Tipo de Documento de Identidad
D.N.I. X C.E Otro Especificar
),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1 6 0 2 8 3 8 5 8
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH
OD,QVWLWXFLyQ
modular de la
generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ
0DWUtFXOD
Educativa
Educativa
$xRGH
&yGLJR
ingreso
LQJUHVy
donde
1GH
Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1GH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
RUIZ CHOTA MARIE CLEIRY H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
10 12 2007
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento SAN MARTIN 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 2 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia BELLAVISTA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DF SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito SAN RAFAEL Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV
Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 COMERCIO S/N LA LIBERTAD SAN MARTIN BELLAVISTA SAN RAFAEL Apellido Paterno RUIZ CHOTA
Apellido Materno BERNALEZ PIZANGO
Nombres IVAN MARGARITA JUANA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 01 01 1961 22 05 1987
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA
Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DF) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Fisica,(DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 103 CORAZONES TIERNOS 103 CORAZONES TIERNOS 103 CORAZONES TIERNOS 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0190 CESAR VALLEJO 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI AMALIA DEL AGUILA 0759 FRANCISCO BOLOGNESI 0759 FRANCISCO BOLOGNESI
MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA MENDOZA VELASQUEZ
&yGLJR0RGXODU 0 2 7 4 2 9 0 0 2 7 4 2 9 0 0 2 7 4 2 9 0 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 3 0 0 2 3 6 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5 1 3 4 2 3 9 3 0 7 2 6 3 1 5 0 7 2 6 3 1 5
Departamento 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1 LORETO 6$10$57Ë1 6$10$57Ë1
Provincia BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA BELLAVISTA ALTO AMAZONAS BELLAVISTA BELLAVISTA
Distrito SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL SAN RAFAEL YURIMAGUAS SAN RAFAEL SAN RAFAEL
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA UGEL ALTO AMAZONAS-Y UGEL BELLAVISTA UGEL BELLAVISTA
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1 ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD 6yOR(%$
&LFOR 6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO
Grado *5832$f26 *5832$f26 *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ LOS CREATIVOS RAYITOS DEL SOL RAYITOS DEL SOL
A A A A A A A B TERCERO B JUSTICIA B B
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X
2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9%GH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado
3 5 2023 0 7 2 6 3 1 5 0759 FRANCISCO BOLOGNESI
5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 03 2011 20 02 2012 25 02 2013 27 03 2014 02 03 2015 01 03 2016 01 03 2017 01 03 2018 11 03 2019 13 03 2020 15 03 2021 01 03 2022 28 02 2023 03 05 2023 11 03 2024
MENDOZA CORAL LILIANITA GRANDA GALVEZ AIDA GRANDA GALVEZ AIDA DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE DAVILA AMASIFUEN JORGE RODRIGUEZ GOMEZ HEYDEN -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 -,0(1(=&+$32f$1 TAIPE VARGAS JULIA CHIMOY PIZARRO SEGUNDO SAAVEDRA PEZO GENNY
Apellidos y Nombres ESTHER ESTHER ERNESTO ERNESTO ERNESTO LISSETTE EPIFANIO MIRANDA
Cargo DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR DIRECTOR DIRECTOR SUB DIRECTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024
Apellido Paterno CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA CHOTA RUIZ RUIZ RUIZ CHOTA CHOTA CHOTA
Apellido Materno PIZANGO PIZANGO PIZANGO PIZANGO PIZANGO PIZANGO PIZANGO PIZANGO PIZANGO BERNALEZ BERNALEZ BERNALEZ PIZANGO PIZANGO PIZANGO
Nombres MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA MARGARITA IVAN IVAN IVAN MARGARITA MARGARITA MARGARITA
JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA JUANA
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE PADRE PADRE MADRE MADRE MADRE
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 22 05 1987 22 05 1987 22 05 1987
Grado de Instrucc. SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA
SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA
2FXSDFLyQ COMPLETA INCOMPLET INCOMPLET INCOMPLET COMPLETA COMPLETA COMPLETA
Domicilio AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA
7HOpIRQR COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD COMERCIO S/N COMERCIO S/N COMERCIO S/N
LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE LA LIBE
5. Supervivencia de los Padres
Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2023 2024
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No
Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR
