Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 0 1 2 9 0 9 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
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0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
VENTURA CHUJUTALLI EMILY ANAYS H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
23 08 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D 6m.
Con complicaciones 6HVHQWy 8m.
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy 10m.
Provincia BELLAVISTA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy 1a. y 3m.
&RQWUROyVXHVItQWHUHV 2a. y 7m.
Distrito SAN RAFAEL Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV 9m.
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH] 2a. y 8m.
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 BOLOGNESI - LA LIBERTAD 300 SAN MARTIN BELLAVISTA SAN RAFAEL Apellido Paterno VENTURA CHUJUTALLI
2012 JIRON FRANCISCO BOLOGNESI S/N LA LIBERTAD SAN MARTIN BELLAVISTA SAN RAFAEL Apellido Materno SANTISTEBAN JESUS
Nombres JHONNY TANIA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 07 09 1977 16 10 1978
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
2012 4 X NO TRABAJA 0
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 103 CORAZONES TIERNOS 103 CORAZONES TIERNOS 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI
MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA
&yGLJR0RGXODU 0 2 7 4 2 9 0 0 2 7 4 2 9 0 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1
Provincia BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA
Distrito SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA
Descentralizada
,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ RAYITOS DEL SOL RAYITOS DEL SOL
B B B B B B A B TERCERO B B B
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
20 02 2012 28 02 2013 24 03 2014 02 03 2015 01 03 2016 01 03 2017 01 03 2018 11 03 2019 13 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 13 03 2023 11 03 2024
GRANDA GALVEZ AIDA GRANDA GALVEZ AIDA DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE URQUIA FASANANDO -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 CHIMOY PIZARRO SEGUNDO SAAVEDRA PEZO GENNY
Apellidos y Nombres ESTHER ESTHER CRONMBEL ERNESTO ERNESTO ERNESTO EPIFANIO MIRANDA
Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Apellido Paterno CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI VENTURA CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI CHUJUTALLI
Apellido Materno JESUS JESUS JESUS JESUS JESUS JESUS JESUS JESUS SANTISTEBAN JESUS JESUS JESUS JESUS
Nombres TANIA TANIA TANIA TANIA TANIA TANIA TANIA TANIA JHONNY TANIA TANIA TANIA TANIA
Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 07 09 1977 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978 16 10 1978
SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
Grado de Instrucc. SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA
2FXSDFLyQ
AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AGRICULTOR AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
Domicilio
JR. BOLOGNESI
7HOpIRQR S/N LA
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR
