IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso: 28/03/2025 09:14 Fecha de egreso: 28/03/2025 18:07
Autorización: 20250328119037784 - ACT COT RANGO A
INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Tipo de servicio: URGENCIAS Servicio: URGENCIAS ADULTOS Fecha y hora de ingreso: 28/03/2025 09:14
Número de ingreso: 418454 - 2 Remitido de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN
Fecha apertura: 28/03/2025 09:19
Fecha: 28/03/2025 09:24 - Ubicación: URGENCIAS ADULTOS
Triage - ENFERMERIA
DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Conciente El paciente llega: Caminando
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de ingreso: MC: Desde las 7 am, me empezo un dolor fuerte en el pecho, me dieron nauseas, vomito, me salieron flemas con sangre
ant: Polipos nasales
alergia: niega
Enfermedad actual:.
SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmHg): 97/55, Presión arterial media(mmhg): 69
Frecuencia cardíaca(Lat/min): 83 Frecuencia respiratoria(Respi/min): 16
Saturación de oxígeno 95%, sin oxígeno Fracción inspirada de oxígeno(%): 21
Temperatura(°C): 36. 5 Escala del dolor: 5 Estado de conciencia: Alerta
CLASIFICACIÓN DEL TRIAGE
Clasificación del triage: TRIAGE AMARILLO - TRIAGE 3
Ingresó atención inicial: Si
Desea realizar asignación automática de ubicación?: No Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Servicio: URGENCIAS ADULTOS.
Firmado por: KAREN VIVIANA LEON RESTREPO, ENFERMERIA, Registro 1020760629, el 28/03/2025 09:24
Enfermedad actual:
Paciente de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se irradia de
intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros sintomas asociados.
Revisión por sistemas:
NERVIOSO: Normal. SENTIDOS: Normal.
Examen físico
REGION
- ABDOMEN - PELVIS: Normal. Abdomen blando, depresible, ruidos intestinales presentes, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias palpables,
no signos de irritacion peritoneal.
- CABEZA Y CUELLO: Normal. Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Mucosa oral humeda,
orofaringe eritematosa, sin placas. Cuello movil sin masas ni adenomegalias a la palpacion.
- EXTREMIDADES: Normal. Extremidades moviles, eutroficas, sin edemas, pulsos perifericos simetricos y sincronicos, adecuada perfusion distal.
- NEUROLOGICO: Normal. Alerta, orientado en las tres esferas, sin deficit sensitivo ni motor aparente, no signos meningeos,fuerza y sensibilidad
conservados, sin deficit de pares craneanos bajos.
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 18:47:52
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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- TORAX - CARDIOVASCULAR: Normal. Torax simetrico, normoexpansible, sin tirajes. Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, ruidos respiratorios
conservados en ambos campos pulmonares sin agregados.
Signos vitales
PA Sistólica(mmhg): 112, PA Diastólica(mmhg): 67, Presión arterial media(mmhg): 82, Frecuencia cardíaca(Lat/min): 83, Frecuencia respiratoria
(Respi/min): 19
Diagnósticos al ingreso
Diagnóstico principal
R074 - DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
Otros diagnósticos de ingreso
J00X - RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
Conducta
ver analisis
Responsable:
ANGELA CATALINA AMEZQUITA HERRERA, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019126027, el 28/03/2025 10:19
Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 28/03/2025
Grupo Descripción
ALERGIAS A MEDICAMENTOS Niega
ALERGIAS A ALIMENTOS Niega
INFORMACIÓN ADICIONAL Ocupacion: aux ventas
RH Y GRUPO SANGUINEO Grupo Sanguíneo: O Rh: Positivo
PATOLOGICOS rinitis, polipos nasales
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado
J00X RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN] Relacionado Confirmado
J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA Principal En Estudio
R074 DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO Relacionado En Estudio
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico X Quirúrgico
INFORMACIÓN DEL EGRESO
90481355
Causa de egreso: SALIDA A CASA
Condiciones generales a la salida:
Adecuado estado general.
Plan de manejo ambulatorio:
Paciente masculino de 19 años de edad quien consulta por cuadro clinico de 3 horas de evolucion consistente en dolor toracico tipo opresivo que no se
irradia de intensidad 7/10 asociado refiere presento 4 episodios emeticos (Hialino) con pintas de sangre y tos seca, niega fiebre niega otros sintomas
asociados. EKG de ingreso ritmo sinusal sin cambios agudos siquemicos. En el momento revaloro paciente, estable clinicamente, signos vitales en
metas, auscultacion cardiopulmonar normal. Cuenta con hemograma que impresiona hemoconcentracion en probable deshidratacion de ingreso,
troponina inicial negativa con curva negativa, dimero D negativo, radiografia de torax normal. Se descarta sindrome coronario agudo, se descrata TEP,
se considera puede continuar manejo ambulatorio, se dan recomendaciones y signos de alarma, paciente entiende y acepta.
Incapacidad:
Fecha de inicio de la incapacidad: 28/03/2025
Fecha de terminación de la incapacidad: 29/03/2025
Días de incapacidad: 2
MEDICAMENTOS
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 18:47:52
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 1028400240
Paciente: BRAYAN NIKOLAS MELO MENDOZA
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 28/09/2005
Edad y Género: 19 Años, MASCULINO
Identificador único: 418454-2 Responsable: ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD FAMISANAR S.A.S.
Ubicación: CONSULT. RESPIRATORIOS ADULTOS Cama:
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
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INFORMACIÓN DEL EGRESO
MEDICAMENTOS
- Acetaminofen 500mg Tab: 1000 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
- Naproxeno 250mg Tab: 250 MILIGRAMO, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
- Sales de Rehidratacion oral.: 1 SOBRE, ORAL, Cada 12 horas, por 3 DIAS
- Clorfeniramina 2mg/5mL jarabe * 120mL: 4 MILILITROS, ORAL, Cada 8 horas, por 5 DIAS
Diagnóstico principal de egreso
Código Descripción del diagnóstico Estado
J069 INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA En Estudio
Remitido a otra IPS: No
Tipo de servicio: URGENCIAS
Servicio: URGENCIAS ADULTOS
Fecha y hora: 28/03/2025 18:47
Médico que elabora el egreso:
MARIA CAMILA ARENAS PAREDES, MEDICINA GRAL DE URGENCIAS, Registro 1019135001, el 28/03/2025 18:08
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 28/03/2025 18:47:52
