IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 1028400240

Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 28/03/2025 09:14 Fecha de egreso: 28/03/2025 18:07
Autorización: 20250328119037784 - ACT COT RANGO A

NOTAS MEDICAS

Fecha apertura: 28/03/2025 09:19

Fecha: 28/03/2025 09:24 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS
Triage - ENFERMERIA

DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Conciente El paciente llega: Caminando
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

Motivo de ingreso: MC: Desde las 7 am, me empezo un dolor fuerte en el pecho, me dieron nauseas, vomito, me salieron flemas con sangre
ant: Polipos nasales
alergia: niega

Enfermedad actual:.

SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 97/55, Presión arterial media(mmhg): 69
Frecuencia cardíaca(Lat/min): 83 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 16
Saturación de oxígeno 95%, sin oxígeno Fracción inspirada de oxígeno(%): 21
Temperatura(°C): 36. 5 Escala del dolor: 5 Estado de conciencia: Alerta

CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE

Clasificación del triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3
Ingresó atención inicial: Si
Desea realizar asignación automática de ubicación?: No Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Servicio: URGENCIAS
ADULTOS.

Firmado por: KAREN VIVIANA LEON RESTREPO, ENFERMERIA, Registro 1020760629, el 28/03/2025 09:24

Fecha apertura: 28/03/2025 10:19

Fecha: 28/03/2025 10:18 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Antecedentes - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Del grupo ALERGIAS A MEDICAMENTOS:

Se adiciona(n) el antecedente:
Niega

Del grupo ALERGIAS A ALIMENTOS:

Se adiciona(n) el antecedente:
Niega

Del grupo INFORMACIÓN ADICIONAL:

Se adiciona(n) el antecedente:
Ocupacion: aux ventas

Del grupo RH Y GRUPO SANGUINEO:

Se adiciona(n) el antecedente:
Grupo Sanguíneo: O Rh: Positivo

Del grupo PATOLOGICOS:

Se adiciona(n) los antecedentes:
rinitis, polipos nasales

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS

Firmado por: ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019126027, el 28/03/2025
10:19

Fecha apertura: 28/03/2025 09:54

Fecha: 28/03/2025 10:18 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Consulta de Urgencias - Tratante - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Clasificación del triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3 Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

¿Ha presentado tos y/o expectoración por más de 15 días?: No

ANAMNESIS
Motivo de consulta: "Me duele el pecho y tuve flemas con sangre"
Enfermedad actual: Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo
opresivo que no se irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega
fiebre niega otros sintomas asociados.

REVISIÓN POR SISTEMAS

NERVIOSO: Normal
SENTIDOS: Normal

EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 112/67, Presión arterial media(mmhg): 82
Frecuencia cardíaca(Lat/min): 83 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 19
Saturación de oxígeno: 95%
Temperatura(°C): 37 Escala del dolor: 3

Examen Físico:
REGION
CABEZA Y CUELLO : Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Mucosa oral humeda,
orofaringe eritematosa, sin placas. Cuello movil sin masas ni adenomegalias a la palpacion.
TORAX - CARDIOVASCULAR : Torax simetrico, normoexpansible, sin tirajes. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, ruidos respiratorios
conservados en ambos campos pulmonares sin agregados.
ABDOMEN - PELVIS : Abdomen blando, depresible, ruidos intestinales presentes, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias
palpables, no signos de irritacion peritoneal.
EXTREMIDADES : Extremidades moviles, eutroficas, sin edemas, pulsos perifericos simetricos y sincronicos, adecuada perfusion distal.
NEUROLOGICO : Alerta, orientado en las tres esferas, sin deficit sensitivo ni motor aparente, no signos meningeos, fuerza y sensibilidad
conservados, sin deficit de pares craneanos bajos.

RESULTADOS PARACLÍNICOS
Sin resultados nuevos.

- Valoracion de Riesgos
Riesgo de Infección, NO
Riesgo de Desnutrición, NO
Riesgo de Inmunosupresión, NO
Riesgo de Caida, NO
¿El paciente o su acompañante manifiestan ideas activas de suicidio o autoagresión? (en el paciente), NO
Total: 0
No se han detectado riesgos

- ALGORITMO DE PLANIFICACION DE ALTA

Edad (Años), 18 a 44
Discapacidad, Ninguna: Paciente asintomático

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 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
Red Familiar, Vive con otros
Autopercepcion de limitación de movimiento (Percepción que tiene el paciente con relación a su limitación o no para el movimiento y
desplazamiento por si mismo), No
Total: 0
Paciente seguirá su proceso de atención y planeación de alta estipulada por el equipo tratante. Se identifican necesidades en promoción y
prevención, se informa al paciente y su familia sobre la canalización a su asegurador de acuerdo con su edad.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnostico de ingreso - R074 - DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO - No aplica (En
Estudio), Fecha de diagnóstico: 28/03/2025, Edad al diagnóstico: 19 Años, J00X - RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN] - No
aplica, Fecha de diagnóstico: 28/03/2025, Edad al diagnóstico: 19 Años.

NECESIDADES
El paciente responde la evaluación.
El paciente no requiere acompañamiento permanente
El paciente y/o el cuidador tiene alguna limitación física, cognitiva o sensorial. Limitaciones del paciente: Ninguna.
El paciente y/o el cuidador requiere apoyo para comunicarse. Requerimientos del paciente: Ninguna.
El paciente tiene alguna condición especial para su alimentación. Información suministrada por el paciente de la condición especial de su
alimentación: Ninguna.
El paciente y/o cuidador tiene alguna creencia religiosa o espiritual. Creencia religiosa o espiritual del paciente: Catolicismo.
El nivel de escolaridad del paciente: Media académica o clásica.
El conocimiento de la enfermedad del paciente: Alto.
El paciente y/o cuidador desea recibir educación sobre la enfermedad. Al paciente le gustaría: Conversacion.
Las emociones que percibe el paciente: Aceptacion.

EDUCACIÓN
Plan educativo: Una vez identificadas las necesidades educativas del paciente y/o acompañante se establece el plan educativo asegurando
que el paciente este informado y comprometido con su plan de cuidado, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

- Posibles causas de los síntomas, diagnóstico principal y otras posibilidades diagnósticas.

- Plan de trabajo y tratamiento inicial.
- Se resuelven inquietudes y preguntas.
El paciente responde la evaluación.

Material de apoyo: verbal.

Verificación de la comprensión: Evaluacion verbal.
Temas en los que se educó: Tratamiento, Signos y síntomas de alarma, Alimentación
Comprendió el tema: Si
Describa brevemente los temas en que educó: 1. Ciclo de atención: Se explica a paciente y/o acompañante el proceso y los tiempos de
atención, los pasos a seguir posterior a la valoración médica inicial de acuerdo con su condición clínica.
2. Síntomas de alarma: De acuerdo con su motivo de consulta se educa acerca de identificación de signos y síntomas de alarma y se indica
que de presentar alguno de ellos durante su atención debe notificar de manera inmediata al equipo asistencial.
3. Higienización de manos: Se brinda información acerca de la importancia y técnica correcta del lavado de manos y uso de tapabocas para
prevenir la propagación de enfermedades infectocontagiosas.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis del caso: Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo
opresivo que no se irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega
fiebre niega otros sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de
respuesta inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso
a la palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos
descritos al examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara
con resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entender y aceptar.
Plan de manejo: ver analisis.

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
Firmado por: ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019126027, el 28/03/2025
10:19

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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
28/03/2025 10:20
TraMADol sol. inyectable 50 mg/mL AMPOLLA
50 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS
Estado: TERMINADO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

28/03/2025 10:21
(903437) Troponina I cuantitativa
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entend
Estado: PROCESADO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

28/03/2025 10:21
(902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios leucograma recuento de plaquetas indices
plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entend
Estado: PROCESADO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

28/03/2025 10:21
(903856) Nitrogeno Ureico
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entend
Estado: PROCESADO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

28/03/2025 10:21
(903895) Creatinina en suero u otros fluidos
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entend
Estado: PROCESADO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
28/03/2025 10:21
(902104) Dimero D Automatizado
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entend
Estado: PROCESADO

Interna/hospitalizacion - LABORATORIO CLINICO

28/03/2025 10:21
(903437) Troponina I cuantitativa
control a las 3 horas
Estado: PROCESADO

Interna/hospitalizacion - AYUDAS DX
28/03/2025 10:21
(895101) Electrocardiograma De Ritmo O De Superficie
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entender y aceptar.
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entender y aceptar.
Estado: REALIZADO

Interna/hospitalizacion - IMAGENOLOGIA
28/03/2025 10:21
(871121) Radiografia de Torax P A o A P y lateral decubito lateral oblicuas o lateral
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entender y aceptar.
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros
sintomas asociados, A la valoración paciente en adecuadas condiciones generales, alerta, afebril, hidratadoa, sin signos de respuesta
inflamatoria o bajo gasto, signos vitales dentro de normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, abdomen blando, no doloroso a la
palpación, sin signos de irritación peritoneal, sin déficit neurológico sensitivo o motor aparente, sin focalización, demás hallazgos descritos al
examen físico, Paciente con dolor toracico en estudio, se ingresa para toma de paraclinicos troponina y dimero D se revalorara con
resultados para toma de conductas, se le explcia al paciente dice entender y aceptar.
Estado: REALIZADO

Interna/hospitalizacion - MEDICAMENTOS
28/03/2025 10:22
Esomeprazol 40 mg Tab**
40 MILIGRAMO, ORAL, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 6 de 17

NOTAS MEDICAS
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ÓRDENES MÉDICAS
Estado: TERMINADO

Fecha: 28/03/2025 10:51 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado RIS - RADIOLOGIA

Resultado: DEPARTAMENTO DE RADIOLOGÍA, MEDICINA NUCLEAR E IMÁGENES MOLECULARES

NOMBRE DEL PACIENTE: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA

FECHA DE NACIMIENTO : 28/09/2005
IDENTIFICACIÓN: 418454
NO. HISTORIA CLÍNICA: CC1028400240
FECHA REALIZACIÓN EXAMEN: null
EXAMEN: 3891201

DATOS CLÍNICOS

Dolor torácico.

TÉCNICA

Adecuada

HALLAZGOS

Pedículo vascular sin alteración.

Hilios pulmonares de configuración normal.
Silueta cardiomediastinica de tamaño normal.
No hay lesiones parenquimatosas.
No hay signos de líquido pleural.
Estructuras óseas dentro de lo esperado para la edad.

Firmado por: JENNIFER SPENCER RODRIGUEZ, RADIOLOGIA, Registro 32106166, CC 32106166

Fecha: 28/03/2025 12:18 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Hematocrito 47.5 % 40-54

Hemoglobina 15 g/dl 13.5-18

Recuento Leucocitario 16.37 10\S\3cel/uL 5.0-10.0

Neutrófilos 83.8 % 54-62

Linfocitos 9.1 % 30-40

MONOCITOS %. 5.40 % 4-10

EOSINOFILOS %. 1.10 % 1-3

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 7 de 17

NOTAS MEDICAS
BASOFILOS % 0.20 % 0-1

RDW-ANCHO DISTRIBUCION 13.20 % 11.5-14.5

ERITROCITOS
Recuento de plaquetas 302 10\S\3cel/uL 150-450

VOLUMEN PLAQUETARIO 8.60 fl 2-20

MEDIO
RECUENTO GLOBULOS ROJOS 6.04 10\S\6cel/uL 4.6-6.2
(RBC)
VOLUMEN C0RPUSCULAR 78.70 fl 86-96
MEDIO (VMC)
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 26.10 pg 27-32
MEDIA (HCM)
CONCENTRACION DE 33.30 g/dl 32-38
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MEDIA.
NEUTROFILOS # 13.72 10\S\3cel/uL 2.0-7.0

LINFOCITOS # 1.49 10\S\3cel/uL 1.5-4.0

MONOCITOS # 0.88 10\S\3cel/uL 0.2-0.8

EOSINOFILOS # 0.18 10\S\3cel/uL 0-0.4

BASOFILOS # 0.03 10\S\3cel/uL 0-0.2

PORCENTAJE DE 0.00 % -
ERITROCITOS NUCLEADOS

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 28/03/2025 12:24 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

HEMOGRAMA V (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA

RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Velocidad de sedimentación 4 mm/h 0-10
globular
NUMERO DE ERITROCITOS 0.00 /100WBC -
NUCLEADOS

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 28/03/2025 12:32 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

TROPONINA I CUANTITATIVA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Troponina 0 ng/L 0-29

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Página 8 de 17

NOTAS MEDICAS
Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 28/03/2025 12:39 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

DIMERO D AUTOMATIZADO

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Dímero D 208 FEU ng/ml 0-500

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 28/03/2025 12:47 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

CREATININA EN SUERO U 0.7 mg/dl 0.7-1.3
OTROS FLUIDOS

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 28/03/2025 12:47 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

NITROGENO UREICO BUN

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

BUN 12 mg/dl 7.3-21

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha: 28/03/2025 17:43 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS

Resultado de Laboratorio - ADMISIONES

TROPONINA I CUANTITATIVA

Examen Resultado Unidad Valor de referencia

Troponina 2 ng/L 0-29

Firmado por: ADMON ADMON, ADMISIONES, Registro 00, CC 00

Fecha apertura: 28/03/2025 18:05

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
Fecha: 28/03/2025 18:07 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Egreso clínico - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

INFORMACIÓN DEL EGRESO

Causa de egreso: SALIDA A CASA

EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 118/78, Presión arterial media(mmhg): 91
Frecuencia cardíaca(Lat/min): 78 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 17
Saturación de oxígeno: 95%
Temperatura(°C): 36. 3 Escala del dolor: 0

RESULTADOS PARACLÍNICOS.

Análisis de resultados :
28/03/2025
Hemograma: leuco 16370, neu 13720, linfo 1490, hb 15. 8, hcto 47. 5, plaquetas 302000, VSG 4
Troponina 0 (negativa) - 2 (negativa)
Dimero D 208 (negativo)
Cr 0. 7, BUN 12. 5

EKG: ritmo sinusal sin cambios agudos isquemicos.

Radiografia de torax: Pedículo vascular sin alteración.

Hilios pulmonares de configuración normal.
Silueta cardiomediastinica de tamaño normal.
No hay lesiones parenquimatosas.
No hay signos de líquido pleural.
Estructuras óseas dentro de lo esperado para la edad.

Diagnósticos activos después de la nota DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO (En Estudio), Fecha de diagnóstico: 28/03/2025, Edad
al diagnóstico: 19 Años, RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN], Fecha de diagnóstico: 28/03/2025, Edad al diagnóstico: 19 Años,
Diagnostico de egreso - INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA - No aplica (En Estudio),
Fecha de diagnóstico: 28/03/2025, Edad al diagnóstico: 19 Años.

Resumen de la atención: Le recomendamos que asista oportunamente a los programas de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad que tiene implementadas su asegurador; acorde a su grupo de edad y necesidades particulares.

Si usted está en edad fértil recuerde acudir por medio de su asegurador a una consulta preconcepcional donde establecerán los riesgos que
implique un posible embarazo.

Estado del paciente al momento del egreso: Adecuado estado general.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Cita de control: Si

Plan de manejo: Paciente masculino de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor
toracico tipo opresivo que no se irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos
seca, niega fiebre niega otros sintomas asociados. EKG de ingreso ritmo sinusal sin cambios agudos siquemicos. En el momento revaloro
paciente, estable clinicamente, signos vitales en metas, auscultacion cardiopulmonar normal. Cuenta con hemograma que impresiona
hemoconcentracion en probable deshidratacion de ingreso, troponina inicial negativa con curva negativa, dimero D negativo, radiografia de
torax normal. Se descarta sindrome coronario agudo, se descrata TEP, se considera puede continuar manejo ambulatorio, se dan
recomendaciones y signos de alarma, paciente entiende y acepta.

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS MEDICAS
Firmado por: MARIA CAMILA ARENAS PAREDES, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019135001, el 28/03/2025 18:08

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ÓRDENES MÉDICAS
Interna/hospitalizacion - SALIDA
28/03/2025 18:08
SALIDA
Adecuado estado general.
Paciente masculino de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo
que no se irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre
niega otros sintomas asociados. EKG de ingreso ritmo sinusal sin cambios agudos siquemicos. En el momento revaloro paciente, estable
clinicamente, signos vitales en metas, auscultacion cardiopulmonar normal. Cuenta con hemograma que impresiona hemoconcentracion en
probable deshidratacion de ingreso, troponina inicial negativa con curva negativa, dimero D negativo, radiografia de torax normal. Se
descarta sindrome coronario agudo, se descrata TEP, se considera puede continuar manejo ambulatorio, se dan recomendaciones y signos
de alarma, paciente entiende y acepta.
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
28/03/2025 18:08
Acetaminofen 500mg Tab
1000 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
28/03/2025 18:08
Naproxeno 250mg Tab
250 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
28/03/2025 18:09
Sales de Rehidratacion oral.
1 SOBRE, ORAL, Cada 12 horas, por 3 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - MEDICAMENTOS
28/03/2025 18:09
Clorfeniramina 2mg/5mL jarabe * 120mL
4 MILILITROS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Estado: ORDENADO

Ambulatoria/Externa - CITA
28/03/2025 18:09
(890301) Consulta de Control o de Seguimiento por Medicina General
1 Semana (s)
Condicion clinica del paciente
Seguimiento a traves de su asegurador.
Estado: ORDENADO

NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha apertura: 28/03/2025 11:30

Fecha: 28/03/2025 11:30 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Nota de enfermería - ENFERMERIA
Paciente de 19 Años, Género MASCULINO, 0 día(s) en hospitalización

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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NOTAS DE ENFERMERIA
Nota de enfermería: Ingresa paciente a consultorio adultos acompañado por familiar, en estado de conciencia 15/15, paciente con adecuado
patrón respiratorio, es valorado por el medico asignado a consultorio respiratorio, se realiza presentación de personal de enfermería, se da
educación al paciente y familiar de las medidas de seguridad instauradas y llamado oportuno del personal de enfermería según necesidad, se
educa frente al riesgo de caída durante su estancia hospitalaria, se explican procedimientos a realizar los cuales manifiesta entender y
aceptar, se firma autorización de procedimientos de enfermería, se indagan alergias, previa asepsia se canaliza paciente con catéter #20 en
miembro superior derecho única punción, se verifica el retorno de sangre, se toman muestras de laboratorio se rotulan y envían a laboratorio,
se administran líquidos y medicamentos intravenosos ordenados, se ubica en sala en espera de reporte de exámenes realizados para
revaloración médica.

Firmado por: TANNY LIVETH GONZALEZ ALVIS, ENFERMERIA, Registro 1047502525, el 28/03/2025 11:30

Fecha apertura: 28/03/2025 18:46

Fecha: 28/03/2025 18:46 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Egreso de enfermería - ENFERMERIA

EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 118/78, Presión arterial media(mmhg): 91, Lugar toma PA: Miembro Superior Derecho
Frecuencia cardíaca(Lat/min): 78 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 19
Saturación de oxígeno 95%, sin oxígeno
Temperatura(°C): 36. 2 Escala del dolor: 0.

Información egreso
Nota de egreso: Egresa paciente del servicio de urgencias, sale solo, caminando por sus propios medios, paciente consciente y orientadoen
sus tres esferas mentales, sin soporte de oxigeno ni difiucltad para respirar, se retira acceso venoso y se educa como reclamar paz y salvo
en caja, refiere entender y se dirije a la salida.

El paciente egresa: Vivo

El paciente egresa acompañado: No.

Destino del paciente: Casa

Firmado por: VALENTINA DIAZ LARGO, ENFERMERIA, Registro 1000182638, el 28/03/2025 18:46

OTRAS NOTAS

Fecha apertura: 28/03/2025 11:05

Fecha: 28/03/2025 11:05 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Consentimiento informado - ENFERMERIA

M-03-01-A-158 FORMATO DE AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA V7

PROCESO DE HOSPITALIZACION

Los actos y cuidados de enfermería son todas las actividades y procedimientos que deben ser realizados por el personal
profesional y auxiliar de enfermería de la Institución durante su estancia hospitalaria y/o ambulatoria como parte integral de
su tratamiento, y que se orientan a la ejecución y seguimiento de las órdenes del médico tratante, a servir de canal de
comunicación entre el paciente, sus familiares y los integrantes del equipo asistencial, a llevar un seguimiento periódico de
sus condiciones clínicas más relevantes, a atender sus necesidades y a procurar en cuanto sea posible, las mejores condiciones
de bienestar, confort y seguridad para el paciente respetando sus derechos y deberes, dentro de los estándares de calidad que
caracterizan a la Institución.

Dentro de las actividades más frecuentes que debe realizar el personal de enfermería durante el curso de una hospitalización,
se resaltan las siguientes:

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
[Link]ón inicial y seguimiento de enfermería:

Corresponde a la identificación inicial de las necesidades de cuidado para integrar el plan de manejo con servicio tratante por
medio de la inspección, auscultación, percusión, palpación y entrevista.

Durante el ciclo de atención la enfermera puede identificar diferentes riesgos clínicos como lesiones de piel, riesgos de
infección, nutricionales, entre otros, y desarrolla actividades que minimicen su aparición.

2. Intervenciones de enfermería:

· Punción arterial, venosa o de catéter central implantable: Es el procedimiento mediante el cual se introduce una
aguja o catéter en la vena, arteria o en un reservorio implantable, para obtener muestras de sangre requeridas para la
realización de pruebas de laboratorio.

· Canalización de una vía venosa (venoclisis ) o catéter central de inserción periférica, central implantable : Es
el procedimiento mediante el cual se introduce un catéter en la vena o en un reservorio implantable, con el fin de
administrar líquidos, componentes sanguíneos y medicamentos.

· Inserción de dispositivos médicos : como sondas de drenaje (nasogástricas, orogástricas y vesicales).

· Administración de medicamentos: Procedimiento mediante el cual se introduce al organismo por diferentes vías
(oral, intradérmica, subcutánea, intramuscular, endovenosa, rectal y tópica), medicamentos o se aplica algunos
tratamientos (quimioterapia). El equipo de enfermería administra los medicamentos ordenados por los médicos
tratantes, en las dosis, frecuencias y vías que ellos indican.

· Higiene, aseo y confort del paciente: Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar apoyo,
bienestar físico y conservar la salud del paciente.

· Valoración de signos vitales: Es la forma de determinar los valores normales o anormales del funcionamiento
cardíaco, de la respiración y termorregulación (temperatura) del organismo humano. Esta actividad se realiza
periódicamente para controlar su evolución y por consiguiente implica el acceso del personal de enfermería a la
habitación o cubículo del paciente y la utilización de equipos para su ejecución (termómetro, tensiómetro,
fonendoscopio, pulsioxímetro, entre otros).

· Curaciones: Es el procedimiento de limpieza de una herida y/o del área de inserción de catéteres, tubos o sondas,
que se realiza bajo estrictas técnicas de higiene, en las que según la necesidad se pueden utilizar elementos de
limpieza y asepsia que favorecen el adecuado mantenimiento.

· Curaciones de alta complejidad : Es el procedimiento de limpieza de heridas que se realiza bajo estrictas técnicas
de higiene en las que según la necesidad se utilizan elementos como apósitos, geles, drenes y otros dispositivos que
favorecen las fases de cicatrización de las heridas (desbridación, granulación y epitelización). disminuyendo la
aparición de infecciones y favoreciendo el cierre efectivo de la herida.

· Disminuir lesiones derivadas de las caídas: Es la detección temprana de los pacientes con mayor riesgo de sufrir
una caída. Existen pacientes que por presentar factores predisponentes como: la edad, enfermedad, medicamentos
que toma, pueden en un momento dado ser susceptibles de presentar una caída, por esta razón se deben tomar
medidas preventivas antes de que suceda.
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS

De acuerdo con el riesgo de caída evaluado autorizo el uso de las siguientes medidas terapéuticas de
seguridad:

Barandas elevadas, Cinturón abdominal, Canguro pediátrico, Protectores de barandas, Peto perineal, Contención
terapeútica para manos y pies.

· Educación al paciente y familia: Durante su estancia en la institución se brindan estrategias educativas para
fortalecer sus competencias de cuidado como:
· Actividades que disminuyan la aparición de enfermedades (hábitos saludables)
· Uso adecuado de equipos bombas de infusión, cama, llamado de enfermeria (timbre), entre otros insumos del
hospital).
· Seguridad del paciente y su entorno (identificación del paciente, higiene de manos, aislamientos, prevención de
caídas, uso seguro de medicamentos).
· ¿Qué hacer ante una catastrofe?
· Uso adecuado de las instalaciones (residuos hospitalarios).

3. Riesgos o complicaciones derivadas de las intervenciones:

Con los procedimientos y actividades de enfermería pueden presentarse riesgos y complicaciones como:

· Punción o canalización: Sensación de mareo, dolor, hematomas (morados) en el sitio de punción o sangrado.
Repetición de las punciones, infiltración, extravasación, taponamiento de la venoclisis y flebitis (inflamación de la
vena). Lesión de nervio periférico. Infección.
· Inserción de sondas: Dolor, molestia, incomodidad, sangrado, obstrucción de la sonda, necesidad de reinserción o
reacomodación de la sonda.
· Administración de medicamentos: Existen medicamentos que pueden producir algunas molestias, riesgos o
reacciones, tanto por su composición y efecto como por la vía de administración. En caso de presentarse avise al
personal médico y de enfermería las molestias o dudas que puedan surgir.
· Curaciones: Dolor, molestias o sangrado.

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE O FAMILIAR

Manifiesto que me han sido explicadas la naturaleza y razones de los actos de cuidado de enfermería, su importancia dentro
del proceso de atención, y sus posibles riesgos y complicaciones.

Se me ha informado que la Fundación Cardioinfantil - Instituto de Cardiología es un Hospital Universitario; que el equipo
asistencial está además conformado por personal en formación con todas las competencias curriculares y que este personal
es supervisado por el profesional de enfermería durante todo el proceso de atención.

Entiendo los beneficios que pretenden estas actividades y luego de comprender y ponderar la información recibida, doy mi
autorización libre y espontánea, en pleno uso de mis capacidades mentales, para que el equipo de enfermería profesional y
auxiliar, adelanten los actos de cuidado que mi condición requiera. (Ley 911 del 2004, Titulo III, Responsabilidad del profesional
de Enfermería en la practica. Capitulo V Artículo 36)

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
Comprendo que, para la efectividad y logro de los objetivos buscados con el tratamiento propuesto por el equipo médico, es
indispensable mi colaboración activa y el seguimiento a las indicaciones impartidas por el personal médico y de enfermería, las
cuales me comprometo a cumplir a cabalidad.

Por último, manifiesto que he informado al equipo de enfermería sobre alergias conocidas o alergias a medicamentos a
saber:

MANIFIESTO QUE HE LEÍDO EN SU INTEGRIDAD EL PRESENTE DOCUMENTO Y QUE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
PRECEDENTES HAN SIDO DILIGENCIADOS ANTES DE MI FIRMA .

_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Paciente Firma D.I o CC

. ___________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)

EN CASO DE INCAPACIDAD DEL PACIENTE Y/O MENOR DE EDAD, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
POR SU REPRESENTANTE LEGAL:

Motivo de la incapacidad: .

Relación/Parentesco: .

___________________________________ __________________________________
Nombre Representante Legal del Paciente Firma D.I o CC

. __________________________________
Nombre de la Enfermera (o) o Auxiliar de Enfermería Firma D.I o C.C
que brinda la información)

EN CASO DE SUMINISTAR LA INFORMACIÓN EN PRESENCIA DE UN TESTIGO, DEBE DILIGENCIARSE LA SIGUIENTE

INFORMACIÓN:

_______________________________________ ___________________________________
Nombre del Testigo Firma D.I o CC

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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OTRAS NOTAS
Telefono:_______________________________

Firmado por: TANNY LIVETH GONZALEZ ALVIS, ENFERMERIA, Registro 1047502525, el 28/03/2025 11:05

Fecha apertura: 28/03/2025 18:09

Fecha: 28/03/2025 18:09 - Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS
Certificado de incapacidad - MEDICINA GRAL DE URGENCIAS

Información del prestador de servicios de salud

Razón social: FUNDACION CARDIOINFANTIL-INSTITUTO DE CARDIOLOGIA
NIT: 860035992
Código del prestador de servicios de salud: 110010911101
Entidad promotora de salud: ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR S. A. S.
Lugar de expedición: BOGOTA COLOMBIA
Fecha de expedición: 28/03/2025.

Información del paciente

Nombre del afiliado: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Tipo de documento: CC
Número de documento: 1028400240

Grupo de servicios: Atención inmediata

Modalidad de la prestación del servicio: Intramural

Diagnóstico principal: J069 - INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA

Presunto origen de la incapacidad: Común

Causa que motiva la atención: Enfermedad general.

Fecha de inicio de la incapacidad: 28/03/2025

Fecha de terminación de la incapacidad: 29/03/2025
Días de incapacidad: 2
Prórroga: No
Incapacidad retroactiva: 01. Urgencias o internación del paciente.

Firmado por: MARIA CAMILA ARENAS PAREDES, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019135001, el 28/03/2025 18:10

ÓRDENES MÉDICAS
28/03/2025 10:21
- Interna/hospitalizacion - (871121) Radiografia de Torax P A o A P y lateral decubito lateral oblicuas o lateral, para realizar el día 28-03-2025 a las
10:50
- Interna/hospitalizacion - (902210) Hemograma IV (hemoglobina hematocrito recuento de eritrocitos indices eritrocitarios leucograma recuento de
plaquetas indices plaquetarios y morfologia electronica e histograma) automatizado, para realizar el día 28-03-2025 a las 12:18
- Interna/hospitalizacion - (903895) Creatinina en suero u otros fluidos, para realizar el día 28-03-2025 a las 12:47

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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ÓRDENES MÉDICAS
- Interna/hospitalizacion - (903856) Nitrogeno Ureico, para realizar el día 28-03-2025 a las 12:47
- Interna/hospitalizacion - (903437) Troponina I cuantitativa, para realizar el día 28-03-2025 a las 12:32
- Interna/hospitalizacion - (902104) Dimero D Automatizado, para realizar el día 28-03-2025 a las 12:39
- Interna/hospitalizacion - (903437) Troponina I cuantitativa, para realizar el día 28-03-2025 a las 17:43
- Interna/hospitalizacion - (895101) Electrocardiograma De Ritmo O De Superficie, para realizar el día 28-03-2025 a las 11:29
Firmado por : ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1019126027

28/03/2025 10:30
- TERMINADO Interna/hospitalizacion - TraMADol sol. inyectable 50 mg/mL AMPOLLA(50 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por
PARA 24 HORAS) ordenada el día 28-03-2025 a las 10:20
- TERMINADO Interna/hospitalizacion - Esomeprazol 40 mg Tab**(40 MILIGRAMO, ORAL, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS) ordenada el día
28-03-2025 a las 10:22
Firmado por : ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1019126027

28/03/2025 11:29
- Interna/hospitalizacion - Riesgo de Caida, para realizar el día 28-03-2025 a las 11:29
Firmado por : TANNY LIVETH GONZALEZ ALVIS , ENFERMERIA , Registro: No. 1047502525

28/03/2025 18:08
- Interna/hospitalizacion - SALIDA, para realizar el día 28-03-2025 a las 18:08
- Ambulatoria/Externa - Acetaminofen 500mg Tab(1000 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS), para realizar el día 28-03-2025 a las
18:08
- Ambulatoria/Externa - Naproxeno 250mg Tab(250 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS), para realizar el día 28-03-2025 a las 18:08
Firmado por : MARIA CAMILA ARENAS PAREDES , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1019135001

28/03/2025 18:09
- Ambulatoria/Externa - (890301) Consulta de Control o de Seguimiento por Medicina General, para realizar el día 28-03-2025 a las 18:09
- Ambulatoria/Externa - Sales de Rehidratacion oral.(1 SOBRE, ORAL, Cada 12 horas, por 3 DIAS), para realizar el día 28-03-2025 a las 18:09
- Ambulatoria/Externa - Clorfeniramina 2mg/5mL jarabe * 120mL(4 MILILITROS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS), para realizar el día 28-03-2025
a las 18:09
Firmado por : MARIA CAMILA ARENAS PAREDES , MEDICINA GRAL DE URGENCIAS , Registro: No. 1019135001

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
28/03/2025 10:20 TraMADol sol. inyectable 50 mg/mL AMPOLLA ( 50 MILIGRAMO, INTRAMUSCULAR, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )
Ordenado por: ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1019126027, CC
1019126027
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 28/03/2025 10:30 TANNY LIVETH CONSULT.
última dosis GONZALEZ ALVIS, RESPIRATORIOS
administrada ENFERMERIA, Registro: ADULTOS -
1047502525, CC FUNDACION
1047502525 CARDIOINFANTIL
Total dosis administradas: 1 Dosis

28/03/2025 10:22 Esomeprazol 40 mg Tab** ( 40 MILIGRAMO, ORAL, Dosis inicial, por PARA 24 HORAS )

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
Fecha de la
Medicamentos
orden
Ordenado por: ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro: 1019126027, CC
1019126027
Acción Fecha y Hora Observaciones Responsable Ubicación
1 Terminado por 28/03/2025 10:30 TANNY LIVETH CONSULT.
última dosis GONZALEZ ALVIS, RESPIRATORIOS
administrada ENFERMERIA, Registro: ADULTOS -
1047502525, CC FUNDACION
1047502525 CARDIOINFANTIL
Total dosis administradas: 1 Dosis

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 [Link]