Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas 2024;43(sup):e3589
Artículo de Revisión
Optimización de la función motora: técnicas avanzadas de
neurorrehabilitación física en neuropatías periféricas
Optimization of motor function: advanced physical neurorehabilitation
techniques in peripheral neuropathies
Paulina Francisca Madrid Peralta 1* [Link]
8710-4432
1
Universidad Estatal de Milagro (UNEMI), Milagro, Guayas, Ecuador
*Autor para la correspondencia: paulina.madrid31@[Link]
RESUMEN
Introducción: La neurorrehabilitación integra principios de neuroplasticidad y
neuromodulación para optimizar la recuperación funcional en pacientes con
neuropatías periféricas. Este enfoque busca mejorar la integración del individuo en
su entorno físico, mental y social.
Objetivos: El presente trabajo evalúa cómo diversas técnicas de
neurorrehabilitación mejoran la funcionalidad y calidad de vida en pacientes con
neuropatías periféricas, centrándose en la personalización del tratamiento según
las necesidades específicas de cada paciente.
Adquisición de información: Se realizó una revisión sistemática de la literatura
científica actual en bases de datos reconocidas como PubMed, Scopus, y Web of
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Science, poniendo especial atención en las investigaciones publicadas entre 2019
y 2024 para garantizar la relevancia de los datos.
Desarrollo: El análisis consideró diferentes técnicas, tales como ejercicios
terapéuticos, movilizaciones neurales, electroestimulación y rehabilitación
asistida por robótica. Los resultados destacan mejoras notables en la función
motora y calidad de vida, mostrando la eficacia de un tratamiento
multidisciplinario. Se subraya la importancia de las tecnologías avanzadas en el
tratamiento de condiciones específicas como la neuropatía diabética y la inducida
por quimioterapia.
Conclusiones: Las técnicas de neurorrehabilitación son cruciales para la
recuperación neurológica y funcional. La integración efectiva de tratamientos
convencionales y avanzados es esencial para maximizar los beneficios de la
rehabilitación, ajustándose a las particularidades de cada paciente.
Palabras clave: neurorrehabilitación; neuropatías periféricas; ejercicio terapéutico;
movilización neural; electroestimulación; tecnologías robóticas
ABSTRACT
Introduction: Neurorehabilitation integrates principles of neuroplasticity and
neuromodulation to optimize functional recovery in patients with peripheral
neuropathies. This approach aims to improve the individual's integration into their
physical, mental, and social environment.
Objective: This study assesses how various neurorehabilitation techniques
enhance functionality and quality of life in patients with peripheral neuropathies,
focusing on customizing treatment according to each patient's specific needs.
Information acquisition: A systematic review of current scientific literature was
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conducted using recognized databases such as PubMed, Scopus, and Web of
Science, focusing on research published between 2019 and 2024 to ensure data
relevance.
Development: The analysis included different techniques such as therapeutic
exercises, neural mobilizations, electrostimulation, and robotic-assisted
rehabilitation. Results highlight significant improvements in motor function and
quality of life, demonstrating the efficacy of a multidisciplinary treatment
approach. The importance of advanced technologies in treating specific conditions
such as diabetic neuropathy and chemotherapy-induced neuropathy is
emphasized.
Conclusions: Neurorehabilitation techniques are crucial for neurological and
functional recovery. Effective integration of conventional and advanced treatments
is essential to maximize rehabilitation benefits, tailored to the particularities of
each patient.
Keywords: neurorehabilitation; peripheral neuropathies; therapeutic exercise;
neural mobilization; electrostimulation; robotic technologies.
Recibido: 21/09/2024
Aprobado: 04/11/2024
Introducción
La neurorrehabilitación es un enfoque terapéutico integral diseñado para la
recuperación funcional de pacientes con trastornos neurológicos. Se define como
un proceso activo que busca alcanzar una recuperación óptima en los ámbitos
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físico, mental y social, permitiendo al individuo integrarse de manera efectiva en su
entorno. Este proceso se fundamenta en los principios de neuroplasticidad y
neuromodulación para fomentar la restauración y adaptación del sistema nervioso
tras una lesión, optimizando las funciones intrínsecas del mismo a través de
neuromoduladores específicos de cada grupo celular. (1)
Es importante que la neurorrehabilitación sea holística pero individualizada,
inclusiva y participativa, que se lleve a cabo de una manera oportuna y continua
según las necesidades del paciente, y esté orientada hacia su integración
comunitaria. La neurorrehabilitación busca no solo mejorar la funcionalidad sino
también la calidad de vida del paciente, mediante la aplicación de diversas técnicas
y métodos terapéuticos, incluyendo la terapia física, ocupacional, del habla y
lenguaje, así como intervenciones cognitivas y psicológicas. (1)
Este campo, en constante evolución, se centra en la mejora de la funcionalidad y la
reducción de la discapacidad mediante un enfoque multidisciplinario que involucra
a profesionales de diversas especialidades. La personalización del tratamiento es
fundamental, tomando en cuenta las necesidades específicas de cada paciente y
las características de su condición neurológica. (2,3)
Se conoce que la neurorrehabilitación ha demostrado tener beneficios
significativos en el tratamiento de neuropatías periféricas, evidenciando una
contribución positiva en la regeneración nerviosa y la recuperación funcional de
pacientes afectados por estas condiciones. (4)
Los estudios a este respecto
sugieren que la neurorrehabilitación puede mejorar aspectos clave de la función
nerviosa, como la conducción en nervios sensoriales y motores, lo que implica un
impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes.
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Los mecanismos de acción de la neurorrehabilitación, aunque no completamente
entendidos aún, incluyen efectos antiinflamatorios y de regeneración neuronal.
Estos mecanismos son sumamente importantes para la recuperación en
patologías de neuropatías por atrapamiento, donde la mejora de la función nerviosa
es un objetivo primordial.
El presente trabajo enfatiza la importancia de un enfoque integral en la
neurorrehabilitación que aborde los desafíos específicos de cada paciente,
especialmente en poblaciones vulnerables como los pacientes geriátricos. Dicho
enfoque integral asegura que se consideren todas las facetas del tratamiento para
maximizar la recuperación y funcionalidad. (2)
Este estudio tuvo como objetivo explorar los beneficios de la neurorrehabilitación
en el tratamiento de neuropatías periféricas, con especial atención en cómo
diferentes técnicas pueden mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los
pacientes. Asimismo, busca identificar y describir los enfoques integrales más
efectivos, enfocándose en la personalización del tratamiento para diversas
condiciones neurológicas y poblaciones de pacientes, incluyendo aquellos en
etapas geriátricas.
Métodos
Este estudio se basa en una revisión sistemática de la literatura para evaluar la
eficacia de diversas técnicas de neurorrehabilitación en el tratamiento de
neuropatías periféricas. Para ello, se realizó una búsqueda exhaustiva de artículos
en bases de datos como PubMed, Scopus, y Web of Science, utilizando palabras
clave como «neurorrehabilitación», «neuropatías periféricas», «ejercicio
terapéutico», «movilizaciones neurales», «electroestimulación» y «tecnologías de
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rehabilitación robótica». Se incluyeron estudios publicados entre 2019 y 2024 para
asegurar la relevancia y actualidad de los datos.
Se seleccionaron 54 artículos que cumplían con los criterios de inclusión, los
cuales requerían que los estudios abordaran directamente la eficacia de
intervenciones específicas de neurorrehabilitación en pacientes con neuropatías
periféricas. Los artículos fueron evaluados por dos revisores independientes para
validar la calidad metodológica y la relevancia clínica, utilizando herramientas de
evaluación estándar como la escala PEDro (Physiotherapy Evidence Database
scale) y los criterios de la declaración PRISMA.
Los datos extraídos incluyeron el tipo de intervención, características de la
población estudiada, resultados principales, y conclusiones de los autores. La
síntesis de la información se realizó mediante un enfoque narrativo, destacando
tanto los resultados como las limitaciones observadas en los estudios. Además,
se discutieron las implicaciones clínicas de los hallazgos y se identificaron áreas
para investigación futura, especialmente en lo que respecta a la personalización
del tratamiento y la integración de nuevas tecnologías en la práctica clínica.
Resultados
Ejercicio terapéutico
El ejercicio terapéutico, especialmente el aeróbico, es una componente esencial de
los programas de neurorrehabilitación y se destaca como una intervención
prometedora para el tratamiento de neuropatías periféricas, según Matesanz García.
(5)
Diferentes revisiones sistemáticas han subrayado su eficacia en la mejora de
biomarcadores relacionados con el dolor neuropático y alteraciones
somatosensoriales, aunque la dosis óptima y el tipo más efectivo aún necesitan
definición precisa.
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Estudios recientes han demostrado que estas actividades físicas son efectivas para
mejorar la función motora en individuos afectados por neuropatía periférica inducida
por quimioterapia y otras causas. (6,7)
En el caso de la neuropatía diabética, los
ejercicios mejoran la funcionalidad y los reflejos de manos y dedos, además de
incrementar la fuerza, potencia y masa muscular. (8,9) Los programas que combinan
el entrenamiento aeróbico con la resistencia son particularmente efectivos,
restaurando el daño nervioso sensorial y mejorando tanto los síntomas como la
función muscular.
Asimismo, se ha observado que el ejercicio mejora significativamente la función de
marcha en pacientes con neuropatía diabética. (10) Diversas revisiones sistemáticas
confirman la efectividad de estas prácticas para mejorar los síntomas de neuropatía
periférica a corto y largo plazo. (11,12)
La evidencia acumulada subraya la relevancia de incorporar el ejercicio terapéutico
en los tratamientos para neuropatías periféricas, lo que puede ofrecer mejoras
significativas en la calidad de vida de los pacientes. Continuar investigando es
esencial para afinar los protocolos de ejercicio y aprovechar al máximo los beneficios
terapéuticos de esta intervención dentro del contexto más amplio de la
neurorrehabilitación.
Movilizaciones neuronales
Las movilizaciones neuronales han demostrado ser eficaces en pacientes con dolor
referido de origen neural en extremidades, mejorando condiciones como el síndrome
del túnel carpiano y la hiperalgesia mecánica. (5)
Se sugiere que estas técnicas
pueden influir beneficiosamente sobre la neuroinflamación y las neurotrofinas,
proponiendo un mecanismo de acción que modula diversos aspectos fisiológicos
clave.
Adicionalmente, las movilizaciones neurales se han mostrado efectivas para mejorar
la función motora en pacientes con neuropatías periféricas. Distintos estudios
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destacan mejoras significativas en la fuerza muscular y la amplitud de movimiento,
sugiriendo que estas técnicas son cruciales para la rehabilitación motora en este
grupo de pacientes. (13)
En el contexto de la funcionalidad manual, un estudio específico en pacientes con
neuropatía periférica diabética reveló que un programa de ejercicios de resistencia
para mano y dedos incrementó significativamente la presión de la mano tras la
intervención, ofreciendo mejoras notables en la funcionalidad de manos y dedos. (8)
Desde una perspectiva neurofisiológica, la investigación en modelos animales de
neuropatía diabética dolorosa ha indicado que la movilización neural puede reducir
la hiperalgesia mecánica, con efectos que persisten hasta 48 horas después de una
sesión. (14)
Además, puede mitigar la degeneración de nervios periféricos,
evidenciado por un aumento en la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas en
los individuos tratados con movilización neural. Estos hallazgos apuntan a efectos
beneficiosos tanto a nivel sintomático como estructural, contribuyendo a las mejoras
observadas en la función motora.
Las implicaciones clínicas de estos estudios son profundas, proporcionando una
base neurofisiológica sólida para el uso de movilizaciones neurales en el tratamiento
de neuropatías periféricas y sugiriendo la inclusión de estas técnicas en los
programas de fisioterapia en entornos clínicos. (14)
No obstante, se reconoce la
necesidad de más investigaciones para desarrollar protocolos estandarizados de
tratamiento y confirmar estos hallazgos en una variedad de tipos de neuropatías
periféricas.
Electroestimulación
La electroestimulación, como parte integral de programas de neurorrehabilitación, ha
emergido como una técnica prometedora para mejorar la función motora en
pacientes con neuropatías periféricas y secuelas de accidente cerebrovascular. La
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estimulación eléctrica funcional (FES, por sus siglas en inglés), al fomentar la neuro
plasticidad, ha demostrado aumentar la función motora en pacientes posictus,
evidenciando su eficacia en estudios recientes. (15,16)
Dentro de los enfoques de neurorrehabilitación, la estimulación del ganglio de la raíz
dorsal ha mostrado ser efectiva en el tratamiento del dolor neuropático,
proporcionando una herramienta valiosa para el manejo del dolor en estos pacientes.
(17)
Paralelamente, la neuroestimulación eléctrica periférica no invasiva ha
demostrado beneficios en el tratamiento del temblor esencial, ampliando las
aplicaciones de la neurorrehabilitación en trastornos del movimiento. (18)
En casos de lesiones medulares, la estimulación eléctrica epidural representa una
técnica avanzada de neurorrehabilitación, mostrando resultados prometedores en la
recuperación de funciones motoras y subrayando el potencial transformador de
estas intervenciones. (19)
Por último, en el contexto de la neuropatía diabética, los programas que integran
ejercicios con electroestimulación, al mejorar significativamente la funcionalidad y
los reflejos en manos y dedos, ilustran cómo las estrategias combinadas de
neurorrehabilitación pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes. (8)
En el tratamiento de la neuropatía diabética, las intervenciones de fisioterapia como
la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés), así
como ejercicios específicos y la terapia láser de baja intensidad han demostrado ser
eficaces en mejorar el alivio del dolor, la función sensoriomotora y la calidad de vida
general de los pacientes. (8,20)
La TENS, en particular, ha mostrado mejoras significativas en la función motora de
pacientes con neuropatías periféricas. En el contexto de la esclerosis múltiple,
diferentes investigaciones han reportado avances notables en la marcha, equilibrio y
destreza manual tras su aplicación. (21,22)
Algunos experimentos en modelos
animales indican que la TENS acelera la recuperación funcional y motora,
evidenciado por el aumento en la cantidad y diámetro de los axones. (23)
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Una revisión sistemática ha revelado que la TENS produce efectos positivos sobre la
función motora y la neuroplasticidad en pacientes que han sufrido un accidente
cerebrovascular. (24) Además, en la enfermedad de Parkinson, se ha observado que la
TENS reduce la rigidez y el temblor, mostrando su versatilidad y potencial en diversas
condiciones neurológicas. (25)
Aunque tradicionalmente se ha utilizado para el manejo del dolor, la TENS también
ha demostrado ser eficaz en mejorar la sensibilidad y en disminuir alteraciones
sensitivas como calambres y entumecimiento en pacientes oncológicos, ampliando
aún más su aplicación terapéutica. (26,27)
Tecnologías novedosas
Los dispositivos electrónicos computarizados y robotizados están abriendo
oportunidades prometedoras para la neurorrehabilitación en pacientes con
neuropatías periféricas. Estos sistemas avanzados, que incluyen exoesqueletos e
interfaces hápticas, facilitan terapias personalizadas e interactivas que permiten una
alta repetición de movimientos, esenciales para la recuperación funcional. (28,29)
Dispositivos como el Erigo® han sido reconocidos por su seguridad y efectividad,
mostrando una notable reducción de la espasticidad en pacientes con accidente
cerebrovascular. (30)
Además, la rehabilitación robótica y el uso de la realidad virtual ofrecen beneficios
económicos potenciales, aunque los resultados de su efectividad aún generan
debate en la comunidad científica. (31)
En el contexto de la tele rehabilitación
neurológica, el compromiso del paciente es un factor crítico; el éxito de estas
intervenciones depende en gran medida del autocontrol, la motivación y la
adherencia al tratamiento. (32)
Si bien estos dispositivos no sustituyen la intervención directa de los terapeutas, sí
amplían significativamente las opciones de tratamiento y pueden aliviar la carga
física sobre los profesionales de la salud, optimizando así los recursos terapéuticos
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disponibles. (33,34)
Las ortesis robóticas emergen como una herramienta de gran valor en la
neurorrehabilitación de pacientes con neuropatías periféricas. Estos dispositivos
avanzados facilitan la práctica y el reaprendizaje de movimientos en extremidades
superiores e inferiores, además de contribuir al desarrollo de la propiocepción. (35) Se
ha confirmado que la rehabilitación robótica es segura y efectiva para reducir la
espasticidad en pacientes posaccidente cerebrovascular. (30)
Entre los sistemas innovadores se encuentra RobHand, que utiliza exoesqueletos de
mano con control háptico basado en electromiografía para facilitar terapias activas
asistidas. (36)
Además, existen dispositivos de pedaleo que se operan mediante
interfaces cerebro-computadora, (37)
y exoesqueletos ambulatorios diseñados para
imponer patrones articulares normativos durante la marcha. (38)
A pesar de los efectos positivos observados, es esencial continuar con la
investigación para desarrollar pautas clínicas más robustas y comprender a fondo
los mecanismos que subyacen a las mejoras reportadas en estos pacientes. (33)
Discusión
La literatura reciente resalta la efectividad de un espectro amplio de intervenciones
de neurorrehabilitación para pacientes con neuropatías, destacando la importancia
de enfoques multidisciplinarios que integran tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos para el manejo del dolor neuropático. Específicamente,
medicamentos como la gabapentina y la pregabalina han sido efectivos en la
mitigación del dolor, como indican Gonzaga Melo Filho y colaboradores. (39)
Complementariamente, modalidades electro físicas como la terapia láser de bajo
nivel y el ultrasonido han mostrado mejoras en la severidad de los síntomas y el
estado funcional, según Bula-Oyola y otros. (40)
Además, las tecnologías avanzadas, como la robótica y la realidad virtual, han
probado ser beneficiosas en la mejora de la función motora y habilidades manuales,
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particularmente en pacientes con parálisis cerebral, resaltando su potencial
transformador en terapias neurológicas. (41) Sin embargo, como señalan Bula-Oyola
y colaboradores (40)
y Oaklander & Gimigliano, (42)
la calidad general de la evidencia
para muchas de estas intervenciones sigue siendo baja, marcando la urgencia de
más estudios de alta calidad que refuercen la base de evidencia sobre su efectividad.
En términos de personalización, Noé y colaboradores (43)
sugieren que la
neurorrehabilitación a largo plazo debe adaptarse específicamente a las necesidades
individuales de cada paciente, mediante evaluaciones continuas y seguimientos
regulares para mantener los beneficios y abordar complicaciones potenciales. Esta
personalización no solo asegura la efectividad de las intervenciones, sino que
también permite la adaptación de los tratamientos a las condiciones cambiantes de
los pacientes.
Por otro lado, investigaciones recientes han explorado la rentabilidad y usabilidad de
tecnologías avanzadas en la neurorrehabilitación, donde dispositivos robóticos y
sistemas de realidad virtual se destacan por su potencial en mejorar la función
motora y la participación de los pacientes. (44,45) Aunque estudios como los de Cano-
de-la-Cuerda y otros (46)
y Agbemanyole y colaboradores (47)
sugieren que estas
tecnologías pueden ser rentables y a la vez efectivas, y pueden reducir los gastos en
atención médica. Por su parte, Noé y otros (43)
enfatizan la necesidad de más
investigación para establecer su viabilidad económica de manera definitiva.
Finalmente, las interfaces cerebro-computadora y los dispositivos de pedaleo, como
señalan Lobaina Delgado y colaboradores, (37)
son enfoques innovadores que
fomentan una participación en la terapia. No obstante, aún quedan desafíos como
los altos costos, los problemas técnicos y la necesidad de personalización según las
necesidades del paciente, subrayados por Zanatta y otros. (48) Concluyendo, aunque
las tecnologías avanzadas de neurorrehabilitación son prometedoras, se necesita
más investigación, como sugiere Meneses Castaño et al., (41)
para establecer
completamente su rentabilidad y optimizar su implementación en la práctica clínica.
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La investigación actual subraya la necesidad de enfoques personalizados en la
neurorrehabilitación de neuropatías periféricas, destacando simultáneamente el
valor de aplicar tratamientos estandarizados. Se enfatiza la importancia de las
terapias individualizadas para el manejo del dolor neuropático, donde los
antidepresivos y anticonvulsivantes son frecuentemente recomendados como
fármacos de primera línea, tal como señalan Attal (49) y Balzani y colaboradores. (50)
Dicha personalización se extiende más allá del manejo farmacológico, integrando
también intervenciones no farmacológicas, según las recomendaciones de Bernetti
y otros. (51)
En el terreno de la rehabilitación física, la kinesioterapia y la hidroterapia
desempeñan un papel fundamental, especialmente en trastornos como el síndrome
de Guillain-Barré; sobre esto, estudios como el de Souza y colaboradores (52)
proporcionan evidencia de su efectividad. Se hace notar la importancia de utilizar
medidas de resultado estandarizadas para evaluar la eficacia de estos tratamientos,
siendo crucial para asegurar la calidad y la comparabilidad de los datos clínicos,
como sugieren Apolo-Arenas y colaboradores. (53)
Asimismo, tecnologías emergentes, como las interfaces cerebro-computadora y los
dispositivos de pedaleo, anteriormente mencionadas, también están ganando
reconocimiento por su contribución potencial en la neurorrehabilitación, destacando
estudios como el de Lobaina Delgado y otros (37)
que ilustran sus beneficios. Noé y
colaboradores (43) recomiendan que la intensidad y la duración del tratamiento sean
ajustadas a las necesidades específicas de cada paciente, subrayando la necesidad
de adherirse a prácticas basadas en evidencia mientras se personaliza la terapia.
Finalmente, la precisión en el diagnóstico, a través de una historia clínica detallada y
pruebas adecuadas, es fundamental para el manejo efectivo de las neuropatías,
como lo indica Jiménez y otros. (54) Este enfoque meticuloso es indispensable para
alinear los tratamientos con las necesidades específicas de cada paciente,
asegurando que la neurorrehabilitación no solo sea efectiva sino también eficiente y
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adaptada a cada caso individual.
Conclusiones
Este estudio ha identificado que diversas técnicas de neurorrehabilitación presentan
beneficios significativos en la mejora de la funcionalidad y la calidad de vida de
pacientes con neuropatías periféricas. La revisión de la literatura evidencia que tanto
las intervenciones físicas convencionales como las tecnologías avanzadas pueden
contribuir en gran medida al proceso de recuperación neurológica, favoreciendo la
regeneración nerviosa y la recuperación funcional. Estos resultados subrayan la
importancia de integrar múltiples modalidades de tratamiento para optimizar los
resultados de rehabilitación en este grupo de pacientes.
A pesar de los hallazgos prometedores, aún existen limitaciones que deben
considerarse. La variabilidad en los tamaños de muestra y la falta de diversidad en
los grupos de estudio pueden limitar la generalización de los resultados. Además, la
heterogeneidad en los protocolos de intervención complica la comparabilidad de los
resultados y la determinación de las mejores prácticas. La mayoría de los estudios
analizados ofrecen seguimiento a corto plazo, lo que no permite evaluar la
durabilidad de los efectos de las intervenciones. Dichas limitaciones subrayan la
necesidad de cautela al interpretar los resultados y al aplicarlos a la práctica clínica
general.
Se sugiere que investigaciones futuras se enfoquen en abordar las limitaciones
actuales mediante el diseño de estudios con muestras más grandes y
representativas. Es importante estandarizar los protocolos de intervención para
facilitar la comparación y replicación de estudios. Además, se recomienda ampliar
los períodos de seguimiento para evaluar los efectos a largo plazo de las
intervenciones de neurorrehabilitación. Investigar más a fondo los mecanismos
subyacentes que contribuyen a los beneficios observados podría también
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proporcionar elementos valiosos para la personalización del tratamiento,
asegurando que las intervenciones sean más efectivas y adaptadas a las
necesidades individuales de cada paciente.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
No se recibió patrocinio de ninguna otra fuente para llevar a cabo este
estudio.
Contribuciones de los autores
1. Conceptualización: Paulina Francisca Madrid Peralta
2. Curación de datos: Paulina Francisca Madrid Peralta
3. Análisis formal: Paulina Francisca Madrid Peralta
4. Adquisición de fondos: No
5. Investigación: Paulina Francisca Madrid Peralta
6. Metodología: Paulina Francisca Madrid Peralta
7. Administración del proyecto: Paulina Francisca Madrid Peralta
8. Recursos y software: No
9. Supervisión: Paulina Francisca Madrid Peralta
10. Validación: Paulina Francisca Madrid Peralta
11. Visualización: Paulina Francisca Madrid Peralta
12. Redacción borrador original: Paulina Francisca Madrid Peralta
13. Revisión y edición: Paulina Francisca Madrid Peralta
