Trastornos hipertensivos

en el embarazo
Cada 2 semanas realizar controles, paciente con alto riesgo obstétrico
Primera causa de muerte materna, la segunda son las hemorragias
1
Placentacion:
* Proceso que se da en 2 etapas del embarazo, donde el trofoblasto invade las arterias espirales y
las uterinas, se comporta como un tumor y se introduce y daña la capa muscular de las arterias
para garantizar el aporte de sangre a la placenta. El daño lo hace para que los cambios de presión
de la paciente no afecten todo el aporte sanguíneo a la placenta.

Primera oleada de la Placentacion: 11-18 semana, puede salir alterado y normalizar

2
después
Segunda oleada de Placentacion: después de las 18 semana
Factores de riesgo
* A las pacientes con factores de riesgo se les debe hacer ecodoppler, ecografía de detalle fetal 11-13,6
semana y nuevo doppler de control 3
&

Nuliparidad
Y
Primipaternidad por rechazo del material genético generando alteraciones en la placentacion
-

Gestaciones múltiples
↑

Pacientes con historia de preeclampsia sin cambio de pareja (por exposición a material genético)
Hipertensión crónica
4
↑

Trombofilias

*
Enfermedades autoinmunes
↑

Raza negra Pacientes hipertensas tienen mayoría riesgo de

-

Latinas Oligoamnios
>35 años RCIU
<16 años Se debe hacer eco cada mes si el 5
Reproducción asistida doppler es normal y el percentil es
Periodo intergenesico >10 años normal (10-90)
Clasificación de los trastornos hipertensivos Si el percentil es anormal se debe
Hipertensión gestacional hacer el doppler según la clasificación
Hipertensión crónica
6
Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada
* Preeclampsia
*
Complicación de la preeclampsia: sindrome de Hellp
* Eclampsia

7
Recomendacione par inici d ASA
* P: tab 81-100 mg
* D: 100-150 mg
* Inicio en semana 12-16, dosis diarias de 100-150mg, un día 2, un día 1 y así garantizamos que tenga niveles
estables del medicamento 8
* Evita la severidad de la preeclampsia pero no la previene
Ej: Los días pares se toma 2 y los impares se toma 1
 Se puede dar incluso hasta las 35 semanas, pero se recomienda suspender en semana 34,6 por riesgo

I
hemorragico
Alto riesgo: 1 o mas factores Riesgo intermedio: >/= a 2 factores
Historia de preeclampsia especialmente con Nuliparidad
resultados adversos Obesidad
Gemelar Historia familiar de preeclampsia en primer grado
HTA crónica Raza negra
DM I o II Estado socioeconómico bajo
Enfermedad renal y enfermedad autoinmune Intergenesico >10 años 1
iteri d hipertensió gestacional Perfil de daño endotelial (PDE)
Sistólica >140 y/o 2 tomas con >4 Siempre que llega una embarazada
Si no tengo PDE
Diastólica >90 horas de diferencia remitir a urgencias
con hipertensión
por si acaso
Elevación >20 mmHg respecto a las que maneja Hemograma
PDE (-) Incluyendo proteinuria (-) Creatinina 2
Sin historia de HTA previa Transaminasas
>20 semanas de gestación Deshidrogenasa lactica
Recolección de orina en 24 horas <300 mg/dL Relación proteinuria/creatinuria
Orina ocasional <30 mg/dL Proteinuria en 24 horas
Si tiene proteinuria es una preeclampsia Sirve para descartar preeclampsia 3
severa

Ya en urgencias, si todo sale negativo y si se le realiza una Desembarazar entre semana 38-39
segunda toma y sale normal y se descarta preeclampsia se le
pide un afinamiento o MAPA de 24 horas y si se confirma una
segunda toma de TA >/= 140 y/o >/= 90 el diagnóstico de HTA
gestacional
4
50% de riesgo de preeclampsia y
Manej d hipertensio gestacional nefropatia hipertensiva
Metas de hipertensión en embarazo sea crónica o gestacional <140/90 mmHg,
Meta 120-80 y 139-89
Por lo menos 3 tomas fuera de rango hay que iniciar como manejo farmacológico 5
Como iniciar manejo farmacológico
Hasta que termine su gestación y en el puerperio
Medicamentos recomendados tipo B
Alfametidopa: alfa agonista de acción central
Tab 250 y 500 mg POS, iniciar 250 cada 12 horas
Dosis máxima 3 gr/dia, si llega a 2 gr/día agregar nifedipino 30 mg 2 c/8 horas hasta dosis
6
máxima
Pico de efecto deseado en 4 a 6 dias
Se debe valorar a la paciente en 1 semana para descartar hipotension como RAM
Se debe suspender en el postparto inmediato por alto riesgo de depresión postparto.
Nifedipino 7
30 mg, acción rápida 10 mg POS, iniciar 30 mg/dia
Dosis máxima 120 mg/dia
Pico de efecto deseado 2 horas
Si a dosis plena estos medicamentos no funcionan toca utilizar otro medicamento de
categoría mayor 8
Labetalol es de los que menos riesgo de arritmias fetales, restricción y oligoamnios genera
Hidralazina no hay en Colombia
 Cuando inicia tratamiento farmacológico cada semana hasta que se llega a metas, ya en metas
seguimiento CPN cada 2 semanas durante la gestación con médico general y ginecólogo
Toma de TA 2-3 veces por semana y cada 15 días debe llevar 4-6 tomas para seguimiento
Ecografía obstétrica mensual: feto pequeño o RCIU, oligoamnios, doppler mensual de seguimiento
Terminación electiva de la gestación en semana 38-39, parto vaginal es una opción
Disminuir dosis de antihipertensivos paulatinamente en el puerperio
Si maneja un buen control de la TA pero es >20 sem se debe sospechar una preeclampsia cuando
aumentan cifras, así esté asintomática y explicarle signos de alarma de preeclampsia
Cefalea intensa, epigastralgia intensa, 1
*
fosfenos, tinnitus, acúfenos, edema
marcado
Se debe hacer seguimiento en el puerperio a la semana hasta llegar a metas, cada 2 semanas como
paciente de alto riesgo obstétrico para ver si se le debe hacer cambios en el manejo farmacológico,
se pasa a programa de hipertensos cuando persiste después de la 12 sem, si se le suspende en la
semana 8 de puerperio no se manda a programa de hipertensos porque fue una HT gestacional,
2
normalmente las pacientesnormalizan sus presiones.
Si la paciente requiere aún manejo farmacológico y venía tomando nifedipino se le puede suspender
alfametildopa y subir dosis de nifedipino o suspender ambos cuando venía a dosis bajas e iniciar
losartan que es el más indicado, el nifedipino también se podría dejar, tiene buen efecto en las mujeres
latinas. 3
iteri d hipertensió crónic
Sistólica >140 y/o 2 tomas con >4
Diastolica >90 horas de diferencia
<20 semanas de embarazo o >12 semanas de puerperio
HTA crónica conocida
4
Cuando previamente no sabían que tenían HTA se les solicita un afinamiento o MAPA porque por debajo
de las 20 semanas no da preeclampsia.
Si el afinamiento da + y confirmo que ha tenido 2 tomas con más de 4 horas de diferencia y hay
hipertensión gestacional se pide proteinuria para buscar nefropatía hipertensiva.
La relación proteinuria/creatinuria y la proteinuria en 24 horas se debe tener siempre un registro de 5
estos exámenes antes de la semana 20 para comparar en ocasiones posteriores si llega a presentar
cambios en sus valores.

Valores normales Proteínuria en 24 horas: <300 mg/dL

Relación proteinuria/creatinuria <30 mg/dL
6
Si antes de la semana 20 presenta valores >450 mg/dl se puede atribuir a una nefropatia
hipertensiva, si posteriormente >20 semanas consulta con cefalea y edema y se le piden exámenes
con proteinuria en 400 mg/dl se considera alto para el valor normal pero no está mayor a su límite
anterior entonces no se considera una preeclampsia ya que en este caso tendría que elevarse >450
mg/dl, por eso la importancia de solicitar una proteinuria antes de las 20 semanas 7
>20 semanas valores >300

Por encima de las 12 semanas de puerperio si no está en metas de su control antihipertensivo o si

requiere de el antihipertensivo para estar en metas y llego a las 12 semanas de puerperio y no se le ha
podido suspender se pasa a la paciente a un programa de hipertensión. 8
Manej d hipertensió crónica
Los antihipertensivos se deberían cambiar en la consulta preconcepcional o en el primer
control prenatal
Si tiene polifarmacia lo ideal es empezar 2 gramos de alfametildopa +30 mg de nifedipino
Iniciar asa semana 12-16 hasta la 36,4

* Estudios de función en primer trimestre

Controles prenatales cada 2 semanas
Doppler de semana 11-26 , 24-26
* Finalización electiva de la gestación se 38-39 1
* Como iniciar manejo farmacológico
* Mismo manejo de hipertensión gestacional

isi hipertensiv
* >160 sistólica y/o 110 diastólica
Hipertensión severa >20 semanas de embarazo se le da diagnóstico de PREECLAMPSIA SEVERA, es una
2
* impresión diagnóstica
Manej farmacológic d l crisi hipertensiv
* Sulfato
* Sonda
* PDE con proteinuria en 24 horas y relación proteinuria/creatinuria 3
* Antihipertensivo de acción rápida

Manejo de la crisis
Nifedipino: tab 10 mg, 1 tab VO cada 20 minutos x3 (dosis respuesta), máximo 60 mg
*Labetalol: amp 100 mg, iniciar 20 mg IV cada 10 minutos aproximadamente
!

Si no hay respuesta 40 mg IV
4
Si no hay respuesta 80 mg IV
/

Si no hay respuesta seguir con 80 mg intravenoso hasta completar dosis máxima de 300 mg
-

Hidralazina: no hay en Colombia

* Después de utilizar todos los medicamentos, si no mejora, se debe desembarazar
Metas en crisis hipertensiva posterior al manejo farmacológico 5
Disminuir 25 % de la tensión arterial en la primera hora
En las primeras 24 horas no es necesario que llegue estrictamente a metas, después de 24 horas y
se sigue fuera de esas metas, pero no en crisis le inicia alfametildopa o Nifedipino de 30 mg

Paciente con >20 semanas, llega en crisis, PDE negativo y resuelve la crisis se diagnostica como una
hipertensión gestacional 6
Si presenta solo 1 crisis hipertensiva, así se resuelva seguirá llamándose hipertension gestacional
Crisis hipertensiva <20 semanas, no sabía que era hipertensiva, sin síntomas, TA 170/120 inmediatamente
se diagnostica con hipertensión crónica, se remite a urgencias para que le manejen la crisis y luego se
define con un afinamiento si requiere manejo farmacológico porque está fuera de metas y se le pide
proteinuria en 24 horas y relación proteinuria/creatinuria para tenerla de base para el resto del 7
embarazo, si >20 sem está por encima de la toma inicial se diagnostica con preeclampsia
Una paciente en crisis resuelta, con PDE negativo pero con proteinuria en 24 horas positiva se
diagnostica como preeclampsia no severa
Paciente con crisis resuelta, PDE positivo se diagnostica preeclampsia severa a pesar de haber
resuelto la crisis.
8
Puede ser asintomáticas
Los niveles de TA no son directamente proporcionales a la severidad de la preeclampsia
iteri d preeclampsi n ever Se vigila 72 hr y
desembaraza en
Sistólica > 140 y o
Diastólica >90 semana 37

Elevación de 20 mmHg respecto a las presiones previas, se considera hipertensión

Proteinuria de orina 24 horas > 300mgldl es más confiable
Proteínas totales en muestra ocasional de orina y creatinina en orina parcial o en muestra ocasional y
se divide, relación normal <0,3, si es > tiene preeclampsia, se pide en paciente asintomática o paciente
totalmente definida como preeclampsia.
Trombocitopenia leve 100.000 y 149.000 1
Transaminasas elevadas pero no duplicadas

iteri d everida d preeclampsi Prodromos o premonitorios de eclampsia/

sintomas neurohipertensivos
Sistolica > 140 y/o
Diastólica >90 Cefalea intensa o de novo, holocraneana y no
Trombocitopenia severa <100.000
*

mejora con 1 dosis de analgesia

2
Creatinina >1.1 mg/dl Desembarazar (acetaminofem)
Transaminasas duplicadas semana 34 Epigastralgia intensa se puede atribuir a otro
Oliguria (GU <30 cc/h) dx cuando transaminasas son (-)
*

Edema pulmonar *
Alteraciones visuales y auditivas como
DHL > 600
*
tinnitus, fosfenos, visión borrosa, acufenos. 3
Edema pulmonar
Crisis hipertensiva S>160 y/o D>110 Oliguria
* 2 crisis hipertensivas > 4 horas de diferencia
* Una crisis hipertensiva se considera preeclampsia hasta que se demuestre lo contrario, si le salen
los exámenes normales se confirma el diagnostico:
4
Crisis hipertensiva recurrente vuelve a hacer crisis con mas de 4 horas de diferencia
Crisis hipertensiva refractaria al manejo: en 1 hora no ha resuelto la crisis a
pesar de tener los exámenes normales y se debe desembarazar de manera Complicaciones de la crisis
hipertensiva
inmediata por riesgo de ACV y Abruptio de placenta Abruptio de placenta:
óbito fetal
ECV
Nota: si consultan con cefalea intensa o alteraciones visuales, se deben solicitar exámenes renales 5
Ni la relación proteinuria/creatinuria ni la proteinuria en 24 h son criterios de severidad
Si la paciente en semana 26, exámenes normales, proteinuria negativa resuelve crisis con nifedipino
queda con diagnostico de hipertensión gestacional

Manej d preeclampsi i criteri d everidad 6

Antihipertensivos solo si las cifras están fuera de metas o en crisis
Los antihipertensivos no son para la preeclampsia
Cuando se encuentra fuera de metas se puede administrar alfametildopa y nifedipino
Cuando tiene preeclampsia no puedo esperar entonces se le da nifedipino de acción rapida 10 mg si esta
fuera de metas, subírselo hasta dosis máxima y si no se puede controlar la presión con 180 mg de
nifedipino se debe desembarazar 7
Vigilancia hospitalaria por 72 horas con perfil toxémico diario
Vigilancia ambulatoria 1 o 2 veces por semana con perfil toxemico: explicar signos de alarma
Cefalea, epigastralgia, tinnitus, edema pulmonar, fosfenos
Si la eco doppler es normal: hacer cada 3 semanas
Si la eco doppler es anómala hacer según la clasificación 8
Esteroides en 24-34 semanas por riesgo de progresión a severidad
 La mayor frecuencia de complicación de preeclampsia no severa es en las primeras 48 horas del dx de
preeclampsia no severa, si luego de este tiempo sigue sin diagnóstico de severidad se le da salida con la
indicación de control 2 veces por semana
Si no hay condiciones obstetricas y fetales que lo contraindiquen siempre que sea posible realizar parto
vaginal
Manej d preeclampsi ever
Si el criterio de severidad me permite prolongar el embarazo hasta semana 34 se espera, por ejemplo
una trombocitopenia leve
Hospitalizar 1
En trombocitopenia severa, transaminasas >duplicadas o síndrome de HELLP, DHL >600, cefalea que no
mejora, edema pulmonar y oliguria si tiene un criterio de severidad grave se debe desembarazar de
inmediato
Si el criterio de severidad me permite vigilar, por ejemplo que solo se altere la creatinina, se puede
esperar para madurar el feto y desembarazar
2
Eclampsia
Convulsiones o coma o cualquier alteración neurológica >20 semanas de gestación y hasta las 12
semanas de puerperio y >140 y/o >90 o 20 mmHg mayor a las cifras habituales
La mayor frecuencia de aparición en puerperio son las primeras 48 horas de parto
Si tuvo el parto hace 8 días se debe descartar que sea un trastorno hipertensivo con PDE y toma de 3
presión y luego si todo es normal se debe remitir a neurología porque debutó con epilepsia en
puerperio
Una convulsión en puerperio se maneja como una eclampsia
20% de las eclampsias y síndrome de HELLP se dan sin hipertensión

Si convulsiona con más de 20 semanas, hipertensa, se diagnostica eclampsia se le pone sulfato de

4
magnesio y cesárea
Si convulsiona con más de 20 semanas pero no está hipertensa se aplica sulfato de magnesio, se pide PDE,
si sale negativo proteinuria en 24 horas, si sale + cesárea, y si sale negativa se remite a neurología

Seguimiento
Embarazada, hipertensa y convulsionando, se desembaraza y se debe pedir una TAC y mejor si se
5
puede una RM
Si la causa de la convulsión era un tumor o algo ajeno al embarazo pero estaba hipertensa la conducta
sigue siendo desembarazar

Objetiv de manej d pacient co eclampsia 6

Quitar la convulsión y evitar la recurrencia con sulfato de magnesio dosis de impregnacion 6gr en 30
minutos, 3 ampollas en 100 cc, mantenimiento 2gr/hora 10 ampollas en 500 cc o sea 60 cc/hora
La depresión del espacio intravascular que presentan estas pacientes hace que presenten hipovolemia
porque todo se va al tercer espacio por lo cual no se puede sobrecargar por riesgo de edema
pulmonar pero tampoco tacaño con los líquidos por riesgo de falla renal por lo cual máximo 80cc/ 7
hora
2 amp de SM, diluida en 100 cc de SS y y luego de mantenimiento 5 amp son 10 gr es decir 50 cc en 500
de SSN se pasa en 55cc/hora = 1 gr/hora
Orden médica: SM amp 2gr/10 cc diluir 3 amp en 100 SSN y pasar en 20 minutos, luego SM diluir 10 amp
en 500cc/SSN y pasar a 60 cc hora= 2gr/hora porque se pasa 2gr en 60 cc en eclampsia 8
Mantener la oxigenación
Líquidos de base 30 cc/hora.
 Con el el goteo de sulfato de 6 gr deja de convulsionar a los 2 min y con el mantenimiento deja de
convulsionar, pero si vuelve a convulsionar se le vuelve a poner dosis de impregnacion de 6gr pero si
vuelve de nuevo se debe poner una fenitoina, o benzodiacepina mientras sigue con el goteo de sulfato
que se mantiene hasta desembarazar y después de desembarazar se deja hasta 24 horas si los
parámetros van en mejoría, pero si continúa con parámetros de severidad como síndrome de HELLP
y repite crisis se deja el sulfato tiempo que sea necesario
Sonda vesical para vigilar la intoxicación por sulfato de magnesio ya que tiene excreción renal pero
estas pacientes suelen tener oliguria, por lo cual se debe vigilar que orine >30 cc/hora
Si orina <30cc/hora se cierra el goteo y se le pasa un bolo de líquidos porque al tener oliguria se le
debe poner líquidos
Si vuelve a mejorar la diuresis se inicia de nuevo el sulfato
1
Sign clínic d inticació p ulfat d magnesi
Afecta placa motora y como estabiliza membrana y tiene efecto a nivel neuronal genera somnolencia,
bradipneia (FR <14 rpm), se prolongan los reflejos osteotendinosos.
Vigilar
Estado de consciencia
2
FR
reflejos OT
Antídoto de intoxicación por SM
Cerrar goteo de SM
Gluconato de calcio IV y se debe pasar en 4 minutos porque si se pasa rápido puede afectar función 3
cardiaca
Bolo de líquidos de 300 cc de SSN
Furosemida para excretar más rápido en orina pero primordial ponerle líquidos para que tenga algo
que excretar

4
iteri d cesáre d urgenci
No resuelve crisis hipertensiva luego de manejo farmacológico o presenta recurrecia con 2 crisis en un
periodo mayor a 4 horas
Síndrome de HELLP o eclampsia
Estado fetal insatisfactorio
5
Síndrom d HELLP
Complicación de preeclampsia severa
20 semanas de gestación 12 semanas de puerperio
Los mismos criterios se debería de preeclampsia asociado a deshidrogenasa láctica mayor 600
6
Manejo
Profilaxis anti convulsiva de sulfato de magnesio
Sonda vesical
Remitir de inmediato
Desembarazar por cesárea de emergencia
Manejo sintomático 7
Transfusión de plaquetas y concentrado globular
Administración de factores de coagulación
Administración de esteroides para maduración pulmonar fetal
Esteroides si las plaquetas están disminuidas
Metilprednisolona
8
200 mg día
la paciente ya debe estar desembarazada
Cuándo administrar sulfato de magnesio?
Crisis hipertensiva con sospecha de preeclampsia severa
Confirmación de preeclampsia severa
Eclampsia
Síndrome de HELLP preeclampsia severa
No se administra preeclampsia sin criterios de severidad

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 Ruptura prematura de
membranas y parto
pretermino 1

2
Actividad uterina

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Borramiento 80 o > Do
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Trabajo de parto RPMO pretérmino
&

3 cm de dilatación o > pretérmino Manejo expectante hasta 3

RMO bo
TPP con RMO semana 34
-

El tiempo máximo
después de las 34 sem
Medidas generales son 24 horas para poner
Hospitalizar
LEV 80cc/h, bolo 300cc
esteroides y hacer
4
inducción del parto
Reposo
Perfil infeccioso con hemograma, PCR, uroanalisis con sonda
Flujo: Frotis vaginal (en pacientes con membranas íntegras)
Aseo perineal
5
Manejo expectante se contraindica en trabajo de parto en fase activa, malformación fetal
incompatible con la vida, corioamnionitis, madurez fetal

Tocoliticos:
Nifedipino tab 10mg 1 cada 20 min por 3 dosis, luego 1 c/6 horas por 48 horas VO: esteroides IM, 24-34,0
semanas
6
Se indica en membranas íntegras
Esteroides
Betametasona amp 4 mg, 3 ampollas c/12 horas x 2dosis IM: 24-36,6 riesgo de parto en 7 días, 24-34
ciclo completo si pasan 2 semanas 1 dosis 12 mg DU
>34 semanas si nunca recibió 12 mg 7
Se indica en sem 24-34 con membranas íntegras y en RPMO cuando hay riesgo de parto en 7 días
Neuroproteccion fetal:
Sulfato de magnesio amp 2g/10cc, 2 amp+100 cc SSN pasar en 20 minutos IV
5 amp+500 cc se pasa en 20 minutos a 55cc/h IV: 28-32 semanas si parto en 24 horas
Se indica en 28-32 sem y riesgo de parto en las siguientes 24 horas 8
Se suspende a las 24 horas si no hubo parto y se reinicia con actividad uterina si todavía es <32 sem
con dosis de impregnacion y mantenimiento si >6 horas y solo mantenimiento si <6 horas
Antibióticos:
Ampicilina amp 1gr dosis 2 ampollas iniciales, luego 1gr c/6 horas IV por 7 días

C. Ampicilina sola cuando necesito prolongar el parto por un tiempo definido de 24 h

Se indica solo en profilaxis de corioamnionitis, >34 semanas, RMO, con esteroides 1 dosis.
Eritromicina 500 mg, 1 c/8 horas por 7 días VO
Se indican en RPMO y TPP con RMO de 24-34 semanas porque ayudan a prolongar el embarazo

Penicilina cristalina 5 millones de unidades dosis 1 amp inicial y luego media cada 4 horas IV
Se indica profilaxis en
1
pacientes con riesgo de TPP en 24 horas para profilaxis
pacientes con cultivo positivo para estreptococo en 35-37 semanas
pacientes sin cultivo con <35 semanas
TPP desde las 20 a 36,6 mientras tengan membranas íntegras
pacientes >34 semanas con ruptura de membrana sea prematura o con trabajo de parto que
va para parto sea porque llega espontánea o inducida
2

Se administra hasta el parto o por 24 horas y si no tiene el parto se suspende, si comienza de nuevo
se inicia dosis inicial si >4 horas se ponen 5 millones y si es <4 horas se aplican 2,5 millones
Profilaxis de Streptococcus B en pacientes a término
Cultivo + >5 semanas de hecho porque no sabemos si se volvió a contaminar 3
Que haya tenido bebé con sepsis neonatal (así los cultivos le salgan negativos hay que poner
profilaxis)
Urocultivo positivo para estreptococo en el primer trimestre y si alguno después le sale alterado y
tiene bacteriuria asintomática para EGB y se le da tratamiento pero si entre las semanas 35-37
sale negativo igual se le pone penicilina porque ya estuvo contaminada por un EGB
Urocultivo + se trata y se hace seguimiento con urocultivo de control y sigue saliendo + se mira si es
4
reinfeccion por otro microorganismo o resistencia por el mismo microorganismo
Pacientes sin cultivo o que se desconozca su estado de portadora

Primeras 2 infecciones en el embarazo se da manejo ambulatorio con VO, a partir de la 3ra se 5

hospitaliza y a partir de la 2da queda con profilaxis cefalexina 500 mg el resto del embarazo.

8
 Trabaj d part pretermino
Etiología y epidemiología
/

Trabajo de parto pretérmino Ruptura prematura de membranas

Antes de la 37 semana semana 20 a 36.6
12% de los partos Frecuencia menor
Espontáneo 75% y 25% está indicado por Mayor cantidad de complicaciones graves
ejemplo en trastorno HTA Mayor morbimortalidad para la madre y el producto
45% con membranas íntegras y 35% después
de ruptura prematura de membranas como 1
complicación

Entre más temprana la edad gestacional en la ruptura menos receptores de oxitocina hay entonces
más se demora en arrancar el trabajo de parto pero inicia

2
Factores de riesgo
Obesidad
Raza negra aumenta el riesgo 5,1-12% porque se relaciona con la calidad del colágeno desde el punto
de vista genético
Estado socioeconómico bajo, infecciones no tratadas, mal servicio de salud y no tener CPN 3
Embarazo múltiple por la sobredistensión uterina
Historia obstetrica
21% recurrencia
RPMP previa
Parto pretérmino previo, aumenta desde el 3ro el 45% del riesgo y a partir de allí aumenta aún
4
más en los siguientes embarazos

Infección local ascendente

Ureaplasma serolytico, mycoplasma hominis, gardnerella vaginallis, Streptococcus grupo B (por eso
se hace profilaxis), especies de bacterias de E. Coli contaminación por por mal aseo 5
Factores de riesgo
Cigarrillo y cocaína se altera la calidad del colágeno
Controversial
> 10 cigarrillos por día
Actividad sexual y fatiga ocupacional
6
Controversial, se recomienda protección con condon
Fatiga incrementa 3x riesgo, depende de la intensidad de la actividad física
Cirugía cervical previa
Controversial
IMC bajo <19,8 kg/m2 se asocia con mala calidad del colágeno 7
Antecedentes de patologías previas como
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Macrosomía
8
 Condiciones médicas, preexistentes relacionadas con alteraciones del colágeno e hipoxia
Hipertensión
Diabetes
Enfermedad pulmonar
Antecedente de ruptura de membranas previas y trabajo de parto pretérmino
Infecciones del tracto genital
Relación directa con riesgo de ruptura prematura de membranas

Parámetros cervicales 1
La cervicometría es la medida del cuello uterino normal por ecografía que se mide desde el orificio
cervical externo hasta el orificio cervical interno, normal es >25 cm
Nulipara con < o igual 2,5 cm aumenta 3.7 veces el riesgo, normal 35 mm
Multipara con < o igual 2,5 cm aumenta 3.7 veces el riesgo

Cirugía cervical previa

2
Controversial
Conización: cuando hay lesiones cancerosas o pre cancerosas, muy localizadas en el cuello uterino, se
saca parte del exocervix y endocérvix genera acortamiento del cervix y genera cicatrización fibrotica
dificultando la dilatación, se hace manejo con progesterona y control con cervicometria
3
Examen digital
No aumenta el riesgo

Causas
Actividad enzimática
Aumento de colagenasas
4
Disminución de metaloproteinasas
Cambios maduracionales
Disminuye el colágeno tipo III
Borramiento y reblandecimiento cervical
5
Dilatación cervical
Incompetencia cervical (cerclaje >16 semanas, mayor posibilidad de RPM), no puede contener el
producto de la gestación cuando llega a cierto peso
El bebé se sale sin más, >15 sem, la característica principal es que no hay dolor
Traumatismos
Uso de catéteres
6
Amnioscopia
Coito no es un traumatismo, puede generar trabajo de parto pretérmino, debido al semen que
causa rechazo del material genético y genera cascada de prostaglandinas y disminuye la calidad del
colágeno
Procedimientos diagnósticos 7
Aumento de la presión intrauterina como embarazo múltiple y polihidramnios
Alteración fetales
Anormalidades en la presentación, malformaciones congénitas

8
Dinámica uterina y uno o más de los siguientes criterios clínicos
Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 34
Pérdida gestacional tardía >/= 17 semanas
Gestación múltiple
Portadora de cerclaje vaginal en gestación actual

No hay alternativas a la amnioinfusion para evitar la asfixia perinatal en un parto pretérmino

En sepsis no importan las categorías del riesgo de antibiótico solo importa la vida de la madre
1
Cervix corto
Bishop >5, altas probabilidades de parto en las siguientes 24 horas
Criterios ecograficos en gestaciones únicas
Longitud cervical <25 mm antes de las 28 semanas El tamaño del cuello es inversamente
proporcional a la edad gestacional,
<20 mm entre las 28 y 31,6 semanas
<15 mm a las 32 semanas o más
entre más tiempo más largo 2
Diagnóstico de parto pretérmino: actividad uterina + 1 de los siguientes
Presencia de dinámica uterina: 6 contracciones en 1 hora; 2 en 20 minutos y Falsas contracciones
Dilatación de 3 cm o mas o se dan en ráfagas
Borramiento (acortamiento del cuello uterino, normal 3cm y <es sugestivo) >80 % o
Ruptura de membranas que puede o no presentarse
3
Progresión de cambios cervicales (difícil diagnóstico en relación con inminencia de parto)
Todo lo que esté por debajo de 3 cm u 80% se llama amenaza de parto pretérmino
Si la paciente tiene el cuello largo o sea, sin borramiento, sin dilatación pero tiene contracción e hidrorrea a
la especuloscopia y sigue siendo trabajo de parto pretérmino así no tenga cambios cervicales
Si tiene membranas íntegras, estar en 1 cm de dilatación pero está borrada al 90% y tiene actividad uterina
se considera trabajo de parto pretérmino 4
La utilidad de la cervicometría se hace hasta la semana 34, y se pide a partir de la semana 16, medida
ecografica transvaginal desde el orificio cervical interno hasta el externo y sirve como un valor
pronóstico, entre más temprana la edad gestacional, el cuello debe ser más largo. Por ejemplo, a la
semana 25 debería medir 40 mm
A todas las pacientes se les hace en la semana 18 a 22 en la eco de detalle fetal (transabdominal) 5
Historia de parto pretérmino gestación única: cervicometria seriada cada 2 semanas
Si la cervicometria transabdiminal da normal no hay problema, pero si da anormal entonces se pide
transvaginal para confirmar o descartar el acortamiento
Barrio amniótico (sludge o debris): detritos que se ven en la tunelización, se ven como depósitos blancos,
son citoquinas y lo presentan las pacientes con riesgo de corioamnionitis (perfil infeccioso y amniocentesis) 6
Se recomienda cada 1-4 semanas y depende de los factores de riesgo, punto medio cada 2 semanas con
presión transfundica:
Antecedente de parto pretérmino
Aborto tardío (sospecha de incompetencia cervical)
Conizacion 7
Manejo de cervix corto:
Cerclaje: sutura en el cuello uterino que contiene el embarazo, se puede hacer desde la semana 12-14 y
se hace cuando hay poca viabilidad, se hace hasta la semana 26
A las 36 semanas se quitan las suturas y de ahí en adelante se espera el parto espontáneo
Cerclaje en frío: cuando no hay actividad uterina, pero la paciente tiene antecedentes de aborto 8
tardío se le hace cervicometría cada mes y entre una y otra cervicometría aumenta grado >5
Cervicometria en caliente: hay actividad uterina y está pretérmino
 Progesterona: 200 mcg/día todos los días, prevenir parto pretérmino desde semana 12 a 16 incluso
hasta semana 34,6 incluso 36,6
VO da sueño y lo ideal es que sea vía vaginal, si tiene infección se da vía oral, se trata la infección y
cuando esté bien se pasa a vía vaginal
Historia de parto pretérmino Si la cervicometria es <10 mm
Aborto tardío más del 50% de posibilidades de
Conizacion tener un parto en los siguientes
7 días
Cerclaje
Cuello corto >16 semanas se va con cerclaje y progesterona 1
Medidas generales
Hospitalizar
Reposo para evitar valsalva y actividad física que genera contracciones
Hidratación, ya que la deshidratación genera actividad uterina bolo de 300-500 cc SSN
Aseo perineal y si es necesario vaginal dado que si hay menos colonias vaginales hay menos riesgo de
2
infección, se hace con el especulo, una gasa y solución salina se limpia la vagina
Apósitos estéril, periné para recoger líquido y mirar las características de este
Control de la temperatura por medio de una curva térmica

Perfil infeccioso básico 3

Hemograma cada 24 48 horas Vigilar signos y síntomas de infección
PCR cada 24-48 horas
Uroanálisis con sonda de ingreso
Frotis de flujo vaginal cuando hay flujo
Ecografía de ingreso
Peso estimado fetal
4
Perfil biofísico solo sirve si tiene más de 28 semanas
Cantidad de líquido amniótico

Monitoreo fetal
Pruebas de bienestar fetal y perfil biofísico 5
Después de la semana 28 sirve antes no ya que evalúan el sistema nervioso
Menos de 28 semanas se pide ecografía gestacional para reporte solo de líquido

Hemograma
Cómo diferenciar una leucocitosis por sepsis vs esteroides o fisiológica del embarazo
Se hace de hemograma de control 12-24 horas después de hemograma de ingreso, si hay un
6
aumento mayor al 30% de leucocitos se debe sospechar una sepsis
Leucocitosis >16.000 o un aumento >30%
PCR mayor a 2 mg/dl
VSG no específico porque gestantes la tienen elevada
Cuando se eleva por esteroides la PCR debe estar negativa y sin signos clínicos de infección 7
Paciente con trabajo de parto pretérmino y >12 mil leucocitos es una corioamnionitis hasta que se
demuestre lo contrario

Identificacion de pacientes en los que se precisa el parto y se contraindica manejo expectante:

Trabajo de parto en fase activa 6 cm de dilatación o más
Maduración pulmonar fetal en semana 34
8
Malformaciones especiales severas incompatibles con la vida y alto riesgo de mortalidad fetal
 Estado fetal insatisfactorio: sufrimiento fetal, se debe hacer cesárea
Infección manifiesta como corioamnionitis clínica y subclinica
Hemorragia postparto
Ruptura de membranas prematura

Manejo expectante 34 semanas

Tocolisis semana 24 a 34 con membrana integra y trabajo de parto pretérmino
Prolongación de embarazo por 48 horas
Se pone en conjunto con esteroides pero si no hay que poner esteroide no se manda tocolitico 1
No ha demostrado beneficio después de la semana 34
Se contraindican pacientes con ruptura prematura de membranas o cuando la gestación es muy
lejana al término para poder remitir si está en un lugar lejano (semana 27 a 28)
Solo se indica el trabajo de parto pretérmino, en amenaza de parto pretérmino con actividad
uterina sin cambios cervicales no se hace tratamiento
Nifedipino dosis de ataque 10mg cada 20 min, 3 dosis si hay actividad uterina, cada 6 horas hasta 2
cumplir las 48 horas que demora la maduración fetal, se recomienda acostar a la paciente, con
piernas elevadas, almohada en lado lumbar derecho y bolo de 300-500
Terbutalina: agonista de receptores betaadrenergicos, hacen taquicardia, no se recomienda
AINES como indometacina, a dosis alta genera cierre prematuro del ductus, no se consigue
Corticosteroides 3
Disminuyen incidencia y severidad del síndrome de distress respiratorio, hemorragia intraventricular
Aumenta el riesgo de infección
Betametasona ampollas de 4 mg y dosis 3 ampollas iniciales y repetir 3 amp a las 24 horas
intramuscular y se considera que se logra el efecto a las 24 horas de la segunda dosis (proceso
de maduración demora 48 horas)
Dexametasona 6 mg cada 12 horas por 2 dosis IM, viene en amp de 4 y 8 mg, ampolla y media de 4
4
mg cada 6 horas por 4 dosis y a las 24 horas de la primera dosis se considera un efecto de
maduración, la desventaja es que no tiene buen paso a barrera placentaria por lo cual la
distribución no es tan buena
Inicio de acción en 4 horas
Indicación de esteroides 5
24-33,6 semanas con probabilidad de parto a 7 días
Ruptura de membranas sin actividad uterina
Amenaza de parto pretérmino en multiparas en alto resigo de parto
Dosis repetidas en pacientes con <34 semanas, ciclo completo y luego dosis de rescate, 2
semanas desde que se aplicó el ciclo completo pero aún es <34 semanas y persiste con
riesgo o tiene actividad uterina se pone dosis de rescátate de 12 mg (solo la mitad) y es
6
lo máximo que se puede poner.
>34 semanas depende si ya recibió o no, si ya sería dosis repetida y no se puede volver a
aplicar en >34; si no le han puesto nunca esteroides dependiendo de la patología se decide
si se pone o no y la dosis es la misma de rescate pero en estos casos no se pone
Tocolitico porque ya tiene más de 34 semanas 7
<34 semanas esteroide con tocolitico si tiene membranas íntegras, 12 mg c/24 horas por
2 dosis y si ya han pasado 15 días y vuelve a tener riesgo de parto se le puede poner una
dosis de rescate de 12 mg sin tocolitico

8
Alto riesgo de parto pretérmino
Actividad uterina+ antecedente de parto pretérmino <semana 34 o aborto a las 17 a 18 semanas
Actividad uterina + antecedente de parto pretérmino <semana 34 así tenga el cérvix cerrado
Actividad uterina + pérdida tardía de la gestación de la semana 15 en adelante
Actividad uterina + gestaciones múltiples
Actividad uterina + cerclaje
Actividad uterina + cuello corto bishop >5 o ecografía <25 mm

Infección intraamniotica 1
Corioamnionitis
Signos de sepsis en una paciente asociado, actividad uterina, el signo más claro es la sensibilidad
uterina + 1 o 2 de los siguientes:
Fiebre mayor a 38° grados
Taquicardia fetal
Taquicardia materna
2
Hipotonía uterina, dejarla con antibiótico después de hemorragia posparto
Leucocitosis
Salida de flujo o líquido amniótico fétido

8
Ruptur prematur d memana pretérmino
Salida de líquido amniótico después de la semana 20 de gestación y antes del inicio del trabajo de parto
con menos de 37 semanas de gestación (36.6)
Ruptura prolongada de membranas
>24 horas
Periodo de latencia
Es el tiempo que va desde el momento de la ruptura de la membrana hasta que se presenta el parto
Aborto
Cuando hay una ruptura antes de la semana 20 1
Clasificación
Estado periviable: 20-24,6
Estado previable <25 semana

·
RPM lejos del término: 25-32 semana
RPM cerca del término: 32-36 semana
2
Funciones del líquido amniótico
Desarrollo músculo esquelético, pulmonar (permite que la caja torácica se desarrolle) gastrointestinal
desde etapas, tempranas, el feto deglute el líquido amniótico
Mantiene la temperatura fetal uniforme 3
Protección fetal para agresiones externas por por ejemplo un golpe de una puerta no debería
afectarlo
Propiedades Bacteriostáticas, en cavidad amniótica, no hay una sola bacteria
Contiene factores de crecimiento
Diagnóstico de ruptura de membranas pretérmino
Sin actividad uterina 4
Anamnesis completa para diferenciarlo de la leucorrea
Qué tanto líquido?
A qué hora?
Que tanto le mojó su ropa?
Qué color tenía? 5
Que olor tenía el líquido?
Persistencia de la sensación de humedad
Examen físico con el que se realiza el 90 % del diagnóstico, realizar especuloscopia, pero nunca tacto vaginal
Se debe rechazar la cabeza fetal sobre la sínfisis del pubis y pedirle a la paciente que tosa y observar si
sale líquido hidrorrea
Diagnóstico de ruptura prematura de membrana
6
Pruebas de laboratorio
Papel de nitrazina
Se pone en el fondo del saco posterior o valva posterior del espéculo para tomar líquido
pH del líquido amniótico es básico: 7-7,6
Si es líquido amniótico, la tira cambia de naranja a color verde azul 7
3 falsos positivos: sangre, pueden alterar el resultado del papel
Test de helecho o arborización
Cristalización NaCl, se extiende la secreción en un portaobjetos y cuando se seca, se produce
una imagen como de hojitas de helecho
Citología 8
Células anaranjadas 75 %
Grasa de piel fetal 97 %
 Examen ecográfico
No es diagnóstico, pero si ayuda a sospechar
Oligohidramnios ILA <5

Elementos del feto

Fosfatifilglinecerol
Fibronectina
Se debe iniciar antibiótico de inmediato al diagnóstico de la ruptura
Ampicilina: iniciar 2 g intravenoso, luego 1 g cada seis horas+ eritromicina 500 mg intravenoso cada 1
ocho horas
Azitromicina no se usa, ya que solo se puede usar por tres días y es necesario extender hasta 7
días

Neuroprotección fetal
Disminuye parálisis cerebral
Se administran en pacientes con actividad uterina por riesgo de que se desencadene trabajo de
2
parte en las próximas 24 horas
Sulfato de magnesio 28-32 semanas
Peso normal: carga intravenosa de 4 g (2 amp) en 20 o 30 minutos y luego perfusión a 1 g/h,
hasta que produzca el parto o por 24 horas
Obesidad Cargo intravenosa 6 g (3 amp) en 20 a 30 minutos y luego perfusión a 2 g por 3
hora hasta que se produzca el parto o por 24 horas

Si la paciente estaba con trabajo de parto, le inició un neuro protección y luego disminuyó actividad
uterina, quito el goteo y luego que vuelva con actividad uterina lo vuelvo a poner

Test biofísico en RPM

Proyectores de infección intrauterina
4
Siempre realizar mayor a 28 semanas
La respuesta de bacterias en líquido amniótico deprime la respuesta fetal, pero si se hace todos los
días
Si monitoreo fetal sale alterado, se debe desembarazar

Se contraindican el manejo, expectante si hay un estado insatisfactorio fetal 5

Manejo >34,6 semanas en ruptura prematura de membrana
Desembarazar: inducción
Administrar ampicilina

Tiempo expectante máximo 12 a 24 horas 6

Para colocar la dosis única de corticosteroide
Después de 24 horas, colocar útero tónico
Mayor riesgo de prematuridad
Mientras no haya sepsis y distress respiratorio, manejo, expectante
Si hay sepsis, corioamnionitis y distress: desembarazar de inmediato
7
Manejo < 24.6. Semanas en ruptura prematura de membrana
Probabilidad de muerte fetal mayor al 90 %
La mayoría de las veces hay que desembarazar
Avisar siempre a la mamá de la grave situación
No hay plan terapéutico, los corticosteroides no tienen mayor efecto, pero se deben poner a partir de
la 24 semana 8
En trabajo de parto pretérmino se debe administrar antibiótico de la siguiente manera
A todo paciente con trabajo de parto pretérmino menor a 36.6 semanas
No hay indicación de uso de antibiótico
Hacer profilaxis para estreptococo del grupo B
Penicilina cristalina 5 millones inicial, luego 2.5 millones cada cuatro horas hasta que nazca el bebé

Recordar en el manejo de sepsis

colocar antibiótico en la primera hora
Iniciar manejo y reanimación hídrica
Líquidos 30 cc/kg en la primera hora
1
La prueba Gold estándar es la amnioinfusión de un colorante
Azul de Nilo
Vítamina B12 observar salida por vagina
Es un factor de riesgo para desencadenar un trabajo de parto pretérmino
Se inyecta la vitamina B12 y se coloca una compresa en el cuello del cérvix 2
Complicaciones de la ruptura prematura de membranas en la madre
Entre más avanzada la gestación mayor probabilidad de inicio de trabajo de parto
Infección materna y neonatal
Asfixia fetal por compresión del cordón 3
Abruptio de placenta
Deformidad fetales por oligohidramnios o anhidramnios por >10-12 días
Incremento de cesáreas
Sepsis 0,8 % de las madres
No importa, la categoría del riesgo del antibiótico se debe salvar a la mamá
Complicaciones de la ruptura prematura de membranas en el neonato
4
Parto pretérmino la principal consecuencia
Complicaciones de prematuridad
Hemorragia intraventricular
Enfermedad pulmonar crónica
Retinopatía de la prematuridad
Enterocolitis necrotizante
5
Asfixia perinatal

Complicaciones pulmonares
Neumonía congénita
Deficiencia de surfactante y síndrome de distress respiratorio
Hipoplasia por oligoamnios
6
Manejo de la ruptura prematura de membranas
Se hace exactamente el mismo manejo del parto pretérmino, excepto el antibiótico

Amniocentesis
Sospecha infección oculta 7
Antibiótico profiláctico
Reduce la infección maternal y perinatal
Puede haber infección o oculta
Prolonga el periodo de latencia cinco a siete días
Debe incluir espectro contra estreptococos del grupo B y micoplasma 8
Tipo B
Penicilina Dejar por siete días completos, después de los
Eritromicina siete días si todavía no inicia el trabajo de parto, se
Cefalosporina suspende el antibiótico, garantizar hidratación y
vigilancia hasta que muestres signos de infección
Tipo C para des desembarazarse o hasta que
desencadene el trabajo de parto espontáneo
Clindamicina
Gentamicina

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