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Historia Clínica

El documento es un formato de historia clínica que incluye secciones para la filiación del paciente, motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, examen físico general y regional, así como diagnóstico. Se recopila información detallada sobre el estado de salud del paciente, incluyendo signos vitales y antecedentes médicos. Este formato es esencial para el registro y seguimiento clínico del paciente.

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Fecha: N DE HCL:

Hora: # DE CAMA:
HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre:
Estado civil: Sexo:
Lugar de nacimiento: Ocupación:
Fecha de nacimiento: Edad:
Dirección:

MOTIVO DE CONSULTA
-
-
-

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


Clínicos:

Quirúrgicos:
Alergias:
Transfusiones:
Traumatismos:
Vacunas:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


Hábitos Higiénicos
Diuresis: catarsis:
Hábitos alimenticios:
Hábitos tóxicos
Tabaco: Alcohol: Drogas:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos/hermanas:

EXAMEN FISICO GENERAL

Signos Vitales
PA: Peso:
FC: T: Talla:
FR: Sat O.: IMC:

EXAMEN FISICO REGIONAL


Cabeza
Cráneo:
Ojos:
Nariz:
Boca:
Oídos:
Cuello:

Tórax
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:

Corazón:

Abdomen
Inspección:
Auscultación:
Percusión:
Palpación:

Genitourinario:
Diuresis catarsis:

Ginecológico:
FUM: MAMAS:
E: P: C: A:
Extremidades superiores:

Extremidades inferiores:

Sistema Nervioso:

pares craneales
I:
II:
III:
IV:
V:
VI:
VII:
VIII:
IX:
X:
XI:
XII:

DIAGNOSTICO

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