Valoración
Grado de fisioterapia
Nombre paciente: Andrés Jacome
Edad: 26 años
Ocupación: Supervisor
Diagnóstico: Fractura estable no desplazada tipo A en clasificación Weber (infrasindesmal)
Fecha de valoración: 1 de abril de 2025
Problema principal (con las palabras del paciente):
- Me tronché el tobillo cuando me bajé del camión, no me di cuenta de que había un hueco y todo
mi peso recayó sobre ese pie
Objetivos del paciente:
1. Regresar al trabajo sin dolor y con total funcionalidad para desempeñar eficazmente las
actividades dentro de sus dos trabajos.
2. Retomar la actividad deportiva (trotar
3. Realizar las tareas domésticas y de cuidado personal de manera independiente
4. Salir a caminar y hacer las compras
Actividades/trabajo diario Contactos sociales/hobbies/deporte
Ninguna dificultad 1 Ninguna limitación 1
Poca dificultad 2 Poca limitación 2
Alguna Dificultad 3 Alguna Limitación 3
Mucha dificultad 4 Bastante limitación 4
NO posible 5 Mucha limitación 5
Anamnesis. (exploración subjetiva)
Inicio / Mecanismo Lesional
- La lesión inició hace 27 días, cuando el paciente descendió de un camión y cayó en un hueco,
doblándose el pie hacia adentro (mecanismo lesional de plantiflexión + inversión forzada de
tobillo). Refiere que el dolor comenzó de forma inmediata (traumático) en el tobillo derecho,
acompañado de inflamación y dificultad para apoyar el pie.
-El paciente refiere dolor, hormigueo, debilidad, contracciones espontáneas del gastrocnemio e
importancia funcional desde que sucedió el traumatismo
-Refiere que el dolor es difuso sobre todo el complejo articular pero señala a punta de dedo mayor
dolor sobre: maléolo peroneal, Ligamentos astragalino anterior, posterior y peroneo calcáneo,
tendón de Aquiles, hueso escafoides
- Refiere el dolor mediante EN y EVA:
0 en reposo
6 en movimiento
Comenta que el dolor ha disminuido por el medicamento oral e inyectable que se le ha sido
recetado.
-Refiere el dolor con un carácter opresivo, punzante, tirante
-El paciente menciona que el dolor se queda en la región de tobillo y pie, y no se irradia hacia otras
zonas adyacentes
-El reposo y la medicación alivia las molestias y el movimiento como el intentar asentar el pie las
empeora
Comportamiento 24 horas
- Al levantarse le duele en la mañana, en el transcurso del día el dolor disminuye, pero por la
noche vuelve a intensificarse
-Ciertos días, el dolor me despierta por la noche (se descarta 🚩 porque el dolor si mejora con el
reposo)
Actividades y participación (Profesión, hobbies, deportes)
- Al paciente le resulta muy difícil ahora caminar, bañarse, ir al baño, estar parado, el sentarse.
- Por ende, no puede desempeñar adecuadamente su rol en sus dos trabajos
- No puede desestresarse saliendo a trotar
Factores Ambientales
- El entorno de trabajo que refiere el paciente es climatizado para el bienestar de los empleados, y
comenta que si posee implementos para cuidar su salud postural puesto que es un trabajo con
alta demanda física. Tales como guantes, faja botas con punta de acero.
- Comenta que vive en el piso 58, hay ascensor y su departamento es de una sola planta, con
facilidad de acceso a los distintos espacios dentro del mismo.
- Se transporta en su vehículo propio. Es automático y se le facilita la conducción, pero hay
molestias e incomodad para subirse y bajarse
-Dentro de su entorno social el paciente cuenta con la ayuda de su novia para su aseo personal y
realización de tareas domésticas (facilitador)
-En su trabajo, comenta que si ha existido flexibilidad para adaptar sus labores, durante 1 mes
pero, se encuentra con presión y estrés porque corre peligro su puesto, debido a las funciones que
desempeña.
Diagnósticos anteriores, tratamientos previos
- Fisioterapia 2 semanas aprox. Comenta que no observo mayor resultado por falta de
organización terapéutica
Banderas rojas & Medidas de cuidado.
-Dolor torácico. El paciente comenta que las medidas de
-Fiebre y pérdida de peso inexplicable. cuidado que ha realizado han sido: ejercicio,
-Disfunción intestinal/vesical. RICE y medicamento recetado.
-Historia previa de cáncer.
-Enfermedad agregada, fiebre.
-Traumatismo violento. -Déficit neurológico progresivo.
-Alteraciones en la marcha y anestesia en
-Alteraciones en la marcha debido a la silla de montar.
fractura infrasindesmal del maléolo -Molestias que se incrementan por la noche
peroneal y no ceden con reposo.
-Esteroides o drogas (intravenosas)
PLANIFICACIÓN DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA:
Hipótesis a desarrollar después de la anamnesis:
• Mecanismos patobiológicos (tejido y dolor. Etapas de curación. Mecanismos del dolor).
¿cómo se encuentran los tejidos?:
Fractura ósea no desplazada estable infrasindesmal del maléolo peroneal debido a un mecanismo
de plantiflexión + inversión forzada de tobillo, considerado como esguince grado 4 por el intento
de avulsión del maléolo peroneal.
Se desconoce exactamente la integridad de los ligamentos PAA, PAP y PC. Sin embargo, a la
palpación de los mismos, hay presencia de dolor
En las pruebas de imagen (RX) se encuentra normalidad en hueso escafoides, calcáneo, astrágalo,
cuboides, cuñas, metatarsianos y falanges
Las etapas aproximadas de curación del tejido óseo son: fase de inflamación de 0 a 48 horas
Fase de reparación de 48 a 3/6 semanas
Fase de consolidación de 3/6 semanas a 4 meses
Fase de remodelación de 4 meses a 12 meses o más…
• Fuentes (estructuras afectadas). ¿Qué estructuras pueden estar contribuyendo al
problema del paciente (subraya la principal)?
• Maléolo peroneal- Ligamentos peroneo astragalino anterior, posterior y calcáneo, capsula
anterolateral.
• Disfunción (Lo que le pasa al paciente. global-por lo que acude a consulta- y específica-
articulares, neurales y de control motor.)
Paciente presenta incapacidad para mantenerse en bipedestación >2 minutos, alteración de la
marcha con patrón antálgico de claudicación secundaria a dolor localizado 6/10 EVA en el maléolo
peroneal, cápsula y ligamentos anterolaterales, escafoides y tendón aquíleo del pie derecho,
inflamación residual de 27 días (sin hematoma actual). Esto asociado a un fractura no desplazada
estable del maléolo peroneal, lo que genera hipomovilidad talocrural (ROM plantiflexión 20 vs 45
lado contralateral, dorsiflexión 5 vs 20) y subastragalina (inversión 15 vs 35, eversión 5 vs 15)
acortamiento del tríceps sural (Silfverskiöld positivo) y debilidad muscular 3/5 (Daniels), al
movimiento y durante las fases de apoyo inicial, respuesta a la carga, apoyo medio, y apoyo final.
Generando, limitación funcional grave con dificultad de carga de peso, para realizar sus
actividades laborales, domésticas y recreativas. Impactando significativamente en sus AVD y
participación laboral
• Medidas de cuidado y contraindicaciones para la exploración física y el tratamiento
(severidad, progresión, estabilidad, estado de salud general, banderas rojas y banderas
amarillas).
-Palpación del maléolo peroneal con cuidado por ser el foco de fractura.
-Realizar descarga de peso progresiva (evitar complicaciones en la fractura)
-Movilidad temprana dosificada para mejor la consolidación y prevenir pseudoartrosis
• Factores contribuyentes
-Estrés y necesidad por recuperarse pronto para retomar sus AVD, labores y recreativas
con normalidad
Desarrollo de la Exploración Física
Demostración funcional
Inspección
Movimientos activos
Test isométricos
Valoración neurológica
Movimientos pasivos
Movimientos fisiológicos
Movimientos accesorios
Diagrama de movimiento pasivo más relevante.
Otros test (incluyendo pruebas o test funcionales complementarios que sean de interés).
¿Cuál será el Screening test más adecuado a realizar en la próxima consulta? (escribir todas las
maniobras)
Hipótesis después de la Exploración física:
Tratamiento de elección (proponer el método de tratamiento por el que empezarías a tratar al
paciente –sólo uno-)
(marca el objetivo- forma parte de la explicación que le damos al paciente de su patología)
Exploración de la postura.
Adaptado de: Reproducibilidad interevaluador del Formato de Observación Sistemática de la Alineación Corporal en estudiantes universitarios.
Fisioterapia, 35, 4, 7 2013
Síntesis de la valoración.
En este apartado tiene que aparecer un resumen de la valoración completa de fisioterapia del
paciente. Se trata de hacer una sinopsis que le permitiera a otro profesional sanitario entender la
situación del paciente. No debe ocupar más de una cara.
Se recomienda estructurar los apartados en exploración subjetiva, exploración física y exploración
funcional si fuese necesario. Deben identificarse claramente que mediciones, signos o síntomas
comparables, o descripciones subjetivas se van a utilizar para revalorar al paciente de cada uno de
los apartados anteriores.
Paciente presenta incapacidad para mantenerse en bipedestación >2 minutos, alteración de la
marcha con patrón antálgico de claudicación secundaria a dolor localizado 6/10 EVA en el maléolo
peroneal, cápsula y ligamentos anterolaterales, escafoides y tendón aquíleo del pie derecho,
inflamación residual de 27 días (sin hematoma actual). Esto asociado a un fractura no desplazada
estable del maléolo peroneal, lo que genera hipomovilidad talocrural (ROM plantiflexión 20 vs 45
lado contralateral, dorsiflexión 5 vs 20) y subastragalina (inversión 15 vs 35, eversión 5 vs 15)
acortamiento del tríceps sural (Silfverskiöld positivo) y debilidad muscular 3/5 (Daniels), al
movimiento y durante las fases de apoyo inicial, respuesta a la carga, apoyo medio, y apoyo final.
Generando, limitación funcional grave con dificultad de carga de peso, para realizar sus
actividades laborales, domésticas y recreativas. Impactando significativamente en sus AVD y
participación laboral
