; por tanto, la ANM, hasta ahora, clínica hay ausencia de conciencia sobre sí mismo y su
siempre se refirió a este procedimiento como un delito entorno, con preservación total o parcial de las funcio-
que no debía ser practicado por ningún médico. nes hipotalámicas y autonómicas del tallo encefálico.

6.4 OTRAS DEFINICIONES AL FINAL DE LA Agonía. Según la citada Resolución 971, es la “situación
VIDA que precede a la muerte cuando se produce de forma gradual
y en la que existe deterioro físico, debilidad extrema, pérdida
Estado crítico. Para la Comisión de Ética de la Acade- de capacidad cognoscitiva, conciencia, capacidad de ingesta
mia Nacional de Medicina, “es el que vive una persona de alimentos y pronóstico de vida de horas o de días”.
que, como consecuencia de un accidente o una enfermedad,
ha llegado a una situación de deficiencia grave de las condi- Voluntad anticipada. Entendida como “el proceso me-
ciones generales que, en caso de no intervenir oportuna y ade- diante el cual una persona planifica los tratamientos y cui-
cuadamente, la muerte sobrevendrá en forma irremediable”. dados de salud que desea recibir o rechazar en el futuro, en
particular para el momento en que no sea capaz por sí misma
Enfermo en fase terminal. El Ministerio de Salud y Pro- de tomar decisiones”32.
yección Social lo define como: “aquel paciente que es

27 Vega Gutiérrez, Javier. EUTANASIA: CONCEPTO, TIPOS, ASPECTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS. ACTITUDES DEL PERSONAL
SANITARIO ANTE EL ENFERMO EN SITUACION TERMINAL. Consultar en: [Link]
eutanasia/EUTANASIA_2000.pdf
28 Sánchez Torres, Fernando. LA EUTANASIA. ANM. Instituto ICEB. Ídem.
29 Ochoa Moreno, Jorge Alfredo. Eutanasia, suicidio asistido y voluntad anticipada: un debate necesario. OMS. OPS. CONAMED.
Boletín 10. Enero - febrero, 2017.
30 Sánchez Torres Fernando. LA EUTANASIA. ANM. Instituto ICEB. Ídem.
31 Ministerio de Salud y Protección Social. ABC sobre la Reglamentación del Derecho a Morir Dignamente.

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

Se expresa en el documento de voluntad anticipada Es un concepto de amplio alcance que está atravesado de for-
(DVA), en el que toda persona capaz, sana o en estado ma compleja por la salud física de la persona, su estado fisio-
de enfermedad, en pleno uso de sus facultades legales lógico, el nivel de independencia, sus relaciones sociales y la
y mentales y como previsión de no poder tomar deci- relación que tiene con su entorno.” (OMS, 2002).
siones en el futuro, declara, de forma libre, consciente
e informada su voluntad sobre las preferencias al final Para la Comisión de Ética Médica de la ANM35, los
de la vida que sean relevantes para su marco de valores objetivos del tratamiento médico de un paciente que
personales. se encuentre en estado crítico o en estado terminal, la
preservación o búsqueda de una satisfactoria calidad
El DVA garantiza el derecho al libre desarrollo de la de vida, se alcanza cuando:
personalidad y a la autonomía de la persona que lo
suscriba y que posteriormente se encuentre, por diver- “El individuo se encuentra libre de dolor físico y moral, con
sas circunstancias y en determinado momento, en im- posibilidades de alcanzar su autorrealización. Se debe tener
posibilidad de manifestar su voluntad. en cuenta que la calidad de vida del enfermo va a incidir en
la de sus allegados”.
En todo caso, no suplanta la posibilidad de decidir
y expresar su consentimiento actual en el proceso de Si bien la calidad de vida relacionada con la salud es
atención si la persona es capaz y está en pleno uso de una valoración subjetiva con un componente multidi-
sus facultades legales y mentales33. mensional, reúne aspectos fundamentales que involu-
cran el entorno del enfermo que podría interferir en
Calidad de vida. La Asamblea General de las Nacio- la toma de decisiones. La calidad de vida del enfer-
nes Unidas declaró mediante resolución, el período de mo en la vivencia de una enfermedad terminal incide
2021 - 2030, como la Década del Envejecimiento Salu- directamente en su voluntad a la hora de solicitar la
dable. En este sentido, la OMS define el envejecimien- eutanasia.
to saludable como el proceso de fomentar y mantener
la capacidad funcional que permite el bienestar en la Consentimiento informado. Bajo estos criterios, para la
vejez. La capacidad funcional consiste en tener los eutanasia, el consentimiento informado del paciente
atributos que permiten a todas las personas ser y hacer debe darse como una aceptación libre, voluntaria, con-
lo que para ellas es importante (OMS, 2020). siente y en pleno uso de las facultades mentales de la
persona.
De acuerdo con la OMS la calidad de vida es34: “La
percepción que tiene una persona sobre su posición en la vida La Resolución 971 establece: “Para tal fin, la persona
dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que deberá entender la naturaleza de la decisión tras recibir la in-
vive y con respecto a sus metas, expectativas, estándares y pre- formación sobre los beneficios, riesgos, alternativas e implica-
ocupaciones. ciones del acto asistencial. El consentimiento informado se da
en el momento de la realización del procedimiento eutanásico

32 Ochoa Moreno, Jorge Alfredo. OMS. OPS. CONAMED. Ibidem.

33 Ministerio de Salud y Protección Social. Salud Pública. Consultado en: [Link]
[Link]
34 OMS. Calidad de Vida para un Envejecimiento Saludable. Asamblea General de la ONU. Período 2021 - 2030. Consultado en:
[Link]
35 Sánchez Torres, Fernando. LA EUTANASIA. ANM. Instituto ICEB. Ídem.

468 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022

 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

y se da como resultado de un proceso de comunicación donde 7. CONCEPTOS Y RECOMENDACIONES DE

el médico y el equipo interdisciplinario han dado información LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
clara, objetiva, idónea y oportuna sobre la enfermedad o con-
dición, estado clínico y pronóstico, así como el proceso de la Con base en la anterior revisión y en el comunicado
solicitud y el procedimiento a realizarse, así como su derecho del 15 de mayo de la Corte Constitucional37, tratán-
a desistir de la misma”. dose de hechos cumplidos que inciden en el quehacer
cotidiano de los médicos en ejercicio, la Academia
La muerte anticipada bajo un concepto holístico. Se bus- Nacional de Medicina (ANM) presenta los siguientes
ca estudiar tan complejo tema, analizando los eventos conceptos y recomendaciones frente a una solicitud de
globalmente, contemplando las múltiples circunstan- muerte anticipada y los diferentes escenarios clínicos
cias que lo rodean. que la rodean.

La eutanasia o el suicidio médicamente asistido, ade- No es el alcance de este documento controvertir con lo
más de ser vistos a partir de sus significados sociales, dispuesto por la Honorable Corte Constitucional, cu-
políticos, religiosos, morales, éticos, médicos, jurídicos yas decisiones la ANM respeta y acata, solo pretende
y técnicos, debe mirarse desde un concepto integral dentro del marco normativo establecido, orientar fren-
que toma en cuenta todas las aristas y, principalmente, te a las diversas circunstancias o situaciones clínicas a
al ser humano que sufre durante la progresión de su las que se ven enfrentados los médicos en Colombia en
enfermedad, su pronóstico, su entorno, sus relaciones cumplimiento de las sentencias y las normas vigentes
familiares, su situación económica y la vivencia de su relacionadas con la materialización del derecho funda-
calidad de vida, que hacen cada caso especial, diferen- mental a morir dignamente (DMD).
te y único. De este modo, se procura salvaguardar la li-
bertad, la independencia, y la autonomía del paciente, La ANM, para su atención, mira el DMD de una
las cuales, constituyen el soporte principal al momento manera integral e interdisciplinaria que comprende el
de tomar decisiones respetando su voluntad y la de su cuidado durante el proceso del fallecimiento de un ser
familia, ante la solicitud de una muerte digna por me- humano, con todos sus componentes físicos, familia-
dio de la muerte anticipada, expresada libremente en res, psicológicos, emocionales, sociales y espirituales,
el consentimiento informado. durante la enfermedad y en el acompañamiento del
duelo, incluye el cuidado paliativo y la adecuación del
Afirma el Profesor y académico Fernando Sánchez esfuerzo terapéutico como componentes básicos que
Torres36: “Nunca la misión del médico ha sido quitar la bien administrados deberán suplir las principales nece-
vida. Al contrario, siempre ha sido el más aguerrido luchador sidades de quien padece intenso sufrimiento causado
contra la muerte, tanto que a veces se olvida de que ese papel por una enfermedad incurable.
tiene su límite. Sí, empecinarse sistemáticamente a no dejar
morir a nadie es una palmaria insensatez que ofendería al Según lo dispuesto por la H. Corte Constitucional en
Dios Hades y que Zeus podría castigar”. sus últimas sentencias, el DMD permite que una per-

36 Sánchez Torres, Fernando. Los médicos y la eutanasia. Nunca la misión del médico ha sido quitar la vida. Periódico El Tiempo.
Página Editorial. 09 de agosto 2021.
37 Sentencia C-164 de 2022. Corte Constitucional de Colombia. Mayo 15 de 2022. Consultar en: chrome-extension://efaidnbmnnni-
bpcajpcglclefindmkaj/[Link]
[Link]

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022 469

La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

sona que padezca una enfermedad intensamente do- ternativas de materializar la muerte digna y su dere-
lorosa e incompatible con su idea de dignidad pueda, cho a desistir en cualquier momento, con el fin de que
con pleno consentimiento y libre de presiones de ter- el paciente asuma el consentimiento de manera libre,
ceros, solicitar la muerte anticipada, sin que el Estado consciente e informada. La ayuda y asesoría del médi-
pueda afirmar un deber de preservación de la vida a co deben ser imparciales, encaminadas a informar no
toda costa. En estas circunstancias, la muerte antici- a convencer, ni a imponer valores o creencias, juzgar o
pada, se dará bien sea por vía de la eutanasia o por la inducir la decisión del paciente.
del suicidio médicamente asistido, buscando lograr la
mejor calidad de vida posible para el paciente y para La Academia reafirma que tanto la eutanasia como el
su familia. No obstante, se debe precisar que los fallos suicidio médicamente asistido al no ser imposiciones,
de la Corte no obligan al paciente a optar por la muer- en ninguna circunstancia el médico podrá ser obligado
te anticipada, sino que, en virtud de ellos, se creó la a actuar como agente causal de la muerte anticipada
opción de elegir. de un paciente y, para este efecto, siempre deberá ser
respetada la objeción de conciencia, sea que se presen-
La ANM advierte a los médicos que enfrenten una te por incompatibilidad ética o moral, por diferencias
solicitud de muerte anticipada que ante todo deberán sobre la condición objetiva del paciente o en ejercicio
brindar al paciente información amplia, veraz, opor- de su autonomía profesional consagrada en el artículo
tuna y comprensible sobre todo lo relacionado con el 17 de la Ley Estatutaria en Salud 1751 de 2015.
derecho a morir dignamente, sobre las diferentes al-

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 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

7.1 Recomendaciones específicas

Situación Recomendación
Es el acto en el cual el médico provoca la muerte de forma anticipada a una persona con
una enfermedad incurable que le genera intenso sufrimiento, tras la solicitud voluntaria,
informada e inequívoca del paciente.

Todos los médicos son competentes para recibir una solicitud de eutanasia.

El médico que recibe la solicitud es el primer responsable. Debe verificar si se cumplen las
condiciones mínimas de la Resolución 971 de 2021 del MSPS (o la norma que la modifique,
adicione o reemplace). Lo mismo si se trata de un documento de voluntad anticipada.

En todo caso, deberá informar debidamente al paciente el derecho a la adecuación de los

Eutanasia, esfuerzos terapéuticos, a cuidados paliativos, a desistir en cualquier momento y, si es pro-
cedente, deberá activar dentro de las primeras 24 horas, el Comité Científico Interdiscipli-
Eutanasia activa u nario de la IPS, término que, en ciertos casos dependiendo de las circunstancias de modo,
tiempo y lugar, se sugiere extender a 48 horas.
Homicidio por piedad.
El médico Informará de manera clara, veraz y oportuna, sin interferir en ningún sentido con
la decisión del paciente sobre su derecho a morir con dignidad a través de la eutanasia, a
los cuidados paliativos o a la adecuación terapéutica.

Si es designado para practicar el procedimiento eutanásico y considera que el paciente

requiere anticipar su muerte, procederá hacerlo según las técnicas establecidas por el
Ministerio de Salud38 y no podrá ser objeto de censura o judicialización.

También, a partir de sus propios dictados éticos, morales, religiosos, técnicos y científicos,
podrá recurrir a la objeción de conciencia, en cuyo caso, deberá presentarla por escrito al
Comité, el cual designará a otro médico no objetor en un término no mayor a 24 horas.

Para la Academia, previo a la promulgación de la Sentencia C-164 de 2022, el suicidio médi-

camente asistido en Colombia era un delito y como tal orientaba su opinión; de tal modo que,
ningún médico debía prestar ayuda, asistencia o inducir a otra persona a cometer suicidio.

El suicidio médicamente asistido (SMA) busca el mismo objetivo de la eutanasia, es decir,

aliviar al enfermo de dolores muy severos o de un padecimiento incurable que causa dolor o
sufrimiento y que, por solicitud del paciente, decide practicarla con la intencionalidad libera-
dora y compasiva. En la eutanasia, es el médico quien causa la muerte de la persona luego
Suicidio médicamente asistido. de surtir un proceso debidamente establecido por la autoridad competente; en tanto que en el
suicidio asistido, es el mismo solicitante el que ejecuta las acciones necesarias para producir
su propio deceso; en el suicidio asistido el médico solamente desempeña el papel de ayuda,
asesoría y dirección del procedimiento, proporcionando los fármacos necesarios para que él
mismo paciente se los administre terminando con su vida. La diferencia es procedimental y
asistencial, consiste en el rol que desempeña el médico y en el hecho de que en el SMA es
el paciente quien termina causando su propia muerte, para lo cual necesariamente deberá
estar consciente y en pleno uso de sus facultades mentales que le garanticen capacidad de
decisión y de acción.

38 PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE EUTANASIA EN COLOMBIA 2015. Ministerio de Salud y
Protección Social, Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Fundación MEDITECF. Consultar en: Protocolo-
[Link]

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

La Corte Constitucional amplió el derecho fundamental a morir dignamente el cual

además de comprometer el cuidado integral durante el proceso de fallecimiento,
el cuidado paliativo (con todos sus componentes físicos, psicológicos, emociona-
les, sociales y espirituales, durante la enfermedad y en el acompañamiento del
duelo) y la adecuación del esfuerzo terapéutico, con los fallos recientes involucró
la muerte anticipada, bien sea por vía de la eutanasia o por la del suicidio médica-
mente asistido. Lo anterior, implica una actualización del procedimiento de recep-
ción, trámite y reporte de las solicitudes de muerte anticipada en la normatividad
vigente (Resolución 971 de 2021).

También denominado obcecación o falta de proporcionalidad terapéutica, implica

la prolongación innecesaria de un sufrimiento, de una agonía irreversible,
Distanasia aplicando medios que en nada van a beneficiar o a cambiar el pronóstico vital del
paciente. Para la Comisión de Ética de la ANM, es una conducta no aconsejable
a la luz de los principios éticos en medicina.

Comprende el apoyo integral y permanente al enfermo en estado terminal. Este

proceder, ni abrevia ni prolonga el proceso natural del fallecimiento. Por tanto,
Ortotanasia
la Comisión de Ética de la ANM, considera la ortotanasia como un deber ético
dentro del ejercicio médico.

El equipo médico tratante deberá aplicar todos sus conocimientos y capacidades

y hacer uso de los recursos a su disposición, según las circunstancias de modo,
tiempo y lugar, para tratar con la mayor oportunidad posible la patología existente,
con el objetivo de estabilizar o recuperar al paciente o remitirlo a un nivel superior
Estado crítico si esa posibilidad es viable. La evolución y evaluación permanentes del paciente
en lo posible en una unidad de cuidado intensivo, permitirán determinar si el
paciente ha logrado superar el estado crítico o, al contrario, ha llegado a un punto
de no retorno. Así se evitarán tratamientos prolongados, onerosos e innecesarios
que solo causan mayor sufrimiento al paciente (si está consiente) y a su familia.

Cuando el equipo médico tratante llegue a la conclusión de que el deterioro

multisistémico del paciente ha llegado a un punto irreversible, aplicará todos sus
recursos, capacidades y conocimientos para aliviar el sufrimiento y hacer más
Estado terminal llevaderos sus últimos momentos, procurando evitar el dolor (físico y moral) y
la sensación de asfixia y ofrecerá apoyo psicológico al paciente y a su familia,
preservando los derechos del enfermo en relación con la adecuación de los
esfuerzos terapéuticos y los cuidados paliativos.

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 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

Los pacientes en este estado son incurables, aunque no necesariamente son

terminales en la medida en que pueden mantener sus signos vitales y funciones
vegetativas, mientras se le suministren los medicamentos y se disponga de los
instrumentos adecuados, como el ventilador mecánico o la sonda de alimenta-
ción parenteral. Cuando su estado no le permita tomar decisiones, el médico
tendrá en consideración las indicaciones previas hechas por el paciente y la
opinión de las personas cercanas responsables del enfermo.
Estado vegetativo persistente
En estos casos, se deberá respetar el Documento de Voluntad Anticipada si lo
hubiere.

De no haberlo, ante la solicitud de la familia, aplica el concepto de eutanasia

pasiva o por omisión, encaminada a permitir la muerte de una manera indolora,
omitiendo los medios proporcionados para mantener los signos vitales y las
funciones vegetativas, con el fin de que la muerte llegue de manera natural.

El médico cuando respeta el derecho fundamental del paciente a rechazar el tra-

tamiento no actúa de manera contraria a la ética. El profesional debe respetar el
derecho del paciente a renunciar a la atención no deseada, incluso si el respeto
de dicho deseo resulta en la muerte del paciente. Esta circunstancia sucede,
Rechazo del paciente debidamente informado
por ejemplo, con los Testigos de Jehová, quienes suscriben anticipadamente la
al tratamiento médico.
no aceptación de recibir como medida terapéutica transfusiones de sangre o de
sus principales componentes, lo cual se encuentra amparado por los derechos
fundamentales a la vida digna, al libre desarrollo de la personalidad, a la libertad
de conciencia, a la libertad de cultos y a la autodeterminación del paciente.

La aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un paciente

terminal, cuando sea aconsejable y necesario para mitigar el dolor extremo, no
es considerada como eutanasia, aunque con ello se produzca riesgo inevitable,
como efecto no buscado. Esto corresponde al principio ético del doble efecto; el
acto médico se realiza buscando el efecto positivo, aunque de manera secunda-
ria, se produzca un efecto negativo.

Este principio lo contempla la legislación colombiana en la Ley de Talento Huma-

no, artículo 35, de los principios Éticos y Bioéticos.
Analgesia para mitigar dolor extremo.
“De causa de doble efecto: Es éticamente aceptable realizar una acción en sí
misma buena o indiferente que tenga un efecto bueno y uno malo, si: (…)

“b) La intención es lograr el efecto bueno.

c) El efecto bueno se da al menos con igual inmediatez que el malo, no mediante

el efecto malo.

d) Debe haber una razón urgente para actuar y el bien que se busca debe supe-
rar el mal que se permite” (...)

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La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

El sufrimiento es de carácter subjetivo y lo define el paciente. Es individual, único

e inherente a cada persona.

El sufrimiento físico, emocional y psicosocial es común en las personas que

enfrentan estados terminales de una enfermedad y, por tanto, de sus vidas.
Razón por la que intentar definir y comprender al que sufre resulta relevante para
ofrecer un cuidado paliativo integral.

Mientras la sensación dolorosa es consecuencia de una lesión orgánica, el su-

Sufrimiento
frimiento tiene una dimensión más íntima y personal, difícil de traducir a escalas
objetivas, que conduce a la persona a una situación ante la que se considera
incapaz de disponer de los recursos necesarios para superarla.

La Corte reiteró el derecho de la persona a decidir autónomamente sobre su

muerte, siempre que este padezca lesiones corporales o enfermedad grave e
incurable que le cause intenso sufrimiento; se trata de hacer que cese el dolor
del que padece sin ninguna esperanza. El tratamiento del dolor y el sufrimiento
son parte fundamental de la asistencia en situación terminal.

7.2 Recomendaciones generales de la tegias educativas para mejorar el conocimiento de los

Academia Nacional de Medicina médicos colombianos sobre este derecho y sobre las
diferentes circunstancias que los rodean.
La ANM recomienda al Ministerio de Salud y Pro-
tección Social desarrollar y garantizar el acceso a La ANM estará atenta al desarrollo normativo que
todos los pacientes que los requieran a los cuidados deberá emitir el Ministerio de Salud y Protección So-
paliativos y a la adecuación del esfuerzo terapéutico, cial en cumplimiento de las dos últimas sentencias de
para que la muerte anticipada no sea la única forma la Corte Constitucional (C-233 de 2021 y C-164 de
de terminar con padecimientos incurables, dolores e 2022), en relación con la actualización reglamentaria
intensos sufrimientos. del procedimiento de recepción, trámite, ejecución y
reporte de las solicitudes de muerte anticipada, preci-
Recomienda que en el Plan Decenal de Salud Públi- sando las circunstancias de las dos alternativas: euta-
ca se disponga de programas y servicios tendientes a nasia y suicidio médicamente asistido. En este sentido,
brindar información pertinente sobre el final de la vida la Academia llama la atención sobre el derecho a mo-
y el derecho a morir dignamente, con argumentos nor- rir dignamente en el contexto de pacientes con enfer-
mativos actualizados, encaminados al desarrollo de las medades mentales, dados las deficiencias en el acceso
capacidades necesarias para que los individuos adop- oportuno a los servicios integrales de salud mental en
ten decisiones vitales, para que su práctica se realice buena parte del país y el vacío jurídico existente, por lo
a los pacientes indicados, así como desarrollar estra- que se recomienda abordar el tema.

474 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022

 La muerte anticipada en el marco del derecho a morir dignamente

La ANM recomienda a las universidades, sociedades Finalmente, la Academia Nacional de Medicina,

científicas y a sí misma, desarrollar estrategias educa- como órgano consultor del gobierno nacional para la
tivas para mejorar el conocimiento de los médicos co- salud pública y la educación médica, según lo estable-
lombianos sobre el derecho a morir dignamente. cido en las leyes 71 de 1890, 86 de 1928, 02 de 1979 y
la Ley 100 de 1993, respetuosamente invita a la Cor-
La Academia recomienda al Congreso que, en ejerci- te Constitucional a conocer los conceptos técnicos y
cio de su potestad legislativa, como lo ha exhortado científicos de la Academia durante los estudios previos
en repetidas oportunidades la Honorable Corte Cons- en temas relacionados con la salud pública.
titucional, proceda a regular la protección del derecho
fundamental a morir dignamente y la muerte anticipa-
da, en el marco del respeto por la dignidad humana.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 449-475 • Julio - Septiembre 2022 475

 DE LA ACADEMIA
Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

TEXTO DEFINITIVO APROBADO EN PRIMER DEBATE

DEL PROYECTO DE LEY No 173 de 2020 CÁMARA
LEY 23 DE 1981 "LEY DE ÉTICA MÉDICA"
(Aprobado en la Sesión virtual del 22 de octubre de 2020, Comisión VII Constitucional
Permanente de la H. Cámara de Representantes, Acta No. 24)

TEXTO PROPUESTO POR

LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
PARA SER PRESENTADO EN SEGUNDO DEBATE

Comisión de Ética - Comité de Asuntos Legislativos - Comisión de Salud.

Academia Nacional de Medicina
Agosto 4 de 2022
____________________________________________________________________

EL CONGRESO DE COLOMBIA económico, de género, social, racial, político o religio-

so. El respeto por la vida y los fueros del ser humano
DECRETA: constituyen la esencia del servicio médico. Por consi-
guiente, el ejercicio de la medicina debe propender por
Artículo 1°. Del Objeto. La presente ley tiene como la protección de los derechos y garantías civiles de las
objeto modificar, actualizar y adicionar algunos artícu- personas.
los de la Ley 23 de 1981 “por la cual se dictan normas en
materia de ética médica”. 2. El ser humano es una realidad síquica y somática,
sometido a variadas influencias externas. El método
Artículo 2°. Modifíquese el artículo 1° de la Ley 23 de clínico puede explorarlo como tal, con la aplicación
1981 el cual quedará así: del método científico natural que le sirve de base, y a
los elementos que las ciencias y la técnica ponen a su
“Artículo 1°. De los Principios. disposición.

1. La medicina es una profesión que tiene como fin En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar
cuidar de la salud del ser humano y propender por al paciente, como ser humano y persona que es, en re-
la prevención de las enfermedades que le afecten, así lación con su dignidad y entorno, con el fin de diagnos-
como por el respeto de la dignidad humana. La medi- ticar la enfermedad y sus características individuales y
cina debe ejercerse para todos los seres humanos sin ambientales, y adoptar las medidas preventivas, curati-
distinciones por razón de nacionalidad, ni de orden vas, de rehabilitación y paliativas correspondientes. Si

476 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 476-486 • Julio - Septiembre 2022

 Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

así procede, a sabiendas podrá hacer contribuciones a tarea que la sociedad le encomienda como experto y la
la ciencia de la salud, a través de la práctica cotidiana búsqueda de la verdad.
de su profesión.
Sin perjuicio de lo anterior, las autoridades deberán
3. En todo tipo de investigaciones científicas, el médico acudir como primera opción al apoyo médico foren-
se ajustará a los principios metodológicos, científicos y se de las entidades a las que la Ley les haya asignado
éticos que salvaguardan los intereses de la ciencia y los específicamente la función de prestar auxilio y sopor-
derechos del ser humano y la persona, protegiéndola te científico a la administración de justicia y demás
del aniquilamiento y el sufrimiento, y manteniendo entidades del Estado, a menos que el perito escogido
incólume su integridad; aplicará tanto el principio de acepte su designación sin el previo agotamiento de este
precaución como el consentimiento informado previs- requisito.
tos en la presente Ley.
7. El médico tiene derecho a recibir remuneración
4. La relación médico-paciente es elemento primordial por su trabajo. Es entendido que el trabajo o servicio
en la práctica médica. Para que dicha relación tenga del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo reciba.
pleno éxito debe fundarse en un compromiso respon- Nunca a terceras personas que pretendan explotarlo
sable, leal y auténtico entre quienes participan en ella comercial o políticamente.
respetando los derechos y garantías civiles del ser hu-
mano. Todas las entidades habilitadas en el Sistema de 8. Cuando los médicos emprendan acciones reivin-
Salud deberán establecer las medidas necesarias para dicatorias colectivas, por razones laborales u otras,
garantizar el respeto a la relación médico - paciente. la institución o empresa prestadora de salud, deberá
garantizar los servicios médicos que salvaguarden la
5. Conforme con la tradición secular, el médico está salud de los pacientes y de la comunidad.
obligado a transmitir conocimientos al tiempo que ejer-
ce la profesión, con miras a preservar la salud de las 9. Los principios éticos que rigen la conducta profe-
personas y de la comunidad, siempre que cuente con las sional de los médicos se diferencian sustancialmente
condiciones que le permitan un desempeño profesional de los que regulan la de otros miembros de la sociedad
responsable, acorde con los principios de esta Ley. por las implicaciones humanísticas anteriormente in-
dicadas.
Cuando quiera que sea llamado a dirigir instituciones
para la enseñanza de la medicina o a regentar cátedras La presente Ley comprende el conjunto de normas
en las mismas, se someterá a las normas legales y re- permanentes sobre ética médica a que debe ceñirse el
glamentarias sobre la materia, así como a los dictados ejercicio de la medicina en Colombia.
de la ciencia, a los principios pedagógicos y a la ética
profesional. 10. Principio de beneficencia. El deber primordial de
la profesión médica es buscar el beneficio de la especie
6. El médico es auxiliar de la justicia en los casos que humana en todo su ciclo vital propendiendo en cada
señala la ley, ora como servidor público y como perito etapa del desarrollo la recuperación de la salud, paliar
expresamente designado para ello. En una u otra con- o aliviar el sufrimiento del paciente y prevenir enfer-
dición, el médico cumplirá su deber teniendo en cuen- medades, respetando la evidencia científica y la auto-
ta las altas miras de su profesión, la importancia de la nomía del paciente. Exige profesionalismo, que impli-

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Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

ca entre otras, buenas prácticas ajustadas a la Lex artis, ciente, son actos médicos que podrán ser sometidos a
entendida como el conjunto de reglas implícitas deri- procesos ético-disciplinarios acorde con lo establecido
vadas del conocimiento y la experiencia acumulada de en la presente ley.
la práctica médica, que son aplicables a casos similares
teniendo en cuenta las circunstancias de tiempo, modo En cualquier procedimiento y en los términos permiti-
y lugar, respetando las características individuales de dos las instituciones velarán y garantizarán el respeto
cada ser humano. al derecho de objeción de conciencia, autonomía y éti-
ca profesional del personal médico, sin ningún tipo de
11. Principio de autonomía médica. Por autonomía discriminación.
médica se entiende la libertad de los médicos para
adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento 12. Principio de no maleficencia: Es obligación del mé-
de los pacientes que tienen a su cargo, ajustadas a los dico no causar daño innecesario durante el acto médico.
fines de la medicina respetando a cada ser humano. Este principio implica un compromiso con la ética, la
Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas excelencia técnico-científica y con la educación perma-
de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evi- nente, dentro de normas de prudencia, diligencia, peri-
dencia científica. cia y seguimiento de reglamentos aceptados; el médico
debe tratar a todo ser humano con el más alto estándar
La autonomía también se expresa en la adopción ins- profesional y dignidad, acudiendo a la evidencia cientí-
titucional de guías y protocolos de atención, que cuen- fica y respetando sus necesidades biológicas, psicológi-
ten con la consulta previa certificada y aceptación de cas, sociales, espirituales, y culturales.
los equipos médicos. La aplicación de las guías im-
plica hacer un juicio ponderado de su pertinencia al 13. Principio de autonomía del paciente. Se entiende
caso examinado, de acuerdo con las circunstancias de por autonomía del paciente la libertad para deliberar,
tiempo, modo y lugar. Se prohíbe cualquier actuación decidir y actuar sobre su propio estado de salud una
o constreñimiento directo o indirecto que limite la au- vez se le haya dado la información clara, veraz, com-
tonomía médica. prensible y oportuna. En ejercicio de este principio, las
decisiones personales de los pacientes deberán ser res-
De acuerdo con la autonomía médica, el profesional petadas por el médico tratante, siempre y cuando no
puede apartarse de las guías establecidas de manera afecten la salud pública.
justificada. El médico no podrá ser obligado a modi-
ficar su conducta profesional por terceros, auditores, En el caso de menores de edad y pacientes incapaces
pagadores o instituciones prestadoras de servicios de legal, física o mentalmente, deberá respetarse su auto-
salud. nomía a través de sus responsables, según lo dispuesto
por la Ley 1996 de 2019 o aquella que la adicione, mo-
Según lo dispone el artículo 17 de la Ley Estatutaria en difique o sustituya.
Salud 1751 de 2015, se prohíbe todo constreñimiento,
presión o restricción del ejercicio profesional que aten- En el caso de los niños, niñas y adolescentes, se tendrá
te contra la autonomía de los médicos en el marco de en cuenta el interés superior del menor en todas las
las normas legales vigentes. Las actuaciones realizadas etapas del desarrollo, sujeto a las normas legales vigen-
por médicos en cargos directivos o administrativos, tes sobre la materia.
que afecten injustificadamente la seguridad de un pa-

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 Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

14. Principio de precaución. Se entiende por principio El médico deberá conocer y jurar cumplir con lealtad y
de precaución toda acción u omisión que deba reali- honor la siguiente Promesa del Médico”:
zarse con miras a salvaguardar la vida del ser humano
en su integralidad y a no exponerlo a riesgos previsi- “COMO MIEMBRO DE LA PROFESION MEDICA:
bles o de muerte, como consecuencia de la atención PROMETO SOLEMNEMENTE dedicar mi vida al servi-
en circunstancias de emergencia en salud o de inves- cio de la humanidad;
tigaciones, caso en el que bajo toda duda razonable VELAR ante todo por la salud y el bienestar de mi paciente;
sobre la prevención, el procedimiento, tratamiento, la RESPETAR la autonomía y la dignidad de mi paciente;
paliación, medicamento o intervención en salud, debe- VELAR con el máximo respeto por la vida humana;
rá primar la protección de la vida humana y el paciente NO PERMITIR que consideraciones de edad, enfermedad o
estará debidamente informado. A su vez, este princi- incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afilia-
pio implica la garantía de no exposición a riesgos en ción política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier
la realización de procedimientos que estén bajo duda otro factor se interpongan entre mis deberes y mi paciente;
científica y que éticamente deban evitarse. GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, in-
cluso después del fallecimiento del paciente;
15. Principio de Justicia. En cumplimiento de este EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente y confor-
principio, el médico se ve obligado a tratar a cada pa- me a la buena práctica médica;
ciente como le corresponde, sin más ni menos atributos PROMOVER el honor y las nobles tradiciones de la profe-
que los que su condición clínica amerita. La atención sión médica;
médica deberá ser otorgada sin privilegios ni discrimi- OTORGAR a mis maestros, colegas y estudiantes el respeto
naciones relacionadas con la nacionalidad, raza, géne- y la gratitud que merecen;
ro, condición social o económica, principios morales o COMPARTIR mis conocimientos médicos en beneficio del
religiosos, ideologías o convicciones políticas, inclina- paciente y el avance de la salud;
ción sexual, edad, discapacidad física o mental, condi- CUIDAR mi propia salud, bienestar y capacidades para
ción legal, privación de la libertad, tipo de padecimien- prestar atención médica del más alto nivel;
to (incluyendo las enfermedades infectocontagiosas), NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para violar los
remuneración que se perciba o tráfico de influencias. derechos humanos y las libertades ciudadanas, incluso bajo
Éticamente es inaceptable otorgar atención preferen- amenaza;
cial en la relación médico paciente a los enfermos del HAGO ESTA PROMESA solemne y libremente, bajo mi
sector privado sobre los del sector público. palabra de honor”.

Artículo 3°. Modifíquese el artículo 2° de la Ley 23 Artículo 4°. Modifíquese el artículo 7° de la Ley 23 de
de 1981, el cual quedará así: 1981, el cual quedará así:

“Artículo 2º. Para los efectos de la presente ley, adóp- “Artículo 7º. Cuando no se trate de casos de urgencia
tense los términos contenidos en la “Promesa del Mé- o emergencia, el médico podrá excusarse de prestar
dico” aprobada por la Asociación Médica Mundial en sus servicios o interrumpirlos, en razón a los siguien-
la LXVIII Asamblea General celebrada en Chicago en tes motivos:
octubre de 2017.
a) Cuando en virtud de su juicio clínico y en ejercicio
de su autonomía médica, considere que el caso no co-

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Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

rresponde a su experiencia, conocimiento o especiali- “Artículo 12. El médico solamente empleará medios
dad. diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por
b) Cuando el paciente reciba la atención de otro profe- las instituciones científicas legalmente reconocidas”.
sional que excluya la suya, sin previo consentimiento.
Lo anterior no excluye el derecho del paciente a una “Parágrafo. Si en circunstancias excepcionalmente
segunda opinión de otro profesional de la salud; graves un medicamento, dispositivo o procedimiento,
c) Cuando el paciente rehúse cumplir las indicaciones aún en etapa de experimentación, se muestra como
prescritas, única posibilidad terapéutica, éste podrá utilizarse con
d) Cuando el paciente o sus allegados agredan por la autorización plenamente informada del paciente o
cualquier medio al Talento Humano en Salud; de sus familiares responsables, y previa autorización
e) Por enfermedad incapacitante del médico; de un comité de ética en investigación o un comité
f) Durante el ejercicio institucional, con ocasión del bioético clínico de investigación”.
fin de la jornada laboral o de turnos correspondientes,
legítimo descanso, de licencias legalmente concedidas, Artículo 6°. Modifíquese el artículo 13 de la Ley 23 de
de vacaciones o por cesación de su compromiso con 1981, el cual quedará así:
la institución, casos en los cuales la atención médica
debe ser garantizada por la institución; “Artículo 13. En su ejercicio profesional, el médico
g) Cuando se le solicite una actuación contraria a la usará todos los medios a su alcance, mientras subsista
constitución y la ley. la esperanza de preservar la salud, prevenir la enferme-
h) Cuando no tenga vínculo laboral o contractual con dad, curar, paliar, brindar asistencia para el ejercicio
la institución de salud a la que esté afiliado el paciente, del derecho a morir dignamente y el acompañamiento
caso en el cual será la institución la que deba garanti- profesional a cada ser humano que lo necesite, siempre
zar la continuidad de la atención en salud. y cuando se respete la autonomía del paciente”.
i) Cuando esté suspendido en su ejercicio por decisión
de autoridad competente; “Parágrafo. Las personas que se encuentran en muer-
j) Cuando manifieste objeción de conciencia”. te encefálica, definida según la normatividad vigente,
se consideran médica, ética y legalmente como cadá-
“Parágrafo. La contagiosidad, cronicidad o incura- veres; en este contexto el médico a cargo deberá, si
bilidad de la enfermedad, del dolor o sufrimiento in- cuenta con los recursos necesarios, mantener artificial-
tratables del paciente, no constituyen motivo para que mente y de modo temporal los órganos y tejidos para
el médico no le brinde asistencia médica, excepto en conservar su viabilidad con fines de donación, según
casos en que se exponga la vida o integridad del profe- las normas legales vigentes”.
sional. El médico deberá disponer de los elementos de
protección personal necesarios y suficientes, así como Artículo 7°. Modifíquese el artículo 14 de la Ley 23 de
de los protocolos de bioseguridad, según las normas 1981, el cual quedará así:
legales vigentes en la materia”.
“Artículo 14. Del consentimiento informado. Para la
Artículo 5°. Modifíquese el parágrafo del artículo 12 práctica de un procedimiento diagnóstico o terapéuti-
de la Ley 23 de 1981, el cual quedará así: co el profesional de la medicina previamente brindará
información sobre los beneficios y riesgos inherentes al

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 Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

mismo, sobre posibles alternativas o el riesgo de no rea- “Artículo 22. La retribución económica de los servi-
lizarlo, de manera clara, veraz, comprensible y oportu- cios profesionales es un derecho del médico. Si se trata
na al paciente o a quien lo represente, a fin de lograr su del ejercicio particular de la medicina, los honorarios
comprensión para obtener su consentimiento. se fijarán por el profesional médico dentro de estánda-
res racionalmente justificados del mercado laboral de
Se exceptúan los casos de urgencia o emergencia que esta profesión.
exijan una intervención inmediata o en los casos en
que el paciente no se encuentre consciente o se en- En caso de urgencia o emergencia, la atención médica
cuentre en incapacidad legal, física o mental para ma- no se condiciona al pago anticipado de honorarios”.
nifestar su voluntad, en cuyo caso podrá ser expresada
legítimamente por los responsables del paciente”. “Parágrafo. Haciendo honor a la tradición hipocrática,
es potestativo del médico en su práctica privada asistir sin
“Parágrafo 1°. En caso de consentimiento por repre- cobrar honorarios al colega, sus padres, su cónyuge y sus
sentación, subrogado o indirecto, si no existe expre- hijos dependientes económicamente de él, así como a las
sión de voluntad anticipada, se tendrá en cuenta el personas que a su juicio merezcan esa excepción.
siguiente orden:
Si el pago de honorarios lo hace un tercero pagador, el
1. Cónyuge o compañero permanente. médico podrá hacerlos efectivos. Lo anterior sin per-
2. Quienes se encuentren en orden del primero al cuar- juicio del cobro y pago de los exámenes o insumos a
to grado de consanguinidad o primero civil. que hubiere lugar”.
3. Curador o representantes legales.
Artículo 9°. Modifíquese el artículo 37 de la Ley 23 de
En caso de desacuerdo o conflicto entre aquellos a 1981, el cual quedará así:
quienes corresponda la decisión, se deberá conformar
una junta médica ad hoc por parte de las entidades res- “Artículo 37. Del secreto profesional. Entiéndase
ponsables de su atención en salud, que podrá solicitar por secreto profesional médico aquello que no es ético
su concepto al Comité Bioético Clínico Asistencial”. o lícito revelar sin justa causa. El médico está obligado
a guardar el secreto profesional en todo aquello que
“Parágrafo 2°. El consentimiento informado deberá por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído
constar en la historia clínica, otorgado por el paciente o comprendido, salvo en los casos contemplados por
o su representante; podrá ser electrónico y podrá ser disposiciones legales.
revocado por el paciente en cualquier momento del
proceso de atención, sin menoscabo de la continuidad El deber de secreto profesional no cesa con la muerte
de la atención en salud. Será válido únicamente para el del paciente. Las conclusiones de las juntas médicas o
objetivo para el cual fue autorizado, salvo en los casos comités científicos, el comité bioético clínico asisten-
de complicaciones, hallazgos incidentales o reacciones cial y el comité bioético clínico de investigación y otros
inesperadas”. relacionados con la atención o aquellos que deban rea-
lizarse por disposición legal o reglamentaria, también
Artículo 8° Modifíquese el artículo 22, unificase con estarán sometidas a secreto profesional y serán reser-
el artículo 23 de la Ley 23 de 1981 y se adiciona un vados. Serán protegidas las opiniones particulares de
parágrafo, el cual quedará así: cada uno de los participantes”.

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Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

Artículo 10°. Modifíquese el artículo 38 de la Ley 23 de especialistas graduados o del personal docente res-
de 1981 que quedará así: ponsable de la prestación de los servicios de salud, de
conformidad con las normas legales vigentes sobre la
“Artículo 38. Revelación del secreto profesional. Te- materia y siguiendo el plan de delegación progresiva
niendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, de responsabilidades contenido en los anexos técnicos
la revelación del secreto profesional se podrá hacer: del correspondiente convenio de docencia-servicio en-
tre la universidad y la institución prestadora de servi-
a) A quien el paciente o su representante legal autorice cios de salud, por cada programa académico.
de manera expresa.
b) A los responsables del paciente, cuando se trate de Se exceptúan las situaciones de urgencia o emergencia
menores de edad o de personas incapaces legal o men- que obliguen a la actuación inmediata del estudiante
talmente. En el caso de menores de edad se tendrán de posgrado como médico graduado que es, en las que
en cuenta el grado de madurez y el impacto del trata- haya una ausencia justificada del especialista”.
miento sobre su autonomía actual y futura, según lo
dispuesto por la Ley 1996 de 2019 o aquella que la “Parágrafo 1. Las actividades realizadas por los es-
adicione, modifique o sustituya; tudiantes de programas académicos de pregrado que
c) A las autoridades judiciales, o administrativas en los requieran ser registradas en la historia clínica del pa-
casos previstos por la ley; salvo que se trate de infor- ciente u otros registros, deberán ser consignadas por
maciones que el paciente ha confiado al profesional y el profesional responsable y respaldadas con su firma,
cuya declaración pueda implicar autoincriminación, a nombre y registro profesional”.
menos que se trate de informes sanitarios o epidemioló-
gicos en donde no se haya individualizado al paciente. “Parágrafo 2. La relación docencia-servicio deberá
d) A los interesados, cuando por defectos físicos irreme- procurar la calidad de los servicios y la seguridad de
diables, o por enfermedades graves infectocontagiosas, los pacientes con el fin de prevenir que la prestación
hereditarias o genéticas, se ponga en peligro la vida o de los servicios se vea afectada por el desarrollo de las
integridad de estos, su pareja, o de su descendencia. prácticas formativas”.
e) En situaciones extremas en las que se ponga en peli-
gro la vida e integridad de los seres humanos y la salud Artículo 12°. Adiciónese el artículo 45 B de la Ley 23
pública”. de 1981, el cual quedará así:

Artículo 11°. Adiciónese el artículo 45 A de la Ley 23 “Artículo 45 B. Atención Médica a distancia. En la

de 1981, el cual quedará así: atención médica sincrónica a distancia consentida, con
apoyo de las tecnologías de la información y las comu-
“Artículo 45 A. Estudiantes de posgrado. Los médi- nicaciones (TIC), en teleconsulta, teleapoyo, teleorien-
cos graduados que se encuentren realizando estudios tación o modalidades similares que involucren toma
de posgrado (residentes), en especialidades médico- de decisiones o formulaciones; deberá quedar grabado
quirúrgicas, solo podrán efectuar actos médicos rela- registro del consentimiento informado, en forma tal
cionados con la propia especialidad en instituciones que sean identificables y verificables las identidades de
prestadoras de servicios de salud que tengan convenios los intervinientes y sus responsabilidades frente al acto
de docencia-servicio con la correspondiente institu- médico, conforme a las normas vigentes aplicables en
ción de educación superior, bajo la estricta supervisión la materia”.

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 Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

“Parágrafo. En la atención médica asincrónica a dis- “Artículo 48. El médico egresado de universidad ex-
tancia, como interconsulta, asistencia con telemoni- tranjera que aspire a ejercer la profesión o la especiali-
toría, juntas médicas, interpretación de evoluciones, dad en nuestro país convalidará el título o títulos obte-
resultados o similares, a juicio del médico responsable, nidos de conformidad con la Ley”.
se podrá solicitar o no el consentimiento informado.
Deberán quedar registradas las recomendaciones, in- “Parágrafo. Quien quiera ejercer medicina en Colom-
terpretaciones y decisiones tomadas, observando las bia en cualquiera de sus especialidades, incluidas una
normas vigentes para los registros correspondientes en segunda o tercera especialización, debe haber cumpli-
la historia clínica”. do con las exigencias
académicas de un postgrado en una Universidad reco-
Artículo 13°. Modifíquese el artículo 46 de la Ley 23 nocida por el Estado para ese tipo de programas; en el
de 1981, el cual quedará así: caso de títulos obtenidos en el extranjero, se requerirá
la convalidación respectiva, de acuerdo con las normas
“Artículo 46. Para ejercer la profesión de médico se legales vigentes y los convenios o tratados internacio-
requiere, de acuerdo con lo establecido en el artículo nales sobre reciprocidad de estudios”.
18 de la Ley 1164 de 2007 y las normas que la modifi-
quen, adicionen o sustituyan: Artículo 15°. Modifíquese el artículo 68 de la Ley 23
de 1981, el cual quedará así:
a) Título otorgado por una institución de educación
superior legalmente reconocida (profesional, especia- “Artículo 68. Tribunal Seccional de Ética Médica.
lización, magíster, doctorado), en los términos señala- Los tribunales seccionales de ética médica estarán in-
dos en la Ley 30 de 1992, o la norma que la modifique, tegrados por cinco (5) magistrados por regla general o,
adicione o sustituya; por un número impar de profesionales de la medicina
b) Convalidación en el caso de títulos obtenidos en el elegidos por el Tribunal Nacional de Ética Médica,
extranjero de acuerdo con las normas vigentes. Cuan- escogidos de listas presentadas por el Colegio Médi-
do existan convenios o tratados internacionales sobre co Departamental o Distrital correspondiente, de las
reciprocidad de estudios la convalidación se acogerá a Facultades de Medicina, y la Academia de Medicina
lo estipulado en estos”. o el capítulo de la Academia Nacional de Medicina
existentes en el respectivo ente territorial, cuyo núme-
“Parágrafo. El Colegio Médico Colombiano inscribi- ro en cada lista no podrá ser inferior a diez profesiona-
rá a cada médico que cumpla los requisitos dispuestos les, salvo cuando en el respectivo territorio no existiere
en los numerales a y b al Registro Único Nacional de este número con el lleno de las cualidades que más
Talento Humano en Salud -ReTHUS y expedirá la tar- adelante se señalan”.
jeta profesional como identificación única de los mé-
dicos inscritos en el ReTHUS de conformidad con lo “Parágrafo 1. El Tribunal Nacional de Ética Médica,
establecido en la Ley 1164 de 2007, o la norma que la podrá nombrar un mayor o menor número de magis-
modifique, adicione o sustituya”. trados en aquellos tribunales seccionales en donde el
volumen de quejas así lo justifique, teniendo en cuenta
Artículo 14°. Modifíquese el artículo 48 de la Ley 23 la disponibilidad presupuestal presente en las regio-
de 1981, el cual quedará así: nes”.

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Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

“Parágrafo 2. En el caso de ausencia de una entidad “Parágrafo 2°. Son causales de exclusión de la respon-
territorial nominadora, las existentes postularán los sabilidad ético-disciplinaria, las previstas en el Código
candidatos, sin perjuicio de la conformación de los tri- Penal, artículo 32 o las normas que las modifiquen,
bunales seccionales de ética médica”. sustituyan a adicionen”.

Artículo 16°. Adiciónese el artículo 81 A de la Ley 23 Artículo 17°. Adiciónese el artículo 81B de la Ley 23
de 1981 el cual quedará así: de 1981, el cual quedará así:

“Artículo 81A. Requisitos sustanciales para sancio- “Artículo 81 B. Prescripción. La acción de la que tra-
nar. Solo se podrá dictar fallo sancionatorio cuando ta la presente ley prescribe en cinco (5) años, conta-
exista certeza más allá de toda duda razonable sobre la dos desde el día en que se cometió la última conducta
conducta violatoria de las normas contempladas en la objeto de investigación o desde que las consecuencias
presente ley endilgada en el pliego de cargos, o cuando presuntamente asociadas al acto médico se hagan evi-
el médico investigado haya aceptado los cargos y estos dentes para el supuesto afectado por la conducta del
estén probados. El fallo se fundamentará en las pruebas profesional, término que se interrumpirá con el auto
legalmente aportadas al proceso sin que puedan servir de formulación de cargos. Producida la interrupción
de fundamento aquellos argumentos derivados del co- del término prescriptivo, éste comenzará a correr de
nocimiento privado del acusado por parte de los Magis- nuevo por un tiempo igual a la mitad del señalado en
trados que integran el respectivo Tribunal; sin perjuicio el presente artículo, es decir, por 30 meses más”.
del propio conocimiento médico para concluir si lo que
hizo el disciplinado es conforme a la Lex artis o no”. Artículo 18°. Adiciónese el artículo 81C de la Ley 23
de 1981, el cual quedará así:
“Parágrafo 1°. El fallo deberá contener:
“Artículo 81 C. Recursos ordinarios. Contra las reso-
a) Un resumen de los hechos materia del proceso; luciones interlocutorias, excepto las de formulación de
b) Un resumen de los cargos formulados y de los descar- cargos, la resolución de preclusión y la de archivo, pro-
gos presentados por los intervinientes y análisis de estos, ceden los recursos de reposición, apelación y queja.
con manifestación expresa de las razones por las que se
acogen o se descartan los argumentos de descargo. Contra los fallos de sanción proceden los recursos de
c) Las razones por las cuales los cargos se consideren reposición, apelación y queja”.
probados o desvirtuados, mediante evaluación de las
pruebas respectivas. Artículo 19°. Adiciónese el artículo 81 D de la Ley 23
d) La cita de las disposiciones legales contenidas en las de 1981, el cual quedará así:
normas de ética médica infringidas, de conformidad
con la resolución de cargos y las razones por las cuales “Artículo 81D. Reserva. El proceso ético-profesional
se absuelve o se impone determinada sanción. está sometido a reserva. Mientras no esté ejecutoria-
e) Cuando fueren varios los implicados, se hará el aná- do el fallo definitivo, solamente será conocido por el
lisis separado para cada uno de ellos. médico examinado y su apoderado o por autoridad
f) El análisis y valoración de las pruebas recaudadas o competente”.
aportadas”.

484 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 476-486 • Julio - Septiembre 2022

 Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

Artículo 20°. Adiciónese el artículo 81 E de la Ley 23 Artículo 23°. Modificase el artículo 84 de la Ley 23 de
de 1981 el cual quedará así: 1981, el cual quedará así:

“Artículo 81 E. Nulidades. Son causales de nulidad “Artículo 84. Los tribunales seccionales de ética mé-
en el proceso ético-médico disciplinario: dica son competentes para aplicar las sanciones a que
se refiere el artículo 83 de la presente Ley”.
a) La vaguedad o ambigüedad de los cargos o la omisión
o imprecisión de las normas en que se fundamenten; Artículo 24°. Modifíquese el artículo 91 de la Ley 23
b) La existencia de irregularidades sustanciales que de 1981, el cual quedará así:
afecten el debido proceso”.
“Artículo 91. El Ministerio de Salud y Protección So-
Artículo 21°. Modificase el artículo 82 de la Ley 23 de cial, oído el proyecto de presupuesto para la siguiente
1981, el cual quedará así: vigencia del Tribunal Nacional de Ética Médica, seña-
lará la remuneración que corresponda a los miembros
“Artículo 82. Los vacíos que se presenten en la apli- del Tribunal Nacional y demás personal auxiliar, así
cación de la presente ley remitirán para su solución, a como los gastos administrativos pertinentes”.
las normas procesales existentes en el siguiente orden:
Código de Procedimiento Administrativo y de lo Con- “Parágrafo. En el caso de los Tribunales Seccionales
tencioso Administrativo (CPACA), Código General de Ética Médica, la entidad o las entidades territoria-
del Proceso, Código de Procedimiento Penal, Código les correspondientes, oído el Proyecto de Presupuesto
Único Disciplinario”. para la siguiente vigencia del Tribunal Seccional, seña-
lará la remuneración que corresponda a los miembros
Artículo 22°. Adiciónese el siguiente parágrafo al artí- del Tribunal Seccional y demás personal auxiliar, así
culo 83 de la Ley 23 de 1981, el cual quedará así: como los gastos administrativos pertinentes”.

“Parágrafo. Tasación. Las sanciones se aplicarán te- Artículo 25°. Modifíquese el artículo 92 de la Ley 23
niendo en cuenta los antecedentes personales y pro- de 1981, el cual quedará así:
fesionales del infractor, así como las modalidades
y circunstancias de tiempo, modo y lugar en las que “Artículo 92. El Gobierno Nacional a través del Mi-
ocurrieron los hechos, y los factores atenuantes y agra- nisterio de Salud y Protección Social incluirá en el
vantes de la falta. proyecto de presupuesto de gastos correspondiente a
cada vigencia las partidas indispensables para sufragar
Son circunstancias atenuantes al tasar la sanción del los gastos que demande el cumplimiento de la presente
médico: Ley, de acuerdo con lo establecido en el artículo 42,
numeral 42.18, de la Ley 715 de 2001 o las normas que
1. Es la primera falta o sanción. la adicionen o modifiquen.
2. El galeno demuestra arrepentimiento (atenuación
por confesión) o intención de mitigar las consecuen- Así mismo, de acuerdo con la misma Ley, a nivel de
cias de su acción u omisión”. las entidades territoriales, según el artículo 43, nume-
ral 43.1.8, modificado por el artículo 2 de la Ley 1446

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Texto propuesto para actualizar la Ley 23 de 1981 - Ley de Ética Médica

de 2011 o las normas que las adicionen o modifiquen, Artículo 26°. Derogatorias y vigencias. La presente
corresponde a las entidades territoriales financiar los Ley rige a partir de su publicación y deroga los artí-
Tribunales Seccionales de Ética Médica y vigilar la co- culos 85, 87, 89 y 94 de la ley 23 de 1981, las normas
rrecta utilización de los recursos. establecidas en el Decreto 3380 de 1981 o de cualquier
otra norma que le sean contrarias.
Constituye falta grave, sin perjuicio de las sanciones
administrativas, civiles o penales a que haya lugar, Comisión de Ética - Comité de Asuntos Legislativos
el no suministro oportuno de los recursos necesarios - Comisión de Salud.
para el buen funcionamiento de los tribunales éticos Academia Nacional de Medicina.
médicos disciplinarios”. Agosto 4 de 2022

486 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 476-486 • Julio - Septiembre 2022

 Historia de la Medicina
Breve historia de la gastroenterología, a través de algunos de sus protagonistas

BREVE HISTORIA DE LA GASTROENTEROLOGÍA A TRAVÉS

DE ALGUNOS DE SUS PROTAGONISTAS

Robin Germán Prieto-Ortiz1

Resumen

Aunque la especialidad de gastroenterología es reconocida a nivel mundial desde hace poco más de
cien años, y muchos de estos programas académicos tienen alrededor de cinco décadas, los trastornos
gastrointestinales afectan a la humanidad desde su mismo origen. En los primeros documentos escri-
tos ya se mencionaban enfermedades de esta área y se recomendaban diversos tipos de tratamientos
basados inicialmente en brebajes y en diversas plantas.
A la par con el desarrollo de la ciencia, estos asuntos de la salud que inicialmente tenían implicacio-
nes religiosas o relacionadas con los dioses, fueron logrando una base científica gracias al trabajo de
muchos médicos e investigadores de otras áreas. Aunque este desarrollo se ha dado especialmente en
el último siglo, no se puede desconocer el trabajo de sus pioneros, el cual se resalta en este artículo
que presenta una breve revisión de la evolución de la gastroenterología a través de algunos de sus
protagonistas.

Palabras clave: Gastroenterología; historia; desarrollo; Hipócrates; Galeno; Avicena; William Beau-
mont; Ismar Boas.

1 Médico, especialista en Cirugía General, especialista en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Centro de Enfermedades
Hepáticas y Digestivas CEHYD SAS. Miembro de número de la Academia Nacional de Medicina.

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 487-496 • Julio - Septiembre 2022 487

Robin Germán Prieto-Ortiz

BRIEF HISTORY OF GASTROENTEROLOGY,

THROUGH SOME OF ITS PROTAGONISTS

Abstract

Although the specialty of gastroenterology has only been recognized worldwide for a little
over a hundred years, and many of these academic programs are only around five decades
old, gastrointestinal disorders affect humanity from its very origin. In the first written docu-
ments, diseases of this area were already mentioned and various types of treatments based
initially on concoctions and various plants were recommended.
Along with the development of science, these health issues that initially had religious impli-
cations or related to the gods, were achieving a scientific basis thanks to the work of many
doctors and researchers from other areas. Although this development has taken place espe-
cially in the last century, the work of its pioneers cannot be ignored, which is highlighted in
this article that presents a brief review of the evolution of gastroenterology through some of
its protagonists.

Keywords: Gastroenterology; history; development; Hippocrates; Galen; Avicenna; William

Beaumont; Ismar Boas.

Introducción troenterología comenzaron en la segunda mitad del

siglo pasado.
Desde que la humanidad tiene memoria, la alimenta-
ción, la digestión y sus alteraciones más temidas como Durante el siglo pasado y en las primeras décadas del
el vómito y la diarrea, han sido temas de gran interés, presente, la especialidad y todos sus temas relacionados
tratados en los primeros grupos humanos por chamanes como el diagnóstico y la terapéutica han tenido un mar-
y brujos. Con el pasar de los años y a lo largo de la his- cado desarrollo. A continucación se describen algunos
toria los principales pensadores y posteriormente cientí- aspectos históricos relacionados con estos tópicos.
ficos y médicos se dedicaron al estudio y tratamiento de
las funciones digestivas y de sus enfermedades. Edad antigua

La gastroenterología como especialidad fue rechazada El papiro de Ebers corresponde a uno de los documen-
en sus inicios y mal vista tanto por médicos internistas tos médicos más antiguos de la humanidad, se consi-
como por los cirujanos, y tuvo que recorrer un cami- dera que pertenece al reinado de Amenhotep I, cerca
no difícil para que fuera aceptada en diversos países, del año 1500 antes de nuestra era. Algunos atribuyen
como en estados Unidos de América, donde solo en su descubrimiento al egiptólogo alemán Georg Moritz
1917 fue reconocida por la Asociación Médica Ameri- Ebers, aunque otras versiones mencionan que se lo
cana. En nuestro país, los primeros programas de gas- compró al egiptólogo Edwin Smith quien lo descubrió

488 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 487-496 • Julio - Septiembre 2022

 Breve historia de la gastroenterología, a través de algunos de sus protagonistas

en Luxor en 1862. En este documento se describen en el bazo y la flema o pituita en la glándula pituitaria.
múltiples enfermedades que en la actualidad corres- Esos cuatro humores eran fluidos que correspondían a
ponderían a diversas especialidades; se hace referen- los cuatro elementos y a las cuatro estaciones del año:
cia al sistema digestivo y sus procesos y se mencionan 1) la sangre (hema) corresponde al aire y predomina en
temas relacionados con la gastroenterología actual. la primavera; 2) la bilis amarilla (kole) corresponde al
Incluye cerca de 700 sustancias farmacológicas, en su fuego y predomina en verano; 3) la bilis negra o melan-
mayoría de origen vegetal (1). colía (melankole) corresponde a la tierra y predomina en
otoño; 4) la flema (pituita) corresponde al agua y predo-
En los antiguos documentos médicos chinos e indios mina en invierno (figura 1) (3).
y en los clásicos textos médicos romanos y griegos, se
tratan diversos temas relacionados con las enferme- La enfermedad se concebía como un desequilibrio (dis-
dades digestivas. Se consideraban que en el estómago crasia) entre esos cuatro humores, que se podía diag-
los alimentos se convertían en quimo y luego se trans- nosticar mediante el pulso, la orina y las inflamaciones
formaban en los cuatro fluidos básicos: sangre, flema, de los órganos, de acuerdo al conocimiento anatómico
bilis amarilla y bilis negra; base de la teoría de los cua- del médico. (27) Su principal teoría patológica se basa
tro humores formulada por Hipócrates (460-377 a.C.), en el equilibrio adecuado entre lo natural, no natural
quien además empleó el término “pepsis” para referir- y lo contranatural. Galeno agregó al antiguo concepto
se a la digestión. Posteriormente otros seguidores de la de diátesis (tendencia o disposición natural a enfermar)
escuela griega realizaron descripciones del tracto gas- otros dos, de gran importancia: pathos (lo que se pade-
trointestinal, del duodeno (por su longitud de 12 me- ce), que son las alteraciones pasajeras que desaparecen
didas griegas), y postularon que la comida mezclada cuando se elimina la causa de la enfermedad, y la noxa
con la sangre llegaba a la cámara derecha del corazón (daño) que es lo que persiste en las mismas circunstan-
y servía para alimentar los pulmones, y a través de las cias. Siguiendo los principios hipocráticos, Galeno
venas el resto de los órganos (2). sostuvo que eran tres los periodos de la enfermedad: 1)
inicio, 2) incremento y 3) resolución (krísis) (3).
Claudio Galeno Nicon de Pérgamo, fue un médico,
cirujano y filósofo griego (129-201), que recogió to- Edad media
das las nociones mencionadas, elaborando la teoría
funcional del cuerpo humano que postulaba que la A finales del primer milenio, las enfermedades diges-
comida se digiere en el estómago, pasa luego al intes- tivas se centraban en los trastornos estomacales, que
tino donde se descompone y es transportada a través se manifestaban mediante cólicos, vómitos, diarrea,
de los vasos al hígado, para transformase en sangre, melena, estreñimiento y flatulencia, y se trataban con
que se bombeaba hasta el corazón. Esta teoría fue hierbas, especialmente en casos agudos. Los principa-
aceptada hasta el Renacimiento y otros conceptos de les exponentes de la medicina de la época fueron los
Galeno tuvieron vigencia incluso hasta el siglo XVII (2). médicos árabes.

Galeno asumió la teoría hipocrática de los cuatro hu- Al-Razi o Rhazes (alrededor de 865-923) médico, al-
mores (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) don- quimista y filósofo persa fue uno de los eruditos más
de su equilibrio representaba la salud (eucrasia). De influyentes. Creó cerca de cincuenta obras, entre ellas
acuerdo con esa teoría, la sangre se formaba en el híga- una enciclopedia médica-quirúrgica usada en toda Eu-
do; la bilis amarilla en la vesícula biliar; la bilis negra ropa hasta el siglo XVI, con una muy clara influencia

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• Aire • Fuego

Bilis
Sangre
amarilla

Bilis
Flema
negra

• Agua • Tierra

Figura 1. Representación gráfica de la teoría de los cuatro humores de Galeno.

de Galeno e Hipócrates, especialmente en lo referente del siglo XVII, aunque sus teorías empezaron a ser
al uso de las dietas. La primera parte de su obra trata controvertidas desde la época de Leonardo da Vinci y
de las afecciones particulares de cada órgano y en la Paracelso (4).
segunda parte menciona específicamente cada una de
las enfermedades conocidas hasta ese momento. Al- Teofrasto Paracelso (1493-1541) nació en Suiza y es
Razi describió de forma profunda los fármacos de la uno de los médicos más reconocidos de la época de
época, sus propiedades y aplicaciones médicas, y se transición entre la edad media y el renacimiento. Se
le atribuya la mención del uso médico del almizcle, el menciona a veces como el padre de la toxicología.
alcanfor y la piedra bezoar proveniente del estómago Una de sus teorías postulaba que la enfermedad es un
de las cabras y considerada como el contraveneno o fenómeno relacionado con el cuerpo humano, siendo
antídoto por excelencia, usado hasta la edad media el resultado de diversos factores como el bajo nivel so-
(4). cio económico, un mal estilo de vida y una nutrición
inadecuada, por lo que recomendaba el tratamiento
El otro gran médico árabe y más conocido fue Ibn de las enfermedades con dietas especiales y con me-
Sina conocido en occidente como Avicena (980-1037), dicinas naturales, como las hojas amarillas de azafrán
quién vivió durante la edad de oro del islam. Uno de para la ictericia o las enfermedades hepáticas (4).
sus textos más famosos es “El canon” (figura 2), una
enciclopedia médica de varios volúmenes, en la que Edad moderna
además de basarse en conceptos de antiguos médicos
árabes y de la India, es clara su influencia galénica, en Con Andreas Vesalius (1514-1564) ocurre un gran
esta obra se incluyeron importantes conceptos de la fi- avance en la medicina, especialmente en lo relaciona-
siopatología digestiva. Este libro, uno de los más famo- do con la fisiología y la patología del tracto gastroin-
sos de la historia de la medicina, se tradujo a muchos testinal. En su obra “De humani corporis fabrica” (1543)
idiomas y se empleó en toda Europa hasta principios

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 Breve historia de la gastroenterología, a través de algunos de sus protagonistas

Figura 2. El canon, libro médico de Avicena (Ibn Sina).

conformada por siete tomos, Vesalius le da a la medi- go causaban una fermentación de los alimentos, cau-
cina una fundamentación científica (figura 3). Basán- sante de las alteraciones en el organismo. Los procesos
dose en las autopsias humanas, describió muchos de gástricos e intestinales descritos por Helmont se com-
los órganos y en detalle el tracto gastrointestinal desde ponían de cinco fases: la descomposición de los ali-
la boca hasta el intestino grueso, desmitificando la in- mentos a sustancias simples, ocurrida en el estómago
correcta anatomía descrita por Galeno cientos de años mediante la acción de ácidos y fermentos. En la segun-
atrás (2). da etapa, la comida se neutralizaba con álcali y bilis
en el duodeno. La tercera etapa ocurría en el hígado,
Años después Johann Georg Wirsung (1600-1643) des- donde el quimo se transformaba en sangre y luego en
cribió el conducto pancreático en el humano (1642), bilis. En la cuarta etapa, o “fase de cabeza” la sangre
Francis Glisson (1597-1677) llevó a cabo las investi- nutría todas las partes del cuerpo, y la quinta etapa
gaciones más detalladas de la anatomía del hígado en ocurría específicamente en los órganos particulares del
1654, Johann Conrad Peyer (1653-1712) identificó las cuerpo. Aunque fue el primero en pensar en las reac-
glándulas duodenales, y a mediados del siglo XVIII, ciones químicas que ocurren en los organismos vivos,
Johann Nathanael Lieberkühn (1711-1756) identificó en esa época sus teorías fueron ignoradas (2).
las glándulas mucosas del intestino delgado, denomi-
nadas posteriormente placas de Peyer (2,5,6,7). Franciscus de la Boë Sylvius (1614-1672), profesor de
medicina en París, coincidía en que la fermentación es
Puede decirse que la fisiología digestiva comenzó con un proceso fisiológico básico en el cuerpo, que descri-
la teoría de la enfermedad propuesta por el médico y bió de forma mucho más precisa. Fue el primero en
químico flamenco Jan Baptiste van Helmont (1579- describir la saliva y mencionar su capacidad digestiva,
1644) quien estipulaba que como consecuencia de las describió que en el estómago la comida era sometida
“acciones del espíritu” los ácidos nocivos del estóma- a un jugo ácido y en el intestino al álcali de la bilis.

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Figura 3. Reproducción facsimilar de la obra Humani corporis fabrica, de Andrés Vesalio. Museo de Historia de la
Medicina “Ricardo Rueda González” de la Academia Nacional de Medicina de Colombia.

Mencionó que la enfermedad es la consecuencia de ción una fístula gástrica que le permitió a Beaumont
perturbaciones de este proceso de fermentación. A realizar sus estudios experimentales (9).
mediados del siglo XVIII Lazzaro Spallanzani (1729-
1799), biólogo y sacerdote, realizó un sencillo expe- Beaumont era un médico sin instrucción en el método
rimento en el que obtenía jugo gástrico mediante es- científico, pero su curiosidad lo llevó a enviar muestras
ponjas tragadas por sus pacientes, que luego retiraba y
aplicaba a sustancias como carne o flores observando
como la primera era destruida por el ácido. En compa-
ñía de Giovanni Scopoli y basados en sus experimen-
tos, formularon la teoría de que el estómago, además
del ácido, producía otras sustancias químicas (2,8).

William Beaumont (1785-1853) es considerado el pa-

dre de la gastroenterología moderna (figura 4). Fue un
cirujano militar estadounidense que prestó sus servi-
cios al ejército durante muchos años. En 1825 aten-
dió a Alexis San Martin, un obrero que había sufrido
accidentalmente una herida de escopeta en la región
toracoabdominal. Asombrosamente y a pesar de haber
sido considerada una herida mortal, el paciente sobre-
vivió por mucho tiempo, presentando como complica- Figura 4. William Beaumont, considerado el padre de la
gastroenterología moderna.

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 Breve historia de la gastroenterología, a través de algunos de sus protagonistas

del contenido gástrico de su paciente a los laboratorios Entre finales del siglo XIX y principios del XX el pro-
universitarios de química de Virginia, Yale y Estocol- fesor Iván Pávlov (1849-1936) desarrolló la fisiología
mo, demostrando que el jugo gástrico contenía ácido médico quirúrgica en Rusia, dedicándole especial
clorhídrico, lo que confirmaba que la digestión era atención a la fisiología de la secreción gastrointestinal
un proceso químico. Realizó un informe acerca de los y las funciones neuronales superiores. Este científico
efectos de diversos alimentos sobre el estómago, pos- describió la secreción pancreática en 1888. En 1897
tuló que las bebidas alcohólicas producían gastritis, y realizó experimentos en perros que le permitieron des-
estudió incluso los efectos de las emociones en la di- cribir los cambios funcionales en el estómago bajo di-
gestión. Todos sus trabajos quedaron consignados en el ferentes estímulos nerviosos. Describió la fase refleja o
libro “Experiments and observations on the gastric juice and nerviosa de la secreción y la diferenció de la secreción
the physiology of digestion” publicado en 1833. A pesar de bajo la influencia de los alimentos en el estómago, a
haberlo solicitado, nunca recibió apoyo gubernamental la que denominó fase química de la secreción. Pávlov
y siempre autofinanció sus investigaciones, las cuales postuló además que el jugo gástrico activaba enzimas
realizó entre 1825 y 1833, encargándose a cambio de la proteolíticas contenidas en el jugo pancreático. En
manutención de su paciente, quien le permitió realizar 1899 introdujo el nombre de “enteroquinasa” para las
todos estos estudios mediante un contrato legal (9). enzimas del jugo intestinal. Pávlov diferenció el reflejo
“incondicionado” y el reflejo “condicionado”, relacio-
El médico alemán Ismar Boas (1858-1938) desde 1886 nados con las secreciones gastrointestinales, por esto y
fue el primero en Berlín y -probablemente en el mun- por sus logros en gastroenterología experimental reci-
do- en dedicarse a la atención de pacientes con enfer- bió el Premio Nobel en 1904 (2).
medades digestivas en una clínica de su propiedad;
es también uno de los padres de la gastroenterología. En 1935 Winkelstein propuso que el reflujo de ácido
Dictó muchas conferencias relacionadas con las en- y pepsina causaba daño esofágico, en 1946 Allison
fermedades digestivas, y es considerado por algunos nombró dicha entidad como esofagitis por reflujo.
como el primer profesor de la especialidad. Boas des- El estudio de la motilidad esófago gástrica se basó
cribió la gastritis por ácido gástrico, el bacilo de Boas- inicialmente en las imágenes radiológicas con el uso
Oppler (Lactobacilus acidophilus) en el carcinoma gás- de medio de contraste. Kramer e Ingelfinger en 1949
trico y la importancia del ácido láctico. Reconoció la confirmaron mediante manometría las presiones en
sangre oculta en heces como método diagnóstico para reposo y relajación del esfínter esofágico inferior. Page
neoplasias gástricas y de colon (Test de Weber-Boas) y y Harris determinaron con precisión las presiones
desarrolló una prueba con alimentos para estimular la manométricas utilizando catéteres de perfusión lenta
motilidad (10). continua. Castell y Harris demostraron que la gastrina
aumenta drásticamente la presión del EEI, cuya pre-
En 1895 Boas fundó la primera revista de gastroen- sión también es regulada por otras hormonas gastroin-
terología “Archivos para las Enfermedades Digestivas con testinales. Johnson y DeMeester en 1974 extendieron
Inclusión de la Patología Metabólica”, publica entre 1895 el monitoreo del pH por 24 horas para cuantificar los
y 1938, año en que cambio al nombre de Gastroentero- patrones diurnos de reflujo ácido (13).
logía (1939-1967) y que es una de las revistas más anti-
guas que persiste hasta nuestros días con el nombre de Después del descubrimiento de la anhidrasa car-
Digestion (11,12). bónica, se comenzaron a postular mecanismos de
transporte del hidrógeno, el cloruro y el sodio en la

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mucosa gástrica. Mediante múltiples experimentos culación. Luego, Carter y Saypo realizaron en 1951 en
realizados en la década del setenta del siglo XX se lo- los Estados Unidos la primera colangiografía transpa-
gró demostrar la existencia de la bomba sodio potasio rietohepática (19,20).
(ATPasa), lo que sirvió de base para el desarrollo de
medicamentos inhibidores hasta llegar al omeprazol, Previo a la invención de la ultrasonografía, los cálculos
avalado inicialmente en el tratamiento del síndrome biliares se podían visualizar radiológicamente median-
de Zollinger-Ellison, pero que luego demostró ser una te la colecistografía oral, identificando un defecto de
terapia confiable y efectiva para las úlceras asociadas llenamiento en la vesícula biliar, desde 1940 y gracias
con gastrinomas, para esofagitis por reflujo, para las al desarrollo de la ecografía de vías biliares por Lud-
úlceras inducidas por fármacos antiinflamatorios no wig y Struthers en Maryland, este es el método de elec-
esteroideos y, en combinación con antibióticos, para el ción y con mayor sensibilidad (21,22).
H. pylori (14,15,16).
En 1975 Elizabeth Harvey y colaboradores, demostra-
Philip Allison publicó en 1953 en la revista “Thorax”, ron la utilidad del ácido iminodiacético marcado con
cuyo editor era Norman Barrett, un artículo en el que tecnecio 99m para la gammagrafía con ácido imino-
mencionaba las “úlceras de Barrett” descritas previa- diacético hepatobiliar (HIDA), empleada para evaluar
mente por Norman Barrett en 1950 en la revista British la vesícula, así como la excreción de bilis desde el hí-
Journal of Surgery, Allison llamó al epitelio columnar gado y su flujo hacia el intestino (23).
tipo-gástrico circundante, como “Esófago de Barrett”.
Aunque Barrett nunca reclamó ser el primero en des- La primera derivación portosistémica intrahepática
cribir el esófago distal cubierto por epitelio columnar, transyugular (TIPS) fue realizada en 1969 por Palmaz
e inclusive mencionó nueve posibles reportes previos y colaboradores, mediante la colocación de una próte-
al suyo, desde entonces recibe este epónimo (17). sis metálica expandible, creando así el puente venoso
entre la porta y la vena hepática (24,25).
El descubrimiento y aislamiento de la bacteria respon-
sable de buena parte del cáncer gástrico y de la en- En 1939 Roholm y colaboradores, demostraron que
fermedad ulcerosa se debe al científico polaco Walery una epidemia de ictericia se debió a una inflamación
Jaworski (1849-1924), lo que fue confirmado en 1983 hepática o hepatitis, basado en biopsias hepáticas y en
por los científicos australianos Robin Warren y Barry las alteraciones del perfil bioquímico. Durante la Se-
Marshall, quienes demostraron que el Helicobacter pylo- gunda Guerra Mundial ocurrieron grandes epidemias
ri es capaz de desarrollar cambios inflamatorios y alte- de ictericia después de la inyección de vacunas o inmu-
raciones en la secreción del jugo gástrico (2,18). noglobulinas con suero contaminado. En 1947 Mac-
Callum ideó los términos de hepatitis A transmitida a
Hígado y vías biliares partir de heces y sangre con un período de incubación
corto, y hepatitis B transmitida por la sangre y con un
En 1937 Huard y Hop realizaron la primera colangio- período de incubación largo. A mediados del siglo pa-
grafía transhepática percutánea identificando una este- sado, Krugman y colaboradores definieron los datos
nosis del conducto biliar en un paciente con sospecha epidemiológicos, clínicos e inmunológicos caracterís-
clínica de hepatopatía. Está técnica fue poco conocida ticos de cada uno de esos tipos de hepatitis. Demostra-
al principio, debido a que el reporte original se realizó ron la eficacia de la inmunoprofilaxis pasiva contra la
en francés y fue publicada en una revista de baja cir- hepatitis A o B utilizando diferentes formulaciones de

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 Breve historia de la gastroenterología, a través de algunos de sus protagonistas

inmunoglobulina sérica. Después, Blumberg y colabo- londinenses reportaron la enfermedad en un paciente

radores, identificaron el virus de la hepatitis B (26,27). vivo, pero fue el Dr. Burril Crohn quien en 1932 realizó
la primera publicación de una serie de casos y es por
En 1975, Feinstone postuló que otro tipo de hepatitis esto que se le atribuye el nombre. La enfermedad infla-
se debía a un virus no descubierto llamado no-A, no- matoria intestinal, es una de las que ha presentado más
B. identificado luego por Houghton mediante técnicas avances en el tratamiento en los últimos años, gracias
de clonación molecular, logrando la clonación del ge- al uso de la terapia biológica tanto para la enfermedad
noma, la caracterización del virus, y el desarrollo de de Crohn como para la colitis ulcerativa (32,33).
inmunoensayos para el diagnóstico y cribado del virus
C de la hepatitis (28). Conclusiones
Mario Rizzetto y colegas en Turín, detectaron un nue- A la par con la ciencia en general, la gastroenterología
vo sistema antígeno-anticuerpo por inmunofluores- ha presentado un desarrollo exponencial en todas las
cencia en los núcleos de hepatocitos de muestras de áreas durante las últimas décadas. Tanto los métodos
biopsia hepática de pacientes con hepatitis B crónica. diagnósticos como los terapéuticos han permitido un
Este antígeno, llamado antígeno delta, y el anticuer- mayor acercamiento al paciente y a su enfermedad.
po correspondiente se detectaron en algunos pacientes Por solo mencionar algunos, se debe tener en cuenta
con hepatitis B crónica, pero nunca se encontraron en la genética, la biología molecular, la amplia variedad
pacientes con otros tipos de hepatitis viral. El agente de tratamientos endoscópicos y la invención de nuevos
delta fue llamado hepatitis D (29). fármacos. La historia seguirá escibiéndose con la es-
peranza de que el principal beneficiario de todos estos
Patología colorrectal avances sea el paciente mismo.

En 1967 Greegor ideó la prueba de guayaco o sangre Referencias

oculta en heces lo que mejoró la detección del cáncer
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 Historia de la Medicina
El endoscopio en gastroenterología. Breve reseña

EL ENDOSCOPIO EN GASTROENTEROLOGÍA. BREVE RESEÑA

Hugo Armando Sotomayor-Tribín1, Robin Germán Prieto-Ortiz2, Paula Andrea Ramírez-Buriticá3

Resumen

Desde tiempos inmemorables, el ser humano ha sentido la necesidad de explorar las cavidades corpo-
rales para entender su comportamiento o sus alteraciones. De forma paralela al desarrollo de la ciencia
y la medicina -y al igual que ellas- durante el último siglo el endoscopio y su uso han presentado un
desarrollo exponencial que ha favorecido el diagnóstico y la terapéutica de la patología gastrointesti-
nal. Esta breve reseña presenta las tres etapas evolutivas de esta importante herramienta médica.

Palabras clave: Endoscopio; rígido; semiflexible; flexible; video endoscopio; Desormeaux; Mikulicz;
Hirschowitz.

THE ENDOSCOPE IN GASTROENTEROLOGY. BRIEF REVIEW

Abstract

Since time immemorial, human beings have felt the need to explore body cavities to under-
stand their behavior or their alterations. Parallel to the development of science and medicine,
and like them, during the last century, the endoscope and its use have presented an exponen-
tial development, which has favored the diagnosis and treatment of gastrointestinal pathology.
In this brief review, the three evolutionary stages of this important medical tool are presented.

Keywords: Endoscope; rigid; semiflexible; flexible; videoendoscope; Desormeaux; Mikulicz;

Hirschowitz;.

1 Médico. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia (ANMC). Presidente de la Sociedad Colombiana
de Historia de la Medicina. Curador del Museo de Historia de la Medicina. [Link]
2 Médico. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina de Colombia y de la comisión de Museo de Historia de la
Medicina. [Link]
3 Médico. Asesora de la comisión de Museo de Historia de la Medicina de la ANMC, Miembro de la Sociedad Colombiana de Historia
de la Medicina. [Link]

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 497-501 • Julio - Septiembre 2022 497

Hugo Armando Sotomayor-Tribín, Robin Germán Prieto-Ortiz, Paula Andrea Ramírez-Buriticá

Introducción Endoscopio rígido (1868-1932)

Se considera que el precursor del endoscopio moder- El médico francés Antonin Jean Desormeaux (1815-
no es el instrumento creado por el médico alemán 1894) es considerado el «padre de la endoscopia». En
Philipp Bozzini en 1805. Igual reconocimiento mere- 1865 publicó su trabajo “El endoscopio y sus aplica-
cen el cirujano polaco Johann Von Mikulicz, consi- ciones para el diagnóstico y tratamiento de las afec-
derado el inventor del endoscopio moderno; en 1881 ciones de las vías genitourinarias”. Su aparato consis-
realizó algunas modificaciones al aparato diseñado tía en un tubo que contenía un recipiente con alcohol
por el también cirujano francés Antonin Jean Desor- y trementina para humedecer una mecha que al ser
meaux, creando el primer esofagoscopio rígido. En encendida producía una luz que favorecía la visión
1932 el médico Rudolph Schindler diseñó el endosco- del interior de los órganos a través de un lente coloca-
pio flexible, dando origen a una nueva etapa tanto de do en el otro extremo (figura 1).
los endoscopios como de la endoscopia. En 1950, en
Tokio se desarrolló un fotoendoscopio, precursor de Teniendo conocimiento del trabajo anterior, Adolf
las imágenes en endoscopia. En 1957 junto con Curtis Kussmaul (1822-1902), el polifacético médico alemán,
y Peters, Basil Hirschovitz presentó el fibroendosco- diseñó dos tubos de 47 cm de longitud con un obtura-
pio, por ello es considerado el padre del endoscopio dor en su punta roma distal, y utilizando la fuente de
moderno. Y en 1983, Sivak y Fleischer presentaron el luz de Desormeaux pudo observar la cavidad gástrica
videoendoscopio o endoscopio electrónico (1,2). en 1868 al emplear su instrumento en cooperación con
un faquir traga espadas. Este procedimiento fue deno-
Evolución de las técnicas minado gastroscopia (3).
endoscópicas
El físico Johann Von Mikulicz (1850-1905) y Josef
La endoscopia, definida como el examen o inspec- Leiter (1830-1892) idearon en 1881 un esofagoscopio
ción directa de una cavidad o conducto con instru- con una lámpara de platino con agua congelada, que
mentos ópticos adaptados a la región que se explora, permitía una visión adecuada del interior del esófago.
solo pudo nacer cuando las mentalidades científicas Sin embargo, con este tipo de endoscopios los pacien-
de la medicina, la anatomía patológica y la fisiopa- tes todavía corrían mucho riesgo en su integridad de-
tología lograron un desarrollo importante en la sexta bido a la posibilidad de lesiones y perforaciones en la
década del siglo XIX, cuando las técnicas anestésicas mucosa esófago-gástrica. El trabajo desarrollado por
se impusieron a partir de 1846, las de la antisepsia en ellos permitió definir los tres componentes básicos de
1867 y las de la asepsia en los años ochenta del siglo los endoscopios: el cuerpo tubular, un sistema óptico,
XIX. La técnica endoscópica se basa en el invento del y una fuente de luz (4).
oftalmoscopio por Hermann Helmholtz en 1851, el
progreso en el conocimiento de la óptica y los lentes; Posteriormente, otros científicos lograron importantes
más adelante en el invento de la energía eléctrica a mejoras en los aparatos de endoscopia: Elsner empleó
finales del siglo XIX y del gran salto a mediados del un tubo separado para insertar el sistema de lentes,
siglo XX con la invención de la fibra óptica. La evolu- aunque no suprimió la estructura rígida; Bensaude de-
ción del endoscopio se puede dividir en tres periodos sarrolló una técnica de introducción por medio de un
históricos: hilo conductor, y Hübner mediante una sonda elástica.

498 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 497-501 • Julio - Septiembre 2022

 El endoscopio en gastroenterología. Breve reseña

Figura 1. Endoscopio de Desormeaux. Charrière, París.

De la colección de la Sociedad Alemana de Urología, Museo Europeo de Urología.

En 1877 Joseph. R. Mathews comenzó a usar el rec- distal con la que limpiaba el camino de secreciones y
toscopio. La introducción de la luz eléctrica en 1878 facilitaba su avance. Schindler desarrolló este y otros
permitió que en 1881 Max Nitze colocara la fuente de endoscopios más flexibles y delgados que permitieron
luz en el extremo del endoscopio y añadiera una serie conseguir una mayor información de los órganos que
de prismas y lentes que ampliaban las imágenes, cam- se estudiaban y, a la vez disminuir los riesgos durante
bios que permitieron visualizar la vejiga a través de la la realización de este procedimiento (5).
vía uretral. En 1898 Kellingin inventó el primer endos-
copio parcialmente flexible que podía doblarse en su En 1938 Norbert Henning logró obtener fotografías a
extremo distal en un ángulo de 45 grados, y gracias a color y películas de las endoscopias al realizar diver-
la adaptación de la bombilla eléctrica, logró observar sas modificaciones a los endoscopios de Schindler. En
mejor el estómago (2). 1940, Cameron utilizó un espejo en el lente del objeti-
vo, que le permitió proyectar imágenes con menor dis-
Endoscopio semiflexible (1932-1956) torsión. En 1945 el desarrollo de la endoscopia avanzó
de manera sorprendente gracias a la fabricación de un
Rudolph Schindler y George Wolfry diseñaron en modelo con mayor flexibilidad y con un sistema óptico
1928 y por primera vez en el mundo un endoscopio que permitía una imagen más nítida; fue el llamado
semiflexible fabricado con un segmento de endosco- gastroscopio transesofagoscópico semiflexible, fabri-
pio rígido recubierto de material aislante, una porción cado por compañía Eder Instrument Co. En 1952, las
flexible que incluía múltiples lentes convexas de poco empresas Fuji y Olympus lanzaron al mercado sus
alcance que permitían angular la imagen derecha sin propios endoscopios en versiones mejoradas (5).
perderla y una pequeña esponja de goma en la parte

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 497-501 • Julio - Septiembre 2022 499

Hugo Armando Sotomayor-Tribín, Robin Germán Prieto-Ortiz, Paula Andrea Ramírez-Buriticá

Endoscopio flexible - videoendoscopio de las lesiones. El “Flexible spectral imaging color en-
(1956 - actualidad) hancement” o FICE, es una tecnología que mejora la
imagen vascular y de la superficie mediante espectros-
En 1957 Curtis, Peters y Hirschowitz revolucionaron copia. A diferencia del NBI, que utiliza filtros físicos
la historia del endoscopio y de la gastroenterología al de luz óptica, FICE selecciona determinadas longi-
diseñar y fabricar el primer fibroendoscopio, por esto tudes de onda a partir de datos digitalizados, con 10
Hirschowitz es considerado el padre del endoscopio ajustes que permite, por ejemplo, resaltar las lesiones
moderno. El aparato consistía en un conjunto de fi- con vasos superficiales o visualizar el patrón de criptas
bras muy finas de vidrio, reunidas en haces que trans- glandulares de la superficie mucosa. La endomicrosco-
mitían los rayos luminosos en un tubo completamente pía láser confocal (CLE) permite visualizar imágenes
flexible, provistos de una óptica lateral que, a través de celulares y subcelulares de hasta 250 micrómetros por
una lámpara eléctrica colocada detrás de un prisma, debajo de la superficie mucosa (8).
transmitía la imagen. Este permitió observar el esófa-
go, estómago y duodeno con una nitidez que ninguno Conclusiones
de los instrumentos anteriores había logrado, aunque
su flexibilidad era limitada. En 1983 Sivak y Fleischer Durante los últimos años ha ocurrido una impresio-
presentaron el videoendoscopio o endoscopio electró- nante evolución del endoscopio, que favoreció el de-
nico, cuya característica principal radicaba en el uso de sarrollo de técnicas diagnósticas y terapéuticas tales
un chip para generar imágenes, consiguiendo la pro- como la colangio-pancreatografía retrógrada endos-
yección de lo que se veía a través del endoscopio en cópica, la colangioscopia y el Spy Glass para el ma-
un monitor de televisión. Además, utilizaba una luz nejo de la vía biliar, la miotomía peroral endoscópica
fría para evitar el contacto del paciente sometido a este (POEM, por sus siglas en inglés) para el tratamiento
examen con un conductor eléctrico bajo tensión (6,7). de la acalasia, las diversas técnicas para el manejo de
la obesidad, la resección mucosa-endoscópica (EMR,
En las últimas décadas, diferentes casas comerciales por sus siglas en inglés), la disección endoscópica sub-
como Pentax, Fujinon y Olympus han logrado mejo- mucosa (ESD, por sus siglas en inglés) y la enterosco-
ras significativas en los endoscopios, dando una mejor pia de doble balón, entre otras (9,10).
calidad en las imágenes con chips de menor tamaño.
Los actuales equipos de videoendoscopia utilizan luz Todos estos avances han hecho del endoscopio un ins-
blanca que cubre prácticamente todo el espectro de la trumento seguro, tanto en lo diagnóstico como en lo
luz visible. La endoscopia de alta definición tiene más terapéutico, de gran utilidad y de bajo riesgo para el
líneas de barrido y píxeles horizontales que los sistemas paciente.
convencionales, lo que permite observar las estructuras
con más detalle y la magnificación proporciona una Referencias
ampliación de la imagen hasta x150 veces (8).
1. Endoscopio, boletín No 2 de la Asociación Colombiana
de Endoscopia Digestiva, 2020, editor Prieto RG https://
Dentro de las tecnologías modernas vale la pena men- [Link]/boletin-aced/
cionar el sistema Narrow Band Imaging (NBI). Este uti- 2. Campbell IS, Howell JD, Evans HH. Visceral Vistas: Ba-
liza un sistema de filtros que estrecha la longitud de sil Hirschowitz and the Birth of Fiberoptic Endoscopy.
Ann Intern Med. 2016;165(3):214-8. doi:10.7326/M16-
onda de la luz emitida, características que realzan la
0025. [Link]
vascularización y permiten una mejor visualización

500 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 497-501 • Julio - Septiembre 2022

 El endoscopio en gastroenterología. Breve reseña

3. Young P, Finn B, Bruetman J, Bbuzzi A, Zylberman M. endoscopia avanzada para mejorar la detección y ca-
Adolf Kussmaul (1822-1902), su biografía y descripcio- racterización de los pólipos colorrectales. Gastroenterol
nes. Rev Med Chile 2012;140:538-544. Hepatol. 2020;43:46-56. [Link]
4. De la Torre BA. Breve historia de la endoscopia. Crónica trohep.2019.09.008
de una hazaña. Rev Gastroenterol Méx 1987;52:179- 9. Ponsky JL, Strong AT. A History of Flexible Gastrointes-
186 tinal Endoscopy. Surg Clin North Am. 2020;100(6):971-
5. Linder TE, Simmen D, Stool SE. Revolutionary inven- 992.
tions in the 20th century. The history of endoscopy. Arch 10. Axon ATR. Fifty years of digestive endoscopy: Succes-
Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;123(11):1161-3. ses, setbacks, solutions and the future. Dig Endosc.
[Link] 2020;32(3):290-297.
6. Sivak MV. Gastrointestinal endoscopy: past and future.
Gut. 2006;55(8):1061-4.
7. Campbell IS, Howell JD, Evans HH. Visceral Vistas: Recibido: 08 de agosto de 2022
Basil Hirschowitz and the Birth of Fiberoptic Endos- Aceptado: 09 de septiembre de 2022
copy. Ann Intern Med. 2016;165(3):214-8. [Link]
org/10.7326/M16-0025 Correspondencia:
8. Sánchez-Montes C, García-Rodríguez A, Córdova H, Hugo Armando Sotomayor Tríbin
Pellisé M, Fernández-Esparrach G. Tecnologías de husotri@[Link]

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 497-501 • Julio - Septiembre 2022 501

 Obituario
Obituario

ACADÉMICO CORRESPONDIENTE
BERNARDO TIRADO PLATA

Alfredo Jácome Roca1

En agosto de 2022 falleció en Bogotá el académico patología venosa y arterial, y en la docencia de la mis-
Bernardo Tirado Plata, a la edad de 94 años. Su espo- ma. En aquellos tiempos, la cirugía cardiaca no tenía
sa, la distinguida psicoanalista Herminia de Tirado, lo la tremenda importancia actual, así que algunos de los
antecedió en la entrada hacia la eternidad. primeros miembros de la Asociación Colombiana de
Cirugía Vascular y Angiología, fueron luego notables
Conocí al Profesor Tirado Plata en una visita profe- cirujanos cardiovasculares. Bernardo Tirado fue uno
sional que le hizo a la abuela de mi esposa, quien pa- de los fundadores y primer presidente de esa asocia-
decía una enfermedad venosa. Corría el año de 1963, ción, conocida como Asovascular.
y él se encontraba en el punto más alto de su prestigio
profesional y exitoso ejercicio médico. Me lo volví a Sus publicaciones las hizo en el siglo XX, algunas en
encontrar en los años ochenta, cuando ambos había- revistas que desaparecieron, como la del Hospital San
mos ingresado a la Academia Nacional de Medicina, Juan de Dios de Bogotá, la de la Clínica David Res-
donde presentó una vista general de las enfermedades trepo o la Tribuna Médica. Pero también en otras ac-
vasculares, ilustrada con nutridos casos de su experien- tuales como la Revista Colombiana de Cirugía y la de
cia quirúrgica. Rápidamente entablamos una amistad la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional.
cuyo centro fue siempre la Academia. Representó a Colombia en varios congresos interna-
cionales y nacionales, donde hizo presentaciones de
Fue médico de la Universidad Nacional de Colombia trabajos originados en su experiencia universitaria.
e hizo su entrenamiento en cirugía general y vascular
en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, que fun- A Bernardo Tirado Plata lo caracterizaron su sencillez,
gía también como hospital universitario de la Facultad modestia, caballerosidad, y cristianismo en sus acciones
Nacional de Medicina. Podemos decir, sin temor a y práctica religiosa. Fue laborioso en su ejercicio profe-
equivocarnos, que Bernardo Tirado fue el que estruc- sional, tanto a nivel universitario como en la práctica
turó esta especialidad en Bogotá y en el país, en cola- privada. Conversar con él era muy agradable por la sen-
boración con profesores como Alberto Villegas y Jorge sación de transparencia y bondad que irradiaba.
Ulloa, con una experiencia enorme en la cirugía de

1 Miembro de la Academia Nacional de Medicina. Editor Emérito Revista Medicina.

502 ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 502-503 • Julio - Septiembre 2022

 Obituario

En alguna comisión de la Academia nos contó que ha- luntad, como lo anoté posteriormente en el prefacio de
cía pocos años había tenido una revascularización car- la 4ª. edición de mi “Fisiología Endocrina”, materia
diaca, por lo que pensaba que no estaría muchos años que generalmente ha sido enseñada por clínicos, más
más con nosotros. Pensando que la historia natural de no fisiólogos.
la enfermedad coronaria tenía un curso inexorable,
nos sorprendió con una vida longeva. Vivía en una amplia casa al norte de Bogotá, en el
barrio Chicó Navarra, al frente de un parque dividido
Algún día me llevó de regalo un libro de su bibliote- por el río Arzobispo, en realidad un arroyo que solo
ca, la segunda edición de la Fisiología Endocrina del se notaba en periodos lluviosos. Era un barrio tran-
profesor Alberto Hernández, prematuramente falleci- quilo hasta que en la cercana avenida Pepe Sierra se
do. Conocedor de mi afición por la materia, matizó instaló un sitio de mariachis, acabando con la tranqui-
la entrega del volumen con anécdotas sobre el autor, lidad del sitio. Como viene ocurriendo en la capital,
quien dictaba el curso de función endocrina, dentro allí las casas fueron derruidas para construir edificios
de la Cátedra de Fisiología que regentaba el profesor de apartamentos. El fue uno de los últimos en tomar
Alfonso Esguerra Gómez. Al igual que me sucedió a tal decisión, así que puso una cita con un constructor
mi, de su curso salió su libro “Apuntaciones de la Fi- que le compraría el inmueble al día siguiente. El suso-
siología Endocrina” que alcanzó las dos ediciones, la dicho arquitecto no acudió a la cita. Esa misma noche
primera en 1941 (en épocas de belicosidad europea, moriría de un infarto, lo que hizo que el profe Tirado
cuando yo escasamente tenía un año de vida) y la se- decidiera continuar viviendo allí hasta el final.
gunda publicada en 1943 con el sello de la Librería Vo-

ISSN: 0120-5498 • Med. 44 (3) 502-503 • Julio - Septiembre 2022 503

 MIEMBROS DE LA ACADEMIA NACIONAL
DE MEDICINA DE COLOMBIA
Lista de Académicos por orden de Antigüedad
Miembros Honorarios residentes en Bogotá Miembros Correspondientes residentes en Bogotá
Manuel Elkin Patarroyo M. Guillermo Sánchez Medina Fernando Guzmán Mora Gloria Arias Nieto
Gabriel Riveros Dueñas Fernando Sánchez Torres Vicente González R. Rodolfo Vega Llamas
Alonso Gómez Duque Jorge Reynolds Pombo Francisco Javier Leal Q. Jesús Alberto Gómez Palacino
Gilberto Rueda Pérez Zoilo Cuéllar Montoya Ángela González Puche Hernando Sarasti Obregón
Jaime Arias Ramírez Germán Durán Avendaño Fabio Varón Vega
Jaime Alvarado Bestene Alejandro Niño Murcia
Hernando Abaúnza Orjuela Luis Fernando Giraldo Cadavid
Diego Andrés Rosselli Cock Luis Fernando Cifuentes Monje
Miembros Honorarios residentes fuera de Bogotá Ricardo Rueda Sáenz Germán Forero Bulla
Walter Gilbert Enrique Moreno González Ramón Abel Castaño Yepes Roberto D’Achiardi Rey
Roger Guillemin Luis N. Ferreira Eduardo Londoño Schimmer Martha Patricia Rodríguez
Eduardo Arciniegas Pelayo Correa Francisco Núñez León Alvaro Casallas Gómez
Mario Bernal Ramírez Franklin José Espitia de la Hoz
Rodolfo Llinás Riascos Robert H. Gifford
Luis Eduardo Cavelier C. Andrés Caballero Arteaga
Bernard Lown Alvaro Morales Gómez
Camilo Uribe Granja Horacio Giraldo Estrada
Yuri Belenkov Juan Ramón De La Fuente German Riaño Gamboa Enrique Ardila Ardila
Evgueni Chazov Enrique Wolpert Elizabeth García Gómez John Mario González
Edmond José Yunis Nubia Muñoz Pablo Rosselli Cock Alejandro Casas Herrera
Antonio Fernández de M. Richard John Roberts Alberto Barón Castañeda Álvaro Adolfo Faccini
James C. Stanley Alberto Gómez Gutiérrez Ivonne Jeannette Díaz Yamal
Ernesto J. Otero Leongómez Luis María Murillo Sarmiento
Ariel Iván Ruiz Parra Andrés F. Cardona Zorrilla
Ricardo Martín Orjuela José Joaquín Caicedo Mallarino
Miembros de Número Residentes en Bogotá Carlos Arturo Álvarez Moreno Jorge Hernando Ulloa Herrera
Gabriel Toro González César Alberto Jáuregui Reina Miguel Ronderos Dumit Guido Chaves Montagno
Tito Tulio Roa Roa Manuel G. Uribe Granja Luz Helena Sánchez Gómez Luz Marcela Celis Amortegui
Jaime Escobar Triana Alberto Vanegas Saavedra Francisco José Yepes Lujan Mario Gabriel Torres Calixto
Gonzalo López Escobar Orlando Pérez Silva Luis Antonio Gómez Cadena Alejandro Jadad Bechara
Hugo A. Sotomayor Tribín Mario Arturo González Juan Manuel Anaya C. Hernando Vargas Uricoechea
Herman Esguerra Villamizar María Claudia Ortega López Pedro Felipe Ibarra Murcia
Alberto Vélez van Meerbeke
Germán Gamarra Hernández Adriana Rojas Villarraga Luis Carlos Domínguez Torres
David Vásquez Awad
Francisco J. Henao Pérez Ángela María Ruiz S. Robin Alonso Rada Escobar
Remberto Burgos de la Espriella Arecio Peñaloza Ramírez
Álvaro Rodríguez Gama Natalia Hernández Mantilla
Gustavo Landazábal Luis Eduardo Fandiño Franky
Jaime Fandiño Franky José Ricardo Navarro
Michel Faizal Geagea Margaret Ordóñez de Danies
Gabriel Carrasquilla G. Jorge Felipe Ramírez Carlos Pérez Díaz
Guillermo Ortiz Ruíz
Antonio Iglesias Gamarra Jairo Reynales Londoño
Ricardo Salazar López Guillermo Sánchez Vanegas Miembros Correspondientes residentes fuera de Bogotá
José Antonio Lacouture D. Oswaldo Borráez Gaona
Martalucía Tamayo Fernández Gustavo A. Quintero H. Hugo Calderón Villar Diana Patricia Díaz Hernández
Eduardo Álvarez Peñalosa Herman Redondo Gómez Braulio Mejía Miguel Antonio Mesa Navas
Augusto Peñaranda Sanjuán Robin Germán Prieto Ortiz David Bersh Escobar Mauricio Vasco Ramírez
Alfonso Sánchez Medina Gustavo Román Campos Juan Guillermo Tamayo Maya
Andrés de Francisco Serpa Jorge Eduardo Rico Fontalvo
Magdalena Serpa de Cavelier Alejandro Vargas Gutiérrez
José Nader Nader Diana Patricia Díaz Hernández
Ricardo García Bernal Miguel Antonio Mesa Navas
Zoilo Cuéllar Sáenz Mauricio Vasco Ramírez
Miembros de Número residentes fuera de Bogotá Ricardo Cardona Villa Juan Guillermo Tamayo Maya
Jaime Gómez González Jaime Forero Gómez Jaime Eduardo Bernal V. Jorge Eduardo Rico Fontalvo
Alfredo Jácome-Roca Miguel Orticoechea Aguerre Alejandro Jadad Bechara Alejandro Vargas Gutiérrez
Roberto Liévano Perdomo Rafael Alarcón Velandia Miembros Correspondientes Extranjeros
Humberto Aristizábal Giraldo Arnulfo Rodríguez Cornejo
Luis Rafael Caraballo García Hernán Urbina Joiro George M. Halpern Rolando Calderón Velasco
Jaime Eraso López César Arroyo Eraso Juan José Gagliardino Norman I. Maldonado
Jorge E. Maldonado A. Eduardo Jaramillo Carling José María Paganini Pablo A. Pulido M.
Jorge Yunis Marvin José López
Carlos Cortés Caballero Juan Daniel Ordoñez Ordoñez
Daniel Jácome-Roca Patricio López Jaramillo
Manuela Berrocal Revueltas Pio Iván Gómez Sánchez
Alejandro Villalobos F. Mario Paredes Suárez
Darío Morón Díaz
Francisco José Mardones Enrique M. Beveraggi
Adolfo Firpo Betancourt Eduardo Barboza
Joaquín Salcedo Aldrete José Rodríguez Coura
Julio Ceitlin Rafael Muci Mendoza
Miembros Asociados
Felipe Guhl Luis Alejandro Barrera A.
Álvaro Muñoz Patricia Savino Lloreda
Beatriz Suárez de Sarmiento Miguel de Zubiría Samper
Sonia Echeverri de Pimiento Germán Velásquez Arango
Elmer Escobar Cifuentes Helena Groot de Restrepo
Gonzalo Correal Urrego Luis Carlos Villamil Jiménez
 CAPÍTULOS DE LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
CAPÍTULO DEL ATLÁNTICO CAPÍTULO DE NORTE DE SANTANDER
Presidente: Julio Mario Llinás Presidente:
Carlos Castro Hernández Julio Coronel Becerra
Miembros Activos Ana María Segura Carlos A. Castro Lobo Luis Fernando Luzardo Melguizo
Álvaro Peinado Vila Julio Posada Moreno Carlos Iván Peñaranda Gómez Luis Felipe Matamoros Barreto
Armando de Hart Libardo Diago Guerrero Edgar Salgar Villamizar Luis Fredy Vergel Torrents
Carlos Barrera Guarín Teobaldo Coronado Fernando Silva Carradini Marco O. Fonseca González
Carlos Corredor Pereira Rubén Darío Camargo Rubio Hernando A. Villamizar Gómez Mario Izquierdo Sandoval
Carlos López Pinto Ilse Hartmann de Yañez Mario Mejía Díaz
Carlos Tache Zambrano Miembros Inactivos Jesús Antonio Chaustre Buitrago Oscar Antonio Parada Parada
Guillermo Acosta Osio Fuad Muvdi Chain Jorge Uribe Calderón Pablo Emilio Ramírez C.
Jaime Castro Blanco Fuad Rumie Fankini José Antonio Assaf Elcure Pedro León Peñaranda Lozano
Jesús Pérez García José Eustorgio Colmenares Ossa Rafael Alberto Fandiño Prada
José Manuel Pinzón Rojas Rafael Darío Rolón Duarte

CAPÍTULO DE CÓRDOBA
CAPÍTULO DEL QUINDÍO
Presidente: Álvaro Bustos González
Presidente: Roberto Estefan Chehab
Antonio Jiménez Larrarte José Luis Buelves B
Fernando Larios Díaz José Luis Méndez Méndez Adonirán Correal Barrios John Carlos Castaño Osorio
Francisco Rodríguez Yances José Porto Valiente Alexander H. Colorado Q. Jorge Enrique Gómez Marín
Gabriel Milanés Gallo Juan Carlos De Giovanni Ángela L. Londoño Franco Juan Carlos Vélez Sáenz
Heiser Arteaga Pautt Lázaro Pérez Estarita Arley Gómez López Juan Farid Sánchez López
Humberto Manuel González Luciano Lepesqueur Gossain Aura Sofía Arbeláez Giraldo Luis Eduardo Gómez Sabogal
Jairo Llorente Genes Rolando Bechara Castilla David Alberto Ossa Pizano Marco Alfonso Nieto García
Jorge Ordosgoitia Santana Víctor Otero Marrugo Diego Gutiérrez Mejía Néstor Ricardo Botía Silva
Jorge Zapateiro Pérez Tatiana Espinosa Espitia Edgar Manuel Carvajal Rojas Omar Botero Patiño
José A. Maroso Guzmán Edgar Sabogal Ospina Óscar A. Colonia Gutiérrez
Gregorio Sánchez Vallejo Óscar A. Bonilla Sepúlveda
Guillermo Ernesto José Ramírez C. Patricia Landazuri
CAPÍTULO DEL HUILA Gustavo Román Rodríguez Rafael E. López Mogollón
Hernán Jaramillo Botero Rafael Fernando Parra Cardona
Presidente: Jimmy E. Numa Rodríguez Jaime Sánchez Vallejo Silvia Isaza Restrepo
Abner Lozano Losada Hernando Piedrahíta Jairo Alberto Malagón Ortiz Sol Patricia Castañeda Rubio
Alberto E. Trespalacios Humberto Trujillo Bustos Jairo Humberto Sanabria Vásquez
Alfredo Hernán Bahamón M. Jaime F. Azuero Borrero
Ángela Botero Rojas Jairo Galindo Monje CAPÍTULO DE RISARALDA
Antonio Acevedo Ángel Jimmy E. Numa Rodríguez Presidente: Fabio Salazar Jaramillo
Antonio María Cortés Segura Joaquín Carrera
Camilo Perdomo Perdomo Julio César Álvarez Q. Alberto Franco Vélez Jorge Luis Aldana
Edgar Arboleda Correa Luis Alberto Amaya Alberto Orduz Suárez José Antonio Márquez
Efraím Amaya Vargas Luis Augusto Puentes M. Álvaro Ardila Otero Juan Carlos Mesa E.
Ernesto Federico Benavidez Luis Guillermo Cano Armando Arciniégas R. Juliana Buitrago Jaramillo
Fravio Vargas Tovar María del Pilar Peña Carlos Alberto Isaza Julio E. Sánchez Arbeláez
Germán Liévano Rodríguez Nelson Alberto Castro T. Carlos A. Orrego Gómez Luis Alberto Marín Gómez
Gilberto Astaiza Raúl Darío Rodríguez A. Edgar Beltrán Salazar Luis Fernando Restrepo A.
Giovanny Lastra Ricardo Liévano Perdomo Eduardo Ramírez Vallejo María Cristina Cardona de M.
Héctor Adolfo Polanía Rodrigo Lara Sánchez Ehumir Téllez Martínez Ricardo Mejía Isaza
Héctor Alonso Suárez Silvia Madi Buitrago Héctor Arteaga Pachecho Rodrigo Posada Trujillo
Helbert Ariza Herrera
CAPÍTULO DE SANTANDER
Presidente: Julio César Mantilla Hernández
CAPÍTULO DE NARIÑO
Arnulfo Rodríguez José Luis Osma Rueda
Presidente: Emma Guerra Nieto Boris Eduardo Vesga Angarita Juan Daniel Ordóñez Ordóñez
Filipo Morán Montenegro Humberto Dávila Ortiz Carlos Cortés Caballero Juan José Cañas Serrano
Álvaro de Jesús Villota Viveros Hugo García Valverde Elieth del Socorro Gómez A. Luis Ernesto Téllez Mosquera
Andrés Ricaurte Sossa Jaime A. Gavilanes Caicedo Gabriel Jesús Gutiérrez Giraldo Mauricio Duarte Vergara
Armando Téllez Ariza Jaime Eraso López Gerardo González Vesga Miguel Ángel Alarcón
Cástulo Cisneros Jorge Enrique Garzón Mera Germán Duarte Hernández Myriam Serrano Arenas
César G. Arroyo Eraso Jorge Martínez Jaime Forero Gómez Patricia Elvira Arria Rada
Edgar Villota Ortega José María Corella Jesús Solier Insuasty Enríquez Ricardo Molina Valencia
Emma Guerra Nieto Leonardo Matta Rodríguez Jorge L. Peña Martínez Rosendo Castellanos Suárez
Ernesto Varela Villota Luis Enrique Becerra
Gerardo Luna Salazar Miguel Santacruz Guerrero
Germán Velásquez Ricardo Guzmán M. CAPÍTULO DEL TOLIMA
Guillermo Arturo Patiño Bravo Ulpiano de Jesús Hinestrosa Presidente: Rodrigo Rubio Rubio
Héctor López Moncayo
Edgar Estrada José Vicente Rengifo M.
Fernando Espinosa Tovar Juan Carlos Rodríguez Pulido
Gentil Gómez Mejía Juan Ruiz Schinitter
Jesús María Lozano Rondón Yesid Arciniégas Arango
Jorge Morales Serna
 ACADEMIAS REGIONALES

ACADEMIA DE MEDICINA DE MEDELLIN ACADEMIA DE MEDICINA DE CALDAS

Presidente: Mario Melguizo Bermúdez Presidente: Hernando García Zabala
Miembros Honorarios Especiales Miembros Honorarios
Mario Orozco Hoyos Jahir Giraldo Gonzalez
Alberto Uribe Correa Jairo García Gómez Jorge Vargas Gomina
Antonio Yepes Parra Javier Tamayo Jaramillo
Bernardo Chica Molina José María Maya Mejía Miembros de Número
Carlos Moran Villota Luis Fernando García Moreno
Fernando Álvarez Echeverri María Patricia Arbeláez Montoya Antonio Duque Quintero Óscar Salazar Gómez
Francisco Javier Lopera Restrepo Oscar Álvarez Barrera Adriana Del Pilar Arcila Rivera Orlando Mejía Rivera
Hildebrando Mejía Mesa Pablo Alejandro Vélez Restrepo Bernardo Ocampo Trujillo Natalia García Restrepo
Iván Darío Vélez Atehortúa Silvia Blair Trujillo Jorge Raad Aljure Carlos Alberto Montoya Martín
Jaime Restrepo Cuartas Yolanda Torres de Galvis Cecilia Correa De Ramírez Rodrigo Cardona Marín
Norman Ramírez Yusti José Norman Salazar González
Felipe Marulanda Mejía Luisa María Villegas T.
Miembros Honorarios Horacio Villegas Villegas Mauricio Jabela Sotelo
Álvaro Cardona Saldarriaga Luciano Alejandro Vélez Arroyave Hernando García Zabala José Arnobi Chacón Cardona
Angela Restrepo Moreno Luis Alberto Correa Cadavid Hernán Darío Salazar Juan Carlos Marín M.
Carlos Alberto Gómez Fajardo Luis Fernando Gómez Uribe Óscar Jaramillo Robledo Gilberto Gamboa Bernal
Carlos José Jaramillo Mario Melguizo Bermúdez Juan Manuel Giraldo Santacoloma Claudia Patricia Jaramillo Ángel
Carlos Santiago Uribe Uribe Pablo Robles Vergara Jorge Rafael Villamizar Carlos Eduardo Gómez Vera
Cesar Augusto Giraldo Giraldo Ramiro Vélez Ochoa Guillermo López Guarnizo Juan Felipe Valencia Ríos
German Campuzano Maya Rodrigo Ángel Mejía Fernando Gómez Montes Cristian Camilo Giraldo Ramírez
Giovanni García Martínez Santiago Eugenio Acebedo Agudelo Jose Fernando Gómez Rendón Luz Emilia Restrepo Marín
Helena Espinosa de Restrepo Tiberio Álvarez Echeverri Gabriel Eduardo Saffón Gentil Gómez Mejía
Hernando Posada González Vilma Piedrahita de Mejía Herman Rodríguez Hoffman Mauricio Calderón Marulanda

Miembros de Número Miembros Correspondientes

Campo Elías Castillo Pinilla Carlos Alfonso Polo Galíndez
Carlos Arturo Aguirre Muñoz Juan Carlos Restrepo Gutiérrez Alberto Hernández Suárez Julia Inés Mesa Villegas
Diana Patricia Díaz Hernández Juan Guillermo Tamayo Gimena Mejia Arango Jaime Andrés Rodríguez Bermúdez
Domingo Iván Caraballo Gracia Ligia Montoya Echeverri Claudia Patricia Henao Lerma Mauricio Hernando Valencia Agudelo
Elkin Martínez López Luis Fernando Botero Alberto Gómez Giraldo Jorge Iván Marín Uribe
Emilio Alberto Restrepo Baena Luis Javier Castro Naranjo Mauricio Hernando Valencia Kevin Fernando Montoya Quintero
Fabio Sánchez Escobar Marcos Restrepo Isaza César Augusto Restrepo Alejandro Echeverry Betancourth
Fernando Londoño Martínez Maria Fernanda Alvarez Barreneche Orbert Ernesto Ramírez Isabel Cristina Mesa Francoa
Guillermo Henao Cortés Miguel Antonio Mesa Navas
Héctor Manrique Valencia Nicolas Jaramillo Gómez
Humberto Aristizábal Giraldo Olga Lucia Restrepo Espinosa Miembros Inactivos
John Jairo Bohórquez Carrillo Oscar Sierra Rodriguez
Jorge Eduardo Rico Fontalvo Rocio Gomez Gallego
De Número Correspondientes
Miembros Correspondientes Andrés Ignacio Chala Galindo Carlos Humberto Orozco Téllez
Germán Olarte Echeverry Julián Antonio Gómez Bohórquez
Alejandro Vargas Gutiérrez Lucas Bojanini Acevedo Luis Fernando Gómez Restrepo Jimmy Andrés Gallego Ramírez
Álvaro Mercado Juri Luis Conrado Federico Velásquez Dora Inés Molina De Salazar Diana Maria Otálvaro Trejos
Fernando Londoño Posada Posada Colombia Quintero De Pérez Jaime Alberto Restrepo Manotas
Jesús Dapena Botero Mauricio Vasco Ramírez Hernan Calderón Ocampo Olga Marina Restrepo Jaramillo
José Rodrigo Restrepo González Rafael Elejalde Julian Salgado
Sandra María Vélez C

ACADEMIA DE MEDICINA DE CARTAGENA ACADEMIA DE MEDICINA DEL VALLE DEL CAUCA

Presidente: Raúl Vargas Moreno Presidente: Héctor Mario Rengifo Castillo
Miembros Honorarios Miembro Honorario Fundador
Alberto Zabaleta Lombana Luis Yarzagaray Cogollo Rodrigo Guerrero Velasco
Fernando Sánchez Torres Jaime Eduardo Bernal Villegas
Miembro Honorario
Miembros de Número Antonio José Montoya Casella
Aiken Betancourth Piñeres José Abisambra Socarrás Francisco
Álvaro Monterrosa Castro Juan Montes Miembros de Número
Aquiles González D. Filipo Luis Caraballo Gracia
Benjamín Blanco Martínez Manuela Berrocal Revueltas Adolfo León Vera Delgado Julián Alberto Herrera Murgueitio
Darío Morón Díaz Mario Mendoza Orozco Aura Liliana Arias Castillo Libardo Helí Bravo Solarte
Emilio Juan Bechara Miguel Ghisays Ganen César Iván Varela Hernández Luis Hernando Moreno Macías
Francisco Herrera Sáenz Pedro Pérez Rosales Diego Sarmiento Marulanda Néstor Harry Amorocho Pedraza
Heli Hernández Ayazo Ramiro Tenorio Tuiran Héctor Mario Rengifo Castillo Víctor Manuel Salamanca Solís
Hernán Urbina Joiro Raúl Vargas Moreno
Jaime Barrios Amaya Uriel Mathieu Fortich
Miembros Correspondientes Miembros Asociados
Miembros Correspondientes Ignacio Alberto Concha Eastman Diego Germán Calero Llanes
Jaime Manuel Restrepo Restrepo María Cecilia Arturo Rojas
Álex González Grau Henry Vergara Sagbinni José Mauricio Ocampo Chaparro
Carlos García del Río Igor Bonnet Palencia José Óscar Gutiérrez Montes
Edwin Maza Anaya Libardo Diego Guerrero Pedro José Villamizar Beltrán
Gilberto Suárez González Nelson Alvis García
Gustavo Méndez Carlos
 ASOCIACIONES Y SOCIEDADES CIENTÍFICAS AFILIADAS
A LA ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Academia Colombiana de Pediatría y Puericultura Sociedad Colombiana de Psicoanálisis

Asociación Colombiana de Cirugía Asociación Colombiana de Psiquiatría

Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología Asociación Colombiana de Radiología Nacional

Asociación Bogotana de Perinatología Asociación Colombiana de Reumatología y Psiquiatría

Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

Inmunología
Asociación Colombiana de Toxicología Clínica
Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía
Vascular Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano Corporación Centro Regional de Población - CCRP

Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Federación Colombiana de Asociaciones de

Dermatológica Obstetricia y Ginecología, FECOLSOG

Asociación Colombiana de Endocrinología Federación Colombiana de Asociaciones de

Perinatología FECOPEN
Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva
Instituto Colombiano del Sistema Nervioso - Clínica
Asociación Colombiana de Gastroenterología Monserrat

Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría Sociedad Colombiana de Anestesiología y

Reanimación
Asociación Colombiana de Ginecología y Obstetricia
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía
Asociación Colombiana de Hepatología y Cardiovascular
Coloproctología
Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y
Asociación Colombiana de Medicina Física y Traumatología
Rehabilitación
Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica
Asociación Colombiana de Medicina Interna
Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética,
Asociación Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Maxilofacial y de la Mano
Forenses
Sociedad Colombiana de Oftalmología
Asociación Colombiana de Neurología
Sociedad Colombiana de Pediatría
Asociación Colombiana de Otorrinolaringología y
Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Sociedad Colombiana de Urología
facial, ACORL
Sociedad de Cirugía de Bogotá. Hospital San José
Asociación Colombiana de Parasitología y Medicina
Tropical
 INDICACIONES PARA LOS AUTORES
Forma y preparación de manuscritos cusión y conclusiones. El artículo debe ser inédito y estar
escrito en español. Su longitud máxima no debe exceder las
1. Requisitos generales: 1.000 palabras y 20 referencias.

Los trabajos enviados a la revista MEDICINA se deben aju- Artículo de revisión

star a los requisitos uniformes para los manuscritos someti-
dos a revistas biomédicas establecidos por el International Documento resultado de una investigación terminada donde
Committee of Medical Journal Editors, disponibles en el sitio se analizan, sistematizan e integran los resultados de inves-
web: [Link] tigaciones publicadas o no publicadas sobre un tema espe-
cífico con el fin de dar cuenta de los avances y tendencias
El trabajo se debe presentar en un documento word tamaño de desarrollo en el campo. Se caracteriza por presentar una
carta (21,5 x 27,5 cm), dejando en margen de al menos 2,5 cuidadosa revisión bibliográfica de la literatura médica.
cm en los cuatro bordes, tamaño de letra de 12 puntos con
espaciado sencillo y fuente Times New Roman. Las páginas La revisión debe incluir un resumen con énfasis en el sig-
deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, em- nificado de los hallazgos recientes, una introducción al tema
pezando por la página del título. Los artículos postulados a señalando hitos pasados y desarrollos presentes, describir
la revista se reciben mediante la plataforma Open Journal la metodología utilizada y exponer una discusión a partir de
System del portal de la revista: [Link] los hallazgos realizados. La revisión debe incluir un análisis
ojsanm/[Link]/Medicina o a través del correo electrónico crítico de la literatura y datos propios de los autores. Respon-
revistamedicina@[Link] de la revista. Se de a una estructura flexible. La longitud sugerida es de 3.000
reciben artículos en español e inglés. palabras (excluyendo tablas y figuras) sin restricción en el
número de referencias. Se sugiere el uso de tabals y figuras
En el envío del artículo por el portal OJS se deben realizar que ilustren la revisión sin que sean redundantes con el texto.
los siguientes pasos:
Artículo de reflexión
1. Verificar el cumplimiento de la lista de requisitos que apa-
rece en el paso 1 del envío OJS y al final de este docu- Documento que presenta los resultados de una investig-
mento. ación, desde una perspectiva analítica, interpretativa o críti-
2. Cargar el documento. ca del autor, sobre un tema específico en el que se recurre a
3. Incluir todos los metadatos del artículo: autores, filiación, fuentes originales. También se incluyen ensayos y artículos
correo electrónico; título, resumen, palabras clave y ref- de reflexión sobre temáticas relacionadas con la medicina y
erencias. el área de la salud. Su longitud máxima no debe exceder las
4. Cargar los archivos complementarios (Declaración de 1.500 palabras y 20 referencias.
originalidad, Acuerdo de cesión de derechos, Declara-
ción de cumplimiento normatividades éticas, Carta remi- Reporte de caso
soria), los cuales pueden descargar de la página web o
solicitarse a través del correo electrónico revistamedici- Documento que presenta los resultados de un estudio so-
na@[Link] bre una situación particular con el fin de dar a conocer las
experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un
2. Tipos de artículos y estructura general: caso específico; incluye una revisión breve de la literatura
relevante. Junto a su postulación debe anexarse el Formato
Los artículos editados por la revista Medicina responden a de cumplimiento de normatividades éticas. Responde a una
las siguientes tipologías: estructura flexible. Su longitud máxima no debe exceder de
1.000 palabras y 20 referencias. Se sugiere al menos una
Investigación original figura y una tabla.

Artículo que presenta, de manera detallada, los resultados Carta al editor

originales de proyectos de investigación. Debe ser un tra-
bajo inédito que aporte nueva información sobre aspectos Texto en el que se expresan posiciones críticas, analíticas o
específicos y contribuya de manera relevante al conocimien- interpretativas sobre los documentos publicados en la Re-
to científico. La estructura generalmente utilizada consta de vista que, a juicio del Comité Editorial, constituyen un aporte
cinco secciones: introducción, materiales y métodos, resul- importante a la discusión del tema por parte de la comunidad
tados, discusión y conclusiones. La longitud sugerida es de científica de referencia. Responde a una estructura flexible.
3.000 palabras (excluyendo tablas y figuras) y el número Su longitud máxima no debe exceder las 400 palabras y
máximo de referencias sugeridas es 50. No hay restricción máximo 5 referencias.
de tablas y figuras, las cuales son recomendadas, sin que la
información en estas sea redundante con la información que La Academia
se plantée en el texto.
Texto en los que se desarrollan temáticas relacionadas con
Artículo breve la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Responde
a una estructura flexible.
Documento breve que presenta resultados originales finales,
preliminares o parciales de una investigación científica o tec- Historia de la medicina
nológica que, por lo general, requiere de una pronta difusión.
La estructura generalmente utilizada consta de cinco sec- Artículos relacionados con la historia de la medicina que se
ciones: introducción, materiales y métodos, resultados, dis- consideren aportes valiosos para las ciencias biomédicas,
responden a un soporte bibliográfico y argumentativo sufici- 3.5. Materiales y métodos:
entemente desarrollado. Responde a una estructura flexible.
Dan cuenta de la selección de los sujetos estudiados: paci-
Reseña bibliográfica entes o animales de experimentación, órganos, tejidos, cé-
lulas, etc., y sus respectivos controles. En este apartado, se
Texto escrito por un experto donde se presenta y analiza de identifican los métodos, instrumentos o aparatos y proced-
forma resumida el contenido de un libro de interés para los imientos empleados con la precisión adecuada para permitir
lectores de la revista. Responde a una estructura flexible. a otros observadores que reproduzcan sus resultados.

Obituarios Si se emplearon métodos establecidos de uso frecuente (in-

cluyendo métodos estadísticos) es preferible nombrarlos y
Texto escrito por un profesional del área, en homenaje o citar las referencias respectivas. Cuando los métodos han
póstumo a algún académico de la institución fallecido. Re- sido publicados, pero no son bien conocidos se deben pro-
sponde a una estructura flexible. porcionar las referencias y anexar una breve descripción.
Si los métodos son nuevos o se aplicaron modificaciones a
3. Estructura y organización de los artículos: métodos establecidos deben describirse con precisión, justi-
ficando su empleo y enunciando las limitaciones.
3.1. Página inicial:
Siempre que se hayan realizado experimentos en seres hu-
La primera página del manuscrito debe contener: manos es necesario hacer explícito si los procedimientos re-
spetaron normas éticas acordadas en la Declaración de Hel-
a. Título del trabajo en español e inglés: debe ser con- sinki (actualizada en 2013) y si los casos fueron revisados y
ciso, pero informativos sobre el contenido central de la aprobados por un comité ad hoc de la institución en la cual se
publicación. efectuó el estudio. Cuando lo soliciten los editores, los autores
b. El o los autores, identificados con sus nombres y apel- deberán adjuntar el documento de aprobación respectivo. Los
lidos completos. Al término de cada nombre de autor estudios en animales de experimentación se deben acompa-
debe ir un número en superíndice para identificar su ñar de la aprobación por el respectivo Comité de Ética.
filiación.
c. Filiación de los autores: grados académicos (título de Asimismo es preciso identificar los fármacos y compuestos
pregrado y último posgrado); nombre de la o las seccio- químicos empleados con su nombre genérico, sus dosis y
nes, departamentos, servicios e instituciones a las que vías de administración; y a los pacientes mediante números
perteneció dicho autor durante la ejecución del trabajo; correlativos. En ningún caso el autor debe mencionar las ini-
ciudad, país. ciales de los nombres de los pacientes, ni los números de
d. Nombre, dirección, teléfono con los indicativos o códi- fichas clínicas del hospital. Es preciso señalar el número de
gos correspondientes, ciudad, país y correo electrónico pacientes o de observaciones, los métodos estadísticos em-
del autor principal o el autor con el que se va a establ- pleados y el nivel de significación elegido previamente para
ecer la comunicación durante el proceso. juzgar los resultados.
e. Fuente de apoyo financiero, si lo hubo, en forma de
subsidio de investigación (beca), equipos, drogas, o 3.6 Los resultados
todos los anteriores. Se debe declarar toda la ayuda
financiera recibida, especificando si la organización Los resultados deben presentarse siguiendo una secuencia
que la proporcionó tuvo o no influencia en el diseño del lógica y concordante. Los datos se pueden mostrar en tablas
estudio; en la recolección, análisis o interpretación de o figuras, pero no simultáneamente en ambas. Se pueden
los datos, y en la preparación, revisión o aprobación destacar las observaciones importantes en el texto evitando
del manuscrito. repetir los datos que se presentan en las tablas o figuras.
El autor debe evitar mezclar la presentación de los resul-
3.2. Resumen: tados con la discusión, la cual se debe incluir en la sección
respectiva.
Resumen de no más de 300 palabras de extensión que
recoge los propósitos del estudio o investigación, el mate- 3.7 Discusión:
rial y métodos empleados, los resultados principales y las
conclusiones más importantes. Debe figurar la versión en Se deben discutir aquellos aspectos nuevos e importantes
español e inglés. Se debe utilizar el modelo de resumen es- que aportan el artículo y las conclusiones que se proponen
tructurado y no emplear abreviaturas no estandarizadas. a partir de ellos. Es preciso hacer explícitas las concordan-
cias o discordancias de los hallazgos con las limitaciones
3.3. Palabras clave comparándolas con otros estudios relevantes. Es pertinente
buscar que las conclusiones correspondan con los propósi-
Los autores propondrán entre 3 y 6 palabras claves, las cu- tos del estudio propuestos en la Introducción. Es recomend-
ales deben figurar en la lista de los descriptores DeCS, en able evitar formular conclusiones que no estén respaldadas
español, y MeSH, en inglés; accesibles en [Link] por los hallazgos.
br/ y [Link] respectivamente.
3.8. Conflicto de intereses:
3.4. Introducción:
Indique si los hay o no.
Sintetiza la racionalidad del estudio y expresa el propósi-
to del trabajo. Es recomendable solo citar las referencias 3.9. Financiación:
bibliográficas que sean estrictamente concernientes al
estudio. Indique si la hubo o no.
3.10. Agradecimientos: figura debe citarse en el texto en orden consecutivo. Si una
figura reproduce un material ya publicado se debe señalar la
Expresa el agradecimiento a las personas e instituciones fuente de origen y es preciso obtener permiso escrito del au-
que hicieron contribuciones sustanciales al trabajo. Los au- tor y del editor para reproducirla en el trabajo. Las fotografías
tores son responsables por la mención de personas o institu- de personas deben cubrir parte(s) de su rostro para proteger
ciones a quienes los lectores podrían atribuir un apoyo a los su anonimato, de lo contrario el autor debe enviar copia de
resultados del trabajo y sus conclusiones. la carta de autorización para su publicación.

3.11. Referencias: 3.14. Unidades de medida:

Recoge las referencias en el orden en que se las menciona Es recomendable utilizar unidades correspondientes al
por primera vez en el texto. Se identifican mediante números sistema métrico decimal y seguir las aceptadas internacio-
arábigos escritos entre paréntesis al final de la frase o pár- nalmente.
rafo en que se les alude. Las referencias que sean citadas
únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras se 4. Formatos:
deben numerar en la secuencia que corresponda a la prim- 4.1 Declaración de originalidad;
era vez que se citen en el texto. No se aceptan referencias 4.2 Garantías y cesión de derechos;
no publicadas. Los autores son responsables de la exactitud 4.3 Declaración de cumplimiento normatividades éticas;
de sus referencias. 4.4 Carta remisoria. Los documentos deben ser entrega-
dos junto con el manuscrito original, cualquiera sea su na-
El formato de citación es el aceptado por el International turaleza: artículo de investigación, caso clínico, artículo de
Commitee of Medical Journal Editor (ICMJE) en los Uni- revisión, carta al editor, u otra, proporcionando los datos so-
form Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedi- licitados, la identificación y firmas a mano de los autores. Es-
cal Journals (normas Vancouver). Se recomienda incluir los tos formatos están disponibles en español e inglés y los pu-
números DOI. Pueden verse ejemplos en el siguiente link: ede descargar desde la plataforma de la Revista Medicina:
[Link] o en el manual de citación que puede link [Link]
solicitarse a través del correo electrónico revistamedicina@ about/submissions o los puede solicitar a través del correo
[Link] electrónico revistamedicina@[Link]

En el caso de los artículos de revisiones, estos deben tener 5. Sobre la evaluación por pares:
un mínimo de 50 referencias.
Los trabajos presentados son sujetos inicialmente a una
3.12. Tablas: evaluación por parte del Comité Editorial, de la adecuación a
los requisitos formales exigidos por la revista, señalados en
Cada tabla debe presentarse dentro del documento e inmed- el apartado Indicaciones para los autores. En todo caso, los
iatamente después de mencionarla, no al final del documen- artículos deben ser inéditos y no se aceptan traducciones de
to a manera de apéndice; numérelas en orden consecutivo y artículos ya publicados en otras revistas. Una vez certificado
asígneles un título que explique su contenido sin necesidad el cumplimiento de los requisitos formales, los documentos
de buscarlo en el texto. Sobre cada columna coloque un en- se someten a evaluación por pares académicos en la mo-
cabezamiento corto o abreviado. Para todas las abreviaturas dalidad de doble ciego. La nómina de árbitros consultados
no estándar, y cuando se requiera, use notas aclaratorias y para el volumen se publica una vez al año en el número final.
agréguelas al pie de la tabla. El formato de presentación es
en borde sencillo y la misma fuente del texto. Se aceptan Durante el proceso, el Comité Editorial asigna dos o más
seis tablas o figuras como máximo. Se recomienda citar en pares evaluadores expertos en las temáticas desarrolla-
caso que no sea una elaboración propia y si lo es debe figu- das en cada artículo. El plazo máximo para la emisión del
rar explícitamente. concepto por pares es de 20 días calendario a partir de la
aceptación de la solicitud de evaluación. Si el artículo es re-
3.13. Figuras: chazado, se notificará a los autores y se les hará envío de
los conceptos para su consideración. Para ser aprobado, el
Se denomina Figura cualquier ilustración que no sea tabla artículo deberá contar con mínimo dos conceptos aprobato-
(p. ej. gráficos, radiografías, electrocardiogramas, eco- rios (publicar con cambios, publicar sin modificaciones). En
grafías, fotografías, dibujos, esquemas, etc.). Los gráficos caso de disenso, se enviará el material a un par académico
deben ser dibujados por un profesional o empleando un pro- extra para tomar una decisión final: aceptar o rechazar. Una
grama computacional adecuado, pues se deben presentar vez se cuenta con las dos evaluaciones, se enviarán los con-
con una resolución mínima de 300 dpi. Las figuras deben ceptos al autor para realizar las adecuaciones a que haya
aparecen tanto en el texto, inmediatamente después de ser lugar; el autor y el editor gozan de la libertad para aplicar
nombrada, como en un archivo adjunto en blanco y negro aquellos cambios que consideren relevantes. Una vez reci-
cuando sea posible. Las letras, números, flechas o símbolos bidas las evaluaciones se contará con un plazo máximo de
deben ser claros, nítidos y tener un tamaño suficiente para cinco días calendario para la corrección del texto.
que sean legibles cuando la figura se reduzca de tamaño en
la publicación. Los títulos y leyendas no deben aparecer en Una vez recibido el artículo con cambios, será enviado al
la figura, sino que se incluirán debajo de la misma. proceso de corrección de estilo y diagramación, tras lo cual,
se les compartirá a los autores para su aprobación final. Los
Los símbolos, flechas o letras empleadas en las fotografías autores deberán responder en un plazo no mayor a tres días
de preparaciones microscópicas deben tener tamaño y con- calendario con sus apreciaciones.
traste suficientes para distinguirlas de su entorno. Cada
 Medicina
Contenido/Contents ISSN 0120-5498

Editorial / Editorial

¿Será posible una sociedad basada en el conocimiento?

Hernán Felipe Guillen-Burgos, Juan-Manuel Anaya........................................................................................ 323

Enfermedades gastrointestinales del diario vivir

Robin Germán Prieto Ortiz............................................................................................................................... 326

Artículos de revisión / Review papers

Enfermedad por reflujo gastroesofágico Vol. 44 No. 3 (138) [Link] Julio-Septiembre 2022
Leonardo Fabio Ramírez Ospina, Bernardo Borráez-Segura.......................................................................... 328

Importancia de la tamización en cáncer gástrico

Gustavo Lándazabal Bernal............................................................................................................................. 338

Síndrome de Intestino Irritable (SII): nuevos conceptos en 2023

William Otero, Lina Otero, Hernando Marulanda............................................................................................. 347
TEMAS DE GASTROENTEROLOGÍA
Cáncer colorrectal: factores de riesgo, diagnóstico y cribado
María José Moreta, Joan Llach y Leticia Moreira............................................................................................. 372

MEDICINA • Vol. 44 No. 3 (138) Julio - Septiembre 2022

Hígado graso: Una epidemia silent
Jhon Edison Prieto........................................................................................................................................... 386

Cambios gastrointestinales en el envejecimiento: impacto nutricional

Patricia Savino, Cristina Posada y David López.............................................................................................. 396

Parasitosis intestinal: un tema para tener en cuenta en gastroenterología

Martín Alonso Gómez Zuleta, Gilberto Jaramillo.............................................................................................. 415

Incidencia de la pandemia COVID-19 en los trastornos gastrointestinales

Arecio Peñaloza, Alan Sepúlveda.................................................................................................................... 427

El fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) es prioritario

para garantizar el derecho fundamental a la salud
CIONAL D
Oscar Espinosa, Kelly Estrada, Oscar Franco, Magda Cepeda, Paul Rodríguez, Liliana Chicaiza,
NA
Giancarlo Buitrago, Nelson Alvis-Guzmán , Maylen Rojas-Botero, Norman Maldonado, Jairo Restrepo,
Manuel Fernández, Andrés Vecino, Laura Mora, Julio Orozco-Africano, Juan-Camilo Vargas, Mario García,

E
ADEMIA
Pablo Patiño, Ángel Paternina, Juan-Manuel Anaya........................................................................................ 433

ME
Carta al editor / Letter to the editor COLOMBIA

DICINA
Visión del cirujano en la colecistitis aguda acalculosa y COVID-19 (Enfermedad por SARS-CoV-2)

AC
Alfonso Palmieri, Adriana Palmieri, Adriana Hernández y Andrés González................................................... 440

DE LA ACADEMIA / FROM THE ACADEMY

Pronunciamientos de la Academia Nacional de Medicina

Introducción
Gabriel Carrasquilla Gutiérrez.......................................................................................................................... 442

Acuerdos Fundamentales. Aspectos mínimos que debe contener el desarrollo integral

de la Ley Estatutaria en Salud 1751/2015. .................................................................................................. 444

Despenalización del aborto. Declaración de la Academia Nacional de Medicina ................................... 447

La muerte anticipada. En el marco del derecho a morir dignamente....................................................... 449

Actualización de la Ley 23 de 1981 (Ley de Ética Médica)

Texto propuesto por la Academia Nacional de Medicina. Proyecto de Ley 173 de 2020........................ 476

ACADEMIA NACIONAL
Historia de la Medicina

Breve historia de la gastroenterología a través de alguno de sus protagonistas.

DE MEDICINA DE COLOMBIA
Robin Germán Prieto Ortiz............................................................................................................................... 487

El endoscopio en gastroenterología. Breve reseña

Hugo Sotomayor, Robin Germán Prieto Ortiz y Paula Andrea Ramírez.......................................................... 497

Obituario / Obituary
[Link]
Bernardo Tirado Plata
Alfredo Jácome Roca....................................................................................................................................... 502