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Anexo IV
Consejería de Desarrollo Educativo y
Formación Profesional
JUNTA DE ANDALUCÍA
Consejería de Desarrollo Educativo
y Formación Profesional:
Número registro @ries:
202599903858485
7rdBNwp7 Fecha: 01 abr 2025 [Link]
SOLICITUD
PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL
ADMISIÓN - MATRICULACIÓN. (Código procedimiento: 1763)
Orden de 31 de marzo de 2025 (BOJA nº 61 de fecha 31/03/2025 ) Nº de Matrícula:
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE: SEXO: DNI/ NIE/ NIF:
PABLO GONZÁLEZ GONZÁLEZ H M 34075931M
DOMICILIO :
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
Calle Nuñez
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
2 A 5
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
Cantillana Cantillana Sevilla España 41320
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
686073530 pggsevilla@[Link]
2. LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Marque solo una opción.
OPTO por que las not ificaciones que proceda pract icar se efect úen en papel en el lugar que se indica:
(Independient em ent e de la not ificación en papel, ést a se pract icará t am bién por m edios elect rónicos, a la que podrá acceder
volunt ariam ent e, t eniendo validez a efect os de plazos aquella a la que se acceda prim ero) (1).
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las not ificaciones que proceda pract icar se efect úen por m edios elect rónicos a t ravés del sist em a de
not ificaciones de la Adm inist ración de la Junt a de Andalucía y se t ram it e m i alt a en caso de no est arlo (1).
Indique un correo elect rónico y, opcionalm ent e, un núm ero de t eléfono m óvil donde inform ar sobre las not ificaciones
pract icadas en el sist em a de not ificaciones.
Correo elect rónico: Nº t eléfono m óvil:
(1) Debe acceder al sist em a de not ificaciones con su cert ificado elect rónico u ot ros m edios de ident ificación elect rónica; puede encont rar m ás
inform ación sobre los requisit os necesarios para el uso del sist em a y el acceso a las not ificaciones en la dirección: ht t ps:/ /
[Link] [Link]/ not ificaciones.
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3. DATOS DE LA SOLICITUD
AÑO: CENTRO EDUCATIVO: LOCALIDAD: CÓDIGO CENTRO:
2024/2025 C.P.I.F.P. Los Viveros - Sevilla 41700841
CICLO FORMATIVO: GRADO:
Prueba para la obtención de título de T/TS (Farmacia y parafarmacia) MEDIO SUPERIOR
MÓDULOS PROFESIONALES:
* 0061 - Anatomofisiología y Patología Básicas (160h) *
* 0101 - Dispensación de Productos Farmacéuticos (147h) *
* 0105 - Promoción de la Salud (128h) *
* 0099 - Disposición y Venta de Productos (96h) *
* 0104 - Formulación Magistral (189h) *
* 0103 - Operaciones Básicas de Laboratorio (256h) *
VÍA DE ACCESO:
CON REQUISITOS ACADÉMICOS PRUEBA DE ACCESO A CICLOS PRUEBA DE ACCESO A UNIVERSIDAD
DISCAPACIDAD ¿SOLICITA ADAPTACIÓN? INDICAR ADAPTACIÓN:
4. DERECHO DE OPOSICIÓN
El órgano gest or va a consult ar los siguient es dat os, en el caso de que no est é de acuerdo, m anifiest e su oposición (art ículo 28 de la
Ley 39/ 2015, de 1 de oct ubre):
ME OPONGO a la consult a de m is dat os de ident idad a t ravés del Sist em a de Verificación de Dat os de Ident idad, y aport o
copia del DNI/ NIE.
ME OPONGO a la consult a de m is dat os de discapacidad a t ravés del Sist em a de Verificación de Dat os de Discapacidad, y
aport o docum ent ación acredit at iva de m is dat os de discapacidad.
En caso de haberm e opuest o a su consult a:
Copia del DNI/ NIE
Cert ificado de discapacidad
5. DOCUMENTACIÓN
Present o la siguient e docum ent ación:
Cert ificación oficial que acredit e los requisit os académ icos.
Cert ificación académ ica (art .6.2).
Declaración jurada (Anexo V).
6. SOLICITUD, FECHA, LUGAR Y FIRMA
La persona abajo firm ant e DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciert os cuant os dat os figuran en el present e
form ulario, así com o la docum ent ación adjunt a.
En Cantillana a 1 de Abril de 2025
LA PERSONA SOLICITANTE
Fdo.: PABLO GONZÁLEZ GONZÁLEZ
SR./ A. DIRECTOR/ A DEL CENTRO EDUCATIVO 41700841 - C.P.I.F.P. Los Viveros - Sevilla
Código Direct orio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A01025792
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
En cum plim ient o de lo dispuest o en el Reglam ent o General de Prot ección de Dat os, le inform am os que:
a) El Responsable del t rat am ient o de sus dat os personales es la Dirección General de Form ación Profesional, cuya dirección es c/
Juan Ant onio de Vizarrón, s/ n. Edificio Torret riana. Isla de la Cart uja. 41092-Sevilla, y dirección elect rónica
[Link]@junt [Link]
b) Podrá cont act ar con el Delegado de Prot ección de Dat os en la dirección elect rónica [Link]@junt [Link]
c) Los dat os personales que nos indica se incorporan a la act ividad de t rat am ient o Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Técnico y
Técnico Superior de Form ación Profesional, con la finalidad de gest ionar la solicit ud de adm isión - m at riculación en dichas
Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Form ación Profesional; la licit ud de dicho t rat am ient o se basa en el art . 6.1.e) del RGPD,
consecuencia de lo est ablecido en el Real Decret o 1147/ 2011, de 29 de julio, por el que se est ablece la ordenación general de
Form ación Profesional del sist em a educat ivo y la Orden de 8 de oct ubre de 2010, por la que se regulan las Pruebas para la
Obt ención del Tít ulo de Técnico y Técnico Superior de ciclos form at ivos de Form ación Profesional del sist em a educat ivo y se
convocan las correspondient es en el año 2010.
d) Puede ust ed ejercer sus derechos de acceso, rect ificación, supresión, port abilidad de sus dat os, y la lim it ación u oposición a su
t rat am ient o y a no ser objet o de decisiones individuales aut om at izadas, com o se explica en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt [Link]/ prot ecciondedat os, donde podrá encont rar el form ulario recom endado para su ejercicio.
e) No est án previst as cesiones de dat os, salvo a posibles encargados de t rat am ient o por cuent a del responsable del m ism o, o de las
derivadas de obligación legal. / La Dirección General de Form ación Profesional cont em pla la cesión de dat os a la Viceconsejería
(Servicio de Est adíst ica Educat iva) de la Consejería de Desarrollo Educat ivo y Form ación Profesional.
La inform ación adicional det allada se encuent ra disponible en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt [Link]/ prot ecciondedat os/ det alle/ [Link] m l
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MEDIDAS DE ADAPTACIÓN
l Adapt ación de t iempos
- At endiendo a la Orden PRE/ 1822/ 2006, de 9 de junio, por la que se est ablecen crit erios para la adapt ación de t iem pos
adicionales en los procesos select ivos para el acceso al em pleo público de las personas con discapacidad. (BOE 13 de julio de
2006)
l Modelos especiales de exámenes
- Exám enes en braille.
- Exám enes con t ext o am pliado (especificar t am año de fuent e, t ipo de let ra, grosor, et c).
- Exám enes con form at o adapt ado (especificar t ipo de adapt ación).
- Exám enes en ot ro t ipo de soport e (inform át ico, et c).
- Respuest as orales.
l Medios humanos
- Guía-int erpret e.
- Int érpret e de lengua de signos.
- Técnico especialist a III.
- Acom pañant e para lect ura labial.
- Ayuda por part e de algún m iem bro de la com isión de evaluación (especificar).
l Medios mat eriales y ayudas t écnicas (podrán ser aport ados por la persona con discapacidad)
- Flexo, lupa, at ril, papel de exam en especial, adapt ador para escribir, braille hablado, equipo de FM, Soft ware adapt ado,
ordenador, et c.
l Adapt aciones de accesibilidad al cent ro y al aula
- Fácil acceso de ent rada.
- Puert as con anchura que perm it a el acceso.
- Ascensor adapt ado.
- Baños adapt ados.
- Mobiliario adapt ado.
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INSTRUCCIONES RELATIVAS A LA CUMPLIMENTACIÓN DEL PRESENTE FORMULARIO.
1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
La persona que present e est e form ulario deberá cum plim ent ar los dat os ident ificat ivos que aquí se requieren.
2. NOTIFICACIÓN
Será necesario m arcar una de las dos opciones de not ificación que se ofrecen.
- En el supuest o de haber opt ado por la not ificación en papel, será obligat orio cum plim ent ar los dat os relat ivos al lugar de
not ificación. Asim ism o, es convenient e cum plim ent ar los dat os relat ivos a correo elect rónico y, opcionalm ent e, núm ero de
t eléfono m óvil para poder recibir los avisos de puest a a disposición de la not ificación elect rónica que se efect uará en cualquier
caso, y a la que podrá acceder volunt ariam ent e. De no facilit ar dichos dat os no recibirá el correspondient e aviso. En el caso de que
desee m odificarlos deberá dirigirse al órgano gest or del procedim ient o.
- En el supuest o de haber opt ado por relacionarse elect rónicam ent e con la Adm inist ración, los dat os de correo elect rónico y,
opcionalm ent e, núm ero de t eléfono m óvil que nos proporciona, son necesarios para poder recibir el aviso de puest a a disposición
de la not ificación elect rónica. Est a not ificación se efect uará en cualquier caso, independient em ent e de que se hayan
cum plim ent ado los m ism os. En el caso de que desee m odificarlos deberá dirigirse al órgano gest or del procedim ient o.
- Si desea m odificar el m edio a t ravés del que recibir la not ificación, deberá dirigirse al órgano gest or del procedim ient o.
3. DATOS DE LA SOLICITUD
Deberá cum plim ent ar los dat os que aquí se requieren.
4. DERECHOS DE OPOSICIÓN
Cum plim ent ar únicam ent e si deseara oponerse a la consult a de los dat os señalados, en cuyo caso deberá aport ar la
docum ent ación acredit at iva correspondient e que se indica
5. DOCUMENTACIÓN
Indique la docum ent ación que aport e efect ivam ent e. En el caso de que se haya opuest o a la consult a de algún dat o, debe m arcar y
aport ar la docum ent ación requerida.
Los cam pos relat ivos a los docum ent os en poder de la Adm inist ración de la Junt a de Andalucía o de ot ras Adm inist raciones, solo
procederá cum plim ent arlos cuando ejerza su derecho a no present ar la docum ent ación referida. En est os casos deberá aport ar
t oda la inform ación que se le solicit a.
6. SOLICITUD, FECHA, LUGAR Y FIRMA
Deberá declarar que son ciert os cuant os dat os figuran en el present e docum ent o, y firm ar el form ulario.
ILMO/ A SR/ A: Deberá cum plim ent ar indicando el órgano al que se dirige la solicit ud.
DIR3. CÓDIGO DIRECTORIO COMÚN DE UNIDADES ORGÁNICAS. Con caráct er general, est e código aparecerá cum plim ent ado, en
caso cont rario podrá consult ar en las oficinas de asist encia en m at eria de regist ros o bien en est a dirección: ht t ps:/ /
[Link] [Link]/ ae/ direct oriocom undeunidadesorganicas
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Anexo V
Consejería de Desarrollo Educativo y
Formación Profesional
PRUEBAS PARA LA OBTENCIÓN DE TÍTULO DE TÉCNICO Y TÉCNICO SUPERIOR DE FORM ACIÓN PROFESIONAL DEL
SISTEM A EDUCATIVO.
DECLARACIÓN JURADA O PROM ESA. (Código procedimiento: 1 7 6 3 )
Orden de 31 de marzo de 2025 (BOJA nº 61 de fecha 31/03/2025 )
D./ Dª PABLO GONZÁLEZ GONZÁLEZ ,DNI/ NIE: 34075931M ,
Dom icilio: Calle Nuñez , Población: Cantillana ,
Provincia: Sevilla , Código Post al: 41320 , Teléfono: 686073530 , inscrit o en est e cent ro en las pruebas para la
obt ención del t ít ulo de: Prueba para la obtención de título de T/TS (Farmacia y parafarmacia)
(Indíquese la denom inación del t ít ulo de Técnico o Técnico Superior en el que est á m at riculado)
DECLARA BAJO JURAMENTO O PROMESA:
No sim ult anea est a m at rícula en el curso académ ico ............
2024/2025 / ............. , en los m ódulos profesionales en los que solicit a la
inscripción, ya sea en la m odalidad presencial, en la m odalidad a dist ancia, o en pruebas para la obt ención del m ism o
t ít ulo convocadas por ot ra Adm inist ración educat iva.
En Cantillana a 1 de Abril de 2025
Fdo.: PABLO GONZÁLEZ GONZÁLEZ
SR./ A. DIRECTOR/ A DEL CENTRO EDUCATIVO 41700841 - C.P.I.F.P. Los Viveros - Sevilla
Código Direct orio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas: A01025792
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INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS
En cum plim ient o de lo dispuest o en el Reglam ent o General de Prot ección de Dat os, le inform am os que:
a) El Responsable del t rat am ient o de sus dat os personales es la Dirección General de Form ación Profesional, cuya dirección es c/
Juan Ant onio de Vizarrón, s/ n. Edificio Torret riana. Isla de la Cart uja. 41092-Sevilla, y dirección elect rónica
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b) Podrá cont act ar con el Delegado de Prot ección de Dat os en la dirección elect rónica [Link]@junt [Link]
c) Los dat os personales que nos indica se incorporan a la act ividad de t rat am ient o Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Técnico y
Técnico Superior de Form ación Profesional, con la finalidad de gest ionar la solicit ud de adm isión - m at riculación en dichas
Pruebas de Obt ención de Tít ulo de Form ación Profesional; la licit ud de dicho t rat am ient o se basa en el art . 6.1.e) del RGPD,
consecuencia de lo est ablecido en el Real Decret o 1147/ 2011, de 29 de julio, por el que se est ablece la ordenación general de
Form ación Profesional del sist em a educat ivo y la Orden de 8 de oct ubre de 2010, por la que se regulan las Pruebas para la
Obt ención del Tít ulo de Técnico y Técnico Superior de ciclos form at ivos de Form ación Profesional del sist em a educat ivo y se
convocan las correspondient es en el año 2010.
d) Puede ust ed ejercer sus derechos de acceso, rect ificación, supresión, port abilidad de sus dat os, y la lim it ación u oposición a su
t rat am ient o y a no ser objet o de decisiones individuales aut om at izadas, com o se explica en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt [Link]/ prot ecciondedat os, donde podrá encont rar el form ulario recom endado para su ejercicio.
e) No est án previst as cesiones de dat os, salvo a posibles encargados de t rat am ient o por cuent a del responsable del m ism o, o de las
derivadas de obligación legal. / La Dirección General de Form ación Profesional cont em pla la cesión de dat os a la Viceconsejería
(Servicio de Est adíst ica Educat iva) de la Consejería de Desarrollo Educat ivo y Form ación Profesional.
La inform ación adicional det allada se encuent ra disponible en la siguient e dirección elect rónica:
ht t ps:/ / junt [Link]/ prot ecciondedat os/ det alle/ [Link] m l
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