No.
61173428
FÓRMULA MÉDICA
Fecha y Hora: 19- ABR 2025 09:00 AM
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS – Virrey Solis Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cédula de Ciudadanía Documento: 1143163203
Nombre: Rosa Llanos Martinez Fecha de Nacimiento: 10/10/1997
Dirección: cra 80i57 sur Teléfono: 3043640176
Departamento: Cundinamarca Municipio: Bogotá D.C
Teléfono Celular: 3043640176 Email:
[email protected]DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Ambulatorio
Motivo: (LUMBACO)
Fecha de Vencimiento:19/04/2025
Diagnóstico:M54.5. Nap Anterior: 04097-2161554784
Ubicación del Paciente: Urgencias
Origen del Servicio: Enfermedad General
DETALLE
Días de Incapacidad: 01
Fecha de inicio Incapacidad: 19-04-2025 PR-3512025
Fecha final incapacidad: 19-04-2025
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Lorena García León Teléfono: 3137117790
Cargo o Actividad: MEDICINA URGENCIAS Teléfono: Celular: 3137117790
Ips que prescribe: Centro Médico Bogotá D.C. Teléfono: 3137117790
Dirección: (Bogotá) AC 80-89 A 40 LC 301 CC Primera
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren que en el Sistema General de Seguridad Social en S prestaciones económicas
correspondientes a los dos (2) primeros días: es válida para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 de enfermedad general,
por lo tanto, en el artículo 3.2.1.106 del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y decreto 2943 de 2013 compilado será enviada al
correo electrónico registrado en nuestra base de datos.