PROGRAMA DE TRAMIENTO PARA PACIENTES CON TRASTORNO
OBSESIVO COMPULSIVO
Departamento de Análisis y Modificación del Comportamiento (DAMOC)
Hospital Hermilio Valdizán
LIMA - PERÚ
I. PRESENTACION
El Programa que presentamos a continuación es el resultado del trabajo cotidiano que
llevamos a cabo como parte del Equipo Terapéutico del Departamento de Análisis y
Modificación del Comportamiento (DAMOC) del Hospital Hermilio Valdizán (HHV). Es
fruto de la experiencia de varios años en el tratamiento de pacientes con trastorno
obsesivo compulsivo (TOC) y bajo el enfoque cognitivo conductual.
Este programa tiene como objetivo contribuir a un mejor aprovechamiento de los
recursos públicos, y a la recuperación de los pacientes, no sólo aliviando la
sintomatología que presentan sino mejorando la calidad de vida tanto de los pacientes
como de sus familiares.
La población atendida son los pacientes adultos, varones y mujeres, que acuden a la
Consulta Externa del HHV y que son derivados al DAMOC con el diagnóstico de TOC.
Estos pacientes accederán al Programa si están debidamente motivados.
Programas de tratamiento basados en la evidencia, se hacen cada vez más necesarios
ante la alta demanda de atención de la población así como por la exigencia de diversos
organismos administrativos y de financiamiento.
Hasta hace pocas décadas el TOC era considerado como una patología poco frecuente
y resistente a los tratamientos (Stein, 2002). Sin embargo, investigaciones más precisas
han establecido que es uno de los trastornos de ansiedad más comunes que registra
una prevalencia de vida de entre el 2 y el 3% en la población en general, y estudios
epidemiológicos más recientes lo ubican como el cuarto trastorno psiquiátrico más
frecuente (OMS, 2006).
Los síntomas del TOC tienen un impacto sumamente negativo en la calidad de vida de
las personas, por el deterioro significativo en el área familiar, académica, laboral y de
pareja. Quizá a esto último contribuya el hecho de que los pacientes buscan
tratamiento luego de varios años porque creen que pueden manejarlo solos o desean
evitar la vergüenza o el posible rechazo al contar el contenido de su pensamientos.
En la actualidad, se cuenta con tratamientos eficaces para el TOC, siendo uno de los
más utilizados y de primera elección la Terapia Cognitivo Conductual (TCC), enfoque
terapéutico en el que se sustenta el presente Programa.
II. MARCO TEORICO
MODELOS CONDUCTUALES
MODELOS COGNITIVOS DEL TOC
A Aaron Beck (1976) se le acredita ampliamente el desarrollo de la teoría
cognitiva, la cual fue originalmente aplicada a la depresión. Esta teoría provee la
base para la comprensión de cómo los pensamientos intrusivos pueden promover
temores y rituales obsesivos. Beck propuso que la gente mantiene fuertes
creencias acerca de sí mismos, los otros y el mundo circundante a ellos, y que
estas creencias profundamente asentadas o centrales (nucleares) determinan su
interpretación de los eventos cotidianos los cuales, a su vez, dictan su estado de
ánimo y acciones. Las creencias centrales atemorizantes (“Soy vulnerable”, “El
mundo es peligroso”) conducirán a interpretaciones acerca de peligro, ánimo
ansioso y acciones sobreprotectoras. Las personas que mantienen creencias
positivas fuertes acerca de sí mismos y los otros, usualmente atribuyen poca
importancia a sus pensamientos intrusivos, incluso si fueron inicialmente
perturbadores. Como resultado, experimentan poca incomodidad y pueden
ignorar o desestimar fácilmente las ideas (Guidano & Liotti, 1983). En contraste,
aquellos con creencias negativas básicas tendrán mucha mayor dificultad para
ignorar los pensamientos intrusivos displacenteros.
Rol de las creencias acerca de la responsabilidad
Para el TOC en particular, Salkovskis (1985, 1989) sugirió que las creencias
distorsionadas acerca de la responsabilidad personal para prevenir el daño es el
mecanismo principal a través del cual los pensamientos intrusivos provocan la
ansiedad. El pensamiento de que una tostadora podría causar un incendio sería
ignorado por alguien sin TOC, quien simplemente tendría en cuenta que la
tostadora nunca ha fallado y que tan sólo estaba fastidiado por un problema en el
trabajo. Sin embargo, si el pensamiento intrusivo activó creencias generales acerca
de ser una persona responsable y tener el deber de prevenir acontecimientos
catastróficos, la persona vulnerable al TOC se involucrará en revisiones
compulsivas para asegurarse de que el deber fue cumplido.
La mayoría de las intrusiones probablemente produzcan malestar sólo si tienen un
significado especial para la persona Salkovskis (1985, 1989). Por ejemplo, una
mujer que creció con padres que tenían altas expectativas y que criticaban
fuertemente sus errores, podría fácilmente desarrollar actitudes perfeccionistas,
culpa e incluso vergüenza, seguidos por una conducta excesivamente responsable.
Estas experiencias influirán especialmente cuando enfrente mayores
responsabilidades y estrés sobre dejar el hogar, el matrimonio, el embarazo y la
maternidad, o una promoción en el trabajo. De este modo, las personas que
desarrollan TOC podrían llegar a asociar los pensamientos intrusivos ordinarios, en
momentos de estrés, con peligro potencial, por el cual se sienten personalmente
responsables.
Rol de las creencias de daño
El TOC también se puede desarrollar en las personas que sobreestiman la
probabilidad y severidad del daño o el peligro, especialmente cuando no pueden
tolerar la ambigüedad o la incertidumbre sobre la amenaza potencial (p.e., Carr,
1974; Foa & Kozak, 1986; Grupo de Trabajo de Cogniciones Obsesivo-Compulsivas
[OCCWG], 1997). Por ejemplo, Kozak, Foa, y McCarthy (1988) propusieron que las
personas con TOC fallaron en su razonamiento cuando asumieron que el peligro
estaba presente a menos que pudieran asegurarse ellos mismos que la situación
era segura. La duda respecto de la propia experiencia personal parece ser un sello
del TOC, y estudios de laboratorio indican que las personas con TOC tienen
dificultad considerable para tomar decisiones incluso simples (p.e., Persons & Foa,
1984; Reed, 1985). Demandan más información que les ayude a tomar decisiones y
dudan frecuentemente de sus actos, comparados con otros, tal vez debido a sus
actitudes perfeccionistas y presunciones de peligro, en vez de seguridad (Frost &
Steketee, 1997). La duda y la búsqueda de certeza en el TOC puede también
reflejarse en los problemas de procesamiento de la información cognitiva
(dificultad para categorizar u organizar cosas, concentrarse en algo nuevo),
además de en la distorsión de la responsabilidad y la amenaza (Savage et al.,
1999).
TIPOS DE CREENCIAS EN EL TOC
Un gran número de investigadores que han estudiado extensamente el TOC
perfilan tres tipos de pensamiento que consideran importantes para el desarrollo y
persistencia del TOC. Ya hemos discutido (1) las intrusiones –pensamientos,
impulsos o imágenes indeseables–, y (2) interpretaciones o apreciaciones –el
significado dado a los eventos e intrusiones–. El tercer nivel es (3) creencias –
asunciones permanentes mantenidas con respecto a las situaciones (OCCWG,
1997)–. Dichos investigadores describieron seis tipos de creencias que
consideraron importantes para el desarrollo y/o mantenimiento de los síntomas
del TOC. Algunos de ellos se consideran específicos para los problemas del TOC (la
importancia dada a los pensamientos, la responsabilidad), mientras que otros son
relevantes para el TOC, pero también ocurren en otros trastornos, como los
trastornos de ansiedad (sobreestimación de la amenaza, perfeccionismo).
Sobrevaloración de los pensamientos
Se refiere a la idea de que el solo hecho de tener un pensamiento significa que el
pensamiento es importante y que requiere de especial atención. Algunas personas
con TOC pueden creer erróneamente que los pensamientos señalan acciones, un
fenómeno descrito como fusión pensamiento-acción (FPA; Rachman, 1993). Este
tipo de pensamiento se ha subdividido en FPA moral y FPA de probabilidad. El FPA
moral es evidente en una madre que concluye que pensar en abusar de un niño
significa que es tan culpable como si realmente hubiera abusado. Esta creencia la
conduce a tratar de proteger al niño evitando quedarse sola con él. El FPA de
probabilidad es evidente en un hombre que cree que pensar en apuñalar a alguien
vuelve más probable el que lo haga. Estas intrusiones ocasionan gran ansiedad
porque la persona concluye erradamente que los pensamientos revelan su
naturaleza mala o peligrosa, por ejemplo, “Soy un pervertido; soy un peligro para
los demás”. Los individuos obsesiones supersticiosas, sexuales, religiosas y de
daño, usualmente tienen dificultad con la sobrevaloración de los pensamientos y
con la creencia de que pueden controlar sus pensamientos
Control de los pensamientos
Las creencias de que las instrusiones son importantes usualmente van
acompañadas de esfuerzos para controlarlas o suprimirlas. Ello representa “pensar
sobre el pensar”, también llamado metacognición. Las personas que creen que
deben controlar sus pensamientos usualmente emplean rituales mentales como
reemplazar un mal pensamiento con uno malo. Los esfuerzos por controlar los
pensamientos particulares a menudo ocasionan un efecto de rebote, de modo tal
que el tratar de suprimir o bloquear los pensamientos realmente los hace recurrir
con mayor frecuencia.
Sobreestimación del peligro
Quienes padecen de TOC a menudo sobreestiman la probabilidad de peligro y de
cometer errores, y presuponen los peores resultados. Por ejemplo: “Es más
probable que me castiguen a mí antes que a los demás”. En contraste con la
mayoría de las personas, quienes presumen estar seguros a menos de que haya
clara evidencia de peligro, los pacientes con TOC parecen asumir lo contrario –una
situación es peligrosa a menos que se pruebe que es segura–. Ello es un problema
difícil, ya que las garantías de seguridad son casi imposibles de obtener. Los
rituales para lograr esta garantía requieren repeticiones extensas, ya que siempre
hay lugar al error, incluso para la gente más cuidadosa. Los individuos con TOC
pueden también emplear métodos inusuales para estimar la probabilidad de daño,
confiando más intensamente en los acontecimientos salientes recientes (un
artículo del periódico, algo que alguien les dijo) para formular predicciones, en vez
de tomar en cuenta la frecuencia objetiva de los acontecimientos a través del
tiempo. La sobreestimación del peligro puede encontrarse, por ejemplo, en
individuos con temores de contaminación, con preocupaciones sobre enfermarse,
y con preocupaciones sobre ocasionar consecuencias terribles (como un incendio,
robar, etc.).
Responsabilidad
Como ya lo sugerimos, las personas con TOC a menudo se consideran responsables
de prevenir el peligro. La responsabilidad se refiere a la creencia de que poseen un
poder fundamental para producir o prevenir resultados particulares indeseables, a
menudo con connotaciones morales. Ello puede tomar la forma de errores por
comisión (por ejemplo, “Mi pensamientos acerca de dañar a alguien producirán
que cometa una acción agresiva”) y errores de omisión (por ejemplo, “Si no
levanto el clavo del camino, alguien tendrá un accidente por mi culpa”). Los
pacientes con estas creencias pueden ver la responsabilidad por los resultados
temidos como absolutamente suya, en vez de poder ser compartida con otros. El
asumir demasiada responsabilidad produce culpa y compulsiones para aliviarla. No
es de sorprender que la responsabilidad sea frecuentemente acerca de proteger a
las personas de peligro o daño, otro componente de las creencias del TOC.
Perfeccionismo
Muy relacionado con la necesidad de certeza está el perfeccionismo. Ya hemos
anotado cómo la significancia etiológica potencial del perfeccionismo para el TOC y
las experiencias tempranas con enseñanzas rígidas pueden llevar a la gente a ser
más vulnerable a los estándares perfeccionistas y al temor al fracaso (Frost &
Steketee, 1997; McFall & Wollersheim, 1979). Las actitudes perfeccionistas
presumen que es tanto posible como deseable encontrar una solución exacta para
cada problema. Las personas pueden creer que incluso los pequeños errores
tendrán consecuencias serias. Por ejemplo: “Cometer un error es tan malo como
fracasar completamente” y “Si no lo hago a la perfección, la gente no me
respetará”. El perfeccionismo se ha asociado con la verificación (Gershuny & Sher,
1995), el re-leer para comprender algo a la perfección, el lavar repetitivo para
sentirse perfectamente limpio (Tallis, 1996), los rituales de repetición y orden, y
puede ser una característica importante de las obsesiones y compulsiones acerca
de necesitar saber.
Asimismo, a los seis tipos de creencias arriba mencionados, otros dos dominios
cognitivos no identificados formalmente por el OCCWG (1997) son consecuencias
de la ansiedad y el miedo a las experiencias positivas. En nuestra experiencia, estos
problemas ocurren con bastante frecuencia entre los pacientes con TOC, aunque
ciertamente no son exclusivos para este trastorno.
Consecuencias de la ansiedad
Las creencias irracionales acerca de ser incapaz de tolerar la ansiedad o la
incomodidad emocional pueden jugar un rol en el desarrollo y mantenimiento del
TOC. Variantes extremas de estas creencias incluyen los temores de que la persona
perderá el control y “se volverá loca” o se enfermará mentalmente, aunque no
haya evidencia que apoye estos temores. Otras variantes incluyen los temores de
que la ansiedad volverá a la persona no-funcional o le ocasionará una vergüenza
inusual (“Me pongo muy ansioso, me desmayaré”). Los individuos susceptibles
pueden ver los rituales y la evitación como su única estrategia disponible de
afrontamiento para prevenir que la ansiedad cause alguno de estos resultados.
Temor a las Experiencias Positivas
A medida que progresan en el tratamiento, algunas personas con TOC expresan la
preocupación de que no merecen o no serán capaces de sostener las experiencias
positivas que han experimentado brevemente. Aunque a veces son meramente
supersticiosas (“Los eventos buenos serán seguidos por los malos”), estas dudas
toman un carácter moral, en tanto las personas creen que son indignas o que
están sólo disfrutando la vida. Las personas podrían huir activamente de estas
experiencias positivas para evitar la activación de esta ansiedad y las creencias
provocadoras de culpa.
III. CUADRO CLINICO
El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones,
compulsiones o ambas.
Las obsesiones se definen por: (1) Pensamientos, impulsos o imágenes
recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el
trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan
ansiedad o malestar importante. (2) El sujeto intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o
acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por: (1) Comportamientos (p. ej., lavarse las
manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir
palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o
de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. (2) El objetivo de los
comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o
evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos
mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar
o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de 1 hora
diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otra áreas importantes del funcionamiento. (DSM-5, 2014).
IV. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
El objetivo general es mejorar la calidad de vida del paciente a través de un
aprendizaje que le permita incorporar estrategias de afrontamiento saludables
que corten el circuito disfuncional del TOC.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
A) Disminuir la valoración negativa de las obsesiones.
1. Disminuir la importancia de las obsesiones, y como consecuencia disminuir el
malestar asociado a éstas y su frecuencia.
2. Modificar las creencias disfuncionales relacionadas a la sobreestimación de la
amenaza y de la responsabilidad, la intolerancia a la incertidumbre y a la
ansiedad, el perfeccionismo y la necesidad de control de los pensamientos.
3. Reducir la frecuencia y duración de las compulsiones y conductas de evitación.
4. Disminuir otros comportamientos desadaptativos que interfieren con el
desarrollo de estilo de vida saludable.
B) Mantener y ampliar los logros alcanzados utilizando estrategias de prevención de
recaídas.
C) Facilitar la acción comprometida con los valores personales.
V. METODOLOGIA
SESION N° 1
1. Establecer una relación colaborativa que permita construir una alianza
terapéutica.
2. Aplicar los instrumentos de evaluación pertinentes.
3. Construir la conceptualización del caso clínico.
SESION N° 2
1. Proporcionar al paciente (y a su familia) toda la información sobre el TOC.
2. Explicar los objetivos del tratamiento, el modelo cognitivo conductual y las
estrategias terapéuticas sugeridas.
3. Consolidar su motivación y adherencia al tratamiento. Firmar el Contrato
Terapéutico, poniendo énfasis en su rol activo en el proceso de cambio.
4. Reafirmar que las asignaciones para la casa son un componente importante de
la psicoterapia.
SESION N° 3
1. Explicar la normalización del pensamiento obsesivo y el papel de las
interpretaciones disfuncionales en el TOC.
2. Identificar y corregir las distorsiones cognitivas.
SESION N° 4
1. Abordar el papel de la evitación y la búsqueda de seguridad en el
mantenimiento del TOC.
2. Explicar herramienta “eliminando mi red de seguridad”.
SESION N° 5
1. Presentar la técnica “exposición y prevención de respuesta”.
2. Realizar ejercicios de exposición a los disparadores externos así como a los
elementos internos.
3. Trabajar herramienta “afrontando sus miedos”.
SESION N° 6
1. Continuar con las tareas de exposición y prevención de respuesta.
2. Enseñar técnicas de relajación.
SESION N° 7
1. Desarrollar técnicas de defusión.
2. Utilizar metáforas.
SESION N° 8
1. Desarrollar estrategias terapéuticas para el manejo de otras conductas
problema que a su vez exacerban al TOC.
2. Supervisar la continua aplicación de la exposición.
SESION N° 9
1. Desarrollar formato “redescubrir valores y acción comprometida”.
2. Utilizar metáforas.
SESION N° 10
1. Desarrollar estrategias de prevención de recaídas.
2. Solicitar al paciente que la práctica de las habilidades aprendidas sea
permanente.
VI. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES
1. Recursos humanos
Terapeutas cognitivo conductuales, psiquiatras y psicólogos, con la disposición
para trabajar con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo.
2. Recursos materiales
Consultorios equipados y material de oficina
