MODELO 53 – 63
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA CERTIFICADO MÉDICO
HOSPITALES Y POLICLÍNICOS
DATOS DEL PACIENTE:
1ER APELLIDO: 2DO APELLIDO: NOMBRE: EDAD: SEXO:
Masc: Fem.:
VECINO DE: (CALLE, No. /CALLES, RPTO.): MUNICIPIO:
OCUPACIÓN ACTUAL: CENTRO DE TRABAJO: No. HISTORIA CLÍNICA
POR LA UNIDAD ASISTENCIAL:
FACULTATIVO 1ER APELLIDO 2DO APELLIDO NOMBRE:
FACULTATIVO QUE PRESTA ASISTENCIA EN: ------------------------------------------------------------------------------------
CERTIFICO: QUE A LAS ---------- DEL DÍA --------- DE ----------------------------------------------------------------------------
HE EXAMINADO AL PACIENTE:
DIAGNÓSTICO: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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TRATAMIENTO: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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PUEDE SEGUIR TRABAJANDO
RETORNO AL TRABAJO
ESTÁ INCAPACITADO POR _____ DÍAS DE CONFORMIDAD CON EL
EXAMEN PRACTICADO ESTIMO QUE SE TRATA DE UN CASO DE ENFERMEDAD
ACCIDENTE
OBSERVACIONES:
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Y PARA CONSTANCIA DEBIDA EXPIDO EL PRESENTE EN: -------------------------- A LOS -------------------------DÍAS
DEL MES DE ---------------------------------------------
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Firma Facultativo
DATOS DEL REGISTRO:
NOMBRE Y APELLIDOS (PERSONA QUE REGISTRA)
