Universidad del Valle de México
Unidad de Ciencias de la Salud
Maestría en Nutrición Clínica
Estancia de Práctica Clínica en Nutrición
CASO 1: DM2/HAS
Alumnos: Andrea Victoria Fernández Castañeda y Luisangel
Mateos Castillo
Docente: M.N.C. Roxana Margarita Luis Cruz
Fecha de entrega: 10/Marzo/2025
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIA
Ficha de identificación
Nombre del paciente María de Lourdes Estado civil Soltera
Juarez Gonzales
Edad en años 64 años Residencia
Ocupación: N/A Cama: 535
Servicio de
Religión: N/A Medicina Interna
atención:
Antecedentes Personales No patológicos
Actividad física N/A
Alimentación Es intolerante a la leche lentejas y habas
Antecedentes Heredofamiliares
Madre Abuela DM, Hija HAS
Padre N/A
Antecedentes Personales Patológicos
Descripción de caso clínico: Un paciente femenino de 64 años en lo cual presente DM2/
Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)/ PB pielonefritis/ Fractura subcapital de fémur
izquierdo.
Tratamiento Farmacológico:
• Levofloraciones 5 mg VO 24hrs
• Paracetamol 5 mg VO 8 hrs
• Omeprazol 2 mg VO 24 hrs
• Losartan 4 mg SC 24 hrs
• Endxaparina 5 mg VO 12 hrs
Exploración física: N/A
Valoración antropométrica:
• Talla 152 cm
• Peso actual: 49 kg
• CB: 21 cm
• Peso ideal: 50 kg
• IMC: 21.21 kg/m2
• Circun. Muñeca: 5.5 cm
• CMB: 21 cm
• Complexión: 27.63 pequeña
• PH: 60 kg
BIOQUIMICOS
BIOMETRÍA HEMÁTICA
QUIMICA SANGUINEA Eritrocito 2.6 106/microL
Glucosa 120 mg/dL Hemoglobina 76 g/dL
Urea 107 mg/dL Hematocrito 21.8 %
Creatinina sérica 2.65 mg/dL RDW 15.6 %
BUN 50 mg/dL Leucocitos 24.55 103/microL
Neutrofilos 94.2 %
ELECTROLITOS SÉRICOS Linfocitos 2.4%
Calcio 6.2 mg/dL Eosinofilos 0%
Mg 1.2 mg/dL
Cloro 110 mEq/L
Potasio 2 mEq/L
Fosforo 5.5 mg/dL
Información Hospitalaria /Dx. Médico
DM2/ Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)/ PB pielonefritis/ Fractura subcapital de
fémur izquierdo/ GARDEN III.
ANTROPOMÉTRICOS
Parámetro Actual Referencia Interpretación
Talla 152 cm
Peso actual 49 kg
PH 60 kg
IMC 21.21 kg/m2 18.5 – 24.9 kg/m2 Normal
MB 70 cm
Peso ideal 50 kg
CMB 21 cm
Circun. Muñeca 5.5 cm
Complexión 27.63 Pequeña
%PP 18.3% Pérdida grave
BIOQUÍMICOS
PARÁMETRO VALOR REFERENCIA INTERPRETACION
Urea 107 mg/dL 15-40 mg/dL Azotemia
Creatinina sérica 2.65 mg/dL 0.5 – 1.l mg/dL Hipercreatininemia
BUN 50 mg/dL 7-20 mg/dL Insuficiencia
renal
Glucosa 120 mg/dL 80- 130 mg/dL Normal
Eritrocitos 2.61 106/microL 4.2 – 5.4 106/microL Eritropenia
Hemoglobina 7.6 g/dL 12 – 16 g/dL Anemia
Hematocrito 21.8 % 37-47% Hematocrito bajo
RDW 15.6 % 11.5 – 14.5% RDW elevado
Neutrofilos segmentados 94.2% 40-75 % Neutrofilia
Linfocitos 2.4% 20-45% Linfopenia
Eosinofilos 0% 1-6% Eosinopenia
Calcio
6.2 mg/dL 8.5 – 10.5 mg/dL Hipocalcemia
Magnesio
1.2 mg/dL 1.5 – 2.5 mg/dL Hipomagnesemia
Cloro
110 mEq/L 98-107 mEq/L Hipercloremia
Potasio
2 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L Hipocalemia
Fosforo
5.5 mEq/L 2.5 – 4.5 mEq/L Hiperfosfatemia
INSPECCIÓN CLÍNICA-FÍSICA
SISTEMA/ DESCRIPCIÓN DEL
SIGNO DEFICIENCIA
APARATO ESTADO
CABELLO
CARA
OJOS
LENGUA Y
MUCOSAS
ENCIAS
DIENTES
CUELLO
PIEL
UÑAS
ABDOMEN
ETREMIDADES
SIGNOS FISICOS
SIGNO DATO REFERENCIA INTERPRETACIÓN
T/A 159/90 mmHg 130/80 mmHg Hipertensión grado 2
TEMPERATURA
F.C.
F.R.
EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA
DIETÉTICOS
El tipo de dieta que se establecerá será una
dietética/hipertensa por la vía oral, al tener una enfermedad
renal crónica (ERC) debemos mantener en una buena proporción
la proteína, en cuestión de los HCO se están contemplando
utilizar los HCO complejos al padecer la DM2.
DIAGNÓSTICO PES
P (PROBLEMA) E (ETIOLOGÍA) S (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
Perdida de peso no %PP de 18.3% en 2 meses
intencional Alteraciones
gastrointestinales
Antecedentes clínicos
Lesión de ulceración
Malnutrición
Intervención Nutricia
OBJETIVO GENERAL DE LA INTERVENCION NUTRICIONAL
Estabilizar sus enfermedades crónicas ERC Y DM2 para que no se tenga un
descontrol y en donde el nivel óseo no se esté perjudicando con el paso
del tiempo.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Mantener un adecuado control glucémico para evitar hiperglucemias
o descompensaciones
- Evitar la progresión del daño renal y controlar electrolitos.
- Favorecer la recuperación ósea y reducir inflamación.
DIETOTERAPIA
Energía: 29 kcal/ kg peso ideal (50 kg) =1420 kcal
Proteínas: 0.8 g/kg peso ideal (50 kg) = 39.2 gr
HCO: 60%
Lípidos: 29%
PRESCRIPCIÓN NUTRICIONAL
Dieta de 1420 kcals, con 39.2 g de proteína, en donde se tenga una gran
de manda de HCO complejos con un aporte de 2100 ml de líquidos al día.
CUADRO DIETOSINTÉTICO
Kcal.
Macro-Nutrimento % Gr. Total
Total
Hidratos de
60 852 213
Carbono
Proteínas 11 156.8 39.2
Lípidos 29 411.8 45.7
Total 100 1420
Distribución de equivalentes
Alimento Eq Kcal Proteínas Lípidos HCO
Verduras 2 50 4 0 8
Frutas 3.5 210 0 0 52.5
Cereales sin Grasa 9 630 18 0 135
Leguminosas 0.5 60 4 0.5 10
AOA Muy Bajo Aporte de Grasa 2 80 14 2 0
Aceites sin Proteína 8.5 382.5 0 42.5 0
Suma 1412.5 Kcal 40 g 45 g 205.5 g
Meta 1420 Kcal 39.1 g 45.8 g 213.0 g
Adecuación 99.5 % 102.3 % 98.3 % 96.5 %
Distribución por tiempos de comida
Categoría Desayuno Colación 1 Comida Colación 2 Cena
Verduras 1 1
Frutas 1.5 2
Cereales sin Grasa 3 3 3
Leguminosas 0.5
AOA Muy Bajo Aporte de Grasa 2
Aceites sin Proteína 1.5 3.5 3.5
Menú
Desayuno
Platillo Alimento Cantidad Unidad Gramos
Atole de avena con canela
Atole en polvo 14 cucharita 36
Canela en polvo 1 cucharadita 2
Pan tostado con margarina
Pan de caja integral 1 rebanada 25
Aceite de girasol 1 1/2 cucharadita 7.5
Puré de manzana cocida
Manzana cocida 3/4 taza 129
Colación 1
Platillo Alimento Cantidad Unidad Gramos
Comida
Platillo Alimento Cantidad Unidad Gramos
Pechuga de pollo a la plancha con zanahorias cocidas
Pechuga de pollo asada 50 g 50
Arroz cocido 1/2 taza 94
Aceite de oliva 2 cucharadita 10
Zanahoria miniatura cruda 3 pieza 45
Acompañantes
Lenteja cocida 1/4 taza 49.5
Tortilla de maíz 1 pieza 30
Aguacate hass 1/2 pieza 87
Colación 2
Platillo Alimento Cantidad Unidad Gramos
Cena
Platillo Alimento Cantidad Unidad Gramos
Sopa ligera de arroz y verduras
Arroz cocido 1/2 taza 94
Chícharo cocido 1/10 taza 16
Zanahoria miniatura cruda 1 1/2 pieza 22.5
Acompañantes
Tortilla de maíz 1 pieza 30
Aguacate hass 2/3 pieza 116
Bowl de frutas
Manzana cocida 1/2 taza 86
Pera 1/4 pieza 47.5
Uva 9 pieza 63
Nutrimentos
Kcal 1258.0 Kcal Proteínas 33.3 g
Lípidos 41.5 g HCO 195.9 g
Fibra 16.5 g Vitamina A 486.5 µg
Hierro 9.0 mg Vitamina B9 167.3 mg
Sodio 232.0 mg Vitamina C 10.5 mg
Potasio 703.8 mg Selenio 12.7 mg
Calcio 207.8 mg Colesterol 386.0 mg
Fosforo 574.0 mg AG. Saturados 5.0 g
Etanol 0.0 g AG. Mono 20.8 g
Azúcar 27.1 g AG. Poli 7.9 g
I. G. 710.0 C. G. 204.0
Agua 324.9 ml
CONCLUSIÓN
La dieta de 1420 kcal está diseñada para mantener la glucosa
estable, reducir el daño renal, mejorar la recuperación ósea y
apoyar el tratamiento de la pielonefritis. Se basa en
carbohidratos de calidad, proteínas moderadas y grasas
saludables, con ajustes específicos en legumbres y lácteos para
adaptarse a la función renal y al control glucémico.
