Universidad Pública de

Creada por Ley 2115 del 5 de septiembre de 2000 y autónoma por Ley 2556 del 12 de noviembre de
2003

El Alto
ÁREA: CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA: ENFERMERÍA
INTERNADO ROTATORIO GESTION 2022

PROCESO
ATENCIÓN

ENFERMERO
“ENFERME
DAD RENAL AGUDA”
INSTITUCIÓN : Hospital del Niño
ROTE : Pediatría
TUTOR(A) : Lic. Rosse
INTERNA(O) : rosa Gabriela cueto choque

, LA PAZ- BOLIVIA
 PROCESO DE ENFERMERIA

I. DATOS PERSONALES.

Nombre y Apellidos:……………………. A.A.I. A

Edad:………………………………………. 9 años
Estado civil: ………………………………Soltero
Ocupación: ………………………………..Estudiante
Procedencia: ………………………………El Alto.
Residencia: ………………………………...El Alto.
Grado de instrucción: ……………………Primaria
Institución:………………………………..Hospital Del Niño
Servicio:………………………………...... Pediatría General
Fecha de Internación:……………………06/06/24
Fuente de información:……………….. Expediente Clínico, paciente
Día de la valoración:………................. 06/06/24

II. ANAMNESIS

2.1. Motivo de consulta: Transferencia del Hospital Boliviano Holandés, con antecedentes
de neumonía, durante su internación inicia con oliguria y se inició con controles de
creatinina la misma se encuentra 6,3mg/dl motivo porque es enviado a nefrología,
paciente ingresa en regulares condiciones generales con edema generalizado con ligera
taquipnea.

2.2. Historia de la Enfermedad actual:

Paciente transferido desde el hospital holandés con aumento de volumen escrotal

extremidades superiores e inferiores Madre refiere cuadro clínico de 5 días de evolución
caracterizado por evidenciar aumento de volumen en miembros inferiores y superiores
además a nivel escrotal acompañado de oliguria , todo evidenciado durante su internación
en el hospital boliviano holandés dónde se encontraba en tratamiento por un cuadro de
neumonía se le realizaron laboratorios como parte de su abordaje entre los que llama la
atención reporte de creatinina de 6mg/dl hipoalbuminemia , hipoproteinemia ,
hipertrigliceridemia ,por lo que se necesita valoración por la especialidad de nefrología de
nuestra institución, y se decide su transferencia para su abordaje.
 2.3. Antecedentes personales patológicos:
Internado desde el 28 / 5 /24 en el hospital holandés debido a un cuadro alzas térmicas
disnea tratado por neumonía bacteriana o focos múltiples complicada con derrame pleural
sometido a instalación de tubo de pleurostomia izquierdo.

2.4. Antecedentes personales no patológicos:

 Vivienda Propia cuenta con todos los servicios básicos , con agua luz , y
alcantarillado.
 Hábitos alimenticios Alimentos de la olla familiar común, sin embargo desde su
internación con dieta hipo-sódica.
 Ocupación: estudiante actualmente cursa 4to de primaria.
 Religión: católico
 Hábitos Higiénicos: Baño de todo el cuerpo 3 veces por semana , cepillado de diente
2veces por día

2.5. Antecedentes familiares:

 PADRE: 32 años , pintor , aparentemente sano.
 MADRE: 39 años ,ama de casa , aparentemente sana.
 HERMANOS: No tiene
 ABUELOS MATERNOS. aparentemente sanos
 ABUELOS PATEROS aparentemente sanos

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL

T= 36,1ºC, FC = 108 lat. x min, FR= 36 ciclos x min. PA= 90/65mmHg.

Sat.O2=87 % Peso=29,100 Kg. Talla= 121cm
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3.1 Examen físico segmentario

 INSPECCIÓN GENERAL: Estado general, evidencia de edemas en miembros

superiores e inferiores, con aporte de oxigeno por cánula nasales.
 PIEL Y FANERAS: Hidratado, color normo coloreadas
 CABEZA: Normocefalo, no se evidencian depresiones ni eminencias patológicas.
 CARA: Simétrico facies compuesta.
 OJOS Simétrico con pupilas isocóricas
 NARIZ: Fosas nasales permeables.
 BOCA: Mucosa orahumeda, orofaringe no hiperemica, dientes en buen estado de
conservación.
 OREJAS Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos
permeables.
 CUELLO: Cilindrico no se evidecia la ingurgitación yugular ni se palpan
adenomegalias.
 TÓRAX Y PULMONES: Simétrico movimientos respiratorios incrementados en
frecuencia, se evidencia gasas en región de infra axilar izquierda, en sitio de
instalación de tubo de pleurostomia sin datos de sangrado .Murmullonvesicular
disminuido en base pulmonar izquierda, conservado del lado derecho.
 CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos , normofoneticos. no se auscultan soplos.
Pulsos periféricos presentes palpables en las 4 extremidades.
 ABDOMEN : Globoso, blando, depresible no doloroso a la palpacion superficial ni
profunda, ruidos hidroaéreos presentes normoactivos.
 GENITALES Y ANO: Caracteristicas masculinas, testiculos presentes en bolsa
escrotal con evidencia de edema. Región anal y perianal sin lesiones aparentemente.
 MIEMBROS SUPERIORES: Se evidencia aumento de volumen en miembros Godet I
cruz. Arcos de movimiento conservados, llenado capilaramenor de 2 segundos.
 MIEMBROS INFERIORES : Se evidencia aumento de volumen en miembros Godet I
cruz. Arcos de movimiento conservados, llenado capilaramenor de 2 segundos.

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL

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 Daño renal agudo

 Neumonía en tratamiento

IV. DESCRIPCION DE LA PATOLOGÍA

DEFINICION: La insuficiencia renal aguda ocurre cuando los riñones pierden de repente la
capacidad de filtrar los desechos de la sangre. Cuando los riñones pierden la capacidad de
filtración, pueden acumularse niveles nocivos de deshechos, y puede desequilibrarse la
composición química de la sangre.

La insuficiencia renal aguda, también llamada lesión renal aguda, se desarrolla rápidamente,
por lo general en menos de unos días. La insuficiencia renal aguda es más común en
personas que ya están hospitalizadas, sobre todo, en aquellas personas con enfermedades
críticas que necesitan de cuidados intensivos.

La insuficiencia renal aguda puede ser fatal y requiere de tratamiento intensivo. Sin embargo,
la insuficiencia renal aguda puede ser reversible. Si, en cambio, gozas de buena salud, es
posible que recuperes una función renal normal o casi normal. (1)

Causas

La insuficiencia renal aguda puede producirse cuando:

 Tienes una enfermedad que reduce el flujo normal de circulación de sangre hacia los
riñones.

 Experimentas una lesión directa en los riñones.

 Los tubos de drenaje de orina (uréteres) de los riñones se obstruyen y los deshechos no
pueden eliminarse del cuerpo a través de la orina.

Deficiencia del flujo sanguíneo hacia los riñones

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Las enfermedades y trastornos que pueden reducir a velocidad del flujo sanguíneo hacia los
riñones y provocar lesión en los riñones incluyen:

 Pérdida de sangre o líquidos

 Medicamentos para la presión arterial

 Ataque cardíaco

 Enfermedad cardíaca

 Infección

 Insuficiencia hepática

 Consumo de aspirina, ibuprofeno (Advil, Motrin IB, otros), naxopreno sódico (Aleve,
otros) o medicamentos relacionados

 Reacción alérgica severa (anafilaxia)

 Quemaduras severas

 Deshidratación grave

Daño en los riñones

Las siguientes enfermedades, trastornos y agentes pueden dañar los riñones y causar
insuficiencia renal aguda:

 Coágulos sanguíneos en las venas y arterias dentro y alrededor de los riñones

 Depósitos de colesterol que bloquean el flujo sanguíneo en los riñones

 Glomerulonefritis, inflamación de los pequeños filtros de los riñones (glomérulos)

 Síndrome urémico hemolítico, enfermedad causada por la destrucción prematura de

glóbulos rojos

 Infección, como con el virus que causa la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)

 Lupus, un trastorno del sistema inmunitario que provoca glomerulonefritis

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 Medicamentos, tales como algunos medicamentos de quimioterapia, antibióticos y tintes

usados en pruebas por imágenes

 Esclerodermia, un conjunto de enfermedades extrañas que afectan la piel y los tejidos

conectivos

 Púrpura trombocitopénica trombótica, un trastorno poco frecuente de la sangre

 Toxinas, tales como el alcohol, los metales pesados y la cocaína

 Ruptura del tejido muscular (rabdomiólisis) que genera daño renal causado por las
toxinas liberadas a partir de la destrucción del tejido muscular

 Ruptura de células tumorales (síndrome de lisis tumoral), lo que produce la liberación de

toxinas que pueden provocar una lesión en los riñones

Obstrucción que evita que la orina salga de los riñones

Las enfermedades y afecciones que obstruyen el paso de la orina hacia afuera del cuerpo
(obstrucciones urinarias) y que pueden ocasionar insuficiencia renal aguda incluyen las
siguientes:

 Cáncer de vejiga

 Coágulos de sangre en el tracto urinario

 Cáncer cervical

 Cáncer de colon

 Agrandamiento de la próstata

 Cálculos renales

 Lesiones nerviosas de los nervios que controlan la vejiga

 Cáncer de próstata

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Factores de riesgo

La insuficiencia renal aguda casi siempre ocurre junto con otra enfermedad o cuadro médico.
Los factores que pueden aumentar el riesgo de insuficiencia renal aguda incluyen los
siguientes:

 Estar hospitalizado, sobre todo por una enfermedad grave que requiere de cuidados
intensivos

 Edad avanzada

 Obstrucciones en los vasos sanguíneos de los brazos y las piernas (enfermedad arterial
periférica)

 Diabetes

 Presión arterial alta

 Insuficiencia cardíaca

 Enfermedades renales

 Enfermedades hepáticas

 Algunos tipos de cáncer y sus tratamientos

FISIOPATOLOGIA
IRA Prerrenal
En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuentre
comprometida, existirá una respuesta fisiopatológica mediada por reacciones hormonales y

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estímulos nerviosos simpáticos, que condicionará la disminución del flujo de orina y la

eliminación de cloro y sodio por los riñones. Sin embargo, esta orina se encontrará más
concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio) por lo que presentará
una osmolalidad relativamente elevada en relación con la plasmática. La necesidad diaria de
desembarazarse de unos solutos, que representan aproximadamente 800 miliosmoles, se
consigue eliminando una orina tan concentrada como 1.200 mOsm/kg o tan diluida como 100
mOsm/kg, según nos convenga ahorrar agua (el osmostato hipotalámico habrá disparado la
secreción de vasopresina, la cual activará los canales del agua, acuaporina-2, en la vertiente
apical de las células del túbulo colector renal) o eliminar agua (aclarar agua libre de solutos),
respectivamente.
Es por todo ello, que si el volumen de orina baja de 500 mL/día, aunque los riñones
funcionen correctamente y concentren al máximo de su capacidad, no se conseguirán
eliminar todas las sustancias de desecho y se producirá una retención de productos
nitrogenados (azotemia). En este caso hablaremos de insuficiencia renal aguda funcional o
prerrenal, por cuanto la respuesta del riñón se desarrolla con fines compensadores y al
revertir la causa éste volverá a la situación de normalidad. Por lo general, este tipo de
insuficiencia renal se asocia a oliguria: eliminación diaria de menos de 400 mL de orina por
día, de 200 mL en 12 horas o en paciente sondado menor de 20 mL/hora. El
síndrome constituye un modelo fisiopatológico de insuficiencia renal aguda funcional.
IRA Parenquimatosa o intrínseca
También podríamos referirnos a ella como Renal propiamente dicha para contraponernos a
los otros dos tipos fisiopatológicos. La IRA intrínseca (con daño parenquimatoso) puede ser
oligúrica, anúrica o con diuresis conservada. En este último caso, la orina es de “mala
calidad”, poco concentrada en productos nitrogenados.
Debemos puntualizar que, si la causa que ha provocado la hipoperfusión renal se prolonga
en el tiempo o ésta es muy severa, puede desencadenar un daño hipóxico y oxidativo en las
células tubulares renales, con pérdida de polaridad, necrosis y apoptosis celular, que
abocaría en un fracaso renal establecido. Las porciones más susceptibles a este daño son
las células de la parte recta del túbulo proximal (S3), ricas en peroxisomas, y las del túbulo
colector. Este fallo puede requerir días o semanas para recuperar su función, a partir de
haberse reinstaurado la adecuada perfusión renal. Dicha lesión se conoce como Necrosis
Tubular Aguda (NTA), que, aunque es un término en origen anatomo-patológico se ha
utilizado con criterio clínico y apoyado en la exclusión de otras causas. Por otro lado, a una
IRA intrínseca se puede llegar por otras causas que no son directamente la hipoperfusión
renal como, por ejemplo: causas inmunológicas sistémicas o locales, como pueden ser
vasculitis o nefritis intersticial aguda inmunoalérgica por fármacos; problemas vasculares
como la enfermedad ateroembólica, embolismos o trombosis en arteria o vena renales.
Junto con la hipoperfusión renal la otra causa más frecuente la constituyen los nefrotóxicos
directos. Un grupo importante de éstos está constituido por xenobióticos como los
aminoglucósidos o los contrastes yodados, con toxicidad directa sobre las células tubulares.
Otros actúan modificando la hemodinámica renal, como los fármacos bloqueantes del
sistema renina angiotensina y los antiinflamatorios no esteroideos. En este sentido la

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asociación de antiinflamatorios, bloqueantes del sistema renina angiotensina y diuréticos

supone un incremento de factor de riesgo para desencadenar IRA en el paciente añoso En
un estudio de casos y controles de casi medio millón de pacientes hipertensos, el riesgo de
IRA aumentó 30% en los que combinaban los tres fármacos en comparación con dos y de un
80% en los primeros 30 días de tratamiento
Además del daño renal que provocan los xenobióticos, se han descrito otros tóxicos
producidos de forma endógena, como el que desarrollan las proteínas HEME, que contienen
hierro: La mioglobina (proteína de 17 kDa) se libera por daño muscular del sarcolema por
trauma, infección, tóxicos o menos frecuente por miopatías estructurales de causa genética,
provocando rabdomiolisis Cuando la concentración plasmática supera 100 mg/dL, la carga
filtrada excede la capacidad tubular renal proximal de catabolizar esta proteína, con lo que
alcanza una concentración elevada a lo largo del túbulo, lo obstruye, interactúa con la
uroproteina de Tammm-Hosrsfall y en presencia de pH urinario ácido ejerce toxicidad sobre
la célula tubular. En casos severos de rabdomiolisis, como en el síndrome de aplastamiento,
se asocian otros factores patogénicos que agravan el cuadro, especialmente, la hipovolemia
y la vasoconstricción renal por otros mediadores, como el tromboxano A2 y la endotelina. Los
trastornos electrolíticos –hipocalcemia, hiperkalemia, acidosis e hiperfosforemia- limitan el
gasto cardiaco y consecuentemente la perfusión renal. Además de la rabdomiolisis, la
hemoglobinuria que aparece en una hemólisis masiva ejerce un papel similar, pero su
presentación es menos frecuente porque su peso molecular es muy superior al de la
mioglobina, similar al de la albúmina, con lo que se filtra con mayor dificultad y en menor
proporción. Otro ejemplo de tóxico endógeno lo representa la sobreproducción de cadenas
ligeras de inmunoglobulinas en una discrasia de células plasmáticas, como el mieloma
múltiple, que es causa frecuente de IRA y de deterioro subagudo de la función renal en
pacientes mayores.
Algunas otras sustancias pueden causar daño a nivel tubular por cristalización como
aciclovir intravenoso, metotrexato o sustancias endógenas como el urato, que precipita en
forma de cristales de ácido úrico cuando el pH urinario es ácido (síndrome de lisis tumoral -
en donde el fosfato también juega un papel patogénico- e hiperuricosurias con
deshidratación).
Como adelantábamos anteriormente, además de por insultos isquémicos y tóxicos el riñón
se puede dañar por otras causas que no producen daño directo isquémico o tóxico, sino un
mecanismo en que la inflamación local juega un papel más predominante. Así hablamos de
causas inmunológicas sistémicas o locales, como pueden ser las vasculitis o la nefritis
intersticial aguda inmunoalérgica por fármacos; o problemas vasculares como la enfermedad
ateroembólica, los embolismos o las trombosis en arterias o venas renales. En muchos
casos, son varios los mecanismos que conducen al fallo renal, sumándose compromisos en
la perfusión y una lesión renal directa por tóxicos, como comentábamos que suele ocurrir en
la rabdomiolisis.
IRA postrenal u obstructiva
Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber
y secretar, una obstrucción al flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede

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llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un único riñón que funcione) a provocar anuria
(definida como la emisión de orina menor de 100 mL/día). En este caso, se habla de fracaso
renal agudo obstructivo o postrenal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal
retorna con rapidez a sus valores iníciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que
la orina salga (mediante sondaje, cateterización o nefrostomía). (2)

ETIOLOGIA
Las causas de IRA asociada a sepsis, que se presenta con elevada frecuencia en los
cuadros infecciosos, en ocasiones antecediendo a la infección (ya que incrementa el riesgo
de esta), acompañando frecuentemente a la sepsis desde prácticamente el inicio, o
apareciendo de forma más diferida. Las respuestas hemodinámicas, la inflamación, el daño
endotelial, la agregación de células de la sangre en el vaso pequeño, la isquemia y los
cambios en el metabolismo (desde un metabolismo aeróbico hacia una fosforilación oxidativa
terminada en lactato) provocados tanto por la isquemia como por el daño mitocondrial,
condicionan una respuesta que provoca no solo la muerte celular, sino que en ocasiones
supone una parada funcional de las células tubulares que desarrollan para preservar su vida.
La llegada de mediadores inflamatorios y de productos derivados de los gérmenes patógenos
a dichas células; la utilización de antibióticos y de medios de contraste iodado para
exploraciones radiológicas -con potencial nefrotoxicidad- agravan el daño renal. La
resucitación inicial mediante grandes cantidades de líquidos intravenosos produce en una
segunda fase sobrecarga de volumen con edema intersticial, lo que agrava el ya iniciado por
el aumento en la permeabilidad vascular que condicionó la inflamación y el daño endotelial.
La sepsis (infección más fallo de un órgano) es la causa de IRA más frecuente en unidades
de pacientes críticos y más de la mitad de aquellos que la desarrollan presentará IRA de
mayor o menor severidad. La respuesta hemodinámica, la inflamación, el daño endotelial, la
agregación de células de la sangre en vasos pequeños. la isquemia y los cambios en el
metabolismo mitocondrial -desde un metabolismo aeróbico hasta una fosforilización oxidativa
terminada en lactato- condicionan la muerte celular o en el mejor de los casos una parada
funcional que ejercen las células para preservar su vida.
En el contexto de la más devastadora pandemia que hemos vivido por COVID-19, el SARS-
Cov2 provoca daño directo sobre células endoteliales, epiteliales, tubulares y podocitos;
provoca también una tormenta por citocinas, activación de angiotensina II, desregulación del
complemento, hipercoagulabilidad y microangiopatía [17]. Pero además, también se

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producen daños indirectos por la enfermedad pulmonar grave y yatrogénicos por los
tratamientos que se han venido empleando para yugularla.
El algoritmo del diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo queda esquematizado en la
(Figura 2). Los pasos diagnósticos deberán seguir una sistemática lógica, que comprenda
una batería que vaya, de lo más simple a lo más sofisticado, de lo menos agresivo a lo más
cruento y que considere inicialmente lo más frecuente para llegar si es preciso a descartar lo
raro. En la (Tabla 2), se enumeran los 6 pasos a los que se suele acceder para el correcto
diagnóstico etiológico y diferencial de la IRA. Por otro lado, conviene recordar que se pueden
presentar varios factores simultánea o consecutivamente como consecuencia de la evolución
de la enfermedad o de nuestra intervención (yatrogenia).
4.1. La clínica en el diagnóstico de la IRA
La historia clínica constituye el eslabón más rentable en el correcto abordaje de la IRA y en
todos los síndromes clínicos. La anamnesis, junto a una exhaustiva exploración física, nos
alertarán y orientarán sobre un gran número de posibles etiologías. Interesa conocer
antecedentes alérgicos y toma de fármacos o tóxicos; contactos con productos tóxicos;
existencia de gastroenteritis, drenajes abundantes, sangrados o signos o síntomas de un
tercer espacio. Deberemos ahondar en antecedentes vasculares, como arteriosclerosis,
exploraciones radiológicas invasivas o con contraste yodado, arritmia cardíaca, etc. Además
de indagar sobre cirugía reciente, posibles gestaciones o complicaciones obstétricas
recientes, clínica prostática, hematuria macroscópica, cólicos renales o expulsión de piedras
o arenillas. También escrutar sobre datos que sugieran procesos linfoproliferativos o
tumorales, traumatismos recientes, signos o síntomas de patología infecciosa y si procede
análisis epidemiológico.
Cabe recordar que los casos más frecuentes de IRA se producirán por hipoperfusión renal
(tras deshidratación por pérdidas digestivas, etc.) y por tóxicos como antibióticos o contrastes
yodados. Otros fármacos menos frecuentemente utilizados, como antimicrobianos
(anfotericina B, vancomicina, aciclovir y ganciclovir, pentamidina, foscarnet, etc.),
bifosfonatos como el ácido zolendrónico o antineoplásicos (cisplatino, ifosfamida) producen
con elevada frecuencia fracaso renal agudo. Los inhibidores del punto de control inmunitario
(checkpoint) producen IRA por vía inmunoalérgica. Por otro lado, son infrecuentes las IRA
producidas por anestésicos (enflurano). Las intoxicaciones por tetracloruro de carbono

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(CCl4), etilenglicol o setas, aunque raras, deben tenerse en mente ya que la premura en el
diagnóstico puede ser la única esperanza para salvar la vida del paciente.
La hemoptisis u otros datos de hemorragia o condensación pulmonar no aclarada nos
orientará hacia un cuadro “pulmón-riñón”, de etiología infecciosa o autoinmune (síndrome de
Goodpasture, LES, angeítis granulomatosa o poliangeitis microscópica) o simplemente
tratarse de un edema agudo de pulmón o proceso neoplásico. La angeítis granulomatosa
presenta afectación pulmonar en un 90% de los casos, la poliangeitis microscópica en un
50% y en la granulomatosis alérgica en el 70%, mientras que la afectación renal se presenta
en el 80, 90 y 45%, respectivamente. Las vasculitis se suelen manifestar frecuentemente de
forma subaguda, pero la experiencia nos hace incluirlas en este capítulo porque han sido
muchos los casos que se han presentado como un cuadro de IRA.
La exploración física comenzará por la valoración general del paciente. Es decir, estado de
conciencia, hidratación, coloración de la piel y perfusión distal, así como frecuencia y
facilidad respiratoria y temperatura. Seguida de su situación hemodinámica, frecuencia
cardíaca, tensión arterial y situación venosa, seguido de auscultación cardiopulmonar. La
valoración abdominal intentará determinar el tamaño de los órganos, localizar posibles
puntos dolorosos o inflamados, descartar la irritación peritoneal y estimar la motilidad
intestinal. Deberemos buscar adenopatías cervicales, axilares e inguinales y descartar la
existencia de hernias complicadas. Inspeccionar las extremidades en busca de heridas,
mordeduras, picaduras o pinchazos que hayan dado lugar a la entrada directa de toxinas o
microorganismos o a sustancias que indirectamente hayan causado daño renal tras producir
por ejemplo rabdomiolisis. Determinadas lesiones cutáneas pueden aparecer en
enfermedades alérgicas (nefritis por fármacos), autoinmunes (vasculitis, lupus eritematoso
sistémico, púrpura de Schönlein Henoch), en enfermedades infecciosas (endocarditis,
meningitis, etc.) o vasculares (livedo reticularis en enfermedad ateroembólica o síndrome
antifosfolípido catastrófico). La enfermedad ateroembólica está producida por detritus
procedentes de una placa ulcerada, que incluye pequeñas partículas y cristales de colesterol
que impactan en pequeños vasos, arteriolas y capilares (las partículas de 40 µm impactarán
en las arteriolas aferentes y los cristales de colesterol pueden llegar hasta los capilares).
Es importante igualmente en este estadio clínico, no contentarse con el diagnóstico de IRA.
Muchas veces detrás de este síndrome hay algo mucho más grave, como una pancreatitis
severa, una colecistitis, un taponamiento cardíaco, una sepsis con fallo multiorgánico, un

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infarto de miocardio complicado, una fuente embolígena, una enfermedad ateroembólica, un

proceso linfoproliferativo o neoplásico con invasión retroperitoneal, un mieloma múltiple, etc.
Por último, deberíamos hacer una mención especial al fracaso renal que aparece en el
estadio final de muchos pacientes terminales y de lo fútil que resulta aplicar medios
diagnósticos y terapéuticos más allá de lo meramente paliativo para mejorar su confort.

MANIFESTACIONES CLINICAS : Entre los signos y síntomas de la insuficiencia renal aguda

se incluyen los siguientes:

1. Disminución del volumen de orina excretado (diuresis), aunque a veces se mantiene

estable

2. Retención de líquido, que causa hinchazón en las piernas, los tobillos o los pies

3. Falta de aire

4. Fatiga

5. Desorientación

6. Náuseas

7. Debilidad

8. Ritmo cardíaco irregular

9. Dolor u opresión en el pecho

10. Convulsiones o coma en casos severos

A veces, la insuficiencia renal aguda no provoca signos ni síntomas y se detecta a través de

pruebas de laboratorio que se realizan por otros motivos.

MEDIOS DE DIAGNOSTICO Debido a que la insuficiencia renal aguda suele ser una
complicación de otras enfermedades graves, en ocasiones los signos y síntomas pueden
pasar inadvertidos o ser atribuidos a la enfermedad subyacente.

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Cuando se sospecha esta enfermedad, debe realizarse un análisis de sangre y orina. Las
alteraciones que pueden aparecer son: disminución del volumen de orina (menos de 500
mililitros), aumento en sangre de la urea y creatinina y electrolitos elevados como el potasio.

Suele ser necesario realizar una ecografía abdominal y, en algunas ocasiones, incluso una
biopsia renal que permita determinar la causa de la insuficiencia renal aguda.

Cuanto antes se resuelve, más probabilidades hay de recuperar la función renal. En

ocasiones, la insuficiencia renal aguda causa la pérdida permanente de la función renal y las
personas requieren diálisis permanente o un trasplante de riñón para sobrevivir.

TRATAMIENTO El tratamiento comienza por corregir la causa que ha ocasionado esa

insuficiencia renal. Esto se puede observar claramente cuando existe una deshidratación o
hipotensión, reponiendo volumen, o cuando existe una obstrucción, siendo en este caso el
empleo de una sonda o nefrostomía la solución.

Cuando se ha producido una afectación importante de los riñones, y no se ha producido una

recuperación tras estabilizar al paciente, se hace preciso mantener una vigilancia sobre las
constantes vitales, controlar los balances para evitar una sobrecarga, el uso de medicaciones
que se deban ajustar respecto a la dosis o su supresión si pueden influir negativamente

En ciertos casos recurrir a diuréticos si es necesario aumentar el ritmo de diuresis o en

algunos casos empezar con sustituir la función renal mediante el empleo de técnicas de la
HEMODIALISIS

COMPLICACIONES: Estas son algunas posibles complicaciones de la insuficiencia renal

aguda:

 Acumulación de líquido. La insuficiencia renal aguda puede desarrollar acumulación

de líquido en los pulmones, lo que puede provocar dificultad para respirar.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 15

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 Dolor en el pecho. Si se inflama la capa que cubre al corazón (pericardio), es posible

que sientas dolor en el pecho.

 Debilidad muscular. Cuando los fluidos corporales y los electrolitos (la química de la
sangre de tu cuerpo) están desequilibrados, puede desarrollarse debilidad muscular.

 Lesión permanente de riñón. A veces, la insuficiencia renal aguda provoca la pérdida

permanente de las funciones del riñón, o la enfermedad renal terminal. Las personas
con la enfermedad renal terminal requieren tanto de diálisis permanente (proceso
mecánico de filtración usado para eliminar del cuerpo toxinas y deshechos) como de un
trasplante de riñón para sobrevivir.

 Muerte. La insuficiencia renal aguda puede provocar la pérdida de las funciones del
riñón y, en última instancia, la muerte.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Los cuidados de enfermería que recibe el paciente nefrológico durante su hospitalización,
deben responder a un plan de cuidados individualizado desarrollado a partir del proceso de
enfermedad que ha motivado el ingreso, y del estado que presenta elpaciente.
Durante el tiempo de hospitalización, el paciente va a pasar por una situación cambiante, en
el que será imprescindible individualizar y modificar el plan de cuidados inicial, en función de
su evolución.
Aplicar los cuidados de enfermería planificados para cada paciente que permita darle una
atención de enfermería individualizada durante el período de hospitalización.
Adecuar el plan de cuidados diseñado para el paciente hospitalizado, en función de la
evolución del paciente.
Las estrategias de educación para la salud deben ir dirigidas a distintos grupos
poblacionales: la población general, adulta e infantil en la que debemos centrar la promoción
de hábitos saludables evitando así la aparición de factores de riesgo; tratar los factores de
riesgo de aparición o progresión de nefropatía, detectando precozmente la enfermedad renal;
tratar las complicaciones derivadas de la insuficiencia renal a la vez que se disminuyen el
elevado riesgo cardiovascular. Se debe propiciar la autonomía de la persona en sus

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 16

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cuidados, aportar la información necesaria para que sea capaz de tomar decisiones respecto
a su salud, enfermedad y tratamiento de la misma, tener una relación de ayuda en el proceso
de adaptación a la enfermedad y poner al alcance de ella todos los recursos sanitarios y
sociales de los que dispone. La educación terapéutica del usuario exige mucho más que una
simple transmisión de información. Se trata de la puesta en marcha de una relación que haga
posible el empoderamiento del paciente con la finalidad de promover y/o generar conductas
saludables procurando su intervención activa, así como también la de su familia y la
comunidad, a través de acuerdos con el equipo de salud. Antes de determinar la intervención
educativa, se debe de explorar cuáles son las motivaciones y capacidades frente a la
modificación de los factores de riesgo para lograr el cambio hacia una conducta saludable.
Las etapas de cambios en que se encuentran las personas, determinará el éxito o fracaso de
las intervenciones que realicemos. (3)

V. CUADRO COMPARATIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE

DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA PRESENTA EL PACIENTE
11. Disminución del volumen de orina  Si presenta
excretado (diuresis)

12. Retención de líquido, que causa  Si presenta

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hinchazón en las piernas, los tobillos

o los pies

13. Falta de aire  Si presenta

14. Fatiga

15. Desorientación  No presenta

16. Náuseas  Si presenta

17. Debilidad  Si presenta

18. Ritmo cardíaco irregular  No presenta

 No presenta
19. Dolor u opresión en el pecho

20. Convulsiones o coma en casos  No presenta

severos

VI. PRUEBAS DIAGNOSTICAS RESULTADOS DE EXAMENES

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COMPLEMENTARIOS (EXPEDIENTE)

HEMOGRAMA

VALORES RESULTADO RESULTADO INTERPRETACION

NORMALES
COMPONETES 6-06-24 15-06-24

Hemoglobia 12-16g/dl 117 g/dl 89 g/dl

Hematocrito 40.0-54.0% 33 % 26%

leucocitos 4.00-10.00 28 65

Monocitos 3.0-12.0% 6%

Linfocitos 20-40 % 7%

Neutrófilos 50-70% 92%

segmetados 40 a 70% 84%

Plaquetas 100-300mil/ 483mil/mm3

mm3

Grupo ¨O¨ positivo

sanguíneo y
RH

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Química sanguínea

VALORES RESULTADO RESULTADO

COMPONENTES INTERPRETACION
NORMALES
6-06-24

Glicemia 70–110 mg/dl 112 mg/dl Se puede observar que se encuentra dentro
Examen
quimico de los parámetros normales compesado
con la HD

Creatinina 0.8-1.5 mg/dl 6,3 mg/dl Los resultado del perfil renal fuera de los
Perfil parámetros normales el cual nos indica que
renal Urea 15-45 mg/dl 267 mg/dl
básico el paciente ya eta cursando con una falla
NUS/BUN 7-20 mg/dl renal

Ácido úrico 2.3-6.0 mg/dl

Nitrógeno 6 a 24 mg/dl 125 mg/dl

ureico

Sodio 135-145 132mmol/L Los resultados del perfil hidroelectrolítico nos

Electrolitos mmol/L
indica que hay un leve desequilibrio pero que
Potasio 3.5-5.3 4.7mmol/L
mmol/L no se aleja de los parámetros normales

Cloro 9-111 mmol/L 107mmol/L

Calcio 8.2 – 10.5 mg/l 6,8 mg/dl

Magnesio 1.5-2.6 2.2mg/dl

Fósforo 2.5-5.0 .7mg/dl

Colesterol < 200 177mg/dl

total
trigliceridos <150 253 mg/dl
Perfil lipoproteico

HDL 35-60 12 mg/dl

colesterol

LDL <130 111 mg/dl

colesterol

VLDL 2.0-30 53 mg/dl

colesterol

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GaSometria arterial

COMPONE VALORES RESULTADO RESULTADO RESULTADO

INTERPRETACION
NTES NORMALES
29-08-22

pH 7.35-7.45 7.29 Según los resultados

obtenidos se puede
PaO2 60-90 71
mmhg decir que el paciente
PaCO2 25-35 21.9 aun continua con una
mmhg
acidosis metabólica
(SaO2) 90-96% 94.7%

(HCO3) 18 .± 13.1
2mmol/l

VII. PRESCRIPCIONES ESPECÍFICAS (EXPEDIENTE CLÍNICO)

 INDICACIONES MÉDICAS (6/06/24)

- -Dieta hiposódica
- posición semifowler
- oxígeno por puntas nasales a 2l por minuto
- control por turno
- estado general
- signos vitales
- curva térmica
- datos de dificultad respiratoria
- control de ingresos y egresos
ANTIBIÓTICOS
- cefotaxima un gramo Ev cada 6 horas
- cloxacilina 1 g ev cada 6 horas
- paracetamol 400 mg vía oral prn en caso de dolor o alsas térmicas
EXÁMENES DE LABORATORIO
- hemograma completo
- grupo sanguíneo y factor TP TPTA
- creatinina urea Nus
- bilirrubinas totales y fraccionadas
- calcio fósforo magnesio
- gasometría venosa
- EGO

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 INDICACIONES MÉDICAS (9/06/24)

VENOCLISIS P/24 h
-Glucosalino.....300 KC1.. 2m1
(300 ml/m2/día/77/20)
13 gotas/minuto
EXAMENES DE LABORA TORIO
Hemograma completo
Glicemia,
-Creatinina
-NUS, urea
-Electrolitos sérico
Calcio, fósforo Magnesi
-Proteínas totales
Albúmina
Gasometría venosa

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VII. INTERPRETACIONES MEDICAS

ME PRESE DOSIS ACCIÓN TERAPÉUTICA EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICAC CUIDADOS DE

DIC NTACI IONES ENFERMERIA
AM ON
EN
TO
Tabletas 40mg Tratamiento del edema asociado micción frecuente. Hipersensibilidad a Aplicar los 20
Ampolla 20mg con insuficiencia cardiaca visión borrosa. furosemida, correctos
s congestiva, cirrosis hepática y dolor de cabeza. sulfonamidas o
enfermedad renal, incluyendo el estreñimiento. alguno de sus Identificar
síndrome nefrótico. diarrea. excipientes. oportunamente
FUROSEMIDA es Hipovolemia o efectos adversos y
particularmente útil cuando se deshidratación. reportarlos..Adminis
requiere un agente con un Insuficiencia renal tración oral.
potencial diurético . con anuria. Preferentemente en
Furosemida

ayunas, con
alimentos si hay
intolerancia
gastrointestinal. Si
se administra en
dosis única dar por
la mañana, si se dan
más de una dosis al
día administrar la
última antes de las
18-20 h para no
interferir el
descanso.

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Frasco 50 a 180 Es un antibiótico Los efectos adversos más Se encuentra Control de los
500 mg mg/kg, semisintético de amplio frecuentes son dolor en el contraindicada de signos vitales
y1g divididos espectro, pertenece al grupo sitio de la inyección, manera absoluta observar
rigurosamente la
entre 4 a 6 de las cefalosporinas de induración y flebitis. puede en pacientes con
dosis prescrita la
tercera generación. está desencadenar reacciones antecedentes o aparición de
indicada para el tratamiento de hipersensibilidad en las con historial de reacción
de infecciones de huesos y que se incluye erupción, reacción alérgica a espontáneas
articulaciones; genitouri- prurito, fiebre y las cefalosporinas. historias de
CEFOTAXIMA

narias, del sistema nervioso eosinofilia. En paciente con alergias del

central, del tracto La urticaria y el choque antecedentes de medicamento
respiratorio bajo; de la piel y anafiláctico son menos fre- alergia a las administrador
antibióticos
tejidos cuentes. Se ha reportado penicilinas, puede
prescrito por vía
blandos; ginecológicas, que puede ocasionar presentar reacción endovenosa
bacteriemia y septicemia; colitis, diarrea, náusea y cruzada diluido
infecciones intraabdominales vómito. También se puede adecuadamente
y profilaxis en inducir colitis para evitar flevitis
intervenciones quirúrgicas seudomembranosa.
con riesgo de contaminación
e infección.

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Frasco Niños entre principalmente Se han observado Cloxacilina está

500 mg 2-12 años: bactericida. La cloxacilina reacciones de contraindicado en
y1g 50-100 inhibe la tercera y última hipersensibilidad graves y pacientes con
mg/kg/dia etapa de la síntesis de la en ocasiones fatales hipersensibilidad
repartidos pared celular bacteriana. (anafilaxia) en pacientes conocida a
en dosis Tratamiento de infecciones tratados con antibióticos penicilinas otros
equivalente producidas por gérmenes beta-lactámicos. Si betalactámicos
s cada 6 sensibles (infecciones de ocurriera una reacción
-CLOXACILINA

horas nariz y garganta, alérgica se interrumpirá el No se recomienda

infecciones del tracto tratamiento con cloxacilina el uso de la
respiratorio, infecciones del cloxacilina durante
y se instaurará un el embarazo a
tracto biliar, infecciones
tratamiento de soporte. 3 menos que los
urinarias, osteomielitis, etc). de 9 Se debe administrar beneficios superen
Infecciones de la piel y con precaución en los posibles riesgos
tejidos blandos: forunculosis, neonatos con ictericia. para el bebé.
heridas y quemaduras . El riesgo potencial
Existe riesgo de
infectadas, celulitis y para el lactante
neurotoxicidad, debe considerarse
piomiositis especialmente al frente al beneficio
administrar dosis elevadas potencial en la
en casos de deterioro de la madre.
función renal.

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jarabe - Niños de < Tratamiento del dolor Los pacientes alcohólicos, Los pacientes Evaluar
Cada 5 12 años: 10- ligero/moderado o fiebre con hepatitis vírica u otras alcohólicos, con cuidadosamente el
mL de 15 mg/kg por (cefaleas mialgias dolor de hepatopatías tienen un riesgo hepatitis vírica u dolor del paciente
jarabe vía oral o espalda dolor dental, mayo de una hepatotoxicidad otras hepatopatías antes y después de
contiene: rectal cada 4- dismenorrea, molestias por el paracetamol debido a tienen un riesgo administrar el
Paraceta 6 horas. No asociadas a los resfriados o que la conjugación del mayo de una analgésico. Antes
Paracetamol

mol 125 administrar gripe, etc) fármaco puede ser reducida hepatotoxicidad por de la administración
mg, más de cinco el paracetamol se comprobará el
500 mg dosis en 24 debido a que la estado
compri horas. conjugación del cardiovascular y
mido Neonatos: fármaco puede ser respiratorio o sea si
10-15 mg/kg reducida hay hipotensión
por kilo por bradicardia
vía oral cada depresión
6-8 horas. respiratoria

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VIII. VALORACION SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

1. ¿Qué conoce, sobre su enfermedad?
La madre refiere tener conocimiento de la patología actual de su hijo.
2. ¿Necesita saber más sobre su enfermedad?
La mama refiere que si desea tener mas información detallada de la enfermedad de su hijo.
3. Estilos de vida:
Uso de cigarrillo; SI ( ) NO ( X ) Cant/Frec: Ocacionalmete
Uso de Alcohol; SI ( ) NO ( X ) Cant/Frec: Ocacionamente
Consume medicamentos con o sin indicación médica: SI ( ) NO (X )
Estado de Higiene: Buena ( X ) Regular ( ) Mala ( )
Comentario: La mama refiere que su hijo realiza aseo corporal completo 3 veces a la
semana, también realiza higiene bucal 2 veces al día.

Diagnóstico de enfermería

Dominio sin alteración

DOMINIO 2: NUTRICION
1. Cambio de peso los últimos 6 meses: SI ( ) NO( X) Aprox. ____________
Comentario Adicional: Al ingreso de su internación tenía un peso de 29kg ahora su peso
actual es de 27.7 kg post hemodiálisis , 2
2. Apetito: Normal ( ) Poco Apetito ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
3. Dificultad para deglutir: SI ( ) NO ( ) Motivo:
4. Nauseas ( x ) Pirosis ( ) Vómitos ( x ) Cant. :100-150ml
Comentario Adicional: el paciente presenta vomito y nausea potprandiales
5. Alimentación: NPO ( ) Oral ( x ) Enteral: SNG ( ) iliostomia ( ) yeyunostomia ( )
Parenteral: Total ( ) Parcial ( )
6. Abdomen: Blando ( X ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Comt: ______________
7. RHA: Conservados ( ) Aumentados ( ) Disminuidos ( ) Ausentes ( )
8. Hidratación Piel: Hidratada ( ) Semihidratada ( x ) Seca () Turgente ()
9. Edema: SI ( X) NO ( ) Tipo y localización:-Miembros inferiores y miembros superiores
-Edema genital escrotal

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+ (0 – 0.65cm) ++ (0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Diagnóstico de enfermería

1. (00179) riesgo de nivel de glucemia inestable R/C perdida excesiva de peso

2. (0002)Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores

biológicos Anemia leve E/P piel pálida, hemoglobina: 117 g/dl.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos Intestinales: N° de deposisiones/día: 1 vez al dìa
Estreñimiento ( ) Diarrera ( ) Incontinensia ( ) Ostomia ( ) Otro:___________
Comentario Adicional: Paciente con dieta HIPOSODICA
Hábitos Vesicales: Frecuencia:2-3 veces al dia Cant. 300ml en 24hr
Oliguria ( ) Poliuria(X ) Anuria () Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( )
1. Edema: SI (X ) NO ( ) Tipo y localización: Miembros inferiores y miembros superiores
-Edema genital peri-escrotal

+ (0 – 0.65cm) ++ (0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Sistemas de ayuda: SI ( ) NO ( ) Sonda vesical( ) SNG ( ) Rectal( ) Drenajes ( )

Colector ( ) fecha colocación______________
Uso de Medicamentos: Diurético ( x ) Laxantes ( ) Otro ( ) Especificar: furosemida
Consumo de líquido: Dieta HIPOSODICA

Diagnóstico de enfermería

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1. (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C desviaciones que afecta la

eliminación de líquidos E/P (edema +)
Cp : insuficiencia renal reagudizada

2. (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos

reguladores E/P Edema,poliguria creatinina alta 6.3mg/dl

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO SUEÑO-DESCANSO

Horas de sueño: 7 a 8 hr Problemas para dormir SI ( ) NO ( x )
Padece de: Insomnio ( ) pesadillas ( ) toma algo para dormir SI ( ) NO ( )
Capacidad de Autocuidados:
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente Incapaz (X )

Actividades 0 1 2 3

Movilización en cama X

Deambula X

Ir al baño/Bañarse X

Tomar alimentos X

Vestirse X

Aparatos de Ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )

Especificar:____________________________________
Movilidad de Miembros:
Contractura ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Fatiga SI (x) NO ( )
Otros motivos de déficit de autocuidado:
Presencia de Ulceras por decúbito: SI () NO (X)

(Escala de Norton y Braden )

Estadio I Zona enrojecida, flictema, ampolla, perdida de SI ( ) NO

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 29

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epidermis (x )

Estadio Compromiso de tejido graso SI ( ) NO

II (x )

Estadio Compromiso muscular, tejido conectivo SI () NO

III (x)

Estadio Compromiso de tejidos blandos y óseos SI ( ) NO

IV (x )

Actividad circulatoria:
Pulso ( ) Rítmico ( X ) Irregular ( ) taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Pulsos Periféricos:
Pedio ( ) Poplíteo ( )

0 = Ausencia
+1 = Disminución Notable
+2 = Disminución Moderada
+3 = Disminución Leve
+4 = Pulsación Normal

Presión Arterial: Normal ( 90 /60 ) Hipotensión( / ) Hipertensión ( / ) PAM ( 80 )

1. Edema: SI ( X) NO ( ) Tipo y localización: Miembros inferiores y miembros superiores

-Edema genital escrotal

+ (0 – 0.65cm) ++ (0.65 – 1.25 cm) +++(1.25 – 2.50)

Riesgo Periférico:
Extremidad superio inferior: r: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( ) Llenado Capilar: 2segundos
Comentario Adicional: _______________________________________________
Presencia de líneas invasivas:
Con catéter venoso central HD
Actividad Respiratoria:
Respiración: Normal ( ) Taquipnea ( x ) Bradipnea ( ) Apnea ( ) Disnea ( )

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 30

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Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( ) Especificar:

Gasometría: pH: 7.29 paCO2 21.9 paO2 71 HCH3 13.1
Ayuda Respiratoria: SI ( x) NO ( ) Sat.O2 ( 98% )
Oxigenoterapia: Cánula Nasal ( x ) Mascara simple () Mascara Venturi( ) Ambu ( )
TET ( ) Traqueotomía ( ) Tubo en T ( ) Ventilador Mec
ánico ( x )
Perfusión Tisular:
PT Renal: Hematuria ( ) Oliguria (x ) Anuria () BUN ( ) Creatinina ( 6.3g/dl )
PT Cerebral: _________Pupilas: Isocoricas ,hiporreactivas Parálisis: Si ( ) No ( x )
PT Gastrointestinal : RHA ( )___________________ Hipo ( ) Nauseas ( )
PT Periférica: Palidez extrema ( x ) Leve Palidez ( )

Diagnóstico de enfermería

1. (00033) Deterioro de la ventilación espontanea R/C incremento en el uso de los

musculo accesorio E/P taquipnea

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICION

NIVEL DE CONCIENCIA (Escala de Glasgow)

Apertura Ocular Respuesta verbal Respuesta motora

( x ) 4 (x ) 5 Orientado mantiene (x ) 6 Obedece

Espontanea conversación ordenes
( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas ( ) 4 Se Retira
( ) 1 No ( ) 2 Sonidos incomprensibles ( ) 3 Flexión Anormal
responde
() 1 No responde ( ) 2 Extensión
Anormal
( ) 1 No responde

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 31

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Puntuación Total: / 15

Orientado: Tiempo SI (x ) NO ( ) Espacio SI (x ) NO ( ) Persona SI (x ) NO ()

Lagunas Mentales: SI ( ) NO ( ) Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración del proceso del pensamiento: SI ( ) NO ( ) Especificar__________
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditiva ( ) Cenéstesica ( )
Gustativa ( ) Táctil ( ) Olfatoria ( ) Otro ( )______________________
Comunicación: Alteración del habla ( ) Lenguaje ( ) _________________
Barreras: Nivel de Conciencia ( ) Edad ( ) Física ( ) Dif. Cultura ( ) Medicamentos ( x)
Autoestima( ) Barrera Psicológica ( ) Altera. de la percepción ( )
Diagnóstico de enfermería

Dominio sin alteración

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Concepto de sí mismo: ____________________________________________
Sensación de fracaso: SI ( ) NO ( ) Familia ( ) Trabajo ( ) Otro :___________
Especificar: _____________________________________________________
Cuidado de su persona:
Corporal: Buena (x ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo: ______________________
Imagen corporal: Normal ( x ) trastornada ( ) Motivo:___________________
Vestimenta: Apropiada ( x ) Inapropiada ( ) Motivo:____________________
Alimentación: Buena ( ) Regular (x ) Mala ( ) Motivo: falta de apetito
Aceptación en la familia y comunidad: SI ( x ) NO ( ) Motivo:_______________
Reacción frente a cirugías y enfermedades: Ansiedad ( ) Indiferencia ( x )
Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentario Adicional:_________________
Diagnóstico de enfermería

Dominio sin alteración

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Estado civil: soltero Profesión/Ocupación: estúdiate nivel primario
Convive con: Solo(a) ( ) Familia ( x ) Amigos ( ) Otros: __________________
Fuentes de Apoyo: Familia ( x ) Amigos ( ) Otros: ___________________

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 32

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Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:

Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( x )
Otros: Madre refiere cansancio leve
Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y familiar frente a este acontecimiento: _______________
Conflictos Familiares: SI ( ) NO ( x ) Especif:__________________________
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillas ( ) Otro: __________
Diagnóstico de enfermería

1. Riego de cansancio del rol de cuidador R/C responsabilidad de los cuidados durante
24hr.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Problemas de Identidad Sexual: SI ( ) NO ( x ) ________________________
Problemas de actividad sexual con la pareja: SI ( ) NO ( ) Motivo: ________
Disfunción sexual :SI ( ) NO ( ) Enfer. Infecciosa ( ) Edad ( )
Enfer. Psicológica ( ) Otro ( ) Especificar: _____________________________
Diagnóstico de enfermería

Dominio sin alteración

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL STRES

Cambio de vivienda familiar en los últimos años: SI ( ) NO (x ) Motivo:________

Violencia sexual: SI ( ) NO ( x) Fecha:_____ Conducta frente al hecho________
Reacción frente a enfermedades y muerte: Preocupación ( ) Ansiedad ( )
Indiferencia ( x ) Temor ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )
Otro ( ) Especificar: ______________________________________________
Sistema Nervioso Simpático: Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( x )
Brad. o Taquicardia ( ) Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )

Otro ( x ) Especificar: Paciente con reactividad a estímulos externos, aparentemente

tranquilo ante los procedimientos atención por el personal del servicio Madre del niño
presenta preocupación, temor esperando la mejoría de su hijo .
Diagnóstico de enfermería

1. (00146) ansiedad de la madre R/C estado de salud del bebe E/P preocupación y
desesperación.

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 33

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2. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Religión: _____ Restric. Religiosas: _______ Sol. Visita del padre:_________
Cuál es su objetivo principal en la vida: _______________________________
Dificultad para tomar decisiones: SI (X ) NO ( ) Motivo: Paciente pediatrico
Diagnóstico de enfermería

Dominio sin alteración

.
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Estado de la enfermedad: Controlada SI ( x ) NO ( ) Especif: paciente con evolución lenta
Herida operatoria: SI ( X ) NO ( )
Comentario: Paciente portador de cvc para la realización de sus sesiones de hemodiálisis. Con
acceso venoso periférico para tratamiento de antibióticoterapia..

Estado de Piel y mucosas: Semi hidratadas

Estado de conciencia: Glasgow ( 15 ) Coment.:
Discapacidades: SI ( ) NO (x ) Invalidez ( ) ceguera ( ) Demencia ( ) Otro ( )___
Vías aéreas: Permeables ( x ) Secreciones SI ( ) NO ( ) Abundante( ) Escaso ( )
Violencia Familiar: SI ( ) NO ( x ) Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( ) Motivo:___________________________________
Riesgo de Intoxicación ambiental: SI ( ) NO ( ) Motivo:_______________________
Alergias: SI ( ) NO (x ) Medicamentos ( ) Alimentos ( ) Objetos ( ) Otro ( )
Especificar: ________________________________________________________
Termorregulación: Normal ( x) Inefectiva ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia ( )
Motivo: ____________________________________________________________
Diagnóstico de enfermería

1. (00004) riesgo de infección R/C procedimientos invasivos ( cvc – tapon heparinizado)

2. (00180) Riesgo de contaminación R/C uso inapropiado de ropas protectoras.

3. (00213) Riesgo de traumatismo vascular R/C duración de la inserción, composición de la

soluciones ( concentración irritante quimico temperatura ph)

P.A.E. ENFERMERIA MEDICO QUIRÚRGICO Página 34

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DOMINIO 12: CONFORT

Confort Físico: Dolor SI (x ) NO ( ) Agudo (x) Crónico ( )
Intensidad del Dolor: Escala Numérica: 1-2 Duración:
Frecuencia: ________Toma alguna medicación: Si ( ) No ( )
Especificar: Área del CVC HD

Nauseas: SI ( x ) NO ( ) Motivo: ________________________________

Fobias: SI ( ) NO ( ) Especificar:___________________________________
Relación social y familiar: Buena (x ) Regular ( ) Mala ( ) Motivo:_________
Diagnóstico de enfermería

1. (00134) Náusea R/C trantorno bioquímico E/P vomito postprandiales

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Nutrición: IMC:_19 _ Normal ( x ) Desnutrido ( ) Sobrepeso( ) Obeso ( )

Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: SI ( ) NO ( x )
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Dificultad Para razonar ( )
Comentario:
Diagnóstico de enfermería

Dominio sin alteración

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:

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IX. LISTADO DE PROBLEMAS (Etiqueta Diagnostico)

DATOS RELEVANTES ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA
SALUD
Dominio sin alteración
La madre refiere tener
conocimiento de la patología
actual de su hijo.

DOMINIO 2: NUTRICION

1. (00179) riesgo de nivel de

Paciente presenta vomito y nausea glucemia inestable R/C perdida
potprandiales excesiva de peso
Paciente con enfermedad renal aguda
2. (0002)Desequilibrio nutricional:
realiza sesiones de hemodiálisis.
ingesta inferior a las
necesidades R/C factores
biológicos Anemia leve E/P piel
pálida, hemoglobina: 117 g/dl.

Dominio 3: Eliminacion 1. (00026) Exceso de volumen de

- Oliguria líquidos R/C desviaciones que
afecta la eliminación de líquidos
E/P (edema +)
Cp:insuficiencia renal reagudizada

2. (00026) Exceso de volumen de

líquidos R/C compromiso de
los mecanismos reguladores
E/P Edema,poliguria creatinina
alta 6.3mg/dl

DOMINIO 4: 1.(00033) Deterioro de la ventilación

ACTIVIDAD/REPOSO SUEÑO- espontanea R/C incremento en el uso
DESCANSO de los musculo accesorio E/P
taquipnea 36rp/min

º DOMINIO 5: PERCEPCIÓN /
COGNICION Dominio sin alteración

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DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN Dominio sin alteración

DOMINIO 7: ROL / 1.Riego de cansancio del rol de

RELACIONES cuidador R/C responsabilidad de
los cuidados durante 24hr.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Dominio sin alteración

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO 3. (00146) ansiedad de la madre

TOLERANCIA AL STRES R/C estado de salud del bebe
E/P preocupación y
desesperación.

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y 1.(00004) riesgo de infección R/C

PROTECCIÓN procedimientos invasivos ( cvc –
 paciente somnoliento tapon heparinizado)
 Portador de cvc – cvp
2.(00180) Riesgo de contaminación
-
R/C uso inapropiado de ropas
protectoras.

3.(00213) Riesgo de traumatismo

vascular R/C duración de la inserción,
composición de la soluciones
( concentración irritante quimico
temperatura ph)

1. (00134) Náusea R/C trantorno

DOMINIO 12: CONFORT bioquímico E/P vomito
postprandiales

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y Dominio sin alteración

DESARROLLO

X. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
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1. (00026) Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos

reguladores E/P Edema,poliguria creatinina alta 6.3mg/dl.

2. (00004) Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos ( cvc – tapon

heparinizado).

3. (00213) Riesgo de traumatismo vascular R/C duración de la inserción,

composición de la soluciones ( concentración irritante quimico temperatura ph)

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Xll. ESQUEMA DEL PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (cvc ,cvp)

DOMINIO: 11 seguridad /protección CLASE: 4 función respiratoria

CÓDIGO:00004
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

NOC: estado inmune

CÓDIGO: 0702 DOMINIO: II salud fisiológica CLASE: H Respuesta inmune

INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

a) 070207 Temperatura corporal 4. levemente comprometido IND MA AA EVAL.

b) 070208 integridad cutánea 3. moderadamente comprometido a) 4 4 4
c) 070214 recuento absoluto leucocitario 2. sustancial comprometido b) 3 4 4
c) 2 3 3
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
Nic: protección contra las infecciones Nic:: cuidados del catéter Nic Tratamiento de alzas térmicas
CÓDIGO:6550 DOMINIO: 4 CLASE: V CODIGO: 4054 DOMINIO: 2 CLASE: CÓDIGO:1870 DOMINIO: 1 CLASE: F
seguridad control de fisiologico complejo H control de fisiologico basico Facilitacion
riesgo farmacos del auto
cuidado

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

1.- Observar los signos y síntomas de infecciones y 1. Controlar posición del catéter mediante examen 1.Aflojar o quitar la ropa.
localizada. radiológico. 2. Aplicar métodos de enfriamiento externos (p.
2.- Mmantener la asepsia para el paciente de riesgo. 2.Utilizar una técnica aséptica estricta siempre que se
ej., bolsas de hielo en el cuello, el tórax, el
3.- Inspeccionar la existencia de eritema, calor manipule el catéter, se acceda a el o se use para abdomen, el cuero cabelludo y las axilas,.
extremo o exudados en la piel y las mucosas. administrar medicación, con el fin de reducir las
4.- Utilizar los antibióticos con sensatez. 3.Administrar medicamentos antipiréticos
infecciones sanguíneas relacionadas con el catéter.
5.- Limitar el número de visitas 4.controlar la temperatura y otros signos vitales
3.Utilizar apósitos transparentes semipermeables con 5.observar la temperatura y color de la piel.
los dispositivos no tunelizados y cambiarlos cada 7
días o antes si se mojan o se ensucian, o según las
normas del centro

EVALUACIÓN: Se logró disminuir el riesgo de infección de 2 sustancialmente comprometido a 4 levemente comprometido, con las intervenciones
de enfermería.

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores E/P Edema,poliguria creatinina alta .

CÓDIGO: (00026) DOMINIO: 3 CLASE: Eliminación

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
NOC: Eliminacion Urinaria
CÓDIGO:0503 DOMINIO: II Salud fisiológica CLASE: F Eliminacion
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a)050303 Cantidad de orina 1.Gravemente comprometido IND MA AA EVAL.
b) 050332 Retencion urinaria 1. Gravemente comprometido
a) 1 3 3
c)060215 Ingesta de líquidos 3. levemente comprometido
b) 1 4 4
c) 3 4 4
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
NIC. Manejo de liquido NIC. Terapia de hemodiálisis NIC. Monitorización de líquido
CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: N CODIGO: DOMINIO: 2 CLASE: G CÓDIGO: DOMINIO: CLASE: N
4120 fisiológico control de la fisiológico Control de fisiológico control de la
complejo perfusión 2100 complejo electrolito 4130 complejo perfusión
tisular acido y básico tisular

ACTIVIDAD ACTIVIDAD ACTIVIDAD

1.realizar un registro preciso de entradas 1.Registrar los signos vitales basales: peso , Monitorizar el peso
y salidas temperatura, frecuencia cardiaca respiratoria, Monitorizar entrada y salida monitorizar nivele de
presión arterial.. electrolito albumina y proteína totales
2.administrar los diuréticos según 2.Comparar los signos vitales y la bioquímica Monitorizar presión arterial , frecuencia cardiaca y
corresponde sanguínea posteriores a la diálisis valores estado de respiracion.
normales de la misma. Administrar liquidos segun corresponda
3.preparar al paciente para la hemodiálisis 3.Proporcionar cuidados del catéter o fistula Comunicar al medico en caso de la diuresis sea menor
según el protocolo a 0.5ml/kg/h
Realizar dialisis ssegún el paciente corresponda

EVALUACIÓN: Se logró disminuir el exceso de volumen de gravemente comprometido a 4 levemente comprometido, con las intervenciones de
enfermeria.

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XI. BIBLIOGRAFIA

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