A menudo, la comunicación entre un ortodoncista y sus colegas que lo derivan parece

deficiente. En esta era de gran énfasis en la oclusión, las filosofías difieren y surgen
malentendidos. El ortodoncista ha recibido críticas de algunos sectores de la profesión
por practicar odontología iatrogénica, lo que resulta en síntomas disfuncionales en el
paciente. Estas acusaciones a veces pueden tener fundamento, pero muchas otras veces
no. En ausencia de patología orgánica, los síndromes evidentes de la ATM parecen
desarrollarse en presencia de maloclusión deflectiva, en particular en contactos de
equilibrio. El paciente puede tener una oclusión de clase 1 en posición Inter cuspídea
máxima y, al mismo tiempo, presentar deflexiones funcionales que resultan en
acomodación neuromuscular. Esto puede provocar chasquidos, dolor, problemas
periodontales, etc. Cuando el ortodoncista examina a un paciente con una maloclusión,
su objetivo en el tratamiento es corregirla. Debido a la mala relación de los dientes, es
posible que se haya presentado una disfunción incipiente de la membrana timpánica y los
músculos asociados antes del primer examen, mientras el paciente se encontraba
completamente asintomático. Si el paciente termina con las deflexiones restantes, puede
desarrollar síntomas agudos que luego se atribuyen al tratamiento de ortodoncia. Este
sería un caso en el que las críticas podrían tener fundamento. Para mitigar estas
patologías y las acusaciones que generan, es imperativo que el ortodoncista tenga
presente el objetivo funcional que desea tratar, además del estático. Durante el
tratamiento, debe evaluar rutinariamente las posiciones funcionales de la articulación,
así como la oclusión en relación céntrica para asegurar Tratamiento adecuado, es decir,
trabajo, equilibrio y protrusión. Podría requerirse el montaje de modelos de diagnóstico en
un articulador semi o totalmente ajustable, especialmente antes del equilibrio posterior
al tratamiento. No se debe asumir que el asentamiento resolverá las deflexiones
funcionales. Se debe prestar especial atención a los segundos molares en erupción, ya
que es aquí donde se observan muchos contactos destructivos. La colocación de bandas
en estos dientes para corregir la inclinación axial puede ser obligatoria.

A Angle se le atribuye haber contribuido a una mayor concienciación de la oclusión en la

profesión al presentar estándares que permiten comparar una maloclusión con una
normal. Sus clasificaciones se han utilizado como guías de la terapia ortodóncica desde
1887. Andrews realizó otra excelente contribución. *

Sus seis claves ofrecen una prescripción bien definida para una intercuspidación ideal de
los dientes. Sin embargo, estas descripciones definen solo una relación estática y tienden
a ignorar las posiciones funcionales excéntricas. Por lo tanto, el ortodoncista tiende a
evaluar la oclusión de un paciente desde una perspectiva estática. Utiliza esta posición
estacionaria como objetivo y puede asumir erróneamente que la función ideal se
obtendrá automáticamente.

El objetivo de este artículo es presentar las filosofías actuales sobre la función o

articulación. Esperamos que sirvan de referencia para aclarar malentendidos y mejorar la
comunicación entre ortodoncistas y colegas que derivan pacientes.

Existen esencialmente tres conceptos de articulación funcional. * Cada uno se

presentará con una breve historia de su desarrollo.

OCLUSIÓN BALANCEADA BILATERAL

Aparentemente, las conjeturas del anatomista von Spee se transmitieron de generación

en generación y se aceptaron como ciertas. En un artículo publicado en 1890, describió
que los dientes de especímenes de cráneo seco permanecían en contacto durante todos
los movimientos de la mandíbula. Para ello, seleccionó ejemplos que mostraban un
desgaste extenso de las superficies oclusales. * A principios de este siglo, la investigación
sobre oclusión funcional la realizaban principalmente prostodoncistas especializados en
prótesis dentales completas. Dado que era posible desalojar una prótesis si el contacto
dental era demasiado fuerte en un lado durante la función, parecía indicado un contacto
de equilibrio entre las prótesis superiores e inferiores. Esto se ajustaba a las inferencias
de von Spee. La idea del contacto de equilibrio se aplicó posteriormente al tratamiento de
las denticiones naturales. La influencia de este concepto prevaleció entre la mayoría de
los líderes en el campo de la odontología restauradora hasta aproximadamente 1950.7
Sin embargo, se produjeron muchos fracasos cuando esta técnica se utilizó en bocas
dentadas. * Las deficiencias pueden deberse a la flexión de la mandíbula en el lado de
equilibrio. A medida que el cóndilo abandona su posición céntrica y se desliza hacia abajo
por la eminencia, deja de estar sujeto por el Ligamento temporomandibular. La fuerza de
los músculos puede causar una ligera flexión del hueso, lo que resulta en una oclusión
extremadamente difícil de mantener en equilibrio. Como consecuencia, se producen
secuelas periodontales y bruxismo. Actualmente, se acepta generalmente que la oclusión
bilateral equilibrada debe utilizarse principalmente para prótesis dentales completas.

Los requisitos de la oclusión bilateral equilibrada son los siguientes:

1. Posición céntrica: Todos los dientes contactan uniformemente al cerrarse en relación

céntrica. Los dientes anteriores contactan ligeramente.

2. Lado de trabajo: Las cúspides vestibulares maxilares están en contacto uniforme con
las cúspides vestibulares mandibulares.

3. Lado de equilibrio: Los dientes opuestos al lado de trabajo deben tener un contacto de
equilibrio entre las cúspides linguales de los dientes maxilares y las cúspides vestibulares
de los dientes mandibulares.

4. Protrusivo: Los bordes incisales de los seis dientes anteriores maxilares están en
contacto con los bordes incisales de los ocho dientes mandibulares más anteriores. Debe
haber un contacto de equilibrio entre los últimos molares maxilares y mandibulares.

OCLUSIÓN UNILATERAL EQUILIBRADA O FUNCIÓN DE GRUPO

Alrededor de 1950, esta filosofía surgió de la odontología restauradora por Pankey, Mann y
Schuyler, *?.1% y los periodoncistas que iniciaron la equilibración mediante esta técnica.
Esto se ha convertido en la base de la técnica restauradora conocida como P-M-S. La
eliminación de los contactos de balance de la filosofía de balance bilateral resultó en una
oclusión unilateral balanceada.

Los requisitos de la oclusión unilateral balanceada son los siguientes:

1. Posición céntrica: Todos los dientes contactan uniformemente al cerrarse en relación

céntrica. Los dientes anteriores contactan muy ligeramente. Se ha introducido el
concepto de céntrica larga, que consiste en la libertad de la mandíbula para moverse en
un plano espacial desde su posición más retruida hasta un punto aproximadamente 0,2-
0,5 mm anterior. El punto anterior se delimita mediante un simple movimiento de la
mandíbula [desde la posición de reposo hasta la posición Inter cuspídea].
2. Lado de trabajo: Los ángulos cuspídeos vestibulares superiores están en contacto
uniforme con los ángulos cuspídeos vestibulares mandibulares.

3. Lado de balance: No debe haber contactos dentales en el lado opuesto al lado de

trabajo.

4. Protrusivo: Los seis dientes anteriores maxilares deben contactar con los ocho dientes
mandibulares más anteriores en una relación borde con borde. No debe haber contacto
con ningún diente posterior a los mencionados.

Discusión U Oclusión MUTUAMENTE PROTECTORA

La disclusión fue formulada por MeCollum, Stallard y Stuart en su sociedad gnatológica,

fundada en 1926. El término gnatología fue acuñado por Stallard, ortodoncista, para
describir el estudio de todo el mecanismo oral como una unidad funcional. Su grupo de
estudio observó la prominencia del canino en animales de consumo de carne y concluyó
que una de sus funciones era desocluir o separar los dientes posteriores durante los
movimientos excéntricos. ¹³ Sin embargo, este grupo y su descendencia de
dentistas restauradores reconstruyeron bocas con una oclusión bilateral equilibrada
hasta aproximadamente 1950. *

Los años en torno a esta fecha parecen cruciales para el desarrollo de dos conceptos
populares: la función de grupo y la desoclusión canina.

Los requisitos de la desoclusión son los siguientes:

1. Posición céntrica: Todos los dientes contactan uniformemente cuando las mandíbulas
están cerradas en relación céntrica, también llamada posición de bisagra terminal. Los
dientes anteriores presentan una mínima pérdida de contacto. Dos capas de papel de
mylar de 0,0005 mm deben ofrecer cierta resistencia al retirarse de entre los incisivos en
oclusión en relación céntrica.

2. Lado de trabajo: El canino maxilar debe contactar con el canino mandibular. Ningún
diente posterior deberá tocarse en ningún punto una vez que la mandíbula abandone la
posición céntrica inmediata. El objetivo es que los dientes posteriores se desocluyen
entre 0,5 y 1 mm.

3. Lado de balanceo: No deberá haber contacto dental en el lado de equilibrio.

4. Protrusivo: No debe haber contacto dental posterior cuando los seis dientes anteriores
maxilares contactan con los ocho dientes mandibulares más anteriores en una posición
borde con borde.

Cabe señalar que, en cada uno de estos conceptos, la posición intercuspídea máxima
supone que los cóndilos mandibulares se encuentran en las posiciones más posterior,
superior y media en la fosa glenoidea o en oclusión céntrica. La posición intercuspídea
ideal que se observa de forma natural se denomina relación cúspide-tronera. Esto es
ligeramente engañoso, ya que implica que cada cúspide bucal mandibular y cada cúspide
lingual maxilar de los premolares ocluyen en una tronera opuesta. En realidad, una
relación cúspide-tronera idealmente coloca las cúspides vestibulares de los premolares
mandibulares en troneras opuestas, mientras que las cúspides linguales de los
premolares maxilares se encuentran en las fosas distales de los premolares
mandibulares. * Los primeros y segundos molares mandibulares tienen las cúspides
mesiovestibulares en las troneras y las cúspides distovestibulares en las fosas opuestas.
Los primeros y segundos molares maxilares tienen las cúspides mesiolinguales en las
fosas y las cúspides distolinguales en las troneras. El segundo concepto intercuspídeo se
denomina oclusión cúspide-fosa.

Idealmente, lo utilizan los dentistas restauradores y coloca cada cúspide vestibular

mandibular y cada cúspide lingual maxilar en una fosa opuesta, o en una proporción de
un diente a un diente. Esto incluye los molares y se dice que asegura la estabilidad de la
oclusión reconstruida. Sin embargo, para lograr este fenómeno, se colocan los molares en
una relación extremo-extremo, lo que resulta en una sobremordida horizontal anterior
variable. El dentista restaurador solo tendría contacto con el canino en la desoclusión
debido a la sobremordida horizontal resultante al construir un concepto cúspide-fosa. Si
el ortodoncista utiliza la desoclusión, también podría tener contacto con los incisivos en
función debido a su posición molar de Clase 1 completamente corregida. Queda fuera del
alcance de este artículo argumentar los pros y los contras de las filosofías anteriores, ya
que el propósito aquí es presentar los conceptos disponibles actualmente. Digamos
simplemente que la desoclusión canina es la que se observa con mayor frecuencia en la
dentición natural actual de los adultos jóvenes. ** Los problemas son constantes en el
tratamiento de un caso de ortodoncia. Para abordar el problema eficazmente, es
necesario saber hacia dónde nos dirigimos antes de comenzar. Es por esta razón que se
necesitan predicciones de crecimiento al planificar el tratamiento. También es por esta
razón que se necesita un objetivo funcional y procedimientos de prueba para ello,
concomitantemente con el objetivo estático. Parece ser el único método lógico que el
ortodoncista puede utilizar para el tratamiento exhaustivo de sus pacientes y para
reivindicarse ante sus colegas. A continuación se presenta un ejemplo clínico típico de
los pacientes atendidos en nuestra clínica, que enfatiza la necesidad de una evaluación
más crítica de los movimientos funcionales durante el tratamiento. Los síntomas
descritos fueron causados por sutilezas en la articulación que requieren una
comprensión integral para funcionar antes de la corrección. También ejemplifican el
tratamiento que nosotros, como ortodoncistas, deberíamos poder brindar a nuestros
pacientes. Es nuestra responsabilidad, en esta era de amplio conocimiento, tratar al
paciente a fondo en lugar de enviarlo de vuelta al dentista remitente sin percatarse de una
posible disarmonía oclusal.

Una mujer de veintiún años fue derivada a la clínica de ortodoncia por su ortodoncista
particular. Su principal queja era chasquidos en ambas articulaciones
temporomandibulares, apertura muy limitada y dolor alrededor de las orejas. La duración
de sus síntomas fue de dos años. A los once años recibió un aparato extraoral y un
tratamiento con banda completa que duró tres años. Su caso fue diagnosticado como
Clase 11, División 1 con diez milímetros de resalte (Fig. 1).

El tratamiento no incluyó extracciones, excepto los terceros molares, que se extrajeron

después de la terapia. Se realizó una historia clínica completa que no reveló
complicaciones por traumatismos ni enfermedades sistémicas. El examen radiográfico
no mostró patologías ni asimetrías graves. Una prueba de palpación muscular indicó
hipersensibilidad del músculo pterigoideo lateral derecho. El masetero izquierdo y el
pterigoideo medial bilateralmente mostraron leve sensibilidad. Clínicamente, la oclusión
reveló una desviación muy leve de la relación céntrica a la intercuspidación máxima. Se
diagnosticó a la paciente con un síndrome de disfunción y se construyó un plano de
mordida maxilar acrílico de cobertura completa. Este se diseñó de manera que todos los
dientes mandibulares contactaran en oclusión céntrica y los dientes anteriores excluyan
inmediatamente a todos los posteriores, coincidiendo con el movimiento mandibular que
se aleja de la posición mencionada. Se le indicó que usara el plano de mordida en todo
momento, excepto al comer. Todos los pacientes clínicos con síntomas disfuncionales
evidentes usan el plano de mordida de 4 a 6 semanas antes del análisis oclusal. Esto
asegura la relajación muscular y la erradicación de los reflejos neuromusculares
perjudiciales. También actúa como herramienta de diagnóstico diferencial. Por ejemplo, si
el aparato alivia el dolor y la incomodidad, es probable que la maloclusión sea la etiología
primaria y, por lo tanto, puede ser tratada por el ortodoncista.

Una semana después, la paciente regresó y fue examinada. Se observó una mayor
deflexión anterior, lo que indica cierta relajación muscular inmediata. El chasquido en las
articulaciones había disminuido y la prueba de palpación muscular mostró una marcada
mejoría. Acudió a consultas semanales durante cuatro semanas. Todas las pruebas
fueron negativas en ese momento, con la excepción de un leve chasquido al abrir. En la
siguiente cita, se le realizó una pantografía a la paciente con un pantógrafo denar y se
realizó un registro interoclusal con pasta de óxido de zinc y cugenol, utilizando una
pequeña guía anterior de acrílico. Este método tripodiza la mandíbula sobre sus dos
cóndilos y el acrílico entre un incisivo superior e inferior. Por lo tanto, los cóndilos se
asientan hacia arriba y Posteriormente, en las fosas, mediante los propios músculos. El
acrílico anterior se ajustó de forma que la dimensión vertical se cerrara al máximo sin
contacto dental. Los modelos se montaron en un articulador Stuart totalmente ajustable
y se realizó un análisis oclusal. Se equilibró el modelo determinando las deflexiones
secuencialmente con calzas de 0,0005 pulgadas y marcándolas con cinta de articulación.
Se elaboró una lista de correcciones paso a paso que se correlacionó con las deflexiones
encontradas en la boca del paciente durante el tratamiento clínico. De esta manera, se
pudo comprobar la precisión del montaje. Se descubrió que el paciente necesitaba un
pequeño ajuste oclusal. Las prematuridades primarias se produjeron en los segundos
molares del lado de equilibrio durante las excursiones mandibulares. Se observó que
estas deflexiones se producían en los molares mandibulares justo laterales a la oclusión
en relación céntrica y eran resultado de un desplazamiento lateral inmediato de la
mandíbula superior al promedio. Este enigmático movimiento ocurre cuando la
mandíbula realiza un movimiento completo antes del inicio de la traslación del cóndilo de
equilibrio en la superficie posterior de su eminencia. Si las cúspides linguales de los
dientes posteriores maxilares están firmemente encajadas en las fosas de los dientes
mandibulares, y si las pendientes de las cúspides mandibulares son pronunciadas, se
producirá una colisión con el movimiento en presencia de un desplazamiento lateral
inmediato de los cóndilos. Esto ocurre si no hay una guía anterior para desocluir los
dientes posteriores (Fig. 2). Sin embargo, la propia guía anterior también debe estar en
armonía con el movimiento lateral inmediato de la mandíbula. Cuando no lo es, los
músculos pueden dominar los dientes anteriores y forzar al canino mandibular hacia
lingual, lo que puede causar apiñamiento o aflojar periodontalmente el canino maxilar
con pérdida ósea. Por lo tanto, la separación debe realizarse mediante equilibración.
El desplazamiento lateral solo puede programarse en un articulador totalmente ajustable
y, posteriormente, utilizando los modelos montados como guía, equilibrarse con
precisión en la boca del paciente. Los síntomas clínicos de este paciente pueden
explicarse de la siguiente manera: para evitar la colisión de los dientes debido al gran
desplazamiento lateral, se requirió que los músculos abrieran ligeramente la mandíbula.

Dado que los pterigoideos laterales son los músculos más activos en la apertura inicial,
se fatigaron por exceso de trabajo, lo que provocó espasmo e isquemia. * El espasmo
causó la apertura limitada y la isquemia. El bloqueo del flujo venoso impidió que se
eliminaran los subproductos del metabolismo muscular y, específicamente, se
acumularon iones de potasio que irritaron las terminaciones nerviosas libres. ** Se
produjo dolor muscular. El chasquido en la articulación se produjo tras una contracción
asimétrica de las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral, lo que provocó que el
menisco y el cóndilo se movieran descoordinadamente. Por lo tanto, el chasquido se
debía al deslizamiento del cóndilo sobre el borde del disco.

El paciente fue equilibrado según una filosofía de desoclusión, teniendo en cuenta el

desplazamiento lateral tanto de los dientes posteriores como de los anteriores. Se siguió
clínicamente el mismo procedimiento descrito para los ajustes en los modelos
montados. Primero se ajustó la céntrica; sin embargo, algunos profesionales con
experiencia equilibran las excursiones laterales antes de realizar la céntrica. En este caso,
se decidió abordar el problema de forma contraria debido al gran desplazamiento lateral
presente. Cuando todas las cúspides de sujeción céntrica (linguales de los dientes
maxilares y vestibulares de los mandibulares) sujetaban el material de calce de 0,0005” y
la dimensión vertical se cerraba de modo que la relación céntrica y la oclusión céntrica
fueran concurrentes, La fase inicial se consideró completa. Se utilizó una cinta de
articulación azul para marcar todos los topes céntricos y no se permitió al paciente
moverse a posiciones excéntricas en ese momento. A continuación, se utilizó una cinta
roja para volver a marcar las mismas cúspides de soporte, superponiendo las marcas
azules. Con un movimiento guiado por el operador, se ayudó al paciente a colocarse en
una posición de trabajo izquierda y de equilibrio derecha, colocando la cinta roja en el
lado derecho. Dado que la filosofía de la desoclusión prefiere que no haya contacto de los
dientes posteriores en ningún movimiento excéntrico, cualquier marca roja en la fosa de
los dientes mandibulares que no coincidiera con la marca céntrica azul indicaba una
desviación fuera de la oclusión en relación céntrica. Esta se eliminó utilizando una fresa
de fisura y un rotor de aire de alta velocidad. El procedimiento se había realizado en los
modelos de diagnóstico y, por lo tanto, fue fácil de replicar clínicamente. Se ensanchó la
fosa del diente mandibular para permitir la desviación lateral. A medida que el cóndilo de
equilibrio derecho descendía por la exminencia, los dientes comenzaron a separarse.
Esto demostró el desplazamiento lateral progresivo o movimiento de Bennett. En esta
etapa, los surcos suplementarios o de desarrollo en las pendientes de las cúspides se
profundizaron y mejoraron como vía de escape para la cúspide lingual maxilar. Las
cúspides de retención céntrica nunca se acortan.

Los dientes anteriores se consideran un factor guía crítico. Deben trabajar en armonía con
los movimientos dictados por los cóndilos. Los caninos e incisivos están en la posición
ideal para realizar esta tarea. Son los más adelantados del fulcro de los músculos. Se
realizó un ajuste similar para el desplazamiento lateral en la superficie lingual de los
caninos e incisivos maxilares. Se evaluaron digitalmente para determinar su movimiento
excéntrico y se probaron con calzas y cinta marcadora. Su ajuste se consideró completo
cuando se contactaron ligeramente en relación céntrica y continuaron el contacto en el
lado de trabajo para desocluir todos los dientes posteriores excéntricamente sin
movimiento aparente en el alvéolo. La paciente finalizó con una oclusión estable en
relación céntrica, pero libre en todas las excursiones guiadas por los dientes anteriores.
Fue revisada rutinariamente durante un mes, se volvieron a montar los modelos y se
realizaron ligeros ajustes finales. Todos los síntomas permanecieron en remisión.

Aunque este caso se consideraría un buen resultado de ortodoncia a partir de modelos

estáticos tradicionales (Fig. 1), se desarrolló disfunción. Roth ha enfatizado la importancia
de las deflexiones de los segundos molares en sus estudios. Los pacientes atendidos
rutinariamente en nuestra clínica con estos síntomas parecen enfatizar esta área de
tratamiento descuidado.

Este ejemplo clínico señala las sutilezas de las deflexiones menores que pueden causar
disfunción en un paciente con baja tolerancia. Esto también indica la necesidad de una
comprensión crítica de los movimientos funcionales por parte del ortodoncista y una
observación continua durante todo el tratamiento. La mayoría de estos problemas
pueden corregirse mediante ajustes de arcos o la colocación de bandas en dientes
adicionales, como los segundos molares. También puede ser necesario un montaje
rápido en un articulador simple a mitad del tratamiento para su evaluación o un cambio
en el plan de tratamiento. No es necesario montar los modelos de cada paciente en un
articulador totalmente ajustable al final del tratamiento si se comprenden bien los
objetivos funcionales, se aplican y se realizan pruebas para garantizar su cumplimiento
con la primera colocación de la banda.